Merhabalar… Nasılsınız? Umarım her şey olabildiğince yolundadır. COVID-19 ile ilgili bir yazı ile yeniden karşınızdayım. Sizlerin de sık sık benzer sorular ile karşılaştığınızı düşündüğüm ve benim hemen hemen her gün konu hakkında sınandığım bir soru silsilesine, kılavuzlar eşliğinde birlikte yanıt bulmaya çalışacağız.

Haydi başlayalım…

Bizi şaşırtmak, dehşete düşürmek ve kara kara düşündürmek için gösterdiği başarı ile, akranlarını çoktan geride bırakan ve kendini her gün daha da geliştiren COVID-19’un arteriyel ve venöz trombotik komplikasyonlarla ilişkili olduğunu  hepimiz biliyoruz. Birleşik Devletler’de yapılan bir çalışmada, hastaneye yatırılarak tedavi altına alınan 229 durumu kritik olmayan hastada, trombotik komplikasyon oranını %2.6 olarak saptanırken,  bu oranın  hastaneye yatırılarak tedavi altına alınan 170 durumu kritik olan hastada %35.3 olduğu ortaya konmuştur. ​1​

COVID-19 hastalarında miyokardiyal infarktüs, iskemik inme ve venöz tromboembolizm trombotik komplikasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Akciğerler, kalp böbrekler gibi çoklu organ sistemlerinde, otopsi bulgusu olarak görülen mikrotrombüsler, şiddetli COVID-19 vakalarında çoklu organ yetmezliği durumuna neden olabilir.​2​ COVID-19 hastalarında yüksek D-dimer düzeyleri, yüksek fibrinojen düzeyleri ve yüksek faktör VIII düzeyleri gibi, hiperkoagülabilite parametreleri tespit edilmiştir. ​3​ Bunun yanında, bu hasta grubunda  antifosfolipid antikorları, azalmış protein C, protein S ve antitrombin  seviyeleri de görülmektedir. Koagülasyon anomalileri inme, periferik arteriyel iskemi ve venöz tromboemboli ile ilişkilidir. ​3​

Aberran makrofaj aktivasyonu ile birlikte, dens perivasküler T hücre infiltrasyonunun eşlik ettiği, endotelyal hücrelerin doğrudan viral enfeksiyonu, endotelyal ve inflamatuar hücre ölümü, trombotik mikroanjiopati ve daha sonra devam eden anjiogenez, diğer solunum sistemi virüslerinden COVID-19’u histopatolojik olarak ayırmaktadır. ​4​

COVID-19 dışı patolojilerle kıyaslandığında COVID-19 hastalarında görülen tromboembolizmin patofizyolojisi, koagülasyon faktörlerinin artmış konsantrasyonları, edinilen antifosfolipid antikorları ve azalmış endojen antikoagülan protein konsantrasyonları ile ilişkili hiperkoagülabiliteye ek olarak,  viral aracılı endotelyal inflamasyon ile ilişkili daha sıklıkla platelet bağımlı olabilir. COVID-19 hastalarında daha şiddetli sistemik inflamasyon ve solunumsal kötüleşme, daha yüksek trombotik komplikasyon prevalansı ile ilişkilidir.

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Kılavuz Önerileri

DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin, DOAK: Direkt oral antikoagülan

American College of Chest Physicians (ACCP):​5​

* Aktif kanama gibi komplikasyonların olmaması durumunda, hastaneye yatırılarak tedavi edilen tüm COVID-19 hastalarına, anfraksiyone heparin veya direkt oral antikoagülanlardan ziyade, düşük molekül ağırlıklı heparin veya fondaparinux ile profilaksi uygulanmasını önerilmektedir. * Bu anlamda günlük tek doz 40 mg düşük molekül ağırlıklı heparin ve 2.5 mg fondaparinux, anfraksiyone heparin yerine tercih edilmektedir. Bu şekilde günde 2-3 kez uygulanması gereken anfraksiyone heparin ile kıyaslandığında, klinisyenin  enfekte hasta ile karşılaşma sıklığı daha az olmaktadır.* Direkt oral antikoagülan ajanlar antiviral ajanlar ile olası etkileşimleri nedeni ile tercih edilmemektedir.* Kritik olsun olmasın hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarında, VTE profilaksisi için antiplatelet ajanların kullanılması önerilmemektedir.* Kritik COVID-19 hastalarında, asemptomatik derin ven trombozunun tespiti için rutin ultrason görüntülemesi önerilmemekte...

Nedir?

Diyabetik ketoasidoz (DKA); hiperglisemi (>250 mg/dL), anyon açığı, artmış metabolik asidoz ve artmış plazma ketonu üçlüsünden oluşur. Öglisemik DKA (EDKA)'da ise DKA'dan farklı olarak kan glukozu <250 mg/dL'dır. Bu nedenle EDKA tanısı gözden kaçabilir.

* Öglisemik diyabetik ketoasidoz (EDKA), anyon açığı artmış (AAA) metabolik asidozu, ketonemi veya ketonüri ve <200 mg / dL normal kan glikoz seviyelerini içeren klinik bir triaddır.* EDKA bir dışlama tanısıdır. AAA metabolik asidoza neden olan diğer klinik durumlar dışlanmalıdır. (pnömoni, genitoüriner enfeksiyon, bakteremi vb)* Karın ağrısı ile başvuran hastalarda, batın içi enfeksiyon ve pankreatit vb klinik durumlar akla gelmelidir. * Detaylı öykü ile, toksik alkol (metanol, etilen glikol) veya paraldehit alımı, salisilat doz aşımı, açlık ve hamilelik de sorgulanmalıdır.* Hastanın öglisemi tablosunun, yakın zamanda kullanmış olduğu insülin tedavisine bağlı olabileceği unutulmamalıdır.

Mekanizma

Genel mekanizma, normogliseminin korunduğu ketozise neden olan bir açlık durumu olarak açıklanmaktadır. Azalmış serum insülini ve artan kontr-regülatuar hormanlar(glukagon, epinefrin ve kortizol ) lipolizi tetikleyerek serbest yağ asitlerinin artmasına ve ketozise neden olur.​1​ EDKA’daki keton üretimi de (asetoasetik asit, beta-hidroksibutirik asit ve aseton)  DKA’ya benzer. Ortaya çıkan anyon açığı, metabolik asidoz, mide bulantısı, iştahsızlık ve kusmaya sebep olabilir.​2​ Azalmış oral alım, kusma ve glukozüri nedeniyle osmotik diürez ve hipovolemi gelişir. Bunun sonucu daha da artan kontr-regülatuar hormanlar lipoliz ve ketozisi daha da derinleştirir. EDKA için ek tetikleyici nedenler arasında hamilelik, pankreatit, glikojen depo hastalıkları, siroz, enfeksiyon bulunur. Buna ilave olarak yeni oral antidiyabetiklerden SGLT2 inhibitörleri (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin veya ertugliflozin ) de doğrudan EDKA ya neden olabilir.

Öglisemik DKA mekanizması

Yönetim

Tanı konulduktan sonra EDKA'nın yönetimi basittir ve DKA'nın yönetimine benzer. 

Hastalar genellikle ciddi ölçüde dehidrate olduğundan, ilk tedavi sıvı resüsitasyonuna yönelik olmalıdır.  Amerikan Diyabet Derneği (ADA), ilk 1-2 saatte 1- 1,5 L / saat izotonik sıvı replasmanı önermektedir. Sürekli insülin infüzyonu, 0,05-0,1 U / kg / saat hızından başlanır ve hipopotasemi açısından hasta yakın takip edilmelidir. DKA'nın aksine, EDKA'daki serum glikozu 250 mg / dL'nin altında olduğundan, hipoglisemiden kaçınmak ve hastayı ketozisten çıkarmak için sıvılara başlangıçta % 5 dekstroz eklenmelidir. ​3​%5 Dekstroza rağmen ketozis devam ediyorsa dekstroz miktarı arttırılabilir.

Saatlik kan şekeri takibi ve 4-6 saat aralıklarla biyokimya takibi yapılmalıdır. SGLT2 inhibitörü kullanan hastaların ilaçları tanı alır almaz kesilmeli ve klinik durumları düzelene kadar bu ilaçlar kullandırılmamalıdır. Sodyum bikarbonat infüzyonu önerilmez. Kangazında pH değeri 6.9'dan düşük olan şiddetli asidemi durumunda dahi kullanımı tartışmalıdır. ​4​

Kaynaklar

1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Dia Care. Published online August 20, 2015:1638-1642. doi:10.2337/dc15-1380

2. Rawla P, Vellipuram AR, Bandaru SS, Pradeep Raj J. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a diagnostic and therapeutic dilemma. Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports. Published online September 4, 2017. doi:10.1530/edm-17-0081

3. Plewa MC,

Acil tıp yaşam tarzını hep bir savaşa benzetmişimdir aklımın bir köşesinde. Hiç bitmeyen bir mücadele, içerisinde küçük zaferlerin büyük anlamlar taşıdığı, ön cephede meslektaşların dayanışmasının, kardeşliğinin çok önemli olduğu bir ortam benim için acil servis.

Çoğu meslektaşımın da benzer anlayış ile çalıştığını biliyorum. Bu motivasyon tarzı sağlık alanındaki mesleklerin, özellikle de acil tıbbın, en yorucu alanlardan biri olmasının nedenleri arasında.

British Medical Journal’da geçtiğimiz ay yayımlanmış bu konudaki bir yazıdan bahsetmek istedim.​1​ Çalışma acil servis doktorlarının şiftleri arasında kendilerini toparlama gereksinimleri üzerine.

Çalışma, daha önce Hollanda’da şift usulü çalışanlar üzerinde yapılmış, şiftler arasında toparlanma ihtiyacını araştıran bir skordan ilham alınarak planlanmış. Çeşitli meslek grupları ile karşılaştırıldığında acil servis çalışanlarında bu skor neredeyse iki kat fazla gözlenmiş. Bu sonuçlar acil servis koşulları açısından düşündürücü.

Çalışmanın diğer bir önemli özelliği acil servis asistanları tarafından tasarlanıp, asistan kongrelerinde yapılan toplantılarda geliştirilmiş olması. The UK Trainee Emergency Research Network (TERN)  acil servis asistanlarının araştırma projeleri ile ilgili kurdukları bir grup. St.Emlyn’s Blog’da yayımlanmış bağlantıdaki yazıdan bu proje  ilgili bilgiye ulaşabilirsiniz. Acil tıp derneklerinin projelerine de ilham olabilir belki.

Çalışmanın orijinal adı “Need for recovery amongst emergency physicians in the UK and Ireland: a cross-sectional survey”. Makaleyi kısaca özetleyelim:

Birleşik Krallık ve İrlanda’da acil servis doktorlarının nöbetten sonra toparlanma ihtiyaçları: kesitsel çalışma

Giriş

Acil sağlık hizmetlerinde uzun süreli hizmet verebilmeleri için çalışanların iyilik hallerinin öneminin altı çiziliyor. İşten tatmin olamama, yüksek stres altında uzun süre çalışma gibi faktörlerin uzun vadede çalışanların kendi sağlıklarının etkilenmesine, dolayısıyla mesleklerine devam edememelerine yol açacağı söyleniyor.

Acil servise toparlanma ihtiyacı skalası (Orijinal makalede Need for Recovery Scale olarak geçiyor, yazıda TİS olarak kısaltılacak) kişinin bir çalışma günü ardından mental ve fiziksel olarak normale dönme ihtiyacını ölçüyor. Toparlanma ihtiyacı (Tİ) subjektif olarak bir anket yardımıyla değerlendiriliyor. Burada ölçülen toparlanana kadar geçmesi gereken süre değil, toparlanmaya ne kadar ihtiyaç olduğu. Bu skala vasıtasıyla vardiya usulü çalışan personelde tükenmişliğin (burnout) erken belirtilerinin fark edilmesi amaçlanıyor.

Acil serviste vardiyalar önceden öngörülemez şekilde çok yoğun geçebiliyor ve buna acil servis kalabalığı, kaynak azlığı ve hasta volümünün kontrol edilemeyişi gibi faktörler eklenince Tİ bu durumlardan negatif etkileniyor.

Vardiya aralarında yorgunluk ve tükenmişlik hisleri tamamen geçmezse kümülatif olarak etki gösteriyorlar ve kişilerde iş yaşamına dair stres kaynağı olup zihinsel sağlığı uzun dönemde kötü yönde etkileyebiliyorlar.

Tükenmişlik kavramı son yıllarda giderek artan bir şekilde doktorların iyilik hallerini değerlendirmek için kullanılıyor. Tükenmişlik genellikle ölçeklerle değerlendiriliyor ama tükenmişliğin tanımında farklılık olabilmesi, anketlerin doldurulması ile ilgili sorunlar (tükenmiş insanların anketlere vakit ayırmaması veya anketleri doldurdukça sorulara karşı tolerans geliştirmeleri gibi), tespit edilen tükenmişliğe etki edecek müdahalelerin gelmemesi ...

Bu yazı TATKON2020 kongresi için hazırladığım "Pediatrik minör kafa travması ipuçları" sunumu için taradığım literatürlerin​1–20​ özetini içermektedir. İyi okumalar

Minör kafa travması

Yaralanma, çocuklukta en yaygın ölüm ve sakatlık nedeni olmaya devam etmektedir. Yaralanma morbiditesi ve mortalitesi, çocuklarda ve genç yetişkinlerde tüm önemli hastalıkları geride bırakarak travmayı bu popülasyondaki en ciddi halk sağlığı ve sağlık bakımı sorunu haline getirmiştir. Pediyatrik popülasyondaki çoğu kafa travması, motorlu taşıt kazaları, çocuklara kötü muamele, bisiklet kazaları ve düşmelerin sonucudur. Dolaşımdaki kan hacminin yeterli ve hızlı restorasyonunu sağlamak ve hipoksiden kaçınmak çok önemlidir. Çocuk minör kafa travması prognozu yetişkinlere göre daha iyi olsa da 3 yaş altı travmaların sonuçları daha kötüdür. Hastanın şuur durumu kötü olmasa da şişkin fontaneller ve sütür diyastazı olan bebeğin daha ciddi bir yaralanmaya sahip olduğu varsayılabilir ve  bu durumda erken nöroşirürji konsültasyonu gerekir. 

Minör kafa travması için evrensel olarak kabul edilmiş bir tanım yoktur, ancak, hastanın çok az semptom gösterdiği veya hiç göstermediği dış kuvvet nedeniyle oluşmuş kafa travması olarak tanımlanabilir. Neyse ki, travmatik beyin hasarı (TBH) ile ilişkili hastaneye yatış ve ölüm oranları istikrarlı bir şekilde yıllar içinde azalmıştır ancak paradoks olarak minör kafa travması sonrası ciddi yapısal beyin yaralanmaları endişesi giderek artmaktadır.

"Altında uzun vadeli sonuçların olası olmadığı bir TBH ciddiyet eşiği var mı?" sorusu çok büyük bir öneme sahiptir. Bu soruyu ele almaya yönelik geçmiş girişimler, ciddiyet eşiğinin yüksek olduğunu ileri sürmektedir. Ancak özellikle tekrarlanan hafif yaralanmaların önemli sonuçları olabileceğinin kabul edilmesiyle, son yıllarda giderek daha fazla araştırılmaktadır. Önemli, uzun süredir devam eden ve hala tam olarak çözülemeyen bir soru da daha hafif yaralanmalardan sonra görülen morbiditenin kendi başına, yaralanmayı veya hastalık öncesi faktörleri ne ölçüde yansıttığıdır. Bazı grupların, yüksek TBH riski altında olduğu uzun zamandır bilinmektedir: sosyoekonomik yoksunluk ile güçlü korelasyonlar ve dürtüsellik, hiperaktivite ve risk alma davranışı gibi önceki davranışsal özellikler ön plana çıkmaktadır.

Son on yılda bir dizi klinik karar kuralı geliştirilmiştir, ancak zorunlu olarak duyarlılığa, özgüllükten daha çok önem verilir ve bunun çok sayıda gereksiz BT taramasına yol açtığına dair endişeler devam etmektedir. Pediatrik TBH, yaralanma ve olgunlaşmamış beynin devam eden gelişimi arasındaki karmaşık etkileşimlerle birlikte halen daha önemli bir halk sağlığı sorunudur. 

Değerlendirme

Çocuklarda kafa travmasnın, akut konküzyon ve artmış kafa içi basıncının klinik semptomları ile bulguları daha az güvenilirdir. İlk değerlendirmede dikkat gerektiren noktalar yaşa ve gelişim aşamasına göre farklılık gösterir. Daha büyük çocuklarda semptomlar yetişkinlerde görülenleri yansıtır, yani baş ağrısı, bulantı, kusma, nöbetler, konfüzyon. Küçük çocuklarda uyuşukluk, sinirlilik ve iştahsızlık uygun özellikler olabilir. Küçük çocuklarda amneziyi saptamak zordur. Bebeklerde hipotoni, halsizlik, şişkin, gergin fontaneller ve gözlerde gün batımı görüntüsü dikkat edilmesi gereken özelliklerdir.

Görünüşte minör künt kafa travması olan, ancak gerçekte klinik olarak önemli TBH'leri olan çocuklar başlangıçta nadiren asemptomatik (veya minimal semptomatik) olacaktır, ancak daha sonra klinik olarak kötüleşecektir. Bu tür klinik bozulma tipik olarak genişleyen bir intrakraniyal hematomdan veya progresif serebral ödemden kaynaklanan artmış kafa içi basıncına bağlıdır. Kafa travması denince akla tabiki GKS değerlendirmesi gelir.

Yazı serimizin bu ayağında invaziv mekanik ventilasyon modlarından bahsedeceğiz. Ventilasyon için mod seçiminde ilk söylenmesi gereken hangi hastalıkta hangi modu seçmeliyiz yaklaşımı yerine hastanın klinik durumuna göre nasıl solutacağımızı planlamanın daha doğru olacağıdır​1​. Mekanik ventilasyon kullanırken volüm veya basınç hedefleri ile mod seçimi yapılmakta ancak ancak çoğu cihaz, akımın kontrolü üzerinden işlev sağlamaktadır.

İnvaziv mekanik ventilasyon modları volüm hedefli ventilasyon, basınç hedefli ventilasyon ve dual kontrollü modlar olarak tanımlanır. Basınç hedefli ve volüm hedefli modlarda mekanik ventilatörler hedef olarak ayarlanmış basınç ya da volüm ile tidal volüm sağlanmasına olanak verir ancak çoğu cihaz volümün kontrolü değil akımın kontrolü üzerinden işlev sağlamaktadır.

En sık kullandığımız modlara bir göz atalım

Acil Serviste Sık Kullanılan İnvaziv Mekanik Ventilasyon Modları

Acil serviste kullanılan modlara genel bir giriş yaparak başlayalım. Kullandığımız modlarda 'kontrol' ettiğimiz volüm yada basınç düzeyleri olduğunu, hastaların soluk alma çabalarına göre 'tetikleme' yapıp yapamayacakları, eğer hastalar tetkikleme yapar ise bu soluklarının ne kadar 'asiste' edilecekleri modların çalışma presiplerini ve aynı zamanda isimlerini oluşturuyor.

Volüm kontrollü ventilasyonda belirlenen volüm istenilen solunum sayısı ile hastaya verilmektedir. Basınç kontrollü modda ise hastaya istenilen üst basınç sınırına kadar akım sağlanır. Basınç kontrollü ventilasyonda ayarlanan pik basınç düzeyinde istenilen tidal volümleri oluşturamayabileceğinden her bir siklusun süresi değiştirilerek oluşturulacak tidal volümde değişiklik yapılabilir. ​2​Mekanik ventilasyon modlarına tanımaya başlarken verilebilecek en klasik örnek 'Controlled Mandatory Ventilation' (CMV)’dir.

Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

Volüm ya da basınç kontrollü olmasına göre CMV-VC, CMV-PC olarak adlandırılmaktadır. CMV-VC modu mekanik ventilasyonun en basit formudur.  Belirlenmiş tidal volüm/basınç düzeyi, ayarlanmış solunum sayısı ile hastaya verilmektedir. Bu mod paralize, sedatize ya da apneik hastalarda kullanılabilmektedir.

CMV Özellikler

* Volüm kontrollü solunum (Basınç kontrollü olarak da ayarlanabilir) (CMV-VC / CMV-PC)* Zaman tetiklidir.* Volüm ya da Basınç limitli olabilir.* Zaman siklusludur.* Ana özelliği ZORUNLU solunum olmasıdır. Zaman tetikli ve zaman sikluslu olup, spontan solunumu göz ardı eder.* Volüm kontrollü CMV (CMV-VC) optimal dakika volümü sağlar.* Dar bir aralıkta CO2 ayarlanmak isteniyor ise (örn; paralize takip edilen kafa travmalı hasta) en iyi kontrolü sağlar.* Derin sedasyon ve paralizasyon sağlanmayan hastalarda konforlu değildir.* Az miktarda bile uyanık olan hastalarda öksürme, ıkınma gibi reflesklerle mekanik ventilatöre uyumsuzluk (‘fighting the vent’) gibi sorunlar oluşturur.* Uzun dönem ventilasyon için uygun değildir solunum kaslarında atrofiye neden olabilir.

Bu modda hastanın kendi solunum çabası göz ardı ediliyor (tetikleme yok)

Volüm Assist-Kontrol Ventilasyon (A/CV)

Assist/control mode ventilation (A/CV) ise yine tidal volüm/pik basınç düzeyi ve solunum hızı belirlenerek hastaya garanti tidal volüm/intrinsik basınç sağlanır. Ancak CMV ye ek olarak hastanın inspirasyonu çabası olması halinde ventilatör, tetiklenen solunumun istenilen volüme ulaşmasını sağlamaktadır. 

İster ventilatör, ister hasta solunumu başlatsın her soluk AYNI (burada volüm kontrol edildiği için her volüm aynı)

Assist Kontrol Ventilasyon (A/CV) Özellikler

* Volüm kontrollü solunum (Basınç kontrollü olarak da ayarla...

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak,

Tüm dünyada ve ülkemizde giderek sıklığı artan ve sivilleri hedef alan terörist saldırılar veya kaza sonucu meydana gelen patlamalar ile yaralanmalar çok farklı şekillerde ve farklı klinikler ile karşımıza gelebilirler. Acil tıp doktorları olarak bu gibi olaylar yaşandığında hastalarla ilk karşılaşan bizleriz ve patlama yaralanmaları sonucu oluşabilecek onlarca farklı klinik duruma hakim olmak zorundayız.

2016 yılında Ankara Kızılay Meydanı'nda yaşanan patlama

Lübnan'da geçtiğimiz ay yaşanan patlamada toplamda yaklaşık 202 ölüm gerçekleşmiş ve yaklaşık 6500 yaralı hastanelere başvurmuş. Bu boyuttaki patlamalarda en önemli konulardan biri de hastaların nasıl ayrıştırılacağı ve nasıl planlama yapılacağı. Afet triyajı ise başka bir yazının konusu.

Bombalı saldırlar ile ilgili daha önce yazılan çok güzel yazılar mevcut. Saldırı durumunda hastanenenin organizasyonu ve olay yerinin organizasyonu detaylı bir şekilde anlatılmış. Bombalı saldırıların önemli bir boyutu olan radyasyon maruziyeti ile ilgili de yazılarımız mevcut.

Patlamalara bağlı yaralanmalar patlama dışında çok nadiren karşılaşabileceğimiz farklı yaralanmalara neden olabilirler. Alışageldiğimiz delici ve künt travma mekanizmaları dışında farklı mekanizmalar da karşımıza çıkabilir. Patlama yaşandığında, patlamadan etkilenen hastaların birçoğunda, birden çok sistemi etkileyen hayatı tehdit edici yaralanmalar görülebilir. Etkilenenler içinde en sık ölüm sebebi ‘blast akciğer’ olarak bilinmektedir. Kapalı alanlarda (binalar, madenler) meydana gelen patlamalarda mortalite ve morbidite artar.​1​

Patlamaya bağlı yaralanma mekanizmaları; bombanın cinsine, patlama yaşanan ortamdaki materyallere, hasta ile patlama merkez noktası arasındaki uzaklığa, koruyucu bariyer kullanımı olup olmamasına bağlı olarak değişiklik gösterir.​1​

Patlamalar yüksek süratli patlamalar ve düşük süratli patlamalar olarak ikiye ayrılır. Yüksek süratli patlamalar ses hızından daha hızlı şok dalgaları​2​ ortaya çıkmasına neden olan patlamalar olarak tanımlanırken düşük süratli patlamalar ses hızı altında kalan patlamalardır. Yüksek süratli patlamalara örnek; TNT, amonyum nitrat, C-4 patlamaları olarak sıralanabilirken düşük süratli patlamalar genelde petrol ile yapılan Molotofkokteyli gibi patlayıcılardır.

Patlayıcı veya yangın çıkarıcı bombalar kendi içlerinde de ikiye ayrılırlar. Belirli bir ülkenin ordusuyla ilişkilendirilebilen, etkileri ve patlama gücü bilinen bombalar ve el yapımı bombalar.

Patlama İle Yaralanma Mekanizmaları

Patlama ile yaralanmar primer, sekonder, tersiyer ve kuaterner yaralanma olarak dört ayrı şekilde ortaya çıkabilir.​3​

Primer yaralanma; patlama sonucu oluşan yüksek basınçlı şok dalgası ile direkt temas ile oluşan yaralanmalardır. Özellikle lümenli organlar üzerinde ciddi yaralanmalar oluşur. Blast akciğer, bağırsak perforasyonları, timpanik membrane rüptürü gibi durumlar sık görülür.

Sekonder yaralanma; patlama sonrası ortaya çıkan uçan maddeler ve şarapneller ile oluşan yaralanmalardır. Penetran ve künt travmalar oluşturarak vücudun tamamını etkileyebilir.

Tersiyer yaralanma; patlama sonucu hastanın fırlatılması ile oluşan travmatik yaralanmalardır. Penetran ve künt travmalar, fraktürler ve travmatik ampütasyonlar görülebilir.

Asistanlık yıllarımdan bir nöbet. Kırklı yaşlarında bir kadın hasta 112 tarafından nöbet diye getirilmişti. Yakınlarından hastanın kasılma ve morarması olduğunu öğrendik, hasta bu kısmı hiç hatırlamıyordu ve özgeçmişinde bilinen başka bir hastalığı yoktu. Hastanın bilinci açık, GKS 15, nörolojik muayenesi doğaldı. Benim de aklıma ilk olarak nöbet geldi, hastanın tetkiklerini istedim, orderını verdim, bunlar yapılırken hasta tekrar nöbet geçirdi. Çok kısa sürmüştü ve postiktali olmamıştı. İkinci kez nöbeti olunca hastayı tomografiye gönderdik. Tabii öncesinde EKG çektik, çektiğimiz sırada hasta nöbet geçirmiyordu ve EKG o anki değerlendirmemle normaldi ve herhangi bir aritmi yok idi.

Hasta BT’den döndüğünde ekip, hastanın çekim sırasında da nöbet geçirdiğini söyledi. BT’de akut patoloji yoktu. Mükerrer nöbetleri olunca hastayı monitorize ettik, nörolojiye haber verdik ve fenitoin yüklemeye başladık. Fenitoin devam ederken hasta VF'ye girdi ancak birkaç saniye sürmüştü ve defibrile etmeden hasta normal ritme geri döndü. Fenitoin infüzyonunu durdurduk, hastayı monitörize izlemeye devam ediyoruz, bu arada nöroloji de geldi. Hasta tekrar VF'ye girince tabiri caizse bizde jeton düştü. Hasta nöbet geçirmiyor VF’ye girip çıkıyordu. Zaten postiktal dönemi de yoktu. Dış merkeze koroner YBÜ’ye sevk edildi. Sonrasında aileye yapılan genetik taramada Na kanalopatisi saptandığını ve hasta ve çocuklarına ICD takıldığını öğrendik. Bu da bana ders olsundu. Aradan 8 yıl geçti, şimdi de belki bu yazı meslekte yeni arkadaşlarıma yol gösterici olur.

Kalıtsal aritmi sendromları nadir görülüyor olmalarına rağmen, erken tanı ile ölüm riski ciddi oranda azaltılabileceğinden oldukça önemli bir başlıktır. Kırk yaş altında ani kardiyak ölüm insidansı yıllık 3/100.000’dir ve yapılan araştırmalar bu ölümlerin çoğuna, kalıtsal kalp hastalıklarının neden olduğunu göstermiştir. Bu vakaların %70’inde neden, primer aritmi sendromları, %30’unda ise aritmi riski oluşturan yapısal kalp hastalıklarıdır.

En sık karşılaşılan primer aritmi sendromları​1​:

* Uzun QT sendromu (LQTS)* Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi (CPVT)* Brugada sendromu (BrS)* Daha nadirende,* Kısa QT sendromu (SQTS)* Erken repolarizasyon senromu (ERS)* ve idiopatik ventriküler fibrilasyon (IVF)’ dur.

Aritmi riski oluşturan yapısal kalp hastalıkları arasında ise​1​:

* Hipertrofik (Obstruktif) Kardiyomiyopati (HOCM, HCM)* Dilate kardiyomiyopati (DCM)* Ve Aritminojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi/displazisi (ARVC/D) sayılabilir.

Ani kardiyak ölüm dışında bu hastaların tipik başvuru şikayetleri çarpıntı, spontan geri dönen kısa bilinç kaybı (senkop) ve spesifik tetikleyicilerin uyardığı aritminojenik nöbetlerdir. LQTS ve CPVT’de senkop genellikle fiziksel efor, psikolojik stres veya saat alarmı gibi ani yüksek seslerden sonra olur. BrS’de ise aritmi genellikle uyku ve ateşlenme sırasında görülür. Hasta öyküsünde, genç aile bireylerinde açıklanamayan ani ölüm veya akrabalarında bilinmeyen nedene bağlı senkop ataklarından bahsediyorsa kalıtsal kardiyak aritmiler (KKA) akla gelmelidir. KKA için bir diğer risk faktörü, başka bir nedenle açıklanamayan EKG anomalileridir. Bu anomaliler:

Uzamış QT intervaliStres EKG ‘de ventriküler ekstrasistollerPrekordiyal derivasyonlarda ST segment elevasyonuNegatif veya anormal T dalgaları olabilir.

Bu hastalarda tanısal amaçlı ilk değerlendirme 12 derivasyonlu EKG, stres EKG ve EKO muayenesi ile yapılır. Klinik şüphe durumunda aşağıdaki algoritmaya göre genetik inceleme yapılması önerile bilinir. Hastalıkların çoğu otozomal dominanttır (OD), daha nadiren otozomal resesif (OR) kalıtım veya de nova mutasyonlar gözlenebilir.

Giriş

Acil serviste hangi alanda çalışıyor olursanız olun, kontrastlı görüntüleme yapma ihtiyacı hep olacaktır. Kontrast madde vererek yapılacak görüntülemede en acil ve önemli yan etki anaflaksi olsa da, kontrast nefropatisi ilk akla gelen ve çekinilen konu olagelmiştir. Emziren annelerde ise siz görüntülemeye gönderirken hastanın " Hocam ben emziriyorum, çocuğa zararı olmaz değil mi?" sorusuyla düşüncelerin bulanıklaştığı deneyimler yaşadığınız olmuştur.

Emziren annelerde bazen iyotlu veya gadolinyum bazlı kontrast madde gerektiren görüntüleme çalışmaları gerekli olabilir. Kontrast maddenin anne sütü ile bebeğe geçmesi ve bebeğin bağırsaklarından emilerek olumsuz etki yaratması endişesi annede de, hekimde de olabilmektedir.

Terminoloji: Kontrast maddeler ve kontrast ortamı

Konu ile ilgili klavuzlar ya da yayınlarda kontrast maddeler (contrast agents) ve kontrast ortamı (contrast medium) terimleri kullanılmaktadır.

Kontrast madde, herhangi bir yöntemle üretilen görüntülerde kontrastı değiştiren bir maddedir. X-ışını, MR ve ultrason kontrast bileşikleri için kullanılabilen genel bir terimdir.

Bir kontrast ortam, X-ışını huzmelerinin iletimini değiştirerek X-ışını görüntülerinde kontrastı değiştiren bir maddedir. Bu terim, X-ışını kontrast bileşikleri için ayrılmıştır, örneğin iyot bazlı, baryum, hava ve karbondioksit.​1​

İyot Bazlı Kontrast Maddeler

İyot bazlı kontrast maddeler bilgisayarlı tomografi, anjiyografi ve geleneksel radyolojik işlemlerde kullanılırlar. Vücut boşluklarına direk verilebilirler (Gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem gibi). Suda çözünen ve suda çözünmeyen olarak iki gruba ayrılırlar. Bütün iyotlu kontrast maddelerde bir benzen halkasına 3 iyot atomu bağlanmıştır. Monomerlerde 1 adet 3 iyot, dimerlerde ise 2 adet 3 iyot atomu bağlanmıştır. İyot bazlı kontrast maddeler iyonik ve iyonik olmayanlar olarak ikiye ayrılır. İyonik maddeler suda çözünüp negatif-pozitif iyonlara ayrılırlar. Su molekülünün negatif ve pozitif iyonlarını çekerler. İyonik olmayanlarda ise bu ayırım olmaz. İyot bazlı kontrast ajanlar iyonik olup olmamaları ve içerdikleri iyot atomu sayısına göre 4 gruba ayrılırlar.

* İyonik monomerik kontrast ajanlar (yüksek ozmolariteye sahip)* İyonik dimerik kontrast ajanlar (düşük ozmolariteye sahip)* Non-iyonik monomerik kontrast ajanlar (düşük ozmolariteye sahip)* Non-iyonik dimerik kontrast maddeler (izo-ozmolardır)

İyotlu X-ışını Kontrast Ortamı (İyonik ve Non-İyonik)

İntravenöz olarak verilen iyotlu kontrast ortamının plazma yarı ömrü yaklaşık 2 saattir. Normal böbrek fonksiyonuna sahip kişilerde verilen iyotlu ortamın kandan neredeyse %100'ünün eliminasyonu 24 saat içinde tamamlanır. Yağda çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle iyotlu bileşiğin %1 kadarı anne sütüne geçer. ​2​ ​3​ Anne sütü alan bebek, sütteki iyotlu maddenin %1 kadarını bağırsağından emer. Denilebilir ki anneye verilen kontrastlı ortamın %0.01'i bebek tarafından sistemik olarak alınır.​4​ Bu durumun potansiyel riskleri direk toksisite ve allerjik duyarlılıktır ki ikisi de teorik düzeydedir ve raporlanmış değildir.

Annenin sütüne geçen ve bebeğin bağırsağından emilen kontrast maddedin aneye verilen miktarın çok düşük bir yüzdesi olduğundan Amerikan Radyoloji Derneği Kontrast Madde Kitapçığı'nda da, Avrupa Ürogenital Radyoloji Topluluğu klavuzunda da böyle bir madde alan annenin bebeğini emzirebileceği belirtilmektedir. ​1,5​

Eğer emziren annenin yine de endişesi varsa kontrast maddeni...

Civa Zehirlenmesi oldukça nadir görülen bir durum olduğundan sıklıkla ele alınmaz. Özellikle civalı termometre kullanımından uzaklaştıkça kazara civa maruziyetleri de ciddi oranda azalmış durumda. Benimde aklımda aslında bu konu yoktu ama geçenlerde bir doktor arkadaşım civa zehirlenmesi olgusu ile karşılaştığından bahsetti ve tedaviyi nasıl yöneteceğini konuştuk. Sonrasında bu konuyu ele almak gerektiğini düşündüm.

Aslında civa hayatımızda birçok yerde karşımıza çıkmakta elementel civa termometrelerde, barometrelerde, boyalarda bulunmaktadır, bunlar aerosolize olmadıkça problem teşkil etmez. Toksisite riski, maruz kaldığınız civa türüne bağlıdır. Toksisiteye neden olabilen inorganik ve organik civadır. İnorganik civa örneğin civa arsenat havai fişek, dezenfektan, su yalıtımı, kürk veya deri işlemede kullanılır. Organik civa (alkoksialkil civa, alkil civa ve metil civa) ise mumyalama sıvısında, fungisitlerde, böcek ilaçlarında, ahşap koruyucularda kullanılır ve deniz ürünlerinde bulunur ​1​.

Toksisite mekanizması:

Civanın direk olarak hücresel bir etkisi yoktur, ancak birden çok hücre içi bölgeye bağlanarak enzimlerin inhibisyonuna ve hücresel zarların bozulmasına neden olur.

Elemental civa, sağlam bir Gİ kanalda minimum absorpsiyona sahiptir. Bununla birlikte, solunduğunda (yani temizlemek için bir vakum kullanıldığında veya buharlaşana kadar ısıtıldığında), solunum yolunda iyi emilir. İnorganik civa cilt tarafından iyi emilir ve Gİ yolu yoluyla yaklaşık% 10 oranında emilir. Organik civa, Gİ sisteminden ve solunum yolundan iyi emilir. Civa, emildikten sonra büyük bir dağılım hacmine sahiptir ve böbrekler, karaciğer, dalak ve SSS'ne dağılır. Eliminasyon yarılanma ömrü 30-70 gün arasında değişmektedir.

Tüm civa türleri dışkı ile atılır. Civa iyonları da idrarla atılır ​2​.

Nasıl Başvurur?

Hastalar genelde civa maruziyeti beyan ederek başvuruda bulunurlar. Civa zehirlenmesi düşünülmesi gerekecek durumlara bakcak olursak; elemental civanın kazara yutulması (kırık termometre), dental amalgamlarla ilgili endişe, asemptomatik hastalarda ağır metal icnelemesi sonucunda (özellikle meslek hastalıkları hastanelerinde görülür acil servislerde karşılaşılan bir durum değildir.)

Daha ciddi semptomlarla başvuran gruba bakacak olursak:

Civanın aerosol (kırık bir termometreyi vakumlama) veya buhar (civa ısıtma) yoluyla solunması pnömoniye, akut kalp dışı akciğer ödemine ve nörolojik hasara neden olabilir. İnorganik civa tuzlarının yutulması hemoraji, gastroenterit, akut böbrek yetmezliği ve şoka yol açar. 30-50 mg / kg'da potansiyel olarak ölümcüldür.

Yutma, soluma veya deri yoluyla uygulama yoluyla organik civaya maruz kalma, nörolojik hasara yol açar ​3​.

Semptomlar:

Akut maruziyet- solunum yoluyla ortaya çıkar, semptomlar arasında baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, titreme, ateş, tükürük, metalik tat, görme bozuklukları, dispne ve kuru öksürük yer alır. Sonraki günlerde interstisyel pnömoni meydana gelebilir.

İnorganik civa tuzlarına akut maruziyet - yutulması saatler içinde şiddetli kanama gastroenteritine neden olur. Şiddetli lokal orofaringeal ağrı, metalik tat, bulantı, kusma ve ishal. Mukoza zarında gri renk değişimi. Bunu hipotansiyon, şok ve akut tübüler nekroza yol açan ciddi sıvı kaybı izler.

Organik civaya akut maruziyet - Gİ semptomları, solunum güçlüğü, titreme, dermatit, renal tübüler disfonksiyon ve EKG (ST segmenti) değişiklikleri. Gecikmiş nörotoksisite, ilk maruziyetten haftalar veya aylar sonra gelişir ve genellikle kalıcıdır. Duyusal kayıp, motor kayıp, serebellar belirtiler ve psikolojik disfonksiyonu kapsayan herhangi bir sayıda nörolojik ...