En Önemli 10 Mesaj

* Yüksek kaliteli KPR resüsitasyonun temelidir. Yeni veriler, yüksek kaliteli KPR'nin temel bileşenlerini yeniden doğrulamaktadır: yeterli göğüs kompresyon hız ve derinliğini sağlamak, KPR'deki kesintileri en aza indirmek, kompresyonlar arasında tam göğüs genişlemesine (recoil) izin vermek ve aşırı ventilasyondan kaçınmak.* Dakikada 20 ila 30 nefeslik solunum hızı, (a) ileri hava yolu ile KPR uygulanan veya (b) kurtarma soluğu alan ve nabzı olan infatlar ve çocuklar için yenidir.* Şoklanamaz ritmi olan hastalar için, epinefrin KPR başlangıcından sonra ne kadar erken uygulanırsa, hastanın hayatta kalma olasılığı o kadar yüksektir.* Kaflı endotrakeal tüp kullanmak, endotrakeal tüp değişiklik ihtiyacını azaltır.* Rutin krikoid basınç uygulaması, balon-maske ventilasyonu sırasındaki regürjitasyon riskini azaltmaz ve entübasyon başarısını engelleyebilir.* Hastane dışı kardiyak arrestler için, balon-maske ventilasyonu ile resüsitasyonun sonuçlarıyla endotrakeal entübasyon gibi ileri hava yolu müdahaleleri ile resüsitasyonun sonuçları aynıdır.* Resüsitasyon, spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) ile bitmez. Mükemmel post kardiyak arrest bakım, en iyi hasta sonuçlarını elde etmek için kritik derecede önemlidir. ROSC sonrasında bilincini geri kazanamayan çocuklar için bu bakım, hedeflenen sıcaklık yönetimini ve sürekli elektroensefalografi izlemini içerir. Hipotansiyon, hiperoksi veya hipoksinin ve hiperkapni veya hipokapninin önlenmesi ve/veya tedavisi önemlidir.* Hastaneden taburcu olduktan sonra, kardiyak arrestten kurtulanlar fiziksel, bilişsel ve duygusal zorluklar yaşayabilir ve devam eden tedavilere ve müdahalelere ihtiyaç duyabilir.* Naloxone, opioid doz aşımına bağlı olarak solunum arrestini tersine çevirebilir, ancak kardiyak arrest geçiren hastalara fayda sağladığına dair bir kanıt yoktur.* Sepsiste sıvı resüsitasyonu, hastanın yanıtına dayanır ve sık sık yeniden değerlendirme gerektirir. Dengeli kristalloid, dengesiz kristalloid ve kolloid sıvıların tümü sepsis resüsitasyonu için kabul edilebilir. Sıvıya dirençli septik şok için epinefrin veya norepinefrin infüzyonları kullanılır.

Giriş

Pediyatrik OHCA hastalarının yaklaşık % 11,4'ü hastaneden taburcu olur, ancak sonuçlar yaşa göre değişiklik gösterir; ergenlerde % 17,1, çocuklarda% 13,2 ve bebeklerde% 4,9 hayatta kalma oranları söz konusudur. Aynı yıl, pediatrik IHCA insidansı, 1000 infant ve çocuk başına 12.66 olay idi ve hastaneden taburculuğa kadar genel sağ kalım oranı % 41.1 idi. Nörolojik sonuçları, hem OHCA hem de IHCA çalışmalarında raporlama metrikleri ve takip süresi değişkenliği nedeniyle pediyatrik yaş spektrumunda değerlendirmek esasen zordur. Hayatta kalanların % 47 kadarında taburculuklarında olumlu nörolojik sonuç bildirilmiştir. IHCA'da sağ kalımdaki artışlara rağmen, hem sağ kalımı hem de nörolojik sonuçları iyileştirmek için yapılacak daha çok şey vardır.

Uluslararası Resüsitasyon Komitesi (ILCOR) Hayatta Kalma Formülü ve iyi resüsitasyon sonuçları için 3 temel bileşeni vurgulamaktadır: sağlam resüsitasyon bilimine dayalı kılavuzlar, halkın etkin eğitimi ve resüsitasyon sağlayıcıları ve iyi işleyen Hayatta Kalma Zincirinin uygulanması.

Pediyatrik ileri yaşam desteği kılavuzlarının amaçları doğrultusunda, pediatrik hastalar, yenidoğanlar hariç olmak üzere, bebekler, çocuklar ve 18 yaşına kadar olan adolesanlardır. Pediatrik temel yaşam desteği (BLS) için kılavuzlar aşağıdaki gibidir:

* Bebek(infant) yönergeleri, yaklaşık 1 yaşından küçükler için geçerlidir.* Çocuk yönergeleri yaklaşık 1 yaşından ergenliğe kadar olan çocuklar için geçerlidir. Ergenlik, kızlarda meme gelişimi ve erkeklerde koltuk altı kıllarının varlığı olarak tanımlanmaktadır.* Ergenlik belirtileri olanlar için yetişkin temel yaşam desteği yönergelerine uyulmalıdır.

Merhaba

Bu yazımızda 2020 AHA Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu​1​nun neonatal resüsitasyonu bölümünü özetlemeye çalışacağız. Aslında 2015 kılavuzu ile karşılaştırıldığında neonatal resüsitasyonunda belirgin bir farklılık olmamakla beraber bu kılavuzda özellikle pozitif basınçlı ventilasyonun (PPV) öneminin vurgulandığı söylenebilir.

İyi okumalar.

Neonatal Resüsitasyonda Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

* Yenidoğan resüsitasyonu, bunun için eğitim almış birey ve takımların hazırlığını gerektirir.* Çoğu infant doğum sonrası acil kord klemplemesi veya resüsitasyon gerektirmez. Doğum sonrası anne ile cilt cilde temas sağlanarak monitörize edilebilir ve değerlendirilebilir.* Doğum sonrası destek gereken infantlarda öncelik inflasyon (yenidoğanın sıvı dolu akciğerlerine kurtarıcı soluk ile hava verilmesi) ve ventilasyondur.* Kalp atış hızında artış, efektif ventilasyonun göstergesidir ve resüsitasyona verilen en önemli cevaptır.* Oksijen tedavisinin yönlendirilmesinde ve oksijen saturasyon hedeflerini belirlemede pulse oksimetre kullanılır.* Uygun ventilasyon desteğine rağmen (tercihen endotrakeal entubasyon dahil) kalp atış hızında yetersiz artış durumunda göğüs basısı uygulanır.* Göğüs basısına ve ilaçlara kalp atış hızı yanıtı, elektrokardiyografik olarak monitörize edilmelidir.* Göğüs basısına yetersiz yanıt olması halinde epinefrin (tercihen intravenöz yoldan) uygulanabilir.* Öykü veya muayene ile kan kaybı düşünülen ve epinefrine yanıt alınamayan yenidoğanda volum replasmanı gerekebilir.* Tüm resüsitasyon basamakları uygun şekilde tamamlandığında, 20 dakika sonra hala kalp hızı artış yanıtı alınamadıysa resüsitasyon planlaması aile ve takım ile tartışılmalıdır.

Giriş

* Yaklaşık olarak %10 yenidoğan doğum sonrası soluk alıp vermede yardıma ihtiyaç duyar ve yaklaşık %1 infant ileri resüsitasyon gerektirir.* Yenidoğan resüsitasyonu, sıvı dolu bir ortamdan hava dolu bir ortama geçiş yapan yeni doğmuş infantın, geçişinde yavaşlama ya da bozulma olması durumunda, mortalite ve morbiditeyi azaltır. Normal soluyan sağlıklı bebekler bile uygun kord müdahalesi ve termal koruma ile anneyle cilt cilde temas aracılığıyla normal geçişin hızlandırılmasından fayda görür.* 2015 Neonatal Resüsitasyon algoritması 2020 güncellemesinde de geçerlidir.

Resüsitasyon İhtiyacını Öngörme

* Her doğumda yenidoğanın bakımından sorumlu, yenidoğan resüsitasyonunun temel basamaklarını uygulayabilen ve PPV konusunda eğitimli en az 1 kişi olmalıdır (1/B-NR).* Resüsitasyon ihtiyacı öngörülmeyen doğumlarda, soluk almayan infantın resüsitasyonunda gecikme olması mortaliteyi arttırmaktadır.* Her doğumdan önce standardize risk faktörleri araştırılarak perinatal risk belirlenmeli ve buna uygun kalifiye ekip oluşturulmalıdır (1/B-NR).* Her doğumdan önce resüsitasyon için gerekli ekipmanların standardize ekipman listeleri ile kullanılabilir durumda olup olmadıkları kontrol edilmelidir (1/C-LD).* Yüksek riskli olduğu öngörülen doğumların öncesinde resüsitasyon ekibi bilgilendirilmeli, potansiyel müdahaleler belirlenmeli ve resüsitasyon için görev paylaşımı yapılmalıdır (1/C-LD).

Umblikal Kord Yönetimi

* Resüsitasyon gerektirmeyen preterm infantlar için kord klemplemesinin 30 sn.den uzun süre ertelenmesi uygundur (2a/B-R).* Resüsitasyon gerektirmeyen term infantlar için kord klemplemesinin 30 sn.den uzun süre ertelenmesi uygun olabilir (2b/C-LD).* Ertelenmiş kord klemplemesi, doğum sonrası daha yüksek hematokrit ve demir düzeyleri ile ilişkilidir; kan basıncı desteği ve transfüzyon ihtiyacını azaltır.* Resüsitasyon gerektiren term ve preterm bebekl...

İlk Yardım Tanımı

İlk yardım, akut bir hastalık veya yaralanma durumunda sağlanması gereken ilk müdahaleleri tanımlar. Temel hedefleri arasında yaşamı korumak, acıyı-ağrıyı hafifletmek, mevcut tıbbi durumun daha kötüye gitmesine engellemek veya ek yaralanmaların oluşmasını engellemek ve iyileşmeyi teşvik etmek yer alır. İlk yardım, mağdurun kendi kendine yaptığı müdahaleler de dahil herhangi bir durumda herhangi biri tarafından başlatılabilir.

Herhangi bir eğitim seviyesinde ilk yardımın sağlanmasının genel özellikleri aşağıdakileri içermesi gerekmektedir;

• İlk yardım ihtiyacını tanımak, değerlendirmek ve önceliklendirmek

• Uygun yetkinlikleri kullanarak bakım sağlamak ve yetki sınırlamalarının (yasal ve tıbbi) farkında olmak 

• Acil tıbbi hizmetler sistemini veya diğer tıbbi yardımı etkinleştirmek gibi gerektiğinde ek bakım istemek

Temel ilkeler şunları içerir:

• İlk yardım uygulamaları tıbbi açıdan güvenilir olmalı ve mevcut en iyi bilimsel kanıtlara dayanmalıdır

• İlk yardım eğitimi evrensel olmalıdır; herkes ilk yardımı öğrenmeli.

• Yardım etme davranışları teşvik edilmelidir; herkes müdahale etmelidir.

Kılavuzdaki ilk yardım başlıklarının seçilmesi ve İlgili Başlıklar

Başkan, Başkan Yardımcısı ve 5 ILCOR alt grubunu temsil eden İlk Yardım Görev Gücü'nün 15 üyesi 2017 ağustos ayında toplanmış ve 2005-2010-2015 yıllarında değerlendirilen ancak PICOST (population, intervention, comparator, outcome, study design, time frame) tarzında formüle edilmeyen ilk yardım konuları ile birlikte 2015 kılavuzunun yayınlanmasından sonra kılavuz hazırlama takımına başvurulan yeni sorular bu kılavuzda gündeme alınmaya çalışılmıştır. Bu konular;

Medikal Aciller

* Hipoglisemi için glikoz uygulama yöntemleri* Hipoglisemi tedavisi için diyet şekerleri* Sıcak çarpmasında soğutma işlemi* İlk yardım uygulayıcısı tarafından anaflaksinin tanınması* Anaflakside ikinci doz epinefrin* Stroke tanınması* Akut stroke hastalarında destek oksijen tedavisi* Göğüs ağrısında erken/geç aspirin tedavisi* Presenkop*  Şok hastasındaki optimal pozisyon* Derlenme pozisyonu

Travmatik Aciller

* Yaşam tehdit edici kanamaların kontrolü* Pediatrik turnike uygulamaları* Konküzyonun tanınması* Elle servikal omurga stabilizasyonu* Servikal omurga hareketlerinin sınırlandırılması* Yüzeysel yanıklarda pansuman * Kompresyon sargısı* Dişlerin avülsiyonu

Yazarın Notu: Bu kılavuzda ilk yardımla ilgili konu başlıkları öncekilerden farklı olarak PICOST formülüne uygun olarak ele alınmış ve kılavuzda detaylı olarak çalışmalar sunulmuştur. Sonrasında ise bu kanıtlara uygun olarak tedavi önerilerinde bulunulmuş. Sizler için hazırladığımız 51 sayfalık orijinal kılavuzun bu özetinde çalışmaların detayına girilmemiş sadece tedavi önerilerine vurgu yapılmıştır. Bu detaylar için kılavuzun orijinal haline BURADAN​1​ ulaşabilirsiniz

MEDİKAL DURUMLAR İÇİN İLK YARDIM

Hafif Hipoglisemide Glukoz Uygulama Yöntemi

Bu başlık için araştırma ekibi 3’ü kritik 4’ü önemli olacak şekilde toplam 7 sonlanım noktası belirlemişler ve bu sorulara cevap veren ikisi randomize kontrollü çalışma olmak üzere toplam 4 çalışma bulmuşlar. Belirlenen sonlanım noktaları; 20 dakika içinde semptomların düzelmesi (Kritik sonlanım), 20. dakikada kan plazma kan şekeri düzeyi (Kritik sonlanım), 20. Dakikada kan şekerinin yükselmesi/dikotomize şekilde;evet/hayır (kritik sonlanım),

Elektrolit Bozuklukları

Elektrolit anormallikleri kardiyak arreste neden olabilir veya katkıda bulunabilir, resüsitatif çabaları engelleyebilir ve kardiyak arrest sonrası hemodinamik iyileşmeyi etkileyebilir. Standart İKYD'ye ek olarak, spesifik müdahaleler hiperkalemi ve hipermagnezemi vakaları için hayat kurtarıcı olabilir.

Hiperkalemiye genellikle böbrek yetmezliği neden olur ve kardiyak aritmileri ve kardiyak arresti presipite edebilir. Şiddetli hipokalemi daha az yaygındır, ancak gastrointestinal veya renal kayıplar durumunda ortaya çıkabilir ve yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilere yol açabilir. Şiddetli hipermagnezemi, en çok preeklampsi veya eklampsi için IV magnezyum tedavisi alan obstetrik hastalarda meydana gelir. Çok yüksek seviyelerde hipermagnezemi, bilinçte değişikliklere, bradikardiye veya ventriküler aritmilere ve kalp durmasına neden olabilir. Hipomagnezemi, diğer nedenlerin yanı sıra gastrointestinal hastalık veya yetersiz beslenme durumunda ortaya çıkabilir ve ciddi olduğunda hem atriyal hem de ventriküler aritmilere yol açabilir.

Bu konu en son 2010'da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

* Bilinen veya şüphelenilen hiperkalemili kardiyak arrest için standart İKYD bakımına ek olarak IV kalsiyum uygulanmalıdır (c1 KD C-LD).Standart İKYD'ye ek olarak, yaşamı tehdit eden hiperkalemiyi tedavi etmek için uzun süredir birkaç tedavi önerilmektedir. Bunlar; IV kalsiyum ve/veya bikarbonat, glikoz artı insülin ve/veya inhale albuterol uygulamasını içerir. Parenteral kalsiyum, miyokardiyal hücre zarını stabilize edebilir ve bu nedenle, kardiyak arrest sırasında en faydalı olanıdır ve IV veya IO yoluyla verilebilir. Tipik doz, IV veya IO yol aracılığıyla 2 ila 5 dakikada uygulanan 5 ila 10 mL %10 kalsiyum klorür solüsyonu veya 15 ila 30 mL %10 kalsiyum glukonat solüsyonudur. Sodyum polistirenin (Kayexalate) standart kullanımı artık zayıf etkinlik ve bağırsak komplikasyonları riski nedeniyle önerilmemektedir. Hastane ortamında; acil hemodiyaliz, yaşamı tehdit eden hiperkalemi için kesin tedavi olmaya devam etmektedir.* Şiddetli hipomagnezemiden kaynaklanan kardiyotoksisite ve kardiyak arrest için standart İKYD bakımına ek olarak IV magnezyum önerilir (c1 KD C-LD).Uzamış QT yokluğunda IV magnezyum uygulaması VF/VT için faydalı bulunmamasına rağmen, uzamış QT'si olan hastalarda kardiyak arest için kullanılması tavsiye edilir. Hipomagnezemi, uzamış QT'ye neden olabilir veya bunu şiddetlendirebilir. çoklu aritmiler ile ilişkilidir ve kardiyak arresti presipite edebilir. Bu yüzden, standart İKYD tedavinin temel taşı olmaya devam etmesine rağmen, normal seviyelerin sağlanması anlamlıdır. Torsades de Pointes tedavisi için öneriler Geniş Kompleks Taşikardi bölümünde verilmektedir.* Bilinen veya şüphelenilen hipermagnezemili kalp durması için, standart İKYD bakımına ek olarak, ampirik IV kalsiyum uygulanması makul olabilir (c2b KD C-EO).Hiperkalemi için önerilen dozlarda IV veya IO kalsiyum uygulaması, şiddetli magnezyum toksisitesinde hemodinamiyi iyileştirebilir ve doğrudan kanıt olmamasına rağmen kardiyak arestte kullanımı desteklenebilir.* Şüpheli hipokalemik kardiyak arrest vakalarında IV bolus potasyum uygulaması önerilmez (c3: Zarar KD C-LD).Şiddetli hipokalemiye bağlı ventriküler aritmiler için kontrollü IV potasyum uygulaması yararlı olabilir, ancak vaka raporları genellikle potasyum infüzyonunu içermiş ve bolus uygulamayı içermemiştir. Kardiyak cerrahinin en az bir küçük vaka serisinde, bir anestezi uzmanı tarafından yüksek donanımlı ortamda kardiyak yan etkiler olmaksızın bolus doz uygulaması bildirilmiştir. Ancak bu uygulamanın kardiyak arrest için etkinliği bilinmemektedir ve güvenlik endişeleri devam etmektedir.

Opioid Doz Aşımı

Opioide bağlı hastane dışı kardiyak arrest sıklığı giderek artmaktadır.

Kaza Sonucu Hipotermi

Kaza sonucu şiddetli çevresel hipotermi (vücut ısısının 30°C'nin altında olması), hem kalp hızında hem de solunum hızında belirgin düşüşe neden olur ve bir hastanın gerçekten kardiyak arrestte olup olmadığını belirlemeyi zorlaştırabilir. Hasta ayrıca çok düşük vücut ısısının etkileri nedeniyle klinik olarak ölü görünebilir. Bu yüzden, hastada ölümün net bulguları olmadığı sürece (örn. Rigor mortis veya ölümcül travmatik yaralanma) standart TYD ve İKYD de dahil olmak üzere, prosedürlerin hasta yeniden ısıtılıncaya kadar devam etmesi önemlidir. Muhtemelen invaziv teknikler de dahil olmak üzere agresif yeniden ısıtma gerekli olabilir ve diğer Hastane Dışı Kardiyak Arrest koşullarında yapılandan daha erken hastaneye nakil gerekebilir. Çığ kazalarında özel bakım bu kılavuzlara dahil edilmemiştir.

Bu konu en son 2010'da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

* Ekstrakorporeal yeniden ısıtma da dahil olmak üzere tüm resüsitatif girişimler, hayatta kalma olasılığının düşük olduğu değerlendirilen veya herhangi bir bariz ölümcül travmatik yaralanması olan hastalar hariç bütün kaza sonucu hipotermi hastalarında önerilir (c1 KD C-LD).Kaza sonucu hipotermisi olan hastalar genellikle belirgin merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler depresyon ve ölüm ya da ölüme yakın bir görünüm sergilerler ve bariz ölüm belirtileri olmadıkça derhal tam resüsitatif girişimlere ihtiyaç duyulur. Standart TYD ve İKYD sağlamanın yanı sıra, sonraki adımlar ıslak giysileri çıkararak ve hastayı daha fazla çevresel maruziyetten izole ederek buharlaşma ile ek ısı kaybını önlemeyi içerir. Perfüzyon ritmi ile şiddetli hipotermisi (30°C'nin altında) olan hastalar için, iç (core) yeniden ısıtma sıklıkla kullanılır. Teknikler arasında ılık nemlendirilmiş oksijen, ılık IV sıvılar ve intratorasik veya intraperitoneal ılık su lavajı yer alır. Şiddetli hipotermi ile kardiyak arrest durumunda olan hastalar için ekstrakorporeal yeniden ısıtma, mevcut olduğunda en hızlı yeniden ısınmaya izin verir. Şiddetli hiperkalemi ve çok düşük iç ısıları da resüsitasyonun yararsızlığını tahmin edebilir.* Kaza sonucu hipotermi hastaları, bariz ölüm belirtileri olmadıkça, yeniden ısınma sağlanmadan önce ölü kabul edilmemelidir (c1 KD C-EO).Hasta hipotermik olduğunda, nabız ve solunum hızları yavaşlar veya saptanması zor olabilir ve EKG asistoli bile gösterebilir. Bu da hasta ısınana ve/veya açıkça ölünceye kadar hayat kurtarıcı müdahalelerin sürdürülmesini önemli kılar. Şiddetli hipotermi sıklıkla diğer bozukluklardan (örn. İlaç doz aşımı, alkol kullanımı, travma) önce geldiğinden, hipotermiyi aynı anda tedavi ederken bu altta yatan durumların aranması ve tedavi edilmesi tavsiye edilir.* Yeniden ısıtma stratejileriyle eş zamanlı olarak standart TYD algoritmasına göre defibrilasyon girişimleri gerçekleştirmek makul olabilir (c2b KD C-LD).Hipotermik kalp, kardiyovasküler ilaçlara, kalp pili stimülasyonuna ve defibrilasyona yanıt vermeyebilir; ancak bunu destekleyecek veriler temelde teoriktir. VT veya VF tek bir şoktan sonra devam ederse, hedef sıcaklığa ulaşılıncaya kadar sonraki defibrilasyonları ertelemenin değeri belirsizdir. Defibrilasyon için standart TYD protokolünden sapmanın faydasını gösteren hiçbir kanıt yoktur.* Yeniden ısıtma stratejileriyle eş zamanlı olarak standart İKYD algoritmasına göre kardiyak arest sırasında epinefrin uygulanmasının düşünülmesi makul olabilir (c2b KD C-LD).İnsanlarda, hipotermik kardiyak arrest sırasında vazopresörlerin veya diğer ilaçların etkisine dair kanıt, yalnızca vaka raporlarından oluşur. Çeşitli hayvan çalışmalarının sistematik bir incelemesi, hipotermik kardiyak arrest sırasında vazopresör kullanımının ROSC'yi artırdığı sonucuna varmıştır. Bu çalışmada vazopresör ilaçlar da dahil olmak üzere standart İKYD'yi takip etmenin zararlı olcağına dair hiçbir kanıt tespit edilmemiştir.

Giriş

Dünyanın dağlık bölgelerinde kar ve buz çığları sık görülmektedir. Pek çok ülkenin bildirim sistemlerindeki eksiklikler nedeniyle çığ ilişkili morbidite ve mortaliteyi tam tahmin etmek oldukça güçtür. Avrupa ve Kuzey Amerika, çığ ilişkili ölümleri bildirmede oldukça iyi bir sisteme sahiptir. Her yıl Kuzey Amerika ve Avrupa’da ortalama olarak 150 kadar çığ ilişkili ölüm gerçekleşmektedir. 1983 ve 2015 yılları arasındaki 31 kış sezonunda, Avrupa ve Kuzey Amerika’da 5123 çığ ilişkili ölüm rapor edilmiştir. Ortalama olarak her yıl gerçekleşen 165 ölümün 130’unun Avrupa ülkelerinden olduğu bildirilmiştir. Aynı dönemde, ortalama olarak her sene Amerika’da 24, Kanada’da ise 12 kişi çığ nedeniyle hayatını kaybetmiştir.

Belgelenen Kuzey Amerika ve Avrupa'daki çığ ölümlerinin çoğu, kar motosikletleri, kayakçılar, snowboardcular, dağcılar ve kar ayakkabıcıları gibi eğlence amaçlı aktivitelerde meydana gelmektedir.  

Yaralanma ve ölüm riskini azaltmanın ilk yöntemi çığdan kaçınma olmalıdır. Bir çığ olayı meydana gelirse, çığ altında kalan kişinin yakınındakilerin uyguladığı doğru resüsitasyon teknikleri ve ileri yaşam desteği, çığ ilişkili morbidite ve mortalitenin azalması için kritik öneme sahiptir.

Bu sebeple Wilderness Medical Society tarafından, "Çığ İlişkili ve İlişkisiz Kar Altında Kalma Kazaları" ile ilgili kanıta dayalı öneriler geliştirmek için bir çalışma grubu oluşturularak bu kılavuz hazırlanmıştır. Öneri sınıfları ve kanıt düzeyleri yine American College of Chest Physicians şemasına göre belirlenmiştir​1​.

Oldukça uzun olan bu kılavuzu​2​, çığ kazalarında mortalite ve morbiditeye neden olan patofizyoloji ve arama kurtarma tekniklerinden oluşan birinci kısım ve resüsitasyondan oluşan ikinci kısım olarak iki aşamada anlatmayı uygun bulduk.

1.PATOFİZYOLOJİ

Çığ ilişkili olmayan derin kar altına gömülme durumunun patofizyolojisi de çığ gömülmesine benzer olarak birlikte anlatılmıştır.

Çığ yaralanmalarının morbiditesi ve mortalitesi büyük ölçüde gömme süresine, hava yolunun açıklığına, hava cebi hacmine, gömülme derinliğine ve travmatik yaralanmalara bağlıdır.

Hava cebi terimi, açık hava yolu ve ağız ve burun önündeki herhangi bir boşluk olarak tanımlanır. Yaralanmamış bir kurban için tam gömüldükten sonra (baş ve göğüs karın altında) hayatta kalma şansı yaklaşık % 50'dir. Yalnızca kısmen gömülmüşse (baş ve göğüs karın dışında), travma katkıda bulunan bir faktör değilse hayatta kalma şansı neredeyse % 100'dür. Asfiksi, çığ gömülmesi sırasında en yaygın ölüm nedenidir. Çığ ölümlerinin yaklaşık %75'i asfiksiye, % 25'i travmaya ve çok azı hipotermiye bağlıdır.

1.A. Asfiksi

Çığa gömülme sırasında asfiksi 3 ana mekanizma ile gerçekleşir: üst solunum yolunun kar ile tıkanması, buz maskesi oluşumu ve verilen havanın yeniden solunması nedeniyle gelişen oksijen yoksunluğu.

Çığ altında kalan hastalarda kar ile üst hava yolunun tamamen tıkanması sonucunda 10 dakika içinde hipoksi gerçekleşir. Asfiksi ise ilk 30 ile 60 dakikada gerçekleşir.Hava yolu açık ise, solunan havadaki su buharı yoğunlaşıp yüzün önündeki karda donarak hava akışını engelleyen bir “buz maskesi” meydana getirir.

Çığa gömülme sırasında asfiksi başlıca ölüm nedeni olduğundan, kurtarılma zamanı hayatta kalmanın en önemli belirleyicisidir. Gömülü bir hastanın 30 dakikadan fazla bir süre sonra hayatta kalması için açık hava yolu ve bir hava cebi olması gerekir. Hava cebinin hacmi ne kadar büyükse, gömüldükten sonra olası hayatta kalma süresi o kadar uzun olur.

Solunan hava %21 oksijen (O2) ve %0,03'ten az karbondioksit (CO2) içerir. Yeniden solunan havada ise yaklaşık %16 O2 ve %5 CO2 ...

Hepimizin bildiği üzere Wuhan’da başlayan Covid-19 salgını giderek büyüyor, hasta sayısı hatta enfekte sağlık çalışanı günden güne artıyor. Yazıma enfekte olan sağlık çalışanları için geçmiş olsun diyerek ve kaybettiğimiz meslektaşlarımızı saygıyla anarak başlamak istiyorum. Bu süreç kendimizi daha iyi korumamız gerektiğini gösteriyor ve bununla ilgili olarak FDA'in (U.S. Food & Drug Administration) negatif basıncı olmayan koruyucu bariyer kullanımının iptali ile ilgili yayınladığı bir yazıdan ve bu yazının atıfta bulunduğu iki çalışmadan bahsedeceğim.

Covid-19 salgınının dünyayı sarmasıyla birlikte kişisel koruyucu ekipman kullanımı ön plana çıktı. Bunların başında ise maskeler gelmektedir. Nisan 2020’de yayınlanan Emir Ünal’ın acilci.netteki yazısında doğru ve uygun maske kullanımı ile ilgili detaylar verilmişti, okumanızı öneririm. Literatürde maskenin bulaşa karşı etkinliğini ve önemini gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Ancak maske başta olmak üzere dönemsel kişisel koruyucu ekipman yetersizliği ve Covid-19’un yüksek yayılma hızı, alternatif çözüm arayışlarını başlattı. Yeni koruyucu ekipmanlar geliştirilmeye çalışıldı.

Bunlardan bir tanesi de Tayvanlı Doktor Lai Hsien-yung tarafından geliştirilen “aerosol box” adıyla da bildiğimiz entübasyon kabini. Entübasyon kabini; hastanın kafa ve üst vücut kısmını içine alarak, sağlık çalışanı ile hasta arasında pasif bir koruyucu bariyer oluşturmak amacıyla tasarlanmıştır. Transparan olması, sağlık çalışanının ellerinin ve medikal cihazların içeriye girebileceği boşluklar barındırmasıyla hava yolu girişimlerine olanak sağlamakta. Zamanla ihtiyaca göre entübasyon kabini de geliştirilmiş ve yeni nesil entübasyon kabini kavramı ortaya çıkmıştır. Bunlarda ise ekstra olarak yan taraflarda ikişer boşluk daha açılarak yardımcı eller girmesine olanak sağlanmıştır. Sıklıkla üst kısımlarında negatif basınç oluşturacak ya da aspirasyon yapılabilecek cihazlar eklenebilecek modeller geliştirilmiştir.

1 Mayıs 2020’de FDA Covid-19 tanılı ya da şüpheli hastaların hava yoluna müdahale ederken kişisel koruyucu ekipmanlara ek olarak entübasyon kabini, plastik perde gibi koruyucu bariyer kullanımını önermişti. Bunu önerirken temel amaç ekstra bir fiziksel bariyer olması ve sağlık çalışanının patojenik aerosole temasını azaltmaya çalışmaktı. Daha sonra ise Simpson ve Begley’in yaptığı 2 çalışmada negatif basınçlı olmayan entübasyon kabinlerinin kullanımının potansiyel yan etkilerinin olabileceği gösterilmesi üzerine FDA bu konu üzerinde yeni bir yazı yayımladı. FDA’in yazısından önce bu iki çalışmaya değinmek istiyorum. İlk çalışma Begley ve arkadaşları tarafından Mayıs 2020’de yayınlandı​1​. Çalışmada 12 anestezist tarafından videolaringoskopi eşliğinde ve maket üzerinde entübasyon yapılmış. Her anestezist birer kere entübasyon kabini olmadan, eski nesil entübasyon kabini ile ve yeni nesil entübasyon kabini ile toplamda üç ayrı şekilde entübasyon yaparak ortalama entübasyon süreleri, ilk denemede entübasyon başarı oranları ve kişisel koruyucu ekipman hasarlanması incelenmiş.

Bu veriler ışığında entübasyon kabini kullanıldığı durumda, entübasyon sürelerinin ve hastanın hipoksik kalış süresinin arttığı, ayrıca koruyucu bariyer olarak planlanan bu cihazların kullanımları sırasında kişisel koruyucu ekipmanlara zarar verebildiği vurgulanmıştır.

Geniş Kompleks Taşikardi

Geniş kompleks taşikardi, QRS süresi 0.12 saniye veya daha fazla olan hızlı bir ritim (genellikle bir aritmiye atfedilebildiğinde 150 atım / dakika veya daha fazla) olarak tanımlanır. Aberran iletili supraventriküler taşikardi, atriyoventriküler reentry'nin neden olduğu paroksismal SVT, aberran iletili atriyal fibrilasyon, atriyal flutter veya ektopik atriyal taşikardi dahil olmak üzere anormal şekilde geçirilen herhangi bir supraventriküler taşikardiyi temsil edebilir.

Geniş kompleks taşikardinin ilk tedavisi, hastanın hemodinamik stabilitesinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Stabil olmayan hastalar acil elektriksel kardiyoversiyon gerektirir. Hemodinamik stabil olan hastalara ise taşikardi özelliklerini değerlendirmek için 12 derivasyonlu bir EKG çekilmelidir. Hemodinamik olarak stabil ritimler değerlendirme ve farmakolojik tedavi için bir fırsat sağlarken, unstabil hastalarda ise acil kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

Düzenli geniş kompleks taşikardinin paroksismal SVT olduğundan şüpheleniliyorsa, farmakolojik tedavilere başlamadan önce vagal manevralar düşünülebilir.

Geniş kompleks taşikardisi olan stabil hastalarda, özellikle VT olduğundan şüpheleniliyorsa veya adenozin başarısızlığı varsa IV antiaritmik ilaçlar düşünülebilir. Daha uzun etki süreleri nedeniyle, antiaritmik ajanlar, geniş kompleks taşikardinin nüksetmesini önlemek için de yararlı olabilir.

Lidokain, farklılaşmamış geniş kompleks taşikardi için bir tedavi seçeneği olarak dahil edilmemiştir çünkü SVT için etkisiz olan nispeten dar spektrumlu bir ilaçtır. Amiodaron, prokainamid ve sotalol, lidokaine göre "daha geniş spektrumlu" antiaritmiklerdir ve hem SVT'yi hem de VT'yi tedavi edebilir, ancak hipotansiyona neden olabilirler.

Verapamil, aupraventriküler kökenli olduğu ve aksesuar yol iletimini içermediği bilinen geniş kompleks bir taşikardinin tedavisinde etkili olsa da negatif inotropik ve hipotansif etkileri VT'yi dengesizleştirebilir ve önceden uyarılmış atriyal fibrilasyonu ve flutter'ı hızlandırabilir.

Hemodinamik Olarak Stabil Geniş Kompleks Taşikardide Elektrikli Tedavi Yönetimi ÖnerisiHemodinamik olarak stabil geniş kompleks taşikardinin tedavisinde farmakolojik tedavi başarısız olursa, kardiyoversiyon veya acil uzman konsültasyonu istemek mantıklıdır (2a)

Torsades de Pointes

Polimorfik VT, QRS kompleksinin atımdan atıma farklı konfigürasyonları ile geniş kompleksli ventriküler kaynaklı taşikardiyi ifade eder

Polimorfik VT'nin Elektriksel Tedavi ÖnerisiSürekli, hemodinamik olarak kararsız polimorfik VT için acil defibrilasyon önerilir (1)

Altta yatan QT aralığı ne olursa olsun, tüm polimorfik VT formları hemodinamik ve elektriksel olarak unstabil olma eğilimindedir.

Tekrarlayabilir, kendiliğinden hafifleyebilir, sürekli hale gelebilir veya elektriksel şok gerekebilecek VF'ye dönüşebilirler.

Polimorfik VT, her QRS kompleksinin farklı özellikleri nedeniyle güvenilir bir şekilde senkronize edilemez ve yüksek enerjili senkronize edilmemiş defibrilasyon gerektirir.

Uzun QT Aralığı (Torsades De Pointes) ile İlişkili Polimorfik VT'nin Farmakolojik Tedavisi ÖnerisiUzun bir QT aralığı (torsades de pointes) ile ilişkili polimorfik VT'nin tedavisi için magnezyum düşünülebilir (2b)

Torsades, QT aralığını uzatabilen ve aritmiyi artırabilen antiaritmik ilaçlarla tedavi edilemez.

Magnezyumun, torsades'te görülen VT salvolarını tetikleyebilen miyokardiyal aksiyon potansiyelindeki dalgalanmalar olan erken depolarizasyonları baskıladığına inanılıyor.

Yetişkin Kardiyak Yaşam Desteği ile İlgili Akılda Kalması Gereken 10 MESAJ

* Bir kardiyak arrest durumu ile karşılaşıldığında, sağlık personeli olmayan kişiler derhal ve eşzamanlı olarak acil yanıt sistemini (112) aktive etmeli ve kardiyopulmoner resüsitasyonu (KPR) başlatmalıdır.* Yüksek kaliteli KPR’de performansı basıların derinlik ve hızı ve ayrıca basılar arasındaki duraklamaların en az olması belirler.* Ani kardiyak arrest ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (VT)’den kaynaklanmışsa hayatta kalım için, yüksek kaliteli KPR ile birlikte erken defibrilasyon kritik öneme sahiptir.* Özellikle şoklanamaz ritimlerde, yüksek kaliteli KPR ile birlikte adrenalin uygulanması surveyi iyileştirir.* Optimum hasta sonlanımı için her arrest durumunun aynı olmadığı ve çoğu durumda (elektrolit imbalansı, gebelik vs.) özel yönetim gerektiği bilinmelidir.* Opioid salgını, opioid kullanımına bağlı hastane-dışı-kardiyak-arrestlerde artışa neden olmuştur ve müdahale bu durumda da aynı şekilde acil yanıt sisteminin aktivasyonu ve yüksek kaliteli KPR uygulamasıdır.* Kardiyak arrest sonrası bakım, Hayatta Kalma Zincirinin kritik bir bileşenidir ve optimum hasta sonuçları için tutarlı uygulama gerektiren kapsamlı, yapılandırılmış, çok disiplinli bir sistem gerektirir.* Optimal fonksiyonel ve nörolojik sonlanımı sağlamak için spontan dolaşımın dönüşünden sonra komutlara uymayan tüm hastalar için hedeflenmiş sıcaklık yönetiminin hızlı bir şekilde başlatılması gereklidir.* Kardiyak arrest sonrası beyin hasarı gelişmiş hastalarda nörolojik prognozun doğru tahmini, iyileşme potansiyeline sahip hastaların bakımın kesilmesi nedeniyle kötü sonuçlara mahkûm edilmesini önlemek açısından, kritik önem taşır.* Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan hastaların taburculukları sırasında, hastane dışı tedavi, bakım ve rehabilitasyon olanakları sağlanmalıdır.

Amerika istatistiklerine göre OHCA (hastane dışı kardiyak arrest) vakalarının sadece %10.4 taburcu olabiliyor ve bunların da sadece %8.2’si iyi bir nörolojik sağ kalıma sahip. Başarılı resüsitasyonun temelinde kaliteli bir KPR ve erken AED (otomatik eksternal defibrilatör) kullanımı olmasına rağmen, yine de veriler arrest vakaların sadece %39.2’sinde arreste tanıkların KPR’ye başladığını ve OHCA’ların sadece %11.9’unda alanda AED kullanıldığını gösteriyor.

Hastane içi kardiyak arrestte (IHCA) ise survey oranı %25.8 ve hayatta kalanların %82’sinde nörolojik sonlanım iyi. Bu da bize arrestin tanınması ve müdahaleye erken başlanmanın ne kadar önemli olduğunu gösteriyor. Bu yazıda AHA’nın 2020 yetişkinlerde temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunu özetledik​1​…

Arrestin tanınması

Tanıklı arrestlerde survey oranlarının 2 ila 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiş. Peki, tanık arrest durumunu nasıl anlayacak, kılavuz önerileri şu şekilde:

* Eğer kurban bilinçsiz/yanıtsız ise ve soluk almıyor ya da anormal soluk (iç çekme gibi) alıyorsa kurtarıcı kurbanı arrest kabul etmelidir (1)* Eğer kurtarıcı sağlıkçı ise kurbanın bilinçsiz/yanıtsız ve soluk almıyor ya da anormal soluk (iç çekme gibi) alıyor olması durumunda 10 saniyeden uzun olmamak şartıyla nabzı değerlendirip, nabız alamazsa kurbanı arrest kabul etmelidir (1)

Kardiyak arrest olan bir hastaya KPR yapılmasının faydası, bilinci kapalı ancak kardiyak arrest olmayan bir hastaya yapılacak göğüs basıların olası zararından üstündür.

Resüsitasyona başlanması

Arrestin tanınmasından sonra Yaşam Zinciri acil yanıt sisteminin aktivasyonu ile devam eder. Resüsitasyona erken başlanması survey oranları ve nörolojik sağ kalımın iyileşmesi açısından çok önemlidir. Akıllı telefonların yaygın kullanımı yardım çağırma ve resüsitasyona başlama basamaklarının eş zamanlı ...

İlki 1996, sonuncusu 2015 yılında yayınlanan ve 5 yılda bir güncellenen kardiyopulmoner resusitasyon kılavuzunun 2020 güncellemesi 21 Ekim 2020'de yayınlandı. Acilci.net'te ilerleyen günlerde kılavuzun diğer kısımları ile ilgili de özet bilgileri bulacaksınız, belirtilen değişikliklerin bir kısmının gerekçeleri kılavuzun ilerleyen kısımlarında ayrıntılı şekilde geçiyor. Kılavuzun burada okuyacağınız kısmı ise değişikliklerle ilgili önemli noktaları sunan bir özet niteliğinde, önerileri olabildiğince 2015 kılavuzu ile kıyaslayarak aktarmaya çalıştım. Genel bir değerlendirme yapacak olursak, kılavuzda 2015 kılavuzuna göre bizi bekleyen majör değişiklikler yok, fakat geriye dönüş de yok. Önceki kılavuzlarda hızlı geçilmiş bazı başlıkların alt başlıklara ayrılarak ayrıntılandırıldığını söylemek daha doğru olabilir. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıda okuyacağınız metin sözkonusu kılavuzun birebir çevirisi değildir; 2015 kılavuzu ile farkları değerlendiren yorumlar, anlaşılmayı kolaylaştıran tanımlamalar ya da ifade farklılıkları içerebilir, kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yaşam Zinciri

* Her resusitasyon kılavuzunda geçen yaşam halkaları serisine, 2015 kılavuzuna göre farklı olarak 6. halka (recovery; iyileşme) ilave edilmiştir.* Sağkalım; oransal bir mantıkla Tıp bilimi x Etkili eğitim x Lokal uygulama şeklinde formülize edilmektedir.* COVID-19 ile ilgili olarak, konunun hızla değişen doğası nedeniyle AHA'nın ilgili önerilerinin takip edilmesi gerekmektedir.

Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması

* 2020 kılavuzu ILCOR üyeleri tarafından üç farklı kanıt derecelendirilmesi ile GRADE metodolojisine göre değerlendirilmiştir (sistematik derlemeler, diğer derlemeler ve kanıt güncellemeleri).* Yazım grubu önerilerini öneri derecelendirmesi (Class of Recommendation, aşağıda "c" olarak geçiyor) ve kanıt derecelendirmesi (Level of Evidence, Kanıt Düzeyi, aşağıda "KD" olarak geçiyor) ile gerçekleştirilmiştir.* Öneri derecelendirmeleri:* c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)* c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)* c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)* c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)* Kanıt derecelendirmeleri:* KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanalizi* KD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanalizi* KD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanalizi* KD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanalizi* KD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşü* Toplam 491 öneri sunulmuştur ve bu önerilerin %51'i sınırlı data ve %17'si uzman görüşü düzeyindedir.

Erişkin Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği

* Algoritmalar:* Erişkin temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir.* İleri kardiyak yaşam desteği kısmında asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına "olabildiğince erken" adrenalin kısmı vurgulanmıştır (metinden algoritmaya vurgulu şekilde aktarılmıştır).* İlaçlarda adrenalin ve amiodaronun yanında lidokain ve lidokain dozları geçmektedir.* Havayolu için endotrakeal entübasyon veya supraglottik havayolu önerilmektedir, BVM de uygulanabileceği belirtilmektedir.* Hastane dışı kardiyak arrestlerde entübasyon deneyimi azsa, supraglottik havayolu gereçlerinin kullanımı önerilmektedir.* Çift ardışık defibrilasyon uygulaması tanımlanmıştır (ayrıntısı aşağıda).* IO yol geri plandadır (ayrıntısı aşağıda).* Göğüs basılarının kalitesinin önemi geniş hasta serilerinde göst...