Küba, 'Bir Gün Mutlaka Gideceğim…' diye planlar yaptığınız renkli evleri, sıcak kanlı insanları, farklı kültürü ve atmosferi ile hayalleri süsleyen bu fantastik ülkenin “sendromu" bile güzel olur diye düşündünüz değil mi?

Ama üzgünüm, ne "Castro’nun ayağı" ne de "purosunun dumanı" öyle değil…

Küba’da ne oldu?

İlk olarak bundan tam beş yıl önce 2016 yılının yakıcı bir Ağustos sıcağında Havana’da ABD büyükelçiliğinde CIA adına çalışan bir diplomatik ataşede baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, yorgunluk vb şikayetleri ortaya çıkar. Bir acil tıpçı için bile son derece can sıkıcı olan bu semptomlar için hastaya Havana’da gerekli rutin tanısal tetkikler yapılır; ancak spesifik bir tanı konamaz, semptomatik tedavi ile taburcu edilir. Ancak şikayetleri bir türlü tam olarak geçmez; dahası, sonraki iki ay içerisinde aralıklarla toplam 16 ABD Konsolosluk çalışanı ve 2 Kanada vatandaşı da benzer şikayetlerle sağlık kuruluşlarına başvurur​1​. Durum ABD Dışişlerinin dikkatini çeker ülkede hasta olan diplomatlar Amerika’ya geri çağrılır ve kapsamlı bir sağlık taramasından geçirilir. Sonuçlar bugüne kadar tanımlanmamış, yepyeni ancak kaynağı belirsiz bir hastalığı işaret etmektedir .

2018 yılında JAMA’da bu yeni hastalığın semptomlarını gösteren 21 kişinin bulguları yayınlanır ​2​. Şikayetlerin ilk başlangıcından yaklaşık üç ay sonra bile hastalarda bilişsel bozukluk (n = 17, %81), denge (n = 15, %71), görsel (n = 18, %86) ve işitsel (n = 15, %68) bozukluk, uyku bozukluğu (n = 18, %86) ve baş ağrısı (n = 16, %76) şikayetlerinin devam ettiği saptanır. Hastalarda bilişsel (n = 16, %76), vestibüler (n = 17, %81) ve okülomotor (n = 15, %71) açıdan objektif bulgular vardır. Farmakolojik müdahale gereken kalıcı uyku bozukluğu (n = 15, %71) ve baş ağrısı (n = 12, %57) şikâyeti yüksek orandadır. Sonuçta bu hastalardan 14’ü emekli edilir ve sadece 7’si sıkı bir iş, ev egzersiz programları ve bilişsel rehabilitasyon sonrası işe geri dönebilir.

Çin’de ne oldu?

Bu bilinmeyen hastalıkla ilgili araştırmalar sürerken Çin’in Guangzhou kentindeki ABD konsolosluğunda çalışan bir görevlinin 2018 yılı başlarında "çeşitli fiziksel semptomlar" yaşadığını öğrenilir. Bu kişinin de "hafif ve belirsiz, ancak anormal, ses ve basınç hissi" yaşadığı anlaşılır. Bu kişiye hafif travmatik beyin hasarı teşhisi konarak Amerika’ya geri çağrılır ancak ABD Dışişleri tüm personeline şu uyarıyı yapar: "Çin'deyken, olağandışı seslerin veya delici gürültülerin eşlik ettiği herhangi bir olağandışı akut işitsel veya duyusal fenomen yaşarsanız, bunların kaynağını bulmaya çalışmayın. Bunun yerine, ses ve basınç hissinin bulunmadığı bir yere gidin”. Buna rağmen ABD-Çin Dışişleri yetkileri tarafından “olayın büyütülmemesi ve daha fazla politize edilmemesi” konusunda açıklamalar yapılır​3​.

ABD Dışişleri tüm dünyaya yayılmış diplomat ve ajanlarına “Havana Sendromu” olarak tanımlanan belirti ve bulguları da içeren “açıklanamayan sağlık olaylarını” bildirmeleri için 2020 yılının Aralık ayında bir bilgilendirme yapar.

Avusturya’da ne oldu?

Sonrasında ilk olası Havana sendromu vakası 2021 yılının ilk aylarında Viyana'daki ABD konsolosluğunda çalışan bir görevlide rapor edilir. Bu ve ardı ardına gelen yeni vakalar Washington'a bildirildi ama yetkililer Viyana salgınını duyurmamaya karar verir ​4​. Ancak basına sızan bilgilerden bugüne kadar düzinelerce ABD personelinin etkilendiği söylenmektedir.

Havana sendromu nedir?

Havana Sendromu, ilk olarak 2016 yılında Küba'da ve daha sonra diğer bazı ülkelerdeki Amerikan diplomat ve ajanlarında görüldüğü iddia edilen bir dizi nörolojik, vestibüler ve oküler klinik belirti ve semptomlardır. Etkilenenlerde,

Merhaba Bu yazımızda gebe hastalarda solunum yetmezliği yönetiminden bahsedeceğiz. Solunum yetmezliği gebelikte nadir karşılaşılan fakat ciddi sonuçlara sebep olabilen acil bir durum. Nadir karşılaştığımız için de yönetimi anlamak biz acilciler için çok önemli.

Öncelikle fizyolojik adaptasyon olarak gerçekleşen solunumsal değişikliklere göz atacağız (Tablo 1)​1​. Progesteron etkisiyle dakika ventilasyondaki artış ve parsiyel karbondioksit basıncındaki düşüş sayesinde fetal karbondioksitin maternal dolaşıma transferi sağlanır. Fakat ileri hipokarbi ve maternal alkaloz gelişmesi halinde de uteroplasental vazokonstrüksiyon gelişebileceği ve fetal hipoperfüzyon ve hipoksiye sebep olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle mekanik ventilasyon kararı verildiğinde, ventilatör ayarında bu değişiklikleri göz önünde bulundurmak gerekecektir.

Fonksiyonel rezidüel kapasite%10-25 azalırDakika ventilasyon%20-40 artarArteriyel parsiyel oksijen basıncıDeğişmezArteriyel parsiyel karbondioksit basıncı28-32 mm Hg düzeyine inerSerum bikarbonat18-21 mEq/L düzeyine inerTablo 1. İleri gebelikte fizyolojik değişiklikler.

Her acil servis hastası gibi nefes darlığı şikayeti ile başvuran gebe hastada da bizim için ABC yaklaşımı geçerlidir. Altta yatan sebepten bağımsız olarak önceliğimiz hastanın oksijenizasyonu ve stabilizasyonu olmalıdır. Hipokseminin derecesine göre ek oksijen desteği sağlanır. Hedef SpO2≥95 ve PaO2>70 olmalıdır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı mevcutsa, gebe olmayan hastalarda da olduğu gibi, bilinci açık ve havayolu açıklığını koruyabilen hastalarda NIMV uygulanabilir. NIMV uygulanacak gebe hastada özellikle unutulmaması gereken nokta; gebe hastaların gastrik basıncının artması, mide boşalmasının yavaşlaması ve özefagus alt sfinkterinin tonusunun azalması sebebiyle aspirasyon riskinin yüksek olmasıdır. Özellikle NIMV’in de etkisiyle hava ile mide distansiyonunun artması, kusma ve aspirasyon riskini arttıracaktır. Fakat elbette entübasyonun ve bu esnada verilecek sedatiflerin komplikasyonlarından kaçınmak adına uygun hastalarda NIMV tercih edilebilir. NIMV için önerilen başlangıç basınçları IPAP 12-15 cm H2O ve EPAP 5-8 cm H2O’dur ​2​.

İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan gebe hastada solunumsal fizyolojik değişikliklerin yanı sıra entübasyonu zorlaştıran anatomik değişikliklerin varlığı da unutulmamalıdır (Tablo 2)​3​. Başarısız entübasyon, gebe olmayan hastalara göre 8 kat daha olasıdır. Ayrıca başarısız girişimler sırasında hasta daha hızlı desatüre olacaktır. Bu sebeple zor havayoluna hazır olunmalı ve alternatif planlar hazırlanmalıdır. Gebe hastada solunum yetmezliği durumunda sedasyon için kullanılan indüksiyon ajanlarından herhangi birinin üstünlüğü gösterilememiştir. Hastanın hemodinamik durumuna ve altta yatan sebebe göre karar verilebilir. Yine paralizan ajanlardan süksinilkolin ve roküronyumdan biri seçilebilir​4​.

Anatomik/Fizyolojik DeğişiklikEtkiUygulamaÜst havayollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal frajiliteÜst havayolu çapında daralmaVokal kordları görmenin zor olabileceğini düşün, ilk denemede başarılı entübasyon için pozisyonu optimize etEntübasyon girişimi ve üst havayolu manipülasyonunu azaltDaha küçük çaplı entübasyon tüpünü hazırlaYüksek yerleşimli diyaframArtmış oksijen tüketimiFonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaBibaziller atelektaziDaha kısa güvenli apne süresiPreoksijenizasyon ve nitrojenin uzaklaştırılmasına zaman ayırHızlı desaturasyon riski; paralizan sonrası hızlı entübasyon için hazır ol Daha dik pozisyonda entübasyonu düşünGebe abdomenAortakaval basıEntübasyon öncesi bolus sıvı desteği ile preloadı arttırmayı düşünHastanın düz yatması gerekiyorsa, gebe uterusu yastık/battaniye ile destekleArtmış tidal volum ve dakika ventilasyonFizyolojik kompansesolunumsal alkalozVentilatörü, hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu gibi ayarlaAzalmış özef...

Spor travmalarına yaklaşım serimizin omuz travmaları kısmının ikinci ve son kısmında yeniden karşınızdayım. Bilgilerimizin nispeten daha kısıtlı olduğu ve tedavi/rehabilitasyon kısmında ilgili bölümlerin daha haşır neşir olduğu omuz travmalarını sizlerle buluşturmaya devam ediyorum. Serinin ilk yazısına yine buradan ulaşabilirsiniz. Gerek profesyonel sporlarda gerekse de amatör sporlarda oluşan omuz travmalarına yaklaşıma gelin hep beraber devam edelim. Kahveler yudumlandıysa başlıyoruz.

Akromioklaviküler Eklem Travmaları

Akromioklaviküler(AC) eklem yaralanmaları genel popülasyonda omuz çevresi yaralanmaların %9 ila %12’sini oluşturmaktadır​1​. Sporcularda ise bu oran aslında zannedilenden çok daha fazla olup, yapılan çalışmalarda tüm omuz travmalarında %40’lık bir orana tekabül etmektedir​1,2​. Toplumda da bu durum geri kalmamış olup sportif aktivitelerin yaygınlaşması ile AC eklem yaralanması insidansında artış görülmektedir​3​. Travma sonrası geç tanı alan olgularda ciddi sportif performans kaybı görülmekte olup doğru tanı ve tedavi oldukça önemlidir.

Akromioklaviküler eklem

Omuz Anatomik Yapı

Klavikula distal ucu ile skapulaya ait akromion çıkıntısı omuz başının ön yüzünde eklemleşerek omuz çatısını oluşturur. Gevşek bir kapsüle sahip olan eklemin stabilitesi, çevresindeki kas ve bağlar tarafından sağlanmaktadır​4​. Omuz eklem kapsülü üzerindeki kalınlaşmalardan meydana gelen akromioklaviküler ligamanlar eklemin ön ve arka yüzünde yer alır. Bu yapılaşma horizontal stabiliteden sorumludur.

Akromioklaviküler eklemin vertikal plan stabilitesi ise klavikula alt yüz ile korakoid çıkıntıyı birbirine bağlayan korakoklaviküler ligamanlarca sağlanır​2​. Omuzda görülen bu önemli patoloji distal klavikulanın akromiona göre konumu dikkate alınarak sınıflandırılır. Koruyucu yapıların kademeli olarak kaybı ile hastanın kliniği kötüleşir ve yaralanma derecesi artar.

AC ekleminin görevleri şunlardır:

* Üst ekstremite-skapulayı klavikula üzerinde asılı tutmak.* Skapulatorasik eklemde gerçekleşen hareketleri klavikulaya aktararak bu kemiğin üst ekstremite hareketlerine katılımını sağlamak.* Korakoid çıkıntıyı askıda tutarak hemen altında yer alan brakial pleksusun sıkışmasını önlemek​4​.

Omuz Anatomik Yapı

Travma Mekanizması

AC eklem yaralanmalarında deforme edici güç direk ve indirek yolla ekleme ulaşabilir. Addüksiyondaki düşme veya temas sporlarında rakip ile çarpışma sonucu omuz üzerine alınan travma en sık görülen mekanizmalardır​5​. Akromion üzerinde yer alan dermabrazyonlar omuz yaralanmasının mekanizması ile ilgili bilgi verebilir. Bu bilgi ışığında distal klavikulanın hangi yöne disloke olmuş olabileceği hakkında öngörülebilir.

Akromion üzerinde inferior doğrultuda alınan şiddetli bir darbe genellikle klavikula kırığı ile sonuçlanır. Klavikula kırılmadığı durumlarda ise mutlak olarak AC ligamanlar gerilir. Omuz travması AC ligamanlar tarafından da durdurulamazsa ve bunları koparırsa travma korakoklaviküler ligamanlarca absorbe edilmeye çalışılır. Bu ligamanların da omuz travmasını durduramadığı zamanlarda distal klavikula serbestleşerek süperior yönde deplase olur. 

Fizik Muayene

AC eklem travması şüpheli hastalarda-sporcularda muayene ayakta veya oturur pozisyonda yapılabilmektedir. Öncelikle her iki omuzda şişlik, deformite ve asimetri varlığı araştırılır.

İnsanoğlunun ilk olarak kendini öldürmeye nasıl ve ne zaman karar verdiği bilinmemekle birlikte konu ile ilgili en eski kaynaklar Antik Mısır yazıtlarında geçmektedir. Mısırlılar dayanılmaz fiziksel ya da duygusal acılar sonrası kişinin kendi canına kıymasını asil bir davranış olarak görmekteydi. Maya geleneğinde, intihar, özellikle de kendini asmak, onurlu bir ölüm olarak görülürdü; hatta mitolojik kaynaklara göre İxtab ; Maya mitolojisindeki intihar tanrıçası, kendini öldüren kimselere ebedi hayatta eşlik ederdi. Bazı ilkel toplumlarda sebebinin şeytan ya da kötü ruhlar olduğuna inanılıyordu. Vikinglerde ise intihar edenlerin savaşta şehit olanlar gibi cennete gittikleri düşünülüyordu. ​​1​

Ixtab ( İntihar tanrıçası, Chamer’in karısıdır. Bir tür psikopomptur - ölülere eşlik ve rehberlik eden)

Antik Yunan'da ise Platon ve Aristoteles intihara karşıyken, Stoacılar intiharın sadece izin verilen değil aynı zamanda faziletli bir davranış olduğunu öğretirlerdi. ​2​ Roma'da tıp kurumlarında ise doktorların hastalarına bazen tavsiye ettiği bir sondu. Elde edilen verilere göre tıp eğitimi veren Roma okullarında bir hastanın intiharına nasıl yardımcı olunabileceğine dair ders kayıtlarına rastlanmıştır. Sokrates ortaya çıkıp da insanın tanrıya ait olduğunu ve kendi hayatları üzerinde söz sahibi olmadıkları iddiasını ortaya atınca, ahlaki bir savaşı da başlatmış oldu. Ancak kaderin bir cilvesi, Sokrates yargılanmış ve baldıran ile kendini zehirlemek zorunda kalmıştır. Tarih boyunca intihar din adamlarının ve felsefecilerin gündeminde olmuştur. Bir çok tek tanrılı dinde günah olarak değerlendirilen intihar  Albert Camus'a göre "tek felsefi sorun" dur. ​3​

"Bazen günün sonunda bir insanın başardığı en büyük şey; intihar etmemiş olmasıdır." ALBERT CAMUS

Günümüzde intihar

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre her yıl 700.000 den fazla insan intihar ediyor, ve bunların %77'si düşük ve orta gelirli ülkelerde. İntihar özellikle 15-29 yaş arası bireylerde 4. en sık ölüm nedenini oluşturuyor. Böyle olunca intihar önemli bir halk sağlığı problemi haline geliyor.​4​ Hem Türkiye'de hem de dünya genelinde intihar hızındaki korkutucu artış göz önüne alındığında; durumun sadece psikiyatri hekimlerini değil hepimizi ilgilendiren bir halk sağlığı problemi olduğu izleniyor.​5​

Kimler Risk Altında?

Acil servisimize kendine zarar verme ile gelen hastalar ayan beyan gözümüzün önünde oluyorlar. Bunlar zaten bildiklerimiz, bunun dışında bir hekim olarak dikkat etmemiz gereken bazı özellikli gruplar bulunuyor. Günümüzde bir çok intihar finansal sorunlar, ayrılık, kanser gibi kronik ağrıları olan ve tedaviye yanıt alınamayan hastalıklar gibi yaşam stresleriyle başa çıkma yeteneğinin bozulduğu kriz anlarında dürtüsel olarak gerçekleşir. Ayrıca; savaş, afet, şiddete maruziyet, istismar , sevilen birinin kaybı ve tecrit duygusu intihar davranışıyla güçlü bir şekilde ilişkilidir.​4​ O yüzden lezbiyen, gey, biseksüel, transseksüel, interseks (LGBTİ) kişiler; göçmenler, azınlıklar, mülteciler gibi ayrımcılığa maruz kalan bireyler ; mahkumlar ve aktif çatışma alanında bulunan askerler/polisler intihara yatkınlık açısından hassas grupta yer alır. Tabi ki intihar için açık ara en güçlü risk faktörü, önceki bir intihar girişimidir.

"İntihar" The Suicide by Octave Tassaert

Shain ve arkadaşlarına göre 15-19 yaş arası adelosanlarda intihar için risk faktörleri;​6​

●Ruhsal bozukluklar (örn. majör depresyon, madde kullanım bozuklukları veya psikotik bozukluklar)

CoronaVac, Çin menşeili Sinovac şirketi tarafından geliştirilen inaktif, tüm virionu içeren bir COVID-19 aşısıdır. İlk olarak Brezilya’da 23 Ekim 2020’de acil kullanım iznini alarak kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonrasında da 13 Ocak’ta Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu aşıya kullanım onayı vermiş ve ülkemizde de uygulanmaya başlanan ilk aşı olmuştur.

1 Haziran 2021’de ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından acil kullanım onayı verilmiştir.

Aşılar hakkındaki detaylı bilgi için bu yazıyı inceleyebilirsiniz.

Bu yazımızda CoronaVac aşısının ülkemizde tamamlanan faz 3 çalışmasının sonuçlarından bahsedeceğim. Çalışma Lancet’te 8 Temmuz 2021’de yayımlandı​1​. Keyifli okumalar diliyorum.

Metodoloji

Çalışma çift kör, randomize, plasebo kontrollü olarak planlanmış. 18-59 yaşları arasındaki Covid-19 hastalığı geçirme öyküsü olmayan gönüllü kişiler çalışmaya dahil edilmiş. 15 Eylül 2020 ile 6 Ocak 2021 arasında Türkiye’deki 24 merkezde katılımcılar çalışmaya alınmış. PCR ve/veya antikor testleri pozitif olan, son 6 ay içinde immünsüpresif tedavi alan (steroid dahil), kanama bozukluğu olan, asplenik, herhangi bir kan ürünü ya da immünoglobün kullananlar, gebelik veya emzirme döneminde olanlar, alkol veya madde bağımlılığı olanlar çalışmadan dışlanmış. Sağlık çalışanı olanlar (K1) ve sağlık çalışanı olmayanlar (K2) olarak iki grup oluşturulmuş. Sağlık çalışanlarında 1:1 oranında randomizasyon yapılırken, sağlık çalışanı olmayan grupta ise 2:1 oranında randomizasyon yapılmış.

Birincil sonlanım noktası ikinci aşı dozundan 14 gün sonrasında PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığından korunma olarak belirlenmiş.

İkincil sonlanım noktaları ise; ilk dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığı insidansı, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra hastaneye yatış, mortalite insidansları, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile tanı koyulmuş COVID-19 vakalarının insidansı, serokonversiyon oranı, seropozitiflik oranı, her dozdan 14 ve 28 gün geçtikten sonra nötralizan IgG antikorlarının geometrik ortalamaları ve geometrik artış ortalamaları, her dozdan sonraki 7 günde görülen yan etkiler, ilk doz aşıdan sonra başlayıp ikinci dozdan bir yıl sonrasına kadar gelişen ciddi yan etkiler olarak belirlenmiş.

Prosedürler

Çalışmaya alınan her katılımcıdan başlangıçta nazofaringeal ve orofaringeal PCR testi ve serum total SARS-CoV-2 antikorları bakılmış. Sonuçları pozitif olan kişiler çalışmadan dışlanmış.

Aşı uygulanacak grupta olan kişilere 0.3 mikrogram inaktive SARS-CoV-2 virionu içeren alüminyum hidroksid solüsyonu uygulanırken, kontrol grubuna ise inaktif virüsü içermeyecek şekilde aynı solüsyon uygulanmış. Bu uygulamalar 0. ve 14. Günde olmak üzere çift doz olarak yapılmış.

Katılımcılar COVİD-19 açısından gözlem altına alınmış. Ateş veya titreme, öksürük, nefes darlığı, halsizlik, kas veya vücut ağrısı, baş ağrısı, yeni gelişen koku veya tat alma kaybı, boğaz ağrısı, nazal konjesyon, rinore, bulantı veya kusma, ishal belirtilerinden herhangi birine sahip olanlar semptomatik olarak kabul edilmiş. 2 gün veya daha uzun süre boyunca semptomatik olan kişilere PCR testi yapılmış.

Çalışmaya katılan kişilerin bazılarında immüniteyi değerlendirmek için antikor analizleri yapılmış. Bununla ilgili olarak immüjenite ve T hücre yanıt analizleri hala devam etmekteymiş.

Merhabalar…Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) (1), hızla tanımak ve uygun şekilde müdahale etmek için yüksek klinik şüphe gerektiren, nadir görülen ancak ölümcül bir klinik durumdur. Bu yazıda, ayırıcı tanılarımız içinde olması gereken bir nöro-psikiyatrik acilden bahsedeceğim. Benzer klinik tablo ile gelen tıbbi durumlar olduğundan dolayı, NMS tanısını koymak genellikle zorluk teşkil eder.

Bu sendrom, antipsikotik (nöroleptik) ajanların kullanımına bağlı olarak mental durum değişikliği, kaslarda rijidite, ateş ve otonomik disfonksyon ile oluşan klinik semptomlar ile karakterize, yaşamı tehdit eden nöro-psikiyatrik bir acil durumdur.

Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) ilk olarak 1950'lerin sonlarında psikotik bozuklukların tedavisi için nöroleptik ilaçların kullanılmaya başlanmasından sonra tanımlanmıştır.

Dopamin antagonistlerine maruz kalmaya veya dopamin agonistlerinin aniden kesilmesine bağlı potansiyel olarak ölümcül bir sendromdur.

Acil servise başvuran hastalarda kullanılan ilaçların sorgulanması tanı koymamızda yardımcı başlıca unsurdur. Bilinci kapalı, yeterli anamnez alamadığımız hastalarda ise kliniğinin uyumlu olduğunu düşündüğümüz durumlarda aklımızın bir köşesinde bulunması gereken bir tanıdır.

Cinsiyet farkı gözetmeden her yaşta hasta, NMS tanısı alabilir. Ancak genç yetişkin erkeklerde görülme sıklığı daha fazladır. Nörolojik hastalığa sahip bireylerin yüksek risk altında olduğu düşünülmektedir. NMS için bildirilen yeni insidans oranları, antipsikotik ilaçlarla tedavi edilen bireyler arasında %0.01-%0.02'dir.

Nöroleptik Malign Sendroma Neden Olabilen İlaçlar

Antipsikotik ajanlar

* Aripiprazol * Klorpromazin * Klozapin * Flufenazin * Haloperidol * Olanzapin* Paliperidon* Perfenazin* Ketiapin* Tioridazin* Ziprasidon* Amisülpirid* Zotepin

Hemen hemen her antipsikotik ajan, nöroleptik malign sendrom ile ilişkilendirilmiştir.

Antiemetik Ajanlar

* Domperidon* Droperidol* Metoklopramid* Proklorperazin* Risperidon

PATOFİZYOLOJİ

NMS'nin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Mevcut teoriler, tüm klinik belirtileri açıklama ve destekleyici veriler açısından sınırlıdır.

1) NMS'nin ilişkili olduğu ajan sınıfı nedeniyle, hipotalamusta ki dopamin reseptör blokajı teorileri, açıklamak için temel argüman olarak kullanılır. Hipotalamustaki merkezi dopamin reseptör blokajı, hipertermiye ve diğer disotonomi belirtilerine neden olabilir. Nigrostriatal dopamin yolaklarıyla etkileşim, rijidite ve tremor gibi parkinson benzeri semptomlara yol açabilir.Diğer nörotransmitter sistemlerinin (gama aminobütirik asit, epinefrin, serotonin ve asetilkolin) de doğrudan veya dolaylı olarak mekanizmaya dahil olduğu düşünülmektedir.

2) Alternatif bir teoride ise, rijidite ve kas hasarının, kaslardaki mitokondriyal fonksiyonda meydana gelen doğrudan değişikliklerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu durum, iskelet kası kusurunu veya bu ilaçların iskelet kası üzerindeki doğrudan toksik etkisini temsil edebilir.

3) Ailesel NMS vakaları, NMS’nin genetik bir yatkınlığı olduğunu düşündürür. Genetik çalışmalar, dopamin D2 reseptör geninin spesifik bir alelinin varlığının NMS hastalarında aşırı temsil edildiğini göstermiştir.Bu alel gen,

Keneler, balıklar dışında, omurgalıların vücuduna yerleşim göstererek hastalık oluşturabilen ektoparazitlerden biridir.​1​ Nemli ortamları, çalılık ve çayırlık alanları mesken edinmiş keneler, bu arazi koşullarında gerek tarım ve hayvancılık gerekse de avlanma ve dağcılık gibi doğa sporları faaliyetlerinde bulunan kişilere yapışabilir ki zaten olan da bundan sonra olur. Yapılan çalışmalarda, kene maruziyeti ile acil servislere başvuruların genellikle köy ve ilçe merkezlerinin kırsal kesimlerinden olması da bunu destekler niteliktedir.​2​ Ayrıca çiftlik hayvanlarının ve kuşların göç yolları boyunca da taşınarak coğrafi dağılım çeşitliliği oluşturabilirler. Soğuk aylarda toprak altında varlığını sürdüren keneler, ortam ısınınca gün yüzüne çıkmaya başlar. Sıcak mevsimlerde artış gösteren vektöryal hareketlilik, ilkbahar ve özellikle de yaz aylarında kene vakalarını acil servislere taşımaya başlar.​3,4​

Her Kene KKKA Yapmaz, Yaparsa da Sadece KKKA Yapmaz!

Kene denince aklımıza ülkemiz adına en çok Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) gelmektedir. Bununla ilgili Dr. Burak Bekgöz'ün daha önce yayınlamış olan yazısını incelemenizi öneririm. Ancak KKKA'nın yanında tüm dünyada keneler ve kenelerle bulaşan etkenlerin oluşturduğu son derece önemli klinik bulgularla seyredebilen hastalıklar mevcuttur. Keneler bu hastalıkları taşıdıkları çeşitli mikroorganizmaları insan kan dolaşımına entegre etmek suretiyle yapmaktadır. İnsanlara bakteri bulaştırırlar ve Tularemi, Lyme hastalığı, Q ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Virüs bulaştırırlar ve bu yolla Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Kene Kaynaklı Ensefalit (TBE) hastalığı, Kolorado Kene Ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Rikettsial bulaşla benekli ateş grubu hastalıklar, protozoal bulaşla Babessiosis oluştururlar. Ayrıca sadece kene teması ile değil, hasta insan ve hayvanlara ait vücut sıvılarıyla temas, nazokomiyal ve cinsel yolla da bu hastalıklara sahip olmak mümkündür.​5,6​ Ciltte oluşturdukları lezyonlara sekonder gelişen enfeksiyonlar da cabası!

BAKTERİ  Tularemi (Francisella tularensis)Lyme Hastalığı (Borrelia burgdorferi)Q ateşi (Coxiella burnetti)VİRÜSKırım Kongo Kanamalı Ateşi (Nairo virüs)Kene Kaynaklı Ensefalit Hastalığı (flavivirüsler)Kolorado Kene Ateşi (coltivirus)BENEKLİ ATEŞ GRUBU RİKETTSİYOZLAR  Rickettsia rickettsii (kayalık dağlar benekli ateşi)Rickettsia conorii kompleksi (Akdeniz benekli ateşi)Rickettsia sibirica (Kuzey Asya kene tifüsü)Rickettsia australis (Queensland kene tifüsü)PARAZİT (BABESSİOZİS)Babesia microtiBabesia bovisBabesia divergensKene Kaynaklı Bazı Hastalıklar ve Etkeni Olan Mikroorganizmalar

Hepsinden ziyade, keneler kan emerken salgıladıkları toksik maddeler sayesinde anaflaksiye gidecek kadar bile alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bu aşamada anaflaksi tanınmalı ve hızlı bir şekilde yönetilmelidir.

Böylesine ciddi klinik tablolara yol açabilen bu ektoparazitlerle uzun yıllar mücadele edilmiş ancak hiçbir yöntem kenelerin dünya üzerinden eradikasyonunu mümkün kılamamıştır. Bu nedenle kene ve keneyle bulaşan hastalıklar çoğunlukla ilk başvuru yerleri olan acil servisler için klinik açıdan önem arz etmeye devam etmektedir.

Acil Serviste Kene Çıkarılması

Kenelerin ısırıkları ağrısızdır ve çoğunlukla insanlar tarafından fark edilmez.​7​ Fark edildiğinde ise mümkün olan en kısa zamanda olası hastalık bulaşını engellemek için uygun bir şekilde (vücuda temas ettiği en yakın yerden, çıplak elle dokunmadan ve herhangi bir kimyasal madde kullanmadan, nazikçe ve sabit bir kuvvet uygulayarak) çıkarılmalıdır. Bu bağlamda kenenin vücuda temas süresini olabildiğince azaltmak adına önerilen şayet yapabilecekse kişinin kendisinin keneyi çıkarmasıdır.

Savaşlar, tarih boyunca insanlığa keder ve yıkım getirmiştir. Ancak insanların ve ülkelerin maddi ve manevi sınırlarının test edildiği böylesi kriz dönemleri, bilimsel atılımların da hız kazanmasına yol açmış, kan naklinden rekonstrüktif cerrahiye, protezlerden yeni nesil tedavilere kadar bugün kullandığımız bir çok teknoloji savaş dönemlerinde filizlenmiştir. Bilim alanında güçlü olan ülkeler, savaşlarda daha uzun süre ayakta kalabilmiş ve geliştirdikleri teknolojilerle savaşlardan daha az hasarla çıkabilmişlerdir.

Radyolojinin temelleri ve ilk röntgen hakkında hepimiz bilgi sahibi olsak da, savaşlardaki ilk kullanımının bu topraklarda gerçekleştiğini bilmeyenlerimiz veya Dr. Esad Feyzi'yi tanımayanlarımız vardır sanıyorum.

Bu yazımızda, Türkiye'de Radyolojinin kuruluşunda önemli bir rol oynayan Dr. Esad Feyzi'den ve “Radyolojiyi Savaş Meydanına Taşıyan Savaş”tan bahsedeceğiz.

İlk Röntgen

İlk röntgen görüntüsü

Wilhelm Röntgen, 27 Mart 1845’da Prusya’da doğar. Zürih Politeknik Üniversitesinde eğitim alır ve makine mühendisi olarak mezun olur. 1890’larda bir çok araştırmacı gibi “Crookes tüpü” ile çalışmalar yapar. Tüpün siyah bir karton ile kaplı olduğunda bile 2 metre uzaktaki bir baryum platinosiyanid sarılı kağıtta parlamaya yol açtığını fark ederek, “X ışını” adını verdiği yeni bir ışını tanımlar.

O an farkında olmasa da, Tıp dahil olmak üzere bir çok bilim dalında çığır açacak bir buluşa imza atmıştır. 28 Aralık 1895’de bu önemli keşfini resmi olarak duyurur. Deneyler sırasında parmaklarının yoğun radyasyona maruz kalmasına bağlı olarak parmaklarını kaybeder.

Yabancı Cisimler Cihazı

X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra, Osmanlı Devleti’nde de Röntgen cihazı yapılarak kullanılmaya başlanır. 1896 yılında “La Semaine Médicale” adlı Fransız tıp dergisinde X ışınları üzerine hazırlanan detaylı yazıyı okuyan tıbbiye son sınıf öğrencisi Esad Feyzi ve Rıfat Osman, büyük bir heyecan duyar ve Mekteb-i Tıbbiye-i Askeriye-i Şahane fizik laboratuvarında, Crookes Gazlı Katod Işını Tüpü ve Ruhmkorft Bobini ile laboratuvarda yaptıkları pilleri kullanarak “Yabancı Cisimler Cihazı” olarak adlandırdıkları basit bir Röntgen Cihazı yaparlar. O dönemde Askeri Tıbbiye Mektebi’nin adli tıp ve halk sağlığı analizlerinin yapıldığı Kimya Laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapan Prof. Dr. Akil Muhtar Özden bu olaya bizzat şahitlik eder. Prof. Dr. Akil Muhtar Özden’den iki sınıf büyük olan Esad Feyzi, Fizik laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapmaktadır. Bir gün heyecanla Kimya laboratuvarına gelir ve hocalarına “Aman Efendim, Fizik Laboratuvarında iyi bir Crookes tüpü ile güzel bir Rhumkoff bobini duruyor. Sizde kuvvetli bir elektrik pili bataryası var. Müsaade ederseniz bu reyonu (ışını) burada yapalım” der. Teklifi hemen kabul edilir. Kimya laboratuvarının küçük bir odasında cihaz hazırlanır. İşlemler bittiğinde denenir ve başarıyla görüntü elde edilebildiği görülünce dünyalar bu genç tıbbiyelilerin olur.

X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra İstanbul’da ilk tıbbi radyolojik görüntülemeyi, 22 yaşında bir Tıbbiyeli başarmıştır.

Osmanlı-Yunan Savaşı

Aradan bir yıl geçer. Türk-Yunan sınırında ciddi bir gerilim vardır. Ocak 1897’den itibaren Girit Adası’nın Yunanistan tarafından işgal edilmesi ile gerilen ilişkiler, sınır ihlalleri ve saldırıların artması ile kopma noktasına gelmiştir. Osmanlı Devleti, öncelikle Yunanistan’a sert bir nota verir ve 27 Şubat 1897'de bölgede donanmaları olan Avrupa ülkelerini hakemlik yapmaları konusunda ikaz eder.

Merhabalar...

Başlıkta bir hatamın olduğunu düşünenler mutlaka olmuştur. Belki de benim gibi bir makale içinde ilk gördüğünde ne olduğunu algılayamayan ya da bu diziyi görür görmez hemen kullanılan adı ile anan okurlarımız da olmuş olabilir. ''Tünelin sonundaki ışık'' kavramını aşılama ile hayıra yormak istediğimiz bu pandemi günlerinde, tabi ki yine ve yeniden bir Covid-19 yazısı ile karşınızdayım.

Sabahın ilk saatlerinde nöbete gitmek için alarmınız ile uyandınız. Sessize aldığınız akıllı telefonunuz üzerinde biriken uyarılara gözleriniz daha akamodasyonunu oluşturamadan hızlıca bakmaya çalışıyorsunuz. Telefonunuzda kullanmakta olduğunuz gündem takip programından gelen ''Hindistan varyantı korku saçıyor'', '' İngiltere varyantı şöyle bulaşıcı'', ''Afrika varyantı aldı başını gidiyor'', ''Brezilya varyantı bu zamana kadarki en kötüsü'' mesajlarını okuduktan hemen sonra o gün Covid alanında çalışacağınızı anımsayarak gülümsüyor ve güne kaldığınız yerden ''tüm hevesinizle'' devam ediyorsunuz.

Siyasi otoriteler tarafından da Covid-19 ilgili yapılan açıklamalarda özellikle ''China..'' kelimesinin Beyaz Saray koridorlarında yankılandığını da anımsayacaksınızdır.

Ülke ve bölgeler ile başladığımız Covid-19 adlandırmalarının toplum tarafından kolay anlaşılabilmesi ve belki de ülkeler hakkında yanlış yorumlara neden olabilmesi nedeni ile, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Yunan alfabesi harfleri ile adlandırılacağı sizlerin de bildiği üzere anons edilmişti.

Yunan alfabesi 24 harften oluşmakta. Hepimizin aklına gelebilecek ''Peki 24 'ten fazla isim verilmesi gerekirse ne olacak?'' sorusuna zamanı gelince (ki umarım gelmez) Dünya Sağlık Örgütü'nden farklı bir çözüm bekleneceği aşikar.

Covid-19 varyantlarının isimlendirmeleri ve takibi GISAID, Nextrain ve Pango aracılığı ile günümüzde aktif olarak bilim adamları tarafından kullanılmaktadır. Bu ve benzeri bir çok site ile tüm dünyanın takip ettiği bilimsel kaynaklar eşliğinde bulaş durumu, vaka artış sayıları, mutasyonların takip edilmesi, çeşitlendirilmesi sağlanmaktadır. Başlığımızda yer alan harf dizesi ise Pango sistemi içerisinde yer almakta ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından günümüzün popüler başlığı ''Delta Varyantı'' olarak karşımıza çıkmaktadır.

DSÖ tarafından virüsün bulaşıcılık, hastalık şiddeti, bağışıklık sistemi veya tedavi yanıtı gibi karakteristiklerine etki ettiği tahmin edilen veya bilinen genetik değişikliklerin yanında, zaman içerisinde artan vaka sayısı ile birlikte çok sayıda ülkede artan relatif prevelansın eşlik ettiği, önemli derecede toplumsal bulaşa veya çok sayıda Covid-19 kümelenmesine neden olduğu tespit edilen Covid-19 varyantları, VOI-Variants of Interest (ilgilenilen varyantlar) olarak adlandırılmaktadır.

VOI tanımına uyan ve:

* Bulaşıcılıkta artış veya Covid-19 epidemiyolojisinde kötü bir değişme neden olarak VEYA* Virülansta artış veya hastalığın klinik olarak başvuru şeklinde değişikliğe neden olarak VEYA* Toplum sağlığının, sosyal yardımların veya imkan dahilindeki tedaviler, tanısal imkanlar ve aşıların etkinliğinde azalmaya neden olarak,

Bu yazı ciddi oyun, oyunlaştırma ve simulasyon kavramlarına göz atarak ciddi oyunların acil tıp eğitiminde kullanımına yönelik son yıllarda yapılan çalışma örneklerini sunmayı amaçlamaktadır.

Oyunlaştırma, günlük yaşamda diyet, spor, eğitim gibi rutinde geleneksel yöntemle kişiye göre yapılması zor gelen, ihmal edilen, idame edilemeyen durumların yönetiminde de kullanılan bir yöntemdir.

Günlük içmemiz gereken su miktarını belirleyip, puan toplayarak, alınan su ile gözle görülmeyen faydalara sahip olunduğuna dair pozitif geri bildirimlerle kişiyi daha çok su içmeye teşvik eden uygulamalar buna örnek verilebilir. Son iki dekada yakın süredir artan popülaritesi ile telesağlık uygulamalarını da içeren sağlık alanındaki oyunlaştırma, tıp eğitiminde de kullanılmaktadır.

Oyun ile ilgili özellikle eğitim alanında 3 önemli kavram ortaya çıkmaktadır.

Ciddi Oyun (Serious Game)

Ciddi oyun, eğlence dışında farklı bir amaçla (eğitim, bilim, sağlık vb) ortaya çıkmış olan oyunlara verilen isimdir​1​. Dolayısı ile bu tanımla yazının konusu olan tıp eğitimi içeriği etrafında oluşturulmuş, eğlenceli, sürükleyici oyunlar kastedilmektedir.

Oyunlaştırma (Gamification)

Bu tanımın altında oyunlaştırma, kullanıcıları motive etmek, katılımlarını sağlamak amacıyla oyun oynarken yaşananlara benzer deneyimler yaratan sistemleri, geliştirmeye yönelik çalışmalar​2​ ya da oyun tasarım öğelerinin (rozetler, ödüller, liderlik, rekabet gibi) oyun dışı ortamda kullanımı olarak tanımlanmaktadır​3​.

Simülasyon

Simülasyon ise gerçek dünya süreçlerini, görevlerini taklit etme ya da kopyalama işidir​3​.

Ciddi oyunlar, genellikle aynı anda çalışan ve birbirinden hem etkilenen hem de birbiriyle etkileşime giren bir algoritmalar ağı oluşturan, birden fazla simülasyondan oluşur.

Yani oyunlaştırma ve simülasyon ciddi oyunun temel bileşenidir. Bir simülasyon, ona rekabet, kurallar ve görünür, ölçülebilir bir hedef unsurları eklenirse, ciddi oyun haline gelir.

Oyunlaştırma yöntemleri olmadan, ciddi bir oyun, içsel pekiştirme yoluyla öğrenme ve motivasyonu geliştirme konusundaki benzersiz yeteneğini kaybederken, simülasyonların, sanal bir dünyayı gerçekleştirmek için gereken destekleyici davranışı sağladığı ortaya konmuştur​3​.

Acil servislerde yapılan, hasta örneklerinin yönetiminde yer alan takım çalışmalarının, öğrenci, asistan ve sağlık personelinin eğitimi amacı ile birden fazla kişinin etkileşiminin gerçek deneyimlerle arttırıldığı oyunlaştırılmış ciddi oyunlar ortaya çıkmaktadır.

Acil Tıp Eğitiminde Kullanılan Ciddi Oyunlara Örnekler

Gridlocked

2019 yılında AEM’de yayınlanan çalışma ile tanıtılmış bu oyun, hasta hacimleri arttıkça, genç tıp öğrencilerine aynı anda birden fazla hastayı yönetmenin inceliklerini ve kaynakların sınırlı olduğu bir ortamda çalışmayı öğretmek için yeni yollar bulmayı keşfetmelerini amaçlamıştır​4​.

Teknolojik bir yapıya ihtiyaç duymadan oynanan bu oyunun, bu ay çıkan GAME Study sonuçlarına göre sadece triyaj, kaynak ve personel yönetimi eğitiminin kolaylaştrmasının amaçlanması dışında, acil servis ortamında beklentilerin de yönetilmesi, yanlış anlaşılmaların giderilmesi ile ilgili de bir ihtiyacı giderdiği gösterilmiştir​5​.

abcdeSIM