🌡️ Hitzschlag: medizinischer Notfall

Hitzschlag ist eine der gefährlichsten hitzebedingten Notfallsituationen überhaupt. Unbehandelt drohen Multiorganversagen, neurologische Schäden und Tod. Entscheidend für Prognose und Outcome: frühes Erkennen und sofortige, konsequente Kühlung.

🚑 Merksatz

Schnelles Kühlen rettet Leben.

🧠 Definition

Hitzschlag = schwerer Hitzeschaden mit

- Körperkerntemperatur typischerweise > 40,5 °C

- neurologischer Störung

- drohendem oder bestehendem Organversagen

Ursache ist ein Versagen der Thermoregulation mit Zellschädigung, Inflammation, Gerinnungsstörung, Endothelschaden und Kreislaufversagen.

👥 Formen

Klassischer Hitzschlag

- durch hohe Umgebungstemperaturen

- v. a. ältere Menschen, Kinder, Pflegebedürftige, Vorerkrankte, Personen unter Medikamenten

Anstrengungshitzschlag

- durch starke körperliche Belastung, oft zusätzlich Hitze

- v. a. junge, zuvor gesunde Menschen, z. B. Sport, Militär, Bauarbeit

☀️ Abgrenzung zum Sonnenstich

Sonnenstich

- meist leichter Hitzeschaden des Kopfes

- oft Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Nackenschmerz, meningeales Reizbild

- Temperatur oft < 40 °C

Hitzschlag

- deutliche Erhöhung der Körperkerntemperatur

- zentrale neurologische Symptome sind wegweisend

Wichtig: Sonnenstich kann ähnlich aussehen oder in einen Hitzschlag übergehen.

🔍 Klinische Zeichen

Typisch ist die Kombination aus:

- Hitzeexposition

- neurologischer Auffälligkeit

- erhöhter Körperkerntemperatur

Mögliche Symptome

- Desorientiertheit, Verwirrtheit, Delir, Agitation

- Ataxie, Krampfanfälle, Koma

- Tachykardie, später Hypotonie bis Schock

- Tachypnoe, Hyperventilation

- Übelkeit, Erbrechen

Hautbefund

- heiß, gerötet, trocken oder noch feucht

- Schwitzen schließt Hitzschlag nicht aus

🩺 Präklinisches Vorgehen

- Versorgung nach cABCDE

- Fremdanamnese nutzen: Hitze, Sport, Flüssigkeitsmangel, Alkohol, Drogen, Medikamente

- Vitalparameter und neurologischen Status erfassen

- Körperkerntemperatur messen: tympanisch, rektal, bei Intubation ösophageal

- axilläre Messung ist unzuverlässig

Bei Ateminsuffizienz oder Koma:

- Atemweg sichern, ggf. RSI/Intubation

- Sauerstoffgabe

- Krampfanfälle leitliniengerecht behandeln, z. B. Benzodiazepine

❄️ Zentrale Therapie: sofortige Kühlung

Ziel:

- Körperkerntemperatur rasch unter 39 °C senken

- aktive Kühlung dann reduzieren/beenden, um Hypothermie zu vermeiden

Praktische Methoden

- Kaltwasser- oder Eiswasserimmersion: effektivste Methode

- Kühlpacks in Tücher gewickelt an Leisten, Axillen, Kopf

- Haut befeuchten + Luftzug/Ventilation

- bei schweren Fällen intern oder extrakorporal kühlen

Wichtig:

- Temperatur engmaschig kontrollieren

- keine Antipyretika wie Paracetamol oder ASS

💧 Klinik und Intensivmedizin

- Cooling first, parallel Diagnostik und Organunterstützung

- Volumengabe mit balancierten kristalloiden Lösungen

- engmaschiges Monitoring: Temperatur, EKG, Blutdruck, SpO2, BGA, Diurese

- Labor: Elektrolyte, Nierenwerte, Leberwerte, CK, Myoglobin, Gerinnung, Laktat, Osmolalität

- Komplikationen früh erkennen und behandeln

⚠️ Wichtige Differenzialdiagnosen

- Hitzeerschöpfung, Hitzesynkope, Hitzekrämpfe

- Sepsis, Meningitis, Enzephalitis

- anticholinerges Syndrom

- serotonerges Syndrom

- malignes neuroleptisches Syndrom

- Intoxikationen

- thyreotoxische Krise, Addison-Krise, maligne Hyperthermie

🧨 Komplikationen

- Hirnödem, Delir, Koma

- Rhabdomyolyse

- akutes Nierenversagen

- Leberversagen

- ARDS

- Gerinnungsstörungen bis DIC

- Tod

🚨 Red Flags

- neurologische Störung bei Hitzeexposition

- normale periphere Temperatur schließt Hitzschlag nicht aus

- Schwitzen schließt Hitzschlag nicht aus

- Antipyretika helfen nicht

- auch junge, sportliche Menschen können rasch dekompensieren

✅ Take-home-Points

1. Hitzschlag = Hyperthermie + neurologische Störung + Organversagensrisiko

2. Wichtigste Therapie: sofortige, rasche Kühlung

3. Antipyretika sind wirkungslos und potenziell schädlich

🧠 Akutes Querschnittsyndrom: neurologischer Notfall

Jedes akute Querschnittsyndrom ist ein Zeit- und Diagnostik-Notfall. Auch scheinbar milde sensible Ausfälle können rasch progredient und dauerhaft behindernd werden.

📌 Definition und klinische Muster

Akut bilaterale, höhenbezogene neurologische Defizite durch Schädigung des Rückenmarks oder akute Dekompensation einer chronischen Myelopathie.

Wichtige Syndrome:

• Komplettes vs. inkomplettes Querschnittsyndrom

• Arteria-spinalis-anterior-Syndrom: motorische Ausfälle + gestörtes Schmerz-/Temperaturempfinden, Hinterstrangfunktionen eher erhalten

• Brown-Séquard-Syndrom: hemilaterale Rückenmarksläsion mit dissoziierten sensomotorischen Ausfällen

• Konus-Kauda-Syndrom: Sattelanästhesie, Harn-/Stuhlstörung, periphere Beinparesen

🚨 Differenzialdiagnosen mitdenken

Nicht jede beidseitige Beinschwäche ist spinal:

• Leriche-Syndrom

• Guillain-Barré-Syndrom

• bilaterales Mantelkantensyndrom

• psychogene Lähmung

• ausgedehnte Hirnstammläsion bei sehr hohem Syndrom

🩺 Akutmanagement

Versorgung nach cABCDE, enges Monitoring und frühe interdisziplinäre Einbindung.

Wichtige Sofortmaßnahmen:

• Monitoring: EKG, SpO2, Atemfrequenz, Blutdruck beidseits, Temperatur

• i.v.-Zugang, Labor, Blutgasanalyse bei Bedarf

• zurückhaltende initiale Volumengabe mit balancierter Vollelektrolytlösung

• Thromboseprophylaxe situationsgerecht

• Restharnsonografie, bei Bedarf Blasenkatheter

• suffiziente Analgesie

• bei Risiko: Magenschutz, Darmmanagement

• bei Trauma: sofort Traumazentrum, Neurochirurgie/Traumatologie

🔎 Klinische Untersuchung

Die klinische Höhenlokalisation steuert die Bildgebung.

Besonders wichtig:

• Beginn: Minuten, Stunden oder Tage?

• plötzlich = eher vaskulär

• subakut = eher entzündlich, infektiös oder kompressiv

• Rückenschmerz, radikulärer Schmerz, gürtelförmige Parästhesien

• Motorik, Tonus, Reflexe, Pyramidenbahnzeichen

• sensibles Niveau kartieren

• sakrale Funktionen prüfen: Sattelbereich, Analsphinkter, Blasen-/Mastdarmfunktion

• Hirnnerven untersuchen bei Verdacht auf Hirnstamm

• Pulse und Ischämiezeichen an allen Extremitäten prüfen

⚠️ Atemfunktion nicht übersehen

Hohe zervikale Läsionen, besonders auf Höhe C3/C4, können das Zwerchfell gefährden und vital bedrohlich sein.

🖼️ Bildgebung: was zuerst?

Standard:

• notfallmäßige MRT der Wirbelsäule

Ausnahmen:

• Verdacht auf Hirnstammschädigung: zuerst CT Kopf + CTA der supraaortalen Gefäße

• Verdacht auf Arteria-spinalis-anterior-Syndrom oder Leriche-Syndrom: zuerst CTA der gesamten Aorta

Merke:

Unauffällige Erstbildgebung beendet die Diagnostik nicht. Bei weiterem Verdacht fehlende Wirbelsäulenabschnitte nachuntersuchen, ggf. MRT Kopf oder Liquordiagnostik ergänzen.

🏥 Ursachen mit Zeitkritik

Sofort erkennen und behandeln:

• kompressive Myelopathie: Fraktur, Blutung, Bandscheibenprolaps, Tumor, Abszess, Spondylodiszitis

• vaskuläre Ursachen: spinale Ischämie, Aortendissektion, Aortenverschluss

• entzündliche/infektiöse Myelitis

• hochzervikale Läsion mit Atemgefährdung

🤝 Wer muss dazu?

• Neurochirurgie/Traumatologie bei Kompression, Trauma, Spondylodiszitis

• Gefäß- oder Thoraxchirurgie bei Aortendissektion, Aortenverschluss, Aneurysma

• Intensivstation bei respiratorischer Insuffizienz, hohem Querschnitt, Hirnstammsyndrom oder vegetativer Instabilität

✅ Take-home

Früh erkennen, sauber lokalisieren, passende Bildgebung wählen, sofort interdisziplinär handeln: Genau diese Kombination entscheidet beim akuten Querschnittsyndrom über den neurologischen Outcome.

⏱️ Definition

Ein Status epilepticus liegt vor, wenn

• ein epileptischer Anfall 5 Minuten oder länger anhält

• oder mindestens 2 Anfälle auftreten, ohne Wiedererlangen des Bewusstseins dazwischen

Wichtig: Die 5-Minuten-Grenze ist therapeutisch entscheidend. Ab dann sofort behandeln.

🚑 Klinische Einordnung

Pragmatisch im Akutfall:

• konvulsiv vs. nicht konvulsiv

• nach klinischer Durchbrechung: mit oder ohne Bewusstlosigkeit

Der konvulsive Status ist ein akut lebensbedrohlicher Notfall. Der nicht konvulsive Status braucht ebenfalls rasche Diagnostik und Therapie, meist EEG-gestützt.

🩺 Basismaßnahmen

Sofort:

• Selbstgefährdung minimieren, Kopf schützen, Gefahrenquellen entfernen

• Atemwege sichern, Aspirationsrisiko senken

• nichts in den Mund einführen

• Sauerstoff, Monitoring, i.v.-Zugang

• Intubationsbereitschaft herstellen

Point-of-Care:

• Blutzucker sofort messen

• Hypoglykämie direkt behandeln

• bei passender Konstellation an Thiamin vor/mit Glukose denken

Weitere Basisdiagnostik:

• Blutbild, CRP, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte

• Calcium, Magnesium, Phosphat

• Laktat, CK, Troponin, TSH, Gerinnung

• Ethanol, ggf. Medikamentenspiegel

• Blutgasanalyse im Verlauf

• Rückstellprobe für Toxikologie

🧾 Wichtige Anamnese

Fremdanamnese kann entscheidend sein:

• Beginn und Dauer?

• Kopftrauma?

• bereits gegebene Notfallmedikation?

• bekannte Epilepsie?

• Dauermedikation oder Absetzen?

• Hinweise auf Alkoholentzug, Intoxikation, Infekt, metabolische Ursache?

• Schwangerschaft? → Eklampsie mitdenken

💊 Stufentherapie

1. Stufe: Benzodiazepine

Beginn 5 Minuten nach Anfallsbeginn, bei Persistenz zweite Gabe nach 5–10 Minuten.

Typische Optionen:

• Lorazepam i.v.

• Clonazepam i.v.

• Midazolam i.v.

• Diazepam i.v.

Wenn kein i.v.-Zugang:

• Midazolam i.m. oder intranasal

• alternativ Diazepam rektal oder Midazolam bukkal

Praxispunkt: Benzodiazepine nicht unterdosieren.

2. Stufe: benzodiazepinrefraktärer Status

Spätestens innerhalb von 30 Minuten:

• Levetiracetam

• Valproat

• Fosphenytoin

Weitere Optionen:

• Phenytoin

• Phenobarbital

• Lacosamid

Wichtig:

• mehrere Wirkstoffe nacheinander sind möglich, bevor in Narkose eskaliert wird

• danach Erhaltungstherapie fortführen

3. Stufe: refraktärer Status

Spätestens nach 60 Minuten:

• Intubationsnarkose

• Intensivstation

• kontinuierliches EEG

Typische Medikamente:

• Propofol

• Midazolam

• Thiopental

Ziel: klinische und elektrophysiologische Statuskontrolle, oft mit Burst-Suppression im EEG.

4. Stufe: suprarefraktärer Status

Therapie in spezialisierten Zentren, z. B.:

• Ketamin

• hochdosierte Barbiturate

• Inhalationsanästhetika

• enterale Antiseizure-Medikation

• ketogene Diät

• epilepsiechirurgische Verfahren

• selten EKT

🔍 Ursache immer mitdenken

Der Status epilepticus ist ein Symptom, keine Grunderkrankung.

Wichtige Ursachen:

• Schlaganfall, Blutung, Enzephalitis, Meningitis

• Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Hypoxie

• Sepsis, Intoxikation, Alkoholentzug

• Eklampsie

• Medikamentenfehler oder Non-Adhärenz

⚠️ Praktische Merksätze

• Auf die Uhr schauen

• ausreichend dosieren

• nächste Eskalationsstufe früh vorbereiten

• EEG bei ausbleibender Bewusstseinsklarung

• Begleitfaktoren aktiv korrigieren

📌 Take-home

• Ab 5 Minuten wird behandelt

• konvulsiver Status = vitaler Notfall

• Benzodiazepin zuerst, dann zügige Eskalation

• Ursache parallel abklären

• Besonders beim ersten Status im Erwachsenenalter steckt oft eine behandelbare Auslösererkrankung dahinter

🧠 Akutes Schlaganfallmanagement – praxisnaher Ablauf

⚠️ Grundprinzip

Jedes plötzlich aufgetretene fokal-neurologische Defizit ist zunächst ein Schlaganfall, bis das Gegenteil bewiesen ist – auch bei Remission der Symptome oder TIA.

Time is brain.

🗣️ Wichtige Anamnese

Entscheidend sind:

• Welche Defizite? Sprache, Sprechen, Sehen, Sensibilität, Motorik, Koordination

• Plötzlicher Beginn oder schleichend?

• Persistierend, rückläufig oder remittiert?

• Wann war die Person zuletzt sicher symptomfrei?

Zusätzlich parallel:

• vaskuläre Vorerkrankungen, Risikofaktoren

• Blutungsrisiken

• Vormedikation, v. a. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

🚑 Basismaßnahmen

cABCDE, Monitoring und Stabilisierung:

• Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, SpO₂, Temperatur

• 12-Kanal-EKG früh und aktiv befunden

• mindestens 1 stabiler i.v.-Zugang

• Blutgasanalyse inkl. Blutzucker

🩸 Labor

Wichtig in der Akutsituation:

• kleines Blutbild, CRP

• Glukose, Elektrolyte, Laktat

• Kreatinin, Harnstoff, eGFR

• Leberwerte

• Troponin, CK

• TSH

• INR, PTT

• Ethanol

Wichtig: Hypoglykämie ist ein relevanter Stroke Mimic und muss sofort ausgeschlossen bzw. korrigiert werden.

🧪 Neurologische Notfalluntersuchung

Orientierend, schnell und fokussiert:

• Aphasie vs. Dysarthrie unterscheiden

• Gesichtsfeld, Visus, Neglect

• Pupillen, Blickdeviation, Okulomotorik

• Fazialisparese, faziale Sensibilität

• Arm- und Beinhalteversuch

• grobe Kraft, Tonus, Reflexe

• grobe Sensibilität

• zerebelläre Tests: Finger-Nase, Knie-Hacke, Sitzen/Gang wenn sicher

🧭 Plausibilitätsprüfung

Spricht das Bild für ein Schlaganfallsyndrom?

1. neurovaskulär plausible Lokalisation

2. plötzlicher Symptombeginn

3. kein offensichtliches Stroke Mimic

Bei Zweifel bis zur Bildgebung im Schlaganfallpfad bleiben.

📏 Schweregrad

NIHSS zur standardisierten Erfassung und Verlaufskontrolle.

🖥️ Bildgebung

Akutstandard:

• native cCT

• CTA der supraaortalen Gefäße

Auch bei bereits remittiertem Defizit.

Fragen an die Bildgebung:

• Blutung?

• demarkierte Ischämie / frühe Infarktzeichen?

• frischer Gefäßverschluss?

• relevante Stenose?

🧷 Therapieentscheidung

Wenn Blutung: weiteres Vorgehen nach Blutungsart/-ursache.

Wenn keine Blutung:

• ≤ 4,5 h und kein großer erreichbarer Verschluss → systemische Thrombolyse

• großer interventionell erreichbarer Gefäßverschluss → Neurothrombektomie erwägen

• ≤ 4,5 h + großer Verschluss → häufig Bridging: Lyse + Thrombektomie

• erweitertes/unklares Zeitfenster → Perfusionsbildgebung oder MRT, Penumbra / DWI-FLAIR-Mismatch prüfen

Sonderfall:

• Basilarisverschluss: Thrombektomie oft auch jenseits klassischer Zeitfenster

💉 Systemische Thrombolyse

Standardindikation:

• ischämischer Schlaganfall innerhalb von 4,5 Stunden

Vorher beachten:

• Blutung ausgeschlossen

• Kontraindikationen prüfen

• Blutdruck vor Lyse ≤ 180/105 mmHg

Typische Probleme:

• wirksame Antikoagulation

• pathologische Gerinnung

• aktive/kürzliche Blutung

• schwere Hypertonie

• sehr große Infarkte

• vollständig rückläufige oder nicht behindernde Defizite

🚨 Komplikationen der Lyse

Achten auf:

• neurologische Verschlechterung

• Kopfschmerz, Erbrechen, Vigilanzminderung

• Blutdruckanstieg

→ sofort cCT bei Blutungsverdacht

Wichtig:

• angioneurotisches Ödem, oft 30–120 min nach Beginn

→ Lyse stoppen, Notfalltherapie, Atemweg sichern

🏥 Stroke Unit

Indiziert bei ischämischem Schlaganfall oder TIA.

Monitoring:

• EKG, RR, HF, Atmung, SpO₂

• Temperatur und Blutzucker regelmäßig

• Vigilanz und NIHSS engmaschig

📌 Nachsorge und Merkpunkte

• Bei neurologischer Verschlechterung sofort erneute cCT

• Nach Lyse: RR < 180/105 mmHg, ideal systolisch 140–160

• 24 h nach Lyse Kontroll-cCT

• Erst danach ASS und medikamentöse Thromboseprophylaxe, wenn keine Blutung

✅ Merkskript für den Dienst

Plötzliches Defizit erkennen → Uhrzeit klären → cABCDE → Zucker messen → fokal-neurologisch untersuchen → Plausibilität prüfen → sofort cCT + CTA → Entscheidung über Lyse und/oder Thrombektomie.

🩸 Thema der Folge

Rupturiertes Bauchaortenaneurysma (rAAA) = einer der dramatischsten gefäßchirurgischen Notfälle. Entscheidend ist die frühe Verdachtsdiagnose und der schnellstmögliche Weg zur operativen Blutungskontrolle.

🚑 Zentrale Botschaft

Nicht maximale Diagnostik vor Ort, sondern:

- schnell erkennen

- schonend behandeln

- unverzüglich in ein geeignetes Zentrum transportieren

Alles muss dem OP-Beginn dienen. Keine Verzögerung durch unnötige Maßnahmen.

🧠 Pathophysiologie

Es gibt zwei klinisch wichtige Formen:

- freie Ruptur: Blutung in die Bauchhöhle, meist hochinstabil, oft rasch tödlich

- gedeckte retroperitoneale Ruptur: vorübergehende Tamponade möglich

Wichtig: Diese fragile Tamponade darf nicht verloren gehen. Gefährlich sind:

- Blutdruckspitzen

- Pressen, Husten, starke Bewegung

- unnötige Manipulationen

- wenn möglich auch Intubation vermeiden

🔎 Wann daran denken?

Klassisch: Bauch-/Rückenschmerz + Hypotonie + pulsierende abdominelle Resistenz

Häufiger aber nur Red Flags:

- älterer Patient, oft männlich

- bekannte Gefäßerkrankung oder bekanntes AAA

- plötzlicher Bauch-, Flanken- oder Rückenschmerz

- Kollaps, Synkope, Schweißigkeit, Blässe

- Unruhe, Verwirrtheit, Schock unklarer Genese

⚠️ Wird nicht selten als Nierenkolik, Lumboischialgie oder akutes Abdomen fehlgedeutet.

🩺 Präklinisches Management

Wichtig:

- fokussierte Anamnese: bekanntes AAA, Gefäßeingriffe, Antikoagulation, plötzlicher Schmerzbeginn

- Basismonitoring: SpO2, NIBP engmaschig, EKG

- Pulse, Rekapillarisierungszeit, Vigilanz prüfen

- BZ und Temperatur mitdenken

- möglichst wenig Bewegung, schonende Lagerung

- warm halten

💉 Kreislaufstrategie: permissive Hypotension

Ziel ist nicht Normotonie, sondern gerade ausreichende Organperfusion.

Praktische Orientierung:

- systolisch etwa 70–100 mmHg

- deutlich unter 70 mmHg vermeiden

- nicht „schöninfundieren“

Volumentherapie:

- restriktiv

- kleine Kristalloid-Boli, z. B. 250 ml

- danach neu beurteilen

Merksatz:

So wenig wie möglich, so viel wie nötig.

💊 Medikamente

Analgesie:

- vorsichtig titriert

- z. B. Morphin 1–2 mg i.v. schrittweise

- alternativ Fentanyl in kleinen Dosen

Sedierung:

- nur zurückhaltend bei Angst/Unruhe

- z. B. Midazolam niedrig dosiert

Bei Hypotonie mit unzureichender Perfusion:

- Noradrenalin als Überbrückung möglich

Bei hypertensiver Entgleisung:

- vorsichtig steuerbares Nitroglycerin in Einzelfällen

🫁 Atemweg und Sauerstoff

- Sauerstoff nach Bedarf

- Intubation möglichst vermeiden, wenn nicht zwingend notwendig

- Atemwegssicherung nur bei klarer Indikation

🏥 Zielklinik und Schockraum

Transport:

- sofort

- in ein gefäßchirurgisch geeignetes, idealerweise endovaskulär erfahrenes Zentrum

- Voranmeldung mit klarer Verdachtsdiagnose rAAA

Im Schockraum:

- nur Diagnostik, die den OP nicht verzögert

- Labor, Kreuzblut, Blutgase, Laktat, Gerinnung, Kalzium

- Sonografie oft sehr hilfreich

- CT-Angiografie nur bei hämodynamisch ausreichend stabilem Patienten

- instabiler Patient: direkt OP / Hybrid-OP

🩸 Hämotherapie und Gerinnung

Früh an Massivtransfusion denken:

- Erythrozyten

- Plasma

- Thrombozyten

Außerdem wichtig:

- Normothermie

- Kalzium im Blick

- Azidose vermeiden

- Gerinnung überwachen

⛔ Häufige Fehler

- Diagnose nicht in Betracht ziehen

- unnötige Bewegung oder Stress

- aggressive Volumengabe auf Normotonie

- zeitfressende Diagnostik beim instabilen Patienten

- verspätete Zentrenanmeldung

- Wärme, Gerinnung und Blutprodukte unterschätzen

📌 Take-home Messages

- rAAA früh erkennen

- schonendes Management mit permissiver Hypotension

- keine Verzögerung: direkt ins geeignete Zentrum und zur Blutungskontrolle

🫀 Perikardtamponade: kardiologischer Notfall

Perikardtamponade = lebensbedrohliche Kompression des Herzens durch Druckanstieg im Perikard mit behinderter diastolischer Füllung. Folge: vermindertes Schlagvolumen, sinkendes Herzzeitvolumen, obstruktiver Schock bis Kreislaufstillstand.

Merksatz: Hämodynamisch relevante Perikardtamponade = schnellstmögliche Entlastung. Verzichtbare Diagnostik darf nicht verzögern.

⚠️ Pathophysiologie

Entscheidend ist nicht nur die Ergussmenge, sondern vor allem die Geschwindigkeit der Entstehung:

• langsam zunehmender Erguss: oft länger kompensiert

• rasches Hämoperikard: schon bei kleinerer Menge fulminante Tamponade

👀 Klinik

Typische Hinweise:

• Dyspnoe

• Brustschmerz

• Tachykardie

• Hypotonie

• Tachypnoe

• Unruhe, Schwitzen, Todesangst

Wichtige Befunde:

• Halsvenenstauung

• abgeschwächte Herztöne

• Pulsus paradoxus: inspiratorischer Abfall des systolischen Blutdrucks > 10 Millimeter Quecksilber

• ggf. Kußmaul-Zeichen

🧠 Immer mitdenken: Differenzialdiagnosen

Bei obstruktivem Schock sofort unterscheiden zwischen:

• Perikardtamponade

• Spannungspneumothorax

• massive Lungenarterienembolie

Besonders wichtig:

Spannungspneumothorax kann klinisch sehr ähnlich sein. Lungenultraschall und Auskultation helfen bei der Abgrenzung.

🩺 Diagnostik

Methode der ersten Wahl: Echokardiografie

Echo-Zeichen:

• Perikarderguss

• diastolischer Kollaps rechter Herzhöhlen

• gestaute Vena cava inferior mit verminderter Kollapsibilität

• atemabhängige Flussveränderungen

Praxispunkt:

Bei instabiler Tamponade keine unnötige Verzögerung durch CT, ausführliches Labor oder organisatorische Abläufe.

🚑 Akutmanagement

Sofortmaßnahmen:

• Monitoring: EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Atmung, Urinproduktion

• venöser Zugang, idealerweise zwei

• Sauerstoffgabe, Ziel SpO2 > 92 Prozent

• kleine vorsichtige Volumenboli, z. B. 250 bis 500 Milliliter balancierte Kristalloidlösung

• engmaschige Reevaluation

Kreislaufunterstützung als Überbrückung:

• Noradrenalin bei ausgeprägter Hypotonie

• Dobutamin bei niedrigem Herzzeitvolumen

Wichtig:

Vasopressoren und Inotropika kaufen Zeit, ersetzen aber nie die Entlastung.

⛔ Was vermeiden?

• Diuretika

• Vasodilatatoren

• unnötige positive Druckbeatmung

Wenn Intubation unvermeidbar:

nur gut vorbereitet, mit hämodynamischer Absicherung und möglichst in Nähe zur definitiven Entlastung.

💉 Definitive Therapie

Standard: ultraschallgestützte Perikardpunktion

Typisch:

• möglichst unter Monitoring und sterilen Bedingungen

• klassisch subxiphoidaler Zugang

• anschließend meist Drainage in Seldinger-Technik für 1 bis 3 Tage

Operative Notfallentlastung statt Punktion v. a. bei:

• traumatischer Tamponade

• postoperativer Tamponade nach Herzchirurgie

• vermuteter Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt

• Aortendissektion

⚠️ Komplikationen der Perikardpunktion

• Myokardverletzung

• Koronarverletzung

• Arrhythmien

• Pneumothorax

• Leberverletzung

Darum: wenn möglich ultraschallgeführt.

🧾 Ursachen

Wichtige Ätiologien:

• Trauma

• iatrogen, z. B. nach PCI, Ablation, Schrittmacher, ZVK, Herzchirurgie

• freie Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt

• Aortendissektion

• maligne Ergüsse

• infektiöse Ursachen

• idiopathische oder entzündliche Perikarderkrankungen

• Autoimmunerkrankungen, Urämie, Myxödem

🧭 Take-home-Punkte

• Hypotonie + Tachykardie + Halsvenenstauung = obstruktiven Schock denken

• Echo ist das wichtigste Akuttool

• Spannungspneumothorax immer ausschließen

• kleine Volumengaben können überbrücken

• Diuretika und Vasodilatatoren sind akut meist falsch

• positive Druckbeatmung kann die Situation verschlechtern

• definitive Therapie ist die Entlastung, nicht die Pharmakotherapie

📌 Thema der Folge

Kardiogener Schock: frueh erkennen, rasch stabilisieren, Ursache parallel finden und gezielt behandeln.

🚨 Definition

Schock durch kritische Verminderung der kardialen Pumpleistung mit:

- Hypotonie bzw. Vasopressorbedarf

- Gewebehypoperfusion

- Endorgandysfunktion

Typisch:

- systolischer Blutdruck < 90 mmHg fuer mindestens 30 Minuten

- oder Bedarf an Vasopressoren, um > 90 mmHg zu halten

🧠 Woran denken?

Entscheidend sind immer 3 Dinge gleichzeitig:

- Kreislauf stabilisieren

- Ursache suchen

- Ursache spezifisch behandeln

Wichtigster Merksatz:

- In etwa 80 Prozent liegt ein akutes Koronarsyndrom zugrunde

- Ein akuter Myokardinfarkt muss aktiv ausgeschlossen werden

🔎 Zeichen des kardiogenen Schocks

Klinik:

- blass, kalt, kaltschweissig

- Tachykardie, Dyspnoe

- Rasselgeraesche, Lungenoedem

- gestaute Halsvenen

- Vigilanzminderung, Verwirrtheit

Hinweise auf Organhypoperfusion:

- Oligurie < 0,5 ml/kg/h

- verlaengerte Rekapillarisierungszeit

- erhoehtes Laktat

Wichtig:

- Nicht der Blutdruck allein definiert den Schock

- Auch unter Vasopressoren kann weiter Schock bestehen

🩺 Initiales Vorgehen

Strukturiert vorgehen:

- frueh Hilfe holen

- Intensivstation oder Herzkatheterzentrum einbinden

- engmaschiges Monitoring etablieren

Basismonitoring:

- Pulsoxymetrie

- kontinuierliches EKG

- Blutdruck

- Blasenkatheter zur Diuresekontrolle

Bei Instabilitaet:

- arterieller Zugang

- zentralvenoeser Zugang fuer Katecholamine und Verlaufskontrollen

🫀 Diagnostik am Bett

Frueh durchfuehren:

- arterielle Blutgasanalyse

- 12-Kanal-EKG

- fokussierte Echokardiografie

- Labor: Troponin, Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Elektrolyte, Transaminasen, TSH, Glukose, ggf. BNP oder NT-proBNP

Echo-Schluesselfragen:

- LV- und RV-Funktion?

- lokalisierte oder globale Wandbewegungsstoerungen?

- Hypovolaemie oder Stauung?

- relevante Klappenpathologie?

- Perikardtamponade?

- Rechtsherzbelastung als Hinweis auf Lungenarterienembolie?

💧 Volumentherapie: nur mit Vorsicht

Nicht jeder hypotone Patient braucht Fluessigkeit.

Bei plausibler Hypovolaemie:

- kleine Bolusgaben von 250 bis 500 ml balancierter kristalloider Loesung

- danach sofort Reevaluation

Sofort stoppen bei:

- zunehmender Dyspnoe

- Lungenoedem

- Zeichen steigender Fuellungsdruecke

💉 Kreislaufsupport

Vasopressor der ersten Wahl:

- Noradrenalin

- Ziel-MAP meist 65 bis 70 mmHg

Inotropikum der ersten Wahl:

- Dobutamin

Haefige Kombination:

- Noradrenalin fuer Perfusionsdruck

- Dobutamin fuer Kontraktilitaet und Herzzeitvolumen

Weitere Optionen in Spezialfaellen:

- Adrenalin

- Levosimendan

- PDE-3-Hemmer wie Milrinon oder Enoximon

🫁 Beatmung

Bei Hypoxaemie:

- Sauerstoff

Bei kardialem Lungenoedem:

- ggf. nichtinvasive Beatmung

Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz oder Erschoepfung:

- Intubation

- Einleitung kreislaufschonend und gut vorbereitet

🏥 Wenn Medikamente nicht reichen

Moegliche mechanische Unterstuetzung:

- veno-arterielle ECMO

- Impella

- in ausgewaehlten Faellen intraaortale Ballongegenpulsation

Nur fuer selektierte Patienten in erfahrenen Zentren.

🧭 Wichtige Differenzialdiagnosen

- akutes Koronarsyndrom

- akut dekompensierte Herzinsuffizienz

- akute schwere Klappenvitien

- Myokarditis

- Rechtsherzversagen, z. B. bei Lungenarterienembolie

❌ Typische Fehler

- reflexhafte grosszuegige Volumengabe

- Warten auf Labor trotz eindeutiger EKG- oder Echo-Hinweise

- Orientierung nur am Blutdruck

- Rhythmusstoerungen uebersehen

- Herzkatheterzentrum oder erfahrenes Team zu spaet hinzuziehen

✅ Take-home-Messages

- Kardiogener Schock = Pumpversagen mit Organhypoperfusion

- Haeufigste Ursache: akutes Koronarsyndrom

- Stabilisierung und Ursachenfindung laufen parallel

- Echokardiografie ist das zentrale Bedside-Tool

- Volumen nur vorsichtig und gezielt

- Noradrenalin zuerst fuer den Druck

- Dobutamin haeufig zusaetzlich fuer die Pumpleistung

- Bei Verdacht auf Infarkt frueh Koronarangiografie organisieren

💉 Thema der Folge

Hypovolämischer Schock: schnelles, strukturiertes Handeln bei kritischem intravasalem Volumenmangel mit Organhypoperfusion.

🎯 Lernziele

- hypovolämischen Schock erkennen

- Kreislauf stabilisieren

- Blutvolumen gezielt wiederherstellen

- Ursache suchen und wenn möglich direkt behandeln

🧠 Definition

Hypovolämischer Schock = Schockzustand durch kritische Verminderung des intravasalen Volumens.

Wichtig:

- nicht jede Hypotonie ist ein Schock

- nicht jeder Schock ist hypovolämisch

- Mischbilder sind häufig, z. B. Hypovolämie plus Sepsis

🔎 Klinische Zeichen

Typische Hinweise auf Gewebehypoperfusion:

- Hypotonie

- Tachykardie

- kalte Extremitäten

- verlängerte Rekapillarisierungszeit

- Unruhe, Durst

- trockene Schleimhäute

- Oligurie

- Vigilanzminderung

Labor:

- erhöhtes Laktat als Perfusionsmarker

- immer im klinischen Kontext interpretieren

❓Vier Leitfragen am Patientenbett

- Ist der Kreislauf instabil?

- Gibt es Zeichen der Organminderperfusion?

- Gibt es Hinweise auf Volumenverlust?

- Gibt es andere oder zusätzliche Schockursachen?

🚑 Akutmanagement

Parallel statt nacheinander:

- Atemweg, Atmung, Kreislauf sichern

- Monitoring aufbauen

- venösen Zugang schaffen

- Volumentherapie starten

- Ursache suchen

Monitoring:

- EKG

- Blutdruck

- SpO2

- Atemfrequenz

- Diurese, wenn sinnvoll via Blasenkatheter

- bei Instabilität ggf. arterielle Blutdruckmessung

🎯 Kreislaufziele

- systolischer Blutdruck > 100 mmHg

- MAP > 65 mmHg

- Urinproduktion > 0,5 ml/kg/h

- ScvO2 > 70 %, falls gemessen

🧴 Volumentherapie

Initial:

- balancierte kristalloide Lösungen

- bei Erwachsenen oft 500 ml als Bolus über 10–15 Minuten

- danach konsequente Reevaluation

- lieber kleine wiederholte Bolusgaben als unkritisch mehrere Liter

Reevaluation nach jedem Bolus:

- Blutdruck

- Herzfrequenz

- Rekapillarisierungszeit

- mentale Verfassung

- Hauttemperatur

- Diurese

- Laktat / BGA, wenn verfügbar

⚠️ Übertherapie vermeiden

Auch hypovoläme Patienten können überwässert werden.

Hilfreich:

- fokussierte Echokardiografie: Füllung, Schlagvolumen, V. cava inferior

- auf Lungenödem achten: Rasselgeräusche, steigender O2-Bedarf, B-Linien

💊 Vasopressoren

Wenn trotz adäquater Volumengabe keine Stabilisierung:

- Diagnose hinterfragen

- an Mischformen denken, v. a. Sepsis oder kardiale Ursache

- ggf. Noradrenalin, z. B. 0,02–0,1 µg/kg/min titriert

Merksatz:

Noradrenalin ersetzt kein Volumen.

🧪 Elektrolyte

Engmaschig kontrollieren:

- Kalium im Normbereich halten

- Hypokaliämie gezielt substituieren

- Hyperkaliämie sofort erkennen und behandeln

- Natrium nie zu schnell korrigieren

Zu rasche Natriumkorrekturen können schwere neurologische Schäden verursachen.

🩺 Häufige Ursachen

Enteral:

- Gastroenteritis

- Cholera

Renal:

- hyperosmolares diabetisches Koma

- Diuretika

- Diabetes insipidus

- Aldosteronmangel / Addison-Krise

Dritter Raum:

- Ileus

- Aszites bei Lebererkrankung

Kutan:

- Hyperthermie

- Verbrennungen

- Verätzungen

- großflächige Hautläsionen

Verminderte Aufnahme:

- ältere Menschen, Demenz

- Schluckstörungen, Immobilität

- psychostimulierende Substanzen

🛠️ Praktische Merksätze

- Stabilisieren, Volumen ersetzen, Ursache behandeln

- nach jedem Bolus neu untersuchen

- Flüssigkeitsbilanz sauber dokumentieren

- gezielt nach Erbrechen, Durchfall, Diuretika, Polyurie, Trinkmenge und Fieber fragen

- bei Fieber und Schocksymptomatik immer auch an Sepsis denken

📌 Take-home-Message

Der hypovolämische Schock ist vor allem ein Problem des fehlenden intravasalen Volumens. Entscheidend sind frühes Erkennen, rasche Volumentherapie mit balancierten Kristalloiden, engmaschige Reevaluation und konsequente Ursachensuche.

🧭 Terminologie

- Nicht-tödliches Ertrinken: Ertrinkungsvorgang mit Überleben

- Tödliches Ertrinken: Tod an den Folgen des Ertrinkens

- Sekundäres Ertrinken: Ertrinken infolge anderer Pathologien, z. B. Krampfanfall, Synkope, Intoxikation, Trauma

Veraltete Begriffe wie „Beinahe-Ertrinken“, „trockenes“ oder „nasses“ Ertrinken sollten nicht mehr verwendet werden.

🫁 Pathophysiologie

Kernproblem ist die Hypoxie, nicht das Wasser selbst.

Ursachen:

- Atemwegsverlegung

- Laryngospasmus

- Aspiration

- gestörter Gasaustausch

Merksatz: Sauerstoff, Sauerstoff, Sauerstoff.

🚑 Akutversorgung

- Rettung aus dem Wasser unter Eigenschutz

- Sofort strukturiert nach ABCDE

- Sichtbare Fremdkörper/Erbrochenes entfernen

- Keine Entleerungsmanöver, kein „Wasser aus der Lunge drücken“

- Frühzeitige Oxygenierung und Ventilation

- Frühzeitiger Transport ins Krankenhaus

Bei Spontanatmung:

- O2 über Maske mit Reservoir, meist 10–15 l/min

- Ziel-SpO2: 94–98 Prozent

Bei unzureichender Atmung:

- Beutel-Masken-Beatmung mit O2

- Atemwegshilfen nach Bedarf

- Früh an Intubation denken bei schwerer Hypoxämie, fehlenden Schutzreflexen, Bewusstseinsstörung oder Erschöpfung

🧊 Wichtige Zusatzaspekte

Aktiv erfragen:

- Submersionsdauer

- Zeit bis BLS

- Wassertemperatur

- Hinweise auf Trauma, Suizid, Intoxikation, Krampfanfall, Synkope

Hypothermie:

- nasse Kleidung entfernen

- abtrocknen

- Wärmeerhalt, trockene Decken

- angewärmte Infusionen

- bei schwerer Unterkühlung früh an spezialisiertes Zentrum/ECMO denken

❤️ Reanimation bei Ertrinken

Besonderheit: primär asphyktischer Kreislaufstillstand

Deshalb:

- 5 initiale Beatmungen

- danach Thoraxkompressionen nach Leitlinie

Wichtig:

- Schnappatmung ist keine normale Atmung

- Defibrillation wie üblich, vorher Thorax abtrocknen

- Medikamente nach Standard-ALS

- Bei Hypothermie zurückhaltend mit Prognoseentscheidungen

📈 Prognosefaktoren

Eher günstig:

- kurze Submersionsdauer

- früher BLS-Beginn

- kurze Reanimationsdauer

- junges Alter

- GCS > 5

- pH > 7,1

Eher ungünstig:

- lange Submersion

- verspätete Wiederbelebung

- lange Reanimation

- höheres Alter

- GCS ≤ 5

- pH < 7,1

🏥 Notaufnahme und Diagnostik

- erneute strukturierte Untersuchung

- Blutgasanalyse zentral

- je nach Verlauf: Elektrolyte, Nierenwerte, CK, Blutbild, Gerinnung, Troponin

- Röntgen-Thorax hilfreich, früh aber nicht immer auffällig

- bei schwerem Verlauf früh Intensivaufnahme planen

Beatmung:

- lungenprotektiv

- niedrige Tidalvolumina

- PEEP mitdenken, oft 5–10 cmH2O initial

💊 Medikamente

- Keine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe

- Antibiotika nur bei Infektionshinweisen oder stark kontaminierter Exposition

- Bronchodilatatoren bei Bronchospasmus

- Kortikosteroide nicht routinemäßig indiziert

👀 Beobachtung und Entlassung

Nach unkompliziertem Verlauf:

- mindestens 4–8 Stunden Überwachung, oft 6–8 Stunden sinnvoll

Entlassung nur bei:

- normaler Vigilanz

- normaler Atemfrequenz

- keiner Dyspnoe

- unauffälliger Auskultation

- SpO2 > 95 Prozent ohne O2

- keinen Begleitverletzungen

- keiner suspekten auslösenden Ursache

Krankenhaus-Transport ist nach Ertrinken immer indiziert.

⚠️ Komplikationen

Pulmonal:

- Atelektasen

- Lungenödem

- Aspirationspneumonie

- ARDS

Neurologisch:

- zerebrale Hypoxie

- Hirnödem

- hypoxisch-ischämische Enzephalopathie

Weitere:

- Multiorganversagen

- akute Nierenfunktionsstörung

- Gerinnungsstörungen

- Rhythmusstörungen bei Hypothermie

🔎 Immer an Ursachenfahndung denken

Vor allem bei Erwachsenen:

- Myokardinfarkt

- Rhythmusstörung

- Synkope

- Schlaganfall

- epileptischer Anfall

- Hypoglykämie

- Intoxikation

- Trauma

- Suizidalität

✅ Take-home-Messages

- Ertrinken ist primär ein Hypoxieproblem

- Keine Zeit mit Entleerungsmanövern verlieren

- Reanimation beginnt mit 5 initialen Beatmungen

- Hypothermie aktiv mitdenken

- Krankenhaus-Transport immer erforderlich

- Entlassung nur nach Beobachtung und komplett stabilem Verlauf

- Prognose wird wesentlich durch den neurologischen Schaden bestimmt

🚑 Anaphylaxie: Akutmanagement

⚠️ Merksatz

Bei Anaphylaxie mit Atemwegs- oder Kreislaufbeteiligung gilt: Exposition sofort stoppen und Adrenalin intramuskulär geben. Antihistaminika oder Glukokortikoide ersetzen das nicht.

🧠 Wann ist eine Anaphylaxie wahrscheinlich?

Akuter Beginn nach Auslöserkontakt innerhalb von Minuten bis Stunden. Typische Konstellationen:

• Haut-/Schleimhautbefunde plus Atemwegs- und/oder Kreislaufbeteiligung

• Symptome an mindestens 2 Organsystemen nach wahrscheinlichem Allergen

• Hypotonie nach Kontakt mit bekanntem Allergen

Mögliche Zeichen:

• Haut/Schleimhaut: Urtikaria, Flush, Juckreiz, Angioödem

• Atemwege: Heiserkeit, Stridor, Dyspnoe, Giemen, Bronchospasmus, Hypoxie

• Kreislauf: Hypotonie, Schwindel, Synkope, Schock

• Gastrointestinaltrakt: Bauchkrämpfe, Erbrechen, Durchfall

Wichtig: Hautzeichen können fehlen, etwa in jedem 10. Fall.

🦟 Häufige Auslöser

• Kinder: vor allem Nahrungsmittel, danach Insektengifte

• Erwachsene: Insektengifte, Medikamente, Nahrungsmittel

• In ca. 20 % kein sicherer Auslöser identifizierbar

⚡ Sofortmaßnahmen

1. Allergenexposition beenden

• Infusion stoppen

• Medikament absetzen

• Insektenstachel entfernen

• Nahrungsaufnahme/Latexkontakt beenden

2. Adrenalin i.m. in den anterolateralen Oberschenkel

• Indikation: Atemwegs- oder Kreislaufbeteiligung

• Wiederholung alle 5–10 Minuten bei unzureichender Wirkung

• Dosis bei manueller Aufziehung: 10 Mikrogramm/kgKG, max. 600 Mikrogramm pro Dosis

• Autoinjektor nach verfügbarem Präparat einsetzen

3. Sauerstoff geben

• Bei pulmonaler oder kardiovaskulärer Beteiligung

• Bei schwerer Reaktion bevorzugt Maske mit Reservoir

4. Lagerung beachten

• Flach lagern, abrupte Lagewechsel vermeiden

• Schocklagerung bei Instabilität

• Halb sitzend/sitzend bei starker Dyspnoe, wenn kreislaufverträglich

• Stabile Seitenlage bei Bewusstseinseinschränkung

5. Zugang, Volumen, Monitoring

• Großlumiger i.v.-Zugang, ggf. früh intraossär

• Balancierte Vollelektrolytlösung als Bolus

• Kinder ≤ 30 kg: 20 ml/kgKG

• > 30 kg: meist 500–1000 ml, ggf. wiederholen

• Monitoring: Blutdruck, Herzfrequenz, SpO2, bei schweren Fällen EKG

⛔ Wichtiger Warnhinweis

Adrenalin 1:1000 (1 mg/ml) nur intramuskulär, nicht unverdünnt intravenös. Gefahr schwerer Rhythmusstörungen bis Kreislaufstillstand.

🫁 Atemweg und symptomorientierte Therapie

• Früh anästhesiologische/intensivmedizinische Hilfe rufen bei Larynxödem, rascher Verschlechterung oder schwierigem Atemweg

• Inhalatives Adrenalin kann beim Larynxödem ergänzend helfen

• Bronchospasmus: inhalatives Beta-2-Sympathomimetikum, z. B. Salbutamol

• Bei Erschöpfung/Atemversagen: Atemwegssicherung bis Intubation, Ultima Ratio Koniotomie

💉 Zusatztherapien

Nicht primär lebensrettend, aber ergänzend sinnvoll:

• H1-Antihistaminika: z. B. Dimetinden oder Clemastin

• H2-Antihistaminika: je nach lokaler Verfügbarkeit

• Glukokortikoide: häufig gegeben, aber kein schneller Akuteffekt

• Symptomatisch bei Bedarf: Butylscopolamin bei Bauchkrämpfen, Dimenhydrinat bei Übelkeit

🚨 Häufige Fehler

• Adrenalin zu spät geben

• Zuerst nur Antihistaminika oder Glukokortikoide verabreichen

• Fehlende Hautzeichen als Entwarnung werten

• Lagewechsel zu abrupt durchführen

🏥 Überwachung und Nachsorge

• Überwachung bis anhaltende Remission

• Schwere Verläufe stationär, lebensbedrohliche Verläufe intensivmedizinisch

• Dokumentation des vermuteten Auslösers und allergologische Abklärung

• Anaphylaxie-Notfallset und Schulung veranlassen, oft inklusive Adrenalin-Autoinjektor

📌 Take-home

Anaphylaxie erkennen, Auslöser stoppen, Adrenalin i.m. früh geben, dann Sauerstoff, Lagerung, Volumen, Monitoring und Atemweg aktiv mitdenken.