Giriş

Gut, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 9,2 milyon yetişkini (%3,9) etkileyen en yaygın inflamatuar artrittir. Gut (monosodyum ürat [MSÜ] kristal birikimi hastalığı), biyokimyasal olarak, 6,8 mg/dL'yi aşan serum veya plazma ürat konsantrasyonları ile kana hiperürisemi ile yansıyan hücre dışı sıvının ürat doygunluğu ile karakterize edilir. Gutun klinik belirtileri; tekrarlayan inflamatuar artrit alevlenmeleri (gut alevlenmesi), kronik artropati, ürat kristallerinin tofüs birikintiler şeklinde birikmesi, ürik asit nefrolitiazisi, gut hastalarında çoğunlukla komorbid durumlardan kaynaklanan kronik nefropatidir.​1​

Gut Alevlenmeleri

Gut artriti öyküsü olsun olmasın, hastaların acil servise tipik başvurusu akut alevlenmelerdir. Gut alevlenmesi genelde alt ekstremitelerde monoartiküler olarak oluşur ve yoğun inflamasyon ile karakterizedir.  Nadiren diğer bölgelerdeki eklemler de tutulabilir veya hastalar poliartiküler gut alevlenmeleri ile başvurabilir. Uzun süreli hastalığı olanlarda bu durumun ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Devamlı kronik hiperürisemisi olan gut hastalarında, ilişkili eklem hasarıyla birlikte dokuda katı ürat birikintileri (tofüs) gelişebilir. Çeşitli diyet ve fiziksel faktörler, komorbiditeler, ilaçlar ve diğer faktörler gut alevlenmesine zemin hazırlayabilir veya provoke edebilir.​1​

Tetikleyiciler

Gut alevlenmelerinin tetikleyicileri multifaktöryeldir;​2–4​

* Fizyolojik değişiklikler: Gut alevlenmelerini teşvik eden durumlar; dokularda veya hücre dışı sıvılarda biriken MSÜ kristalleri ile etkileşime giren hücrelerin proinflamatuar aktivitelerini artırabilen durumları içerir. Travma, cerrahi, açlık, yağlı yiyecekler ve diğer diyet tetikleyicileri, dehidratasyon, serum ürat konsantrasyonlarını etkileyen (yükselten veya düşüren) ilaçların (örneğin; tiyazid ve loop diüretikleri ve düşük doz aspirin, allopurinol ve ürikozürik ajanlar) alınması ve aşılama bu durumlardandır.

* Alkol tüketimi: Alkol tüketimi, gut hastalarında gut alevlenmesi riskiyle direkt ilişkilidir.

* Anatomik faktörler: Tekrarlayan eklem mikrotravmaları, önceki dejeneratif değişiklikler veya yetersiz perfüze distal dokularda düşük sıcaklık ile bağlantılı olarak lokal olarak yükselmiş ürat konsantrasyonlarını gibi lokal anatomik faktörler eklemleri gut iltihabına yatkın hale getirebilir.

* Ürat düşürücü tedavi: Ürat düşürücü tedavinin başlatılması, uzun vadede koruyucu olmasına rağmen, özellikle tedavinin ilk aylarında gut alevlenmesine zemin hazırlayabilir. Bu komplikasyonu önlemek için genellikle antiinflamatuar profilaksi verilir.

* Hastanede yatış: Hastanede yatış, gut hastalarında alevlenmeler için iyi bilinen bir risk faktörüdür.

Klinik Özellikleri

Tipik gut alevlenmesi klinik özellikleri şu şekilde özetlenebilir;​2–4​

* Şiddetli ağrı, kızarıklık, sıcaklık, şişlik ve hareket kısıtlılığı: Alevlenmenin maksimum şiddetine genellikle 12 ila 24 saat içinde ulaşılır. Gut alevlenmesinin düzelmesine bazen etkilenen eklemi örten derinin soyulması eşlik eder.

* Geceleri daha sık başlar: Gut alevlenmeleri genellikle geç ve sabahın erken saatlerinde (gece yarısı ile sabah 8.00 arasında) başlar.

* Alt ekstremite tutulumu: İlk alevlenmelerin en az yüzde 80'i tek bir eklemi tutar ve bu eklem çoğunlukla ayak başparmağı (birinci metatarsofalangeal eklem, podagra olarak bilinir) veya diz eklemidir.

* Eklemin haricinde inflamasyon belirtileri: Bu durum, daktilit (sosis parmak) veya selülit izlenimi verebilir veya aslında birkaç bitişik eklemdeki artrit veya tenosinovitten kaynaklan...

Her iki yatağa bir hemşirenin baktığı ve kontrollü hasta yatışı sağlanan yoğun bakımlara göre acil serviste mekanik ventilasyonda hasta izlemi önemli bir sorundur. Bugün birçok üçüncü basamak acil serviste kritik bakım alanları olmakla beraber, engellenemez hasta sirkülasyonu nedeniyle, hastanın yoğun bakım ünitesine hızlı nakli en uygun çözümdür. Buna karşılık günümüzde yoğun bakım gereksinimi olan çok sayıda hasta yoğun bakımların dışında takip edilmek zorunda kalınmaktadır. ABD’de yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı %48.8 artmış bildirilmektedir.​1​

ABD’de her yıl 200 binden fazla hastaya acil serviste mekanik ventilasyon uygulanmaktadır ve üçte biri 5 saatten uzun süre acil serviste kalmaktadır. Üstelik mortaliteleri yoğun bakıma yatırılan diğer hastalara göre belirgin olarak daha yüksektir (%24’e %9.3). ​2​ Ülkemizde de acil servislerimizde her geçen gün daha fazla sayıda mekanik ventile hastayı acil serviste beklenenden uzun süre takip etmek zorunda kalıyoruz. Belki de bu nedenle daha fazla sayıda hekim konuya ilgi gösteriyor. Sitemizde invaziv mekanik ventilasyon konusunda çok sayıda yazı yazıldı. Uzun süredir kurslarda acil hekimleri için konuyu basitleştirmeye çalışsam da burada bu konuda az sayıda yazı yazmıştım. Bu nedenle bu yazıda ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) hastasının acil serviste mekanik ventilasyonu konusunda yazmak istedim.

Olgu

AS’e nefes darlığı şikayeti ile getirilen 71 yaşında erkek hastanın son 3 gün içerisinde artan öksürük, balgam ve nefes darlığı şikayetleri mevcut. AS’e getirildiğinde GD kötü, nonkoopere olan hastanın ilk değerlendirilmesinde KB: 160/90 mmHg, KH: 128/dk, SS: 32/dk, Oksijen satürasyonu: %75 olarak saptanıyor. Fizik muayene akciğerde bilateral ralleri olan hastaya CPAP başlanıyor (CPAP: 8cmH2O ve %60 oksijenle). Arteriyel kan gazında pH:7.447, PaCO2: 46.1mmHg, PaO2: 43.2mmHg, HCO3: 29.8 mmol/L, Laktat: 1.4 mmol/L saptanıyor. İzlemde genel durumunda düzelme olmayan hasta RSI ile entübe ediliyor. Entübasyon sonrasında çekilen toraks BT'si aşağıda görülen hastanın mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edelim?

Öncelikle hastanın durumunun hızlı anlaşılması oksijen uygulamalarının yönteminde ilk adım olmalı. Bunun için yönettiğimiz bu hastada ARDS olduğunu anlamamız gerekiyor. ARDS tanısı için Berlin kriterlerini kullanıyoruz, bunu hatırlayalım;

* Son bir hafta içerisinde yeni ya da kötüleşen olunum etmezliği (Kalp yetmezliği veya Hipervolemiye bağlı değil !)

* Akciğer görüntülemesinde füzyon, kollapsların veya modülle açıklanamayan bilateral opasiteler

* Son olarak oksijenizasyon durumu PaO2/FiO2 oranı değerlendirilir.

* Hafif: 200-300 mmHg (PEEP veya CPAP ≥5 cm H₂O)

* Orta: 100-200 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O)

* Ciddi: ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O)

Berlin kriterleri, PaO2/FiO2 oranının en az 5 cmH2O'luk pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) seviyesinde ölçülmesi gerektiğini belirtiyor. Yani en azından noninvaziv ventilasyon almayan bir hastada değerlendirme mümkün gözükmüyor. Bu hastalarda tanı izlemde konur. Bir çalışmada bilateral infiltrasyonları olan ve standart oksijen altında PaO2/FiO2≤300 mmHg olan hemen hemen tüm hastaların noninvaziv ventilasyon altında ilk 24 saat içinde ARDS kriterlerini karşıladığı ve ölüm oranlarının Berlin tanımlarında bildirilene benzer olduğu bildirildi.​3​ Bu nedenle, ARDS kriterlerine sahip spontan soluyan hastalar pozitif basınçlı ventilasyon olmadan erken tanımlanabilir. Tabi sadece bu kriterler yeterli olmayacak.

Eğlence için izlediğimiz bir maç esnasında, oyunculardan herhangi birinin aniden kalbinin durması herkes için nefeslerin tutulduğu bir an olsa da olayın hemen sonrasında buna sebep olabilecek etkenler, sağlık problemleri bir bir ortaya dökülüp, suçlu aranmaktadır. Yakın zamanda Amerikan futbol maçı esnasında, oyunculardan Damar Hamlin’in kalbinin durması akıllara bu sebeplerden commotio cordisi ve onun trajik sonuçlarını getirdi. Biz de bunun üzerine yazımızda nadir de olsa karşılaştığımız commotio cordis’in sebebini, mekanizmasını ve korunma yöntemlerini özetlemek istedik​1​. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Damar Hamlin'in commotio cordise sebep olduğu düşünülen darbeyi aldığı an

Commotio cordis nedir? ile başlayalım. Altta yatan kardiyovasküler bir hastalık olmadan kaburgalara, sternuma ve kalbe zarar vermeden delici bir yaralanma olmaksızın, göğse künt ve genellikle masum görünen kasıtsız bir darbe ile tetiklenen, ventriküler fibrilasyon ve ani ölümün gerçekleştiği durumdur. Latince anlamı ise kalbin ajitasyonu, kargaşası veya çalkalanması..

Commotio cordis terimi ilk olarak 19. yüzyılda kullanılmış olsa da eski Çin dövüş sanatı olan Dim Mak (veya ölüme dokunma) öğretilerinde sternumun soluna yapılan darbelerin ani ölüme neden olduğundan bahsedilmiştir.

Commotio cordisi, kardiyak kontüzyondan ayıran şey yapısal kardiyak hasarın olmamasıdır. Kardiyak kontüzyonda yüksek enerjili travmalar miyokardiyal dokuda ve göğüs kafesinde travmatik hasara yol açar.

Tıp literatüründe çoğunlukla iş kazaları olmak üzere 1700’lerin ortalarından itibaren sporadik commotio cordis anlatımları yapılmış ve 1900’lerin ortalarına kadar vaka raporlarına çok nadir kaydedilmiş. Ancak o zamandan beri hem halk hem de tıp camiası, ani kardiyak ölümün önemli bir nedeni olarak commotio cordis'in giderek daha fazla farkına varmıştır.

Commotio cordis, daha çok çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde görülmekte, en sık olarak da belirli eğlence veya yarışma sporlarında ortaya çıkmaktadır. Rutin günlük aktiviteler sırasında nadiren görülür.

İnceleyeceğimiz bu araştırma yazısında commotio cordis'in klinik profili, ileri sürülen mekanizmaları, korunma yöntemleri ve tedavisi ile ilgili mevcut bilgilere odaklanılmaktadır.

Commotio cordis'in insidansı, sistematik ve zorunlu raporlamanın olmaması nedeniyle kesin olarak bilinmemektedir, ancak Minneapolis'teki Ulusal Commotio Cordis kayıtlarından alınan verilere göre, genç atletlerde hipertrofik kardiyomiyopati ve konjenital koroner arter anomalilerinden sonra ani ölümün en sık görülen kardiyovasküler nedenleri arasındadır. Comotio cordis çok çeşitli koşullarda ortaya çıktığı için, eksik rapor edilmiş olması muhtemel, ancak giderek artan bir sıklıkta tanınmakta ve sanıldığından daha yaygın görülmekte.

Beyzbol

Epidemiyolojik açıdan incelendiğinde, commotio cordis'in klinik profiline ilişkin en spesifik bilgiler, 15 yıl boyunca 224 vakayı belgeleyen Minneapolis kayıt defterinden gelmekte. Bu verilere göre commotio cordis çocuklar ve ergenlerde daha çok ortaya çıkmakta (ortalama yaş, 15±9 yıl; aralık, 6 hafta ila 50 yıl), vakaların %26'sının 10 yaşından küçük ve sadece %9'unun 25 yaş ve üzerinde olduğu görülmekte.

Siyahlarda, kız çocuklarında ve kadınlarda nadiren bildirilmiştir; vakaların çoğunu erkekler(%95) ve beyazlar(%78) oluşturmaktadır. Çoğunlukla kale topları, softbol topları, lakros topları, hokey diskleri veya diğer sporcularla künt bedensel temas nedeniyle göğse gelen darbelerden...

Derin ven trombozu (DVT) denildiğinde hepimizin aklına öncelikle alt ekstremite DVT gelir. Son zamanlarda santral venöz kateterlerin, kalp pillerinin/defibrilatörlerin kullanımlarının artması ile üst ekstremite DVT'ler (ÜEDVT) daha sık görülmektedir. ÜEDVT'li hastaların klinikleri alt ekstremite DVT'ye nazaran daha hafiftir. Çoğunlukla asemptomatik olan bu hastalar, karşımıza en sık ekstremitede şişlik şikayeti ile gelirler. ÜEDVT dahil herhangi bir DVT ile ilişkili en ciddi komplikasyon pulmoner embolidir (PE). Bu yüzden hızlı tanı ve doğru müdahale, hasta morbidite ve mortalitesini açısından değerlidir.​1​

ÜEDVT, torasik outlet'te (çıkış) altta yatan bir anatomik anomaliye bağlı olarak üst ekstremiteyi drene eden derin venlerin aksillosubklavyen vene basısı veya tekrarlayan yaralanmaya sekonder gelişen trombozu olarak tanımlanır. Derin venöz sistem subklavian, aksiller, brakiyal, radyal, ulnar ve interosseöz damarları içerir (bkz. Şekil 1). Distal ÜEDVT yani ulnar, radyal ve interosseöz venöz trombozlar genellikle asemptomatiktir ve güncel kılavuzlar bu konu ile alakalı herhangi bir değerlendirme ve tedavi önermemektedir. Bu nedenle, ÜEDVT terimi genellikle klinik önemi olan, yani subklavyan, aksiller ve brakiyal ven trombozları için kullanılır. İzole semptomatik radyal ve ulnar ven trombozları​2,3​ ile ilgili vaka bildirimleri son derece nadirdir. Bugün sizlerle daha sık karşılaştığımız subklavyen, aksiller ve brakiyal ven trombozlarını hakkında konuşacağız.

Şekil-1: Üst ekstremite ven anatomisi

ÜEDVT'sinin primer ve sekonder olmak üzere 2 formu vardır: Primer form Paget-Schroetter sendromu (PSS) olarak da bilinir. Tipik olarak güreş, yüzme, jimnastik ve tekrarlayan top atma (Basketbol, beyzbol vb sporlar) gibi üst ekstremitelerin aşırı ve tekrarlayan kullanımını gerektiren aktivitelerle uğraşan genç atletik hastaların baskın kolunda görülür. Sekonder form ise, daha çok santral venöz kateterizasyon uygulanmış, malignitesi, kalıtsal veya edinilmiş trombofili ve intravenöz ilaç kullanım öyküsü olan hastalarda görülür.​4​

Klinik

Akut sunumlar, aksillosubklavian venin ani trombozuna sekonder gelişir. Klasik olarak hastalar, yorucu bir aktivite sonrası baskın kolunda başlayan ağrı ve şişlik şikayeti ile başvururlar. Semptomlar aktivite sonrasındaki 24 saat içinde ortaya çıkar.​5​ Şişlik ve ağrı, istirahat ve kolun kalp hizasına yükseltilmesiyle düzelirken, ekstremitenin yukarı kaldırılması semptomları şiddetlendirebilir. Fizik muayenede genellikle etkilenen ekstremitede el ve parmaklarda siyanozun eşlik ettiği ödem görülür. Hastanın subfebril ateşi olabilir. İlişkili yüzeysel damarlarında (örn., proksimal sefalik ven) elle hissedilen bir venöz kordon (yüzeysel tromboflebit) görülebilir. Urschel bulgusu olarak da bilinen genişlemiş subkutan kollateral damarlar, özellikle altta kronik venöz stenozu olanlarda, göğsün üst kısmında ve üst ekstremite proksimalinde fark edilebilir. (Şekil-2)

Şekil-2: Sağ üst kol ve omuzda Urschel bulgusunu gösteren belirgin yüzeyel damarlar.​6​

Torasik çıkış yapılarının sıkışmasına bağlı primer venöz trombozu olan hastalarda, bu boşluktan geçen arteriyel veya nörolojik yapılardan kaynaklı semptomlar da gözlenebilir. Nörojenik, arteriyel ve venöz torasik çıkış sendromu olarak tanımlanan bu belirtiler torasik outlet sendromu adı altında daha detaylı yazacağımız bir başka yazıda anlatılacaktır. ÜEDVT'de klinik muayenenin özgüllüğü %30 ila 64 arasındayken, tanı algoritmalar ve özellikle tanısal görüntüleme yöntemleri aracılığıyla konmaktadır.

Tanı

Yer:  Günlük 1000 hastanın başvurduğu bir Acil servis

Hasta: Hocam ben, eşim ve iki çocuğum hepimiz hastayız. Burnumuz tıkalı, öksürüyoruz ve ateşimiz var. Nezle mi olduk grip miyiz? COVID-19 desen değil bu daha farklı bir şey.

Doktor: Geçmiş olsun, sadece siz değil bütün ilçe bu şekilde hasta. Çocuk servisimizde yer kalmadı. 2019'dan sonra ilk kez bu şekilde bir karma salgın görüyoruz….

Bu konuşmaları muhtemelen ya sağlıkçı olarak yaptınız ya da hasta/hasta yakını olarak duydunuz. Gelin beraber uzmanlarca COVID-19 ile birlikte  TRİDEMİ olarak değerlendirmeye alınan ve yaklaşık 2 yıldır COVID salgını ve önlemleri nedeniyle tüm dünyada neredeyse hiç görülmeyen, ancak son 1-2 aydır etkisini iyice gösteren solunum yolu enfeksiyonuna neden olan İnfluenza (grip) ve  Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV-soğuk algınlığı) etken ve hastalıklarını değerlendirelim.

Influenza

* Grip (İnfluenza), İnfluenza virüslerinin etken olduğu, akut, ateşli ve salgınlarla seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş, halsizlik ve öksürük, hastalığın en sık görülen semptomlarıdır​1​.

* İnfluenza özellikle genç ve üretken populasyonda iş gücü kaybına sebep olmaktadır. İnfluenza geçiren bir hastanın beş ila altı gün hareket kısıtlılığı yaşadığı, üç ila dört gün yatak istirahati yaptığı ve yaklaşık üç gün okula, işe gidemediği bildirilmiştir​2​. Hastalığın atak hızı gençlerde, mortalitesi ise yaşlılarda daha fazla görülmektedir​3​.

Tablo 1.İnfluenza komplikasyonları açısından yüksek riskli gruplar​1​

* İnfluenza enfeksiyonu geçiren hastaların solunum sekresyonları, bol miktarda virüs içerir. Bunun sonucunda hastalar, öksürdüklerinde veya hapşırdıklarında büyük damlacıklar (>5 mikron) veya aerosol şeklinde virüs yayarlar. Damlacıklar havada asılı kalamadığı için damlacık yoluyla bulaş için yakın temas (ortalama 150 cm) gerekirken, havada asılı kalan küçük aerosoller daha uzak mesafelere gidebilir (Doğrudan bulaş). Kontamine yüzeylerle temas da bir başka bulaş (Dolaylı bulaş) yoludur.

* İnfluenzanın inkübasyonu 1 ila 4 gün (Ortalama 2 gün) arasında değişmektedir. Hastaların virüs yaymaya başlaması, semptomların görülmesinden 24-48 saat önce başlar ancak yayılan virüs sayısı semptomatik dönemdekinden çok azdır​4​. Ortalama virüs yayma süresi 4.8 gün olmakla birlikte bu süre 7-10 güne kadar uzayabilir. Ev içi bulaş sonucu olan sekonder influenza vakalarında virüs atılım süresi daha kısadır ve atılan virüs miktarı semptomların şiddetiyle doğru orantılıdır. Yaşlı, kronik hastalığı olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda virüs atılım süresi daha fazla olabilmektedir.​5​

* influenza, kuluçka süresinin ardından ani ortaya çıkan ateş, baş ağrısı, miyalji ve halsizlikle başlar. Daha sonra semptomlara prodüktif olmayan öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi solunum yolu semptomları eşlik etmeye başlar.

* Semptomlar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda soğuk algınlığına benzer semptomlar görülürken, bazı hastalarda da solunum yolu nfeksiyonunu düşündürmeyen sistemik belirti ve bulgular öne çıkabilir. Yaşlı hastalarda semptomlar genel olarak daha siliktir, boğaz ağrısı, miyalji, ateş gibi tipik bulgular gözlenmezken iştahsızlık, halsizlik, güçsüzlük daha belirgin olabilir. Komplikasyon gelişmeyen influenza vakaları genellikle 2-5 gün içinde düzelmektedir. Bazı hastalarda öksürük, halsizlik ve yorgunluk gibi semptomlar birkaç hafta devam edebilir.

Tedavi

Çocuklarda ateş yüksekliği acil servislerde sık karşılaştığımız bir durum olup, çoğunlukla viral enfeksiyonlara bağlıdır. Ancak tedavi yönünü tamamen değiştirecek bakteriyel enfeksiyonlara bağlı nedenleri de gözden kaçırmamak gerekir. Çocuklarda ateşin yaklaşık % 7’si idrar yolu enfeksiyonlarından (İYE) kaynaklanır. Uzun dönemde böbrek hastalıklarına da yol açabilecek bu tabloya acilci gözüyle yaklaşmak istedim. Yazıda yenidoğan dönemi dışındaki çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarından bahsedilmiştir. Keyifli okumalar dilerim. ​1​ ​2​ ​3​

Giriş

İYE'nin genel prevalansı ateşli çocuklar arasında yaklaşık % 7 olsa da özellikle üç aydan küçük sünnetsiz erkek çocuklarda en yüksektir. Kız çocuklarda İYE sünnetli erkek çocuklara kıyasla iki ila dört kat daha fazla görülür.

E. coli, % 80 oranıyla İYE'nin en yaygın bakteriyel nedenidir, diğer gram negatif bakteriyel patojenler arasında Klebsiella, Proteus, Enterobacter ve Citrobacter bulunur. Gram-pozitif bakteriyel etkenler arasında Staph. saprophyticus, Enterococcus ve nadiren Staph. aureus yer alır. E. coli dışındaki bir nedenle enfeksiyon, daha yüksek renal skar (dolayısıyla hipertansiyon ve son dönem böbrek hastalığı) olasılığı ile ilişkilidir. Virüsler ve mantarlar çocuklarda İYE'nin yaygın olmayan nedenleridir. Viral İYE genellikle alt üriner sistemle sınırlıdır. Fungal İYE için risk faktörleri, immünsüpresyon, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin uzun süreli kullanımı ve kalıcı üriner kateter varlığıdır.

Kime Test Yapalım? Nasıl Değerlendirelim?

Verilmesi gereken ilk karar kimden idrar testi isteyeceğimizdir. Bu konudaki ilk zorluk küçük çocukların karın ağrısı, sırt ağrısı, dizüri, sık idrara çıkma gibi İYE ilişkili semptomları tanımlayamamasıdır. Bu gruptaki çocuklarda ateş, kusma ve huzursuzluk gibi non-spesifik semptomlar görülür. İYE olasılığını tahmin edebilen ve Pittsburg Üniversitesi’ne ait ‘UTICalc’ hesaplayıcısı, idrar testi isteme konusundaki yardımcılardan biridir. Peki kimlerde risk fazladır ve dolayısıyla test eşiği düşük tutulmalıdır?

* Geçirilmiş İYE öyküsü

* Kadın cinsiyet

* Küçük yaş

* 1 yaşından küçük sünnetsiz erkekler

* > 39 derece ateş

* 48 saati geçen ateş

* Kusma

* Başka net bir ateş kaynağı olmaması

* Bağırsak ve mesane disfonksiyonu (kronik kabızlık dahil)

* VUR başta olmak üzere genitoüriner anormallikler

Peki örnek nasıl alınmalıdır? Tuvalet eğitimi olmayan çocuklarda dipstick analizi, mikroskobik inceleme ve idrar kültürü için tercih edilen idrar toplama yöntemi kateterizasyon veya suprapubik aspirasyondur. Deneyimli personel varlığında quick-wee gibi teknikler kullanılabilir. Steril idrar poşeti ile örnek alınacaksa kültür için kullanılmamalıdır. Poşet örnekleri, dipstick analizi ve mikroskobik inceleme için ilk adım olarak kullanılabilir. Tuvalet eğitimi olan çocuklarda tüm bu tetkikler için orta akım idrarı kullanılabilir. Tüm idrar örnekleri alındıktan sonra yanlış sonuçlara sebebiyet vermemek için mümkün olan en kısa sürede incelenmelidir.

İYE tanısı için kullanılan karakteristik testler. Kaynak: uptodateLE: lökosit esteraz

Kimi Hastaneye Yatıralım? Kimi Taburcu Edelim?

Hastaneye yatırılması gereken hasta grupları şu şekilde özetlenebilir:

* Yaş <2 ay

* Ürosepsis kliniği (toksik görünüm, hipotansiyon, zayıf kapiller dolum)

Herkese merhaba. Kardiyak markerlardan sonra devam niteliğinde olan 'Kardiyak Testler' yazımızla yeniden beraberiz. Keyifli okumalar dilerim. ​1​

Semptomatik koroner arter hastalığı (KAH) riski taşıdığı düşünülen hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olmak için kullanılan kardiyak testlerin sayısı ve türü giderek artıyor. Özellikle miyokard enfarktüsü (MI) veya ani kardiyak ölüm gibi kısa vadeli komplikasyonlar açısından, acil servis ve kardiyoloji hekimleri bu testleri istiyor ve sonuçları klinik karar verme için kullanıyor.

Acil serviste göğüs ağrısı hastalarının risk sınıflandırması; öykü, fizik muayene bulguları, elektrokardiyogram (EKG) ve gerektiğinde kardiyak biyobelirteç düzeyleri ile yaparız. Kardiyak testler; tanısal koroner anjiyografi (invaziv) ve çeşitli non-invaziv testler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu yazıda, yaygın olarak kullanılan non-invaziv kardiyak test yöntemlerinin fizyolojisi, tekniği, yorumu ile hastalarda risk sınıflandırmasındaki rollerinden bahsedeceğim.

Bu testler, egzersiz stres testi; farmakolojik stres testi; miyokardiyal perfüzyon görüntüleme; stres ekokardiyografi; ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (CT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasıdır.

Bu testlerin anlaşılması iki temel nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak, hastalar daha önce non-invaziv testlere tabi tutulmuş olarak başvurabilirler. Bu testlerin değerini ve sınırlarını bilmek, karar vermemizde yardımcı olabilir. İkincisi, noninvaziv kardiyak testi seçmek ve kullanmak durumunda kalabiliriz. İnvaziv olmayan kardiyak testler, göğüs ağrısı hastalarında risk sınıflandırmak için kullanılan önemli bir tamamlayıcıdır.

Egzersiz Tolerans Testi

Fizyoloji ve Teknik

Fiziksel egzersiz, kardiyopulmoner sisteme baskı uygular. Egzersize verilen fizyolojik yanıt, kalp atış hızında ve kan basıncında artıştır. Bu, miyokardiyal oksijen talebinin artmasına neden olur. KAH olan bazı hastalarda egzersiz sırasında miyokardiyal iskemi indüklenebilir. Bu, hem göğüs ağrısına hem de karakteristik bir EKG yanıtına neden olabilir. Akut göğüs ağrısı olan hastalarda egzersiz testinin amacı, bu yanıtları ve dolayısıyla kontrollü bir ortamda KAH varlığını belirlemektir.

Egzersiz tolerans testi için çeşitli protokoller mevcuttur. Çoğu zaman bir bisiklet veya koşu bandı kullanılır. Strateji, önceden belirlenmiş bir düzeye ulaşılana veya iskemi indüklenene kadar iş yükünü aşamalı olarak artırmaktır. İskemi indüksiyonu olmadan bu seviyelere ulaşılırsa, test yeterli ve negatif kabul edilir. Bu seviyelere ulaşılamıyorsa, test belirsiz kabul edilir.

Yorum

"Pozitif" bir egzersiz tolerans testi ile sonuçlanan birincil bulgu, EKG monitöründe ST depresyonudur. Bir veya daha fazla kardiyak derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST çökmesi görüldüğünde test pozitif kabul edilir. KAH olasılığı ve ciddiyeti doğrudan ST segmentinin çökme miktarı ve aşağı eğimi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, depresyonun meydana geldiği en düşük iş yükü ile de ilişkilidir. Test sırasında belirgin göğüs ağrısı gelişirse egzersiz testi sonlandırılır ve pozitif kabul edilir. Göğüs ağrısıyla eş zamanlı ST depresyonu da gelişirse KAH için daha öngörücüdür. Baş dönmesi, baş dönmesi veya periferik siyanoz gibi diğer semptomlar, yetersiz kalp debisinin göstergesi olabilir.

Avantajlar

Egzersiz tolerans testi, uzun bir deneyim geçmişi, yaygın kullanılabilirlik, diğer invaziv olmayan kardiyak test biçimlerine kıyasla nispeten düşük maliyet ve radyasyona maruz kalmama açısından avantajlıdır. Birçok çalışma, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında egzersiz testinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır.

Merhaba 

Bu yazımızda kalabalık acillerde hemen her gün karşımıza çıkan patolojiler olan safra taşlarına, akut kolesistit ve kolanjite değineceğiz. Bu tablolarla ilgili gastroenteroloji, dahiliye ve genel cerrahi kliniklerinin farklı yaklaşımları olabileceğini biliyoruz. Fakat başlıktan da anlaşılacağı üzere temel hedefimiz, acil servislerde çalışan pratisyen hekimlerin veya asistanlığın ilk yıllarındaki hekimlerin ilk yaklaşımını gözden geçirmek olacak. Başlamadan, karın ağrısı ile ilgili bu yazımızı ve ilişkili diğer konular olan hepatit ve pankreatit yazılarını da okuyabilirsiniz.

Nedir?

Öncelikle aslında bildiğimiz tanımlarla başlayalım. 

Safra taşlarının safra kesesi içinde bulunup, herhangi bir tıkanıklığa ve semptoma sebep olmadığı duruma kolesistolithiazis denir. Bu taşların safra kanallarına doğru hareket etmeleri, geçici tıkanıklıklara sebep olmaları ve safra kesesindeki basıncın artmasıyla ağrının ortaya çıkması ise biliyer kolik olarak adlandırılır. Taşlar zaman zaman safra kesesi içine veya duodenuma düşerler ve tıkanıklık açılır, semptomlar geriler. Biliyer kolikte hastanın ağrısının yaklaşık 6 saat içinde sonlanması beklenir. Bu durumda tıkanıklık, uzun süreli total bir obstrüksiyon olmadığından, hastanın staz parametreleri (ALP, GGT, Bilirubin) ve enfektif bir süreç olmadığından WBC, CRP normal olarak tespit edilir. Şikayetleri de gerileyeceğinden hastanın semptomatik tedavi sonrası elektif poliklinik kontrolü önerilerek acil servisten taburcu edilmesi uygun olur. Yani her safra taşı olan hastanın acil yatışı gerekmeyebilir.

Fakat tıkanıklık devam ederse safra kesesindeki distansiyon devam eder, inflamasyon başlar ve bazı durumlarda enfeksiyon da tabloya eklenir. Safra kesesinin bu inflamatuar sürecine akut kolesistit denir.​1​ Hastalar sağ üst kadran ağrısı, bulantı kusma, ateş yüksekliği şikayetleri ile başvurabilir. Tanımından da anlaşılacağı üzere bir enfeksiyondan bahsettiğimizden lökositoz tespit edilir. Bu intraabdominal enfeksiyon, istisnalar haricinde, hastane yatışı ve iv antibiyotik tedavisi gerektirir. Akut kolesistitin komplikasyonları, perforasyon, gangrenöz kolesistit, amfizematöz kolesistit, kolesistoenterik fistül ve safra taşı ileusu olarak sayılabilir ve bu komplikasyonların varlığında acil cerrahi müdahale gerekecektir.

Çok daha nadir olarak akut kolesistit safra taşı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Genellikle immunsupresif, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, başka bir sebeple hastanede yatmakta olan kritik hastalarda görülen akalküloz kolesistit​2​, temel olarak safra kesesinin dolaşımının bozulması ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Kliniği, tetkikleri ve tedavi yaklaşımı taşlı kolesistit ile aynıdır. Altta yatan patolojilere göre prognozu, taşlı kolesistitten daha kötü seyredebilir.

Safra Yolları

Koledokolithiazis ise safra taşlarının koledokta olmasıdır. Primer olarak orda oluşmuş olabilirler ya da safra kesesinde oluşan taşların yer değiştirmesiyle orda bulunabilirler. Koledokolithiazis ya da striktür, tümor gibi dışardan basılarla koledok kanalının obstrüksiyonu safra yollarının enfeksiyonuna yol açar ve bu duruma da akut kolanjit denir​3​. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin obstrüksiyon sebebiyle staz parametrelerinde yükselme ve lökositoz tespit edilir. Yine bir intraabdominal enfeksiyondan bahsettiğimiz için, tıpkı kolesistit gibi,

Tüm acilci.net takipçilerine merhabalar. Katar’da düzenlenen 2022 Dünya Kupası tüm futbol severler için oldukça ilginç ve ilgi çekici bir şekilde tamamlandı. Öne çıkan takımlar, futbolcular, mutluluklar, hüzünler ve sakatlıklar bu turnuvayı unutulmaz Dünya Kupaları arasına çoktan sokmuş durumda. Pek tabiki bu kadar güzel bir turnuvadan sonra yeni bir spor travmasına yaklaşım  yazısı yazmam kaçınılmazdı. Sizleri Dünya Kupasının daha henüz başlarındaki bir maça, Suudi Arabistan-Arjantin karşılaşmasına götürmek istiyorum . Gelin hep beraber o malum sakatlığı yani maksillofasiyal travma geçiren oyuncu Yasser Al-Shahrani’nin başından geçenleri  inceleyelim.

Maçta Son Anlar

Dakikalar 90+9’u gösterirken,  Suudi Arabistan büyük bir sükse yaparak turnuvanın favori takımı Arjantin karşısında maçın son dakikalarına 2-1 önde giriyor. Skoru korumak isteyen Suudi Arabistan oyuncuları son güçleriyle direnmeye devam ediyor ve tabiri caizse sahadan kemik sesleri gelmeye başlıyor.  Arjantin son bir kez daha atak yapmak için topu Arabistan ceza sahası içine gönderiyor ve  Yasser Al-Shahrani ile kaleci olan takım arkadaşı Muhammed Alowais arasında o korkunç çarpışma gerçekleşiyor. Yerde baygın bir şekilde kalan oyuncuya sağlık ekibi tarafından saha içinde müdahale edildikten sonra oyuncu dışarıya alınıyor.

Futbolcuların Çarpışma Anı

Maç Sonu

Maç bitmiş ve belkide tüm futbol severlerin şaşırdığı şey Suudi Arabistan galibiyeti olması gerekirken herkesin aklında kalan tek şey oyuncunun sağlık durumu. Hastaneye yönlendirilen ve gerekli tetkikleri yapılan oyuncunun burnunda, çenesinde, üç dişinde ve bazı yüz kemiklerinde kırık olduğu saptanıyor. Aynı pozisyonda takım arkadaşının dizi karnına künt bir şekilde gelmesi sonucunda pankreas hasarı gelişen oyuncu apar topar ameliyata alınıyor. Maç sonunda sosyal medyadan futbolcunun sağlık durumunu merak eden ben ve benim gibi ilgililerin önüne gelen o malum 3 boyutlu tomografi  görüntüsü karşınızda.

3D Bilgisayarlı Tomografi Görüntüsü

Özellikle futbol gibi yüksek enerjili sporlarda görebildiğimiz bir travma olan  maksillofasiyal travmalar hakkında ne kadar bilgimiz var? Eğer kahveleriniz hazırsa yazının devamında gelin şimdi bunu inceleyelim. Keyifli okumalar.

Maksillofasiyal Travma Tanımı

Alt ve üst çeneyi de içeren yüz bölgesinin yaralanma ve kırıkları literatürde maksillofasiyal travma olarak adlandırılmaktadır​1​. Maksillofasiyal iskeleti oluşturan yapılar üst, orta ve alt olarak üçe ayrılmaktadır. Üst 1/3’lük kısımda frontal kemik bulunurken, orta 1/3’lük kısımda maksilla, zigoma ve orbita bulunmaktadır. Alt 1/3’lük kısmı ise mandibula oluşturmaktadır​2​. Bu spor travması  özellikle yüksek enerjili sporlarda müsabaka veya antrenman sırasında meydana gelmektedir​3​. Yapılan çalışmalarda da  maksillofasiyal  kırıkların %5-18’inin sporla ilişkili olduğu gözlemlenmiştir​4​. Yine bir sporcunun maksillofasiyal yaralanma geçirme olasılığı her sezon için %10 olarak saptanmıştır. Maksillofasiyal travmalar hakkında daha önce Yusuf Ali Altuncı hocamız tarafından sitemizde yayınlanan Maksillofasiyal Travma Yönetimi yazısına buradan ulaşarak konu hakkında daha kapsamlı bilgileri elde edebilirisiniz.

Travma Anatomisi

Maksillofasiyal bölge burnun her iki yanında ve gözlerin altında bulunan alan olan orta yüz bölgesidir. Bu bölge kemik yapı tarafından desteklenmektedir. Bu destek sistemi dişlerden kafa tabanına kadar uzanma...

Bu yazıyı son güne bırakma, sınava son gece çalışma, rejime bir sonraki pazartesi başlama... Her yaştan insana tanıdık gelecek bir konu; erteleme. Konu ile ilgili kitaplar, videolar hatta özlü sözlerin zenginliğine bakacak olursak insanlık erteleme alışkanlığına hala bir çözüm bulamamış.

Stefan Laube (Tauchgurke) - (Dreizehenfaultier (Bradypus infuscatus), Gatunsee, Republik Panama)

Ertele-ME

Prokrastrinasyon (procrastination) ya da Erteleme; bir hastalıktan çok vücudumuzun dış etkilere verdiği fizyolojik bir yanıttır. Her ne kadar bu duruma bir çok kaynakta hastalık gözüyle bakılmış ve tedavileri sunulmuş olsa da; biz bu yazımızda bu durumu doğal bir şekilde ele alacağız; ve tıpkı vücudumuzun diğer doğal fizyolojik süreçleri gibi bununla da nasıl yaşayacağımızı öğreneceğiz.

Erteleme veya prokrastrinasyon; belirli bir süre sonunda tamamlanması gereken bir görevi yapmaktan kaçınmadır. ​1​ Olumsuz sonuçlar doğurabileceğini bilmesine rağmen kişinin bir işi başlamama ya da tamamlamama süreçlerini kasıtlı olarak yapması olarak da tanımlanabilir.​2​ Burada önemli bir ayrım yapmakta fayda var; erteleme tembellik ile aynı şekilde değerlendirilmemelidir. Tembellikte kişi yapacağı iş/işler konusunda ve sonuçları karşısında duyarsızdır. Prokrastrinasyon/ Erteleme davranışında ise kişi hem iş/işler konusunda hem de yapmadığı zaman başına gelecekler konusunda tedirgin olsa da, kendini engelleyen görünmez ipler ile bağlıdır.

Erteleme Türleri

Davranışı 3 grupta ele alabiliriz;

* Yapmak istmediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz işler

* Yapmak ile ilgili bir sıkıntı duymayacağımız ama ufak tefek - zaman alıcı işler

* Kişisel hedeflerimiz ile ilgili ortaya çıkan işler

Öncelikle en sık karşılaştığımız ve bize bazen sadece zaman kaybı bazen de kaçış olarak görünen ikici seçenekten başlayalım. Ufak tefek şeyler; bu bazen telefon ya da bilgisayar hafızasındaki gereksiz şeyleri boşaltmak, bazen de bulaşık makinasını ya da çamaşırlığı boşaltmak olabilir. Aslında bedenen ya da ruhen size bir yük olmasa da; o anda yapmanız gereken başka bir şey olduğuna beyniniz sizi ikna edebilir. Ama söz konusu önemli bir konu; bitirilmesi gereken bir ödev, yazılması gereken bir tez, çevrilmesi gereken bir makale ise; işte o zaman bu işler kurtarıcı rolüne bürünür.

Bu da bizi ikinci sıklıkla karşılaştığımız ve aslında hayatımızı daha fazla etkileyen ilk gruba getiriyor; yapmak istemediğimiz ama yapmak zorunda olduğumuz şeyler. Burada dikkat edilmesi gereken yapmak istemediğimiz şeyler değil; o şeyi neden yapmak istemediğimiz kısmıdır. Burada konu gerçekten yapmak istemediğimiz şeylerin yanı sıra; yapmak istediğimiz ancak başarısızlık, yetersizlik, ayıplanma vs korkusu ile yapmaktan çekindiğimiz şeyleri de kapsamaktadır. İnsan beyni doğal olarak tehlike olarak gördüğü şeyden sakınacaktır, ancak bunun kendi düşüncelerinden kaynaklandığını bilmediği için etkili bir çözüm üretme yoluna gitmez ve çaresizlik yaşayarak, korkularını kriz boyutlarına taşıyabilir.​3​ Ta ki teslim tarihi gelene kadar. O zaman korkunun tetiklediği amigdala vücuda hafızasındaki korkuyu hatırlatır; donakalma, kararsızlık, çarpıntı, strese hormonal cevap gibi.​4​ Bizi normal şartlarda koruması gereken bu mekanizma, plan yapma yetimizi elimizden alarak kronik bir erteleme sürecine doğru iter. Artan stres kişide anksiyete ve düşük stres eşiğine sebep olur, artık kafaya takılmayacak şeylerde bile stres yapmaya başlarız.

Amigdala korkuyu işler ve buna paralel olarak,