Diagnostic Stewardship in Community-Acquired Pneumonia Using Syndromic Rapid Polymerase Chain Reaction: A Randomized Clinical Trial

Citation
JAMA Network Open. 2024

概要
本研究は、入院した成人の市中肺炎患者に対し、呼吸器症状に応じた包括的迅速PCR検査（syndromic rapid PCR）を導入することによる抗菌薬の早期適正化を評価するために実施されたランダム化比較試験である。試験では、標準診断フローに加えて迅速PCRを適用した群と、標準診断のみの群を比較したと推察される（詳細については本文および正式な出版時の情報待ち）。

迅速PCR導入群では、原因病原体の特定が従来より迅速に行えるため、抗菌薬の選択や使用期間の適正化が期待され、狭域スペクトル抗菌薬への切り替え促進や不要なマクロライド・作用範囲の広い薬剤の抑制に寄与する可能性があると想定される。標準診断群と比較し、使用抗菌薬の質的改善や投与期間短縮、さらには臨床転帰（死亡やICU転送、入院期間など）の差異が評価される点が注目される。

Stewardship Prompts to Improve Antibiotic Selection for Urinary Tract Infection: The INSPIRE Randomized Clinical Trial

Citation
JAMA. 2024 Jun 18;331(23):2018–2028. doi: 10.1001/jama.2024.6259.

概要
本研究は、入院中の非重篤成人尿路感染症（UTI）患者における抗菌薬選択の改善を目的としたクラスター無作為化比較試験（INSPIRE試験）である。対象は59の米国コミュニティ病院であり、教育・フィードバック・CPOE（Computerized Provider Order Entry）プロンプトを含む stewardship バンドル群（29施設）と、従来型 stewardship を継続する群（30施設）に分けられた。研究期間は18か月のベースライン期と15か月の介入期を含むものである。

介入群では、入院後72時間以内に広域スペクトル抗菌薬が処方される際、患者ごとの多剤耐性菌（MDRO）感染リスクが10％未満と推定される場合に、標準スペクトル抗菌薬への切替を促すリアルタイムのプロンプトが表示された。主要アウトカムである、入院初期3日間における広域スペクトル抗菌薬の使用日数（Days of Therapy）は、介入群で有意に17.4％削減された（レート比0.83、95％信頼区間0.77–0.89、P < .001）。副次アウトカムとして院内集中治療室への転棟日数や入院期間には群間差は認められなかった。

これらの結果は、電子カルテを活用した個別リスクに基づくリアルタイムの処方プロンプトが、標準スペクトル抗菌薬への安全な切替を促進し、UTI患者における不要な広域抗菌薬使用を実質的に減少させ得ることを示唆している。

Oral linezolid compared with benzathine penicillin G for early syphilis in adults: a prospective, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial

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Lancet Infect Dis. 2024; published online Aug 18. doi: 10.1016/S1473-3099(23)00683-7.

概要
本試験は、成人の早期梅毒（early syphilis）患者において、標準治療であるベンザチンペニシリンG筋注に対し、経口リネゾリドによる治療の非劣性を評価したオープンラベルの非劣性ランダム化比較試験である。スペインを含む多施設で実施され、対象患者を経口リネゾリド群またはベンザチンペニシリン群に無作為に割り付けた。主要評価項目は臨床的および血清学的応答の達成率であった。結果として、経口リネゾリドは標準療法と比し、治療効果において非劣性を示し、両群間で類似した応答率が認められた。これにより、ペニシリンアレルギーや注射困難な状況下において、経口リネゾリドが代替治療オプションとなり得る可能性が示された。

Individualised, short-course antibiotic treatment versus usual long-course treatment for ventilator-associated pneumonia (REGARD-VAP): a multicentre, individually randomised, open-label, non-inferiority trial

Citation
Lancet Respir Med. 2024 May;12(5):399–408. doi: 10.1016/S2213-2600(23)00418-6.

概要
本試験は、人工呼吸器関連肺炎（VAP）の成人患者を対象に、臨床的反応に基づいて抗菌薬投与期間を個別化し短縮する戦略と、従来の標準的長期投与との非劣性を比較検証する、多施設個別無作為化・非劣性試験である。対象はネパール、シンガポール、タイの39施設で入院中の患者461名（短期群232名、通常群229名）であった。短期群では中央値6日（IQR 5–7日）、通常群では中央値14日（IQR 10–21日）の投与期間であった。主要評価項目である60日以内の死亡または肺炎再発の複合アウトカムは、短期群が41％、通常群が44％であり、非劣性が確認された。副次評価では、短期群において有害事象率が明らかに低く、通常群38％に対し短期群8％（リスク差 −31％、p < 0.0001）であった。従って、臨床的反応に応じた短期抗菌薬戦略は、VAP患者において死亡率や再発率において標準治療に非劣性を示し、抗菌薬使用および副作用の負担を大きく軽減し得る可能性がある。

Drug-resistant tuberculosis: a persistent global health concern

Citation
Nature Reviews Microbiology, vol. 22, pp. 617–635 (2024)

論文の要約
本レビューは、薬剤耐性結核（DR‑TB）がいかにして世界的に持続する脅威となっているかを、多角的視点から包括的に解説している。

• 疫学および公衆衛生的背景：DR‑TBは全AMR関連死亡の13％を占め、獲得耐性および人–人伝播の双方が広がりを後押ししている。診断の遅延や治療アクセスの不十分さがさらなる悪化を招いている nejm.org+15Nature+15Nature+15x-mol.com+3UTMB Health Research Expert Profiles+3Nature+3PubMed。

• 診断技術の進展：迅速分子検査や次世代シーケンスにより、耐性メカニズムの同定や迅速な耐性検出が可能となり、治療方針の選定精度が向上している 。

• 治療戦略の革新：ベダキリン、プレトマニド、リネゾリド、モキシフロキサシンを含む全経口短縮レジメンが登場し、治癒率を向上させつつあるが、未だグローバル導入には至っていない PubMed。

• 予防レジメンと患者中心のアプローチ：高リスク接触者向けの予防的レジメンは臨床試験段階。患者の副作用やスティグマ、メンタルヘルスも含めた包括的ケアが必要性として強調されている 。

• 今後の課題：診断と治療の公平なアクセス、耐性薬剤に対する新たな薬剤開発、公衆衛生および患者支援の統合的提供が、DR‑TB克服のための鍵となる。

本レビューは、感染制御、公衆衛生、創薬、社会医学まで広く含む総合的視点からDR‑TB問題を再考するうえで極めて有用であり、関係分野の専門家にとって必読の内容といえる。

Clarithromycin for early anti‑inflammatory responses in community‑acquired pneumonia in Greece (ACCESS): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial

Citation
Lancet Respir Med. 2024 Apr;12(4):294–304. doi: 10.1016/S2213‑2600(23)00412‑5

概要
呼吸器症状の重症度スコアが50%以上低下し、かつSOFAスコアが30%以上の改善またはプロカルシトニンの早期動態改善（ベースラインから80%以上の減少、または0.25 ng/mL未満）という条件を72時間以内（治療4日目）に満たすことを主評価項目とした。成人入院患者278名を対象に、β-ラクタム単独の標準治療に加え、クラリスロマイシン経口投与群（500 mgを1日2回、7日間、n=139）とプラセボ群（n=139）に無作為割付したところ、評価対象となった患者で主評価項目を達成したのは、クラリスロマイシン群68%（91/134名）、プラセボ群38%（51/133名）であり、群間差は29.6パーセンテージポイント（95%信頼区間、17.7–40.3）、オッズ比3.40と明確な有意差を認めた。重大な治療関連有害事象の発生率はクラリスロマイシン群43％、プラセボ群53％であったが、有意差は認められず、治療割付との関連は認められなかった。したがって、β‑ラクタム系抗菌薬にクラリスロマイシンを追加投与することにより、肺炎の早期臨床改善および炎症負担の軽減が達成される可能性が示された治療学的知見である。

Continuous vs Intermittent β-Lactam Antibiotic Infusions in Critically Ill Patients With Sepsis: The BLING III Randomized Clinical Trial

Citation
JAMA. 2024 Aug 27;332(8):629–637. doi: 10.1001/jama.2024.9779.

概要
本試験は、敗血症重症患者を対象として、β-ラクタム系抗菌薬（ピペラシリン-タゾバクタムまたはメロペネム）の連続投与と断続投与を比較し、90日以内の全死亡率減少を検討したランダム化国際共同試験である。オーストラリア、ベルギー、フランス、マレーシア、ニュージーランド、スウェーデン、英国の104施設において、成人患者約7,200名が連続群（約3,498名）または断続群（約3,533名）に割り当てられた。

90日死亡率は、連続群で24.9％、断続群で26.8％であり、絶対差 −1.9％（95％信頼区間：−4.9～1.1）、オッズ比0.91（95％信頼区間：0.81～1.01）、p値0.08であった。統計学的有意差は得られなかったが、信頼区間内には臨床的利益を示唆する可能性が含まれていた。さらに、臨床的治癒率は連続群55.7％、断続群50.0％と連続群が優れていた。他の二次アウトカムには有意な群間差はみられなかった。

以上より、β-ラクタム系抗菌薬の連続投与は、重症敗血症患者において死亡率の点で明確な優位性を示さなかったものの、臨床的治癒率の向上など潜在的な利益を示唆しており、今後の検討に資する結果である。

2020 Guidelines of the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, and American College of Rheumatology: Lyme Disease

Citation
Clinical Infectious Diseases, 2021; 72(1): e1–e48

概要
このガイドラインは、マダニ媒介のスピロヘータ感染症であるライム病について、予防、診断、治療に関する最新の推奨を示している。発生は北米・欧州に多く、日本でも稀に報告がある。

• 予防
  高リスクのマダニ咬傷（黒脚マダニ、吸着時間36時間以上、流行地域）では、ドキシサイクリン200mg単回内服（小児は4.4mg/kg）が72時間以内に推奨される。

• 診断

  • 典型的な遊走性紅斑（erythema migrans）は臨床診断で十分。

  • それ以外の症状では血清学的検査（2段階法：ELISAまたはEIA → Western blot）を推奨。

  • 髄膜炎や神経症状例では髄液検査と血清抗体検査を併用。

• 治療

  • 早期限局型（遊走性紅斑）：ドキシサイクリン10日間、またはアモキシシリン14日間、セフェウロキシムアキセチル14日間。

  • 神経症状（髄膜炎、脳炎、神経根炎など）：セフトリアキソン、セフォタキシム、またはペニシリンGを14〜21日間。

  • 心疾患（房室ブロックなど）：入院下での静注抗菌薬から開始、改善後に経口薬へ切り替え、計14〜21日間。

  • 晩期関節炎：ドキシサイクリン、アモキシシリン、またはセフェウロキシムアキセチルを28日間。再発例は静注セフトリアキソン2〜4週。

• 慢性症状
  適切な抗菌薬治療後も持続する倦怠感や疼痛に対して、長期抗菌薬の追加は推奨されない。

結論
ライム病は早期診断と適切な抗菌薬治療で予後良好だが、診断は臨床像と適切な検査戦略の組み合わせが重要である。予防的抗菌薬は限られた条件でのみ有効性が示されている。

Ceftriaxone to prevent early ventilator-associated pneumonia in patients with acute brain injury: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, assessor-masked superiority trial

Citation
Lancet Respir Med. 2024 May;12(5):375–385. doi: 10.1016/S2213-2600(23)00471-X.

概要
急性脳障害を有する機械換気中の患者は、早期に人工呼吸器関連肺炎（VAP）を発症しやすいというリスクを抱えている。本強化研究では、挿管後12時間以内にセフトリアキソン単回2 g静注を投与した群とプラセボ群を比較し、2日目から7日目までの早期VAP発症率を主要アウトカムとして評価した。

総計345名が登録され、割り付け後330名が投与、319名が解析対象となった。早期VAP発症率は、セフトリアキソン群14％、プラセボ群32％であり、ハザード比0.60（95％信頼区間0.38–0.95）、有意差を認めた。副次アウトカムでは人工呼吸器非使用日数および抗菌薬非使用日数の延長、全VAP発症率および28日死亡率の低下もセフトリアキソン群で認められた。安全性に関して、有害事象は主に原疾患によるものであり、投与関連の明確な有害事象は認められなかった。

したがって、急性脳障害患者においては、機械換気開始早期に単回セフトリアキソンを投与することが早期VAPの予防に有効であり、安全性にも問題がない可能性が示された。多施設共同の強固なデザインにより信頼性が高く、今後の臨床予防戦略における有用な示唆を提供する研究である。

Efficacy and safety of an early oral switch in low‑risk Staphylococcus aureus bloodstream infection (SABATO): an international, open‑label, parallel‑group, randomised, controlled, non‑inferiority trial

Citation
Lancet Infect Dis. 2024 May;24(5):523‑534. doi: 10.1016/S1473‑3099(23)00756‑9.

概要
Staphylococcus aureusによる血流感染症（SAB）に対して通常は少なくとも14日間の静注抗菌薬治療が行われるが、低リスク患者において早期に経口治療へ切り替えることの有効性および安全性を評価することを目的とした。
本国際共同非劣性ランダム化比較試験では、ドイツ、フランス、オランダ、スペインの31施設で、成人低リスクSAB患者が対象となった。5～7日間の静注治療後、被験者を経口治療群（n=108）または静注継続群（n=105）に無作為割り付けした。主要複合アウトカム（90日以内のSAB関連合併症または死亡）は、経口群で13％（14/108）、静注群で12％（13/105）であり、治療差は0.7パーセンテージポイント（95％ CI −7.8～9.1）。非劣性が確認された。重篤な有害事象は、経口群で34％（36/107）、静注群で26％（27/103）であり、有意差は認められなかった。
この結果は、慎重な患者選別による低リスクSABにおいては、早期経口切り替えが静注治療に対し臨床的に非劣性であることを示す。しかし、複雑型SABの兆候を呈する患者の除外や継続的評価が不可欠であることも明らかとなった。