Middle East respiratory syndrome

Citation
The Lancet, 2020; 395: 1063–1077

概要
本総説は、2012年に初めて確認された中東呼吸器症候群（MERS）について、疫学、病原体特性、臨床経過、診断、治療、予防戦略を包括的に整理している。

• 疫学と発生状況
  2012〜2019年に27か国で2,500例以上が報告され、大部分はサウジアラビアで発生。致死率は約35％と高い。一次感染はヒトとヒトコブラクダの接触によることが多く、院内感染による二次・三次感染も頻発。

• 病原体と感染経路
  MERSコロナウイルス（MERS-CoV）はβコロナウイルス属で、DPP4（CD26）受容体を介して細胞侵入。主な感染経路は飛沫、密接接触、エアロゾル生成手技時の吸入である。

• 臨床像
  潜伏期は2〜14日。発熱、咳、呼吸困難が主症状で、重症例では急性呼吸窮迫症候群（ARDS）や多臓器不全に進行。糖尿病や慢性腎臓病などの基礎疾患を有する患者は重症化しやすい。

• 診断
  上気道または下気道検体を用いたRT-PCRが標準。下気道検体は感度が高い。血清抗体検査は感染後期や疫学調査に用いられる。

• 治療
  特異的な抗ウイルス薬は承認されておらず、支持療法が基本。インターフェロンとリバビリンの併用やロピナビル/リトナビルの使用が試みられているが、確固たる有効性は示されていない。

• 予防と感染対策
  コブラクダとの接触回避、手指衛生、院内感染対策（標準予防策＋飛沫予防策＋接触予防策、エアロゾル発生時はN95マスク）が推奨される。複数のワクチン候補が臨床試験段階にある。

結論
MERSは高致死率の新興感染症であり、地域的な流行が継続している。院内感染予防と動物由来感染の遮断が重要であり、特異的治療薬やワクチン開発が急務である。

Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection

Citation
New England Journal of Medicine, 2023; 389:687–699

概要
REPRIEVE試験は、抗レトロウイルス療法（ART）を受けているHIV感染者で、心血管疾患リスクが低〜中等度の成人7,769例を対象に、ピタバスタチン4mg/日とプラセボを比較した多施設・無作為化・二重盲検・第3相試験である。主要評価項目は大規模心血管イベント（MACE：心血管死、心筋梗塞、不安定狭心症による入院、脳卒中、一過性脳虚血発作、末梢動脈虚血、血行再建術、原因不明死）の発生率。

• 主要結果

  • 追跡期間中央値5.1年で、MACE発生率はピタバスタチン群4.81件/1000人年、プラセボ群7.32件/1000人年（HR 0.65, 95%CI 0.48–0.90, p=0.002）。

  • 副次評価項目である「MACEまたは全死因死亡」も有意に低下（HR 0.79, 95%CI 0.65–0.96）。

  • LDLコレステロールは試験開始時中央値108mg/dLから、12か月でピタバスタチン群74mg/dL、プラセボ群105mg/dLへ推移し、その効果は追跡期間を通じて持続。

• 安全性

  • 有害事象による中止率は低く（2.1% vs 1.2%）、非致死的重篤有害事象発生率は同等。

  • 新規糖尿病発症はピタバスタチン群でやや多い（5.3% vs 4.0%, 発症率比 1.35）。

  • 筋症状（グレード3以上または治療中止を要するもの）はピタバスタチン群で多いが稀（2.3% vs 1.4%）。

  • 横紋筋融解症や重度肝障害は稀で両群差なし。

結論
低〜中等度リスクのHIV感染者において、ピタバスタチンはプラセボと比べて主要心血管イベントを35%低減した。効果はLDL低下だけでは説明できず、免疫活性化や炎症抑制作用が寄与している可能性がある。本結果は、これまで明確な推奨がなかった低〜中リスクHIV感染者へのスタチン一次予防を支持するエビデンスとなる。

Dolutegravir or Darunavir in Combination with Zidovudine or Tenofovir to Treat HIV

Citation
New England Journal of Medicine, 2021; 385:330–341

概要
サハラ以南アフリカ7施設で、非ドルテグラビル系一次治療が失敗したHIV-1感染成人患者464例を対象に、二次治療としてドルテグラビル（DTG）＋2剤NRTIとダルナビル（DRV/r）＋2剤NRTIの比較、さらにNRTI部分としてジドブジン（AZT）とテノフォビル（TDF）の比較を、2×2因子無作為化非盲検非劣性試験で評価。全例にラミブジンを併用した。主要評価項目は48週時点でのHIV-1 RNA <400コピー/mL達成率（非劣性マージン12%）。

• 主要結果（ITT集団）

  • DTG群：90.2%（212/235） vs DRV群：91.7%（210/229）
    差 −1.5％（95%CI −6.7〜3.7）で非劣性達成、優越性なし。

  • TDF群：92.3%（215/233） vs AZT群：89.6%（207/231）
    差 2.7％（95%CI −2.6〜7.9）で非劣性達成、優越性なし。

  • ベースラインで活性NRTIが予測されない症例でも、両群とも90％以上がウイルス抑制を達成。

• 副次結果

  • ウイルスリバウンド：DTG群6.0%、DRV群5.7%。

  • DTG耐性は4例（いずれも高レベルまたは中等度）、DRV耐性は検出されず。

  • CD4増加は両群同等（約+150/mm³）。

  • 有害事象、重篤有害事象、死亡（計5例）は両群ほぼ同等。AZT群では貧血による中止が2例。

結論
一次治療失敗後の二次治療として、ドルテグラビル＋2剤NRTIは、ダルナビル＋2剤NRTIに対して非劣性であった。また、テノフォビル継続はジドブジンへの切り替えに対して非劣性であり、WHO推奨のNRTIスイッチを簡略化できる可能性がある。一方で、ドルテグラビル耐性出現のリスクがあり、長期的な耐性サーベイランスが重要である。

Human schistosomiasis

Citation
The Lancet, 2025; 405: 658–670

概要
本総説は、寄生性吸虫である住血吸虫属（Schistosoma）によって引き起こされる住血吸虫症の最新知見を、疫学、生物学、病態、診断、治療、予防戦略の観点から包括的に整理している。

• 疫学と感染経路
  世界で約10億人が感染リスク下にあり、推定2億5000万人が罹患。感染は淡水に生息する特定の巻貝を中間宿主として成立し、幼虫（セルカリア）が皮膚から侵入する。亜種間の交雑による動物—ヒト間伝播や新たな病態の出現も課題である。

• 臨床像
  急性期はカタヤマ熱として発症し、慢性期は腸型（S. mansoni, S. japonicum等）や尿路生殖器型（S. haematobium等）に大別される。重症例では肝脾腫、門脈圧亢進、腎不全、膀胱扁平上皮癌、中枢神経障害などを生じる。

• 診断
  公衆衛生上はKato-Katz法や尿濾過法が標準だが、軽症例では感度が低い。近年は抗原検出（CCA/CAA）、PCR、LAMP、RPAなど分子診断技術の進歩が著しい。非流行地では抗体検査やPCRが主に用いられる。

• 治療
  プラジカンテルが第一選択で、成人虫に有効。急性期はステロイド併用が推奨される。S. japonicumでは高用量（60mg/kg）が用いられる。複雑例（肝脾型・尿路型・神経型）では臓器別管理が必要。

• 公衆衛生対策と予防
  WHOは2030年までの公衆衛生上の問題としての排除を目標とし、年間または年2回の集団投与（MDA）を推奨。水・衛生環境改善、貝類制御、行動変容の併用が重要。家畜における感染管理もOne Healthの視点で重視される。

• 将来展望
  プラジカンテル耐性の懸念や再感染防止のため、Sm14やSm-TSP-2など複数のワクチン候補が開発中だが、臨床応用には至っていない。診断精度向上と持続的予防戦略の組み合わせが制圧達成の鍵となる。

結論
住血吸虫症は依然として世界的な健康負担が大きい疾患であり、既存ツールの最適活用と新規介入（ワクチン、耐性対策）が不可欠である。特にアフリカや熱帯地域では、診断・治療・予防の一体的実施が求められる。

Secondary Antibiotic Prophylaxis for Latent Rheumatic Heart Disease

Citation
New England Journal of Medicine, 2022; 386:230–240

概要
ウガンダの学童・生徒（5〜17歳）を対象に、潜在性リウマチ性心疾患（RHD）の進行予防効果を検証した無作為化比較試験（GOAL試験）。スクリーニングで心エコー異常を指摘された102,200人のうち、確定診断を受けた926人が試験対象となり、二次予防群（ベンザチンベンジルペニシリン筋注を4週間ごとに2年間投与）と無投与群に1:1で割付け。主要評価項目は2年後の心エコーでのRHD進行。

• 対象集団：修正版ITT解析は818例（各群409例）、追跡完了率97.7%

• 主要結果：進行率は予防群0.8%（3/399例） vs 対照群8.2%（33/400例）、リスク差 −7.5ポイント（95%CI −10.2〜−4.7, p<0.001）。進行例の半数以上が中等症以上に悪化。NNTは13（95%CI 10〜21）。

• 副次結果：寛解率は予防群48.9%、対照群47.8%で差なし。

• 安全性：予防群で重篤有害事象2例（アナフィラキシー1例、坐骨神経損傷1例）、軽度の注射部位疼痛や腫脹は約65%で発生。

結論
ベンザチンペニシリンによる二次予防は、潜在性RHDの2年間での進行リスクを有意に低減させた。一方で、寛解率や有害事象、実際の大規模スクリーニング実装の課題（受診継続、薬剤供給、注射痛、リソース確保など）が残るため、現時点ではさらなる検証と実装戦略の確立が必要である。

Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection

Citation
New England Journal of Medicine, 2021; 384: 1991–2001

概要
フランス28施設で実施された多施設オープンラベル無作為化非劣性試験（DATIPO試験）。対象は、適切な外科的処置（デブリードマン＋インプラント温存、1期置換、2期置換）を受けた微生物学的に確認された人工関節感染症患者404例。抗菌薬投与期間6週間群（n=203）と12週間群（n=201）を比較し、主要評価項目は治療終了後2年以内の同一菌種による持続感染発生率。

• 主要結果

  • 持続感染発生率：6週群18.1％ vs 12週群9.4％（差 8.7％、95％CI 1.8〜15.6）

  • 非劣性マージン（10％）を超え、非劣性は証明されず。

  • サブグループ解析では全体的に12週群が良好で、特にデブリードマン＋インプラント温存例で差が大きかった。

• 副次結果

  • 新規感染率や重篤有害事象発生率、入院期間、機能予後には群間差なし。

  • 非重篤な有害事象（消化器症状や真菌症）は12週群で多かった（59.7％ vs 47.3％、p=0.01）。

  • C. difficile感染症は両群とも稀。

結論
人工関節感染症に対する6週間の抗菌薬投与は12週間投与に比べ非劣性を示さず、持続感染リスクが高かった。特にデブリードマン＋インプラント温存例で差が顕著であり、この術式では12週間投与が推奨される可能性がある。一方、置換手術例では差が小さく、今後の追加研究が求められる。

Hepatitis B

Citation
The Lancet, 2023; 401(10381): 1039–1052

概要
本総説は、B型肝炎ウイルス（HBV）感染の疫学・分子病態・自然歴・予防と診断、現行治療、そして将来の治療戦略について体系的に解説している。本稿はHBV理解の基盤として国際的にも高評価を受けている。

• 疫学と公衆衛生
  世界では約3億人が慢性HBVに罹患し、年間80万人以上が関連死に至る主要な感染症である。低・中所得国を中心に依然として高い負担が続いている。

• ウイルス学および自然歴
  HBVは肝細胞内に持続感染し、ウイルスゲノムの統合により慢性化しやすい。キャリア化を予防する出生時ワクチンが最も効果的な対策の一つである。

• 診断
  HBs抗原、HBV DNA、肝炎関連マーカーを組み合わせて評価。感染段階やキャリアの状態に応じた血清学的マーカーの活用が強調されている。

• 治療戦略
  現在は核酸アナログ薬（エンテカビル、テノホビルなど）が第一選択。これらはウイルス抑制に優れるが、完治（HBs抗原消失）の達成は難しい。

• 将来の展望
  完治（治癒）を目指す戦略として、エントリー阻害剤、キャプシド組立阻害剤、RNAi（siRNA）や免疫調節薬など複数のアプローチが開発段階にある。

結論
HBVは世界的に制圧を要する疾患であり、不完全な治療に加え、出生時予防と診断体制の強化が欠かせない。将来の治癒戦略は、非核酸薬による複合的手法と免疫応答活性化の併用が鍵となる。

Association of vancomycin plus piperacillin–tazobactam with early changes in creatinine versus cystatin C in critically ill adults: a prospective cohort study

Citation
Intensive Care Medicine, 2022; 48: 1144–1155

概要
米国ペンシルベニア大学の集中治療室における重症敗血症・敗血症性ショック患者を対象に、バンコマイシン（VN）＋ピペラシリン／タゾバクタム（PT）併用と、VN＋セフェピム（CP）併用を比較。目的は、VN＋PTで報告される急性腎障害（AKI）のリスク増加が、真の腎障害か、それとも尿細管分泌阻害による「擬似毒性（pseudotoxicity）」かを検証すること。主要評価は、抗菌薬開始前と開始48〜72時間後の血清クレアチニンとシスタチンC（Cys-C）、BUNの変化。

• 対象
  抗菌薬投与≥48時間の739例（VN+PT群297例、VN+CP群442例）、うちCys-C測定可能例192例。

• 結果

  • VN+PT群は48〜72時間後のクレアチニン上昇率が有意に高く（調整後差 8.04%, 95%CI 1.21–15.34）、クレアチニン定義のAKI発症率も高かった（RR 1.34, 95%CI 1.01–1.77）。

  • 一方、Cys-CやBUNには有意差なし（Cys-C差 −5.63%, BUN差 −4.51%）。

  • Cys-C/クレアチニン比とBUN/クレアチニン比はいずれもVN+PT群で有意に低下し、クレアチニンの上昇が他の腎機能マーカーより大きいことを示唆。

  • ステージ2以上のAKI、透析施行率、30日死亡率には差なし。

• 解釈
  VN+PT併用で観察されるクレアチニン上昇は、腎実質障害ではなく尿細管分泌阻害による見かけ上の変化である可能性が高い。臨床的アウトカム（透析・死亡）に差がないことも、擬似毒性の仮説を支持する。

結論
VN+PT併用はクレアチニン上昇とAKI診断率の増加と関連するが、Cys-CやBUN、透析、死亡率には影響せず、真の腎障害ではなく擬似毒性の可能性が示唆された。これにより、同併用回避の必要性は状況に応じて再検討されるべきと考えられる。

Oral Tebipenem Pivoxil Hydrobromide in Complicated Urinary Tract Infection

Citation
New England Journal of Medicine, 2022; 386:1327–1338

概要
国際多施設二重盲検・二重ダミー非劣性試験（ADAPT-PO試験）において、複雑性尿路感染症（cUTI）または急性腎盂腎炎（AP）患者を対象に、経口カルバペネム系抗菌薬テビペネム ピボキシル ハイドロブロマイド（600mg 8時間毎）と静注エルタペネム（1g 24時間毎）の有効性・安全性を比較。対象は入院中成人1,372例で、そのうち868例が微生物学的ITT集団に組み入れられた。治療期間は7〜10日間（菌血症例は最大14日間）。

• 主要評価項目（Day19±2の治癒判定時の総合奏効率：臨床的治癒＋微生物学的陰性化）

  • テビペネム群：58.8%（264/449）

  • エルタペネム群：61.6%（258/419）

  • 群間差 −3.3％（95%CI −9.7〜3.2）で非劣性を達成。

• 副次評価項目

  • 臨床的治癒率：93.1% vs 93.6%（差 −0.6％）

  • End-of-treatmentでの総合奏効率：97.3% vs 94.5%

  • 菌血症例やESBL産生菌感染例を含む全サブグループで非劣性を維持。

  • 微生物学的陰性化率は両群で同等、治療後の菌持続例の多くは無症候性細菌尿であった。

• 安全性

  • 有害事象発生率：25.7% vs 25.6%、主に軽度の下痢、頭痛、悪心。

  • 薬剤関連有害事象はテビペネム群9.3%、エルタペネム群6.1%。

  • C. difficile感染はエルタペネム群3例、テビペネム群0例。

  • 治療中止に至る有害事象はテビペネム群0.1%、エルタペネム群1.2%。

結論
経口テビペネムは、複雑性尿路感染症および急性腎盂腎炎において、静注エルタペネムに対し非劣性かつ類似の安全性を示した。特にESBL産生菌やFQ耐性菌など耐性菌感染例に対する有効な経口治療選択肢となりうる。

Recognition, diagnosis, and early management of suspected sepsis: summary of updated NICE guidance

Citation
BMJ, 2024; 385: q1173

概要
英国NICEが2024年に改訂したガイドラインでは、敗血症疑い患者のリスク層別化と抗菌薬投与タイミングを全国標準化するため、NEWS2スコアの活用を明確化した。対象は16歳以上（妊娠中・直後を除く）で、急性期病院、精神科、救急搬送の場面に適用される。

• NEWS2によるリスク評価
  NEWS2スコアで0（極低リスク）、1〜4（低リスク）、5〜6（中等度リスク）、7以上（高リスク）に分類。単一項目で3点を取った場合は総合点にかかわらずリスクを引き上げる。皮膚の斑状・紫斑・チアノーゼや状態悪化もリスク上昇要因とする。

• 抗菌薬投与目安時間
  高リスク：1時間以内、中等度リスク：3時間以内、低リスク：6時間以内に広域静注抗菌薬を開始（未投与の場合）。これらは最大時間であり、必ずしも目標時間ではない。低・中等度リスクでは診断精度向上のため投与を一時保留する選択も可能だが、決定後は遅延せず投与する。

• 再評価間隔
  高リスクは30分ごと、中等度リスクは1時間ごと、低リスクは4〜6時間ごとにNEWS2を再測定し状態を評価。

• 地域・搬送・拘置環境での対応
  搬送や引き継ぎに1時間以上かかる場合は、高リスク例に現場での抗菌薬投与を検討。救急隊はNEWS2が連続で5以上、または臨床的懸念が高い場合に病院へ緊急搬送・事前連絡を行う。

結論
NEWS2を活用したリスク層別化と時間枠付きの抗菌薬投与基準は、敗血症管理の迅速化と抗菌薬適正使用の両立を目指すものである。基礎疾患や地域特性に応じた柔軟な適用が必要とされる。