Savaş Ortamı Metaforu

Acil tıp yaşam tarzı hep bir savaşa benzetilir akılların bir köşesinde. Mücadele bitmez ve karşılıklı meydan okumalar zaferlerle ya da küçük geri çekilmelerle sürer gider. Sürekli bir mücadele vardır evet, ama savaş başka bir kavramdır ve ciddi derinlikte bir literatürü, akademisi ve binlerce yıllık derinliği, deneyimi ve bilgi birikimi vardır.

Ülkemizde harp akademileri, askerlerin yanında sivil bürokratlara da kurmaylık eğitimi vermektedir. Keza savaş ve stratejiyle ilgili klasik eserlerin Türkçe basımlarının olması önemli bir ihtiyaca karşılık vermektedir. Tıp ve bizim özelimizde acil tıp bu birikimle olan ilişkilerde doğası gereği aşağı sıradadır. Siyasal Bilgiler başta olmak üzere, hukuk, uluslararası ilişkiler gibi sözel branşların lisans eğitimlerinde karşılaştığı kavramlar tıp fakültesi ve sonrasındaki uzmanlık ve sürekli eğitim süreçlerinde yer almamaktadır. Almalı mıdır? Biz hekimler savaş ile ilgili bilgi birikimimizi afet yönetimi ötesine taşımalı mıyız?

Bu soruların yanıtını bir parantez açarak, kesinlikle evet olarak verebilirim; Parantezin içinde, savaş derken akıllarda ilk canlanan, beden bütünlüğüne ve düşman ordularının topyekün imhasına yönelik eylemler olmadığını belirterek. Savaşın teorisinde strateji vardır. Stratejik düşünme ile ilgili bilgileri edinip bu bilgileri kullanarak hasta yönetiminde bir gelişme sağlayacaksak peşinden gidilebilir, hatta gitmek için güçlü bir istek bile oluşabilir.

Savaş ortamı benzetmesi, her nöbetin bir afet olarak yaşandığı yorumları, sürekli birden çok uzmanlık alanıyla bitmeyen bir mücadele içerisinde olduğumuzdan kolay kabul görmektedir. O halde olması beklenen savaş ortamında mücadele ederken, bu konuda var olan kavram ve düşünüş biçimlerinin de acil tıp topluluğu içerisinde dolaşması, aktarılması ve pratiğe yön vermede kullanılması olmalıdır. Ama gerçekler böyle değil. Stratejik düşüncenin ulaştığı kavram ve düşünüş biçimlerine sahip olmadığımızı öne sürebilirim. En azında bireysel ilgi ile kişiler bu konuda kendilerini geliştirse de, bir kültür olarak acil tıp topluluğu içerisinde kurumsal araçlarla geliştirildiği ve aktarıldığı söylenemez.

İhtiyaçlar soruları, sorular da cevapları doğuracaktır.

Stratejik Düşünme

Stratejik düşünme, rakibi saf dışı bırakma ve bunu, aynı şeyi onun size yapmaya çalıştığını bilerek gerçekleştirme sanatıdır. Aynı zamanda, başkaları yardımsever niyetlerle değil kişisel çıkar dürtüsüyle hareket ediyor olsa bile, işbirliğini yapma yolları bulma sanatıdır. Başkalarını, hatta kendini ağzından çıkanı hayata geçirmeye ikna etmektir. Enformasyonu yorumlama ve içyüzünü açığa çıkarma sanatıdır. İnsanların eylemlerini önceden kestirmek ve etkilemek için kendini onların yerine koyma sanatıdır.​1​

Kanıta dayalı tıp çağında, kılavuzlar doğrultusunda hastalıkları yönetirken, hastanın yönetimiyle ilgili sorunları anlamada ve aşmada stratejik düşünmenin bilgi ve yönlendirmelerini kullanabiliriz. Stratejik düşünmenin bir sanat olması, stratejik düşünmede kişiden kişiye, durumdan duruma değişen yaklaşımların bulunması ve bunları seçip uygularken kişilerin yorumlarının işin içine girmesi nedeniyledir.

Yatay Düşünme

Eğer acil serviste hasta yönetimini savaş metaforuyla anlatacaksak, çözümleri de savaş kavramlarında arayabiliriz. Bunun için yatay düşünmeli, analojiyle tartışmalı ve başka sahalardan kavramlar almalıyız. Yatay düşüme derken özel bir konuya derinlemesine girmek yerine - ki buna dikey düşünme diyelim- konuları geniş bir şekilde düşünme kastedilmektedir.

Elektif cerrahiler dışındaki acil hava yolu yönetimi, hasta için önemli riskler oluştururken hekim için de zorlu bir süreçtir. Kritik hastada temeldeki akut patolojiye bağlı olarak entübasyon ilişkili yaşamı tehdit eden hemodinamik değişiklikler ve hava yolu ile ilgili komplikasyonlar olağandır. Acil tıp hekimlerinin tüm acil entübasyonların % 80’ini gerçekleştirdiği bilinmektedir ve unutulmamalıdır ki entübasyona eşlik edebilecek çeşitli komplikasyonların anlaşılması, bu yüksek riskli popülasyonda hava yolu yönetimini iyileştirmeye ve hasta güvenliğini artırmaya yönelik ilk adımdır.​1​ Literatüre baktığımızda acil endotrakeal entübasyon komplikasyonları olarak; hipotansiyon , bradikardi, yeni başlangıçlı disritmi, kardiyak arrest, hipoksemi, özefageal entübasyon, regürjitasyon ve aspirasyon, hava yolu yaralanması, ana bronş entübasyonu ve çoklu entübasyon girişimi tanımlanmıştır.​2​ Bu ilk yazıda hemodinamik komplikasyonlardan bahsedeceğim.

Hemodinamik Değişiklikler

Hipotansiyon

Acil durumda entübasyon sonrası hipotansiyon insidansı, hemodinamik değişikliklerin en yaygın olanıdır ve birçok faktöre bağlı olabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP, anestezi ajanlarından kaynaklanan vazodilatasyon​3​ ve miyokardiyal depresyon post-entübasyon hipotansiyona katkıda bulunabilir. Bu yanıt, altta yatan kardiyopulmoner bozukluk, asit-baz dengesizliği, sepsis, kanama, hipovolemi gibi durumlarla mücadele eden kritik hastalarda görülme sıklığı ve etkileri açısından önemlidir. Hipotansiyon, kısa bir süre için bile olsa, hasta mortalite ve morbiditesinde önemli bir faktör olarak öne sürülmüştür. Özellikle travma hastalarında ve nörolojik yaralanması olanlarda hastanede kalış süresinin uzaması ve kötü sonlanım, entübasyon sonrası hipotansiyon ile ilişkilendirilmiştir. Yine bir çalışmada entübasyon sonrası hipotansiyon, daha yüksek hastane içi mortalite ve daha uzun yoğun bakım yatışı ve hastanede kalış süresi ile ilişkili bulunmuştur.​4​ Literatüre baktığımızda acil entübasyon sonrası hipotansiyon oranı % 42’ye kadar çıkmaktadır. Acil entübasyona ihtiyaç duyan akut kardiyovasküler disfonksiyonlu hastalar (%54), pnömosepsis (%61) ve intraabdominal sepsisi (%73) olan hastalar entübasyon sonrası hipotansiyona eğilimlidir ve % 60'tan fazlası vazoaktif ajanlara ihtiyaç duyabilir.

Bradikardi

Bradikardiye neden olabilecek çeşitli klinik problemlere rağmen, esas olarak hipoksemi ve hava yolu manipülasyonu ile ilgili vagotonik etkiler ana faktörler olarak görünmektedir. Laringoskopi ve zor entübasyon sırasında hava yolu ile ilişkili komplikasyonların sayısı arttıkça bradikardi insidansı dramatik bir şekilde artar. B-bloker, digoksin, kalsiyum kanal blokörü ve amiodaron gibi SA veya AV noda etkisi olan ilaçları alan hastalarda acil hava yolu yönetiminde dikkatli olunmalıdır. Ancak çoğu zaman acil servis şartlarında hastaların komorbid durumları , kullandığı ilaçlar sorgulanamadan entübasyon gerektiren acil durumlar ile karşılaşılır. Bradikardiye, tipik olarak, genellikle agresif tedavi gerektiren, hipotansiyon eşlik eder. Acil entübasyonların % 1.5 ila % 3.5'inde meydana gelen bradikardi insidansı, hava yolu ile ilişkili spesifik komplikasyonlar (özefagus entübasyonu, hipoksemi, regürjitasyon ve aspirasyon, laringoskopla 3 veya daha fazla girişim) karşısında belirgin şekilde artmıştır. Bazı çalışmalarda vakaların % 90'ında kardiyak arrestten önce progresif bradikardi görülmüştür. ​5​ Hekim entübasyon sırasında veya sonrasında kalp hızında akut bir düşüşle karşılaşıldığında; tanınmayan özefagus entübasyonu, tansiyon pnömotoraks veya ana bronş entübasyonu dahil bradikardiye yol açabilecek tüm yaygın faktörleri gözden geçirmeli ve oksijen iletimini kontrol etme, hava yolunu destekleme,

Herkese merhabalar. Pandemi nedeniyle birçok alanda kısıtlamalar günümüzde halen devam etmektedir. Kısıtlamalardan ve pandeminin kontrol edilme çabasından etkilenen alanlardan biri de profesyonel sporlar ve sporcular olmaktadır. Salgının başında her birimizin ne yapacağını bilemediği dönemlerde ertelenen müsabakalar ve antrenmanlar sonrası sakatlıkların artışı dikkat çekicidir. Sporcuların antrene edilme yöntemine de bağlanabilecek bu durum aslında spor travması önemini ortaya koymaktadır. Bu duruma dikkat çekmek amacıyla hazırladığımız bu yazı dizisinin ilki olan spor travması acilleri ile karşınızdayım. Keyifli okumalar.

Spor Travması Giriş

Çoğu spor travmasında doğası gereği acil olmayan ve kas iskelet sistemi ile ilgili travmalar olmasına rağmen, acil müdahale edilmesi gereken ve yaşamı tehdit eden yaralanmalar mevcuttur. Spor travması acillerinin yönetiminde en önemli adım olası spor travmalarına hazırlıktır. Ortama ve rekabetin seviyesine bağlı olarak travma mekanizmasının değişebileceği akılda tutulmalıdır.

Senkop

Saha içinde senkop geçiren sporcunun değerlendirilmesi hızlı ve odaklanmış olmalıdır. ATLS kılavuzu rehberliğinde AcBCDE yaklaşımı tüm travmalarda olduğu gibi spor travması için de geçerlidir. Konuyla ilgili güncel literatürün derlendiği yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Bu yaklaşımda sporcunun travma sonrası olduğu pozisyonda değerlendirilmesi gerekir fakat sporcu bilinçsiz durumda ise derlenme pozisyonuna alınır.Değerlendirme ekibi ideal olarak 4 kişiden oluşmalıdır.Takım lideri baş-boyun immobilizasyonundan sorumluyken diğer 3 üye gövde, kalça ve bacakları immobilize etmelidir.Ardından travma tahtasına yerleştirilmelidir ​1​

Spor mekanizmasının türüne göre baş-boyun koruması ve immobilizasyonu değişmektedir. Kask kullanan sporcuda kask ve çene kayışı çıkartılmamalıdır. Kask etrafına kum turbaları veya dolgu malzemesi koyulur ve omuz, kalça ve bacak immobilizasyonu sağlanır. Yüz koruyucu kullanan sporcularda ise muayene ve değerlendirme amacıyla koruyucu çıkartılmalıdır. Kask ve omuz koruyucu kullanan sporcularda bu iki ekipman bir bütün gibi düşünülmeli ve birinin çıkartılması diğerinin çıkartılmasını gerektirdiği akılda tutulmalıdır. Yalnız birini yerinde bırakma baş-boyun pozisyonunu nötr konumda çıkartır. Kask mevcut değilse sert bir servikal boyunluk takılmalıdır. Konuyla ilgili en güncel bilgiye Travmada Spinal İmmobilizasyon yazısından ulaşabilirsiniz.

Stabilizasyon sonrası sporcunun durumuna ve çevresel koşullara göre sahada veya yarı çizgide daha detaylı bir ikinci muayene yapılmalıdır. Senkopa çevrede bulunan kişilerden tanık olup olmadığı ve travmaya bağlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Sporcunun yaşı, spor travması mekanizması ve özel bir tıbbi durumu varlığı sorgulanmalıdır. Çevresel koşulların yaralanmada potansiyel bir neden ve şiddetlendirici bir etken olabileceği akılda tutulmalıdır.​2​

Muayene tamamlandıktan sonra hekim problemi tanımlamalı, bunu aciliyetine göre sınıflandırmalı ve tedavi etmelidir. Mevcut durumun tedavisi ileri tetkik ve ekipman gerekecekse hospitalizasyon sağlanmalıdır. Hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir.​3​

Bafetimbi Gomis Fransa futbol milli takımında vagal atak sonrası sık sık senkop geçirirken

Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar

Üst Hava Yolu Tıkanıklığı

Profesyonel sporcularda nadir olmakla birlikte solunum bozukluğu üst hava yolu tıkanıklığı nedeniyle olabilmektedir.

Herkese merhaba. Bu yazımızda size ARDS’li hastalarda prone pozisyonunun nerede, ne zaman, nasıl ve kimler için yapılacağı ile ilgili yakın zamanda yayınlanan bir makaleyi baz alarak bilgilendirme yazısı kaleme aldık. Keyifli okumalar. ​1​

Prone pozisyonu uzun yıllardır kullanılmakta olup sedasyon ve paralizan ile invazif mekanik ventilasyon uygulanan şiddetli veya orta/şiddetli ARDS olan hastaları için önerilmektedir. Devam eden Covid 19 pandemisinde klinisyenler tarafından büyük ölçüde benimsendi ve spontan solunumu olan hastalarda entübasyon öncesinde bile kullanıldı.

Prone pozisyonun akciğer / göğüs duvarı mekaniği, ventilasyon, perfüzyon ve gaz değişimi üzerindeki etkileri

Yapıları birlikte genişleyen ve aynı hacimleri paylaşan akciğerler ve göğüs duvarı esneklik özelliklerine sahiptir. Aynı zamanda, uyumluluk özellikleri paralel olarak eklenir. Akciğer ve göğüs duvarının bölgesel uyumu, bu yapıların anatomik şeklindeki farklılıklara, yerçekiminin lokal etkilerine ve hastalıklı akciğerin heterojen mekanik özelliklerine yanıt olarak değişir. Bu nedenle, yüzüstü pozisyona geçişte, entegre solunum sisteminin uyumu değişmeden kalabilir, bozulabilir veya iyileşebilir. Bu olası değişiklikler ve nedenleri en iyi göğüs duvarı ve akciğeri ayrı ayrı ele alarak anlaşılabilir.

Göğüs Duvarı Kompliyansı

Toplam göğüs duvarı uyumu, üç anatomik sınırının sertliğinden veya esnekliğinden etkilenir: ön, arka ve abdominal. Sırtüstü pozisyonda, uyum varyasyonları en güçlü şekilde karın ve göğüs ön duvarından etkilenirken, prone pozisyonda arka göğüs ve karın anahtar belirleyicilerdir. Anatomik nedenlerden dolayı, arka göğüs duvarı (omurga ve kürek kemiği dahil), ön bileşenden (sternum ve kaburgalar) daha uyumlu değildir. Tersine, prone pozisyonda, yatak yüzeyi anterior yapıların genişlemesini engellerken, abdominal uyum nispeten değişmeden kalır. Sonuç olarak, prone pozisyona verilen doğal yanıt, genel göğüs duvarı kompliyansındaki azalmadır.

Akciğer Kompliyansı

ARDS hastalarında, akciğer kompliyansı esas olarak ventilasyona açık akciğer tarafından belirlenir. Spesifik akciğer uyumu ARDS hastalarında ve normal bireylerde benzerdir, bu da sürfaktan değişikliklerinin veya erken fibrozun akciğerin içsel mekanik özelliklerini değiştirmede baskın olmadığını düşündürür. Akciğer uyumundaki herhangi bir değişikliğin, öncelikle yeni pulmoner ünitelerin açılması ve / veya hacim-basınç eğrisi üzerinde daha uygun bir konuma ulaşan önceden açılmış ünitelerin gelişmiş mekanik özelliklerinden kaynaklandığı anlaşılmaktadır. Prone pozisyonda böyle bir uygun değişiklik, toplam gerilim ve gerilmenin homojen dağılımının teşvik edilmesinden kaynaklanabilir.

Bu hususlar akılda tutularak, prone pozisyona beklenen yanıt ve azalan genel uyum, plato basıncında bir artış (hacim kontrollü ventilasyonda) veya tidal hacimde bir azalma (basınç kontrollü ventilasyonda) olacaktır. Beklenen bu değişiklikler gözlenmezse, gelişmiş akciğer uyumunun göğüs duvarı esnekliğindeki konumsal azalmayı dengelediğini gösterir. Bu nedenle, sırtüstü pozisyondan prone pozisyona geçişten sonra plato basıncının (veya tidal hacmin) basit bir şekilde gözlemlenmesi, akciğerin işe katılım derecesine ilişkin bir gösterge verebilir.

Oksijenasyon

Prone pozisyonla muhtemelen farklı düzeylerde olan üç element, oksijenasyonun gelişmesine katkıda bulunabilir.

* Birinci unsur, solunum döngüsü sırasında ventilasyona ve perfüzyona açık doku miktarıdır. Dorsal akciğerin katılımı ventral sektörlerin katılımını aşarsa ve perfüzyon dağılımı esasen değişmediğinden oksijenasyon iyileşmelidir. Gerçekte, perfüzyon aynı kalır, ancak ventilasyona açık olan pulmoner üniteler, prone pozisyonunda daha çoktur.

Merhaba,Bugün asistanlık eğitimimizde karşılaşmadığımız için zorlandığımız belki de tek hasta grubu olan çocuk hastalardan bahsedeceğiz. Ülkemizde çoğu hastanede pediatri uzmanlarının da olması bizi biraz rahatlatsa da çocuk hastaların ilk müdahalelerinin yapılması, doğru ön tanıların düşünülmesi ve buna yönelik tetkiklerin planlanması, gerekli yerlerde de pediatri uzmanına danışılması çok önemli. Bu açıdan günlük hayatta karşımıza en sık gelen vakalar üzerinden yaklaşım önerilerini pediatri uzmanı arkadaşım Dr. Meltem Çakmak ile konuştuk. Yazımızda amacımız teorik bir bilgi sağanağı yerine pratik yaklaşım önerilerinde bulunmak olacak. Elbette tüm bu konular kaynak kitaplardan ileri okumalarla geliştirilebilir. İki parça olarak yayınlayacağımız yazımızın ilk bölümünde ateş yüksekliği olan çocuk hastaya yaklaşımdan bahsedeceğiz. İkinci bölümümüzde de bulantı kusma, karın ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi başlıklarımız olacak. Benim için çok faydalı olan bu soru cevap, umarım sizler için de faydalı olur.

İyi okumalar.

Çocuk hastaların ilk değerlendirmesi ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Ateş Yüksekliği Olan Çocuk

Soru

* Ateş yüksekliği ile başvuran çocuk hastada öncelikle araştırmamız gereken enfektif odaklar ve yaklaşımımız ne olmalı?* Ne zaman kan tetkiki istemek gerekir?* Her ateş tetkik edilmeli midir?* Enfektif parametreler bize tedavi yönlendirmede ne ölçüde katkı sağlar?

Acil servise ateş yüksekliği ile başvuran çocuk hastaların en sık tanıları şunlardır:

* üst solunum yolu enfeksiyonları (otit, nezle, sinüzit, farenjit, krup),* alt solunum yolu enfeksiyonların (bronşiolit, bronkopnömoni, pnömoni),* üriner sistem enfeksiyonları (alt ve üst),* gastroenteritlerdir (rotavirüs, adenovirüs, norovirüs)

Üst solunum yolu hastalıkları

Bu hastalıkların tanısı hastanın şikayetleri sorgulanarak ve klinik bulgulara dayanarak konulabilmektedir, genel durumu iyi hastalarda tedavi düzenlemek için klinik bulgular yeterlidir, ek tetkike ihtiyaç yoktur.

Fakat tanıyı doğru koymamız, varsa alarm bulguları ve hayatı tehdit edici durumları tespit etmemiz, çocuğun genel halini iyi değerlendirmemiz gerekmektedir.

* Üst solunum yolu hastalıklarından birini tespit ettiğimizde, hastalığın seyri beklenene uygunsa (2-3 gündür ateş, evde kontrol altına alınabiliyor, çocuğun beslenmesi ve hidrasyon durumu iyi, küçük çocuklarda anne kucağında sakinleşiyor) herhangi bir tetkik almadan tedavi vermemiz ve poliklinik kontrolü önermemiz yeterlidir. * Otit özellikle 2 yaş altında ve bilateralse, farenjitte Grup A Streptekok enfeksiyonundan şüpheleniyorsak ( 5-15 yaş arası çocuk, eşlik eden LAP olması, buruk akıntısı ve öksürük olmaması) uygun antibiyoterapi başlanmalıdır. * Hafif ateşle seyreden nezle, viral farenjit (ilk 5 yaşta hafif ateş ve öksürük burun akıntısı ile seyreden), krup tanılarında acil serviste  antibiyoterapi  başlanması önerilmez. Bu hastalarda WBC ve CRP'nin değerlendirilmesi tedavi kararını etkilemez. * ÜSYE düşündüğümüz çocuklarda ateş 3 günü doldurmuşsa, dirençli ateşi varsa (her 3-4 saatte bir çıkan veya evde uygun dozda ateş düşürücülerle kontrol altına alınamayan), hastanın genel durumu düşkünse, dehidrate ise ( turgoru azalmış, ağız mukozası kuru, gözyaşı olmayan hastalar) eşlik eden komplikasyonları tesit edebilmek için hastanın tetkikleri alınmalıdır ve bu hastalar ateş izlemi ve hidrasyonun sağlanması için müşahadede tutulmalıdır. * Tanısı net olmayan, genel durumu düşkün, hastalığın seyri atipik olan hastalar uzmana danışılmalıdır.

Tarihçe

Arsenik ilk olarak MÖ 3000'lerde başlayarak, arsenik keşfedildi ve bakıra eklenerek bronz alaşımı eklendi. Ancak arsenikle çalışmanın olumsuz sağlık etkileri, uygulanabilir bir alternatif olan kalay keşfedildiğinde terk edilmesine neden oldu. Zararlı etkileri ortaya konulana kadar, asırlar boyunca arsenik tıbbi olarak kullanıldı. Geleneksel Çin tıbbının bir parçası olarak 2.400 yıldan fazla bir süredir kullanılmaktadır. Batı dünyasında, salvarsan gibi arsenik bileşikleri, penisilin piyasaya sürülmeden önce sifilizi tedavi etmek için yoğun bir şekilde kullanıldı. Sonunda terapötik bir ajan olarak sülfa ilaçları ve daha sonra diğer antibiyotiklerle değiştirildi.

Arsenik ayrıca birçok tonikte kullanılan bir bileşendi. Ayrıca Elizabeth döneminde bazı kadınlar ciltlerini beyazlatmak için topikal olarak uygulanan sirke, tebeşir ve arsenik karışımını kullandılar. Bu arsenik kullanımı cildin yaşlanmasını ve kırışmasını önlemeyi amaçlıyordu, ancak bir miktar arsenik kaçınılmaz olarak kan dolaşımına emildi. Amerika Birleşik Devletleri'nde Viktorya dönemi (19. yüzyılın sonları) boyunca, ABD gazeteleri, benler ve sivilce gibi yüzdeki lekeleri gidermeye söz veren "arsenik cilt rengi kremi" reklamını yaptılar (Figür 1).

Figür 1. Arsenik Cilt Kremi el ilanı

Bazı renkler, en önemlisi ve popüler olanı zümrüt yeşili, arsenik bileşiklerine dayanıyordu. Bu pigmentlere aşırı maruz kalma, sanatçıların ve zanaatkarların kaza sonucu zehirlenmelerinin sık görülen bir nedeniydi.

Savaşlar, Kraliyet ve Ölüm

İddiaya göre özellikle İtalya'daki yönetici sınıflar arasında, Orta Çağ ve Rönesans döneminde cinayetleri için tercih edilen bir yöntem haline geldi. Semptomları o dönem yaygın olan koleraya benzediği için farkedilmesi geciktiğinden tercih edilmekteydi. 19. yüzyıla gelindiğinde, "miras tozu" takma adını almıştı, belki de sabırsız mirasçıların miraslarını güvence altına almak veya hızlandırmak için kullandıkları biliniyor veya bundan şüpheleniliyordu. Aynı zamanda, kocasını "kahvesine arsenik koyarak" zehirlemeye çalışan Rebecca Copin davası gibi, 19. yüzyılda aile içi şiddet durumlarında yaygın bir cinayet tekniğiydi.

Birinci Dünya Savaşı sonrası Macaristan'da, sinek kağıdının kaynatılmasıyla elde edilen arsenik, “Angel Makers of Nagyrév” isimli örgüt tarafından tahminen 300 cinayette kullanıldı.

Figür 2. Angel Makers of Nagyrév örgütünün Arsenik ile sebep oldukları toplu cinayetler ile ilgili bir haber küpürü

Çin İmparatorluğu’nda, arsenik trioksit ve sülfitler cinayetin yanı sıra kraliyet ailesi veya aristokrasinin üyeleri için idam cezası olarak kullanıldı. Adli araştırmalar, Guangxu İmparatorunun (ö. 1908), büyük olasılıkla İmparatoriçe Dowager Cixi veya Generalissimo Yuan Shikai’nin emriyle arsenik tarafından öldürüldüğünü belirledi. Aynı şekilde, eski Kore'de ve özellikle Joseon Hanedanlığı'nda arsenik-kükürt bileşikleri, önemli siyasi figürlerin ve kraliyet ailesi üyelerinin ölüm cezasında kullanılan bir zehir kokteyli olan “sayak” için ana bileşen olarak kullanılmıştır. Mahkumların sosyal ve politik önemi nedeniyle, bu olayların çoğu, genellikle Joseon Hanedanlığı Yıllıkları'nda iyi belgelenmiştir; dramatik doğaları nedeniyle bazen tarihi televizyon mini dizilerinde resmedilirler ​1​.

Zehirlenmelerin tarihiyle ile alakalı daha detaylı okuma isteyenlere de Haldun Hoca'nın https://www.acilci.net/zehir-zehirlenmelerin-tarihi-unlu-zehirler-ve-cinayetler/ yazısını inceleyebilirler.

Öncelikle bir efsaneyi ortadan kaldıralım, "deniz ürünlerinde bulunan organik arsenik toksik değildir." Şimdi devam edebiliriz...

Endtidal karbondioksit (EtCO2) Nedir? Tarihçesi

Endtidal karbonsioksit (EtCO2), ekspiryum sırasında dışarıya verilen havadaki karbondioksit düzeyidir. Kapnometri ya da kapnografi aracığılıyla infrared radyasyon kullanılarak özel bir dalga boyunda (4,26 mikrometre) karbondioksitin absorbsiyonu ölçülür. İlk olarak 50’li yıllarda entübasyon sonrası endotrakeal tüpün yerini doğrulamak amaçlı anestezistler tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Endtidal karbonsioksit ölçümünün kolay uygulanabilir, invazif olmayan, tekrarlanabilen bir tetkik olması, her solukla birlikte eş zamanlı olarak ventilasyon durumunu göstermesi ve zamanla değişikliği izlemeye izin vermesi gibi avantajları kullanım artmıştır.

Günümüzde anestezi, yoğun bakım ve acil tıp bölümlerince

* Endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması

* Hasta izlemi/transferi sırasında endotrakeal tüpün yer monitorizasyonu

* Solunum monitorizasyonu (hipoapne, apne)

* Kardiyopulmoner resüsistasyon kalitesinin incelenmesi, spontan dolaşımın sağlanmasının erken evrede fark edilmesi, resüsitasyon sonlandırma kararının verilmesi

* Kronik obstruktif akciğer hastalığı yönetimi

* İntrakraniyel basınç artışı olan hastalarda hipokarbinin sağlanması amaçlı hiperventilasyonun monitorizasyonu,

* Nöbet geçiren hastanın izlemi

* Sedoanaljezi yapılan hastanın solunumunun monitorizasyonu

gibi birçok alanda kullanılmaktadır ​1​.

Endtidal karbonsioksit (EtCO2) Monitörü Tipleri

Endtidal karbonsioksit (EtCO2)entübe hastalarda endotrakeal tüp yardımıyla ölçülebileceği gibi nazal kanül ya da diğer solunum desteği cihazlarına bağlanarak da ölçüm yapılabilmektedir (Yaygın bilinenin aksine entübe olmayan hastalarda da EtCO2 ölçümü yapılabilmektedir).

Nazal kanül aracılı ölçüm aparatı (sol), Endotrakeal tüpe bağlanan aparatı (sağ)

Endtidal karbonsioksit (EtCO2) monitorü, kalitatif ya da kantitatif olabilir. Kalitatif cihazlar EtCO2 seviyesi hakkında kabaca bilgi verirler. Bu cihazlar kalorimetriktir ve EtCO2 seviyesine göre turnusol kağıdının renk değiştirme prensibini kullanırlar. Kullanılan cihazın markasına göre eşik değerlerde az miktarda farklılık olmasıyla birlikte kabaca bu cihazlarda ölçülen EtCO2 düşük ise mor, orta seviyede ise açık kahverengi, yüksek ise de sarı rengi alırlar. Entübasyon sonrasında tüpün yerini doğrulamakta kullanılabilir ve doğru yerleşim sonrasındaki bir ölçümde sarı renk alması beklenir ​1​. Bu cihazlar günümüzde yerini daha çok kantitatif ölçüm yapan cihazlara bırakmıştır. Kantitatif cihazlar EtCO2 seviyesini ölçerek milimetre civa cinsinden spesifik sonuç verirler.

Kapnometrik cihazlarda sadece değer ölçülürken, kapnografik cihazlarda ilaveten zamana bağlı EtCO2 değerindeki değişikliği de gösteren dalga formu da izlenmektedir. Elde edilen bu grafiğe kapnogram ismi verilir.

Kantitafi ölçüm yapan cihaz(sol), Kapnometre (orta), Kapnograf (sağ)

Kapnografik Dalga Formu Analizi

Normal bir kapnogram 4 fazdan oluşur. Birinci faz; A-B arasındaki ölü boşluğun üst havayolundan temizlenmesi ile başlar. İkinci faz; B-C arasındaki hızlı CO2 artışının olduğu alveollerdeki CO2’nin üst havayollarına ulaştığı dönemdir. Üçüncü faz; C-D döneminin temsil ettiği ekspirasyon dönemi...

WMS Çığ İlişkili ve İlişkisiz Kar Altında Kalma Kazalarına Yaklaşım Kılavuzu (2017)​1​

Wilderness Medical Society’nin 2017’de yayınladığı çığ ilişkili ve ilişkisiz kar altında kalma kazalarına yaklaşım kılavuzunun ikinci kısmı olan “resüsitasyon” bölümü ile tekrar karşınızdayız. Kılavuzun birinci kısmına buradan ulaşabilirsiniz.

Çığ Altında Kalmış Hastada Resüsitasyon

Çığ bölgesinde resüsitasyon zorlu olabilir. Bir kurtarıcının, sınırlı ekipman ve personelin bulunduğu zorlu bir ortamda kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve ileri yaşam desteğine (İYD) başlanması gerekebilir. Eğer baş ve göğüs açıktaysa vücut tamamen çıkarılmadan önce resüsitasyon başlatılabilir.

Çığ altında kalan hastalarda sağkalım için prognostik faktörler, varsa yaralanmanın ciddiyeti, gömülme süresi, hava yolu açıklığı, vücut sıcaklığı ve sahada imkan varsa serum potasyum düzeyidir.

Yakın zamandaki retrospektif gözlemsel çalışmalar, uzun süreli KPR ve ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) alan çığ kurbanlarının hayatta kalma oranlarının %11 gibi düşük bir düzeyde olduğunu bulmuştur. 

Kılavuzun uzun süreli KPR ve ECLS kriterlerini 2015 ERC kılavuzunda belirtildiği gibi anlatmış olması sebebiyle bu yazı 2020 kılavuzu ile teyit edilerek hazırlanmıştır.

Kılavuzlar beyhude resüsitasyon çabasını ve arama kurtarma esnasındaki değerli iş gücü ve kaynak kaybını önlemek adına hipotermik resüsitasyon eşiğini <60 dakika gömülü kalma ve > 30 C kor sıcaklığı sınırına koymuştur. Bu değerleri aşan vakaların nörolojik sağkalım ihtimalinin oldukça düşük olduğu belirtilmektedir.

Yaralanma olmaksızın tamamen kar altında kalma

Eğer hasta gömülme sonrasında halen alert ise özellikle 30 dakika sonrasında hipotermi gelişmesi muhtemeldir. Vücut cevap olarak termoregülasyon sonrasında titreme ile tekrar ısınma sağlayabilir.

Bu hastalarda nadir de olsa pulmoner ödem görülebilir. Etyoloji negatif basınca bağlı pulmoner ödem ile hipoksiye bağlı sol kalp yetmezliğinin birlikte görülmesi olarak açıklanmaktadır.

Öneri. Tamamen gömülmüş hastalar, hiç yaralanma olmaksızın çıkarılmış olsalar da, hasta stabilize edebilecek bir merkeze nakledilmelidir (Ö.D. 2C).

Travma yönetimi

Travma asfiksi ve hipotermiyi derinleştirebilir. Olası kafa travmaları, spinal yaralanmalar ve uzun kemik kırıkları genel kabul görmüş uygulamalarla değerlendirilebilir.

Öneri: Olası spinal yaralanmalar NEXUS veya Canadian C-Spine Rules kılavuzlarına göre yönetilebilir (Ö.D. Uzman Fikir Birliği).

Hipotermi yönetimi

Çığ altında kalmış soğuk ve bilinci kapalı hastada orta veya ağır hipotermiden şüphelenilmelidir.

Öneri. Çığ altında kalmış hastalarda hipoterminin yönetilmesi WMS veya ERC kılavuzlarına göre yürütülmelidir (Ö.D. Uzman Fikir Birliği).

Resüsitasyonun başlatılması

Çığ altından çıkarılan tüm hastalar hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım açısından değerlendirilmeli ve KPR yapmama endikasyonu yoksa, gerekli tüm hastalara KPR başlatılmalı ve kurtarıcı eğitimli ise ileri İYD uygulanmalıdır.

Eğer çığ altında gömülü kalma süresi 60 dakikadan az ve kor sıcaklığı 30C’den yüksek ise kardiyak arrest büyük ihtimalle ya travmaya ya da asfiksiye bağlı olabilir. Bu hastalarda ısıtmaya gerek yoktur ve 30 dakikalık KPR ile spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanamazsa sağ ...

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca Türkiye’de ilk Covid-19 aşılamasının önce bizzat kendisine ve sonra öncelikle sağlıkçılara yapılarak 11 Aralık 2020 tarihinde başlayacağını kamuoyuna duyurdu.1 Gerek tıp dünyasında gerek toplumda mevcut Covid-19 aşıları hakkında birçok haber duyuyoruz, bunların bir kısmı diğeriyle farklı bakış açıları taşıyor; bu nedenle Covid-19 aşılarının güvenliği, etkinliği, yan etkileri, saklama koşulları hatta fiyatları hakkında tartışmalar devam ediyor. Biz bu tartışmalara girmeden sizlere dünyadaki Covid-19 aşı adayları ve bunlar hakkında güncel bilimsel bilgileri derleyerek paylaşmak istedik. Buradaki bilgi ve kaynakların Covid-19 aşıları ile ilgili detaylı bilgi arayan okuyucularımıza yol gösterici olmasını umuyoruz. Bu yazımızda Covid-19 aşı adayları hakkında önce kısa bir özet ve ardından detaylı bir tablo ile Covid-19 aşılarını mercek altına aldık.

Klinik Çalışmalarda Faz Ne Demek?

Aşı çalışmaları uzun yıllar süren pahalı araştırmalardır. Her bir aşı hastalara tedavi ya da toplumu hastalıklardan koruma amacıyla sunulmadan önce gönüllüler üzerinde aşama aşama test edilir. Bu test aşamaları sınırları ve kuralları çok iyi saptanmış bilimsel metotlardır. Son günlerde sıkça duyduğumuz faz çalışmaları bunlardan biridir. Önce gelin bu aşamaları kısaca tekrar hatırlayalım.

Pre-Klinik (klinik öncesi) Faz

Bu faz ilaç ya da aşı olmaya aday kimyasal molekülün belirlendiği fazdır. İnsan gönüllülerde denemeler yapılmadan önce laboratuvar koşullarında hayvan deneyleri yapılır. Molekülü, etkin dozları, toksisite, karsinojenite, mutajenite, klinik yan etkileri vb tüm olumlu ya da olumsuz özellikleri araştırılır. Preklinik faz çalışmaları sonrasında geliştirilmesine karar verilen ürünler gerekli izinler alındıktan sonra "klinik geliştirme fazları"na geçerler.

Faz I çalışma

Genelde 20 – 100 sağlıklı gönüllüde “Güvenlik” için doz ayarlamalı çalışma fazıdır; ajanın etkin olup olmadığından önce güvenli olup olmadığı test edilir; beklenen başarı oranı %70 ve üzeridir.

Faz II çalışma

Genelde 100 – 300 sağlıklı gönüllüde “Etkinlik” ve “Yan etkileri” değerlendirmek için tam dozda çalışma fazıdır; ajanın herhangi bir etkisinin olup olmadığını belirler; bu noktada, henüz ajanın herhangi bir terapötik etkiye sahip olduğu varsayılmaz; beklenen başarı oranı % 33 ve üzeridir

Faz III çalışma

Genelde 300 – 3000 sağlıklı gönüllüde “Güvenlik” ve “Etkinlik” değerlendirmek için tam dozda çalışma fazıdır; ajanın terapötik etkisini belirler, bu noktada, ajanın terapötik etkisi olduğu varsayılır; beklenen başarı oranı> %25 – 30 civarıdır. Ancak aşılarda toplum bağışıklığı oluşturmak için bu fazda başarı oranının en az %60 ve üzeri olması yeterli görülse de ideali %70 ve üzeridir.

Ruhsatlandırma

Faz III çalışması tamamlandıktan sonra yeterli veriler elde edilirse ürünün ilaç/aşı olarak kullanılabilmesi için "ruhsat" alınması gerekir. Ruhsatlandırma, klinik çalışma fazlarında hedeflenen başarı oranlarını yakalayan “güvenli” ve “etkin” aşılar piyasa verilip genel kullanıma geçmeden önce o ülkenin yetkili kurumunca yapılır. Her ülke kendi onay kurumuna karşı sorumludur, örneğin ABD’ deki yetkili kurum olan FDA onayı AB ülkelerini veya Türkiye’yi bağlamaz, Avrupa Birliği için Avrupa İlaç Ajansı (EMA), Birleşik Krallık için İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA) ve Türkiye için uluslararası akredite Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) yetkilidir. Ürünün ruhsatı alındıktan sonra ilaç/aşı olarak kullanımına başlanabilir.

Faz IV Çalışma

Ruhsatlanan ilaç piyasaya verilir.

24 Kasım 2019… TATKON 2019 bitmiş, Antalya’dan İstanbul’a dönüş yolunda uçaktayız. Kucağımda alacalı gri TATKON 2019 hatıra çantası, içinde kongrede tuttuğum notlar ve eşantiyonlar… Üzerinde “Yalnız Değilsiniz” yazıyor. Gerçekten de kongrede geçen birkaç gün yalnız olmadığımızı hissettirmiş, keyfim yerinde. Elimi atıp çantamdan ufak bir kart çekiyorum. Üzerinde 2020’de düzenlenecek kongreyle ilgili bilgiler yer alıyor. Adres Antalya’da marka bir otel. “Seneye şunun şurasında ne kaldı?” diye düşünüyorum.

“Hayat, biz gelecek için planlar yaparken başımızdan geçenlerdir.”Allen Saunders

TATKON... ONLINE...

Aralık sonunda Çin’de tanı alan ilk vakaların ardından hızla dünyaya yayılan ve halk sağlığı ders notlarımızın bir köşesine iliştirdiğimiz “Epidemi-pandemi” kavramlarını oralardan çıkararak hayatımızın orta yerine getiren COVID-19’dan burada fazlaca bahsetmeme gerek yok sanırım.

Sağlıktan ulaşıma, eğitimden bilime, mimariden sanata aklınıza gelen her alanda değişime ve dönüşüme yol açan Pandemi, elbette tıp eğitimini de vurdu. Toplantılar çevrimiçi yapılmaya başladı, eğitimler ve kongreler iptal oldu veya süresiz ertelendi.

Bu koşullar altında TATKON 2020’nin de online şartlarda yapılacağı haberini almak, her ne kadar üzücü olsa da, sürpriz olmadı.

Online… Peki nasıl olacaktı?

Teknolojiye küçüklüğümden beri yoğun bir ilgim var. Günlük teknoloji tüketimim saymak istemeyeceğim kadar çok saatleri buluyor. Buna rağmen, online görüntülü iletişim hala hayatımda pek de yer bulmuyor. Pandemi ile birlikte katıldığım online toplantıların sayısı artsa da, son bir yıldaki görüşme sayımın yarısını geçtiğini söyleyemeyeceğim mesela. Yemeğin lezzetinin açlıkla artması gibi, bir şeyin uğruna ne kadar emek harcadıysam, ondan o kadar yararlanacağıma inanırım.

Bir kongre, kongre salonlarına girmeden, hatta daha kongrenin düzenlendiği şehre gelmeden çok önce, o kongreye katılmaya karar verdiğinizde başlar. Yol arkadaşlarınızla her konuşmanızda, konuşmacı listelerine her bakmanızda, havalimanına giderken, uçakta, otelde vs. sürekli bir şeyler deneyimler; farkında bile olmadan zihninizi kongrede edineceklerinize hazırlarsınız. Sonra kongre başlar; şıkır şıkır katılımcılar salonları doldurur. Sunumunuzu katılımcıların gözlerine bakarak yapar, sunumları konuşmacıların gözlerine bakarak dinlersiniz. Kahve aralarında elinize içeceğinizi alır, koyu sohbetlere dalarsınız.

Haliyle online bir kongre ile ilgili ilk düşüncelerim karmaşıktı. Sanırım bir çok kişi de benim gibi düşünmüştür.

Kapılar Açılıyor

TATKON 2020’nin sloganı “Değişen Dünya - Changing World” olarak belirlenmişti. Hemen akla pandemi gelse de, seçilen konu ve konuşmacılara bakıldığında pandeminin ötesine geçilerek, Acil Tıbbın ve dünyanın geleceği üzerine fikirlere odaklanıldığı anlaşılıyordu.

20 Kasım sabahı “Bakalım neler göreceğiz?” düşüncesiyle masaüstü bilgisayarımın başına oturdum. “Fiber” olduğu iddia edilen ama bence buna kendisi de inanmayan internet bağlantım, şarjını tamamen doldurduğum, gereğinde mobil veriye dönmeye hazır telefonum, yanıma aldığım kahvem ve atıştırmalıklarımla online kongre deneyimine hazırdım.

Kongrenin online olmasının en önemli avantajlarından birinin sunumlardan spot bilgileri kaydetmenin kolaylaşması olduğunu anlamam uzun sürmedi. Kongrelerde önemli gördüğüm bir slaytın fotoğrafını çekebilmek çoğunlukla mümkün olmuyor (Ne zaman heyecanla elim telefonuma gitse, çekeceğim slayt değişir. Murphy kanunu gibi bir şey). Bilgisayar başında ise bu çok daha kolay.

Kongre boyunca çeşitli kişisel notlar tuttum, "kamuya mal olması" gerektiğine inandığım bilgilerle de bolca Twitter paylaşımı ...