Masallara, Efsanelere Konu Olan Bitki

Bir Japon efsanesine göre;  dünya zenginliklerini boş vermiş, arazisinde çok güzel bir söğüt ağacı ile yaşayan Heitaro adında bir köylü varmış. Efsane o ya, bir gün köyde bir köprü inşa etmek için köylüler Heitaro’nun arazisine gitmiş ve söğüt ağacına gözlerini dikmişler. Heitaro köylülere arazisindeki diğer tüm ağaçlar karşılığında söğüt ağacının rahat bırakmaları için yalvarmış, zor da olsa köylüleri ikna etmeyi başarmış. Ertesi gün Heitaro çalışmaktan dönerken söğüt ağacının altında bir genç bir kadın görmüş; solgun ve güzel, rüzgâr uzun siyah saçlarına doğru esiyormuş. Heitaro kızı selamlamak için öne çıkarken gördüğü en güzel gülümsemeyle karşılaşmış…

Efsane Japon İmparatoru’nun tapınak yapımı için köydeki tüm ağaçların kesim emrini vermesi ile trajik bir sona ulaşıyor. Bu üzücü kısımları geçeceğim. (Efsanenin devamı ​1​)

Salkım Söğüt ya da Cadı Aspirini

Söğüt ağacı sadece Japon efsanelerinde değil Antik Yunan ve Mısır’da da yerini alıyor. Homeros Odyssea’sında cadı tanrıça Kirke’nin nehir kıyılarını kaplayan “ağlayan söğüt ağaçları”ndan bahsederken;  Antik Mısır’da Osiris öldükten sonra kalbinden çıkan “Bennu kuşu”nu Mısırlılar söğüt ağacı ile özdeştirmiş ve törenlerinde söğüt ağacı kullanmışlardır.​2​

Shakespeare Otello’da Ophelia’nın ölümünü betimlerken kullanır yine bu efsanevi ağacı;​3​

Bu söğüdün dallarına çiçekler asmaya çalışırken    Bir hain dal kırıldı    Ve çiçek demetleriyle birlikte çağlayan dereye düştü Ophelia.Shakespeare

Türk kültüründe ise yiğitlerin gölgesinde oturup altında çadır kurdukları kutlu ağaçlardandır söğüt ağacı. Birçok kültürde sağlam yer etmiş, efsanelere konu olmuş bu doğanın en güzel armağanlarından biri olan söğüt ağacının bizimle ilgisi ne peki?

Sağlıkta Söğüt

Söğüt ağacının kullanımı ile ilgili ulaşılabilen en eski belgeler M.Ö. 2000’de Sümer tabletlerinde bulunuyor. Hititler “şişiyamma” dedikleri söğüt kabuğundan ilaç yapıyorlardı. Mısır’da M.Ö. 1550’lerde Eber Papirüsünde de söğüt kabuğu ilaç olarak önerilmekteydi. Hipokrat, kitabında söğüt kabuğunun ateş düşürücü ve ağrı kesici etkilerini yazmıştı. Abbasiler döneminde de ilaç olarak kullanılan Söğüt; Orta Çağ’da bilimden uzaklaşan Avrupalılar yüzünden Cadı Söğüt’ü adını alıp şifa özellikleri tamamen unutuldu. Ta ki Bayer’in 1910’da Eroin ile aynı zamanlarda tekrar üretime geçmesine kadar. (Eroin kısmını başka bir yazıda tartışırız.)

Kimyacı Felix Hoffman

Söğüt ağacından elde edilen ve hastalıklara iyi gelen ham madde Salisilik asit; aynı zamanda aspirinin de etken maddesidir. (1897’de Bayer’de çalışan kimyacı Felix Hoffman tarafından asetil salisilik asit haline getirilmişti ancak 1982’de John R. Vane’e Nobel Tıp Ödülünü kazandırana kadar etki mekanizması bilinmiyordu.) ​4​

Covid Pandemisi nedeniyle son yıllarda giderek artan alternatif tedavi arayışları insanları hastanelerin yanı sıra Homeopati uzmanları, Şifacılar(?) ve Aktarlara yönlendirdi.  Dünyada ve ülkemizde birçok tıp fakültesi tamamlayıcı ve bütünleyici tıp bilim dalları oluşturmaya ve bu yönde tedavi vermeye başladı.  Hal böyle olunca mevcut modern tıp bilgilerimizin yanına “geleneksel tıp” bilgilerini de eklemek şart oldu. Hastaların kullandığı ilaçları sorgularken yanında kullandığı çay, toz ve otları da bu yüzden sormamız gerekiyor.

Söğüt ve Salisilat

STEMI, NSTEMI Kavramları

Hepimizin bildiği ve tıp fakültesinin ilk yıllarından itibaren öğrendiği STEMI kavramı ve STEMI kriterleri aslında koroner arterlerdeki akut oklüzyona tanı konması ve erken dönemde bu oklüzyonun açılması için geliştirilmiştir. Ancak son yıllarda giderek artan bir şekilde ST-segment elevasyonunun bu işte sandığımız kadar başarılı olmadığını anlamaya başlıyoruz.

Dünyada neredeyse tüm klinikler halen STEMI-NSTEMI kavramları üzerinden çalışmaya devam ederken, STEMI hastalarının koroner arterlerinde tam oklüzyon olduğu ve acil revaskülarizasyon gerektirdiği düşünülürken, NSTEMI hastalarının sadece parsiyel oklüzyona sahip oldukları ve acil revaskülarizasyona ihtiyaçları olmadığı düşünülmektedir. Ancak durumun her zaman böyle olmadığını biliyoruz. NSTEMI tanısı ile gecikmiş anjiyografi yapılan hastaların %25'inde total oklüzyon görülürken, bu hastalarda mortalitenin 2 kat arttığı saptanmış.​1,2​ STEMİ olduğu düşünülen ve acil revaskülarizasyona alınan hastaların da %15-35’inde total oklüzyon saptanmamış ve bu hastalar anjiyografinin riskleri ile gereksiz yere yüzleşmek zorunda kalmışlardır.

STEMİ eşdeğerleri olarak isimlendirilen bir çok sendrom veya klinik tanımlama da STEMİ kriterlerinin akut oklüzyonu yakalamadaki yetersizliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Hiperakut T dalgaları, Wellens sendromu, DeWinter Dalgaları , aVR’de ST elevasyonu gibi…

STEMİ eşdeğerleri

Bu sorunun temelinde, aslında tanım gereği akut oklüzyon şüphesi ile incelediğimiz her EKG’de tüm dikkatimizi yıllarca ST segmentine odaklamış olduğumuz için, oklüzyon belirteci olabilecek diğer birçok EKG bulgusunu atlayabiliyor olmamız yatmaktadır. STEMİ kelimesi bizi sadece ST segmentinin önemli olduğu yanılgısına düşürmekle birlikte, EKG üzerinde milimetreleri sayarken, ST segment elevasyonunun her zaman QRS komplesinin amplitüdü ile orantılı olduğunu unutmamıza yol açıyor.​3,4​

QRS amplitüdü ve st segment arasındaki oransallık kuralı

STEMI Tarihi

Akut koroner sendrom 2000'li yıllar öncesinde Q-dalga miyokard infarktüsü ve non-Q-dalga miyokard infarktüsü olarak tanımlanmıştır. 2000'li yıllarda başlayan reperfüzyon çağı ile birlikte yapılan çalışmalar, ST elevasyonlu EKG’leri olan hastaların reperfüzyon tedavilerinden daha fazla fayda gördüklerini göstermiş ve buradan hareketle STEMI ve NSTEMI kavramları ortaya çıkmıştır.

Hangi hastanın acil reperfüzyon tedavisine ihtihaç duyduğuna karar vermek karmaşık bir süreçtir ancak günümüzde kullandığımız STEMİ-NSTEMİ kavramları bu noktada yetersiz kalmaya başlamıştır. Acil reperfüzyondan fayda görecek olan Akut Koroner Oklüzyon’u (AKO) olan veya kollateral dolaşımı yetersiz olan ileri derecede oklüzyonu olan hastalardır. 

STEMI kriterleri acil reperfüzyon ihtiyacı olan her 100 AKO hastasının 25-30’unu kaçırmaktadır ve bu kabul edilebilir bir oran kesinlikle değildir. STEMI kriterlerine uyduğu için acil reperfüzyon tedavisi uygulanan her 100 hastadan yaklaşık 25’inde de AKO saptanmamıştır. 2000'li yıllarda Q-daga MI ve non-Q-dalga MI kavramlarını yıkarak yerine geçen STEMI kavramı günümüzde yenilenmek veya güncellenmek zorundadır.

STEMI Neden Başarısız?

* Güncel STEMI kriterleri ile NSTEMI olarak tanımlanan hastaların %25-30'unda koroner oklüzyon saptanmaktadır.​5–9​* Doktorlar arasında tüm branşlarda günümüzde geçerli kriterler ışığında akut koroner oklüzyon s...

Merhabalar…

Tüm dünyada COVID-19 pandemisinin, dönüp baktığında kendisiyle gurur duyduğu yılın bu zamanında, yeni bir virüs yazısı ile yine karşınızdayım…

Sizler de farketmişsinizdir eminim… COVID-19 geçirdikten sonra acil servislerimize angina eş değeri semptomlar ile başvuran (nefes darlığı, göğüs ağrısı vb.)  ve bana kalırsa sayıları önemli ölçüde olan bir hasta popülasyonunu ile karşı karşıyayız. Kendime sorduğum, bu hasta grubunu değerlendirirken, kardiyak anlamda ne ile karşılaşabilirim sorusuna yanıt bulmak için çabalarken karşıma çıkan ve sizlerle paylaşmak istediğim bir makele bu yazımızın konusunu oluşturuyor…

İyi okumalar…

Hepimiz COVID-19’un oldukça farklı klinikler ile karşımıza çıkabileceğini artık öğrendik. Etkilemekte olduğu organ sistemleri arasında ne yazık ki kalp de yer almaktadır.​1​ Akut respiratuar sistem enfeksiyonları ve sepsis, mortalite göstergesi olan serum troponin yüksekliği ile genellikle ilişkilendirilmektedir.​2​ Benzer şekilde troponin yüksekliği, hastaneye yatan COVID-19 hastlarında yaygın görülmektedir ve bu durum olumsuz sonlanımlarla ilişkilendirililmiştir. ​3​

Troponin yüksekliğine neden olduğu iddia edilen mekanizmalar:

* akut koroner sendromlar, * maskelenen, okkült, allta yatan kardiyovasküler hastalıklar,* aritmiler, * miyokardit ve * sistemik inflamatuar sendrom olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kardiyovasküler magnetik rezonans (KMR), etiyolojisi belirlenemeyen troponin yüksekliği olan hastalar için tanı sürecinde kullanışlı bir araç olarak karşımıza çıkmaktadır.​4​

Çoklu parametrik KMR'daki gelişmeler:

* kantitatif iskemi değerlendirmesi,* detaylı doku karakterizasyonu (skar, difüz fibroz, ödem) imkanı tanımaktadır.

Yazımıza fikir oluşturan çalışmanın​5​ detaylarına gelince:

* Çalışma, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Sistemi' nde yer alan ve toplamda 3.5 milyonluk bir popülasyona hizmet sağlayan 6 hastanede gerçekleştirilmiş.* Çalışmaya COVID-19 tanısı ile yatan ve daha sonra 20 Haziran 2020 tarihine kadar taburcu olan tüm hastalar dahil edilmiş.

COVID-19 Tanısı:

* SARS-CoV-2 için reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile pozitif bir oro/nazofarengeal boğaz sürüntüsü veya trakeal aspiratın kombine edilmesi ile veya* SARS-CoV-2 için sürüntüsü negatif olup;* Viral hastalık semptom triadına ( öksürük, ateş, miyaljiden bir veya daha fazlası)* Tipik kan biyomarkerlarına (yeni gelişen lenfopeni, yüksek d-dimer seviyesi, yüksek ferritin, yüksek karaciğer transaminazlarından bir veya daha fazlası)* Akciğer filmi veya bilgisayarlı tomografide raporlanan bulgular arasında, en azından COVID-19 enfeksiyonu olasılığı bulunan hastalar bu gruba dahil edilmiş.

Akut COVID-19 semptomları nedeni ile hastaneye yatırılan ve yatışları sırasında anormal yüksek sensitif troponin seviyelerine sahip hastalara, hastane yatışı sonrası KMR taraması randevusu verilmiş.

* Çalışmayı reddeden hastalar,* İleri derece renal yetmezliğe sahip olan hastalar,* Gebeler,* Yönlendiren klinisyen tarafından medikal olarak uygun değil olarak yorumlanan hastalar ve * Hastaneye yatışı için akut koroner sendromun primer neden olduğu hastalar çalışma dışında bırakılmış.

148 iyileşerek taburcu olan hastaya KMR çekilmiş. Hastaların ortalama yaşı, 64± 12 olarak saptanırken, çoğunluğunu erkekler oluşturmakta. Hastaların %86'sı tanıyı pozitif polimeraz zincir reaksiyonu ile alırken, kalan hasta grubuna tanı semptomlara, kan biyomarkerlarına ve radyolojik bulgulara dayandırılar...

TİA aslında inme ile aynı şeydir. Sadece belirtileri daha kısa sürer. İnmedeki aynı mekanizma geçerlidir, beyni besleyen damar tıkanır; ancak inmeden farkı tıkanıklık kendiliğinden açılır. Ataklar kısa sürelidir. Hastanın kliniği hemen düzelir, çoğunun görüntülemelerinde de patoloji saptanmayabilir.

Acil müdahale gerekliliği olmayan bu grubun bir inmenin habercisi olup olmadığını nereden bileceğiz?

Bugün sizlere BJM dergisinde yakın tarihte yayımlanmış Canada TİA skoru ile ABCD2 skorunun karşılaştırıldığı makalenin sonuçlarından bahsedeceğim. Yazının tamamına bu linkten,​1​ TİA hastalarına acil serviste nasıl yaklaşılması gerektiği ile ilgili sitemizde yazılmış bir başka yazıya da bu linkten ulaşabilirsiniz. iyi okumalar dilerim

TİA olduğunu düşündüğümüz hastalarda bilinen en kötü senaryo, bu hastaların 7 gün içinde %4-10, 90 gün içinde de %8-12 kadarının inme geçirme ihtimalidir. TİA şüphesi ile acil servise başvuran hastaların kapsamlı araştırılmaları, agresif tedavi planlamaları ve hastane yatış kararları, çoğu sağlık sistemi için hem zorlaşmış hem de verimsiz bir hal almıştır. Bilinen en iyi TİA triyaj skoru ABCD2 skorudur. AHA kılavuzunda önerilmesine rağmen kısa dönem riskin belirlenmesinde yeterli değildir. 2014 yılında Kanadalı bir grup, mevcut modeli daha iyi hale getirebilecekleri düşündükleri bir skor ile ( Canadian TIA score) çalışmalarını planlamışlardır.

* Skor aralığı -3 ile 23 arası değişir, hesaplama yöntemi ABCD2 skorundan daha karmaşıktır.* Belirlenen 3 farklı risk seviyesinin 7 gün içindeki inme ihtimali %0.01-%28 arasında değişir.* Düşük risk: -3 ile 3 * Orta risk: 4 ile 8* Yüksek risk: ≥9 puandır.

Yazı Hakkında Özet Bilgiler

* İleriye dönük çok merkezli 5 yıllık bir kohort çalışması,* Veriler 13 Kanada acil servisinden alınmış,* Yazarlar bu çalışmayı önceki makalelerindeki verileri doğrulamak için yapmışlar,​2​* Hastaları taburcu olduktan sonra 7 ile 90 gün boyunca takip etmişler. Felç geçiren, karotis endarterektomi yapılan ya da stent takılan var mı diye hastane kayıtlarına bakmışlar, bulamadıklarında telefonla hastaları arayarak durumları hakkında bilgi almışlar. Müthiş bir takipçilik değil mi?* Nörolojik bulguları 24 saatten fazla olan hastalar, çalışmaya dahil edilmemiş.* Her hastanın önce: * Canadian TİA skorunu hesaplamışlar.* ABCD2 , Canadian TİA skorlamalarına göre hastaları düşük, orta ve yüksek riskli gruplara bölmüşler.* Canadian TİA skoru ile ABCD2 skorunun performanslarını karşılaştırmışlar.

Sonuçlar

Acil serviste TİA olduğu düşünülen %80.6 hasta ,7607 kişiye tekabül etmiş, çalışmalarına dahil etmişler. %20' sinin neden dahil edilmediği yazıda net bir şekilde ifade edilmemiş.

* 108 (%1.4) hasta 7 gün içinde inme geçirmiş.* 83 (%1.1) hastaya 7 gün içinde karotis endarterektomi/ karotis stent işlemi yapılmış.* 9 hastada hem inme geçirip hem de karotise işlem yapıldığı için toplam veri sayısı 182 olarak paylaşılmış.* Canada TİA skoruna göre hastalar 3 gruba ayrılmış:* Düşük risk: %16.3 hasta* Orta risk: %72.1 hasta* Yüksek risk: %11.6 hasta * Bu aralıklar, hastaların taburculukları veya hızlı müdahaleleri ile ilgili klinik stratejilerinin belirlenmesinde yeterli bulunmuş. Düşük riskli hastaların taburculuğu uygunken, yüksek riskli hasta grubunun çok hızlı müdahale gerektirebileceği paylaşılmış.

Güçlü ve Zayıf Yanları

> Örneklem boyutu 5000 olarak hesaplanmışken, 7600 hasta toplanması, klinik olarak kritik soruların soruluyor olması, dışlama kriterlerinin çok olmaması neticesinde daha genel bir evreni kaps...

Yazıma sevdiğim bir kıdemlimin bir sorusu ile başlamak istiyorum. EKG'deki her ST elevasyonu, akut koroner sendrom mudur? Bu aralar sıkça duyduğum ve farkındalık düzeyimi arttıran bu soru sonrasında; ben de sizlere ST elevasyonunu gördüğümüz ancak ön tanılarımızda akut koroner sendromu ilk sıralara alamayacağımız bir EKG’den bahsedeceğim.

Bu yazı bizim;

* Kritik durumdaki hastalarda gördüğümüz; mortalitesi yüksek EKG’leri tanımamızı,* Zaman kaybettiren ve gereksiz perkütan kardiyak kateterizasyon işlemlerini önlememizi,* Kardiyak dışı nedenlerin rolünü düşünmemizi ve akut kardiyak olmayan  hastalıkları da ön tanılarımızın içine almayı,* Ve devleti olan bir orduyu; Prusya Krallığı’nı tanımamızı sağlayacak.

* Prusya Krallığı (1701- 1918)  başkenti Berlin olan 18.yy Avrupası’nın güçlü orduları içinde yer almaktadır ve Comte de Mirabeau’nun ‘Bazı devletlerin ordusu vardır, ancak Prusya ordusunun devleti vardır’ ifadesi ile militarist bir devlet özelliği taşımaktadır. Friedrich Wilhelm, kalıcı bir ordu sistemine geçişi başlatmıştır. Zorunlu askerlik sistemine geçerek, halkın büyük çoğunluğu ile orduyu genişletmek istemişlerdir. Ancak halktan askerlik için seçilen kısmın eğitilmeye ihtiyacı olması üzerine, zorunlu eğitime geçişin ilk örneklerini; düzenli bir okul sistemini ve görevi sadece bu okullarda çocuk yetiştirmek olan öğretmenlik mesleğini ortaya çıkarmışlardır. Prusya, bir anlamda günümüz modern eğitim sisteminin temelleri atan ülke olmuştur. Harp akademileri açarak ciddi disiplin altında askeri eğitim veren Prusya ordusu; askeri tecrübeleri, savaş anındaki eksiklikleri de gözlemleyerek üniformalarında değişimlere gitmiştir. Prusya Ordu Miğferi, orijinal olarak 1842 yılında Prusya Kralı 4. Friedrich Wilhelm tarafından tasarlanmıştır. 19. ve 20. yüzyıllarda Alman ordusu, itfaiyecileri, ve polisleri tarafından takılmıştır.* Prusya krallığı  Almanya’nın hem sosyal açıdan hem askeri açıdan temellerini oluşturmuştur.

Prusya ordu miğferi Birinci Dünya Savaşı sırasında, müttefik propagandasında belirgin bir şekilde gösterilmiştir ve Alman İmparatorluğu'nun simgesi olmuştur.

Prusya Krallığı  denilince akıllara gelen, ''Otto Von Bismarck'' Almanya’nın güçlü bir imparatorluğa dönüşmesinde önemli rol oynayan ve Birleşik  Almanya’nın ilk Şansölyesi olan Alman devlet adamıdır. Siz resmine göz atarken miğferine dikkat etmeyi unutmayın(:  Alman İmparatorluğu’nu kılıç ve kan politikasına göre kuracağını söylediği için kendisine ''Demir Şansölye'' adı verilmiştir.

Dinlenme bölümümüzü geçtiğimize göre, gelelim asıl konumuza;

Elektrokardiyografik (EKG) ST-segment yükselmesinin ayırıcı tanısında, miyokard enfarktüsü, perikardit, miyokardit, pulmoner emboli, takotsubo sendromu, ventriküler anevrizma ve Brugada sendromu gibi çok sayıda kardiyopulmoner patoloji yer almaktadır.​1​  Ön tanılarımıza ek olarak düşünebileceğimiz, ilk olarak  2011 yılında Littmann ve arkadaşları tarafından  tanımlanan bir EKG var ki burda durum bambaşka (çivili miğfer işareti​2). Spiked Helmet Sign (SHS), "Çivili Miğfer İşareti'', olarak adlandırılan ST segment yükselmesinin daha az bilinen bir görünümü, kritik hastalarda yüksek mortalite için bir belirteç olarak karşımıza çıkmaktadır. EKG’de kubbe şeklinde bir ST-segment yükselmesi ile karakterize edilir. QRS kompleksinin başlangıcından, önce taban çizgisinin yukarı doğru kaymasıyla ifade edilebilir. Elektrokardiyogram morfolojisi, 1842'de Prusya Kralı IV. Friedrich Wilhelm tarafından tanıtılan Alman askeri çivili miğferine benzetilmektedir. İlk tanımlanan çalışmada inferior derivasyonlarda​2​ ,bununla birlikte daha sonraki yayınlarda anterior​3,4​ veya lateral derivasyonlarda​5,

COVID-19 ile ilişkili sepsisin yönetimine ilişkin ilk kılavuz Society of Critical Care Medicine (SCCM) tarafından Mart 2020 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuz 12 ülkeden 36 uzmanla birlikte yetişkin COVID-19 ilişkili sepsis nedeni ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi alan hastaların yönetimine dair 5 konu ve 53 soru oluşturmuş, bu sorulara dair direk ve indirek ilişkili kanıtlar ışığında, “Güçlü” ve “Zayıf” düzeyde öneriler ortaya koymuştur. Bunun sonucunda 54 açıklamadan, 4 tanesi “bildirilen en iyi klinik uygulama”, 9’u “Güçlü”, 35’i “Zayıf” öneri olarak sunulmuştur. Temalar, enfeksiyon kontrolü, laboratuvar tanısı ve örneklemeler, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve COVID-19 tedavisini içermektedir. Bu kılavuzun özeti daha önce sayfamızda yer aldı. Orijinal metin için tıklayınız ​1​ .

İlk güncellemesini bu sene Mart ayında alan kılavuz, yapı olarak 14 ülke ve 43 üye olarak genişlemiş, 3’ü yeni, 6’sı yeniden güncellenen 9 önemli soruya ait yanıtlar aramıştır. Orjinal güncellemelere buradan ulaşabileceğiniz bu yazımın amacı bu kılavuzun ilk güncellemesini olan 2021 Ocak ayında sunduğu raporun önemli noktalarını gözden geçirmektir.​2​

KategoriTanımŞiddetliPnömoninin klinik bulguları (ateş, öksürük, dispne, hızlı solunum) ve aşağıdakilerden biri:• Solunum hızı >30 solunum/dakika• Şiddetli respiratuar distress ya da• Oda havasında SpO2 <%90KritikARDS varlığı ya da ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği, sepsis ya da septik şokTablo 1: COVID-19 kategorileri

ÖNERİGÜCÜENFEKSİYON KONTROLÜ VE TESTYoğun bakım ünitesindeki COVID-19’u olan hastalarda, aerosol üreten prosedürler uygulayan sağlık uzmanları için, diğer KKE' lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra cerrahi / tıbbi maskeler yerine yüze tam uyan solunum maskeleri (N95 solunum cihazları, FFP2 veya eş değeri) kullanılması önerilirEn iyi uygulama bildirimiYBÜ’deki COVID-19 hastalarında aerosol üreten prosedürlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimiEndotrakeal entübasyon ihtiyacı olan COVID-19 hastaları için geçiş riskini ve girişim sayısını en aza indirgemek için havayolu yönetiminin en deneyimli sağlık profesyoneli tarafından uygulanması önerilir.En iyi uygulama bildirimiVentilasyon gereksinimi olmayan COVID-19 hastaları için genel bakım sağlayan sağlık profesyonellerinin diğer KKE'lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.ZayıfMekanik ventilasyondaki COVID-19 hastalarında (kapalı devre) aerosol üretmeyen prosedürler uygulayan sağlık çalışanları için diğer KKE'lerin (eldiven, önlük, yüz siperi veya emniyet gözlüğü gibi göz koruması) yanı sıra respiratör maskeleri yerine cerrahi/medikal maske kullanmaları önerilir.ZayıfCOVID-19’da endotrakeal entübasyon uygulayan sağlık profesyonelleri için, mümkünse direkt laringoskopi yerine video-eşliğinde laringoskopi önerilir.ZayıfEntübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Tanısal test olarak, üst solunum yolu (nasofarengeal yada orofarengeal) yerine, alt solunum yolundan örnekleme yapılması önerilir.ZayıfEntübe ve mekanik ventilasyondaki COVID-19’dan şüphelenilen yetişkin hastalarda: Alt solunum örneklemesi bakımından, bronşial yıkama yada bronkoalveolar lavaj örnekleri yerine endotrakeal aspiratların tercih edilmesi önerilir.ZayıfHEMODİNAMİCOVID-19 ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin varsa, dopamin kullanımını önerilmez.

Uzaktan eğitime giriş

Uzaktan eğitim, yüzyıldan fazla süredir basılı kılavuzlar olarak ve daha sonra da 20. yüzyılın başında radyo, ses ve video kasetleri aracılığıyla aslında çok önceden hayatımızda girmişti. Bununla birlikte, eğitim modeli ancak yine 20. yüzyılın sonunda dünya çapında ağın (www) ortaya çıkmasıyla yayıldı. Çeşitli amaçlarla farklı çevrimiçi eğitim etkinlikleri modelleri geliştirildi. Devasa açık çevrimiçi kurslar, kayıtlı sınıflar, çevrimiçi canlı etkileşim, öğreticiler, kısa iletişimler ve konferanslar yabancı olmadığımız kavramlardır​1​.

https://elearninginfographics.com/history-of-distance-education-infographic/

On yıldan fazla bir süredir, tıp fakülteleri, dersleri ortadan kaldırarak/azaltarak pedagojiyi dönüştürmek için çalışıyorlar; anatomi salonlarını ve laboratuvarları değiştirmek/geliştirmek için teknolojiyi kullanmak; takım destekli, aktif ve öz-yönetimli öğrenmeyi uygulamak; ve bireyselleştirilmiş ve meslekler arası eğitimi teşvik etmek arayışındalar​2​.

Bununla birlikte araştırmacılar COVID-19 ile ilgili her şeyin çalışmasını yaparken “Covid-19 ve Tıp Eğitimi” çalışmaları da literatürdeki yerini aldı. Peki bu COVID-19 ve Tıp Eğitimi konulu çalışmalar ne tür eğitimsel gelişmeleri içeriyor?

* Eğitim sunumlarının çevrimiçine dönüşü* COVID-19 hastalarının tedavisi konulu eğitimler* COVID-19 tedavi organizasyonlarını desteklemek için klinik hizmetin yeniden yapılandırma eğitimleri* Eğitim değerlendirmeleri  * Fakültenin gelişimi * Öğrencilere sağlanan psikolojik ve iyilik hali destekleri* Fakülteye başvuru esnasındaki seçim ve kabuller yöntemleri​3​

Peki, temel eğitim sunumunda neler olmuş?

* Klinik olmayan öğrenim için aynı tip öğretim yaklaşımlarını  (örneğin, seminerler, simüle edilmiş oturumlar, takım tabanlı öğrenme) sunmak için video konferans kullanma* Klinik bazlı öğrenmeyi diğer çevrimiçi öğretim yöntemleriyle değiştirme* Klinik ortamında fiziksel olarak bulunmadan sürekli deneyimsel öğrenmeyi/klinik teması desteklemek (ör. süpervize telefon veya video konsültasyonları)​3​.

COVID-19 salgın durumu çok ciddidir ve önceki salgın durumlardan daha uzun sürmüştür. Bu nedenle, uzaktan eğitimi arka plan olarak kullanma konusunda daha önceden herhangi bir deneyimimiz yoktur. Sonuç olarak, e-öğrenme değişikliği yapılabilir. Pandemi durumu, öğrencilerin ve öğretmenlerin ihtiyaçlarını tespit etmek ve hızlı yanıtlar ve dijital araçlarla destek sağlamak için iyi entegre edilmiş eğitimli bir ekip gerektirir. Hepimiz sanal ortamda az ya da çok zorlukla sörf yapıyoruz ve eğitimin durmaması gerektiğine inancımız tam​1​. COVID-19 dünya çapındaki tüm tıp öğrencilerini ilgilendiriyor. Bakım sağlamaya hazır olmak istiyoruz ancak bu, mevcut iklimde eğitim vermenin en iyi yolunu bulmakla başlıyor​4​.

Ne oldu? Ne yapmalı?

Ülkemizde tüm tıp fakülteleri müfredatının teorik derslerini çevrimiçi bir formata geçirdi. Yaz döneminde uygulama dersleri ve sınavları ertelendi ve yeni bir akademik takvim hazırlandı. Tamamen klinik uygulamalara dayalı staj eğitimi, pandeminin ardından ertelendi. Tabi bu değişiklikler aynı zamanda tıp fakülteleri için güçlü teknolojik altyapı ve teknik personel gerektiriyordu​5​. Rutin randevuların ve cerrahi işlemlerin iptali, testlerin yapılmaması ve bazı fakültelerde yaşanan kişisel koruyucu ekipman eksikliği öğrencilerin klinikte eğitimini kısıtlayan faktörler haline geldi​2​.

Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hasta

İnvaziv mekanik ventilasyon sırasında hastalarda olabilecek ani kötüleşme nedenleri, nasıl tanıyabileceğimiz ve neler yapılması gerektiğinden yazı serimizin bu ayağında bahsedeceğiz. Mekanik ventilatör desteği ile takip edilen hastaların hali hazırda altta yatan hastalıklarının süreci nedeniyle ya da mekanik ventilatör kaynaklı/ilişkili sorunların takibi ve erken fark edilmesi çok önemlidir.

Acil servislerde yoğun bakım doluluk oranlarının gitgide artması, yoğun bakım sevk süreçlerinin uzaması, hasta stabilizasyonu sonrasında ek tetkiklerin tamamlanma süreçlerinin uzun olması gibi pek çok sebeple, entübe hastaları daha uzun süre takip etmemiz gerekebiliyor ve acil serviste uzun süre takip edilen bu kritik hastaların mortalitelerinin arttığını biliyoruz. Bu nedenle takipte ortaya çıkabilecek sorunlarla baş edebilmemiz daha da önemli hale geliyor.

Mekanik ventile edilen hastaların takibinde ortaya çıkabilecek istenmeyen klinik senaryoların yönetimi hastaların yönetimindeki en önemli noktalardan birini oluşturmaktadır ve mekanik ventilasyonda kötüleşen hastalar için ilk olarak hastaların hemodinamik stabilitesi değerlendirilmeli ve mevcut durumlarına göre oluşabilecek senaryolar yönetilmelidir. Bu hastalar için yönetim basamaklarından bahsedeceğiz ama önce bu durumlara neler neden olabilir onlara bir göz atalım.

En Sık Nedenler (DOPES)Displacement of the tube (Tüpün yerinden çıkması)Obstruction of the tube (Tüp tıkanıklığı)Pneumothroax (Pnömotoraks)Equipment failure (Ekipman arızası)Stacked Breaths (Yığılmış soluklar)

Peki yukarda bahsedilen sık nedenlerden biri/birkaçı mevcutsa ne yapmalıyız nasıl davranmalıyız? Her kritik hastaya yaklaşımda olduğu gibi mekanik ventilatörde kötüleşen hastalar içinde basamaklı bir değerlendirme yapılmalıdır.Bu basamakları beraber gözden geçirelim​1​

İnvaziv Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hastaya Yaklaşım

Adım 1

Önce hastayı değerlendir! Mekanik ventilatörden ayır!

Hastanın acil resüsitasyon ihtiyacı var mı (Nabız?) Akciğer oskültasyonu/gözlemi (Eşit havalanma?) Vital Bulgular (Kan basıncı,O2 satürasyonu,etCO2…) Mekanik ventilatör alarmı? (Neden alarm veriyor?)

Hastayı ventilatörden ayırma: Mekanik ventilasyon daki bir hastada bu basamak hem tanısal hem de terapötik olabilir.​2​ Öncelikle kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan hastalar mekanik ventilatöre bağlı kalmamalıdır. Göğüs basıları ventilatör tarafınca tetiklenme olarak algılanıp cihaz solunumu tetiklemeye çalışabilir ve resüsitasyonda istenmeyen intratorasik basınç değişikliklerine ve buna bağlı venöz dönüşün azalmasına neden olabilir. Bu nedenle kardiyak arrest gelişen hastalar hızlıca ventilatör desteğinden balon valv maskeye geçilmelidir. Eğer ventilasyona bağlı oto-PEEP gelişti ise hasta cihazdan ayrıldığı gibi hapsolan havanın hızlı çıkışı ile hemodinamik stabilitenin hızlıca düzeldiği gözlenebilir.

Adım 2

Hastayı Balon Valv Maske ile Solut!

Balon valv maske + %100 O2 desteği ile solutma: Hastaya balon valv maske aracılığı ile solunum yapılırken oksijen desteği unutulmamalı ve solunum hızı 8-10/dk olarak başlanmalıdır. Her iki göğüs kafesinin eşit hareket edip etmediği gözlenmelidir. Mekanik ventilasyon da mukus tıkacı, pnömotoraks ve entübasyon tüpünün çıkması/ana bronşlara ilerlemesi ani hemodinamik bozulma nedenlerinin başında gelmektedir.

Merhabalar. COVID-19 ile devam ediyoruz. COVID-19 tedavisinde takviye tedaviler ne olabilir diye bakarken, MATH+ protokolüne rastladım. Ciddi pnömonide C vitamininin rolüne aşinalığımız olduğundan, bu konu da sizlere yabancı gelmeyecektir. İyi okumalar.

Öncelikle COVID-19 patofizyolojisini hatırlamakta fayda var. Hastalığın evrelerinin patofizyolojisini bilirsek tedavi stratejimizi de buna göre oluşturabiliriz.

SARS-CoV-2 enfeksiyonunun indüklediği immun yanıt klinik olarak 2 fazdan oluşuyor:

* İnkübasyon ve erken semptomatik evrelerde spesifik bir immun yanıt oluşarak virüsü ortadan kaldırıyor ve hastalığın pulmoner evreye ilerlemesini önlüyor.

* Pulmoner evrede ise viral replikasyon ve viral yük azalıyor ancak pro-inflamatuvar sitokin üretiminde artış ve akciğerlerde buzlu cam infiltrasyonlarına ilerleme gerçekleşiyor. SARS-CoV ssRNA’ları güçlü immunstimulan özellikleriyle sitokin fırtınası ile sonuçlanabiliyor. Bunun yanı sıra, bu virüs inflamatuvar sitokin ve kemokin salınımını arttırırken, konağın birincil antiviral savunma mekanizması olan tip-1 interferon salınımını da azaltıyor. Azalmış antiviral savunma ve artmış proinflamatuvar mediatörler mevcut akciğer hasarının ilerlemesine katkıda bulunuyor.

Otopsilerden alınan doku örneklerinde, SARS-CoV-2 RNA ve protein varlığının inflamasyon ve organ yetmezliği ile korelasyonunun düşük olduğu gösterilmiş ve ölümcül COVID-19’un altında yatan birincil mekanizmanın virüsten bağımsız immunpatoloji olduğu bilgisi desteklenmiş. Buna göre, konağın ölümüne yol açanın, virüsün kendisi değil, konağın virüse karşı yanıtı. Buna göre, pulmoner fazda, yani viral replikasyonun az olduğu, inflamatuvar süreçlerin baskın olduğu fazda, antiviral tedavilerin rolü kısıtlı.

* Hiper-inflamatuvar bir süreç oluşturmanın yanı sıra, SARS-CoV-2 koagülasyon sistemini de aktive ederek yoğun bir pro-koagülan durum meydana getiriyor. Pıhtılaşmanın aktivasyonu çok faktörlü olsa da, endotel hasarı ile birlikte gelişen pıhtılaşma aktivitesi önemli bir rol oynuyor.

COVID-19’un pulmoner evresi ise birbiriyle ilişkili patolojik süreçlerle sonuçlanıyor. Tedavide hedefin bu süreçlere yönelik olması gerektiği öne sürülüyor. Bunlar;

* Proinflamatuvar mediatörlerin aşırı üretildiği kontrolsüz bir immun sistem ve ciddi mikrovasküler hasar ile seyreden pnömoni* Sistemik mikro ve makrovasküler hastalık ile birlikte mikrovasküler hasarı arttıran hiperkoagüle durum* Bu iki sürecin birlikte yol açtığı ventilasyon/perfüzyon bozukluğu ve ciddi hipoksemi.

MATH+ protokolünün çekirdek bileşenleri bu patofizyolojik süreçlerle savaşmayı hedefliyor.

MATH+ Protokolü Bileşenleri​1​

* Metilprednizolon : 80 mg yükleme dozunu takiben 40 mg 12 saatte bir, en az 7 gün süresince ve hasta yoğun bakımdan çıkana kadar. CRP düzeyi artan veya kliniği bozulan hastalarda dozun 80 mg, 12 saatte bire, - ve sonra ihtiyaç halinde 120 mg- çıkartılması, sonrasında azaltılması öneriliyor.

2. Askorbik Asit (C vitamini) : 3 gr IV, 6 saatte bir, en az 7 gün süresince ve hasta yoğun bakımdan çıkana kadar.

3. Tiamin : 200 mg IV 12 saatte bir, en az 7 gün süresince ve hasta yoğun bakımdan çıkana kadar.

4. Heparin : Kontrendike değilse, YBÜ kabulünden itibaren enaksaparin ile tam doz antikoagülasyon öneriliyor. (1 mg/kg sc 12 saatte bir)(CrCl<30 ml/dk olanlarda doz ayarlaması). CrCl< 15 ml/dk olanlarda anfraksiyone heparin önerilmekte. Risk altındaki hastaların faktör Xa aktiviteleri tak...

14 Mart Tıp Bayramı, Tüketim Ekonomisi, Hipokrat ve Tıbbın Simgesi

Aylardır pandemi ile insanüstü bir fedakarlıkla mücadele ederken kendi canını hiçe sayan başta hekimler, hemşireler, teknisyen ve teknikerler olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının Tıp Bayramı kutlu olsun.

14 Mart günü ve o günün haftası Türkiye’de her yıl Tıp Bayramı olarak kutlanır. Ancak dünyanın başka hiçbir yerinde 14 Mart günü bir Tıp bayramı olarak kutlanmaz. Bunun nedeni 14 Mart gününün anlam ve öneminin Türk Tıbbı için özgün olmasıdır. Bu özgünlük sadece mesleğimizin önemini, sağlık camiası içinde ailemiz gibi gördüğümüz meslektaşlarımızla birlik ve beraberliğin değerini hatırlattığı için değil aynı 23 Nisan, 19 Mayıs, 30 Ağustos gibi yani öz be öz bizim kültürümüze ait büyük bir anlamının da olmasındandır. 14 Mart, Türkiye’de ilk modern tıp okulunun kuruluş günüdür ve bugün modern tıp eğitiminin miladı olarak kabul edilir. Bu yazımda sizleri tıbbın bayramından sembolüne, hekimlikten tüccarlara geçmişten günümüze bir yolculuğa çıkarıyorum. Hazırsanız başlayalım.

İlk Modern Tıp Okulu

“Tıphane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire” adıyla ilk modern tıp okulu 14 Mart 1827’de İstanbul’da kuruldu ​1​. Bugünün bir bayram kutlamasına dönüşmesi ise 14 Mart 1919 tarihinde I. Dünya Savaşı sonrasında işgal edilen İstanbul’da tıp öğrencilerinin işgali protesto etmek için milli duygularla yaptıkları toplantı tarihi için bugünü seçmeleri ile oldu. Yani tıp öğrencileri ve hekimlerinin kendi çaplarında milli mücadeleye desteklerinin miladıdır. İşte hem akıl ve bilimin yolundaki modern tıp eğitimin hem de hekimlik hizmetinin bağımsız vatanımızda özgürce verilmesinin anlamını taşıdığı için gerçek bir bayramdır ve her 14 Mart ülkemizde gurur ve coşkuyla kutlanır.

İlk Tıp Okulu 14 Mart 1827'de “Tıphane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire” adıyla kuruldu.

Ya tüket, ya da tüken!

Son yıllarda farkındaysanız özel anlam yüklenen birçok günün “kutlama baskısı” altındayız; sosyal medya ile sınırların bulanıklaştığı dünyamızda bu özel günleri kutlamak neredeyse gelenek hatta mecburiyet halini aldı. Özel günler denince eskiden aklımıza kendi doğum günümüz ya da ailemize özel bazı günler gelirdi şimdilerde ise Anneler Günü, Babalar Günü, Kadınlar Günü hatta Sevgililer Günü kutlamaları da toplumsal bayram günü gibi sosyal hayatın olmazsa olmazlardan oldu. Ne yazık ki günümüzde bu özel günlerin anlamlarının deforme edilip özlerinden uzaklaşıp tüketim toplumunun pazarlama araçları haline dönüştüğünü görüyoruz. Geçtiğimiz yüzyılda kitlesel üretim yapan ekonomilerin var olabilmesi için tüketimin ve kitlesel tüketicilerin artması gerektiğini savunan ekonomik prensip geçerliydi. Talep ne kadar artarsa arz da o kadar artacaktı; yani tüketim, ancak üretim artarsa artacak ve üretim artışı da zenginliği beraberinde getirecekti.

Bu amaca uygun olarak tüketimi artıracak her şeyin pazarlaması yapıldı; duygu ve manevi değerlerimiz de dahil. Bu noktada Türkiye gibi diğer gelişmekte olan ekonomilerde (diğer ülkelere göre gecikmeli olarak) 1980’li yıllardan itibaren küreselleşme, liberal ekonomi, neo-liberalizm vb kavramlar adı altında tüketim teşvik edilmeye başlandı. Bizim adsız kuşağımızın (ki adına “x” dense bile aslında "kayıp kuşak" olarak bilinir), hayata atıldığı yıllarda ülkemizde insanların zenginlik göstergesi birikimleri ile ölçülür ve gizli kalırdı; bu nedenle kimsenin zenginliği bilinmezdi. Üstelik bu zenginliği uluorta sergilemek ayıp ve görgüsüzlük sayılırdı. Sonra her şey yavaş yavaş değişmeye başladı. Ne kadar çok birikim değil ne kadar çok harcama yapıldığı...