往診屋の学び

取り上げた週は、休日での初めての患者さんの往診2件をはじめとした症例がありました。

医学書からは『痛みの内科診断学』、一般書からは『生きることは頼ること 「自己責任」から「弱い責任」へ』を取り上げて、学んだことを話させていただきます。

今回から、前半は「往診屋の週報」ということで、1週間で出会った往診の症例について紹介していきます。

後半は「今週の学び」ということで、今日は『非がん疾患×在宅緩和ケア』という医学書と、土門蘭著『ほんとうのことを書く練習』を取り上げたいと思います。

在宅急変時の初期対応についてお話しさせていただきます。

今回のテーマは

・急変発見時の初期対応について

• 大きな救急と小さな救急の考え方について

• 急変対応の基盤となる ACP について

です。

在宅急変時の初期対応についてお話しさせていただきます。

今回のテーマは

・急変発見時の初期対応について

• 大きな救急と小さな救急の考え方について

• 急変対応の基盤となる ACP について

です。

テーマは、浮腫が顕著になってきた末期がん患者に対して「点滴を続けてほしい」と家族から求められた場合の対応です。

現状のまま点滴を継続すると浮腫がさらに広がり、苦痛が増す可能性が高い。このような場面でどう考え、どう対応するかを考えます。『死亡直前と看取りのエビデンス』、『ファクトフルネス』、『事実はなぜ人の意見を変えられないのか』、『バラバラな世界で共に生きる』などの著作を読みながら考えました。

胆管炎昔のイメージと違い、高齢者の病気となってきました。高齢者の不明熱の原因として、胆管炎はしばしば見かけます。

胆管炎を往診で診断するための鍵は、実は血液検査なのかなと思います。しかし一方で、血液検査の結果は、自宅にて胆管炎の診療を続けることができるかどうかにはあまり影響を与えません。

大事なのはACPのステップ2、患者さんにとっての治療ゴールの設定だと思っています。

高齢で在宅療養している患者さんが、高熱を出したとして往診の依頼がありました。呼吸器症状なし、尿路感染の所見なし、コロナウイルス、インフルエンザウイルスの抗原はともに陰性でした。

さて、何を考えていけばいいでしょうか？

高齢者の蜂窩織炎の特長も同時にお話しします。

今回の問いは、

主治医の病院から離れた自宅で、最期まで看取るためにはどうすればいいのか？

いろんな方策が考えられますが、一番大事なことは、ACP、その中でもステップ2の段階をどう進めるかだと思います。

今回から毎回「往診屋、こんな時どうする？」という問いを立てて考えていきます。本日の問いは「CRPが高いと抗菌薬は必要か？」です。往診した患者さんの血液検査を提出していたら結果が返ってきて、CRPが8.5mg/dLと高値でした。この結果を受けて、抗菌薬を投与しなければいけないかを考えます。

誤嚥性肺炎を往診で診る際に、セフトリアキソンの点滴投与を初回の治療として選択することが多くなっています。その妥当性を考えてみたいと思います。