Zehirlenmeler, sebebi ister kaza ister öz kıyım olsun, acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı, tanısı, tedavisi ve yönetimi Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dalı altında geliştirilmiş ve her acil servis hekiminin de hasta yönetimindeki temel prensipleri bilmesi gereken özel durumlardır. Akut zehirlenmelerde tıbbi yönetimin asıl hedefi klinik stabiliteyi bozan durumları tanımak, gerek destek tedavi ile gerekse özelleşmiş tedavilerle bu toksik etkileri ortadan kaldırmaktır. Genel yaklaşım prensipleri, çok sayıda ve geniş çaplı olmasına rağmen akılda kalıcılığını artırmak adına temel olanları basamaklar halinde sizlere sunmayı amaçladık. Sonraki yazı serilerimizde bu basamaklar detaylı bir şekilde tartışılacaktır.

Akut Zehirlenmelerde Tıbbi Yönetim Akış Çizelgesi

1.Havayolu-Solunum değerlendirilmesi:

Havayolu (A), solunum(B) ve dolaşım(C) değerlendirmesi, acil tıbbi yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Yüksek doz madde maruziyetine bağlı ölümlerin en sık nedeni havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı oluşan solunum arrestidir. Bilinci kapalı hastalarda havayolu temel manevralarla açıldıktan sonra solunum depresyonu veya solunum arresti söz konusu ise ileri havayolu yönetimine geçmeden önce opioid toksidrom varlığından şüphe ediliyorsa opioid reseptör antagonisti olan naloksan uygulanmalıdır.​1​ Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenil ise solunum depresyonu veya arresti olan zehirlenme şüphesi durumunda, kronik benzodiazepin kullanım öyküsü olan hastalarda yoksunluk sendromunu ve dirençli nöbetleri tetikleyeceğinden dolayı rutin kullanımı önerilmemektedir. Flumazenil, sadece akut toksik benzodiazepin maruziyeti bilinen hastalarda (acil servislerde sedasyon amaçlı kullanımın komplikasyonu gibi) durumlarda kullanılmalıdır.​2​

2. Dolaşım Değerlendirilmesi:

Genel değerlendirme nabız, tansiyon, ritm kontrolü ile başlar. Kardiyak arrest söz konusu ise İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) Kılavuzu’na uygun şekilde tüm hastalara müdahale edilir. Toksinler, kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenleri arasında yer aldığından bu hastalarda uzun süreli CPR uygulanmalıdır.​3​ Antidotların kardiopulmoner resusitasyon esnasındaki kullanımları ile ilgili kanıt düzeyleri yeterli değildir. Vital bulguları kontrol edilen her hastaya güvenli bir damar yolu açılmalı, tanısal ve tedavisel yönetim sürecinde kullanılmak üzere kan örneği alınmalıdır. Her hastaya ilk 10  dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekimi yapılarak ayrıntılı ritm analizi yapılmalıdır. Uzun QRS varlığı , QT aralığı (Bazett formülü) ve Na kanal blokajı (QRS>100ms avR'de R>3mm, R/S>0.7) değerlendirilmelidir. Semptomatik bradikardi, taşikardi, hipotansiyon yönetiminde toksinin etki mekanizmasına ve neden olduğu komplikasyonlara yönelik tedavi yönetimi planlanmalıdır. Varsa spesifik antidotal tedaviler gözden geçirilmeli yoksa standart İKYD algoritmasına uygun şekilde hastaya destek tedavisi verilmelidir.

Hipotansiyonun altta yatan mekanizmasını aydınlatmak için yatakbaşı USG ile birlikte kardiyak fonksiyonlar değerlendirilmeli, varsa toksine özgü antidotal tedaviler uygulanmalıdır ve ek olarak sıvı, vazopressör ya da inotrop ajan desteği sağlanmalıdır.​2​ Kardiyovasküler stabilizasyonu bozma ihtimali yüksek olan toksin maruziyetinde (Kalsiyum kanal blokörü, beta blokör ve diğer antiaritmik ajanlar gibi) erken dönemde ECMO uygulanabilen merkeze sevki planlanmalı ve mevcut farmakoterapiye (destek+antidotal tedavi) yanıt alınamayan kritik hastalar kardiak arrest olmadan önce mümkünse ECMO’ya bağlanmalıdır.

3. Toksikolojik Öykü ve Fizik Muayene:

Şimdiye kadar COVID-19 aşılarında olduğu gibi, hamile kişiler geleneksel olarak fetüs üzerindeki etkileriyle ilgili endişeler nedeniyle yeni ilaçlar ve aşılarla ilgili klinik deneylerin dışında tutulmuştur. Bununla birlikte, son yıllarda, federal kurumlar bu yaklaşımın zorluklarının farkına vardılar. 2013 yılında, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, gebe kişilerde yürütülen klinik araştırmalar için protokol tasarımı ve güvenlik değerlendirmesi için kılavuzlar geliştiren bir uzman paneli oluşturdu.​1​

Tüm dünyada sağlık otoriteleri, COVID19 aşıları ile ilgili olarak aşı üretimini, diğer yaygın olarak kullanılan tüm aşılardan farklı olarak onay süreçlerinin dışında tutarak benzeri şimdiye dek görülmemiş bir biçimde ve hızda aşı geliştirilmesinin yolunu açmışlardır. Geliştirilen aşılar mRNA aşıları; İnaktif aşılar, Rekombinant alt unite aşıları ve Adenovirus vektör aşıları olmak üzere farklı tiplerde yapılmıştır. Tüm Dünyada 4 farklı tipte; 2’si mRNA, 3’ü Viral Vektör, 2’si İnaktif Virus ve bir adet de Rekombinant antijen aşıları olmak üzere toplam 8 aşı, Faz 3 çalışmalarını tamamlayarak ya üretildikleri ülkelerde ya da Dünya Sağlı Örgütü (DSÖ) tarafınca ACİL KULLANIM İZNİ almıştır. Şimdiye dek çeşitli kuruluşlar tarafından acil kullanım izni verilen aşılar Tablo1.de görülmektedir.

SAĞLIK BAKANLIĞIFDADSÖEMAPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer BioNTech mRNA aşısıSinovac İnaktif Virus aşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıSputnik V Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör Aşısı Astra Zeneca SK-Bio VV aşısıAstra Zeneca SK-Bio VV aşısı COVAXİNE India İnaktif virus aşısı  Sinovac İnaktif Virus Aşısı 

Tablo 1. Çeşitli kuruluşlar tarafından Acil Kullanım İzni verilen COVID-19 Aşıları.(FDA: Food&Drug Administration; DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; EMA: European Medicines Agency)

Gebelik ve Aşı Riski

Farklı COVID-19 aşılarının hastalığa yakalanmayı ne ölçüde önlediği veya bulaşmayı ne ölçüde sınırladığı belirsiz olmasına karşılık, ilk elde edilen veriler aşıların, bir kişinin enfekte olması durumunda hastalığın süresinde ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Bu aşılardan mRNA aşıları Amerika’da 20.000 gebeye uygulanmıştır. CDC aşı güvenliği izleme programındaki V-safe veritabanında, 19 Şubat 2021 itibariyle 275 tamamlanmış gebelik dahil olmak üzere 1.815 gebe kadınının sonuçları yayınlanmıştır. Bugüne kadar, gebelik sırasında uygulanan mRNA COVID-19 (Moderna ve Pfizer BioNTech) aşıları ile ilgili gestasyonel DM, preeklampsi, IUGR, düşük oranları, ölü doğum oranları, erken doğum ve yenidoğan ölümleri yönünden beklenmedik bir sonuç gözlemlenmemiştir (Şekil 1)

Şekil 1. Gebelikte COVID-19 aşısı uygulanmayan gebeler ile V-safe veri tabanı, 19 Şubat 2021 itibariyle 232 canlı doğum da dahil olmak üzere 275 tamamlanmış hamileliği olan 1.815 gebe kadınına ait sonuçlar. (www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03- 01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Görüntü : Satyan Lakshminrusimha) değiştirilerek düzenlenmiştir)

Farklı COVID19 aşılarının özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu aşılardan mRNA aşılarının, inaktif virüs aşılarının ve recombinant RNA aşılarının gebelikte uygulanmalarında, en azından teorik olarak ve kısıtlı klinik veriler çerçevesinde bir sakınca görülmemektedir (Tablo 2.)

AşıTeknolojiBilinmeyen KonularGebelikte KullanımımRNA1273 MODERNAmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyor.Risk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilirBNT162b2 PFIZERBIONTECHmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmi...

Bu Yazıda:

* Temporal Arterit * Takayasu Arteriti* Kawasaki Hastalıkları* Poliarteritis Nodoza* ANCA İlişkili Vaskülitler* Mikroskopik Polianjit (MPA)* Granülomatöz Polianjit (GPA, Wegener Granülomatozu)* Eozinofilik Granülomatöz Polianjit (EGPA), Churg-Straus Sendromu)* Diffüz Alveoler Hemoraji* IgA Vasküliti (Henoch Schönlein Purpurası) * Behçet Hastalığı

Sistemik Vaskülitler

Vaskülitler damar duvarlarında inflamatuar lökositlerin varlığıyla reaktif hasar ve damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı kanama, dokularda iskemi ve nekroza neden olan hastalıklar olarak tanımlanır. Non-spesifik semptomları ve diğer ayırıcı tanılarına göre daha nadir görülmeleri nedeniyle tanı konulması aslında zor. Hastalar hemoptizi, akut böbrek yetmezliği, stroke gibi mortal olabilen kliniklerin yanında yaygın ağrı, artrit, ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi belirsiz semptomlarla başvurabilir.

Patogenezinde genelde kompleman bağımlı damar duvar hasarı ve buna bağlı stenoz ya da rüptür görülmekte. Oldukça heterojen bir hastalık grubu olan vaskülitler; tutulan damar çapına, histopatogenezlerine, etiyolojilerine veya organ tutulumlarına göre sınıflandırılabiliyor ama en sık kullanılanı damar çapına göre yapılan sınıflandırma.

1. Temporal Arterit

Temporal arterit, nörolojik ve oftalmik tutulumlarla seyreden, ileri yaşlarda (ortalama yaş 70) görülen sistemik inflamatuar bir vaskülittir. İleri yaş ve kadın cinsiyet bu vaskülit için bilinen risk faktörleri. En yaygın semptomları temporal arteri de içeren baş boyun bölgesinin orta büyüklükteki damarlarının tutulumuna bağlı olarak görme bozuklukları, baş boyun ağrısı, çene kladikasyonu ve skalp hassasiyetidir. Halsizlik, iştahsızlık ve ateş gibi sistemik bulgular da eşlik edebilir.

Özellikle 50 yaş ve üzerinde artmış sedimentasyon hızı ile birlikte görülen yeni başlangıçlı baş ağrılarında düşünülmesi gereklidir. Oftalmik tutulumlar hastaların %20’sinde görme kaybına neden olarak ciddi bir morbiditeye neden olmaktadır. Temporal arteritin oftalmik tutulumları gerçek bir acil olarak kabul edilmelidir.

Tedavi

Steroid tedavisinin erken başlanması iskemik sekellerin önlenmesinde oldukça önemli rol oynar. Bu hastalarda steroid tedavisinin 48 saat gecikmesi ciddi sekellerle ilişkili bu nedenle biyopsi sonucu beklenmeden steroid başlanmalı. Temporal arter biyopsisi de ilk 1 hafta içinde yapılmalıdır.

Kortikosteroid başlangıç dozu tartışmalı bir konu. Temporal arteritten şüphelenilen ancak görme semptomu olmayan hastalarda 1 hafta içerisinde biyopsi planlanarak günlük 40-60 mg prednizon p.o., nörolojik veya oftalmik semptom varlığında ise günlük 80-100 mg prednizon p.o. verilmesi ve 72 saat içerisinde tedavi yanıtının değerlendirilmesi şeklinde öneriler mevcut.​1​ Alternatif bir yaklaşım,

Merhabalar. Sepsis bakımında yıllardır Surviving Sepsis Campaign önerileriyle gidiyoruz. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları daha çok hastanın kritik bakım ünitesindeki bakımına odaklı, sepsis hastaları için kapsamlı kritik bakım önerileri sunuyor. Ancak acil servislerdeki durum, başvuran hastaların henüz ayırıcı tanısının yapılmamış olması. American College of Emergency Physicians (ACEP) Derneği tarafından hazırlanan ve diğer dernekler tarafından da desteklenen bu konsensus temelli çalışma grubu raporunda​1​ sepsisin erkenden tanınmasına ve hastane dışı şartlarda ve acil servis şartlarında yapılabileceklere odaklanılmış. İyi okumalar.

Sepsisin ve Septik Şokun Hasta Bakımının İlk Dakikalarında Belirlenmesi

Sepsis Tanıma Prensipleri

* Öncelikle, sepsisi kabaca “Yeni veya kötüleşen organ disfonksiyonu ve enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı” olarak tanımlayabiliriz. Tek bir veri veya bulgu ile tanımlanamaz.* Septik şok ise, sepsis hastalarında dolaşım bozukluğu varlığı.  Tek başına hipotansiyondan, resüsistasyona rağmen vazopressör desteği gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliğine kadar değişen bir hastalık spektrumuna sahip.* Sepsis sebebiyle kardiyovasküler fonksiyonu bozulmuş hastaların, septik şokun daha ciddi bulguları olan diğer hastalarda olduğu gibi, erkenden tespit edilip bu hastalara hızlıca tedavi verilmesi gerekir.* Herhangi bir kılavuz veya bakım algoritması veya paket, sepsis tespitinin zor olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmalı.* Sepsisin klinik bulguları diğer hastalıkların bulguları ile örtüşebilir ve sıklıkla tespit edilmesi uzun süre ve çaba gerektirir.* Örneğin, immunkompromize hastada, yaşlılarda veya kompensatuvar yanıtın iyi olduğu çok erken evre hastalarda sepsisi tanımak zor olabilir.  * Bu nedenle kılavuzlar, hastalığın olası nedenlerinden biri olarak kabul edilmek yerine, sepsis tanısı konulduğunda en iyi şekilde uygulanabilir.* Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.  

Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.  

Sepsis ve septik şokun ayırıcı tanısında organ yetmezliklerinin diğer sebepleri de göz önünde bulundurulmalı. Diğer sebeplerin yönetimi daha farklı olacaktır ve muhtemelen bu hastalara sepsis bakımından fayda görmeyecektir. Ör. pulmoner emboli, kardiyojenik şok, ilaç doz aşımı.

Erken Tarama ve Sepsis Hastalarının Tespiti

* Standardize edilmiş erken sepsis tarama araçları sepsis tanıma ve bakımını iyileştirebiliyor. Ancak günümüzde acil serviste veya hastane dışında bunu sağlayabilecek etkinliği kanıtlanmış bir araç veya strateji yok.  

Acil Serviste ve Hastane Dışı Ortamda Başlangıç Bakımı Adımları

Erken Sepsis Yönetimi Prensipleri

* Öykü ve fizik muayene, enfeksiyon ve organ yetmezliğinin saptanmasına yardımcı olabileceği belirtilmiş.* Sepsis tanındığında, enfeksiyonu tedavi etmek ve hipotansiyon ve hipoperfüzyonu geri döndürmek veya önlemek için hızlı davranmak önemli. Yine de hasta bakımı için zaman eşiklerinin, sepsisin diğer kliniklerden ayırt edildiği zamanı baz alması önerilmiş.

Enfeksiyon, organ yetmezliği ve hipotansiyon/hipoperfüzyon kanıtlarının belirlenmesi ileriye dönük takip ile mümkün olabilir. Bu şu demek, sepsis bakım süreleri hedefinin hastanın kaydının açılması ile başlatılması uygun olmayabilir.

Bu Yazıda:

* Skleroderma* Skleroderma Renal Kriz* Raynaud Fenomeni Ve Dijital İskemi* Gastrointestinal Psödoobstruksiyon* Sjögren Sendromu* Hipokalemik Paralizi

1. Skleroderma

Skleroderma yaygın kollajen depozitleri ile karakterize, cilt ve vasküler dokuda fibrotik değişikliklere neden olan, tüm organ sistemlerini etkileyebilen ve hayatı tehdit edici bir inflamatuar bağ dokusu hastalığıdır. Kadınlarda daha sık görülür ve ortalama 30-60 yaş arasında başlangıç gösterir. Diffüz tutulum formunun ciddi mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Skleroderma tedavisi, tutulan organ sistemlerine ve klinik bulguların ağırlığına göre düzenlenir. İnterstisyel akciğer hastalığı varlığında immunsupresif tedaviler etkili olabilmektedir. Vasküler sistem tutulumunda tedavi hedefleri ise RF sıklığını azaltmak, iskemik-ülsere lezyonların iyileşmesini hızlandırmak ve progresif tıkayıcı damar hasarını yavaşlatmaktır. Acil serviste sklerodermanın özellikle renal kriz, dijital iskemiler, intestinal psödoobstruksiyon, immunsupresan tedavi altında gelişen enfeksiyonlar ve pulmoner arteryel hipertansiyon ya da interstisyel akciğer tutulumuna bağlı respiratuvar fonksiyon bozuklukları gibi mortalite ve morbidite açısından önemli komplikasyonları ile karşılaşabilmekteyiz.

1.1. Skleroderma Renal Kriz

Hastaların %5-15 kadarında gelişen ve genelde hastalığın ilk 5 senesi içerisinde ortaya çıkan ciddi bir acil durum. Hipertansiyon ile birlikte böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk ile karakterize ancak hastaların yaklaşık %10’u normotansif olabiliyor.

Skleroderma renal kriz için risk faktörleri:

* Hastalığın ilk 4-5 yılı içerisinde olma* Diffüz ve hızlı cilt tutulumu* Palpabl tendon bulguları* Yeni gelişen anemi ya da kardiyak olaylar* Kortikosteroid tedavisi

SRC tanısı koymak diğer olası nedenler sebebiyle zorluk teşkil eder. Böbrek fonksiyon bozukluğu geliştiren sklerodermalı bir hastada hipovolemi, malign hipertansiyon, arteriyel stenoz, glomerulonefritler gibi diğer nedenler de göz önünde bulundurulmalı.

SRC’de tipik olarak kan basıncı artışı hızlı gelişir. Hızlı gelişen HT’a bağlı olarak hastalar görme bozuklukları ve ciddi baş ağrısı ile başvurabilir. Eğer intrakraniyal kanama gelişirse, trombotik mikroanjiopatinin varlığına da bağlı olarak oldukça mortal seyreder. SRC’in ilk bulgusu nöbet de olabilmektedir. Eşlik eden hemolitik anemi nedeniyle soluk cilt, koyu idrar ve splenomegali görülebilir.​1​

Tedavi

American Academy of Pediatrics Kılavuzu​1​

AAP tarafından oluşturulan, 38.0°C üzerinde ateşi olan ve iyi görünen 8 ila 60 günlük bebeklerin yönetimi üzerine kılavuz, 21 anahtar maddeden oluşmakta ve bebekleri 8 ila 21 günlük, 22 ila 28 günlük ve 29 ila 60 günlük olmak üzere üç gruba ayırarak tetkik ve tedavisini planlamayı önermektedir (21 günden sonra invaziv bakteriyel enfeksiyonlarda düşüş gözlendiğine dair kanıtlar sunulmuş ve yaş grupları buna göre şekillendirilmiştir). Sizlere kılavuzun bir derlemesini sunmak istedim. Tamamını okumak isteyenler için makaleye buradan ulaşabilirsiniz.

Kılavuza başlarken

40 yılı aşkın süredir küçük bebeklerde ateşin değerlendirilmesi ve yönetimine ilişkin değişenlerin bir özetini sunarak başlayan kılavuz, günümüze ait verileri beş başlık altında topluyor. Ön planda yer alan farklardan biri de değişen bakteriyoloji. 1980’lerin karar modellerinin aksine son çalışmalar Escherichia coli'nin artık bakteriyemiye neden olan en yaygın organizma olduğunu göstermektedir (E. coli 1 ila 60 günlük bebeklerde bakteriyel menenjitin önde gelen veya ikinci en yaygın nedenidir). Son çalışmalarda Listeria monocytogenes insidansında azalma ve dominant etken olarak Gram-pozitiften Gram-negatife geçiş olduğu gösterilmiştir. Klinik görünüm ve idrar tetkiki ile birlikte lökosit sayısı, mutlak nötrofil sayısı ve bant sayısı, daha önceki klinik tahmin modellerinin temelini oluştursa da bu yaş grubundaki en yaygın bakteriyel patojenin artık e. coli olması bu belirteçleri daha az kullanışlı hale getirmiştir. Prokalsitonin bakteriyel enfeksiyonlar için diğer inflamatuar belirteçlerden daha spesifik olması nedeniyle ön plana çıkmaktadır. Bakteriyel, viral ve fungal patojenlerin daha hızlı tanınmasına olanak tanıyan kültürler ve PCR testleri yaygınlaşmakta olup bazı PCR testleri ile antimikrobiyal direnç genlerinin bile 1 saat içinde tanınması mümkün olabilmektedir. Kılavuzda vurgulanan önemli bir nokta da hastane koşullarının ebeveyn-çocuk bağını ve emzirmeyi destekleyecek şekilde yeniden yapılandırılmasıdır.

Güçlükler

* Yaşamın ilk haftasındaki bebekler erken başlangıçlı bakteriyel enfeksiyon da dahil olmak üzere hastalık oranları ve türleri açısından farklı oldukları için bu kılavuza dahil edilmemiştir.* Ağır bakteriyel enfeksiyon pek çok çalışmada sonlanım olarak kullanıldığı ve tek bir klinik antite olarak tanımlanmadığı için analizler spesifik enfeksiyonlara yönelik riskleri tanımlamada yetersiz kalmıştır. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) diğer bakteriyel enfeksiyonlardan daha yaygındır ve bakteriyemi veya bakteriyel menenjiti saptamak için bir tahmin modelinin doğruluğunu bozabilir. Bu kılavuz, bakteriyel menenjit ve bakteriyemiye ilişkin kanıtları İYE'lerden ayrı olarak ele almaktadır, komite ağır bakteriyel enfeksiyon teriminin kullanılmamasını şiddetle tavsiye etmektedir.* Bebeklerde ateşten sorumlu en ciddi bakteriyel enfeksiyon olan menenjit nadirdir ve menenjiti doğru şekilde öngörebilmek ve eşlik eden morbidite ve uzun vadeli sonlanımları ele almak için daha büyük bir örneklem büyüklüğü gereklidir.* Bakteri türlerinin epidemiyolojisi sürekli değiştiğinden, bugün geliştirilen bir tahmin modeli veya kuralı gelecekte mutlaka geçerli olmayabilir ve türler ile direnç kalıpları coğrafi olarak farklılık gösterebilir.* Mevcut klinik tahmin modelleri genellikle ‘klinik görünüm’ gibi öznel bir değerlendirmeye dayanır. Klinisyenin değerlendirme doğruluğu muhtemelen deneyimle ilgilidir. Ne yazık ki kimin ‘deneyimli’ veya ‘iyi görünümlü’ olduğuna dair bir ölçü veya yeterli tanım yoktur.* Klinisyenler; hastalar ve aileleri, tıbbi kayıtlara erişim, hastaları zamanında takip edebilme olanağı, prokalsitonin olmak üzere daha yeni tanısal testlere erişim gibi farklı koşulları içeren ortamlarda ...

Dr. Ian Stiell'in izniyle aslına sadık kalarak Türkçe'ye çevrilerek yayınlanmıştır.​1​

Bu Yazıda:

* A. Değerlendirme ve risk sınıflandırması* B. Hız ve ritim kontrolü* C. İnmenin Önlenmesi* D. Taburculuk ve Takip* Kısaltmalar

2021 CAEP Akut Atriyal Fibrilasyon/Flutter En İyi Uygulamalar Kontrol Listesi

A. Değerlendirme ve risk sınıflandırması

* Hızlı ventriküler yanıtlı AF/AFL, primer bir aritmi mi yoksa başka tıbbi nedenlere sekonder mi?* Tıbbi nedenlere sekonder kalp hızı hızlanması (genellikle önceden var olan/kalıcı AF'si olan hastalarda), örneğin sepsis, kanama, PTE, KY, AKS, vb.:* Altta yatan nedenleri agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edin* Kardiyoversiyon zararlı olabilir* Agresif hız kontrolünden kaçının* Primer aritmi, örneğin ani başlangıçlı AF/AFL

İPUCU: Tıbbi bir sebebe sekonder kalp hızı hızlanması düşündüren durumlar:

* Ani başlangıçlı değil, çarpıntı yok* Bilinen kalıcı AF hastası, OAK kullanıyor, eski EKG’sinde AF var* Acil serviste KV özgeçmişi yok* Kalp hızı < 150 vuru/dk* Ateş, dispne, ağrı

* Hasta anstabil mi?* Akut primer AF/AFL'ye bağlı instabilite, hızlı ventriküler yanıtlı preeksitasyon (WPW) ile AF’nin beraber olduğu durum dışında yaygın değildir:* Hipotansiyon: SKB < 90 mmHg veya şok belirtileri (örn., mental durum değişikliği)* Kardiyak iskemi: tedaviye rağmen devam eden şiddetli göğüs ağrısı veya EKG'de belirgin ST depresyonu (> 2 mm)* Pulmoner ödem: belirgin dispne, raller ve hipoksi* Anstabil hastayı tedavi edin:* Başlangıç < 48 saat veya WPW var ise acil elektriksel KV* Başlangıç > 48 saat ise önce hız kontrolünü deneyin

* Bu primer AF/AFL hastasında KV yapmak güvenli mi?* Güvenli ise, genellikle ritim kontrolü hız kontrolüne tercih edilir: * Yaşam kalitesi, daha kısa kalış süresi, daha az hastane kaynağı* Aşağıdaki durumlarda KV yapmak güvenlidir:* Hasta en az 3 hafta süreyle yeterince antikoagüle edilmiş ise, VEYA* Hasta 3 haftadan uzun süredir yeterince antikoagüle edilmemiş, inme veya GİA öyküsü yok, kalp kapak hastalığı yok VE:* Başlangıç < 12 saat, VEYA* Başlangıç 12—48 saat, VE CHADS-65 kriterlerinden en fazla 1’i var (Yaş ≥ 65, DM, HT, KY), VEYA* TEE’de trombüs yok* Hastada yakın zamanda sık sık çarpıntı öyküsü varsa KV’yi ertelemeyi düşünün* Hasta ve doktor tercih ederse hız kontrolü yapılması da kabul edilebilir bir seçenektir. Örneğin, hafif artmış kalp hızı olan minimal semptomatik yaşlı hastalar

İPUCU: Hastanın 3 haftadır yeterince antikoagüle edildiğini nasıl anlayabiliriz?

* Hekimin öngörüsü* DOAK kullanıyor olması – kesin kullandığı konfirme edilmeli, yazılmış olması yeterli değil* Varfarin kullanıyorsa* Şu anda INR > 2* Yakın zamandaki INR değerleri > 2* Yakın zamanda ilaç dozu değiştirilmemiş

B. Hız ve ritim kontrolü

* KV’nin güvenli olmadığı hastalarda hız kontrolü* Kalsiyum kanal blokörleri ve beta blokerler ilk seçenekler olarak kabul edilir:* Hasta zaten oral kalsiyum kanal veya beta bloker alıyorsa, önce aynı ilaç grubunu seçin* Yeterli hız kontrolünü...

Oksijenasyon acil servislerin ve hastane öncesi sağlık hizmetlerinde günlük klinik pratiğinin en sık uygulanan ve en önemli parçalarından biri​1​, peki hastalara her gün uyguladığımız oksijen terapisini yeterince tanıyor muyuz?

Pandemi sürecinde hastaları oksijenize etmek için mekanik ventilasyondan bahsettik ama her gün uyguladığımız oksijen terapisini yeterince irdelemediğimizi düşünerek bu konuyu tartışalım istedim. Bu yazıda günlük klinik pratiğimizde sıklıkla kullandığımız yöntemleri ve özelliklerini ele alacağız.

Ancak başlamadan önce oksijenin bir ilaç olduğunu hatırlatmak gerekli!

Yani uygun doz, uygun süre, uygun sıklık ve uygun yöntem kullanılmalı!

Her ilaçta olduğu gibi azı yetersiz, fazlası zararlı​2​

Oksijenasyon

Hastaların havayolu yönetiminde temel amacımız hastalara yeterli ventilasyon ve oksijenizasyon sağlamaktır.​2​ Oksijen hipoksemi üzerine etkili ancak hipoksemik olmayan nefes darlığında kandaki yeterli O2 düzeylerini sağlamak, miyokard iş yükünü azaltmak, hipoksemiyi önlemek/mevcutsa tedavi etmek temel amaçlarımız arasında yer alıyor. Bu yazımızda kullandığımız yöntemler ve özellikleri ele alınacak. Bu konuda kullanılan yöntemlerin temel çerçevesi ve hangi hastalara nasıl oksijen verilmesi gerektiğine yönelik Başak Bayram'ın yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Orta ve ciddi hipokseminin acil servislere solunum yetmezliği ile başvurduğunu göz önüne alırsak temel sınıflandırmayı gözden geçirmek gerekli.

SınıflamaPaO2Normal80-100 mm HgHafif Hipoksemi60-80 mm HgOrta Hipoksemi40-60 mm HgCiddi Hipoksemi< 40 mm HgOksijenasyon için hipoksi sınıflaması

Oksijenasyon Temel Tanımlar

Hastalara oksijen tedavisi sürecinde temel parametrelere hakimiyet, ekipmanı tanımak, hastanın ihtiyacını belirlemek ve uygun şekilde takip edebilmek başarılı bir oksijenasyon sürecinin temellerini oluşturuyor. Bu temel tanımlar arasında anlamamız gereken başlıklar;

* Akım (low flow-high flow) * O2 konsantrasyonu * Tepe inspiratuar akım (peak inspiratory flow) * FiO2 (İnspire edilen oksijen fraksiyonu)

Akım (düşük ve yüksek akım)

Kullandığımız yöntemler verdiğimiz akım hızlarına göre sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflamada dikkati çeken venturi maskelerini yüksek akımlı yöntemlere dahil edilmesidir. Belirlenmiş FiO2 sağlama özellikleri nedeniyle diğer geleneksel yöntemlerden farklı sınıflanmıştır.

Düşük Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilemez.)Nasal KanülBasit Yüz MaskesiNon-Rebreather MaskelerDiffüzör maskeYüksek Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilebilir.)Ventüri MaskeYüksek Akımlı Nasal KanülNon-invaziv mekanik ventilasyonİnvaziv mekanik ventilasyon

Temel tanımları anlamak için verdiğimiz oksijenin konsantrasyonunu ve hastanın aldığı oksijenin düzeyini anlamak için kısa bir monolog yapalım:

Soru: Normalde oda havasında (atmosfer) O2 düzeyleri ne kadar?Cevap: %21Soru: Peki oksijen tüpü yada hastanelerdeki santral oksijen kaynaklarından çıkan oksijen düzeyi nedir? (Diğer bir söylemle, oksijeni açtığınız anda akış ölçerden çıkan oksijenin FiO2'si nedir?)Cevap: %100Soru: Peki oksijen akış hızı, oksijen akış ölçerden iletilen saf oksijenin FiO2'sini gerçekten değiştirir mi?Cevap: HayırSoru: Peki nasıl oluyorda saf oksijeni hastaya başlamamıza rağmen çoğu yöntemde %100 FiO2'ye ulaşamıyoruz?Cevap: Peak inspiratory flowSoru: Yani hastalarımızın inspirium akım düzeyleri bizim sağladığımız oksijen akımınd...

Bu Yazıda:

* Romatoid Artrit (RA)* Atlantoaksiyel İnstabilite* Krikoaritenoid Artrit* Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)* Katastrofik Antifosfolipid Antikor Sendromu* Ankilozan Spondilit (AS)

Romatolojik hastalıklar tüm sistemlerde tutulum verebilen sayısız komplikasyona sahip bir hastalık grubu. Romatolojik hastalıkların “basit” eklem ağrılarından hayatı tehdit edici komplikasyonlara kadar geniş bir spektrumda acil servis yönetimini etkileyen sonuçları olabilmekte. Sadece üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirip taburcu edebileceğimiz bir hastada veya tek semptomu ateş olan genç bir hastada altta romatolojik bir hastalığı varsa üstüne bir de immunsupresan tedavi almaktaysa yaklaşımımız değişmektedir. Aynı zamanda henüz tanı almamış hastaların ayırıcı tanılarında bu grubu unutmamak, hastaların erken tanı ve tedavi süreçlerine, dolayısıyla mortalite ve morbiditelerinin azalmasına katkıda bulunacaktır.

Bu yazı serisi romatolojik hastalıkların karakteristik özelliklerine, acil servis yönetiminde akılda bulundurulması gereken ve hasta yönetimini değiştiren noktalara ve ayrıca neden değişmesi gerektiğine odaklanmakta.

Septik artrit ve Gut Hastalığı bu yazı serisine dahil edilmemiştir. Acil serviste sık karşılaştığımız Septik Artrit ve Gut Hastalığı için ilgili yazılara bakabilirsiniz.

1. Romatoid Artrit (RA)

Romatoid artrit progresif sistemik poliartiküler bir inflamatuar artrit hastalığı ve eklem tutulumları destruksiyonla karakterize bir hastalık. Kliniğinde ateş, kilo kaybı, miyalji, halsizlik, yorgunluk gibi sistemik semptomlarla birlikte simetrik sinovyal eklem tutulumu görülür.

RA en sık yoğun bakım yatışı gerektiren romatolojik hastalık. Hastane yatışları daha çok hastalığın alevlenmesi ya da enfeksiyonlar nedeniyle gerekiyor.​1​

RA tanısı ağırlıkla klinik özelliklere dayanıyor. CRP, ESH (eritrosit sedimentasyon hızı), RF (romatoid faktör) düşük sensitivite ve spesifiteye sahip. Ancak tanı kriterlerinde skorlamaya eklem tutulumu ve semptom süresi ile birlikte RF, ACPA, CRP ve ESH da dahil. Acil serviste kullanabileceğimiz CRP ve ESH’nın tek başına RA için sensitif ve spesifik olmadığını bilmemiz gerekiyor.  

RF: Romatoid faktör, ACPA: anti-citrullinated protein/peptide antibody, ESH: eritrosit sedimentasyon hızı CRP: c-reaktif protein

Tedavisinde ise non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), steroidler, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD) ve biyolojik ajanlar kullanılmakta.

Acil serviste RA hastalarıyla kullandıkları ilaçların yan etkileri ile, hastalığın akut alevlenmeleriyle, septik artrit ya da kullanılan immunsupresan ilaçlara bağlı olarak ciddi enfeksiyon ve sepsis tablosu ile karşılaşabilmekteyiz. Ayrıca RA hastalarında sık etkilenen bir eklem bölgesi olması nedeniyle atlantoaksiyel subluksasyon gibi servikal vertebra tutulumları farklı bir yaklaşım gerektiriyor.

Hazır olimpiyatları konuştuğumuz bu dönemde, bir dönem doping amaçlı kullanılmış olan, günümüzde olumsuz etkilerine karşı farkındalığın artmış olmasıyla birlikte kullanımı görece azalmış olsa da önemli sağlık sorunlarına neden olabilecek anabolik steroidler (AS) hakkında yazmak istedim. Anabolik-androjenik steroidler sentetik testesteron türevleri olup anabolik etkileri ile iskelet kası gelişimini arttırırken, androjenik etkileriyle de kullanıcının cinsiyetinden bağımsız olarak erkek cinsiyet karakteristiklerinin gelişmesine neden olurlar.​1​

Tarihçe

Tarihçeye bakacak olursak performans arttırıcı maddelerin kullanımının antik Yunan’a kadar dayandığı bilinmektedir. Anabolik steroidlerin hayatımıza girişi ise 1935’de testesteronun sentezi ile olmuş ve o dönem depresyon tedavisinde kullanılmıştır. Kullanımı giderek yaygınlaşmış ve profesyonel sporcular arasında kötüye kullanımı başlamıştır; 1954 olimpiyatlarında Rus haltercilere testesteron verilildiği bilinmektedir. AS kullanımını belirleyebilecek testler ancak 1974'te geliştirilebilmiş ve 1976 itibariyle kullanımı yasaklanmıştır​1​.  80’lerden sonra kullanımı genel toplumda da artmaya başlamış ve atletik performanstan ziyade, sıklıkla kişisel görüntüyü iyileştirme amaçlı kullanılır olmuştur.

Epidemiyoloji

Anabolik steroid kullananların çoğu 20-30 yaş bandındaki erkeklerdir. Kas dismorfisi gibi bedensel algı bozuklukları olanlar, rekabetçi sporlarla uğraşanlar ve vücut geliştiriciler risk grubunu oluşturur​2​. AS kullanımı 2000’lerin başlarına oranla azalmış olmakla birlikte, Avrupa’da 3 milyondan fazla aktif kullanıcı olduğu tahmin edilmektedir.

Kullanım Şekilleri

Anabolik steroidler piyasada “roids” veya “juice” gibi isimlerle bilinirler. Oral veya intramüsküler kullanımları mevcuttur. Oral alımda vücuttan klerensi daha hızlı olacağından genellikle bu yol tercih edilir. Kullanım paterni farklılık gösterebilir. Genellikle çoklu doz AS’in belli bir dönem alınıp, sonra bir dönem bırakılması ve daha sonra yeniden başlanması şeklinde “siklik” kullanılır. “İstifleme” şeklinde kullanımda iki veya daha fazla AS birlikte kullanılır, oral ve IM formlar hatta bazen veterinerlikte kullanılan formlar bir arada kullanılır. Bu kullanım şeklinde kullanıcı ilaçların sinerjistik bir etkiyle tekli kullanımlarından daha fazla etkili olacağına inanır​3​.

Bir diğer kullanım paterni olan “piramitleme” de kullanıcı siklusun başından itibaren AS dozunu yavaş yavaş arttırır ve siklusun ortasından sonra tekrar azaltarak dozu sıfıra indirir. Genellikle bu siklusu sporcunun AS kullanmadan antremana devam ettiği bir siklus takip eder. Bu patternde piramitleme döneminde vücudun yüksek doz AS’ye uyumunun sağlandığına, ilaçsız dönemde ise normal hormanal döngünün yeniden sağlandığına inanılır. “Plato” tekniğinde de yine tolerans gelişmesini engellemek için farklı tip steroidler birlikte kullanılır. Bu yöntemlerin hiç birinin etkinliği bilimsel olarak ispatlanmamıştır. AS kötüye kullanımında alınan dozlar, klinikte tedavi amaçlı kullanılan dozlarının 10-100 kat üzerindedir.

Yan Etkiler

* Kardiyovasküler sistem: Hipertansiyon, pıhtılaşmaya eğilim, akut koroner sendrom, inme, arter hasarı

* Endokrin sistem: Erkeklerde; sperm üretiminde azalma, jinekomasti, testislerde küçülme, erkek tipi kellik, testis kanseri.

* Endokrin sistem: Kadınlarda; seste kalınlaşma, memede küçülme, kaba cilt, erkek tipi kellik, vücutta kıllanma artışı

* Enfeksiyonlar: HIV, hepaptitler

* Karaciğer: Pleosis hepatis (Karaciğerde kan dolu kistlerin oluştuğu bir hastalık), tümörler

* Kas-iskelet sistemi: Ergenlikte kullanımına bağlı kısa boy,