Neredeyse bir buçuk yıldır pandemi ile yaşıyoruz. Rutin hayatımızda dahil birçok değişiklik oldu. Ne zaman normale döneceğiz? Bu aşamalar nasıl olacak? Maskelerden ne zaman kurtulacak, rahat rahat ne zaman gezmeye başlayacağız gibi aklımızda bir sürü soru var. Aşılanma oranlarının artmasıyla bu sürece geçişimiz hızlanacak gibi duruyor. Amerika’da Centers for Disease Control and Prevention’ın (CDC) yayınladığı “When You’ve Been Fully Vaccinated” adlı yazıdan bahsederek olası süreçlerden bahsetmek istiyorum. Keyifli okumalar.

Güncel veriler doğrultusunda Covid-19 aşıları yüksek oranda Covid-19 hastalığına yakalanmaktan korumaktadır. Aşıya rağmen yine de hasta olunursa da hasta olan kişilerde ağır hastalık görülme ihtimali düşmekte ve ve komplikasyon riski azalmaktadır. Ayrıca bu kişilerin Covid-19 bulaştırıcılığını azaltmaktadır. Covid-19 aşı dozları tam olan kişiler için CDC önerilerde bulunurken mevcut verilerden ve devam etmekte olan çalışmalardan yararlanılmış​1–4​.

CDC’nin tam aşılı olarak kabul ettiği popülasyonun tanımı ile başlayacak olursak Amerika’da hali hazırda kullanılan ve FDA onaylı aşılar dikkate alınmış. Kişiler, çift doz olarak yapılan aşılar ( Pfizer veya Moderna) için ikinci dozdan, tek doz yapılan aşılar (Johnson & Johnson’s Janssen) için de aşıdan 2 hafta sonra tam aşılı olarak kabul edilmekteler. Bağışıklık sistemini güçsüzleştiren hastalığı olan ya da buna neden olan ilaçları kullanan kişileri bu kapsamın dışında bırakmışlar ve kişisel hekimlerinin önerileri doğrultusunda gerekli önlemleri almaları önerilmiş.

Yazının temelinde kapalı alan ve açık alanlardaki güvenli aktivitelerden bahsedilmiş ve bu aktiviteler aşılı ve aşısız insanlar için risklendirilmiş.

Açık Alan Aktiviteleri

Kapalı Alan Aktiviteleri

Tam aşılı insanlar için yukarıdaki güvenli aktivitelere ilaveten;

-ABD içindeki yolculuklar için önce ve sonra testleri kaldırılmış, yolculuk sonrası karantinaya gerek duyulmadığı söylenmekte.

-ABD dışına uçuşlar için uçuş öncesi test istenmemesine rağmen dönüş uçuşları için hala test istenmeye devam edilmekte. Hatta dönüş uçuşundan 3-5 gün sonra tekrar test istenilmekte.

-Covid-19’lu biriyle temas halinde izolasyon ya da test istenmemekte (Evsiz barınakları, hapishaneler gibi toplu yerlerde çalışanlar hariç tutulmuş).

Bu özgürleşme önerileri verilirken bir yandan da hala dikkat edilmesi gereken aktiviteler vurgulanmış;

-İş yerleri ve yerel işletmelerin kurallarına uyulmasına devam edilmesi

-Toplu taşıma (uçak, otobüs, tren) kullanırken kendini ve etrafındakileri korumak için korunma önlemlerine dikkat edilmesi gerektiği özellikle maske takılması gerektiği vurgulanmış.

-Kişilerin kendi sağlıklarını yakından izlemeleri gerektiği, Covid-19 semptomları açısından dikkatli olmaları ve semptomatik olunması halinde izolasyon önerilerine dikkat edilmesi ve test verilmesi önerilmiş.

Bu süreç içerisinde ise hala cevabı bilinmeyen soruların olduğu ve öğrenilme...

Daha önceki yazılarımda COVİD-19’un sonucu olarak özellikli yaş gruplarından “PEDİATRİK MIS-C” ve “PEDİATRİK ARDS”yi ele aldım. Bu yazımda da COVİD-19’un sebep olduğu pediatrik yaş gruplarındaki şok yönetimini ele alacağım. Şimdiden istifadeli okumalar.

Pediatrik yaş gruplarında COVID-19’da kardiyak fonksiyon bozukluğu ya da ciddi sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİRS) şoka neden olabilir. Şok açısından genel görünüm, bilinç değişikliği, deri rengi, periferik nabızlar, kapiller geri dolum zamanı (KDZ) (normal ≤ 2 sn), solunum sayısı, kan basıncı, idrar miktarı, serum laktat düzeyi değerlendirilmelidir.​1,2​

COVID-19 pozitif hastalarda şok bulguları varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon olasılığı açısından uygun geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyotik öncesi kan kültürü alınmalı fakat antibiyotik tedavisi gecikmemelidir ​1–3​

Çocuklarda COVID-19 şok yönetimini şu şekilde sıralayabiliriz.​2​

0-15 dk.

* Solunum sıkıntısı/yetmezliği, bilinç değişikliği, perfüzyon bozukluğunu tanı.* Yüksek konsantrasyonda oksijen ver, monitörize et.* PARDS varsa NİV/İMV düşün.* İV/İO damar yolu sağla* Başlangıç Resüsitasyon: Kristaloid solüsyon 20 ml/kg İV puşe, perfüzyon düzelene kadar devam et,* 40-60 ml/kg ilk 1 saatte (Akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece), (çocuk yoğun bakım şartları yok ise 40 ml/kg)* Hipoglisemi/Hipokalsemiyi düzelt.* Antibiyotik başla

ŞOK DÜZELMİYOR15-60 dk.

* Sıvıya Dirençli Şok: İV/İO inotrop başla. Tercihen;* Adrenalin veya Noradrenalin düşün (0.05-0.3 ugr/kg/dk.)* Adrenalin/Noradrenalin temin edilemiyor ise Dopamin başla.* Olabiliyorsa ultrason kullanarak santral venöz kateter tak.* Entübe değil ise entübasyon düşün (Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin)

>60 dk.

* Katekolamin Dirençli Şok: Sıvı ve İnotrop/Vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon başlanabilir.* İleri monitörizasyon ve Doppler USG ile sıvı, inotrop, vazopresör ve vazodilatör tedavileri düzenle.* Hedef: ScvO2 > % 70, CI: 3,5-5,5 L/dk./m

* Dekompanse şok bulguları devam ediyor ise: Santral venöz basınç (SVB) < 8 mmHg ise sıvı vermeyi düşün, ScvO2< % 70 ve laktat artışı devam ediyor ise dolaşım desteğine devam et, Adrenalin/Noradrenalin/Dopamin dozunu titre et.* CI düşük ise Dobutamin/Milrinon/Levosimendan eklemeyi düşün.* Kalp fonksiyonları normalse; Noradrenalin, Terlipressin, Adrenalin dozunu titre et.

ŞOK DÜZELMİYOR

* *Israrlı katekolamin dirençli şok: Pnömotoraks, kalp tamponadı, İntraabdominal hipertansiyon (>12 mmHg) varlığını değerlendir, varsa düzelt* *Refrakter Şok: VA ECMO

Genel Yaklaşım

Çocuk acil veya yoğun bakım şartları yeterli ise şoku olan çocuklarda ilk bir saatte 40-60 mL/kg İV (her dozda 10-20 mL/kg) sıvı bolusu verilmelidir. Her 10-20 ml/kg İV sıvı sonrası kalp hızı, kan basıncı, KDZ, karaciğer büyüklüğü, akciğer sesleri, idrar çıkışı değerlendirilmelidir. Çocuk yoğun bakım şartları olmayan yerlerde ve kan basıncı normalse sıvı bolusu verilmemelidir. Çocuk yoğun bakım şartları yok ve hipotansiyon varsa 40 mL/kg > 1 saatten fazla sürede İV sıvı verilmelidir. Sıvı olarak %0.09 NaCl, Ringer Laktat, Hartman, Isolayte-S solusyonu gibi kristaloidler kullanılmalıdır. Albumin rutin kullanılmamalıdır. Sentetik kolloidler ve jelatin kullanılmamalıdır. Yatak başında soğuk/sıcak şok ayırımı yapılmasına gerek yoktur.​2,3​

İleri hemodinamik monitörizasyon yöntemleri olarak kalp debisi (CO), kardiyak indeks (CI),

Herkese merhabalar. Wilderness Medical Society'nin (WMS) ilk olarak 2014'te çıkardığı ve 2019'da güncellediği​1​ Sıcaklık Hastalığının Önlenmesi ve Tedavisi Kılavuzu'nun önemli noktaları ile karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim.

Sıcaklık hastalığı tanımı

Sıcaklık hastalığı olarak dilimize çevrilebilecek “heat illness”, ısıya bağlı kramplar, senkop, ısı yorgunluğu ve yaşamı tehdit eden sıcak çarpması gibi küçükten şiddetliye bir hastalık yelpazesi olarak kendini gösterebilir. Hipertermi, normal fizyolojinin sapmasıdır ve sıcaklık hastalığından ayrı olarak düşünülmelidir. Yüksek ortam sıcaklıklarına maruz kalmanın bir sonucu olarak veya kas aktivitesine bağlı olarak gelişir. Çalışmalarda asemptomatik koşucuların %56’sının kor sıcaklığının >40C ve %11’inin de >42C olduğu gösterilmiştir. Kılavuz buna dayanarak tek başına kor sıcaklığının, sıcaklık hastalığının göstergesi kabul edilemeyeceği üzerinde durmuştur.

Isıya bağlı kramp terimi ilk olarak 1930’larda sıcaklığa bağlı istemsiz kas kasılmalarını ifade etmek için kullanılmış ve dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur.

Isıya bağlı senkop ise yüksek sıcaklığa maruziyet sonrasında normale kısa sürede dönen geçici bilinç kaybını ifade etmek için kullanılmıştır. Senkop nedenleri vazodilatasyona bağlı olarak kan göllenmesi, uzun süre ayakta kalma, ileri yaş, dehidratasyon ve eşlik eden komorbiditeler olarak sıralanmış, normal sıcaklıklarda istirahat ve rehidratasyon ile çözüleceği vurgulanmıştır. Isıya bağlı yorgunluk, sıcak ortama maruziyet sonrasında gelişen ve rahatsız edici bir yorguluktan, güç kaybına kadar değişen bir durum olarak tanımlanmıştır.

Bütün bu komponentler ciddiye alınmaz veya fark edilmez ise hızlı bir şekilde sıcak çarpması denen fulminan duruma doğru ilerleyebileceği belirtilmiştir. Sıcak çarpması (heat stroke), kor sıcaklığının >40C olmasına ek olarak santral sinir sistemi semptomlarının dahil olması (ensefalopati, nöbet, koma) şeklinde tanımlanmıştır.

Isı Kaybının Sağlanması

Vücutta fazla ısı, santral ve periferik reseptörlerle algılanarak hipotalamus aracılığıyla cilt ve organlarda meydana gelen ve “termoregülasyon” adı verilen süreç sayesinde kaybedilir. Kan sıcaklığında meydana gelen 1C’lik değişim ile kan splanknik ve renal bölgeden cilde ve arteriovenöz bileşkelere doğru kayar. Ancak egzersiz ile artan kor sıcaklığı, ortam sıcaklığının yüksekliğine bağlı olarak ciltten atılamaz ise metabolik ısı üretimi karşılanamaz ve sıcaklık hastalığı gelişebilir. Eğer belli bir kritik eşik aşılırsa sitokinlerin ve özel proteinlerin rol oynadığı bir kaskad aktive olur ve sıcak çarpması gelişir.

Isı kaybını sekteye uğratacak kişisel faktörler arasında geniş skar dokusu, hipohidroz, azalmış kardiyopulmoner rezerv ve ileri yaş sayılabilir. Alkol, benzodiyazepinler, beta blokerler, diüretikler, trisiklik antidepresanlar gibi ilaç grupları sıcaklık hastalığı için yatkınlık oluşturabilir. Askeri kökenli çalışmalarda obez askerlerin fit askerlere oranla sıcaklık hastalığına daha yatkın oldukları gösterilmiştir.

10-14 gün boyunca günde 1-2 saatlik sıcaklık maruziyetiyle yapılan sıcaklık aklimizasyonu ile vücudun termoregülasyon kabiliyeti artırılabilir. Ayrıca kardiyopulmoner kapasitenin artırılması da bu konuda yardımcı faktördür. Ancak değiştirilebilir risk faktörleri arasında en önemli olanı hidrasyon durumudur. Vücut ağırlığının %2-3’ü kadarlık sıvı kaybı artmış kor sıcaklığı ile ilişkili bulunmuştur.

Öneriler:

* Medikal özgeçmişe ait önemli faktörler taranmalıdır (Öneri Düzeyi (Ö.D.): 1B).* Termoregülasyonu kısıtlayacak ilaçların kullanımı en aza indirilmelidir (Ö.D. 1C).* Obezlerin sıcaklık hastalığına daha yatkın olduğu unu...

Ta tıp fakültesinden beri zaman zaman “İşaret Dili öğreneyim” diye niyetlenip duruyorum. Bazen yakın dönemde bir kurs bulamıyorum, bazen birlikte gidecek arkadaş, bazen o, bazen bu derken yıllar geçti; hakkıyla İşaret Dili öğrenemedim. Zaman zaman hastam olarak misafirim olan İşitme Engelli bireyleri gördükçe, “Ah bilseydim, ne iyi olurdu” diyorum o kadar. Ancak eminim ki aramızda İşitme Engelli bireyler için kafa yoran, onlar için Acil Servisleri “engelsiz alanlar” haline çevirmeye çalışan çok meslektaşımız var.

Bu yazıda, gerçekleştirdiğim bazı mülakatlar (bkz. Teşekkürler bölümü) ve çeşitli kaynaklardan edindiğim bilgilerle, İşitme Engellilerle iletişim ve İşaret Dili üzerine biraz “genel kültür” sunmaya çalıştım. Yine, sanırım ilk defa olarak, Acil Serviste sık kullanılan bazı ifadelerin, işaret diliyle söylenişlerini de konunun uzmanları eşliğinde uygulamalı olarak gösterme fırsatı buldum. Amaç, sadece farkındalığımızı artırmak. Fazlası zaten haddime de değil.

Acil servislerimizde çoğunlukla İşitme veya Görme Engelli bireyler için özel bir bilgilendirme/yönlendirme/destek protokolü yok. Bazı hastanelerimizde mesai saatleri içinde görev yapan eğitimli personel ile bu problem çözülmeye çalışılıyor.

Halbuki işitme engelli birey azımsanamayacak sayıda!

Sayılar

Dünya genelinde işitme bozukluğu (20 dB veya daha fazla) olan tahmini toplam kişi sayısı 1990'da 807,2 milyon iken, bu sayı 2013'te 1,23 milyara yükselmiş. Günümüzde işitme kaybının yaklaşık olarak %90'ı yaşa bağlı ve diğer işitme kaybı olarak sınıflandırılmakta, bunları Otitis Media takip ediyor. 2013 yılı verilerine göre doğumsal anomaliler tüm işitme kayıplarının % 2,1'ini, ancak tam işitme kaybının % 21,1'ini oluşturuyor​1​.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı verilerine göre; dünya genelinde, 68 milyonu çocuk olmak üzere, 278 milyon “işitme engelli birey” mevcut. Türkiye'de ise, 63.000 civarında işitme kayıplı çocuk bulunmakta​2​. Bütün işitme engeli türlerini bir araya getirdiğimizde ise yaklaşık 3 milyon işitme engeli olan birey bulunuyor.

İşaret Dili Üzerine Kısa Kısa

* Türk işaret dilinde 1500’den fazla ifade yer alıyor.* Türk işaret dilinde çift el kullanılırken, bazı ülke dillerinde tek el kullanılıyor.* İşaret dili evrensel değil. Her ülkenin kendine ait işaret dili olduğu gibi, ülkelerin kendi içinde de başka başka işaret dilleri mevcut. Türkiye’de de Ankara, İstanbul, İzmir gibi çeşitli şehirlerimizin isimleri ile anılan işaret dilleri var (Bunları lehçeler/aksanlar gibi düşünebiliriz). Farklı ülkelerin işaret dilleri arasında da elbette çeşitli oranlarda ortaklıklar var.* Türk işaret dilinin tarihi çok eskilere dayanıyor. İbn Batuta Seyahatnamesi’nden 2. Osmanlı sultanı Orhan Gazi zamanında kullanıldığı anlaşılıyor​3​.* İşaret dili, yalnızca el hareketlerinden ibaret bir dil değil. Her ifade için, yüzünüzün aldığı şekil, jest ve mimikler de büyük önem taşıyor. Mesela turuncu, portakal ve Antalya aynı işaretle gösteriliyor. Hangi kelimeyi kastettiğinizin anlaşılması için mimiklerinize bakılıyor. Ya da “Ben üzgünüm” derken gülmeniz, “Ben yorgunum” derken çakı gibi durmanız istediğinizi ifade edememenizi sağlayabilir. Bu özellikle Türk işaret dilinde çok önemli.* İşaret dilinde mecaz kelimeler yok. Bu nedenle mecaz içerikli cümle kullanmamak gerekiyor. Tercümanlar da bu gibi ifadelerin gerçek anlamlarını açıklamakla yetiniyorlar.* İşaret dilinin gramer yapısı Türkçe’den farklı. İşaret dilinde fiillerin sonunda zaman ekleri yer almıyor. Mesela “Ben çalışıyorum” demek için “Ben" + "çalışmak” demeniz yeterli.* Sıfat ve fiilleri olumsuz hale getirmek için, “Değil” işareti kullanılıyor. “(Ben) bilmiyorum” demek için “Ben” + “Bilmek” + “Değil” ifadelerini kullanıyoruz ör...

Merhabalar...

Bu yazımda, Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yakın zamanda yayımladığı resüsitasyon kılavuzunun ‘’ Systems Saving Lives- Hayat Kurtaran Sistemler’’ kısmı ile ilgili önemli gördüğüm noktaları ve önerileri sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Yazının tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.​1​

İyi okumalar…

Bu bölüm kardiyak arrest hastalarının yönetiminin global olarak iyileştirilmesi için, sistem düzeyinde yer alan yaklaşımlardan bahsetmekte. Bu yaklaşımlar ile gerek hastane içi, gerek hastane dışı kardiyak arrest hastalarının sonlanımlarının, sağlık sistemlerine entegre edilen yaklaşımlar ile iyileştirilmesi amaç edinilmekte. Bu bölüm ise diğer bir çok kılavuz bölümünden farklı olarak sadece sağlık profesyonellerini değil, hükümetleri, sağlık ve eğitim sitemi yöneticilerini, öğretmenleri, öğrencileri ve sağlık çalışanı olmayan kurtarıcıları hedef kitle olarak belirlemekte.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) ve Defibrilasyon Hakkında Farkındalığı Arttırın.

*  Mümkün olan en çok sayıda kişiyi eğitin.* ‘’World Restart a Heart Day’’ (WRAH)- ‘’Dünya Bir Kalbi Yeniden Çalıştırın Günü’’ ile bağlantıda olun.* Daha çok hayat kurtarabilecek, yeni ve inovatif sistemler ve politikalar geliştirin.

Notlar:

* Ulusal resüsitasyon konseylerinin, hükümetlerin ve lokal otoritelerin  WRAH günü ile uyum içinde olması,* Olay yerinde uygulanan KPR ve OED’lerin(otomatik ekstrenal defibrilatör) öneminin farkındalığının arttırılması önerilmektedir.* Kardiyak arrest farkındalık günü olarak da bilinen ‘’World Resart a Heart Day’’, her yıl 16 ekimde düzenlenen organizasyonlara ev sahipliği yapmaktadır..

Topluklarla Etkileşim Kurmak için Teknolojiyi Kullanın

* Kardiyak arrest hastalarına ilk yanıt veren kurtarıcıları uyarmak için akıllı telefon uygulamaları/ metin mesajları yolu ile teknolojiyi kullanın.* Hayat kurtarmaya yardımcı olmaları için, ilk müdahele ekiplerinden oluşan topluluklar oluşturun.* Toplumca erişilebilir defibrilatörlerin yerleşkelerini haritalandırın ve paylaşın.

Notlar:

Her Avrupa ülkesinin bu teknolojileri, aşağıdaki amaçlar için uygulaması şiddetle öneriliyor:

* Kurtarıcılar tarafından başlanan kardiyopulmoner resüsitasyon oranının arttırılması,* Şok uygulanması ve ilk kompresyon  zamanının azaltılması,* İyi nörolojik derlenme ile birlikte hayatta kalma oranlarının arttırılması.

Çocuklar Hayat Kurtarıyor

* ‘’Kontrol et, ara ve kompresyon uygula’’ cümlesini kullanarak tüm okul çocuklarına KPR yapmayı öğretin.* Çocukların ebeveynlerine ve akrabalarına KPR’nin nasıl yapıldığını öğretmelerini sağlayın.

Notlar:

* Tüm okul çocuklarının KPR eğitimini her yıl alması rutin olarak önerilmektedir. Bu anlamda ilk öneri 12 yaş ve üzerindeki tüm çocukların dünya çapında eğitilmesi iken, daha küçük yaştaki çocukların fiziksel olarak yapamayacak olmalarına rağmen, yapabilecek kişileri yönlendirebilecek olmaları düşüncesi nedeni ile bu öneri, tüm okul çağı çocukları olarak güncellenmiştir.* Eğitim alan okul çocukları aile üyeleri ve arkadaşlarını eğitmek için cesaretlendirilmelidir. Böyle bir eğitim sonrasında tüm çocuklar için ev ödevi ‘’ lütfen önümüzdeki iki haftada 10 kişiyi daha eğitin ve rapor halinde sunun’’ şeklinde olabilir.* KPR eğitimi özellikle öğretim ve sağlık öğrencileri gibi  daha yüksek düzeydeki eğitim kurumlarında da verilmelidir.* Her ülkenin Eğitim Bakanlığı’nda yer alan sorumlu kişiler ve diğer önde gel...

Bu yazıda COVID-19 mücadelesinde makine öğrenmesi/derin öğrenme ile birlikte yapay zeka çalışmaları ile ilgili güncel bir derlemenin​1​ özeti sunulmaktadır.

COVID-19 ve Yapay Zeka

Bilim insanları son 10 yıldaki en ölümcül virüslerden biri olan SARS-CoV-2 ile mücadelelerini antijen tanı testleri, tanıya ve prognoza yardımcı testler, ilaçlar ve aşı buluşları ile sürdürmeye devam ederken, bilişimciler de bu dönemde çoğunlukla erken teşhis, prognoz ve tahmin üzerinde çalışmalarını sürdürmektedir. Amaç erken teşhisi ve tedavinin başlanması olduğu kadar, sağlık çalışanlarının iş yüküne de yardımcı olabilecek hata payı düşük sistemler ortaya çıkarmaktır. Bunlardan en sık kullanılan bilgisayar görüsü, (insandaki görme ve algılama süreçlerinin, bilgisayarda dijital görüntüler ya da videolar üzerinde üst düzey yorumlamanın otomatizasyonu​2​) radyolojik görüntülerin işlenmesidir. Yüksek sayıda başvuru ve görüntüleme sonuçlarının yorumlanmasına yönelik, aynı görüntü yorumlama prosesinin otomatizasyonunun sağlanması, derin öğrenme gibi büyük ölçekli verilerin kompleks ve güçlü hesaplama platformları ile kolaylıkla gerçekleştirilebilmektedir. Derin öğrenme ile bu özelliklerin manuel tasarlanması ihtiyacı ortadan kalkar ve daha yüksek doğrulukla yüksek miktarda farklı sınıflama ve regresyon görevleri tamamlanmış olur.

Derin öğrenmeye bağlı iki sorundan biri olan eğitilme zorluğu, yüksek GPU tabanlı bilgisayarlarda optimum kodlarla çözülebilir; diğer sorun olan yüksek miktarda veriye ihtiyaçlarının olması ise çekişmeli üretici ağlarla (gerçek veriden yeni sentetik veri oluşturarak daha doğru yanıtlar için birbiri ile yarışan ağların olduğu bir yapay zeka türü​3​) sağlanabilmektedir.

Pozitif vakaların akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi ile tespit edilmesi ve izlenmesi için yapay sinir ağları kullanılmıştır. Bunlardan geleneksel sinir ağları (convolutional neural networks,CNN) görüntülerden aldığı inputları, içerisindeki hesaplama katmanlarından geçirerek aşamalı olarak kalıpları öğrenir. Bu kalıplar, akciğer görüntüsünün kenarları çizgileri köşelerinden, kendi ayırt edici özellikleri bulup buna göre sınıflamasına kadar geniş bir pencerede yer alabilmektedir.

Şekil 1: Geleneksel sinir ağları ile PA AC grafilerinin sınıflandırılması​4​

COVID-19 ve yapay zeka ile ilgili derleme çalışmalarının çoğunun, ya COVID-19 yönetiminin tek bir yönüne odaklandığını ya da aynı tür veri setini (sadece görüntü işleme gibi) incelediklerini göstermektedir. Yine bu derlemelerin çoğu, çok az karşılaştırmalı analiz sunmuş ve hakemli olmayan çok sayıda makale içeren, sayıca az makale araştırmışlarıdır.

Bu derlemenin yazarlarının 2020 yılına ait COVID-19 ve yapay zekanın kullanım alanlarını içerdiği derlemesinde yer alan kullanım alanları şu şekilde sıralanmıştır​5​,

* makine öğrenmesi ile görüntü işleme,  * derin öğrenme ile görüntü işleme,* makine öğrenmesi ile laboratuvar örneklerinden COVID-19 tanı tahminleri,* ses solunum ve öksürük dalgalarından tanı tahmini,* risk faktörleri,* laboratuvar ve tomografi sonuçları ile COVID-19 şiddeti ve mortalite tahmini,* salgına ait hasta sayısı, başlangıç zamanı, riskli populasyon, ölüm sayısını azaltmaya yönelik önlemler ve yayılım hızı gibi verilere ait öngörü modelleri,* Viriona ait sekans formasyonu ve ilaç buluşu için nükleik asit saptama, bileşik oluşturma.

Yazımıza konu olan derlemede de çalışmalar yine konular ve metodlara yönelik sınıflandırılmıştır.​1​

COVID-19 Verileri ile Tanı Koymada Yapay Zeka Çalışmaları

COVID-19’a ait yapay zeka çalışmalarının süreçlerinin (veri seti oluşturlması, verinin temizlenmesi,

26 Mart 2021 tarihinde yayımlanan ERC Resüsitasyon kılavuzunun 6. bölümünde bahsedilen özel durumlarda kardiyak arrestlere (KA) yaklaşım ile ilgili önerilerin özetini​1​ dilim döndüğünce sizlere aktarmaya çalıştım.

İyi okumalar dilerim.

Önceki kılavuzda olduğu gibi bu bölüm de özel durumlar, özel ortamlar ve özel hastalar olmak üzere 3 grupta incelenmiş. Yazının 1. serisinden özel durumlar hakkında detaylı bilgiye ulaşabilirsiniz. Sizlerle paylaşacağım bu 2. serinin içeriği özel ortamlar ve özel hastaları kapsamaktadır. Özel Ortamlar: KA’in geliştiği farklı ortamlarda önerilen yaklaşımlardan bahsedilmiştir.Özel Hasta Grupları: Komorbiditeleri olan hastalar için önerilen yaklaşımlar ve tedavi modellerinden bahsedilmiştir.

Özel Ortamlar

Hastane içinde (ameliyathane, kardiyak operasyon esnasında, kateter laboratuvarında, diyaliz ünitesinde, diş operasyonu esnasında) ve hastane dışında, ticari uçaklar, hava ambulansları, oyun sahaları, boğulma, ve toplu ölümlerin olduğu kazalarda karşılaşılabilecek kardiyak arrestler için tedavi yöntemleri anlatılmıştır.

Ameliyathanede KA

Genel anestezi altında anestezik ajanlara bağlı KA nedenlerinden en sık nöromusküler ajanlar sorumlu bulunmuş.Ameliyathanedeki KA'lerde normal pratiğimizden farklı olarak açık kalp kompresyonunun, kapalı göğüs kompresyonuna alternatif olabileceğinden bahsedilmiş.

Kardiyak Cerrahi Sırasında KA

Bu hastalarda VF/nabızsız VT halinde 3 defibrilasyon (1 dk içinde) sonrasında cevap alınamazsa ilk 5 dk içinde erken resternotomi kararının önerilmesi dikkat çekmektedir.

Kateterizasyon Laboratuvarında KA

Anjiodaki KA'lerde VF/nabızsız VT görülmesi durumunda defibrilasyon sonrası göğüs basısı başlanması yerine önce 3 kez defibrilasyon uygulanması, 3.şokta ROSC sağlanamıyorsa kompresyona başlanması önerilmiş. Anjio laboratuvarında radyasyona maruziyeti azaltmak için mekanik göğüs basısı cihazlarının kullanım önerisi bu kılavuzda da devam etmektedir.

Diyaliz Ünitesinde KA

* Olası şoklanabilir ritim halinde, Uluslararası Elektroteknik Komitesi (IEC)'nin önerisine göre hastanın diyaliz makinasından ayrılması, * Diyaliz uygulanan damar yolunun resüsitasyon sonrası tekrardan diyaliz ihtiyacı için açık kalması,* Geri döndürülebilir nedenler arasında hiperkalemiye dikkat edilmesi gerektiği ve * Sıvı resüsitasyonunun yüklenmeye dikkat ederek yapılması öneriliyor.

Diş Operasyonularında KA

* Hastanın ağız içinin kontrol edilmesi, yabancı cisimlerin (örn. retraktör, emme tüpü, tamponlar) temizlenmesi, hasta koltuğunun hızlıca yatay pozisyona alınması ve standart İYD algoritmasının uygulanması,* Göğsün her iki tarafına erişim sınırlıysa, baş üstü KPR tekniğinin uygulanması öneriliyor.

Taşıtlarda KA

Uçuş anında KA'lerde profesyonel sağlık çalışanlarından destek alınması, hastanın müdahale edilebilir geniş bir alana hızlıca taşınması, mümkün değilse de baş üstü göğüs basısının uygulanması öneriliyor. Şoklanabilir ritim gözlenmesi halinde 3 defibrilasyon uygulamasının akılda tutulması önerilmiş ve defibrilasyon işleminin uçuş sırasında güvenli olduğu hatırlatılmış.Son olarak, ROSC sağlanamayan hastalarda uçuş planının değişmesi önerilmiyor.

Spor Müsabakalarında KA

Yüksek düzey performans gerektiren sporlarda genç atletlerin kardiyak taramalarının yapılması, kendilerini iyi hissetmeyen kişilerin egzersiz, özellikle de yüksek performans sporları yapmamaları tavsiye edilmiş. KA anında hastanın ivedilikle sakin müdahale edilebilir bir yere taşınması önerilmiş.

ERC 2021 özel koşullarda kardiyak arrest klavuzu​1​, 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations klavuzu temel alınarak hazırlanmıştır. Bu bölümde özel koşullarda ve hipoksi, travma, anaflaksi, hipo-hiperkalemi, sepsis, hipo-hipertermi, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks gibi özel nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlere yaklaşım incelenecektir.

2021 Özel koşullar klavuzunda herhangi bir major değişiklik ile karşılaşmıyoruz. Geri döndürülebilir kardiyak arrest nedenlerinin tanınması ve önceliklendirilmesi konusu daha fazla vurgulanıyor.

Seçilmiş hastalarda ekstrakorporeal KPR uygulanması yönünde giderek artan delillere dikkat çekiliyor.

Travma bölümü hemoraji kontrolü noktasında ek önlemler belirtilerek güncellendi.

Hipotermik hastaların yeniden ısıtılmasında prognoz belirleyici skorlama sistemleri detaylandırıldı. (HOPE skoru, İCE skoru)

Özel koşullarda kardiyak arrest - 5 önemli mesaj

ÖZEL NEDENLER

Hipoksi

* Asfiksiye bağlı kardiyak arrest hastaları standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde resüsite edilir.* Asfiksi/hipoksemi geri döndürülebilir olduğu için, nedeni belirlenerek en hızlı ve uygun şekilde tedavi edilir.* Asfiksiye bağlı kardiyak arrestlerde mümkün olan en yüksek oksijen seviyesi ile etkili ventilasyon en önemli hedeftir.

Hipovolemi

Travmatik Kardiyak Arrest (TKA)

TKA'da resüsitasyon geri döndürülebilir sebeplere odaklanmalıdır. Tka'da başarılı resüsitasyon zaman bağımlıdır ve hastane öncesi ve travma merkezinin uyumlu ve hızlı şekilde çalışması ile mümkündür.

TKA'da kardiyak arrest (hipovolemik şok, obstrüktif şok, nörojenik şok), medikal nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlerden farklıdır.

Kardiyak arrest nedenini belirlemek için ultrason kullanılmalıdır.

Boş kalbi pompalamaya çalışma!

Eş zamanlı olarak geri döndürülebilir nedenleri tedavi etmek göğüs basısından daha önceliklidir. Göğüs basısı tedaviyi geciktirmemelidir.

Hemoraji kontrolü eksternal bası, hemostatik gazlı bezler, turnikeler ve pelvik bandajlar ile kontrol altına alınır.

Resüsitatif Torakotomi, TKA'da ve travmatik peri-arrest durumda uygulanabilir.

Travmatik Kardyak Arrest Algoritması

Anafilaksi

Anafilaksi; havayolu (ödem), solunum (wheezing ve persistan öksürük), dolaşım (hipotansiyon) problemleri ile cilt ve mukozal değişiklikler olsa da olmasa da tanınmalıdır. Bilinen bir allerjene temas öyküsü ile birlikte olabilir ancak anaflaksi düşünülen bir hastada hiçbir allerji öyküsü olmayabilir.

* Yardım çağır.* Allerji tetikleyici etkeni ortadan kaldır.* İntramüsküler adrenalin (0.5mg İM) anterolateral bölgeden quadriceps kasına enjekte edilir. 5dk içerisinde hastanın durumunda düzelme gözlemlenmez ise aynı doz tekrarlanır. * Hastayı düz bir şekilde yatırın ve aniden oturur veya ayakta pozisyona getirmeyin.* ABCDE yaklaşımını kullan ve tedaviye erken başla. (oksijen, sıvı, monitörizasyon)* Erken dönemde intravenzöz kristalloid sıvılar bolus şekilde verilir ve hastanın cevabı izlenir. * Refrakter anafilakside intravenöz adrenalin (20-50mcg) bolus veya infüzyon şeklinde verilebilir. * Alternatif vazopresör ilaçlar verilmesi düşünülebilir. (vasopressin, noradrenalin, fenilefrin, metaraminol)* Betabloker kullanan hastalarda glukagon ver...

Covid-19 salgını sırasında stetoskop gerekli mi? Yoksa hastalara ve kendimize yaptığımız kötülük mü?

Herkese merhaba, ülkemizde günlük covid-19 vaka sayılarının 60.000’i geçtiği bu tam kapanma döneminde tartışmaların devam ettiği bir konu ile yeniden beraberiz. Doktorların boyunlarından düşürmediği, tıp öğrencilerinin gözleri gibi baktığı fizik muayenenin enstrümanı niteliğindeki bir cihaz olan stetoskop acaba artık gereksiz bir alet mi? Hatta kendimize ve hastalarımıza yaptığımız bir kötülük mü? 

Stetoskop bir dinleme cihazı olsa da aslında "toraksa bakmak" anlamına gelir. Yunanca bir kelime olan stetoskop; stetos (göğüs) ve skopein (bakmak) kelimelerinin birleşmesinden oluşur. Tarihçesine bakacak olursak, 1816 yılında Rene Theophile Hyacinthe Laennec, kağıdı rulo yaparak bir ucunu hastanın kalbine diğer ucunu kulağına dayayıp kalp seslerini dinledi. Kısa süre sonra rulo kağıdın yerini bir tüp aldı ve bu da stetoskopun başlangıcı oldu.​1​

Resim-1: Laënnec'in stetoskopu: ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

Resim-2: Rene Theophile Hyacinthe Laënnec'in portresi (1781–1826) Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

Resim-3: Laënnec ve Stetoskop. Resim Robert A. Thom (1915–1979), c. 1960.Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

Günümüzde hasta bakımı sırasında stetoskop olmadan eğitim gören bir hekime rastlamak nadirdir.  Stetoskoplar klinisyenlerde o kadar yaygın hale geldi ki, varlıkları hastanın güven algısı üzerinde bir etkiye sahip gibi görünüyor. Peki "21. yüzyılda stetoskopun yararı hala risklerinden ağır mı basıyor?" Mevcut COVID-19 salgını bu soruyu daha da popüler hale getiriyor. COVID-19 salgını ile beraber, stetoskopun üç yönlü rolü sorgulanıyor. Steteskop bir teşhis aracı mı ? Hasta-hekim bağlantısının sembolü mü? Yoksa bulaşıcı hastalıklar  için olası bir vektör mü?

Resim-4: Stetoskopun üç yönlü rolü. Stetoskop, tıpta üç rolün kesişme noktasında yer alır: teşhis aracı; hekimler ve hastalar arasındaki bağlantı; ve bulaşıcı hastalıklar için potansiyel bir vektör. Vasudevan RS, Bin Thani K, Aljawder D, Maisel S, Maisel AS. The stethoscope: a potential vector for COVID-19? European Heart Journal

COVID-19 pandemisi ile doktorlar, hastalarda hava yolu yönetimi sırasında personelin güvenliğini sağlama ihtiyacını vurguladılar. Sonra, "COVID-19 salgını: daha az stetoskop, daha fazla ultrason" başlıklı makale yayınladı. Bunda yanlış bir şey yok. Ancak bu bakış açısı, doktorları stetoskoplarını bırakmaları konusunda yanıltabilir. Birçok sağlık çalışanı salgın sırasında enfekte oldu, bu yüzden hastalara yaklaşmaktan korktular. Aynı zamanda sağlık personelinin koruyucu kıyafet giydikten sonra geleneksel stetoskopları kullanması pratik değil. Bu konudaki farklı görüşlere bakacak olursak,

Zhu ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​2​

İlk olarak, hastanede kalış sırasında çapraz enfeksiyon riski olduğundan, COVID-19 hastalarına ailelerinin eşlik etmesine izin verilmez. Aynı zamanda, hastalar daha yüksek ölüm oranı nedeniyle genellikle bu hastalıktan korkarlar. Bu nedenle daha insancıl bakıma ihtiyaçları vardır. Stetoskop,

Nisan 2020’nin sonlarına doğru pek çok ülkede çocuklarda COVID19 ilişkili bir multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) geliştiği bildirilmiştir. COVID- 19’a bağlı olarak çocuklarda gelişen MIS-C COVID-19 ile ilişkili nadir ancak ciddi bir durumdur. MIS-C’nin kazanılmış bağışıklığın anormal gelişimi ile enfeksiyöz bir bağışıklık reaksiyonu mu yoksa yeni bir hastalık mı olduğu bilinmemektedir.​1​

MIS-C’nin klinik özellikleri toksik şok sendromuna benzer olabilir. Bunlar arasında sürekli ateş, hipotansiyon, gastrointestinal semptomlar, döküntü, miyokardit ve artmış inflamasyonla ilişkili laboratuvar bulguları bulunur; solunum semptomları her olguda olmayabilir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’ nin çocuklarda MIS-C tanımlama kriterleri Tablo 1’de görülmektedir. Spesifik MIS-C tedavisi pediatrik enfeksiyon, kardiyoloji, romatolog, yoğun bakım uzmanlarının bulunduğu multidisipliner bir ekip tarafından yürütülmelidir.​2–5​

Tablo 1 MIS-C tanımlama kriterleri Tüm 4 kriter karşılanmalıdır1.Yaş <21 yıl2.MIS-C ile tutarlı, aşağıdakilerin tümünü içeren klinik durum a. Ateş:Ateşin > 24 saat boyunca 38,0 0C olması veya ≥24 saat süren sübjektif ateş olması b. Enflamasyonun laboratuvar kanıtıAşağıdakilerden herhangi birini içeren, ancak bunlarla sınırlı olmayan:Yüksek CRPYüksek ESRYüksek fibrinojenYüksek prokalsitoninYüksek D-dimerYüksek ferritinYüksek LDHYüksek IL-6 seviyesiNötrofiliLenfositopeniHipoalbüminemi c. Hastanede yatış gerektiren ciddi hastalık d. Çoklu sistemli tutulumu2 veya daha fazla organ sistem tutulumu:Kardiyovasküler (örn. şok, yüksek troponin, yüksek BNP, anormal ekokardiyogram, aritmi)Solunum (örn. pnömoni, ARDS, pulmoner emboli)Böbrek (örn. Akut böbrek hasarı, böbrek yetmezliği)Nörolojik (örn. nöbet, aseptik menenjit)Hematolojik (örn. koagülopati)Gastrointestinal (örn., karaciğer enzimlerinde yükselme, ishal, ileus, gastrointestinal kanama)Dermatolojik (örn. eritrodermi, mukozit, diğer döküntüler)3. Klinik tabloyu izah edebilir tanı olmaması4. Yakın zamanda veya güncel SARS-CoV-2 enfeksiyonu veya temas öyküsü varlığıAşağıdakilerden herhangi biri:Pozitif SARS-CoV2 RT-PCRPozitif serolojiPozitif antijen testiSemptomların başlamasından önceki 4 hafta içinde COVID-19 teması

Tedavi Yaklaşımları

Hastanın son üç ay içerisinde antibiyotik kullanım hikayesi ve altta yatan  bir başka hastalığının varlığına göre değişebilmekle birlikte, seftriakson, vankomisin başlanılmalıdır. Vankomisin yerine klindamisin de bölgenin özelliklerine göre tercih edilebilir.

MIS-C olgularında miyokard tutulumu yüksek oranda bildirildiğinden kardiyak enzimler, EKG ve ekokardiyografik inceleme ile birlikte kardiyak monitörizasyon tedavinin kilit noktasını oluşturur. Sıvı ve elektrolit desteği yapılırken eşlik edebilecek miyokardit tablosu göz önüne alınarak sıvı resüsitasyonunda dikkatli olunmalıdır.

Literatürde yine adolesan yaş grubunda solunum dışı semptomlar ile başvurup hızlıca MIS-C klinik ve laboratuvar bulguları geliştiren olguda IL-1 reseptör antagonisti (anakinra) tedavisi ile başarılı sonuç bildirilmiştir . COVID-19 sitokin fırtınasında klinik çalışmaların çoğu IL-6 blokajını araştırmasına rağmen, nötropeni, karaciğer enzimi yükselmesi ve hipertrigliseridemi gibi yan etkilerin daha az görüldüğü anakinra tedavisinin tercih edildiği belirtilmiştir.​6​

Hemodinamik olarak stabil olmayan MIS-C’li hastalarda sistemik antiinflamatuvar tedaviyi (örn. yüksek doz steroidler) düşünün. İmmünomodülasyon (örn., Tocilizumab veya IL-1 reseptör antagonisti [Anakinra] gibi hedeflenmiş IL-6 antagonistleri) hiperferritinemi ve trombositopeni ve IL-6 ve IL-1β dahil olmak üzere birçok sitokinin hiperekspresyonu olan hastalarda ile sınırlı kalmalıdır.