Tanımlama ve Epidemiyoloji

Migren, gerilim tipi ve küme tipi baş ağrıları ile birlikte birincil baş ağrısı sendromlarından biridir. Bu üç hastalık benzer patofizyolojik kökenden kaynaklanmaktadır. Hayatı tehdit edici olmayan baş ağrılarından acil servise en sık başvuru nedeni migrendir.

Orta veya yüksek şiddetli, 4-72 saate kadar sürebilen, genellikle tek taraflı, pulsatil karakterli, genellike fotofobi ve fonofobi ile birliktelik gösteren ve fiziksel aktivite ile artan baş ağrısı olarak tanımlanır. Migren; kronik ve episodik veya aurasız (sık görülen) ve auralı (klasik) migren olarak ikiye sınıflandırılabilir.

Kronik migren ayda en az 5 gün ve 3 ay boyunca devam eden baş ağrısı olarak tanımlanır. Bu hastalarının acil servis başvuruları çok sıktır.

Genellikle çocukluk çağında başlar ve 40 yaşında pik yapar ve sonrasında giderek azalır. Erkeklerde yaklaşık %5, kadınlarda  %15-17 civarında görülür.

Migren baş ağrısı karakteristik özellikleri.

Tanı

Tanı klinik olarak konur ve uyumlu hasta anamnezi, fizik muayene ve aşağıda anlatacağım tanı kriterleri ile birlikte karar verilir. Spesifik bir tanı testi yoktur.

Migren ile gerilim tipi baş ağrısının bir çok ortak noktası olmasına rağmen; bulantı, fotofobi, fonofobi ve fiziksel aktivite ile ağrının artışı gibi klinik özellikler migren düşündürür.

Tanı Kriterleri

Aurasız ve auralı migren için olmak üzere tanı kriterleri değişmektedir.​1​

* Aurasız Migren Tanı Kriterleri* A. B, C ve D kriterlerini sağlayan en az 5 atak öyküsünün olması* B. 4-72 saat süren baş ağrısı atakları * C. Ağrının tek taraflı olması, pulsatil olması, orta veya yüksek şiddetli olması, hastanın rutin fiziksel aktivistesini kısıtlayıcı nitelikte olması özelliklerinden en az ikisinin olması* D. Baş ağrısı ile birlikte; bulantı, kusma, fotofobi, fonofobiden en az birinin görülmesi* E. Tanı için daha uygun bir alternatif öntanı olmaması

* Auralı Migren Tanı Kriterleri* A. B ve C kriterlerini sağlayan en az 2 atak öyküsü* B. Aura semptomlarından bir veya daha fazlasının olması (görsel, duyusal, konuşma, motor, retinal)* C. Aşağıdaki 6 kriterden en az 3'ünün sağlanması* En az bir aura semptomunun 5dakikadan daha uzun sürmesi* İki veyda daha fazla semptomun görülmesi* Aura semptomlarının 5 ila 60 dakika arasında sürmesi* En az bir aura semptomu unilateral* En az bir pozitif görsel aura semptomunun olması (yanıp sönen ışık parlamaları şeklinde olan)* Auranın ile birlikte en az 1 saat süren baş ağrısının olması* D. Tanı için daha uygun bir alternatif öntanı olmaması

Görüntüleme

Baş ağrısı ile başvuran migren hastalarında rutin olarak santral görüntüleme gerekmemektedir. American Academy of Neurology'e göre; nörolojik muayenesinde patolojik bulgusu olması ve baş ağrısının atipik olması gibi durumlar haricinde görüntüleme gerekmemektedir.

Aşağıdaki klinik özelliklere sahip olan hastalarda nöro-görüntüleme düşünülmelidir:

* Hastanın ilk veya yaşadığı en kötü baş ağrısının olması* Ağrının frekansında, paterninde ve ciddiyetinde değişiklik olması* Yeni ve açıklanamayan nörolojik semptom olması* Baş ağrısının her zaman aynı tarafta olması* Baş ağrısının tedaviye yanıtsız olması* 50 yaşından sonra yeni başlayan baş ağrısının olması* Kanser veya HIV hastalarında baş ağrısı* Ateş, ense sertliği, papilödem, bilinç değişikliği, kişilik değişikliği gibi semptomların eşlik etmesi

Tedavi

Türk Nöroloji Derneği,

İnsanoğlunun dili, koklanır dünyayı betimlemeye yaramıyor.Patrick Suskind, Koku

Duyular, zihnin fiziksel dünyaya ait bilgi üretmesini sağlarlar ve evrimsel süreçte koku duyusunun, hayatta kalma şansımızı arttırmak üzere geliştiği gösterilmiştir​1​. Feromon adı verilen kimyasal sinyaller periferal kemoreseptörlerde algılandıktan sonra; diğer duyulardan farklı olarak talamusta işlenmeden, doğrudan limbik sisteme iletilmekte ve amigdala ve hipokampal komplekste işlenmektedir. Nörosinaptik ağdaki bu farklılık koku duyusunun uyarılmasıyla oluşan otonomik davranışları ve yine kokunun diğer duyulara kıyasla, duygu ve hafıza ile daha fazla ilişkili olmasını açıklamaktadır.

İnsan günde ortalama 20.000 defa nefes alır ve her solukla birlikte milyonlarca koku molekülü beyinde binlerce sinaptik ağın aktive olmasını sağlar​1​. Bu nöroanatomik bağlar sayesinde kokular bellek, yaratıcılık, ağrı algısı, güven duygusu ve karar verme süreçleri (ki buna eş seçimi de dahil :) ) gibi birçok üst bilişsel fonksiyon ile direkt bağlantılıdırlar. Dolayısıyla gündelik yaşamda diğer duyular kadar önemini kavrayamasak da, koku derin benliğimizi etkileyen göz ardı edilemeyecek kadar karmaşık bir sistemin duyumsal komponentidir.

Kokuların insanlık tarihinde ne derece önemli yer kapladığı ile ilgili birazcık gereksiz bilgi vermek gerekirse şu satırları da buraya yazmam gerekli. Milattan önce 4000’li yıllardan itibaren Çin, Arabistan ve Mısır’da güzel kokulu bitkilerin yakılarak Tanrı’ya mesaj gönderilmeye çalışıldığı bilinmektedir. Eski Mısırda bazı kokular altından daha değerli kabul edilmiş ve binlerce yıl sonra açılan mezarlardan, içerisindeki kokunun halan hissedildiği parfüm şişeleri çıkmıştır. Doğu medeniyetleri yasemin banyosu yapar Miski-Amber sürerken, koku kullanımının Avrupa’ya ulaşması 14.yy’ı bulmuştur. 1370’de ilk alkol temelli parfüm olan Macar Suyu, Macar Kraliçesi Elizabeth’e ithafen yapılmıştır. Öyle ki bu koku sayesinde kraliçe (72) kendisinden 47 yaş küçük Polonya Kralından (25) evlenme teklifi alabilmiştir. Rönesans ile birlikte gelişen koku bilimi, 1806’da Eau de Cologne’un üretilmesiyle birlikte bildiğimiz modern parfümeriye dönüşmüştür​2​.

Peki, yüzyıllardır güzel kokmak uğruna bu kadar uğraş varken ve farkında olmasak da kokular birçok bilişsel olayı bilinç dışı yönetiyor iken, ya koku alamasaydık?

Anosmi nedir?

Anosmi kokuları algılayamamaya denilmektedir. Geçici veya kalıcı, kazanılmış veya konjenital birçok nedene bağlı olabilir. ABD’de 40 yaş üzeri nüfusta anosminin sıklığı %3’tür, ancak yapılan çalışmalarda yaş ilerledikçe sıklığının arttığı ve 80 yaş üzerinde %39’lara ulaştığı gösterilmiştir​3​.

Solunum fizyolojisinde,  hava ile nasal kaviteye ulaşan koku molekülleri nasal kavitenin superiorunda bulunan olfaktör epiteldeki reseptörleri uyarır. Bu uyarı affarent olfaktör nöron (I. Kraniyel sinir) aracılığıyla olfaktör bulbustan limbik kortexe taşınır. Bu sürecin herhangi bir basamağında meydana gelecek aksamalar anosmi ile sonuçlanmaktadır. En sık karşılaşılan nedenler (%50-70) inflamatuar ve obstruktif nedenlerdir (rinit, nasal polip vs.). Bunlar dışında anosmi; kafa travması, yaşlanma, nörodejeneratif hastalıklar (başta Parkinson olmak üzere), konjenital nedenler (Kallman sendromu, Turner sendromu) ve enfeksiyonlara (özellikle viral)  bağlı olarak gelişebilir. Nadiren de olsa diyabet ve hipotroidiye bağlı da anosmi gelişebilmektedir​3​.

Anosmi ile başvuran hastanın değerlendirilmesi

Her klinik durumda olduğu gibi anosmi değerlendirilirken de iyi bir öykü almak oldukça önemlidir. Eğer koku kaybı aniden gelişmişse öncelikle kafa travması ve viral enfeksiyonlar akla gelme...

“Böbreğin nasıl çalıştığı hakkında hiçbir fikrim yoktu ve hâlâ da öyle. Sık sık kendime sordum: Bir insan olarak bu seçime hakkım var mı? Gerçekten olduğunu sanmıyorum. Ama sonunda burada ahlaki bir seçim yapmadığımız sonucuna vardım. Biz deneysel amaçlar için kobaylar seçiyoruz sadece.”BANKER, Diyaliz Kabul Komitesi Üyesi

Kronik Böbrek Yetmezliği, tıpkı hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus gibi alışkın olduğumuz tanılardan biri. “Haftada kaç defa diyaliz alıyorsunuz?” sorusunu sormadığımız bir nöbet geçmiyor. Ancak çok değil; 60 yıl kadar önce, bu soruyu sorabileceğimiz hasta sayısının bir elin parmaklarını geçmediğini ve bu hastaların etik olarak çokça tartışılabilir bir eleme yöntemi sonrası kabul edildiğini kaçımız biliyoruz?

Teflon Tüplerle Yeşeren Umutlar

Hemodiyaliz denildiğinde akla ilk gelen isimlerden olan Scribner, 1945 yılında Stanford Üniversitesi'nden mezun olduğunda, muhtemelen dünyaya bu kadar katkı sağlayacağını düşünmez. Yüksek lisans eğitimini Minnesota, Rochester'daki Mayo Clinic'te tamamladıktan sonra, 1951'de Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne başlar.

Clyde Shields'ın hemodiyaliz sırasında çekilen bir fotoğrafı.

9 Mart 1960'da, kronik böbrek yetmezliğinden ölüm döşeğinde olan Clyde Shields, Seattle'daki Üniversite Hastanesinde hemodiyaliz almaya başladığında, Scribner’ın bir hayali gerçeğe dönmektedir: Radyal arter ile bir önkol venini bağlayan harici bir şant kullanarak, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tekrarlanan tedavilerin mümkün olması... Teflon tüpler yakın zamanda piyasaya çıkmıştır ve bir kalp damar cerrahından, dokular tarafından iyi tolere edildiği için teflonun kalp pili tellerinin etrafında kullanıldığını duyar. Cerrah kendisini  Wayne Quinton'a yönlendirir. Quinton, hastanın anatomisine uyacak şekilde Teflon tüpleri bükerek kanüller yapabilecek bir teknik geliştirir. Pediatrik kalp cerrahı David Dillard, Clyde'a şantı yerleştirir. Bu ilk diyaliz 76 saat sürer ve böylece 20. yüzyılın en önemli tıbbi gelişmelerinden biri başlamış olur.

4 hafta sonra Clyde'ın Teflon şantı. Üzerinde plastik koruyucu kapak bulunan paslanmaz çelik bir kol plakasına tutturulmuştur.

Clyde'ın tedavisi o kadar başarılı olur ki, Nisan ayında Scribner onu, karısı Emmie'yi ve Quinton'u Atlantic City'deki ASAIO yıllık toplantısına götürür. Clyde’nin ilk diyalizi Mart ayında olduğu için, toplantıda sunabilecek bir makalesi yoktur. Scribner hastasını meslektaşlarıyla tanıştırır ve Quinton şant yapmak için Teflon tüplerin nasıl bükülebileceğini gösterir. ASAIO Transactions editörü Schreiner bu durumdan o kadar etkilenmiştir ki, Cemiyet tarihinde ilk ve tek olarak toplantıda sunulmayan bir makaleyi yayınlar. Aralıklı diyalizi anlatan bu makale, nefrolojide en çok atıf alan  makalelerden biri olur. Peşi sıra da şantın üretimini anlatan bir makale yayınlarlar.

1961'de, ilk hastalardan 3'ü bir yıl hayatta kaldığı için; Scribner, Washington Üniversitesi Hastanesi yönetiminden çalışmaya daha fazla hasta katılması için destek ister. Mali yükten korkar, kabul etmezler. Bir hastanın tedavisi yıllık 15.000 dolar kadar tutmaktadır çünkü (Bugün için 130.000 dolar kadar). Scribner; tıp derneğinden aldığı destekle, dünyanın ilk hastane dışı kar amacı gütmeyen günübirlik diyaliz merkezini, İsveç Hastanesi hemşireleri yurdunun bodrumunda kurar. 1 Ocak 1962'de, 3 yataklı Seattle Yapay Böbrek Merkezi (SAKC), Kiil diyalizörleri ve yerel bir dondurma makinesi üreticisi olan Sweden Freezer tarafından yapılan tanklarda soğutulmuş diyalizat kullanarak haf...

İnsanoğlunun dili, koklanır dünyayı betimlemeye yaramıyor.Patrick Suskind, Koku

Duyular, zihnin fiziksel dünyaya ait bilgi üretmesini sağlarlar ve evrimsel süreçte koku duyusunun, hayatta kalma şansımızı arttırmak üzere geliştiği gösterilmiştir​1​. Feromon adı verilen kimyasal sinyaller periferal kemoreseptörlerde algılandıktan sonra; diğer duyulardan farklı olarak talamusta işlenmeden, doğrudan limbik sisteme iletilmekte ve amigdala ve hipokampal komplekste işlenmektedir. Nörosinaptik ağdaki bu farklılık koku duyusunun uyarılmasıyla oluşan otonomik davranışları ve yine kokunun diğer duyulara kıyasla, duygu ve hafıza ile daha fazla ilişkili olmasını açıklamaktadır.

İnsan günde ortalama 20.000 defa nefes alır ve her solukla birlikte milyonlarca koku molekülü beyinde binlerce sinaptik ağın aktive olmasını sağlar​1​. Bu nöroanatomik bağlar sayesinde kokular bellek, yaratıcılık, ağrı algısı, güven duygusu ve karar verme süreçleri (ki buna eş seçimi de dahil :) ) gibi birçok üst bilişsel fonksiyon ile direkt bağlantılıdırlar. Dolayısıyla gündelik yaşamda diğer duyular kadar önemini kavrayamasak da, koku derin benliğimizi etkileyen göz ardı edilemeyecek kadar karmaşık bir sistemin duyumsal komponentidir.

Kokuların insanlık tarihinde ne derece önemli yer kapladığı ile ilgili birazcık gereksiz bilgi vermek gerekirse şu satırları da buraya yazmam gerekli. Milattan önce 4000’li yıllardan itibaren Çin, Arabistan ve Mısır’da güzel kokulu bitkilerin yakılarak Tanrı’ya mesaj gönderilmeye çalışıldığı bilinmektedir. Eski Mısırda bazı kokular altından daha değerli kabul edilmiş ve binlerce yıl sonra açılan mezarlardan, içerisindeki kokunun halan hissedildiği parfüm şişeleri çıkmıştır. Doğu medeniyetleri yasemin banyosu yapar Miski-Amber sürerken, koku kullanımının Avrupa’ya ulaşması 14.yy’ı bulmuştur. 1370’de ilk alkol temelli parfüm olan Macar Suyu, Macar Kraliçesi Elizabeth’e ithafen yapılmıştır. Öyle ki bu koku sayesinde kraliçe (72) kendisinden 47 yaş küçük Polonya Kralından (25) evlenme teklifi alabilmiştir. Rönesans ile birlikte gelişen koku bilimi, 1806’da Eau de Cologne’un üretilmesiyle birlikte bildiğimiz modern parfümeriye dönüşmüştür​2​.

Peki, yüzyıllardır güzel kokmak uğruna bu kadar uğraş varken ve farkında olmasak da kokular birçok bilişsel olayı bilinç dışı yönetiyor iken, ya koku alamasaydık?

Anosmi nedir?

Anosmi kokuları algılayamamaya denilmektedir. Geçici veya kalıcı, kazanılmış veya konjenital birçok nedene bağlı olabilir. ABD’de 40 yaş üzeri nüfusta anosminin sıklığı %3’tür, ancak yapılan çalışmalarda yaş ilerledikçe sıklığının arttığı ve 80 yaş üzerinde %39’lara ulaştığı gösterilmiştir​3​.

Solunum fizyolojisinde,  hava ile nasal kaviteye ulaşan koku molekülleri nasal kavitenin superiorunda bulunan olfaktör epiteldeki reseptörleri uyarır. Bu uyarı affarent olfaktör nöron (I. Kraniyel sinir) aracılığıyla olfaktör bulbustan limbik kortexe taşınır. Bu sürecin herhangi bir basamağında meydana gelecek aksamalar anosmi ile sonuçlanmaktadır. En sık karşılaşılan nedenler (%50-70) inflamatuar ve obstruktif nedenlerdir (rinit, nasal polip vs.). Bunlar dışında anosmi; kafa travması, yaşlanma, nörodejeneratif hastalıklar (başta Parkinson olmak üzere), konjenital nedenler (Kallman sendromu, Turner sendromu) ve enfeksiyonlara (özellikle viral)  bağlı olarak gelişebilir. Nadiren de olsa diyabet ve hipotroidiye bağlı da anosmi gelişebilmektedir​3​.

Anosmi ile başvuran hastanın değerlendirilmesi

Her klinik durumda olduğu gibi anosmi değerlendirilirken de iyi bir öykü almak oldukça önemlidir. Eğer koku kaybı aniden gelişmişse öncelikle kafa travması ve viral enfeksiyonlar akla gelmelidi...

Elektrokardiyografi (EKG), uzun yıllardır akut miyokard infarktüsünün tanısında ve tiplendirilmesinde kullanılmaktadır. EKG bütününü oluşturan elektrotların her birinin kalbe farklı yönlerden bakan gözler olduğu düşünüldüğünde, klasik olarak akut miyokardiyal infarktüsün tiplenmesi tabi ki derivasyonlara göre yapılmaktadır.

Hepimizin de bildiği üzere, ST segment elevasyonlu miyokardiyal infarktüs tanısı için, iki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonunun gereksinimi uluslararası kılavuzlar doğrultusunda sabittir.

Ancak yapılan bazı çalışmalar, ST segment elevasyonunun görüldüğü derivasyonlar ile miyokardın infarkt etkisi altındaki alanlarının uyum göstermediğini de ortaya koymaktadır. ​1​ İki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonunun gereksinimi, STEMI (ST segment elevasyonlu miyokardiyal infarktüs) tanısı için daha düşük sensitivite ile sonuçlanmaktadır.​2​

Sonuçta vektörel bir siteme dayanan EKG düzeni içinde arteriyel oklüzyonların tespiti, her zaman uluslararası tanımlarda yer aldığı şekli ile karşımıza çıkamayabilir. Fiziğin vektörel birleşimleri bize her zaman beklenen sonucu veremeyebilir. Yani göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastamızın EKG' si STEMI kriterlerine uymasa da, aslında koroner alt yapısı STEMI gibi davranılmasını ve troponinin geç dönemde yükselmesininin beklenmeden, hastamız için erken anjiografi gereksinimi doğurabilir.

Bu şüphe ile yola çıkan Emre Aslanger ve çalışma arkadaşlarının çalışmasını ​3​gelin hep birlikte gözden geçirelim.

Hipotez: İnferior STEMI  hastalarının bir alt grubu, özel bir EKG modeline sahiptir ve bu hastalar yanlışlıkla NSTEMI (ST segment elevasyonu olmayan miyokardiyal infarktüs) olarak yorumlanmaktadır.

Mayıs 2017'de başlanan ve retrospektif olarak gerçekleştirilen çalışmada 3 grup bulunmaktadır:

* Grup 1 : NSTEMI kohortu: 1000 hastadan oluşmaktadır.* Grup 2: STEMI kohortu: İnferior STEMI'li hastalardan oluşan grup.  404 hastadan oluşmaktadır.* Grup 3: Kontrol kohortu: Semptom başlangıcından itibaren  en az 12 saat boyunca, seri troponin ölçümleri negatif olan ve seri EKG çekimlerinde değişiklik olmaması nedeni ile miyokard infarktüsünün dışlandığı 1000 hastalık grup.

Grup 1 de 34 , grup ikide 8 hasta, teknik olarak yeterli özellikte olmayan başvuru EKG'lerine sahip olmaları nedeni ile çalışma dışında bırakılmış.

Aslanger Modeli Kriterleri :

* Diğer inferior derivasyonlarda olmamak kaydı ile, DIII derivasyonunda bulunan herhangi bir ST segment elevasyonu,* V4-V6 derivasyonlarının herhangi birinde, pozitif veya sonlanım olarak pozitif bir T dalgasının eşlik ettiği ST segment depresyonu, (V2 derivasyonunda ST segment depresyonu olmamalı),* V1 derivasyonundaki ST segmenti, V2 derivasyonundan daha yüksek olacak.

Aslanger Modeli Örnek EKG

Çalışmaya dahil edilen gruplar ekokardiyografik ve anjiografik olarak değerlendirilmiş. Anjiografide akut koroner oklüzyon tanısı, anjiografi özelliklerine ve yükselen kardiyak biyobelirteç seviyelerine göre konulmuş (akut koroner oklüzyona sahip hastalarda, anjiografi sırasında damar açıklığı spontan olarak mevcut olabileceğinden troponin değerlendirilmesi burada çalışmaya dahil edilmiş). Hastaların ilk başvuru sonrası 24 saatlik troponin düzeyleri infarkt boyutu ile körele olacağından takip edilmiş.

Tanımlanan EKG modeli:

* Grup 1 NSTEMI kohortu hastalarında, %6.3 (61/966) oranında tespit edilmiş.* Grup 3 (kontrol kohortunda), %0.5 (5/1000) oranında görülmüş.

Grup 1 içinde:

Uzaktan teknolojilerin sağlık alanındaki popüler konularından biri de teletıp veya tele sağlık olarak bilinen uzaktan sağlık hizmetleridir. Bu yazıda COVID-19 salgınının neden olduğu sosyal mesafe nedeni ile hayata dair birçok öğenin uzaktan gerçekleştirilmeye çalışıldığı bu dönemde, acil tıp ve teletıp uygulamaları konusunda yapılan çalışmalar ve derlemeler ile ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıştır.

Ne Zamandan Beri?

Modern teletıp, 1960’lı yıllarda, Logan Uluslararası Havalimanı çalışanlarına ve yolcularına yönelik, Massachusetts General Hospital tarafından oluşturulan, bir multidisipliner hastanede uzaktan klinik değerlendirme yapılması ve Nebraska Üniversitesi’nde telepsikyatri değerlendirmeleri ile başlamıştır. 1990’lı yıllarda internetin ve dijital teknolojilerin gelişmesi ile popülerliğini yeniden kazanmıştır ​1​.

Nedir?

DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü)’nün 2010 yılında yayınladığı teletıp raporundaki tanıma göre, “mesafenin kritik bir faktör olduğu durumlarda, hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisi ve hastalıklardan ve yaralanmalardan korunulması; araştırma, değerlendirme ve sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi ile bireylerin ve toplumlarının sağlığını geliştirmek ile ilgili bilgi alışverişi için, sağlık profesyonelleri tarafından, bilgi ve iletişim teknolojileri kullanılarak sağlık hizmeti sunumu” olarak tanımlanmıştır​1​.

Teletıp ve tele sağlık iç içe geçmiş kavramlar olmasına rağmen aralarındaki en büyük fark, teletıbbın klinik kullanıma uygun olarak tanı ve tedaviye yönelik olması ancak tele sağlığın koruma, önleme, eğitim gibi diğer genel sağlık uygulamalarını da içerebilmesidir​1​.

Bunların yanı sıra “e-health” (e-sağlık), elektronik sağlık kayıtlarını da içeren elektronik ortamda yapılan tele sağlık uygulamalarının geniş bir kapsamı olarak nitelendirilirken; “mHealth” (mobil sağlık) da “mobil bir platformu tıbbi cihaza dönüştürmek için” yada “sağlığa yönelik oluşturulmuş bir mobil cihazın tıbbi aksesuarı olarak” ortaya çıkarılan sağlık uygulamalarını kapsamaktadır ​2​.

Nasıl Yapılır?

Tele sağlık ya da teletıp uygulamaları, eş zamanlı (senkron) olabildiği gibi, asenkron da olabilmektedir. Senkron uygulamalara örnek olarak video konferans (eş zamanlı video, görüntü ya da ses paylaşımı) verilebilir. Bu duruma örnek olarak, gerçek zamanlı hastaların hekimlerden danışmanlık hizmeti alması, hekimler arası konsültasyon, tanı koyma, hasta yönetim süreçlerine dahil olma ve hasta monitörizasyonu da örnek olarak verilebilir ​3​.

Asenkron uygulamalar ile “sakla ve ilet” felsefesi ile medikal görüntülerin, laboratuvar sonuçlarının, biyolojik verilerin belirli bir veri tabanında toplanması ve ilgili sağlık profesyonellerine iletilmesini amaçlamaktadır. Bu verilerin depolanması ve aktarımı sırasında kullanıcılar, eş zamanlı olarak iletişim durumunda olmayabilir.

Kimler Kullanıyor?

2016’da 3500 teletıp kullanıcısı ile yapılmış olan bir anketin, 2018 yılında yayınlanan raporu Şekil 1’de gösterilmektedir.

Hasta-hekim ilişkisi çerçevesinde en yüksek oranda teletıp kullanılan üç alan, radyoloji (%39,5), psikiyatri (% 27,8) ve kardiyolojidir (% 24,1). Hekim-hekim/diğer sağlık hizmeti vericileri arasındaki iletişimde ise teletıp kullanımı açısından, acil tıp hekimleri %39 ile ilk sırada yer alırken, onları patologlar (% 30) ve radyologlar (%25,5) takip etmektedir. Yine aynı ankete göre, video konferans yöntemi, tüm alanlarda kullanılan en popüler yöntem olmakla birlikte, bu yöntemi kullananlar arasında acil tıp ilk sırada yer almaktadır​ 4​.

Teletıp Kullanım Oranları

Disseminated intravascular coagulation (DIC), dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), yaygın damar içi pıhtılaşması (YDP), tüketim koagülopatisi veya defibrinasyon sendromu, tromboz ve kanamalarla seyreden çok çeşitli hastalıklar sürecinde oluşabilen ve belirli özellikleri olan bir sendromdur.

Giriş

Normalde damar içi pıhtılar vasküler hasar bölgesinde lokal olarak oluşur ve doku hasarı giderildikten sonra yıkılır. Pıhtı oluşum ve yıkımı (fibrinoliz) sürecinde çok hassas bir denge vardır. Prokoagülanlar ile antikoagülanlar pıhtının oluşumundan sorumluyken, fibrinolitikler ve antifibrinolitikler de pıhtının yıkımını düzenlerler.Dissemine intravasküler koagülasyonun temel patofizyolojisinde, yaygın kontrolsüz pıhtı oluşumu hakimdir. Pıhtılaşma, çeşitli faktörler tarafından başlatılır. Prokoagülasyona karşı çalışmaya başlayan antikoagülasyon sistemi, yaygın pıhtı oluşumuna neden olur ve bu pıhtı yükü, fibrinolitik sisteme büyük bir baskı uygular. Tüm pıhtıyı parçalamakla görevlendirilen fibrinolitik sistem çok sayıda protein tükettiğinden, fibrinoliz ve antifibrinoliz arasındaki ince ayar/denge bozulur.DİK, hastaneye yatan hastaların %1'inde görülebilmektedir. ​1​ Tedavi genelde destek tedavidir. Trombosit ve koagülasyon faktörleri verilir, bazı özel durumlarda heparin tedavisinin yararı saptanmıştır. Tedavide en önemli ilkenin, altta yatan nedenin tedavisi olduğunu yeniden hatırlatmakta fayda var. Tüketim koagülopatisine neden olan durumlar Tablo-1'deki gibi özetlenebilir.

Sepsis ve şiddetli enfeksiyon ( COVID-19)​2​Vasküler anormallikler, anevrizmalarTravma ve organ zedelenmesi (Pankreatit)Şiddetli karaciğer hastalığıMalignensiler (Lenfoma, Lösemi)Toksik ve immünolojik nedenlerSolid tümörlerYılan sokmasıMiyeloproliferatif hastalıklarABO transfüzyon uyumsuzluğuObstetrik komplikasyonlar; abrapsiyo plasenta, amniyotik sıvı embolisi, HELLP sendromuTransplantasyon rejeksiyonuÖlü fetüsPre-eklampsiTablo-1 Dissemine İntravasküler Koagülasyon Nedenleri

Patogenez

Klinik bulguların temel nedeni aşırı trombin oluşumudur. Bu durumu daha iyi anlamak için, normal koagülasyon sisteminekısaca bir göz atmakta fayda var ( yine mi o mekanizmayı konuşacağız dediğinizi duyar gibiyim).

Normalde endotel hücreleri bazı sitokinler tarafından uyarılarak doku faktörününün (TF) salınımına neden olur. Ekstrensek yolda faktör VII aktifleşir. Daha sonra faktör VIIa, intrensek yoldaki faktör IX'u aktifleyerek, faktör X aktif hale gelir ve böylece ortak yol aktivitesi başlamış olur. Normalde endotel hücreleri, bazı sitokinler (TNF-alfa, IL-1 ve IL-6) tarafından uyarılarak doku faktörünün (TF) salınımına neden olurlar. Ancak, doku faktörürün salınması ile birlikte onu kontrol eden ve doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) olarak bilinen diğer bir madde de endotelden salgılanır. Zedelenen endotelin altındaki subendotel tabakası (kollajen); prekallikrein (PK) ve yüksek moleküler ağırlıklı kininojen (HMWK) ile beraber faktör XII'nin aktiflenmesine yardımcı olur. Bu durum kısır bir döngü oluşturarak sürekli XIIa yapımına ve daha sonra da faktör XI’in aktivasyonuna (XIa) yol açarak pıhtılaşmanın tekrar intrensek yoldan başlamasına neden olur (Şekil 1).Dissemine intravasküler koagülasyona neden olan durumlarda, endotel hücreleri devamlı uyarılarak, glikokaliksler içersinde bulunanglikozaminoglikanların da yapımını azaltmaktadır. Sonuçta, bu durum kendisini, antitrombin (AT) ve doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) gibi doğal antikoagülanların azalması şeklinde göstermektedir.​3​ Doğal antikoagülanların azalmasına ek olarak yine rahatsız ve uyarılmış endotelden, aşırı plazminojen aktivatör inhibitör-1’in (PAI-1) salgılanması da fibrinolitik mekanizmanın inhibisyonuna neden olmaktadır. Tüm bu olaylar aşırı trombin oluşumuna ve sonuçta damar içinde yaygın mikrotrombozlara neden olmaktadır (Şekil 2).

Herkese merhaba, bir önceki yazımızda kritik hastada entübasyon komplikasyonlarından hemodinamik değişiklerden (hipotansiyon, bradikardi, disritmi, kardiyak arrest) bahsetmiştik. Bu yazımızda da hava yolu komplikasyonlarından bahsedeceğim. İyi okumalar.

Hava Yolu Komplikasyonları

Acil durumda hava yolu ile ilgili komplikasyonlar çeşitlilik açısından benzerdir ancak, büyüklük oluşum ve sonuç bakımından elektif olanları kolayca geride bırakır. Aşırı salgı, ödemli hava yolu dokusu, enstrümantasyondan kaynaklanan hava yolunda kanama ve ödem eğiliminin artması yapılan müdahaleleri zorlaştırabilir. Hava yolu ile ilgili komplikasyonların çoğunun sonucunda hipoksemi vardır. Özefagus entübasyonu, regürjitasyon ve aspirasyon, çoklu entübasyon girişimleri ve ana bronş entübasyonu gibi komplikasyonların her biri tek başına veya kombinasyon halinde desatürasyona yol açabilir. Entübasyon işlemi sırasında desatürasyonu engellemek veya sınırlamak amacıyla yeterli oksijen rezervi sağlanmaya çalışılmalıdır. Buna rağmen, hipoksemi şiddetlenebilir.

Hipoksemi

Acil hava yolu yönetimi sırasında hipoksemi insidansı üzerinde yaşın etkisine baktığımızda, diğer faktörlerden bağımsız olarak, yaşla beraber (<30 yaş %14, ≥80 yaş %22) hipoksemi insidansında artma görülmüştür. Ayrıca; hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus ve kronik böbrek hastalığı gibi önceden var olan komorbiditelerin hipoksemi riskini komorbidite başına yaklaşık %7 artırdığı görülmüştür. Bol sekresyonlarla komplike olan primer pulmoner patolojisi olan hastalarda bu oran %65'e kadar çıkmaktayken, daha az sekresyonlu pulmoner patolojilerde, çok daha az görülmüştür (KOAH %21, aspirasyon pnömoniti %25, bakteriyel/viral pnömoni %23 ve pnömosepsis %17). Diğer spesifik gruplar arasında inme/intraserebral kanama %15, akut miyokardiyal enfarktüs %13, konjestif kalp yetmezliği %16, kardiyojenik şok %15, üst gastrointestinal kanama %28 ve travma hastalarında %30 oranında görülmüştür. Vücut kitle indeksine baktığımızda normal VKI sahip hastalarda (VKI <25) ve aşırı kilolu hastalarda (VKI: 25-30) hipoksemi oranı %17 iken, obezlerde %23 (VKI: 30-35), morbid obezlerde %31 (VKI: 35-50), süper morbid obezlerde %34 (VKI> 50) oranında hipoksemi ortaya çıkmaktadır. Hastanın oksijen rezervleri, obezite ile ilgili pulmoner sınırlamalar ve obez hastanın hava yolunu yönetirken karşılaşılan zorluk hipoksemi insidansını etkileyebilir. ​1​

Özefagial Entübasyon

Özefagus entübasyonu ve daha önemlisi fark edilmemesi, önde gelen bir komplikasyon olarak tanımlanmıştır. İnsidansı acil durumlarda %2 ila %9 arasında değişmektedir. Yanlış yerleştirilmiş endotrakeal tüpten gastroözefagial geçiş; regürjitasyon ve aspirasyon riskini artırır. Kritik hastalarda yapılan özefagial entübasyonlarda; bradikardi, disritmi, hipoksemi ve kardiyak arrest riski oldukça fazladır. Mort ve arkadaşlarının birinci seviye travma merkezinde yaptıkları bir çalışmada; özefagus entübasyonu görülen hastalarda, diğerlerinin aksine, önemli oranda hipoksi (%64,7'ye karşı %13,1; P <.001) ve şiddetli hipoksi saptanmıştır (Spo2 <%70) (%25'e karşı %4,4; P <.001 ). Aynı hasta grubunda regürjitasyon oranı (%24,7'ye karşı %2,4) ve aspirasyon oranında da (%12,8'e karşı %0,8) önemli ölçüde farklılıklar görülmüştür (P<.001). Bradikardi oranında 14 kat artış, yeni başlayan kardiyak disritmi oranında 6 kat artış, kardiyak arrest oranında 14 kat artış görülmüştür (P <.001).​2​ Bu nedenle, hızlı ve güvenilir bir teknikle endotrakeal tüp yerleştirmesinin doğrulanması,

Göz küresinin ultrason ile görüntülenmesi ciddi göz rahatsızlıkları ile gelen hastaların değerlendirilmesi için değerli bir araç olabilir. Hatta intrakranial basınç artışı şüphesi için de göz ultrasonu uygulanarak yorum yapılabilir. Birçok ciddi akut göz hastalığında fizik muayene acilde zor yapılabilmektedir ve tanı konulması için muayene bulgularının güvenilirliği kısıtlıdır. Bu hastalarda genellikle özelleşmiş ekipmana ve göz konsültasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bir çok durumda göz ultrasonu geleneksel muayene yöntemine göre daha güvenilir bulgular sunmaktadır.

Göz küresinin (glob) ön kamara ve vitröz içeriğinin büyük oranda sıvı ile dolu olması ultrason değerlendirmesi için oldukça elverişlidir. Bu sayede glob, orbital yapılar ve retrobulber yapılar güvenli ve uygun hassasiyette gözlenebilmektedir.  Lineer yüksek frekans probu (7,5-15 MHz frekansta) olan bir ultrason ile görüntüleme yapılabilir. Göz ultrasonu kullanmak hangi hastaların göz hastalıkları bölümüne konsülte edilmesi gerektiği konusunda acil hekimine önemli faydalar sağlayacaktır.

KLİNİK DURUMLAR

Acile başvuran hastalardaki göz muayenesinde, konjonktivanın gözlemsel durumu, göz küresi hareketleri, konjonktiva refleksi, pupil refleksi, görme keskinliği, görme alanı muayenesi rutin yapılmaktadır. Bir oftalmoskop yardımıyla gerekli durumlarda ön kamara, vitröz cisim ve optik disk gibi göz içi yapılar da gözlenebilmektedir. Fakat bazı durumlarda bu muayeneler tanı koymak veya dışlamak için yetersiz kalmaktadır. Hatta herhangi bir obstrüksiyon durumunda (örneğin ön kamarada kanama, katarakt, hifema, vitröz hemoraji) glob içi yapıların gözlenmesi çok zor olmaktadır. Ultrason ise bu obstrüksiyonlardan etkilenmez ve size iyi çözünürlükte bir görüntü sunabilir. Diğer taraftan örneğin retina dekolmanı düşündüren şikayetlerle gelen hastanın muayenesinde anlamlı patolojiye rastlanılmayabilir. Ultrason ise bu hastalarda midriyatik ilaç ihtiyacı olmadan tüm retinayı güvenle taramanıza yardımcı olabilmektedir.

Travma hastalarında, göz kapağı anomalilerinde, ciddi ödemli göz kapağı durumlarında gözün muayenesi hasta için de hekim için de zorlayıcıdır. Hastanın dayanılmaz ağrısı, muayeneyi zorlaştırır ve olası bir perforasyon halinde muayene için yapılan manipülasyonlar göze zarar verebilir. 

Maksiller travmalarda göz küresi ve çevre yapıların değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomografi de oldukça hassastır. Kemik yapıların değerlendirilmesi, küre içi yabancı cisim, retrobulber hematom ve vitröz hemoraji için oldukça yüksek senstivitesi olmakla beraber, retina veya koroid dekolmanı saptama konusunda tomografi ultrasondan daha zayıftır.

Göz travması, akut görme bozukluğu, baş ağrısı, kafa travması ve bilinç bulanıklığı ile getirilen hastalarda imkan varsa göz ultrasonu yapmak invaziv olamayan bir yöntemle erken tanı koymak için değerlidir.

Göz Travması

Travma sonrası görme kaybına yol açan durumlar retrobulber hematom, retina dekolmanı, lens dislokasyonu, optik nöropati, ve glob hasarları olarak sayılabilir. Bu hastalarda görme kaybı travma sonrasında ani başlayabildiği gibi, tanı atlanılması durumda progresif ilerleyici görme kaybı da gözlenebilmektedir. Tanı atlanılmasında genellikle, mental durum değişikliği veya göz kapağı ödemine bağlı olarak görme bozukluğunu hastanın anlatmaması rol oynar. Potansiyel göz yaralanmalarının ele alındığı retrospektif bir çalışmada göz uzmanı dışındaki hekimler göz yaralanmalarının sadece %72 sine tanı koyabildiği ve sadece %27 sinin konsülte edildiği gözlenmiştir. Maksillofasyal travmalarda orbital kemiklerle birlikte oküler yaralanmaların da olabileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte tüm hastaların göz hastalıkları uzmanı ile konsülte edilmesi de mantıklı ve mümkün değildir.

Savaş, terör saldırıları, meskun mahal operasyonları ve çatışma ortamlarında meydana gelen yaralanmalarda uygulanacak acil tıbbi müdahale standart travma yaklaşımından farklıdır. Taktik alanda tıbbi müdahale askeri tıbbın konusu olmakla birlikte travma yönetimi konusunda günlük pratiğimize ipuçları sunması açısından sivil doktorlar için de önemli olabileceğini düşünüyorum. Amerikan Savunma Bakanlığı'na bağlı Center of Excellence for Trauma​1​​1​ birimi tarafından yayınlanan ve modern taktik tıbbi müdahalenin en kapsamlı ve güncel klavuzu olan TCCC klavuzu geçtiğimiz günlerde güncellendi. Bu yazıda güncel TCCC klavuzunu inceleyeceğim.

Ateş Altında Temel Tıbbi Müdahale

* Ateşe karşılık ver ve kendini korumaya al. * Yaralı uygun durumda ise savaş halinde kalması ve alert olması sağlanır. * Yaralı güvenli bir yere yönlendirilir ve kişisel ilk yardım malzemelerini kullanması sağlanır. Eğer teknik olarak uygun durumda ise yaralı güvenli yere sürüklenir.* Yaralının daha fazla yaralanması önlemeye çalışılır.* Yaralı veya yaralıların yanan araç veya binalardan çıkarılması ve yanma reaksiyonunun sonlandırılması sağlanmalıdır.* Hayatı tehdit edici eksternal kanamalar en kısa sürede kontrol altına alınmalıdır. Yaralının kişisel ilk yardım malzemelerini kullanmasını sağlayarak kanamayı durdurulmaya çalışılır. Anatomik olarak turnike kullanımı uygun olan yaralanmalarda turnike kullanarak kanama durdurulur. Turnike üniforma üzerinden ve yaranın proksimalinden uygulanır. Eğer yaralanan nokta net değilse mümkün olan en proksimal noktadan turnike uygulanır.* Havayolu yönetimi (genellikle taktik alanda müdahale aşamasında incelenir).

Taktik Alanda Temel Tıbbi Müdahale Planı

Muharebe planı ve taktik özelliklere uygun şekilde güvenli bir alan oluşturulur ve muharebe farkındalığı sürdürülür. Yaralı triyajı yapılır. Bilinç durum değişikliği olan yaralılardan silah ve iletişim ekipmanları en kısa sürede alınır.

Masif Hemoraji

* Fark edilmemiş olan kanamalar için yaralıyı detaylı şekilde incele ve tüm kanama odaklarını kontrol altına al. Hayatı tehdit edici ekstremite kanamalarını ve ampütasyonları, uygun şekilde turnike ile durdur. Kanama bölgesinin 5-6cm proksimalinden turnike uygula. Eğer kanama ilk turnike ile durdurulamazsa ikinci turnike uygula.* Turnike uygulamasına rağmen devam eden veya turnike uygulanamayan yerlerde olan kompresyon yapılacabilecek yaralanmalarda TCCC komitesince onaylanmış hemostatik sargı bezleri ile kompresyon uygula.* Alternatif Hemostatik malzemeler* Celox Gauze* ChitoGauze* Xstat* iTClamp* Hemostatik sargılar ile en az 3 dakika boyunca direkt bası uygulanmalıdır.* Kanama noktası, köşe-kavşak turnikesi (junctional tourniquet) kullanımına uygun bir bölgede ise kavşak turnikesi kullanılmalıdır.* Baş ve boyun bölgesindeki, yara dudaklarının yakınlaştırılıp kapatılabileceği yaralanmalarda iTClamp kullanımı ile kanama hızlı ve etkili şekilde kontrol altına alınabilir. iTClamp kullanımı sonrasında direkt bası gerektirmez. Boyun bölgesine uygulandığında sık sık havayolu açısından yaralı değerlendirilmelidir. Eğer servikal bölgede genişlemekte olan bir hematom gözlenirse kalıcı havayolu sağlanması düşünülmelidir.* Hemorajik şok açısından ilk değerlendirme yapılır (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız) ve şok resüsitasyonu hızlıca başlanır.

Havayolu Yönetimi

Bilinci yerinde olan ve havayolu problemi olmayan yaralılarda herhangi bir havayolu girişimi gerekmez. Bilinci kapalı ancak havayolu problemi olmayan yaralılar:

* Yaralı derlenme pozisyonuna alınmalıdır.* Chin-lift veya jaw-thrust manevraları uygulanmalıdır.* Nazofaringeal veya ekstraglottik airway yerleştirilmelidir.