大陆与香港，同样的案例，不同的裁决。
又一个保险公司拒赔的例子，究竟谁才是对的？保险公司还有小钱报销，大钱拒赔的操作？保险公司可以任性的随时启动调查？大陆保险与香港保险差别在哪？太多投保时需要注意的问题，你get到了吗？
莫名其妙的“既往症”
陈铜：我要举一个不同的案例，在香港和大陆的实际结果是不一样的案例，大家听听觉得应该是什么样的结果。一个消费者去买保险，保险公司问：“你身体有没有问题？”一两个月他前看了一次门诊，医生说是痔疮，治疗也特别简单，随便开了点药就回去了，他如实告知了保险公司，还提交了相应的门诊病历。根据这个情况保险公司认为没什么问题，就正常给他承保了。大半年之后，真的发生了一些问题，他觉得身体不适去检查发现是直肠癌。他已经过了保险的等待期，按说可以正常理赔了，于是他向保险公司提供病例报告要求理赔。这时保险公司说：“绝不可能是在一年内变成了直肠癌，也就是说一年前那一次痔疮不是痔疮，而是直肠癌的肿块在流血。因为不可能一年前是健康的，一年就长出一个恶性肿瘤。”这是保险公司当时的理论，认为他的病情是之前的“既往症”。但是消费者认为自己是如实告知的，医生诊断的就是痔疮，医生可没诊断是直肠癌。那各位，你们觉得像这样的案例是应该赔还是不应该赔？
韩爽：这是在香港发生的吗？
陈铜：这个案例发生在香港，被登记在那一年香港保险投诉局的案例实际展示中。
江忆星：我有一个疑问，在这个案件中投保人一年前身体不适去检查了，有一个病理的结果给保险公司，投保后诊断为直肠癌后保险公司拒保，说投保人没有告知。
陈铜：不是说没有告知，而是如实告知，但这个告知实际上是错的，这是“既往症”。
江忆星：“既往症”是说之前得过这个病对吗？
陈铜：在投保之前就发生的病症。他的那个保险中明确注明“既往症”是不赔的。
江忆星：那如果他之前没有去做过检查，但是已经有这个病，因为癌症不是一年能形成的，两年前就可能有癌症，但是没有症状也没去做检查。
陈铜：忆星延展的特别好，你其实在想：不管我有没有告诉保险公司，我得什么病保险公司都可以说我是投保之前得的。当时这个案件在香港保险投诉局的官网上注明了，消费者提出了抗议，进行了申诉，然后香港保险投诉局介入调查，看到保险公司提交上来的说明，有比较充分的医理上的论证：这个肿瘤的状态、大小，确实不可能是在所谓的痔疮现象之后发生的。经过论证和调研之后，他们认为保险公司说的是有道理的，所以同意了保险公司拒赔，没有支持消费者的申诉。我看了近些年大部分的香港投诉局案例，这个比较典型，但实际上真的有这种情况出现。比如说一些保险，尤其是短期的保险，会比较清晰地说明：只赔急性病，就是急性发作的疾病。这也隐含了不应该是你之前就有的病。比如说我胃疼甚至胃出血了，这是急性病，但是有可能我在投保之前就经常胃出血，这保险能赔吗？保险公司肯定不愿意接受有一个经常胃出血的人，来买了为期一个月的短期保险，在这一个月内还得赔两次胃出血，保险公司更愿意去保正常人的急性病。在这类保险中就有比较典型的问题：到底什么叫“既往症”？但是这类保险往往是境外保险，大陆内部的保险在这方面，以我十几年的经验来看，其实是很松的，不太可能去论证一年前的痔疮其实是肿瘤，我从未见过这样论述的。而且这种论述，我认为消费者只要提出诉讼，基本99%保险公司都会败诉。这个案例更典型地表现出了不同地区的保险环境，对一些事件认证的逻辑和观念的差异。
保险公司有调查的权利
韩爽：是这样的。但还有一点，就是那位爸爸前几次去理赔都成功了，那这是不是就算保险公司已经默认被保险人是可以得到理赔的？
陈铜：在这一点上我也是比较支持这个案件中香港保险公司的做法。我们可能有一个想法：我买了份保险，你要觉得我不符合理赔标准倒是早点说啊，都报销好几次了，后来发现得了大病不给报了。这里隐含了我们对合同履行的下意识的理解。举个例子，忆星，比如我借你10万块钱，写了张借条，我肯定希望你将来还给我。后来，我跟你要，你说：“我也没那么多，陈总我这有一万，你先拿走”。那我也得写个收条，又过一阵我接着要剩下的9万，你突然反悔了说：“陈总，就没10万这个事”。我拿出了借条，你也说咱俩不是这么说的，你开始推翻咱俩以前的论证。这种情况下，我确实可以在诉讼的时候，明确举证：“他都还一万了，这也就是说明我们之间的约定已经开始履行了，你还那一万就代表你认可这份约定，那你剩下的也得认可”。我觉得刚才咱们论证第二个疑点就是这种表达，前面都报销过好几次了，那就说明保险公司认为这个理赔是合理的，后面的也该赔我。不能小的给赔了，到需要赔好几十万了，就突然翻脸了。
江忆星：这个在消费者心理上就会造成：我觉得保险公司小的赔，大的就不赔了。
陈铜：但我认为这个事件是有区别的。第一：我主观上是认可香港保险公司这么做的。每一个保险公司在赔付的时候，理应对这张合同的真实情况再次作出调查，保险公司有这个权利。特别是短期内出现情况的，因为投保人刚投保没多久就出事了，是不是应该看看这个人是不是带病投保？
江忆星：确实很近，投保完三个月就住院了。
陈铜：一个人找我报销3千块钱，和一人找我赔30万，肯定是30万的重视程度更高。出于人性及成本等方面的考虑，有可能这个人过来报销3千块钱，保险公司不会做太多的调查认定。因为这是一个大陆人士，香港保险公司跑到大陆去调查一下，这个成本可比3千高，还不如直接报销3千了。但是几次3千之后，突然有一天要30万了，这保险公司要更负责任了，最后去调查一下发现不对，你确实带病投保。
江忆星：就是说保险公司之前几次因为种种原因放弃了调查的权利，但是不代表之后就没有这种权利了。
陈铜：是的，保险公司有权在任何时间展开调查，这是他的权利。从主观上讲，我认为保险公司在发生重大疾病时增加了调查，因为这个重大疾病发生的时间离投保时间并不长，所以保险公司产生了怀疑，你持续住院发烧又是白血病，保险公司有理由怀疑这个病症很早就存在了。如果这是在10年后或者20年后出现，我相信保险公司还真没那么无聊，跑到大陆查20年前住院的事。很多消费者说不就以前发烧住过院吗，我相信没有保险公司跑去查很多年前你住没住院，为什么查你一年前住没住院？是因为这真的跟现在发生的事情有直接联系。但是咱们今天客观的说，那个孩子第一次住院就跟他后面得白血病是有关联性。我认为保险公司这时展开调查并且确认，发现有问题不理赔，我主观上是认可的。但如果这件事在大陆诉讼，我也不太敢保证会不会产生别的裁决结果。
韩爽：虽然在关注点上有差异的，但是有一些朋友听到这个观点会觉得，这个是保险公司的失误，保险公司之前没有尽职调查，那几项都已经给理赔了，那最后这个就不应该再追溯了。
陈铜：关于保险公司尽职调查的时间限制，在中国的《保险法》里是有说明的，很多人都在看两年不可抗辩条款，这当然有前提，前提是消费者肯定不能恶意的去欺骗保险公司，不然保险公司随时都保留起诉你的权利。“两年不可抗”是说保险公司两年之后就不能再取消合同，要履行合同义务，但不代表保险公司放弃起诉的权利，这是两码事。但是在香港可不是这么写，香港的保险公司随时都能启动这个权利。
韩爽：我们已经针对这个案件的两个疑点进行了阐述和分析，第一个是关于主观告知和客观告知的区别，第二个是已经理赔了几次之后再拒绝理赔到底合不合理。通过这两个疑点，我们也讲出了香港保险和大陆保险的区别。但是作为消费者，光知道两者区别可能是不够的，大家最关心是我们到底该不该去香港买保险？那我们下期节目将专门针对这一话题来跟大家分享。
