Merhaba herkese, bu yazıda travma yönetiminde sekonder bakı ile ilgili okuduğum kitaplardan derlemelerimden bahsedeceğim​1–4​. Bir önceki yazıda travma yönetiminde primer bakıda hayatı tehdit eden durumları ABCDE değerlendirmesi ile stabilize edip, sevk kararı da almadık ve hasta hala bizimle: sekonder bakının başladığı yerdeyiz. Sekonder bakı; detaylı bir anamnez, travma ile başvuran hastanın tepeden tırnağa değerlendirilmesi ve ayrıntılı tetkiklerle atlanan bir şeyin olup olmadığının araştırılmasını kapsar.

Sekonder bakı = Travma hastasının tepeden tırnağa değerlendirilmesi

Sekonder bakı, primer bakı tamamlanmadan başlamaz ve mümkünse primer bakıyı gerçekleştiren sağlık personeli tarafından yapılmalıdır.

Özgeçmiş

AMPLE olarak kısaltılan sorgulamamız gereken ana başlıklar şunlardır: (Ample'ın kelime anlamı "etraflı, geniş"tir, sekonder bakıda hastayı etraflıca değerlendirmemize bir göndermedir.)

* Allergies: Hastanın herhangi bir allerjisinin varlığının sorgulanması* Medications: Hastanın düzenli kullandığı ilaçlar* Past illness/ Pregnancy: Daha önceki hastalık öyküleri, gebelik sorgulanması* Last meal: Muhtemel bir cerrahi operasyon açısından en son oral alımının ne zaman olduğunun sorgulanması* Events/ Environment: Olayın gerçekleşme mekanizması ve çevresel faktörlerin sorgulanması

Travmanın oluş mekanizmasını bilmek neyi beklediğimizi bilmek açısından önemlidir. Künt travmalar, penetran yaralanmalar ve termal yaralanmalar olarak sınıflandırıp, yaralanma biçimine göre neler bekleyebileceğimizi özetleyeceğim:

* Künt yaralanmalar: Vertebral yaralanmalar, kafa travması, miyokard kontüzyonu, travmatik aort rüptürü, yelken göğüs, diyafragma rüptürü, pelvis kırıkları ve başka kemik kırıkları, solid organ yaralanmaları, yumuşak doku yaralanmaları* Penetran yaralanmalar: Delici-kesici alet yaralanmalarında pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, diyafram yaralanması, peritonu geçerse eğer solid organ yaralanması görülebilir. Ateşli silah yaralanmalarında ise beklenen trase boyunca(kurşunun ilerlediği trase) yer alan tüm yapılarda yaralanma olabilir, ekstremite ateşli silah yaralanmalarında nörovasküler hasar, kırıklar, kompartman sendromu görülebilir.* Termal yaralanmalar: Termal yanıklarda yanmış vücut bölgeleri görülebilir ya da yanıktan kurtulmaya çalışırken başka bir travma meydana gelmiş olabilir, Elektrik yanıklarında kardiyak aritmiler, miyonekroz, kompartman sendromu görülebilir. İnhalasyon yanıklarında ise üst hava yolunda ödem, karbonmonoksit zehirlenmesi, akciğer ödemi görülebilir.

Fizik Muayene

Baş-boyun değerlendirmesi

Sekonder bakı baş değerlendirilmesi ile başlar. Nörolojik yaralanmaların ya da başka önemli yaralanmaların ilk işaretleri baş-boyun muayenesinde saklı olabilir.

* Bilateral gözlerin görme fonksiyonları, ışık refleksine yanıtları, pupillerin büyüklüğü ve bilateral eşit olmaları değerlendirilmelidir.* Sklera, konjuktivada kanama var olup olmadığına, hifema varlığına bakılmalıdır.* Maksillofasyal kırıklar eğer ki gözle görünür şekilde bariz değilse ama şüpheleniliyorsa görüntüleme planlanmalıdır, havayolunun kötüleşmesine sebep olabilir.* Hastanın Glasgow Koma Skoru hesaplanmalıdır.

Glaskow Koma Skalası

COVID-19 ile tanışıklığımızın 1 yılını doldurduk. İlk zamanlardaki yoğun makale bombardımanı hali hazırda meta analizlerle devam ediyor. Bu yazımda sizlerle, COVID-19 hastalık ciddiyetini belirlemede kullanılabilecek laboratuvar parametreleri hakkında yayınlanmış derlemeler ve meta analizlerden oluşturduğum bir özeti paylaşacağım. İyi okumalar…

Tam kan parametreleri

Ölçülen tüm parametrelerde heterojenlik oldukça yüksek olmasına rağmen COVID-19 hastalarında lökosit ve nötrofil seviyeleri anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur ​1​. Bu artış yüksek nötrofiller tarafından tetiklenmektedir ​2​. COVID-19'u olan 8719 hastayı içeren 56 çalışmayla ilgili bir meta analiz, Lökositin hafif hastalıkta önemli ölçüde daha yüksek olduğunu ve ayrıca hayatta kalanlara göre ölenlerde de daha yüksek olduğunu göstermiştir ​3​.

COVID-19 dışı enfeksiyonlarla karşılaştırıldığında, dahil edilen çalışmaların ortalama lökosit sayısı genellikle lökopeni veya nötropeni olarak kategorize etmek için, alt sınırı aşmamakla birlikte, hastalığın erken evrelerinde, önemli ölçüde, daha düşük mutlak lökosit veya nötrofil sayıları, genel olarak gösterilmiştir. Bu durumun tersine, yapılmış retrospektif çalışmalar ve diğer meta-analizlerle uyumlu olarak, COVID-19 hastalığının ilerlemesiyle, ağır gruplarda hem lökosit hem de nötrofil sayılarının anlamlı derecede daha yüksek olduğu görülmüştür. Erken dönemde, dolaşımdaki lökositler ve nötrofillerdeki azalmanın, enfeksiyonun ilk aşamalarında kemik iliğinin baskılanmasının veya periferal yıkımın bir sonucu olarak viral istilayı takiben ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Değerlerdeki yükselme ise şiddetli COVID-19'da ikincil bakteriyel enfeksiyonların duyarlılığını arttırması ile görülen bir sonuçtur ​4​.

Trombosit sayıları için de hayatta kalanlara göre kaybedilen hastalarda anlamlı düşme görülmüştür​5​. Ancak trombositopeni sepsise bağlı koagülopati / DIC'de en hassas gösterge olarak kabul edilmekle birlikte, COVID-19'da trombositopeni insidansı nispeten düşüktür. Düşük trombosit sayısının COVID-19 hastalarında artmış hastalık şiddeti ve mortalite riski ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir. Sürekli inflamasyona bağlı sürekli tüketen koagülopatinin varlığının da trombositopeniye katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca IL-1β ve IL-6 gibi düzensiz proinflamatuar sitokinlerin "sitokin fırtınası", trombositoza neden olan megakaryositlerin proliferasyonunu uyarabilir​6​.

Pozitif hastalarda lenfositopeni de sık görülür. Lenfopeni sıklığı, COVID-19'un lenfositler, özellikle de T lenfositler üzerinde etkili olabileceğini, SARS-CoV'nin yaptığı gibi, CD4 ve CD8 hücrelerinin tükenmesini de içerebileceğini düşündürmektedir​4​,​7–9​. Enfekte hastaların ileri yaşı, lenfopeni derecesi ile ilişkilidir, bu da yine yaşlıların azalmış bir bağışıklık yeterliliği sergilediğine dair kanıt sağlar​4​.

Bir meta analiz optimum sınırları, nötrofil sayısı için 3,65 × 109/L (duyarlılık=% 75, özgüllük=% 81,2), lenfosit sayısı için 0,83 × 109/L (duyarlılık=% 72, özgüllük=% 96), lökosit sayısı için 5,3 × 109/L (duyarlılık=% 66,6, özgüllük =% 79,1) ve trombosit sayısı için 170,8 × 109/L (duyarlılık=% 66,6, özgüllük=% 80) olarak hesaplamıştır​4​.

Kötü prognozun üç tam kan bulgusu: lökositoz, trombositopeni ve lenfositopenidir. Lenfositopeni, ko-enfeksiyondan bağımsız olarak popülasyonlarda ortaya çıkar. Kötü prognozun referans aralığın altındaki lenfositopeni veya mutlak sayımla ilişkili olup olmadığı açık değildir​10​.

Biyokimya parametreleri

Genel olarak COVID-19 hastalarında albümin düşüklüğü, LDH artışı görülmektedir​4​,​7​. Enfekte olup yaşayan COVID-19 hastalarıyla karşılaştırıldığında ölen olgularda ALT, AST, serum kreatinin ve LDH seviyelerinde anlamlı artış saptanmıştır​4​,​5,8,11​.

Merhabalar. Bilindiği üzere, glukokortikoid için kritik olan ve olmayan hastalarda çeşitli kullanım alanları mevcut. ARDS, septik şok, toplum kaynaklı pnömoni gibi ciddi hallerde ise rolü tartışmalı. Bunun sebebi ise genellikle hastalıkların patogenezinin ve konağın glukokortikoidlere yanıtının hastadan hastaya değişmesi. Bugün glukokortikoidlerin kritik bakımdaki kullanımı ile ilgili bulduğum 90 sayfalık bir kaynağı​1​ özetlemeye çalışacağım.

Kortizol üretimi emosyonel ve fiziksel streslerle tetiklenmekle birlikte, bazal olarak gece git gide artan ve sabah uyanmaya yakın saatte pik yapan bir sirkadyen ritmi izler. Gün içerisinde ise kortizol düzeyleri giderek azalır. Bu düzen, hipotalamusun suptakiazmatik çekirdeği tarafından kontrol edilir.

Mekanizma

* Glukokortikoidler birtakım genleri aktive ederek veya baskılayarak immunsupresyon oluşturur.* Bu etki birkaç basamakta meydana gelir ve etki başlangıç süresi 4-24 saat arasında değişir.* Ekstraselüler alanda, glukokortikoidlerin çoğunluğu kortikosteroid bağlayıcı globüline bağlı ve inaktif halde bulunur.* Bağlı olmayan glukokortikoidler ise plazma membranından geçerek sitoplazmadaki glukokortikoid reseptörü ile bir araya gelir.* Glukokortikoid ile bağlı olmadığı zamanlarda, glukokortikoid reseptörü sitoplazma içerisinde çeşitli şaperon moleküllerine (ısı şok proteinleri, immunofilinler) bağlı halde inaktif halde bulunur.* Glukokortikoidlerin glukokortikoid reseptörleri ile bağlanması sonucu şaperon moleküller reseptörden ayrılır ve glukokortikoid-reseptör kompleksi çekirdek içerisine girerek belirli genleri aktive veye suprese eder.

Glukokortikoidlerin dokulara geçişi çeşitli faktörlere bağlıdır. Örneğin, glukokortikoidlerin plazma proteinlerine bağlanması, beyin omurilik sıvısına geçişini etkiler. Prednizolonun proteine bağlanması konsantrasyon bağımlı olup %60-95 arasında değişmekteyken deksametazon daha sabit olarak %70 oranında proteine bağlanır. Buna göre, deksametazonun daha uzun yarı ömrüne ek olarak BOS geçişi daha iyidir.

Glukokortikoid Kullanımın Genel Olarak Kabul Gördüğü Akut ve Kronik Hastalıklar :

Bu hastalıklarda glukokortikoid kullanılmasında herkes hemfikir.

Astım ve KOAH Alevlenmeleri

* Astım veya KOAH alevlenmesinde olan hastalar için glukokortikoidler hayat kurtarıcı olabilir.* Ciddi astım tedavisinde 125 mg iv başlangıç dozunu takiben (GINA kılavuzuna göre 60-80 mg), hasta yanıtına göre her 6-12 saatte bir 60 mg oral metilprednizolon, toplam 5-10 gün süresince önerilir.* KOAH alevlenmesinde, kısa süreli glukokortikoid kullanımının faydalı olduğu gösterilmiş.* Glukokortikoid tedavisinin yardımlı ventilasyon ihtiyacı olmayan hastalarda havayolu obstrüksiyonu ve semptomlarda daha hızlı iyileşme, daha az tedavi başarısızlığı ve daha kısa hastane yatış süreleri ile ilişkili olduğu gösterilmiş. Bunun yanı sıra, glukokortikoidlerin oral veya iv yoldan verilmesinin tedavi başarısında, relaps veya mortalitede bir fark yaratmadığı da gösterilmiş​2​.* KOAH alevlenmesi nedeniyle yoğun bakımda takip edilen 17.239 hastalık gözlemsel bir çalışmada, günlük 240 mg veya daha düşük dozda metilprednizolon verilmesinin, günlük 240 mg’dan daha yüksek dozda verilmesiyle mortaliteya katkısı açısından farkı olmadığı, bunun yanı sıra, düşük doz grubunun daha kıza yoğun bakım yatışı ve mekanik ventilasyon süresi ile ilişkili olduğu görülmüş​3​.

Pnömosistoz

* Pneumocystis Jiroveci’nin neden olduğu, CD4+ T hücre sayısı< 200/mm3 olan veya intrinsik T hücre disfonksiyonu olan, sitotoksik kemoterapi veya uzamış yüksek doz glukokortikoid kullananlar gibi immunkompromize hastalarda meydana gelen bir enfeksiyondur.* Tedavi seçenekleri arasında trimetoprim-sulfometaksazol, pentamidin,

Herkese tekrardan merhaba. Pandemi sürecinin sağlık sisteminde direkt ve indirekt olarak  yoğunluğunu devam ettirdiği bugünlerde sizlere spor travmalarına yaklaşım konusunda bilgi vermeye devam etmekteyim. Yazı dizimizin ilk bölümü olan Spor Travması Acillerine Yaklaşım’dan sonra ikinci bölümde Katastrofik Spor Travmaları ve Acil Yaklaşım ile karşınızdayım. Keyifli okumalar, iyi dinlemeler.

Giriş

Sporculardaki katastrofik travmalarla ilgili bilgiler Ulusal Katastrofik Spor Yaralanmaları Araştırma Merkezi (NCCSIR), ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu (CPSC) ve profesyonel lig veri kayıtları tarafından toplanır. NCCSIR, katastrofik spor travmalarını okul veya kolej destekli bir sporda meydana gelen herhangi bir şiddetli omurilik veya beyin yaralanması olarak tanımlar. Ulusal Üniversite Atletizm Birliği (NCAA) ve Ulusal Eyalet Liseleri Dernekleri Federasyonu (NFHS), yaralanma epidemiyolojisini yıllık olarak gözden geçirmekte ve güvenli oyunu teşvik etmek amacıyla her spor için kurallar kitabı yayınlamaktadır.

NCCSIR, travmaları bir sporun becerilerine katılmaktan kaynaklanan doğrudan (yani bir çarpışmadan kaynaklanan travma) veya bir spora katılırken efordan kaynaklanan sistemik başarısızlıktan kaynaklanan dolaylı olarak sınıflandırır​1​. Katastrofik travmalar üç kategoriye ayrılır: Ölümcül, ölümcül olmayan ve ciddi spor travmalar.

* Ölümcül olmayan spor travması; sporcunun kalıcı, ciddi ve fonksiyonel bir kısıtlılığa(sakatlığa) maruz kaldığı herhangi bir yaralanmadır.

* Ciddi spor travması ; kalıcı bir fonksiyonel kısıtlılığa(sakatlığa) yol açmayan ciddi bir yaralanmadır (örneğin sekelsiz kırık bir servikal vertebra) . 

Spor Travması Epidemiyolojisi

NCCSIR tarafından takip edilen sporlar için, katastrofik spor travmaların toplam doğrudan ve dolaylı insidansı yaklaşık 100.000 lise sporcusu için 1 ve 100.000 kolej sporcusu için 4'tür​1​. Doğrudan ve dolaylı travmalar için birleşik ölüm oranı her 100.000 lise sporcusu için 0.40 ve her 100.000 kolej sporcusu için 1.42’dir​2​. Sırıkla atlama, jimnastik, buz hokeyi,Amerikan futbolu  ve futbol 100.000 erkek katılımcı başına travma oranı en yüksek branşlardır. İçlerinde en fazla sayıda ve en katastrofik spor travmalarının olduğu branş Amerikan futboludur.

Katastrofik spor travmaları direkt ve indirekt travmalar olarak gruplandırılır.

İndirekt Spor Travmaları

Sporculardaki dolaylı veya travmatik olmayan ölümlerin, ağırlıklı olarak hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), koroner arter anomalileri, miyokardit, aort darlığı ve disritmi gibi kardiyovasküler durumlardan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Ani kalp ölümünün en yaygın etyolojisi  35 yaşın altındakiler için HKM iken  35 yaşın üzerindekiler için koroner arter hastalığıdır. HKM için ekg bulguları önemli olup konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Ölüme neden olan kalp dışı durumlar sıcak çarpması, rabdomiyoliz, status astmatikus ve yıldırımın neden olduğu elektrik çarpması gibi çeşitli tanılardır

Kardiyovasküler Spor Travmaları

Aniden ölen çoğu genç sporcu egzersizle ve/veya egzersiz öncesi presenkop veya senkop benzeri prodromal semptomlara sahiptir. Bu sporcuların çoğunda hipertrofik kardiyomyopati tespit edilmiştir. Fizik muayenede genellikle ayakta dururken veya bir valsalva manevrası ile sistolik üfürüm tespit edilebilmektedir.

Konjenital koroner arter anomalileri ani kardiyak ölümlerinin sık görülen bir nedenidir.

Kimyasal ajan olarak sinir gazları

Konvansiyonel silahlar ile yapılan savaşlarda hızla sonuç almak isteyen ordular tarih boyunca çeşitli Kimyasal, Biyolojik ve Nükleer ajanları kullanarak düşmanlarını dize getirmek istemişlerdir. Antik Yunanlılar’dan yakın geçmişte Suriye iç savaşına kadar birçok savaşta ne yazık ki silah olarak defalarca kimyasal ajanlar kullanıldı. Kimyasal silah olarak kullanılan ajanları dört ana grupta toplayabiliriz. ​1​

* Sinir gazları (G-grubu, V-grubu ve A-grubu)* Yakıcı gazlar (Hardal gazı, Kükürtlü hardal, Levisit, Fosgen, Oksim)* Boğucu gazlar (Fosgen, Difosgen, Klor, Kloropikrin)* Kan zehirleyici ajanlar (Siyanür, Siyanojen klorür)

Bunlara ayrıca kapasite bozucu ajanlar, kargaşa bastırıcı ajanlar ve bitki öldürücüler de ek grup olarak eklenebilir. 

G grup sinir gazları (Birinci nesil sinir gazları)

Modern çağlarda en sık kullanılan kimyasal ajanlar yakıcı ve boğucu gazlar oldu ve bunların I. Dünya savaşında yaygın olarak kullanılması sırasında öngörülemeyen yıkıcı ve yaygın etkilerinin görülmesi, bu ajanların sonraki savaşlarda kullanılmasının yasaklanması ile sonuçlandı. 1936 yılında Nazi Almanya’sında sentetik insektisidler üzerine bilimsel araştırmalar yapan Gerhard Schräder 2000’den fazla organofosfat kökenli sentetik bileşik sentezledi. Bu bileşiklerin insanlar ve hayvanlar üzerinde son derce toksik olması üzerine çalışamları insektisitten sinir gazlarına yöneldi. Organofosfat pestisitler, genel yapısı bir fosfor atomunun benzersiz kimyasal özelliği ve karakteristik bir fosforil bağı (P = O) veya tiyofosforil bağı (P = S) olan bir organofosforlu bileşik sınıfıdır; böceklerde ve aynı zamanda insanlarda ve diğer birçok hayvanda Asetilkolinesteraz ve Butirilkolinesteraz enzimini inhibe ederler. Bunun sonucunda asetil kolin yıkımı durur, birikir ve Kolinerjik Sendrom olarak bilinen klinik tablo ortaya çıkar. Ajanın toksik gücüne göre klinik semptomlar hafiften ağıra hatta dakikalar içinde ölüme kadar gidebilir. Organofosfatların içinde hayli toksik olan ethil dimethilfosforamidocyanidat (Tabun, GA) sentezlenen ilk sinir gazı oldu. Bunu propan-2-yl methylphosphonofluoridate (Sarin, GB) takip etti. Bu grupta üretilen diğer sinir gazları 3,3-dimethylbutan-2-yl methylphosphonofluoridate (Soman, GD) ve cyclohexyl methylphosphonofluoridate (Siklosarin, GF) oldu. Bunlar Birinci nesil sinir ajanlarıydı hem üreticisinin adına hem de Almanya’ya ithafen “G-grup” ajanlar olarak isimlendirildi. Almanlar bu gazları II. Dünya savaşında hiç kullanmadılar. ​2​ Ancak Japonya da 1994 Matsumoto ve 1995’de Tokyo'da metroda gerçekleştirilen toplam 16 kişinin öldüğü ve yaklaşık 6000’den fazla kişinin etkilendiği terör saldırısında Sarin gazı kullanıldı. ​3​

V grup sinir gazları (İkinci nesil sinir gazları)

İngiltere, Almanya’nın bu konuda ki deneyim ve teknolojisinden etkilendi ve 1949 yılında Porton Down laboratuvarlarında İngiliz Ranajit Ghosh yeni bir tür toksik organofosfat bileşiğini sinir gazı olarak tanıttı. Bu yeni bileşik S-{2-[di(propan-2-yl) amino] ethyl} O-ethyl methylphosphonothioate (VX) olarak adlandırıldı. Takip eden yıllarda SSCB bu maddeden VR (RVX), Çin de VC (CVX) isimli kendi türevlerini sentez ettiler. ABD de, İngiltere’den sinir gazı teknolojisini transfer ederek kendi kimyasal silah depolarını oluşturdu. Bu grup da İkinci nesil sinir ajanları ya da Venom (Zehir) anlamında “V-grup” ajanlar olarak isimlendirildi.​4​ Bunlardan VX, yakın tarihte 13 Şubat 2017'de, K. Kore lideri Kim Jong-un'un üvey kardeşi olan Kim Jong-nam’ın Malezya’nın başkenti Kuala Lumpur’da Uluslararası Havalimanında yüzüne sprey sıkılarak öldürülmesi olayında kullanıldı.

Acil Bakışıyla Surviving Sepsis Campaign Pediatrik Kılavuzu

Sepsis, pediatrik yaş grubunda, tanınmasının oldukça önemli olduğu bir klinik durumdur. SSC tarafından Şubat 2020’de yayımlanan, çocuklarda sepsis ve septik şok yönetimine kanıta dayalı öneriler getiren bu kılavuzu acilci bakışıyla gözden geçirmek istedim. Kılavuzun tamamına buradan​1​ ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Sepsis, dünya genelinde pediatrik popülasyon için önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya çapında yılda 22/100000 çocuk sepsis vakası ve 100000 canlı doğumda 2202 yenidoğan sepsis vakası görülmektedir, bu sayılar toplamda 1,2 milyon/yıl çocukluk çağı sepsis vakasına tekabül etmektedir. 18 yaşın altında hastanede yatan tüm hastaların %4'ünden fazlasında ve çocuk yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların yaklaşık %8'inde sepsis görülür ve mortalite hastalığın şiddetine ve çocuğun risk faktörlerine bağlı olarak %4 ila %50 arasında değişmektedir. Sepsise bağlı ölümlerin çoğu ilk 48 ila 72 saat içinde meydana gelmektedir, birçoğu refrakter şok ve/veya çoklu organ disfonksiyonu ile ilişkilidir.

Sepsis Tanımı

Burada çocuklarda sepsis tanımıyla ilgili bir parantez açmamız gerekiyor. 2016’da Sepsis 3.0 ile erişkinlerde sepsis tanımında sepsis ve septik şok tanımları geçerliliğini korurken SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu) ile ciddi sepsis tanımları günlük pratiğimizden çıkmıştı. Ancak bu değişiklikler şimdilik erişkin hastalar için geçerlidir. Çocuklar için mevcut tanımlar ise şu şekildedir:​2​Enfeksiyon: Herhangi bir patojen ile gelişen şüpheli ya da kanıtlanmış enfeksiyon durumu ya da yüksek olasılıkla enfeksiyon ilişkili gelişen bir klinik sendromSIRS: Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının olması (biri beyaz küre sayısı ya da ateş olmalı)1. Ateş >38,5 oC ya da <36 oC2. Yaşa göre taşikardi (ya da <1 yaş için bradikardi)3. Yaşa göre takipne4. Beyaz küre sayısında artış ya da azalmaSepsis: Konağın enfeksiyona disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu (SIRS + enfeksiyon)Ciddi Sepsis: Sepsise; kardiyovasküler disfonksiyon, ARDS ya da 2 veya daha fazla organda disfonksiyon durumlarından en az birinin eşlik etmesiSeptik Şok: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon (yaşa göre <5 persantil olması), vazoaktif ilaç gereksinimi veya bozulmuş perfüzyonla birlikte kardiyovasküler disfonksiyon

Yaş gruplarına göre vital bulgular​3​

Yaş grubuTaşikardi (atım/dk)Bradikardi (atım/dk)Solunum sayısı/dkBeyaz küre sayısı x103mm3Sistolik KB (mmHg)0-7 gün>180<100>50>34<651 hafta-1 ay>180<100>40>19,5 ya da <5<751 ay-1 yaş>180<90>34>17,5 ya da <5<1002-5 yaş>140NA>22>15,5 ya da <6<946-12 yaş>130NA>18>13,5 ya da <4,5<10513-18 yaş>110NA>14>11,5 ya da <4,5<117

Yaş gruplarına göre normal sistolik KB sınırı (PALS):

Yenidoğan<60 mmHg1 ay-1 yaş<70 mmHg1 yaş-10 yaş<70 mmHg + (2 x yaş) mmHg>10 yaş<90 mmHg

Organ disfonksiyon kriterleri​

Kardiyovasküler disfonksiyon (1 saatte 40 ml/kg IV sıvı bolusu uygulanmasına rağmen aşağıdakilerden en az 1'i)​2​- Yaşa göre tansiyonun <5 persentil olması (hipotansiyon) veya yaşa göre sistolik kan basıncın <2 SD olması- Kan basıncı normalizasyonu için vazoaktif ilaç ihtiyacı- Aşağıdakilerden en az 2'si Açıklanamayan metabolik asidoz: baz açığı >5.0 mEq/l Artmış arteriyel laktat (normalin 2 katı veya üzeri) Oligüri: idrar çıkışı <0,5 ml/kg/sa Kapiller dolum zamanında uzama (>5 sn) Periferik ...

Herkese Gaziantep’ten merhaba. Acil camiası içine dahil olduğum ilk günden itibaren takip ettiğim bu güzel platformun bir parçası olmaktan mutluyum.

Bu yazıda travmada primer bakıyla ilgili taradığım kitaplardan derlemelerimden bahsedeceğim​1–4​. Asistanlık dönemimde savaşa denk gelmem ve genel olarak da acilimize travma başvurularının fazla olması sebebiyle önem verdiğim ve en sevdiğim acil konusu ‘’TRAVMA’’.

Travma hastalarının ilk değerlendirilmesi iki aşamada gerçekleşir: Hastane öncesi ve hastane değerlendirmesi. Hasta tarafımıza ulaşmadan nasıl müdahale edilmiş, tedavi verilmiş mi tüm hastane öncesi yapılanlar ayrıntılı öğrenilmelidir. Hastane öncesi için, transport zamanını kısaltmak ve kaynakları maksimum faydalı kullanabilmek için “Hastane Öncesi Travma Triyaj Kriterleri” geliştirilmiştir. Bu kriterlerin yurtdışı verileri ve kaynakları referans alınarak geliştirildiğini belirtmemde fayda var, bizde bir travma merkezi yok ve hepimizin malumu en yakın hastane neresi ise travma oraya gider.

Hastane Öncesi Travma Triyaj Kriterleri (Pediatrik/Yetişkin):

Aşağıdaki kriterleri karşılayan travma hastaları 30 dk içinde travma yönetimi yapılabilen bir sağlık kuruluşuna ulaştırılmalıdır:

Fizyolojik Kriterler

* GKS<14* Sistolik KB<90* Solunum sayısı/dk <10 ya da >29 , **1 yaştan küçük bebeklerde <20 olması

Anatomik Kriterler

* Baş, boyun, gövde ve proksimal ekstremite, el bileği, diz penetran yaralanmaları* Yelken göğüs varlığı* 2 ve daha fazla proksimal uzun kemik fraktürleri* Crush yaralanması* El-ayak bileği amputasyonu* Pelvik kırıklar* Kafatasındaki açık kırıklar ya da çökme kırıkları* Paralizi

Yaralanma Mekanizması

* Düşmeler: 20 feet ( yaklaşık 6 m) den daha yüksekten düşme, 15 yaşın altındaki çocuklarda ise 3m den ya da çocuğun boyunun 2-3 katından daha yüksekten* Yüksek riskli araba kazaları: Koltukların olduğu taraflarda>30 cm veya arabanın herhangi bir yerinde >45 cm intrüzyon olması , parsiyel ya da tamamen araçtan dışarı fırlamak, aynı araçta başka bir yolcunun ölmüş olması* Yaya, bisikletliye çarpan araba* 30 km/h den hızlı olan motor kazaları

Özel Durumlar

* Yanıklar* >20 w gebelik* >55 yaş* Antikoagülan kullanımı ve kanama diatezi varlığı* Zamanın önemli olduğu ekstremite yaralanmaları ( nörovasküler hasarın olduğu ekstremite açık kırıkları)* Hastayı gören sağlık görevlisinin travma resusitasyonu alma ihtiyacı olduğuna karar vermesi

İlk değerlendirmenin hastane fazına gelince, travma ekibi ve resüsitasyon odası hazır olmalıdır. Travma ekibi koruyucu ekipman (maske, gözlük, gömlek, eldiven) giyinmiş şekilde hazırlanmalıdır. Bize gelince, 112 tarafından her hasta gelmeden önce bilgilendirilmemiz imkansıza yakın, pandemi öncesinde haberimiz olduğunda hazırlanabilirken, şimdi travmaya yönelik olmasa bile tam korunaklı hazır bekleyebiliyoruz. Travma hastası hastaneye ulaştıktan sonra; travma hastası primer, sekonder bakı ile tekrarlayan değerlendirmelerle yönetilir.

Primer Bakı

Primer bakıyı tek cümleyle özetlememiz gerekirse : “ABCDE’de hayatı tehdit eden problemleri bul ve çözüm üret.”

Değerlendirmede takip ettiğimiz sıra ABCDE’dir. A-Airway, B-Breathing, C-Circulation, D-Diability, E- Exposure, Environment control. ABCDE değerlendirmesi genel hatlarıyla; havayolu açıklığının servikal vertebra stabilizasyonu ile birlikte sağlanması, ventilasyon desteği (5lt/dk oksijen ile) verilmesi, kanama kontrolü ile dolaşımın etkinliği sağlanması, nörolojik durumun (paralizi, nörolojik defist varlığı) kontrol edilmesi,

Merhaba,En sık başvuru sebepleri üzerinden çocuk hastalara yaklaşımı konuştuğumuz yazımızın ikinci bölümüyle karşınızdayız. En sık ve belki en korkulan başlık olan ateş yüksekliği ve febril konvülziyonları konuştuğumuz ilk bölümü okumadıysanız buradan ulaşabilirsiniz. Bu bölümde de pediyatri uzmanı arkadaşım Dr. Meltem Çakmak ile yine sık durumlar olan bulantı kusma, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve nefes darlığından bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Bulantı Kusma - İshal

Bulantı kusma ile getirilen çocukta fizik muayenede nelere dikkat etmek gerekir? Neler tetkik gerektirir?

* Bulantı kusma çocukluk çağında birçok hastalığa eşlik edebilir. ÜSYE, otit, İYE, gastroenteritler en sık karşılaşılan durumlardır. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile hasta incelenmelidir. Ailede benzer şikayetleri olan bireyler sorgulanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilen hastalarda idrar tahlili istenmeli, bu sırada hasta ayaktan beslenme takibine alınmalıdır.* Kusma şikayeti ile başvuran hastaların nörolojik muayeneleri detaylı yapılmalıdır. Uzun süredir özellikle sabah kusması olan, nörolojik muayenesinde anormallik olan çocuklar ileri tetkik edilmelidir.* Yine batın muayeneleri dikkatlice yapılmalıdır. Gaz gaita çıkışı olmayan, batın distansiyonu olan hastalar obstrüktif patolojiler açısından incelenmelidir. Fışkırır tarzda tekrarlayan kusması olan çocuklarda intestinal pasaj değerlendirilmelidir, ADBG görülmelidir.  Safralı kusma ve batın hassasiyeti cerrahi patolojilere işaret eder.  Gastroenterit geçiren hastalarda dirençli kusmalar ve batın bombeliği mevcutsa invajinasyon akılda tutulmalıdır.* Diyabetik ketoasidoz her yaş grubunda görülebilir, hastalar kusma şikayeti ile hastaneye başvurabilirler. Kusması olan ve sebebi belirlenemeyen hastaların diyabet semptomları sorgulanmalı (çok su içme, sık idrar çıkma, asidotik solunum, bilinç değişikliği, şiddetli karın ağrısı) parmak ucu kan şekerleri ölçülerek kaydedilmelidir.

Fizik muayenenin yardımcı olmadığı özellikle çok küçük çocuklarda atlamamamız gereken tanılar neler?

* Her şeyden önce kusma şikayeti ile başvuran özellikle 6 ay altı çocuklarda kusmanın şekli sorgulanmalıdır, beslenme sonrası ağız kenarından sızıntı şeklinde ya da peynir kesiği şeklinde çıkarma kusma olarak değerlendirilmemelidir.* Bebeklerde 2 ay civarında tekrarlayan fışkırır tarzda kusmalar ve metabolik alkalozda pilor stenozu düşünülmelidir, bu bebekler genelde erkek olup genel durumları iyidir. Küçük bebeklerin en az 2 öğün kusmadan beslendikleri görülmeden hastaneden gönderilmemelidir.* 1 ay altında kusma şikayeti ile getirilen bebeklerde sepsis, metabolik hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmeli, tetkikleri görülmeli, pediyatri uzmanı ile konsülte edilmelidir. 1 ay altı bebeklere acil serviste iv hidrasyon verilmemelidir.

Peki bulantı kusma ile getirilen ama genel durumu iyi olan çocukta yaklaşımımız ne olmalı? Oral alabiliyorsa semptomatik tedavi ile takip önermek yeterli olur mu?

Kusma sayısı az ise, çocuk oral alabiliyor ise ve genel durumu iyi ise beslendiğini görerek eve taburcu edilebilir ve polikliniğe yönlendirilir. Tekrarlayan kusmaları olan ve oral alamayan, genel durumu düşkün çocuklar hastanede izlenmelidir. Metabolik hastalık komaları unutulmamalıdır.

Bulantı kusmaya ishal de eşlik ediyorsa özellikle dikkat etmemiz gereken durumlar var mı?

İshal de eşlik ediyorsa dehidratasyon riski artar. Yine oral alabilen, genel durumu iyi, fizik muayenesinde özellik saptanmayan çocuk beslenme önerileri ile eve gönderilebilir, poliklinik kontrolü önerilir. Yağlı ve şekerli gıdalar kusmayı arttırır, hastanın evde sıvı ve tuzlu gıdalarla beslenmesi...

Acil servislerde kalabalık ve yatak bulamama sıkıntısı hali hazırda giderek artan bir sorunken, COVID-19 pandemisinin ikinci dalgasıyla, bu günlerde hastanelerdeki yoğunluk zirve yapmış durumda. Yoğun bakımlardaki doluluktan dolayı ve yine bazı acil servislerin kendi yoğun bakımları olduğundan, artık acil hekimlerimiz mekanik ventilatöre bağlı hastaları daha uzunca bir süre takip etmek durumundalar. Ancak yapılan bir çalışmaya göre kritik hastalarda acil serviste kalış süresi 6 saatin üzerine çıktığında, hastane içi mortalitede ciddi bir artış görülmüş ve bu durumun multidisipliner bakım eksikliğinden kaynaklandığı savunulmuştur​1​. Bu bakım sürecinin önemli bileşenlerinden biri mekanik ventilatöre bağlı hastalarda sedasyon ve analjezi yönetimidir. Bu yazıda konuyla ilgili güncel iki derlemenin sonuçları paylaşılmıştır​2,3​.

Kesintili Sedasyon

Mekanik ventilasyona bağlı hastalarda sedasyon uygulamaları son 20 yılda değişim göstermiş olup üzerinde durulan önemli iki nokta kesintili sedasyon ve belli bir derinlikte hedeflenmiş sedasyondur. Önceleri mekanik ventilasyon süreci boyunca sürekli infüzyon şeklinde analjezi ve sedasyon sağlanması standart yaklaşımdı. Ancak “sedasyon tatili” de denilen sedasyona günlük aralar (sedation break) verilmesi ile hastalarda mekanik ventilasyona bağlı gün sayısı ve hastanede kalış sürelerinde azalma olduğu gözlendi​4​. Ayrıca derin sedasyonla kıyaslandığında hafif sedasyon uygulanan hastaların önemli anları daha iyi hatırlayabildikleri, hastalık sonrası dönemde daha az kabus gördükleri ve post-travmatik stres bozukluğuna bu grupta daha az rastlandığı gösterildi​5​.

Sedasyon Derinliğinin Değerlendirilmesi

RASS Skalası

Sedasyon düzeyinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek ölçeklerden biri Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)’dır. RASS skoru -5 (uyandırılamaz) ve +4 (hırçın) arasında değişir ve 0 uyanık ve sakin anlamına gelir. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda anksiyete, stres ve ağrının kontrolü hayati önem taşırken, sedasyon düzeyinin gereğinden fazla derin veya hafif olmasından kaçınılmalıdır. Ancak sıklıkla karşılaşılan derin sedasyon durumudur. Erken dönemde RASS -3 ila -5 olacak şekilde derin sedasyon uygulanmış hastalarda deliryum, ventilatöre bağlı kalınan gün sayısı, YBÜ de yatış süresi, renal replasman tedavisi ve trakeostomi ihtiyacının arttığı gözlenmiştir​2​. Öte yandan bu hastalarda ilk 48 saatte hafif sedasyon uygulandığında mortalite, YBÜ kalış süresi ve ventilatöre bağlı kalınan gün sayısında azalma görülmüştür. Dolayısıyla status epileptikus ve travmatik beyin hasarı gibi bazı durumlarda derin sedasyon gerekmekle birlikte, mekanik ventilasyondaki çoğu hastada diğer klinik durumlar için hafif sedasyonun tercih edilmesi uygun olacaktır.

Kullanılan İlaçlar

Uygun ilaç seçiminde hastanın klinik durumunun yanı sıra yaş, mevcut ilaç bağımlılığı ve komorbid durumların varlığı diğer belirleyicilerdir. Yaşlılarda, ilaçlara olan artmış sensitivite ve düşük klirensden dolayı daha düşük dozlar yeterli olacak iken, gençlerde daha yüksek dozların kullanılması gerekebilir. Daha önceden opioid veya psikoaktif ilaç kullanan hastalarda etkin düzeye ulaşabilmek için sedatif dozunu arttırmak gerekecektir. Sık kullanılan ilaçlar ve dozları tabloda verilmiştir.

En sık kullanılan sedasyon ajanları

Mekanik Ventilatöre Bağlı Hastalarda Sedasyon Protokolü

Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda sedasyon seviyesini değerlendirmede RASS, GKS’dan daha yaralı bir ölçektir. Bu hasta grubunda başlangıçta hedeflenen sedasyon düzeyi RASS -2 olmakla birlikte aslında ideal olan RASS’ın 0 olmasıdır.

Bilindiği üzere gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ortalama insan ömrü ve yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı gün geçtikçe artmaktadır. Bu durum şüphesiz, acil servislere başvuran hasta popülasyonundaki yaşlı oranının da giderek artacağının göstergesidir.  Çeşitli araştırmalarda acil servise olan tüm başvuruların % 12-24’ünü 65 yaş ve üzeri hastalardan oluştuğu saptanmıştır.​1 Ülkemizde de bu oranlar benzerdir.​2​ Bu yazıda, yaşlı hastalarda hayati öneme sahip olan, sıklıkla gözden kaçan, önlenebilir ve çeşitli tedavi programları ile geriletilebilir​3​ bir fenomen olan kırılganlık; ve risk altındaki yaşlıları öngörmek için tasarlanmış ISAR tarama aracından bahsedeceğim.

Tanım

Basit bir tanımı olmamakla birlikte yaşlılarda kırılganlık sistemlerin fonksiyonlarında azalma ve organların rezerv kapasitesinin bozulması ile başlayan bir güçsüzlük halidir. Bu kişiler farklı stres etkenleriyle karşılaştıklarında adaptasyonları düşüktür, tedavileri zordur ve mortalite - morbidite ihtimali benzer yaş ve komorbiditelere sahip diğer bireylere göre daha yüksektir. Fiziksel veya psikolojik temelde gelişebilen kırılganlık, zamanla artıp azalabilmekte ve uygun yöntemlerle önüne geçilebilmekte veya ertelenebilmektedir.​4​ ​5​ Müdahaleler genellikle geriatri poliklinikleri tarafınca kapsamlı geriatrik değerlendirme (comprehensive geriatric assesment) ile başlar ve multidisipliner çalışma ile devam eder (Şekil 1).

Şekil 1. Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme

Epidemiyoloji

Kullanılan ölçeğe göre çeşitlilik göstermekle birlikte toplumda 65 yaş üzeri bireylerde kırılganlık görülme riski %6-45 arasında değişmektedir.​6​ Ülkemizde 65 yaş ve üzeri 1/100 ölçekte yapılmış bir prevalans çalışmasında hastaların %27.8’inde kırılganlık saptanmıştır.​7​ Bu hastalara erken müdahale etmek, hem ekonomik değerler hem de iyi bir yaşam kalitesi sunmak açısından önemlidir. Uygun müdahale yapılmaması halinde kırılgan yaşlıların fonksiyonel yaşam aktivitelerinde gerileme ve bakıma muhtaç hale gelme ihtimali büyüktür. Bu hastaların tekrarlayan acil başvuruları artmış, acilde ve hastanede kalış süreleri uzamış ve daha fazla yoğun bakım yatış ihtiyacı olduğu gözlenmiştir. Bu doğrultuda geriatrik acil kılavuzlarında acil servise başvuran 65 yaş üzeri tüm hastaların kırılganlık açısından değerlendirilmesi önerilmektedir ​8​.

Patofizyoloji

Kırılganlık altında genellikle sarkopeni, immün ve nöroendokrin düzensizlikler ve bunların birbirini tetiklemesi yatmaktadır. Azalmış fiziksel aktivite, katabolik sürecin hızlanması, negatif azot dengesi ve beslenme bozukluklarının artması yaşlı hastalarda kilo kaybına ve sarkopeni (kas kütlesinde azalma) gelişmesine yol açmaktadır. Proinflamatuar sitokinler, beyaz küre ve monosit sayısı kırılgan yaşlılarda artmıştır. Bu artışın kas yıkımını, iştahta azalmayı ve kronik anemiyi tetiklediği düşünülmektedir. Azalan growth hormon, insülin benzeri büyüme hormonu ve artan kortizol seviyeleri osteopeniyi, immün yanıtın gecikmesini ve sarkopeniyi tetiklemektedir.  Bu kısır döngü enfeksiyona yatkınlığa, tetiksiz düşmelere, düşük enerjiyle oluşan kırıklara, hareketlerde yavaşlamaya, aspirasyon riskinde artmaya, kilo kaybına ve kognitif fonksiyonlarda progresif gerilemeye sebep olmaktadır (Şekil 2). Bu hastaların erken dönemde tanı alması ve uygun tedavisi ile bu kısır döngü kırılabilir ve belki kaçınılmaz olan kırılganlık önemli ölçüde geciktirilebilir ​4,5​.

Şekil 2. Kırılganlık, patofizyoloji

Tanı

1. Kırılganlık Tarama Araçları