Sık görülmeyen hastalıkların acil servis başvurularında tanı ve müdahalelerde gecikmeler yaşanabilir. Ancak bazen hastanın öyküsü ve bulguları çok tipiktir ve nadir görülen durumun tanısı için farkındalığımızın olması yeterlidir. Bu yazıda sizinle biri tipik hasta prezentasyonu olan ve fizik muayene ile tanı koyabileceğimiz, biri ise doğru müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu iki olguyu tartışmak istedim.

OLGU 1

20 yaşında erkek hasta acil servise aynı gün başlayan minör hemoptizi şikayetiyle başvurdu. Akciğer grafisinde düzgün homojen opasiteler saptandı (Resim 1). Bunun üzerine çekilen toraks BT’de akciğerlerde bilateral düzgün sınırlı yuvarlak opasiteler saptandı ve metastatik kitle lezyonları olarak değerlendirildi (Resim 1). Komorbid hastalığı olmayan hastanın son 1 aydır boğaz ağrısı ve aynı gün başlayan hemoptizi dışında şikâyeti yoktu. WBC:15000 (%94 nötrofil), Hb:9,5, Hct:30 olarak saptandı. CRP yüksekliği dışında biyokimyası normaldi. Batın muayenesinde özellik saptanmayan ve lenfadenopatisi olmayan hastaya bir muayene yaparak primer tümörü saptadık ve bu nedenle (!) hasta aynı gün opere edildi. Sizce hastanın primer tümörü nedir?

Resim 1. Hastanın Akciğer Grafisi ve Torak BT'den bir kesit

Tanı: Testis Tümörü

Genç erkek hastanın akciğer metastazları olması nedeniyle hemen testis muayenesi yapıldı. Sol testiste kitle palpe edilmesi üzerine skrotal USG istendi ve tümör lehine bulguları nedeniyle üroloji ile konsülte edildi.

Testis tümörünün erken saptanması hastanın tedavisini değiştirir bu nedenle çok önemlidir. Primer testis tümörleri ABD’de 20-35 yaşlarda erkeklerin en sık solid malign tümörüdür ve tüm yeni tanı kanserlerin %0.5’ini oluşturur​1​. Avrupa’da ise genç erkeklerin en sık görülen tümörüdür ve tüm dünyada vakaların üçte biri Avrupa’da görülür. %95'i germ hücreli tümörlerdir, bunların çoğu seminoma ve seminom dışı alt tiplerdir ve spermatositik tümörler vakaların %1'inden azını temsil eder.​2​ 

Tanı genellikle hasta tarafından veya bir ultrason değerlendirmesinde tesadüfen tek taraflı testis kitlesi saptanmasıyla konur. Rastlantısal veya ele gelen bir kitle ile birlikte, skrotal ağrı (%27) veya sırt veya yan ağrısı (%11) olabilir ve %1'inde jinekomasti görülür.​3​ 

Herhangi bir tümöre bağlı akciğer metastazları sıklıkla asemptomatiktir. Hemoptizi, dispne ve pnömotoraks hastaların ilk semptom veya bulgusu olabilir. 15 ila 40 yaş arası genç erkeklerde testis kanseri, akciğer metastazlarının en yaygın nedenidir.​4​ Bu nedenle bu yaş grubu erkeklerde hastamızda olduğu gibi akciğer metastazları saptandığında mutlaka testis muayenesi yapılmalıdır. Testis kanseri şüphesinde ultrasonografi (USG) istenmelidir. USG ile hastaların %90’ına tanı konabilir. Hastalarda LDH, Alfa Fetoprotein (AFP) ve Beta-hCG prognostiktir ve bu nedenle LDH ve Beta-hCG acil serviste istenebilir. Testis tümörü düşünülen ya da saptanan hastalara evreleme ve cerrahi ihtiyacı için üroloji konsültasyonu istenmelidir.

Testis tümörleri için hastaya en kısa sürede orşiektomi yapılması gerektiğini vurgulamak için ‘testis tümörü üzerine güneş doğmaz’ ifadesi kullanılır.  Günümüzde cerrahinin kısmen ertelenebileceği ve tüm hastalara fertilitenin sağlanması için semen analizi ve sperm dondurma önerilmesi tavsiye edilmektedir.​3​ Yine de tümör belirteçleri yükselmiş ve tipik bir germ hücreli malignite klinik prezentasyonu olan hastalarda klinik durum acil kemoterapi gerektirmedikçe herhangi bir ileri tedaviden önce radikal orşiektomi yapılması önerilmektedir. Bu nedenle testis kanseri-komplikasyonları nedeniyle olmaksızın- bir primer tümör cerrahisinin erke...

Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı ilk olarak 1950'lerin başında tanımlanmıştır.​1​ O zamandan beri, bu advers olay ve uzun süreli sekellerine ilişkin endişeler, uzamış hastanede kalış süresi ve buna bağlı maliyetler dahil olmak üzere, özellikle kontrast riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda radyokontrast madde ile yapılan prosedürlerde önemli sınırlamalarla karşılaşıldı. Aslında amaç; kullanılan kontrast madde (KM) aracılığıyla dokular arasındaki yoğunluk farkını arttırıp organları daha belirgin hale getirmektir. Bu durum tanı koymayı kolaylaştırırken, hastanın böbrekleri için zorlu bir serüvenin başlangıcına neden olabilir.  

KM’nin uygulamasından sonraki 48-72 saat içinde kreatinin seviyesinin başlangıca göre %25 artışı veya mutlak kreatinin değerinde 0.5 mg/dL’lik artış olmasına kontrasta bağlı nefropati (KBN) denir. Kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı riski yaşa, önceden var olan komorbiditelere (örn. diyabet veya kronik böbrek hastalığı) ve prosedürün türüne göre önemli ölçüde değişir. Özetle, temel mekanizma kontrast maddenin kan viskositesini arttırarak kan akışına karşı direç gelişmesine sebep olur. Yavaş akan kan intravasküler çamurlanmaya bağlı lokal iskemiye ve hücresel düzeyde tübüler hasara neden olan reaktif oksijen radikallerinin aktive olmasına sebep olur.

Kliniklerimizde hem tanı hem tedavi sürecinde sıklıkla kullandığımız bu maddelerin neden olduğu akut böbrek hasarını önceden tahmin edebilecek skorlar ile ilgili çalışmalar hala devam etmektedir. Bugün sizlere Lancet dergisinde yayınlamış, sekiz yıllık veriler sonucunda anjio yapılan hastalarda kontrastın neden olduğu akut böbrek hasarı riskini tahmin etmede gayet başarılı bulunan bir skordan bahsetmek istiyorum​2​. Acil serviste kullanımı için elimizde henüz net bir veri yok; ama kreatinin sonucuna bakıp arada kaldığımız hastalar için bence fikir verebilir.

Kontrast madde nefropatisi ile ilgili daha detaylı bilgi almak için sitemizde bulunan yazılarımızı okumayı unutmayın. Kontrast Madde Nefropatisinden Gerçekten Korkmalı Mıyız?, Kontrast Nefropati: Nedir? Ne yapılmalıdır?, Sepsiste Kontrast Madde Nefropatisi, https://acilci.net/acil-konusalim-4-kontrast-nefropatisi/

Mehran Score for Post-PCI Contrast Nephropathy

Mehran Skoru​3​

ParametrelerPuanHipotansiyon SKB< 80mmHg*5Aortik içi balon pompası kullanımı5KKY†5Yaş ≥754Anemi‡3Diabetes mellitus3Kontrast madde miktarı (her 100 mL başına)1Serum Kreatinin > 1,5 mg/dLveyaGlomerüler filtrasyon hızıGFR 40-60GFR 20-40GFR <204246* En 1 saat inotrop ihtiyacı gerektiren SKB<80 mmHg durumu† New York Heart Association birliğine göre Class III/IV KKY‡ Htc: Erkek<%39 Kadın<%36KKY: Konjenital Kalp Yetmezliği

KBN Risk SkoruKBN RiskiDiyaliz gerektiren KBN​4​≤5 %7.5%0.046-10 %14.0%0.1211-15 %26.1%1.09≥16 %57.1%12.6

Kaynaklar

1.BARTELS E, BRUN G, GAMMELTOFT A, GJØRUP P. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand.

5. Kanama ve Koagülopatinin Birincil Yönetimi​1​

5.1. Antifibrinolitik Ajanlar

Travma hastalarında kanama veya kanama riski olan durumlarda; mümkün olan en erken şekilde, eğer mümkünse hastane öncesinde, ilk 3 saat içerisinde 1 gram Traneksamik asit yükleme dozu 10 dakikada iv infüzyon şeklinde ve sonrasında 1 gram 8 saatte iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. (Grade 1a) Traneksamik asit uygulaması için tetkik sonuçlarının beklenmesi önerilmemektedir. (Sınıf 1a)

5.2. Koagülasyon Desteği

Koagülasyonu desteklemek için izleme ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1b)

5.3. Birincil Koagülasyon Resüsitasyonu

Masif kanaması olan travma hastlarının resüsitasyonunda aşağıdaki iki stratejiden birinin uygulanması önerilmektedir:

* Fibrinojen veya kriyopresipitat ve eritrosit suspansiyonu (Sınıf 1c)

* TDP ve eritrosit suspansiyonu (TDP/ES oranı en az 1:2 olacak şekilde) (Sınıf 1c)

6. Amaca Yönelik İleri Koagülasyon Yönetimi

Travma hastalarının koagülasyon yönetiminde amaca yönelik olarak koagülasyon test sonuçları doğrultusunda önlemler alınması önerilmektedir. (Sınıf 1b)

6.1. Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim

TDP temelli bir tedavi stratejisi kullanılacaksa koagülasyon test sonuçları doğrultusunda karar verilmesi önerilmektedir. (PT ve/veya aPTT normalin 1.5 kat üzerinde ise) (Sınıf 1c)

Eğer fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat'a ulaşılabiliyorsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c)

6.2. Koagülasyon Faktör Konsantreleri Temelli Yönetim

Eğer koagülasyon faktör konsantreleri temelli yönetim uygulanacak ise koagülasyon test sonuçları doğrultusuda karar verilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c)

Fibrinojen seviyesinin normal olduğu hastalarda, protrombin kompleks konsantreleri kanaması olan ve gecikmiş koagülasyon test sonuçları olan hastalarda uygulanmalıdır. (Sınıf 2c)

Faktör 13 takibi koagülasyon desteği algoritmalarına eklenmesi ve fonksiyonel faktör 13 eksikliği olan hastalarda faktör 13 tedavisi eklenmesi önerilmektedir. (Sınıf 2c)

6.3. Fibrinojen Desteği

Major kanamanın fibrinojen eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi önerilmektedir. (fibrinojen ≤1.5 g/L) (Sınıf 1c)

Fibrinojen ilk olarak 3-4g dozda önerilmektedir ve bu 15-20 unite kriyopresipitat'a eşittir. Tekrarlayan dozlar laboratuvar sonuçlarının ışığında uygulanmalıdır. (Sınıf 2c)

6.4. Platelet Desteği

Aktif kanaması olan travma hastalarında platelet düzeyinin >50x10⁹ ve aktif intrakranial kanaması olan hastalarda ise >100x10⁹ olarak tutulması önerilmektedir. (Sınıf 2c)

6.5. Kalsiyum

Major travma hastalarında ve özellikle masif transfüzyon uygulanan hastalarda iyonize kalsiyum seviyelerinin izlenmesi ve normal aralıkta tutulması önerilmektedir. (Sınıf 1c)

Hipokalseminin düzeltilmesinde kalsiyum klorid kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1c)

6.5. Rekombinant Aktif Koagülasyon Faktör 7

Rekombinant aktif koagülasyon faktör 7, travmaya bağlı kanamalarda birincil tedavi olarak kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1b)

Travmaya bağlı masif kanama ve travmatik koagülopati durumunda önerilen tüm tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa kullanımı düşünülebil...

Merhabalar…

Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili 1 Mart 2023 te yayınlanan Avrupa Kılavuzu-2023/ Altıncı Baskı ile ilgili ilk dört başlıkta öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Diğer başlıkları bir başka acilci.net yazarımız Sayın Uzm. Dr. Aykut ÖZKAN’ nın kaleminden ilerleyen günlerde yine acilci.net aracılığıyla okurlara ulaştırılacaktır. Yaklaşık 45 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar…

Önsöz-anahtar mesajlar

* Travmatik koagülopatinin anında tespiti ve yönetimi, ciddi şekilde yaralanmış hastaların sonuçlarını iyileştirir.

* Bu kılavuz, olası kan kaybının önlenmesine odaklanarak, ciddi travma hastasının yönetimini kronolojik sırayla takip eder.

* Bu yapılandırılmış öneriler, bilimsel kanıtlara dayalı kanama kontrolünün yararına kaynakların optimizasyonuna öncelik veren önlemleri destekler.

* Kanama ve pıhtılaşmayı izlemek için herhangi bir yöntem mevcut olmadığı sürece ampirik yönetim uygulanmamalıdır.

* Kanamalı travma hastası için resüsitasyon ekibinin optimal organizasyonu, bu kılavuzların uygulanmasını içerir.

I. Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi

Minimal geçen süre

Öneri 1

* Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Grade 1B).

* Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi önerilmektedir (Grade 1B).

Lokal kanama yönetimi

Öneri 2

* Hayatı tehdit eden kanamayı sınırlamak için açık yaralara lokal kompresyon önerilmektedir (Grade 1B).

* Ameliyat öncesi ortamda açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan yaşamı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı önerilmektedir (Grade 1B).

Ventilasyon

Öneri 3

* Hava yolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği [Glasgow Koma Skalası (GCS) ≤ 8], hipoventilasyon veya hipoksemi  varlığında endotrakeal entübasyon veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması önerilmektedir(Grade 1B-Yeni Öneri)

* Hipoksemiden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1A).

* Kan kaybının yakın olması dışında hiperoksemiden kaçınılmasını öneriyoruz (Grade 2B).

* Travma hastalarına normoventilasyonu önerilmektedir (Grade 1B)

* Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyonu önerilmektedir (Grade 2C).

Hastane öncesi kan ürünü kullanımı

Öneri 4

* Şu anda hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya öneriler sunulamaz. (Yeni Öneri)

II. Kanama Teşhisi ve Takibi

İlk değerlendirme

Öneri 5

* Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve hastanın ilk resüsitasyona verdiği yanıtın bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi önerilmektedir (Grade 1C).

* Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gereksinimlerini değerlendirmek için şok ...

Anizokori, eşit olmayan büyüklükteki pupiller anlamına gelir. Pek çok nedene bağlı gelişebilen ve bazen hayatı tehdit edebilecek durumlara işaret eden bu bulgunun değerlendirilmesi ve ayırıcı tanılarından bahsetmek istedim.​1​ ​2​ ​3​ İyi okumalar!

Nöroanatomi ve Fizyoloji

Pupillerin miyozis ve midriasis olmak üzere iki hareketi bulunur. Miyozis parasempatik aktiviteden kaynaklanır. Retinal ganglion hücrelerinden gelen ışık bilgisi, optik sinirler ve optik kiazmadan geçer ve pretektal nükleuslara ulaşır. Pretektal nükleuslar, her iki Edinger-Westphal nükleusuna da aksonlar gönderir. Edinger-Westpal nükleustan giden parasempatik lifler 3. kranial sinir olan okülomotor sinir üzerinden irise giderek pupili daraltır. Midriasis ise sempatik aktiviteden kaynaklanır. Beyin sapından giden sempatik lifler hipotalamusta başlar, C8-T2'ye çıkmadan ve paravertebral sempatik zincirde sinaps yapmadan önce medulla spinalisten aşağı uzanır. Servikal ganglionlar seviyesinde yukarı yönelerek karotid pleksusu oluşturur. Sempatik lifler kavernöz sinüs boyunca eksternal karotisin yolunu takip eder ve irise ulaşarak pupili genişletir. Bu yolakların herhangi bir yerinde tek taraflı bir kesinti, anizokoriye yol açabilir.

Miyozis ve midriasisi sağlayan parasempatik ve sempatik yollar. (kaynak: emDOCs.net)

Sınıflandırma ve Fizik Muayene

Anizokori üç kategoriye ayrılabilir: patolojik büyük pupil, patolojik küçük pupil ve fizyolojik anizokori.

Fizyolojik anizokori popülasyonun %10-30'unda bulunur ve anizokorinin en sık nedenidir.  Pupiller arasında karanlıkta ya da ışıkta fark etmeksizin 0,4 mm ya da daha az bir boyut farkı vardır. Geçirilmiş cerrahi, iritis/iridosiklit, gözün ön segment iskemisi, travma ve konjenital iris anomalileri de kalıcı olarak anizokoriye neden olabilir. Eğer anizokori akut gelişmişse bir sonraki adım, hangi pupilin patolojik olduğunu belirlemektir. Akomodasyon etkisini önlemek için hasta uzak bir noktaya odaklandırılır. Karanlık ortamda bir süre bekletildikten sonra ışık açılır ve pupiller incelenir. Anizokori ışıkta belirgin ise boyutça büyük kalan yani daralamayan pupil patolojik olandır. Işık tekrar kapatılır. Eğer anizokori karanlıkta belirginse boyutça küçük kalan yani genişleyemeyen pupil patolojik olandır.

Patolojik Büyük Pupil Nedenleri

İpsilateral parasempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik büyük pupil nedenleri arasında bazı oküler durumlar (örn. posterior sineşi, eski oküler cerrahi, oküler travma, kronik miyotik ilaç kullanımı), farmakolojik ajanlar (atropin, skopolamin, tropikamid, siklopentolat gibi sikloplejikler), tonik pupil (Adie pupili), açı kapanması glokomu veya okülomotor sinir (KS III) felci bulunur.

Okülomotor sinir felci klasik olarak gözün aşağı ve dışarı kayması, levator palpebrae superior kasının bozulmuş innervasyonuna bağlı pitozis ve midriyazis ile gelir. KS III felcinin en yaygın nedeni mikrovasküler hastalığa bağlı mononöropatidir ve göz bebeğini etkilemez.  Posterior komünikan arter anevrizması, vakaların %6'sında bulunan KS III felcinin önemli bir nedenidir. Şüphe halinde baş ve boyun BT anjiyografi gerektirir. Diğer önemli nedenler arasında tümör basısı ve intrakranial kanama yer alır.

Adie (tonik) pupil, siliyer ganglionun veya kısa siliyer sinirlerin hasar görmesi ve ardından anormal yeniden innervasyondan kaynaklanır. Çoğunlukla idiopatiktir ve 20-40 yaş arası genç kadın hastalarda görülür. Diğer nedenleri arasında travma, geçirilmiş cerrahi ve otoimmün hastalıklar bulunur.

Patolojik Küçük Pupil Nedenleri

İpsilateral sempatik yolun disfonksiyonundan kaynaklanan patolojik...

Giriş

Dünya Sağlık Örgütü yaşlanmayı stres yaratan durumlara ve değişen çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamaktadır.​1​ Daha önceki çalışmalarda geriatrik hasta grubunun acil servise en sık başvuru şikayetlerinin düşme, nefes darlığı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, kusma ve halsizlik;  en sık tanılarının  ise pnömoni, sepsis, KOAH, kalp yetmezliği ve iskemiler olduğu bildirilmiştir.​2​ Özellikle Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü (Mİ), aterosklerotik kalp hastalığı, aritmi riskinin yaşla birlikte artış gösterdiği ve kardiyovasküler hastalıkların bazı çalışmalarda dünyadaki mortalite sıralamasında ilk sırada olduğu bilinmektedir.​3,4​  

Geriatrik hastada kardiyovasküler değişiklikler

Yaşlanma ile birlikte, kardiyovasküler hastalık tanısı olmaksızın kalpte bazı morfolojik ve fizyolojik değişimler ortaya çıktığı bilinmektedir.​4​  Bu değişimler sonucunda ortaya çıkan en sık patolojiler kardiyak hipertrofi, aritmiler ve konjestif kalp yetmezliğidir. Bunlar dışında koroner arter hastalıkları, kapak patolojileri, aritmiler ve kalp yetmezliğinin yaşlanma ile sıklığının arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur.​5​ Ayrıca koroner arterlerde meydana gelen ateroskleroza bağlı değişimler yaşlanma ile birlikte artmaktadır. Damarların duvarlarında meydana gelen fibröz plak birikimi ve endotel tabakasında oluşan bozulma koroner arter  hastalıklarını arttıran diğer bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.​6​ Miyosit azalması, apoptoziste meydana gelen artış ve kolajen dokusundaki artış sebebiyle sinir iletimi üzerinde blok oluştuğu düşünülmektedir.​7​ Yaşlanma sonucunda Sinoatriyal nod disfonksiyonu nedeniyle senkop, bradikardi ve ani kardiyak ölümlerin görülme oranında artıış meydana geldiği bildirilmiştir.​8​

EKG özellikleri

Acil serviste sık kullanılan en hızlı ve tekrarlanabilen tanı araçlarından bir tanesi de Elektrokardiyografi (EKG)’dir. Öncelikle Kardiyolojik olaylar olmak üzere; pulmoner tromboemboli, elektrolit bozuklukları, intoksikasyonlar, kafa içi hadiseler ile iskemik serebrovasküler olaylar (SVO) ve mezenter iskemi gibi hayatı tehdit eden durumlarda altta yatan aritminin tanınması için EKG gereklidir. EKG acil serviste geriatrik hasta popülasyonundaki birçok hastalıkta tanı ve tedavi yönetiminde kritik rol oynayan önemli bir tetkiktir.

EKG çekilmesini gerektiren semptomlar öncelikle göğüs ağrısı ve çarpıntı olmak ile birlikte nefes darlığı, karın ağrısı, sırt ağrısı, omuz ağrısı, çene ağrısı, bulantı, kusma, senkop, near senkop, baş dönmesi ve  halsizlik olup geriatrik hasta popülasyonunun da acil servise başvuru şikayetlerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Bu nedenle acil servise gelen geriatrik hasta popülasyonunun neredeyse tamamına EKG çekilmektedir. EKG; major kardiyak anomalilerin yanı sıra elektrolit bozuklukları, ilaç ilişkili anormalliklerin de tanı ve tedavi aşamasında büyük öneme sahiptir.​9​

Geriatrik hasta popülasyonu EKG’sinde sıklıkla anormallikler gözlendiği bilinmektedir.​10​ 100 yaş üstü hastaların yüzde 90'ından fazlasında EKG'de anormallik saptandığı bildirilmiştir.​11​ Yaşlanma ile EKG’de P dalgasında düzleşme, QRS genişlemesi, ST-T dalga değişiklikleri gibi  dalga ve segment değişiklikleri görülebilmektedir. Ayrıca sol aks sapması, , prematür atriyal kompleksler, prematür ventriküler kompleksler, atriyal fibrilasyon, sağ dal bloğu, sol dal bloğu ve birinci derece atriyoventriküler blok gibi patolojiler görülebileceği belirtilmiştir.​12​

EKG’de sık görülen dalga ve segment değişiklikleri

1.P dalgasında düzleşme

Atriyal miyokart kaybı ve fibrozis nedeniyle geriatrik hastalarda amplitüd kaybı P dalgasını görülemeyecek kadar küçük hale...

* Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) sebebiyle getirilen hastalarda spontan dolaşım geri dönüyor (ROSC) ve kardiyak arreste yol açan olası sebepleri araştırıyor, eğer mevcutsa yönetimini yapıyoruz ve bu hastaları yoğun bakım ünitelerine devrediyoruz. 

* Peki bu hastaların sonlanımı nasıl oluyor? Taburcu oluyorlar mı? Nasıl bir sekel ile iyileşiyorlar? Bu çalışmada, kalp krizi sonrası yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar arasından kötü nörolojik sonlanıma sahip olabilecek hastaların öngörülebilmesi için MIRACLE2 skoru geliştirilmiş​1​. 

Amaç

Uzun vadeli prognozu doğru bir şekilde yansıtabilmesi ve klinik karar vermeyi destekleyebilmesi amacıyla, kardiyak kateterizasyon merkezine gelen OHCA hastalarına uygulanan pratik bir puana dayalı risk skorunun geliştirilmesi.

Dizayn

* 1 Mayıs 2012 - 31 Aralık 2017 arası 

* Retrospektif, tek merkez.- validasyon başka 2 merkezde

* 18 yaş üzeri, hastane dışı kardiyak arrest hastalardan ROSC olup, ROSC sonrası STEMI saptananlar veya kardiyak dışı etnoloji saptanmamış olanlar dahil edilmiş.

* Hastaneye getirilmeden ölenler, kardiyak arrestin bariz nonkardiyak olduğu hastalar (intihar, travma, boğulma, madde doz aşımı), intraserebral kanaması olduğu gösterilenler, bazal nörolojik durumu kötü olan (Serebral performans kategorisi [SPK] 3 veya 4), sakalımı sınırlayan başka hastalık (beklenen yaşam süresinin <6 ay olduğu hastalar), gelişinde bilinci açık olan hastalar (GKS 15) çalışmadan çıkartılmış.

* Veriler Utstein Kriterlerine uygun olarak toplanmış.

* Merkezler kardiyak kateterizasyon imkanı olan merkezler. 

Sonlanım

* Birincil sonlanım 6 aylık takipte “kötü nörolojik sonlanım” olarak belirlenmiş (SPK 3-5). 

* 6 aydan önce ölen hastalar SPK 5 olarak kabul edilmiş. Ölmeden önce SPK 1-2 olduğu bilinen 2 hasta da bu gruba dahil edilmiş. 

Validasyon kohort çalışma popülasyonu

* Eksternal validasyon Ljubljana Üniversite Hastanesi ve Londra Royal Free Hospital’da gerçekleştirilmiş. 

* Ljubljana’da Ocak 2013- Aralık 2017 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım taburculukta kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş. 

* Londra Royal Free Hospital’da 1 Ocak 2016 - 30 Mart 2018 arası hasta alınmış. Birincil sonlanım 6 aylık takipte kötü nörolojik sonlanım (SPK 3-5) olarak belirlenmiş. 

Sonlanım öngördücüleri

* Bir dizi aday öngörücü değişken birincil sonlanımla olan ilişkiler için tek değişkenli lojistik regresyon ile analiz edilmiş. 

* Model geliştirme sonrası yedi öngördürücü değişken belirlenmiş. Bunlar : yaş, ilk ritim, değişken ritim varlığı (bir ROSC siklusunda VF, PEA, asistoliden ikisinin gelişmesi), kardiyak arrest süresince epinefrin kullanımı, pH, pupil reaksiyonu olmaması

* Risk puanı geliştirilmesi için, çok değişkenli analizde anlamlı ilişkiler sergileyen tüm değişkenlere, acil bir ortamda kullanım kolaylığı açısından 1 puan verilmiş.

* Yaş ve epinefrin uygulamasının büyük etkisi olduğundan, bu değişkenlere ek puanlar verilmiş (epinefrin için iki puan). 

* Sürekli değişkenler (yaş ve pH) da kategorize edilmiş. pH için 7,20 değeri kullanılmış ve yaş sonuçla ikinci dereceden bir ilişki gösterdiğinden, 60 yaş (bir puan) ve yaş için 80 yaş (iki ekstra puan - toplam üç puan) kesme noktalarıyla üç yaş kategorisi kullanılmış (Şekil 1).

İtiraf etmemiz gerekir ki acil serviste herhangi bir işlem veya muayene esnasında hastanın analjezisini ve konforunu sağlamak her zaman önceliklerimiz arasında bulunmuyor. Bir ülkede yerleşik tıbbi pratikler sadece hekimin inisiyatifinde şekillenemiyor ne yazık ki. Yoğun acil servis başvuruları, özellikle prosedürel sedo-analjezi (PSA) için yeterli zaman ve alan bulunamayışı haklı gerekçeler sayılsa da acil serviste pratik ve hızlı uygulayabileceğimiz analjezi uygulamalarını geliştirmemiz ve tanıdığımız önceliği gözden geçirmemiz gerektiği de bir gerçek.

Periferik sinir blokları ve diğer rejyonal anestezi uygulamaları bu açıdan büyüleyici bir alan. Hematom bloğu da rejyonal anestezinin pratiklerinden birisi. Acil başvuruları içerisinde önemli bir sıklığa sahip olan, genellikle hasta için ağrılı ve korkutucu bir deneyim olabilen ve kapalı redüksiyon gerektiren deplase ön kol kırıklarının redüksiyonunda her defasında PSA sağlama imkânı bulunmuyor. Zaten klinisyenlerin ekstremite kırığı olan hastalara sıklıkla yetersiz analjezi sağladığını düşündüren çalışmalar da mevcut.​1,2​ Bu yazı da bahsettiğimiz hasta grubunda başta olmak üzere, oldukça kolay uygulanabilen ve düşük komplikasyon oranlarına sahip bir yöntem olan hematom bloğunu ve konu ile ilgili çalışmaları özetlemeyi amaçlıyor.

Hematom bloğunun etkili ve güvenli biçimde acil serviste kullanılabileceğini gösteren ve Bier blok, sinir blokları, intravenöz analjezi ve prosedürel sedaanaljezi (PSA) gibi yöntemlerle karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizler mevcut. Fathi ve ark. distal radius kırıklarının redüksiyonunda PSA ile USG eşliğinde yapılan hematom bloğunu; işlem sırasındaki ağrı skorları, hasta ve doktor memnuniyeti, taburculuk süresi, erken yan etkiler ve geç komplikasyonlar açısından karşılaştırmış. Gruplar arasında redüksiyon öncesi, sırası ve redüksiyon sonrası 5. ve 15. dakika ağrı skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış.​3​ Hasta ve doktor genel memnuniyeti iki grupta da benzer bulunmuş. Ancak taburculuk süresi USG eşliğinde hematom blok grubunda anlamlı olarak daha kısa saptanmış. PSA grubundaki dört hasta (%5.5) erken dönemde yan etki gösterirken her iki grupta da hiçbir hastada herhangi bir geç komplikasyon saptanmamış.​3​

Yine distal radius kırığının redüksiyonu için kullanılan hematom bloğu ve PSA’yı karşılaştıran bir meta-analizle​4​ bu iki uygulama; ağrı giderme düzeyi, tedavi başarısızlığı ve komplikasyonların sıklığı açısından incelenmiş ve hem yetişkin hem de pediatrik hastalarda distal radius kırığı redüksiyonunda analjezi için hematom bloğunun PSA’ya güvenli ve etkili bir alternatif olduğu gösterilmiş. Ayrıca erişkin hastalarda hematom bloğunun kırık redüksiyonu sonrasındaki analjezide, çocuk hastalarda ise kırık redüksiyonu esnasında PSA’dan önemli ölçüde daha iyi bir analjezi sağladığı gösterilmiş.​4​

Anatomi

Deplase ve açılı ekstremite kırıklarında, kırık fragmanları arasında bir hematom gelişir. Bu hematoma bir enjektör aracılığıyla USG eşliğinde veya USG kullanılmaksızın kolaylıkla ulaşılabilir. Üst ekstremitedeki önemli nörovasküler yapıların çoğunun volar yumuşak dokuda bulunması dorsal veya lateral yaklaşımı daha güvenli kılıyor. Alt ekstremitedeki önemli nörovasküler yapıların çoğu, proksimal ön uylukta veya bacağın arkasında yer alır, bu da uyluk proksimalinde lateral yaklaşımı ve uyluğun ortasından daha distalde anterior veya lateral yaklaşımı uygun hale getiriyor. Ancak alt ekstremite kırıklarında hematom bloğunun acil serviste kullanımı için henüz yeterli veri bulunmuyor. 

Endikasyonlar

Manipülasyon veya kapalı redüksiyon gerektiren eks...

Dövme, egzojen olarak dermis tabakasına pigment yerleştirildiği bir uygulamadır. Dövme uygulamalarının yaygınlaşması ve bu hizmete ulaşımın kolaylaşması ile dövmeye bağlı komplikasyonların sıklığı giderek artmaktadır. Bu komplikasyonların bazılarına kolayca tanı koyabiliyorken bazıları spesifik olmayan bulgular içerdiğinden tanı koymak zordur. Bu yazımızda zaman zaman acilde de gördüğümüz dövmeye ilişkin komplikasyonlardan bahsedeceğiz.

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki (ABD) verilere göre geç çocukluk ile 60 yaş arasındaki popülasyonda yaklaşık her dört kişiden birinde dövme vardır.​1​ Avrupa'da ise bu oranların %10-12’ler civarında olduğu tahmin edilmektedir. ​2​ ABD’de yapılan bir çalışmaya göre dövme sonrasında kişilerin %3,8’inde ağrı, %3,2’sinde enfeksiyon, %21,2’sinde kaşıntı gözlemlenmiştir. Normalde dövmeye bağlı komplikasyonlar yüzdesel olarak az görülmesine rağmen dövmesi olan bireylerin sayılarının giderek hızlıca artması dövme ilişkili komplikasyonların yaygın olması sonucunu doğurmuştur. Acil servise başvuruların önemli bir kısmını enfeksiyon ve alerjik dermatitler oluşturur. Alerjik reaksiyonlar dövme işlemi sırasında uygulanan pigmentin tipiyle ilişkili olarak görülürken enfektif süreçler ise uygulama ekipmanlarının sterilitesiyle ilişkilidir. Bu komplikasyonlar ayaktan konservatif tedavi ile kolayca yönetilebilir. Uzun dönem komplikasyonlar arasında ise deri kanserleri, lokalize aktive olmuş otoimmün durumlar ve kronik deri değişiklikleri yer alır. Hastalar bu şikayetlerle acil servise başvurabilecekleri gibi acil servis hekimi rutin muayenesi esnasında bunları fark edebilir.​3​

ENFEKSİYONLAR

Bu komplikasyon esas olarak dövme uygulayıcısının çalıştığı steril şartlara bağlıdır. Standart önlemlerin alınması, cildin hazırlanması, enstrümanların sterilizasyonu ile risk minimalize edilir. Amatör uygulayıcılar ve ev yapımı aletlerin kullanması riski arttıran temel unsurlardır.

Folikülit, Selülit ve İmpetigo

Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes dövme ilişkili enfeksiyonların en sık etkenleridir. Folikülün etrafını çevreleyen küçük papül ve püstüllerin oluşumuna folikülit denirken, selülitte ana kaynak etrafında ödem ve ciltte kızarıklık eşlik eder. İmpetigo da ise erozyon ve seröz kabuklanma görülür. Folikülit, dövme işleminden bir ile 3 gün sonra dövme için önceden traş edilen alanda veya dövmeyi korumak için üzerine sarılmış streç filmli alanda oluşma eğilimindedir. Selülit sıklıkla işlem sonrası iki veya daha fazla gün sonrasında gelişen ve yayılan kızarıklıkla ilerler. İmpetigo ise sıklıkla daha geç ortaya çıkar. Dövmeye bağlı gelişen bu durumların tedavisi standart tedaviyle ayındır.

Folikülit: Topikal %2’lik mupirosin, 3 gün boyunca günde 3 kez.

Selülit: Sefaleksin 500 mg, 7 gün boyunca günde 4 kez.

İmpetigo: Üstteki tedavilerin herhangi birisi.

Dövmenin birçok bölgesine dağılan kızarıklık, selülit ​4​

Mikobakteriler

Nontüberküloz mikobakteriler dövme enfeksiyonlarında sık görülür. Genelde dövmelerin gri alanlarında oluşma eğilimindedir. Bunun nedeni gri renk oluşturulurken siyah mürekkebin su ile dilüe edilmesidir. Eğer kullanılan su steril değilse normalde patojen olmayan su organizmaları mürekkep yardımıyla cildi geçebilir ve enfeksiyona sebep olabilir.​5​ Bu enfeksiyonlar sıklıkla eritematöz papüller, nodüller, püstüller, ülserler, apseler ve plaklarla görülür. Aynı anda birçok morfoloji görülebilir. Mikobakterilerin çoğalma hızının yavaş olmasından ötürü haftalar, aylar sonra bile görülebilirler. Eğer bu lezyonlar görülürse ve mikobakteryum şüphesi varsa kültür alınmalıdır. Tedavi sıklıkla ikili antibiyotiği içerir ve uzun ...

Medial epikondilit kaslardaki aşırı kullanımına bağlı dirsekteki medial epikondil üzerindeki kas ve tendon yapıdaki patolojik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. İsminden de anlaşılacağı üzere golfçü dirseği daha çok golf sporcularında görülmektedir. Bununla beraber diğer çeşitli spor dalları ve mesleki faaliyetlerde de karşımıza çıkabilir. Bu patolojiye doğru tanı koyulabilmesi için anatomik, epidemiyolojik ve patofizyolojik yapının bilinmesi oldukça önemlidir. 

Etyoloji

Başlıca ön kol pronasyonu ve el bileği fleksiyonunu içeren aktivitelerden kaynaklanan golfçü dirseği, bu hareketlerin tekrarlanması sonucunda zorlanma nedeniyle oluşmaktadır. Bu yüzden özellikle atış sporlarında  (beyzbol, cirit vb. ), golfçülerde, tenisçilerde, bowlingcilerde, kaya tırmanışçılarında, okçularda ve haltercilerde sık görülmektedir​1​. Genellikle sporcularla ilişkilendirilmesine rağmen, bu tanı aynı zamanda genel hasta popülasyonunda da yaygındır. Zayıf vücut mekaniği, uygun olmayan teknikler, yetersiz ekipman veya araçlarla bu patoloji tetiklenmektedir​1​.

Golfçü Dirseği Epidemiyoloji

Dirsekte sık görülen yaralanmalardan biri olan golfçü dirseği, lateral epikondilite göre 7-10 kat daha az görülmektedir​2​. Patolojinin görülme yaşı genellikle 40-50 yaş olarak bilinmektedir. Fakat bu sınır daha erken ve daha geç yaşlara da genişletilebilmektedir​3​. Ayrıca yapılan çalışmalar ışığında golfçü dirseği vakalarının %75'inde hastaların dominant kollarında patoloji saptanmıştır. Etyolojide ise en çok stres ve aşırı kullanım suçlanmaktadır. Özellikle tekrarlayan bilek fleksiyonu ve ön kol pronasyonu gerektiren aktivitelerde daha sık görülmektedir. Anatomik yapıda ilgili ön kol kaslarının kronik tekrarlayan konsantrik veya eksantrik yüklenmeleri tendonlarda dejeneratif değişiklikler oluşturmaktadır. Ancak literatürdeki olgu sunumları incelendiğinde tek bir travmatik olay sonrasında da golfçü dirseği görülebildiği bilinmektedir​4​. Bu etyoloji daha az yaygın olup ani ve doğrudan darbe sonucunda meydana gelebilmektedir. 

Medial Epikondilit Ağrı Bölgesi

Anatomi

Dirseğin medialine bağlı kas tendon yapıları fleksör pronator kaslardan oluşmaktadır. Ön kolda radialden ulnar yöne doğru sırasıyla pronator teres, fleksör karpi radialis, palmaris longus, fleksör digitorum süperficialis ve fleksör karpi ulnaris bulunmaktadır. Pronator teres ve fleksör karpi radialis tendonları medial epikondilin ön yüzüne yapışır. Özellikle fırlatma hareketi sırasında dirsekte bulunan bu kasların gerilmesiyle golfçü dirseği gelişebilmektedir. Kas yapıları arasında bulunan ulnar sinir ise  medial epikondile yakınlığı nedeniyle travma sonrası hasar görebilmektedir.  Sonuçta ulnar sinir hasarı daha çok sıkışma ve tuzak nöropati olarak karşımıza çıkmaktadır​1​.

Medikal epikondilit ağrı bölgesi ve anatomik yapı

Patofizyoloji

Golfçü dirseği, fleksör pronator kaslardaki aşırı kullanım sonucunda oluşmaktadır. Bu kaslar arasından özellikle pronator teres ve fleksör karpi radialis kaslarında görülen patoloji sonucunda golfçü dirseği gelişmektedir.Ayrıca bu patolojiyle birlikte sıklıkla ulnar kubital tünel sendromu da gelişmekte olup, literatür bilgileri ışığında vakaların %50’sinde görüldüğü saptanmıştır​5​.

Patolojinin tarihçesine baktığımızda başlangıçta epikondilit olarak ifade edilmesi lokal inflamasyon olarak düşünülmesinden kaynaklamıştır ​5​. Ancak ilerleyen yıllarda  yapılan araştırmalar sonucunda  tendon dejenerasyonu ve eksik onarım işlemi de patolojinin olu...