🚨 Akute Thoraxschmerzen: erst lebensbedrohlich denken

Nicht übersehen werden dürfen vor allem:

• akutes Koronarsyndrom / Herzinfarkt

• Lungenarterienembolie

• Aortendissektion

• Pneumothorax, v. a. Spannungspneumothorax

👀 Die erste Minute: klinischer Ersteindruck

Zuerst den Menschen beurteilen, nicht nur den Schmerz:

• blass, kaltschweißig, unruhig, stark ängstlich?

• Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose?

• wach, orientiert, ansprechbar?

• Kreislaufinstabilität, Synkope, Bewusstseinsstörung?

📈 Wichtige Vitalparameter und Red Flags

Sofort erheben:

• Herzfrequenz

• Blutdruck

• Atemfrequenz

• SpO2

• Temperatur

• Bewusstseinszustand

Red Flags:

• Hypotonie oder massive Hypertonie

• Tachykardie > 120/min oder ausgeprägte Bradykardie

• neue Ruhedyspnoe, Tachypnoe

• SpO2 < 90 %

• Synkope / kürzliche Bewusstlosigkeit

Sauerstoff gezielt bei Hypoxämie oder respiratorischer Insuffizienz, nicht reflexhaft.

🗣️ Fokussierte Anamnese

Wichtige Fragen:

• Beginn: plötzlich/perakut oder schleichend?

• Dauer: > 20 Minuten?

• Lokalisation: retrosternal, einseitig, punktförmig?

• Ausstrahlung: Arm, Schulter, Hals, Unterkiefer, Rücken, Oberbauch?

• Charakter: drückend, stechend, reißend, vernichtend?

• Belastungsabhängig, atemabhängig, palpierbar?

• Begleitsymptome: Dyspnoe, Übelkeit, Hämoptysen, Synkope, Fieber, neurologische Symptome?

• Risikofaktoren: KHK, Hypertonie, Diabetes, Rauchen, TVT/LE, OP, Immobilisation, Tumor, Schwangerschaft/Wochenbett

• Medikamente: Antikoagulanzien, ASS, NSAR, PDE-5-Hemmer

🩺 Körperliche Untersuchung

Zielgerichtet, ohne Notfallversorgung zu verzögern:

• Lunge: seitendifferente Atemgeräusche, Pneumothorax, Pleuraerguss

• Herz: neues Geräusch, Perikardreiben, Arrhythmie

• Thoraxwand: Druckschmerz, Costochondritis, Interkostalneuralgie

• Beine: Ödeme, einseitige Schwellung

• Aortendissektion: Pulse, Blutdruck an beiden Armen, neurologische Defizite

Wichtig: reproduzierbarer Brustwandschmerz spricht eher für muskuloskelettal, schließt kardial aber nicht sicher aus.

🫀 EKG und weitere Akutdiagnostik

Ein 12-Kanal-EKG gehört bei relevantem oder unklarem Thoraxschmerz früh dazu.

Beachten:

• ST-Hebungen / ST-Senkungen

• T-Wellen-Veränderungen

• neue Schenkelblöcke

• Rhythmusstörungen

Merke: Ein unauffälliges EKG schließt einen Herzinfarkt nicht sicher aus. Je nach Verlauf sind Wiederholungen und hochsensitives Troponin nötig.

🚑 Wann sofort Rettungsdienst?

Im ambulanten Setting Notruf bei:

• Red Flags

• Verdacht auf ACS, LE, Aortendissektion, Spannungspneumothorax

• auffälligem EKG

• klinischer Instabilität

• relevanter Unsicherheit

Patienten nicht selbst fahren lassen und nicht allein schicken.

💊 Akutmaßnahmen in der Praxis

Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes:

• Ruhe, körperliche Entlastung

• nicht allein lassen

• Monitoring, wiederholte Vitalzeichen

• venösen Zugang, wenn ohne Verzögerung möglich

Medikamente:

• ASS bei klinischem ACS-Verdacht und fehlender Kontraindikation

• Nitroglycerin nur bei passender Situation und ausreichendem Blutdruck

• keine Nitrate bei Hypotonie, Rechtsherzinfarkt-Verdacht, Aortenstenose, PDE-5-Hemmern

• bei möglicher Aortendissektion antithrombotische Therapie nicht unkritisch geben

⚠️ Häufige gefährliche Differenzialdiagnosen

• ACS: drückend, retrosternal, Ausstrahlung, vegetative Symptome

• LE: plötzliche Dyspnoe, Tachykardie, atemabhängiger Schmerz, ggf. Synkope

• Aortendissektion: plötzlich, maximal, reißend, Rücken-/Bauch-Ausstrahlung

• Pneumothorax: plötzlich, einseitig, stechend, Dyspnoe

• Perimyokarditis/Myokarditis: stechend, lage- und atemabhängig, oft nach Infekt

• Boerhaave-Syndrom: heftiger Schmerz nach Erbrechen

🧭 Bei stabilen Patienten

Ohne Red Flags können helfen:

• Marburger Herz-Score zur Abschätzung einer KHK

• ambulante kardiologische Abklärung bei passender Konstellation

• differenzialdiagnostisch auch an muskuloskelettale, gastroösophageale, pulmonale, biliäre, pankreatische oder psychische Ursachen denken

🚨 Akut neu aufgetretene Luftnot ist ein Notfall, bis gefährliche Ursachen ausgeschlossen sind. Entscheidend ist zuerst:

Wie krank ist die Person gerade – und muss sofort der Rettungsdienst alarmiert werden?

🩺 Red Flags in der Praxis

Sofort notfallmäßig handeln bei:

• schlechter klinischer Eindruck

• Ruhedyspnoe, Sprechdyspnoe

• deutlicher Tachypnoe

• Atemhilfsmuskulatur, erschöpfte Atmung

• Stridor

• Zyanose

• Thoraxschmerz

• Kreislaufinstabilität, Kaltschweißigkeit

• auffälligem EKG

• Verdacht auf ACS, Lungenembolie, Lungenödem, Pneumothorax, Anaphylaxie

👉 Bei Unsicherheit lieber frühzeitig Rettungsdienst oder Notaufnahme.

📋 Sofortmaßnahmen

• Oberkörper hoch lagern

• nicht allein lassen

• Vitalparameter vollständig messen: Atemfrequenz, SpO2, Puls, Blutdruck, Temperatur

• Monitoring und 12-Kanal-EKG

• Sauerstoff titriert bei Hypoxämie oder klinischem Verdacht

• fokussierte Untersuchung und kurze Basisanamnese parallel

Wichtig:

Eine normale Sauerstoffsättigung schließt schwere Ursachen nicht aus.

🔎 Wichtige Untersuchungspunkte

• Atemfrequenz wirklich zählen

• Bewusstseinslage, Sprechfähigkeit, Atemarbeit beurteilen

• Herz- und Lungenauskultation

• einseitig fehlendes Atemgeräusch → an Pneumothorax, Pleuraerguss, Atelektase denken

• Beine auf TVT-Zeichen untersuchen

• Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe erfragen

❗Gefährliche Differenzialdiagnosen

Kardial:

• akutes Koronarsyndrom

• akute Herzinsuffizienz / kardiales Lungenödem

• Rhythmusstörungen

Pulmonal:

• Asthma- oder COPD-Exazerbation

• Pneumonie

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• Aspiration

Weitere:

• Anaphylaxie / Angioödem

• metabolische Azidose

• Sepsis

• Intoxikation

• psychogene Hyperventilation erst als Ausschlussdiagnose

💊 Akuttherapie: praxisrelevante Basics

Bei obstruktiver Dyspnoe:

• Salbutamol inhalativ oder vernebelt

• bei schwerer Obstruktion zusätzlich Ipratropium

• systemische Glukokortikoide frühzeitig

Bei COPD:

• O2 kontrolliert titrieren

• Ziel-SpO2 meist 88–92 % bei Hyperkapnie-Risiko

Bei kardialem Lungenödem:

• Oberkörperhochlagerung

• Sauerstoff bei Hypoxämie

• Nitrate nur bei passender Konstellation und ohne Kontraindikationen

• Furosemid nur bei klinischer Volumenüberladung, nicht reflexhaft

Bei Anaphylaxie:

• Adrenalin i.m. ist die lebensrettende Ersttherapie

• nicht durch Antihistaminika oder Steroide ersetzen

🧠 Praktische Merksätze

• Atemfrequenz ist oft der wichtigste Frühmarker.

• Normale SpO2 beruhigt nicht sicher.

• Bekannte COPD/Asthma erklärt nicht automatisch jede Dyspnoe.

• „Psychisch“ ist eine Ausschlussdiagnose.

• Instabile Patientinnen und Patienten nicht lange ambulant abklären.

🗣️ Kommunikation ist Teil der Therapie

• ruhig sprechen

• kurze Fragen stellen

• klare Anweisungen geben

• Angst ernst nehmen

• besser: „Wir bleiben bei Ihnen und kümmern uns jetzt sofort.“

✅ Take-home-Message

Akute Dyspnoe in der Allgemeinmedizin bedeutet:

rasch einschätzen, Red Flags erkennen, Vitalparameter + EKG früh erheben, gefährliche Ursachen aktiv mitdenken und bei Warnzeichen sofort notfallmäßig versorgen. Wenn unklar oder instabil: Rettungsdienst.

⏱️ Zeitliche Einordnung

• Akut: bis 3 Wochen

• Subakut: > 3 bis 8 Wochen

• Chronisch: > 8 Wochen

Merke: Husten über 8 Wochen gehört weiter abgeklärt.

🚨 Red Flags zuerst

Warnzeichen bei akutem/subakutem Husten:

• Stridor

• Dyspnoe, Tachypnoe

• Tachykardie

• neu erniedrigte Sauerstoffsättigung, Zyanose

• Thoraxschmerz

• Hämoptysen

• schaumiger Auswurf

• Rauch-/Reizstoffinhalation

• frisches Thoraxtrauma

• schwere Immunsuppression

• ausgeprägte Gebrechlichkeit

• B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust

Wichtige gefährliche Ursachen:

• Pneumonie

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• kardiale Dekompensation/Lungenödem

• Asthma-Anfall, COPD-Exazerbation

• Aspiration

🩺 Anamnese in der Praxis

Wichtige Fragen:

• seit wann, plötzlich oder schleichend?

• trocken oder produktiv?

• tagsüber, nachts, morgens?

• Auswurf: klar, zäh, eitrig, schaumig, blutig?

• Auslöser: Belastung, Allergene, Beruf, Rauch, Jahreszeit?

• Medikamente, v. a. ACE-Hemmer?

• Begleitsymptome: Fieber, Schnupfen, Halsschmerz, Luftnot, Giemen, Orthopnoe

• Vorerkrankungen: Asthma, COPD, Herzinsuffizienz, Malignom, Immunsuppression

• Raucherstatus

• Dysphagie/Aspirationsereignis, Reiseanamnese, Impfstatus

Praxispunkt: Gelb-grünes Sputum beweist keine bakterielle Infektion.

🔎 Körperliche Untersuchung

• Allgemeineindruck und Atemarbeit

• Vitalparameter: Temperatur, Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, SpO2

• Inspektion: asymmetrische Thoraxbewegung, Atemhilfsmuskulatur, Fassthorax

• Perkussion: gedämpft bei Pneumonie/Lungenödem, hypersonor bei Asthma/Pneumothorax

• Auskultation:

• feuchte Rasselgeräusche → Pneumonie, Lungenödem

• Giemen/Brummen → Asthma, COPD

• Stridor → obere Atemwege/Aspiration

• „stille Lunge“ = Alarmsignal

• Herz, Halsvenen, Beinödeme mitbeurteilen

• Rachen/Kopf-Hals untersuchen

🦠 Häufige Ursachen

• viraler Atemwegsinfekt / akute Bronchitis: häufigste Ursache, meist selbstlimitierend

• postinfektiöser Husten: kann noch Tage bis Wochen anhalten

• Pneumonie: Fieber, reduzierter AZ, Tachypnoe, fokale Befunde, SpO2-Abfall

• Influenza / COVID-19

• Pertussis: stakkatoartiger, oft nächtlicher Husten mit Würgen/Erbrechen

• Asthma / cough variant asthma

• COPD-Exazerbation

• Herzinsuffizienz

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• Aspiration

💊 Therapie: pragmatisch und leitliniennah

Grundsatz: kausal behandeln, symptomatisch nur gezielt.

Bei viralem Infekt/akuter Bronchitis:

• Aufklärung und Sicherheitsnetz

• Schonung, ausreichend trinken, Rauchverzicht

• keine routinemäßigen Antibiotika bei Erwachsenen ohne Red Flags

Symptomatisch:

• Expektoranzien nur bei zähem Schleim

• z. B. Ambroxol, NAC, Bromhexin

• Antitussiva nur bei trockenem Reizhusten, eher kurzfristig nachts

• z. B. Dextromethorphan, Codein zurückhaltend

Wichtig: Expektoranzien und Hustenstiller nicht kombinieren.

Bei obstruktiver Komponente:

• Salbutamol inhalativ bei Bedarf

• bei Asthma/COPD an inhalative bzw. antientzündliche Therapie denken

🧠 Kernaussagen

• Erst Red Flags, dann Feindiagnostik

• Ohne Warnzeichen reichen Anamnese und Untersuchung meist aus

• Akuter Husten ist meist viral

• Antibiotika nicht reflexhaft verordnen

• Husten + Luftnot/Thoraxschmerz/Hämoptysen = gefährliche Ursachen aktiv ausschließen

• Husten > 8 Wochen ist chronisch und abklärungsbedürftig

📌 Sicherheitsnetz für Patientinnen und Patienten

Wiedervorstellung bei:

• zunehmender Luftnot

• anhaltend hohem Fieber

• blutigem Auswurf

• starken Thoraxschmerzen

• Verwirrtheit

• deutlicher Verschlechterung

• fehlender Besserung im erwartbaren Verlauf

🚨 Kernaussage

Kopfschmerzen plus Fieber ohne klaren anderen Infektfokus sind Meningitis, bis das Gegenteil bewiesen ist. Bei klinischem Verdacht immer zunächst wie bei bakterieller Meningitis handeln: schnell, strukturiert, ohne Therapieverzoegerung.

👀 Klinik: woran denken?

Klassische Trias:

• Kopfschmerzen

• Fieber

• Meningismus

Wichtig:

• Die Trias ist oft unvollstaendig

• Meningismus kann bei Somnolenz oder Koma fehlen

• Schon Kopfschmerzen plus Fieber muessen den Verdacht ausloesen

Zusaetzliche Warnzeichen:

• Photophobie

• Uebelkeit, Erbrechen

• Bewusstseinsstoerung

• fokal-neurologische Defizite

• Hirnnervenausfaelle

• epileptische Anfaelle

• Hyponatriaemie

• Sepsis bis septischer Schock

Besonders alarmierend:

• petechiale oder makulopapuloese Hautveraenderungen

• Purpura fulminans

• Verdacht auf Meningokokken oder Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

⚡ Akutmanagement: was sofort passieren muss

Alles parallel organisieren, nicht nacheinander.

Sofortmassnahmen:

• cABCDE

• Isolation und Hygienemassnahmen

• Monitoring: EKG, Blutdruck, Sauerstoffsaettigung, Atmung, Temperatur

• frueh ueberwachter Bereich oder Intensivstation

🧪 Diagnostik vor Therapie? Nur wenn ohne Verzoegerung

Wichtig:

• Blutkulturen vor Antibiotika, wenn moeglich

• mindestens zwei Sets aus getrennten Punktionsstellen

• Labor inklusive BGA, Blutbild, CRP, PCT, Glukose, Elektrolyte, Laktat, Nierenwerte, Leberwerte, Gerinnung

💉 Initialtherapie beim Erwachsenen

Merksatz: Blutkulturen – Dexamethason – Antibiotika – Aciclovir

Typisches Initialschema:

• Dexamethason 10 Milligramm intravenoes

• danach moeglichst etwa 10 Minuten spaeter:

• Ceftriaxon 4 Gramm intravenoes oder

• Cefotaxim 2 bis 4 Gramm intravenoes

• plus Ampicillin 2 Gramm intravenoes

• plus Aciclovir intravenoes, gewichts- und nierenfunktionsadaptiert

Wichtig:

• Antibiotika nicht wegen Bildgebung, Gerinnung oder Liquorpunktion verzoegern

• Aciclovir mitdenken bei moeglicher viraler Meningoenzephalitis, vor allem HSV

🩺 Supportivtherapie

• bedarfsgerechte Volumentherapie

• Hypoglykaemie korrigieren

• Analgesie, z. B. Metamizol oder Ibuprofen

• Antipyrese bei Bedarf

• engmaschige Kontrolle von Kreislauf, Diurese, Laktat, Elektrolyten und Nierenfunktion

🖥️ Bildgebung und Liquor

Nach Therapiebeginn:

• cCT Neurocranium

• CT der Nasennebenhoehlen bei Fokusfrage

Achten auf:

• Hirndruckzeichen

• Hirnoedem, Blutung, Ventrikulitis

• Sinusvenenthrombose

• Sinusitis oder Mastoiditis als Herd

Lumbalpunktion:

• so frueh wie moeglich, aber nicht vor Therapie, wenn Zeit verloren geht

• nur bei ausreichender Gerinnung und ohne Hinweis auf gefaehrliche Hirndrucksituation

• bei Hirndruckzeichen neurochirurgische Ruecksprache

Liquor-Basisdiagnostik:

• Zellzahl, Zytologie

• Glukose und Liquor-Serum-Glukosequotient

• Laktat

• Gesamtprotein

• Grampraeparat

• Kultur

• PCR je nach Verdacht

• Rueckstellprobe sichern

🔬 Typische Liquormuster

Bakteriell:

• trueb-eitrig

• hohe Zellzahl, meist neutrophil

• Protein erhoeht

• Glukose erniedrigt

• Laktat erhoeht

Viral:

• meist klar

• niedrigere Zellzahl, eher lymphozytaer

• Glukose meist normal

• Laktat oft nicht deutlich erhoeht

🏥 Wichtige Folgeentscheidungen

• HNO frueh einbinden bei Verdacht auf Sinusitis oder Mastoiditis

• bei gramnegativen Diplokokken: an Meningokokken denken, Isolation fortfuehren, Meldepflicht, Postexpositionsprophylaxe fuer enge Kontakte

• bei unklarem Verlauf interdisziplinaer denken: Neurologie, Infektiologie, Mikrobiologie, Virologie, Neurochirurgie, Intensivmedizin

✅ Take-home-Messages

• Denke bei Kopfschmerzen plus Fieber immer an Meningitis

• Warte nicht auf den steifen Nacken

• Therapie rettet Leben: nicht durch Diagnostik verzoegern

• Blutkulturen zuerst, dann Dexamethason, dann Antibiotika plus Aciclovir

• Bildgebung und Liquor sind wichtig, aber nachrangig gegenueber dem fruehen Therapiebeginn

🚑 Grundprinzip

Kopfschmerzen brauchen fast immer beides:

• Symptomkontrolle

• diagnostische Einordnung

Ziel ist vor allem, sekundäre Kopfschmerzen früh zu erkennen, z. B.:

• Subarachnoidalblutung

• Meningitis/Enzephalitis

• Dissektion

• Glaukomanfall

• Sinus-/Venenthrombose

• intrakranielle Raumforderung

🩺 Basismaßnahmen im Notfall

Erstversorgung nach cABCDE:

• Vitalparameter inkl. Temperatur

• ggf. Monitoring/EKG

• i.v.-Zugang, Blutentnahme

• bei Bedarf Blutgasanalyse

Sinnvolles Akutlabor:

• Blutbild, CRP, PCT

• Glukose, Elektrolyte

• Kreatinin, Harnstoff, eGFR

• Leberwerte, CK

• Gerinnung, ggf. D-Dimere

• Laktat

💊 Akuttherapie

Analgesie ernst nehmen, aber neurologisch beurteilbar bleiben.

Mögliche Optionen:

• Ibuprofen 400–800 mg oral

• Metamizol 500–1000 mg oral oder 1–2,5 g i.v.

• Kombination von Nicht-Opioiden bei stärkeren Schmerzen

• bei Bedarf Opioid, z. B. Oxycodon oral oder Piritramid i.v. titriert

Bei neuralgiformem Schmerz:

• Carbamazepin

• Pregabalin

• in Ausnahmefällen Phenytoin i.v. unter Monitoring

🗂️ Die 5 W der Kopfschmerzanamnese

1. Wann und wie lange?

• plötzlich oder schleichend?

• erster Kopfschmerz dieser Art?

• Attackenlänge?

2. Wie stark?

• Schmerzskala 0–10

• Vernichtungskopfschmerz = Alarmzeichen

3. Wo?

• einseitig/beidseitig?

• periorbital, temporal, okzipital, holozephal?

• Hals-/Nackenausstrahlung?

4. Wie?

• dumpf, drückend, pulsierend, bohrend, elektrisierend?

5. Welche Begleitumstände?

• Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie

• Aura

• Lageabhängigkeit

• Fieber

• Vorerkrankungen, Tumor, HIV, Immunsuppression

• Antikoagulation, Hormone, Substanzkonsum

• Schwangerschaft/Wochenbett

• Thromboserisiko

🔎 Fokussierte Untersuchung

Wichtig sind vor allem:

• Bewusstsein/Kognition

• Meningismus

• Sprache/Sprechen

• Gesichtsfeld, Visus

• rotes oder hartes Auge

• Pupillen/Okulomotorik

• Horner-Syndrom

• Fazialisfunktion, Sensibilität

• Motorik, Reflexe, Koordination, Gang

Merke:

Neues fokal-neurologisches Defizit = sekundäre Ursache, bis das Gegenteil bewiesen ist

⚠️ Wichtige Red Flags

• Donnerschlag- oder Vernichtungskopfschmerz

• Fieber

• Meningismus

• Bewusstseinsstörung

• neue Sehstörung

• rotes/verhärtetes Auge

• Hals-/Nackenschmerz

• Lageabhängigkeit

• epileptischer Anfall

• Tumoranamnese

• Immunsuppression/HIV

• Schwangerschaft/Wochenbett

• erhöhte Thromboseneigung

• erstmaliger oder deutlich veränderter Kopfschmerz im höheren Alter

🖥️ Bildgebung & Liquor

Faustregeln:

• je unklarer die Anamnese, desto eher Bildgebung

• je älter bei Erstmanifestation, desto eher Bildgebung

• je kränker der Gesamteindruck, desto eher Bildgebung

Typische Zuordnungen:

• Subarachnoidalblutung, Bewusstseinsstörung, Schlaganfallzeichen: sofort CT + CT-A

• Dissektion: dringlich MRT + MR-Angiografie

• Sinus-/Hirnvenenthrombose: MRT + MR-Venografie oder CT-Venografie

• erhöhter intrakranieller Druck/Raumforderung: sofort CT

• bei Verdacht auf ZNS-Infektion: nach Bildgebung und Ausschluss von Kontraindikationen Liquorpunktion

🌩️ Primäre Kopfschmerzen in der Notaufnahme

Migräne

Typisch:

• einseitig, pulsierend

• 4–72 Stunden

• Übelkeit, Erbrechen, Licht-/Lärmempfindlichkeit

• ggf. Aura

Akuttherapie:

• ASS oder Metamizol

• plus Antiemetikum, z. B. Metoclopramid

• bei Bedarf Triptan

• Status migraenosus: ggf. Prednisolon oder Dexamethason i.v.

Clusterkopfschmerz

Typisch:

• streng einseitig, peri-/supraorbital

• 15–180 Minuten

• autonome Zeichen: Lakrimation, Rhinorrhö, konjunktivale Injektion

• starke motorische Unruhe

Akuttherapie:

• 100 % Sauerstoff, 12 l/min über Maske mit Reservoir

• Sumatriptan s.c. oder Zolmitriptan intranasal

• orale Standardanalgetika meist unzureichend

📌 Take-home-Messages

• Kopfschmerztherapie ist immer auch Ursachenabklärung.

• Strukturiertes Vorgehen rettet Diagnosen.

• Red Flags aktiv suchen.

• Bei mehreren Warnhinweisen nach der gefährlichsten Ursache handeln.

• Migräne und Clusterkopfschmerz gezielt und früh behandeln.

🚨 Grundsatz

Jede akute Vergiftung – auch schon der begründete Verdacht – ist ein medizinischer Notfall.

Kernreihenfolge:

• Vitalfunktionen sichern

• Exposition beenden

• Informationen sammeln

• Diagnostik + supportive Therapie einleiten

• Antidot und Giftelimination prüfen

Wichtig:

• früh Hilfe organisieren

• Giftnotrufzentrale/Giftinformationszentrum kontaktieren

• Eigenschutz beachten

🩺 Akutanamnese: die wichtigsten Fragen

Unter Zeitdruck gezielt erheben:

• Wer ist der Patient?

• Wo ist der Patient?

• Welche Substanz?

• Welche Menge?

• Wann war die Exposition?

• Welcher Aufnahmeweg: oral, inhalativ, dermal, okulär, parenteral?

• Welche Symptome bestehen?

• Welche Vorerkrankungen/Risikofaktoren gibt es?

• Was wurde bereits unternommen?

Merke:

• Fremdanamnese ist hilfreich, aber oft ungenau

• Angaben immer mit Klinik, Vitalparametern, Labor und Verlauf abgleichen

Achte besonders auf:

• Vigilanzminderung und Aspirationsrisiko

• Bradypnoe bei möglicher Opioidintoxikation

• Hinweise auf Toxidrome

• Pflaster, Tablettenreste, Gerüche, Injektionsspuren, kontaminierte Kleidung

☣️ Exposition beenden

• Giftquelle entfernen oder deaktivieren

• Patient aus dem Gefahrenbereich bringen

• kontaminierte Kleidung entfernen

• bei Gefahrstofflagen: Selbstschutz zuerst, Spezialkräfte sichern die Lage

📞 Giftnotruf früh einschalten

Hilfreiche Angaben:

• Alter, Gewicht

• vermutete Substanz

• Menge, Zeitpunkt

• Symptome, Vitalparameter

• bereits erfolgte Maßnahmen

🔬 Basisdiagnostik

Unverzichtbar:

• Blutzucker

• Blutgasanalyse

• EKG

Zusätzlich je nach Lage:

• Anionenlücke

• osmolale Lücke

• Blutalkohol

• toxikologisches Screening

Wichtig:

• Screening unterstützt, ersetzt aber nicht die klinische Beurteilung

🧠 Toxidrome erkennen

Typische Muster:

• opioid: Miosis, Vigilanzminderung, Atemdepression

• anticholinerg: Mydriasis, trockene Haut, Harnverhalt, Delir

• cholinerg: Speichelfluss, Bronchorrhoe, Diarrhö, Bradykardie, Miosis

• sympathomimetisch: Unruhe, Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen, Mydriasis

💉 Empirische Therapie bei Bewusstseinsstörung

• Glukose 25 g i.v., wenn Hypoglykämie nicht ausgeschlossen

• Thiamin frühzeitig bei Risikopatienten, oft 100–200 mg i.v.

• Naloxon bei Atemdepression: 0,2–0,4 mg i.v., titriert nach Ventilation

• Flumazenil nur sehr selektiv bei vermuteter reiner Benzodiazepinintoxikation

Wichtig bei Naloxon:

• auf ausreichende Atmung titrieren, nicht auf volle Wachheit

• Wirkdauer kürzer als viele Opioide → Überwachung nötig

🧴 Expositionsweg: Haut und Augen

• sofort großzügig mit Wasser oder NaCl spülen

• Kleidung entfernen

• vor Auskühlung schützen

• Augen lang und kontinuierlich spülen

• keine Neutralisation ätzender Substanzen

🥤 Expositionsweg: Ingestion

Aktivkohle:

• oft 1 g/kg KG, bei Erwachsenen häufig 50 g

• v. a. innerhalb 1–2 Stunden sinnvoll

• nicht bei Aspirationsgefahr, Ileus, Blutung, Perforation, Krampfgefahr oder ungeeigneter Substanz

Wichtig:

• Erbrechen auslösen nicht empfohlen

• Magenspülung nur in Ausnahmefällen und unter klaren Voraussetzungen

• anterograde Darmspülung bei ausgewählten schweren Fällen

🌬️ Expositionsweg: Inhalation

Sofortmaßnahme:

• hochdosiert Sauerstoff

Zusätzlich je nach Situation:

• frühe Intubation/Beatmung

• Bronchospasmolytika

• Natriumhydrogencarbonat-Inhalation in Einzelfällen

• Hydroxocobalamin bei Zyanidverdacht/Rauchgasinhalation

• hyperbare Sauerstofftherapie bei schwerer CO-Intoxikation erwägen

🏥 Weiterbehandlung und Organisation

• engmaschiges Monitoring

• Sekundärfolgen behandeln: Azidose, Elektrolytstörungen, Krampfanfälle, Hypo-/Hyperthermie, hämodynamische Instabilität

• ggf. intensivmedizinische Therapie

• ggf. Hämodialyse

• Transportziel nach Ressourcen wählen

🧪 Asservierung

Für toxikologische/forensische Diagnostik sichern:

• Urin

• Blut/Serum/Plasma

• Erbrochenes oder Mageninhalt

• bei Schwermetallen: Vollblut

🚨 Thema der Folge

Umgang mit fremdaggressivem Verhalten im medizinischen Alltag – relevant in Notaufnahme, Station, Psychiatrie, Rettungsdienst, Hausarztpraxis und Intensivmedizin.

🛡️ Grundprinzipien

Eigenschutz hat immer Priorität.

Nie allein in potenziell gefährliche Situationen gehen.

Früh Unterstützung holen: Team, Pflege, Sicherheitsdienst, ggf. Polizei.

Immer so positionieren, dass ein Rückzug möglich bleibt.

⚠️ Fremdaggressives Verhalten: wichtige Ursachen

Aggression ist ein Symptom, keine Diagnose.

Mögliche Hintergründe:

• Psychose, Manie, Persönlichkeitsstörung

• Intoxikation, Entzug, Alkoholentzugsdelir

• Delir, Demenz, hirnorganisches Psychosyndrom

• Hypoglykämie, Hypoxie

• Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, zerebrale Ischämie

• Massive psychosoziale Krise

🧩 Vorbereitung und Teamorganisation

Wenn möglich vorab:

• Informationen zur Vorgeschichte einholen

• gefährliche Gegenstände entfernen

• Unbeteiligte aus der Situation bringen

• Medikamente und Monitoring vorbereiten

• Rollen im Team festlegen: spricht, beobachtet, dokumentiert, alarmiert

Ein Hauptansprechpartner ist meist am sinnvollsten.

🗣️ Deeskalation

Deeskalation ist eine zentrale Intervention.

Wichtige Elemente:

• ruhig, klar, respektvoll, selbstsicher auftreten

• offene Körperhaltung, Hände sichtbar

• Abstand halten, nicht bedrängen, nicht umzingeln

• kurze, einfache, wiederholte Botschaften

• aktiv zuhören, Gefühle benennen, Ich-Botschaften nutzen

• Wahlmöglichkeiten anbieten, um Kontrolle zurückzugeben

🩺 Diagnostik nicht vergessen

Basisdiagnostik je nach Sicherheit der Situation:

• Eigen- und Fremdanamnese

• psychopathologischer Befund

• internistische und neurologische Untersuchung

• Vitalparameter

• Blutzucker immer mitdenken

• Labor, Drogenscreening, EKG bei Bedarf

• bei spezieller Fragestellung: cCT, MRT, EEG

Besonders wichtig: Bei älteren Menschen mit neuer Agitation immer zuerst an Delir denken.

⚖️ Rechtliche Aspekte

Entscheidend ist die Einordnung in einen Krankheitskontext.

• keine krankheitsbedingte Aggression: Polizei/Vollzugsbehörden

• krankheitsbedingte somatische Ursache: ggf. rechtfertigender Notstand

• krankheitsbedingte psychiatrische Ursache: Unterbringung nach Landesrecht prüfen

Für Maßnahmen gegen den Willen der Person braucht es eine belastbare rechtliche Grundlage.

⛓️ Zwangsmaßnahmen

Nur ultima ratio bei akuter Gefährdung.

Mögliche Maßnahmen:

• Festhalten

• Isolation

• Fixierung

Grundsätze:

• so kurz wie möglich

• ausreichend geschultes Personal

• kontinuierliche Überwachung

• Bauchlage vermeiden

• lückenlose Dokumentation

• Nachbesprechung mit Patient und Team

💊 Medikamentöse Krisenintervention

Ziel: ausreichende Beruhigung für sichere Diagnostik, Therapie und Transport – nicht Bestrafung.

Bevorzugt:

• freiwillige orale oder inhalative Gabe vor i.m./i.v.

• schnell wirksame, gut steuerbare Substanzen

Wichtige Gruppen:

• Antipsychotika: z. B. Haloperidol, Promethazin, Aripiprazol

• Benzodiazepine: z. B. Lorazepam, Midazolam, Diazepam

Wichtige Cave:

• Kombination Antipsychotikum + Benzodiazepin nur ausnahmsweise

• bei oraler Antikoagulation keine i.m.-Injektion

• nach i.v./i.m.-Sedierung engmaschiges Monitoring von Bewusstsein, Atmung, Kreislauf

📋 Dokumentation und Nachsorge

Dokumentiert werden sollten:

• konkretes beobachtbares Verhalten

• Deeskalationsversuche

• Alternativen

• Diagnostik

• Medikation, Wirkung, Nebenwirkungen

• Monitoring

• Begründung von Zwangsmaßnahmen

Nach dem Vorfall:

• Nachbesprechung mit der betroffenen Person

• Team-Debriefing

• bei Übergriffen auf Personal: medizinische Versorgung, Meldung, betriebsärztliche/psychologische Unterstützung, ggf. Anzeige

✅ Take-home-Messages

• Geh nie allein hinein.

• Deeskaliere ruhig, klar und mit Abstand.

• Denke immer auch an somatische Ursachen.

• Blutzucker und Vitalparameter nicht vergessen.

• Zwangsmaßnahmen nur als letztes Mittel.

• Gute Dokumentation schützt Patienten und Behandelnde.

🎙️ Akute Psychose in der Praxis – sicher erkennen, ruhig handeln, strukturiert behandeln

🧭 Warum das Thema wichtig ist

Akute Psychosen sind oft Notfälle – und nicht automatisch „nur psychiatrisch“.

Immer mitdenken:

• primär psychiatrische Ursachen

• neurologische, metabolische, infektiöse, autoimmune Ursachen

• Intoxikationen, Entzug, Medikamente, Drogen

🚨 Erstkontakt: Sicherheit zuerst

Vor Betreten des Raums:

• Infos einholen: Auslöser, Bedrohungen, Vorerkrankungen, Substanzen, Medikation, Waffenhinweise

• gefährliche Gegenstände entfernen

• Fluchtwege sichern

• Unterstützung in Nähe halten

Grundsatz:

So wenig Zwang wie möglich, so viel Freiwilligkeit wie möglich.

🗣️ Gesprächsführung in der Akutsituation

Deeskalierend wirken:

• ruhig, langsam, klar sprechen

• kurze Sätze, klare Struktur

• nicht konfrontieren, nicht „Wahn korrigieren“

• Leidensdruck validieren, ohne Inhalte zu bestätigen

Hilfreich:

„Ich sehe, dass Sie sich bedroht fühlen, und möchte verstehen, was los ist.“

🧠 Psychopathologie gezielt erfassen

Wichtig sind:

• Wahn: Verfolgung, Bedrohung, Beziehungswahn

• Halluzinationen, v. a. akustisch

• Ich-Störungen: Gedankeneingebung, -entzug, Gedankenlautwerden

• formale Denkstörungen: Gedankenabreißen, Inkohärenz, Vorbeireden

Merke:

Optische Halluzinationen sprechen eher für organische Ursache oder Intoxikation.

👀 Beobachtung zählt

Viele Betroffene berichten Symptome nicht spontan.

Achten auf:

• Antwortlatenz

• Blick- und Aufmerksamkeitsstörungen

• Selbstgespräche

• Lauschen in den Raum

• misstrauisches Umschauen

• bizarr wirkendes Verhalten

⚠️ Gefährdung früh einschätzen

Fremdgefährdung:

• Gewaltandrohung, frühere Gewalt

• Verfolgungswahn, Bedrohungserleben

• Waffen, Substanzkonsum, Impulskontrollstörung

• fehlende Krankheitseinsicht

Eigengefährdung:

• Suizidversuche, fehlendes Netz

• imperative Stimmen

• Hoffnungslosigkeit, Schuld, depressive Einengung

• Belastungen, Non-Adhärenz, Substanzkonsum

Immer aktiv nach Suizidalität fragen – auch in der Psychose.

🩺 Diagnostik: organisch mitdenken

Basis:

• internistische und neurologische Untersuchung

• Vitalparameter

• EKG vor geplanter antipsychotischer Therapie

• Labor: Blutbild, Elektrolyte, Nierenwerte, Leberwerte, CRP, Glukose

• Urin-Drogenscreening

Je nach Konstellation:

• cMRT

• EEG

• Liquor

• Infektionsdiagnostik, Autoimmun- und Stoffwechselabklärung

Red Flags für organische Ursachen:

• Erstmanifestation im höheren Alter

• fluktuierende Vigilanz

• Fieber, Krampfanfälle

• neurologische Defizite

• optische Halluzinationen

• enger zeitlicher Bezug zu Medikamenten, Drogen oder somatischer Erkrankung

💊 Akuttherapie

Ziele:

• Sicherheit

• Angst- und Spannungsreduktion

• Reizabschirmung

• ursachengerechte Behandlung

Grundsatz:

Orale freiwillige Medikation bevorzugen.

Häufige Optionen:

• Olanzapin: gut bei Agitiertheit

• Risperidon: gut oral bei kooperativen Patienten

• Aripiprazol: eher weniger sedierend

• Amisulprid, Ziprasidon: je nach Setting

• Haloperidol: wirksam, aber EPS- und QT-Risiko beachten

• Lorazepam: bei Anspannung, Agitation

• Midazolam i.v.: rasch wirksam, nur mit Monitoring

Wichtige Sicherheitsregeln:

• i.m. Olanzapin nicht zeitnah mit parenteralen Benzodiazepinen kombinieren

• Benzodiazepine bei unklarer Intoxikation zurückhaltend einsetzen

• QT-Verlängerung unter Antipsychotika beachten

🏥 Weiterbehandlung planen

Je nach Ursache und Gefährdung:

• somatische Fachabteilung

• offene psychiatrische Station

• geschützte Unterbringung bei fehlender Absprachefähigkeit oder relevanter Eigen-/Fremdgefährdung

📝 Praktische Take-aways

• ruhig und wertschätzend bleiben

• Reize reduzieren

• Gefährdung wiederholt prüfen

• Nebenwirkungen früh erkennen, z. B. Akathisie

• sauber dokumentieren

• immer auch an organische Ursachen denken

✅ Die 3 Kernbotschaften

1. Ruhig und strukturiert handeln

2. Psychose nie vorschnell als rein psychiatrisch einordnen

3. Eigen- und Fremdgefährdung früh und wiederholt beurteilen

🧠 Vigilanzminderung in der Notaufnahme

Vigilanzminderung bzw. Koma unklarer Ursache ist ein hochakuter interdisziplinärer Notfall. Entscheidend ist: schnell strukturieren, parallel handeln, Ursache finden und sofort behandelbare Auslöser nicht verpassen.

🚨 Grundprinzipien

• Koma unklarer Ursache ist keine rein neurologische Fragestellung

• Hohe Sterblichkeit, oft mehrere Ursachen gleichzeitig

• Ein gefundener Befund ist nicht automatisch die Ursache

• Unauffällige Neurologie ist keine Entwarnung

🧩 Pathophysiologische Einteilung

1. Primäre Hirnfunktionsstörung mit akuter Läsion

• Hirnstamm-/Thalamusläsion

• Blutung, Ödem, Einklemmung

• akute epileptogene Läsion

• ZNS-Entzündung

2. Primäre Hirnfunktionsstörung ohne akute Läsion

• epileptischer Anfall / Status epilepticus ohne neue Läsion

• Pseudokoma, akinetische Krise

3. Sekundäre diffuse Hirnfunktionsstörung

• kardio-respiratorisch

• metabolisch / homöostatisch

• septische Enzephalopathie

• Intoxikation

⏱️ Die ersten 15 Minuten

Versorgung im cABCDE-Schema, idealerweise interdisziplinär und parallel.

Wichtige Sofortmaßnahmen:

• Intubationsbereitschaft sichern

• O2-Gabe, Beatmung prüfen/optimieren

• Monitoring: EKG, RR, SpO2, AF, Temperatur

• 2 i.v.-Zugänge

• vorsichtige balancierte Volumentherapie

🧪 Basisdiagnostik

Früh und parallel:

• Blutgasanalyse, wiederholt

• Labor: Blutbild, CRP, PCT, Glukose, Elektrolyte, Laktat, Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, Troponin, CK, TSH, Ethanol

• Blutkulturen bei Infektverdacht vor Antibiotika, wenn ohne relevante Verzögerung

• Rückstellproben für Toxikologie/Spiegel asservieren

• 12-Kanal-EKG

• Thoraxröntgen

• Urinprobe / ggf. Blasenkatheter

🗣️ Fremdanamnese

Besonders wichtig:

• Beginn und Dynamik

• Erstereignis oder bekannt?

• Fieber, Luftnot, Schmerzen, Krampf, fokale Defizite, Trauma

• Medikamente, Drogen, Notfallmedikation

• Auffindesituation

• Zeugen/Angehörige erreichbar?

🔎 Klinisch-neurologische Untersuchung

Ziel: Schweregrad einschätzen, Hinweise auf fokale Läsion oder Status epilepticus finden.

Wesentliche Punkte:

• GCS, oft hilfreicher: FOUR-Score

• Blickstellung, Pupillen, Lichtreaktion

• Hirnstammreflexe

• Motorische Reaktion auf Schmerz

• Tonus, Reflexe, Pyramidenbahnzeichen

• Meningismus, Temperatur

• auf konvulsive Anfälle/Status achten

⚡ Sofort behandelbare Ursachen

Unverzüglich erkennen und therapieren:

• Status epilepticus → Benzodiazepin, dann Antiepileptikum

• Meningitis/Enzephalitis → Blutkulturen, Dexamethason, kalkulierte Antiinfektiva

• respiratorische Insuffizienz / Hyperkapnie → Atemweg und Beatmung

• Hypoglykämie → i.v. Glukose, ggf. Thiamin bei Alkoholabusus

• schwere Elektrolytstörungen, z. B. Hyponatriämie

• Sepsis / septische Enzephalopathie

• Opioid-Toxidrom → Naloxon titriert

🩻 Bildgebung

Innerhalb der nächsten 15 Minuten ideal:

• cCT

• CT-Angiografie der supraaortalen Gefäße

Ziele:

• Blutung, Ischämie, Ödem, Hirndruck

• Gefäßverschluss, Dissektion

• epileptogene strukturelle Läsionen

Wichtig:

Ein unauffälliges CT beendet die Diagnostik nicht.

🤝 Team-Time-out

Nach Erstversorgung und nach Bildgebung:

• Befunde gemeinsam abgleichen

• Vitalbedrohung?

• Intubation nötig?

• Sofort therapiepflichtige Ursache gefunden?

• Passt der Befund wirklich zur Bewusstseinsstörung?

🏥 Weiterführende Diagnostik auf Intensivstation

Bei unklarem Befund:

• Lumbalpunktion frühzeitig, wenn möglich

• EEG zum Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus

• MRT bei weiter bestehendem Verdacht

• toxikologische, metabolische, endokrinologische und infektiologische Abklärung

📌 Take-home-Messages

• Parallel statt nacheinander handeln

• Sofort reversible Ursachen aktiv suchen

• cCT/CTA ist zentral, aber nicht abschließend

• Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen

• Nur ein neuroanatomisch plausibler Befund erklärt das Koma

• Nie zu früh mit der Diagnostik aufhören

🚨 Thema der Folge

Notfallmanagement bei Schwindel: strukturiertes Vorgehen zwischen harmloser peripherer Ursache und potenziell lebensbedrohlichem posterioren Schlaganfall.

🧭 Grundprinzip

Schwindel ist ein Symptom, keine Diagnose.

Die subjektive Stärke sagt wenig über die Gefährlichkeit aus.

Wichtig:

• nicht auf Bauchgefühl verlassen

• Anamnese + Basisdiagnostik + klinische Untersuchung + Gesamtsynthese

• im Zweifel zentral, bis das Gegenteil bewiesen ist

🔎 Begriffsklärung

Vestibulärer Schwindel (Vertigo):

Bewegungsillusion – Drehen, Schwanken, Kippen, Gezogensein

Nicht vestibulärer Schwindel (Dizziness):

Unsicherheit, Benommenheit, Präsynkope, Schwarzwerden vor Augen

Vestibulär weiter differenzieren:

• peripher: Innenohr / Vestibularorgan

• zentral: Hirnstamm / Kleinhirn

⚡ Akutziele im Notfall

1. Lebensbedrohliche Ursachen erkennen

• Hirnstammischämie / Kleinhirninfarkt

• Rhythmusstörungen

• Hypotonie / Hypertonie

• Hypoglykämie

• Elektrolytstörungen

• Intoxikation / Entzug

2. Akut behandelbare periphere Ursachen identifizieren

• benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

• Neuropathia vestibularis

• Menière-Attacke

🩺 Basismaßnahmen

Zu Beginn immer:

• Vitalparameter

• 12-Kanal-EKG

• i.v.-Zugang

• Blutentnahme, ggf. BGA

Sinnvolle Labore:

• Blutbild, CRP

• Glukose

• Elektrolyte inkl. Na, K, Mg

• Nierenwerte

• Leberwerte

• Troponin, CK

• TSH

• Gerinnung

• ggf. Ethanol

💬 Wichtige Anamnese

Zentrale Fragen:

• echte Bewegungsillusion oder eher Benommenheit?

• plötzlich oder schleichend?

• anhaltend oder attackenartig?

• Dauer: Sekunden, Minuten, Stunden?

• auslösbar durch Lagewechsel/Kopfbewegung?

• Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck?

• neurologische Symptome: Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie, Schwäche, Sensibilitätsstörung?

• Medikamente, Alkohol, Drogen?

🧠 Klinische Schlüsselpunkte

Beim akuten vestibulären Syndrom ist die Unterscheidung peripher vs. zentral entscheidend.

HINTS nur bei anhaltendem akuten vestibulären Syndrom:

• Head Impulse

• Nystagmus

• Test of Skew

Zentral verdächtig schon bei einem Befund:

• normaler Kopfimpulstest

• richtungswechselnder Nystagmus

• Skew Deviation

🚩 Red Flags für zentrale Ursache

• Bewusstseinsstörung

• zentrale Okulomotorikstörung

• vertikaler, torsionaler oder atypischer Nystagmus

• Rumpfataxie / Dysmetrie

• Dysarthrie, Aphasie, Paresen, Hypästhesie

• apoplektiformer Beginn

• unklare Befunde trotz anhaltender Symptomatik

🧪 Typische periphere Syndrome

BPLS:

• Sekunden bis wenige Minuten

• lageabhängig

• beschwerdefrei in Ruhe

• Therapie: Befreiungsmanöver, z. B. Epley

Neuropathia vestibularis:

• anhaltender Schwindel über Stunden bis Tage

• Übelkeit/Erbrechen

• pathologischer Kopfimpulstest

• keine Hörstörung

• Therapie: kurz symptomatisch, frühe Mobilisation, vestibuläre Physiotherapie, ggf. Glukokortikoide

Morbus Menière:

• Attacken über 20 Minuten bis Stunden

• Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck

• symptomatische Akuttherapie, HNO-Mitbetreuung

💊 Symptomatische Therapie

Bei Übelkeit/Erbrechen:

• Dimenhydrinat

• alternativ Metoclopramid

Wichtig:

• Antivertiginosa nur kurzzeitig

• längere Gabe kann vestibuläre Kompensation bremsen

🖥️ Bildgebung

Bei Verdacht auf zentrale Ursache:

• bevorzugt kranielle MRT mit DWI, FLAIR, T2, Gefäßdarstellung

Wichtig:

• frühe MRT kann bei posteriorer Ischämie falsch negativ sein

• starke Klinik schlägt unauffällige Frühbildgebung

📌 Take-home-Messages

• Erst fragen: Bewegungsillusion ja oder nein?

• Viel Übelkeit beweist keine periphere Ursache

• HINTS ist hochrelevant – aber nur im richtigen Setting

• Anamnese hilft, ersetzt aber nie die Untersuchung

• Dokumentation des Nystagmus exakt festhalten

• Wenn zentrale Ursache nicht sicher ausgeschlossen ist: stationär denken