Her yıl ABD’de 350.000 hasta beklenmedik kardiyak arrest nedenli hayatını kaybetmektedir. Bu hastaların yaklaşık olarak da 100.000 kadarı ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi ritmine sahiptir. Bu ritimler, diğer ritimlere göre daha yüksek hayatta kalma oranlarına sahiptir. Bu hastaların sağ kalımını etkileyen en önemli şey erken defibrilasyon ve erken kardiyopulmoner resüsitasyondur. Bu hastaların yaklaşık yarısında birden fazla defibrilasyona rağmen fibrilasyon devam etmektedir ve bu durum dirençli ventriküler fibrilasyon olarak adlandırılmaktadır. Lidokain ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar refibrilasyonu önlemek için kullanılsa da her iki ilacın da sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından etkileri gösterilememiştir. Dirençli ventriküler fibrilasyondaki hastalar için modifiye defibrilasyon stratejileri önerilmektedir. Bunlar; double sequential external defibrillation (DSED) -iki defibrilatör ile ardışık şok uygulanması-ve vektör değişimli vector-change (VC) -defibrilasyon pedlerinin anterior-lateral pozisyondan anterior-posterior yerleşime getirilmesi- defibrilasyon stratejileridir. Bu yazımızda 6 Kasım 2022’de NEJM’de yayınlanan Defibrillation Strategies for Refractory Ventricullar Fibrillation​1​ adlı yazıdan bahsedeceğiz. Bu konuyla ilgili daha önce Barış Murat Ayvacı'nın ele aldığı yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Metodoloji

Dirençli VF görülen hastane dışı kardiyak arrest olgularında, DSED ve VC defibrilasyon yöntemlerinin standart defibrilasyon yöntemleriyle karşılaştırmak için Kanada’nın Ontario eyaletine bağlı altı adet Kanada Paramedik Servislerinde (4000 paramediği içermekte) çapraz geçişli randomize bir çalışma yapılmış. Çalışma Mart 2018 ile Mayıs 2022 arasında yapılmış. Bu 6 paramedik servisi 6.6 milyonluk bir nüfusa hizmet vermekteymiş ve yıllık yaklaşık olarak %15’inde VF görülen 4100 kardiyak arrest olgusu görülmekteymiş.

Dirençli ventriküler fibrilasyon tanımı: Standart uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyonda (iki dakikalık göğüs basısı ve aralarda ritim kontrolü yapılması) 3 kere ardışık defibrilasyon yapılmasına rağmen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin devam ettiği durum.

Dirençli ventriküler fibrilasyona sahip, 18 yaşın üzerindeki hastane dışı kardiyak arrestler çalışmaya dahil edilmiş. Travmatik kardiyak arrestler; do not resuscitate medikal kararı olan hastalar; boğulma, hipotermi, şüpheli ilaç kullanımına bağlı kardiyak arrest gelişen olgular çalışmadan dışlanmış.

Çalışma başlamadan önce paramedik servisleri uygulayacakları yöntem açısından randomize edilmiş ve her 6 ayda bir aralarında geçiş yapılmış. Her hasta için ilk 3 şok standart yöntemle yapılmış daha sonrasında gruplara özel olarak devam edilmiş (Şekil 1).

Şekil 1: Ped Yerleşimleri1

Çalışmanın birincil sonlanım noktası sağkalım ile taburcu olabilmek olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktası olarak ise VF’nin sonlandırılması, spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC), iyi nörolojik sonlanım (taburculuk sonrası modifiye Rankin Skala Skorunun 2 veya daha düşük olması) olarak belirlenmiş.

Sonuçlar

Çalışmaya toplam 405 hasta dahil edilmiş. 136 (%33,6) hasta standart defibrilasyon, 144 (%35,6) hasta VC defibrilasyon, 125 (%30,9) hasta DSED ile tedavi edilmiş (Şekil 2). Çalışmaya alınan hastaların %84,4’ü erkekmiş ve ortalama yaş 63,6 olarak hesaplanmış (Tablo 1).

"Su gibi şekilsiz, biçimsiz olmalısın. Bir bardağa su döktüğünde, su o bardağa dönüşür. Şişeye su döktüğünde, şişe olur. Çaydanlığa su döktüğünde, çaydanlık olur. Su damlayabilir de, parçalayabilir de... Su gibi ol dostum.”

Bruce Lee

Bruce Lee adını gördükleri anda, yaşı yeten okurlarımızın aklına türlü türlü şehir efsaneleri de dolmuştur eminim. Gerçekten de, hayatı hakkındaki bir çok bilgi kesin olsa da, ölümüyle ilgili kafa karışıklıkları olduğu için; konu bir efsane halinde ülkeden ülkeye ve kulaktan kulağa dolaşırken, hormonlu bir milenyum sebzesi gibi giderek boyut büyütmüştür. Mesela 90’ların ortasında bir mahallenin nem kokan karate salonuna ışınlanma şansı (veya şanssızlığı) bulsanız, bir beyaz kuşağın diğerine şu hikayeyi anlattığını duymanız işten bile değildi:

“Bruj Li üçüncü dan ve çok kaslı olduğu için vücuduna kurşun bile işlemiyormuş. Sadece ensesini kasamadığı için orası zayıf noktasıymış. Çin-Amerikan mafyası bunu bildiği için uykusunda ensesinden vurarak öldürmüş.” 

İşin efsane boyutu kaybolup gitse de, birçoğumuzun Bruce Lee’nin vurularak öldürüldüğünü hatırlaması belki de bu yüzden… Oğlu Brandon Lee’nin 1993’te film çekimleri sırasında “kaza kurşunu” ile vurularak ölmesi de kafa karışıklığını artırmıştır kuşkusuz.

Bu yazımızda; mayıs ayında yayınlanmasına rağmen, geçtiğimiz günlerde popüler hale gelen ve ülkemiz medyasında da geniş yer bulan bir makale üzerinden Bruce Lee’nin (muhtemel) gerçek ölüm nedenini inceleyeceğiz.

Şimdi karate kuşaklarımızı tozlu dolaplarından çıkarıyor ve Bruce Lee’nin ölümüne dair güncel iddialara geçiyoruz.

—

Bruce Lee Kimdir?

Bruce Lee, Hong Kong asıllı bir dövüş sanatçısıdır. Baba tarafından Kantonlu, anne tarafından Avrasyalıdır. Eğlence sektöründe yer alan ailesinin Amerika’da bulunduğu sırada, 1940’ta dünyaya gelir. Ailesi, o henüz dört aylıkken Hong Kong’a geri döner. Kendilerini kısa sürede Dünya Savaşının ortasında bulurlar. Japonya, Hong Kong’u alır ve dört yıl idarede kalır. 

Okul döneminde haylaz bir çocuktur. Okuldan okula transfer edilir, bolca sokak kavgalarına karışır. Babası bakar olacak gibi değil, “enerjisini atsın” diye spora yazdırır. Yetmez, daha çocuk yaşta babasının teşvikiyle Hong Kong sinemasına çocuk oyuncu olarak dahil olur.

Sonraları dövüş filmleriyle popülerlik kazansa da, aslında daha 18 yaşına gelmeden, hiç biri dövüş filmi olmayan 20 filmde rol almayı başarır. Bir yandan da çeşitli dövüş sanatları üzerine eğitim almaya devam etmektedir. Hırslı bir çocuktur, yeni teknikler öğrenebilmek için usta isimlerin kapısında sabahlar, ancak hiç birine “ömrünü adayacak” isteği kendinde bulamaz.

Karıştığı kavgalar artar. Ailesinin de isteğiyle, 19 yaşında pılını pırtısını toplar, ablasının da yaşadığı ve doğum nedeniyle vatandaşı olduğu ABD’nin yolunu tutar. Burada 21 yaşında üniversiteye başlar. Ortamı koklar, dövüş sanatları öğreterek hayatını kazanmanın mümkün olduğuna kanaat getirir. Vakit kaybetmeden ilk dövüş okulunu açar. 1964 Long Beach Uluslararası Karate Şampiyonası’nda yaptığı gösterisi ve konuşması ile ilgileri üzerine toplar. Chuck Norris, Sharon Tate gibi ünlü isimlere eğitmenlik yaptıkça ünü de katlanır. 

1970’lerde çektiği Hong Kong-Hollywood ortak yapımı filmlerle, batının Çin uzakdoğu sporlarına yoğun ilgi duymasına yol açar.

Lee, filmlerinde Çin milliyetçiliğini yansıtması sebebiyle Çinliler arasında karizmasını artırırken; Asyalılarla ilgili klişeleri yıktığı için de Asyalı Amerikalılar arasında tanınan bir figür haline gelir. Öğrendiği çeşitli dövüş sporlarını birleştirerek Je...

Periyodik ateş sendromları (PAS), herhangi bir provake eden etmen, enfeksiyon ve otoantikor oluşumu olmadan, tekrarlayan multisistemik inflamasyon ile karakterize geniş bir otoinflamatuar hastalık grubudur. Periyodik ateş sendromları, tek gende meydana gelen patojenik varyantlar veya daha karmaşık genetik mutasyonlar nedeniyle oluşabilir. Bu hastalıklar arasında en yaygını PFAPA sendromudur. PFAPA sendromu genellikle kompleks genetik değişiklikler sonucu ortaya çıkar. ​1,2​

PFAPA kelimesi; perdiyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve adenit kelimelerinin ingilizce karşılıklarının baş harflerinden türetilmiştir (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis). Gerçek insidansı bilinmemektedir. PFAPA sendromu çocukluk çağının en yaygın periyodik ateş sendromudur.

Ateşli hastaların özellikle de çocukların genellikle ilk başvuru yaptıkları sağlık kuruluşları acil servislerdir. Özellikle beş yaşın altındaki çocukların öyküsünde tekrarlayan ateş yakınmaları mevcutsa ayırıcı tanıda mutlaka PFAPA sendromu da yer almalıdır. Aftöz stomatit, servikal adenit ve farenjit olmak üzere üç ana semptomdan en az biriyle ilişkili, her 3-8 haftada bir tekrarlayan, 3-6 gün süren ateş atakları ile karakterizedir. Çoğu hastada ataklar tipik olarak 10 yaşında sona erer. Bununla birlikte, hastaların küçük bir kısmında ataklar ileri yaşlarda da devam eder. Bazı hastalarda ise ateş atakları erişkin yaşta başlayabilir.​3,4​

Patogenez

Otoinflamatuar sendromlar, otoreaktif T lenfositlerden veya harici tetikleyici ajanlardan bağımsız olarak ortaya çıkan inflamatuar ataklar ile karakterize bir hastalık grubudur. Bu sendromlarla ilişkili genlerin yaygın olarak sonlanması, interlökin (IL)-1β aktivasyonudur. PFAPA sendromunun patogenezi tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte otoinflamatuar sendromlar içerisinde değerlendirilmektedir. Çalışmalar, proinflamatuvar sitokinlerden IL-1β, IL-18, tümör nekroz faktörü-α, interferon (IFN)-γ'nın ateşin erken fazında, IL-6'nın ise geç fazda hızla arttığını göstermiştir. Buna karşılık, T-hücresi ile ilişkili sitokinler IL-7, IL-17 ve antiinflamatuar sitokinler, IL-10 ve IL-4 seviyeleri alevlenme sırasında azalır. Hastalarda monositlerden IL-1 üretiminin bozulduğu gösterilmiştir. Ayrıca atak sırasında inflamasyonla ilişkili genlerin (AIM2, CASP1) ve IL-1 ekspresyonunda artış olduğu gösterilmiştir. Ateş ataklarında Th1 yanıtında artış ve Th2 yanıtında azalma ile birlikte doğal immünitedeki düzensizlik sitokin düzeylerinde değişikliklere yol açar. Alevlenmeler sırasında monosit düzeylerinde artış, eozinofil ve lenfosit düzeylerinde azalma gözlenir.​5​

Genetik arka plan, bu sendromun en tartışmalı özelliklerinden biridir. Genel olarak sporadik bir hastalık olarak kabul edilse de ailesel kümelenme olası bir kalıtsal bileşenin varlığını düşündürmektedir. Diğer otoinflamatuar hastalıklarla ilişkili genlerle olan bağlantı araştırılmıştır. Spesifik olarak, PFAPA hastalığı aktivasyonunda modifiye edici rol oynayan ailesel Akdeniz ateşi geni (MEFV) mutasyonu gözlenmiştir. MEFV mutasyonları olan vakalarda atak sürelerinin daha düzensiz ve kısa olduğu, aftöz stomatit sıklığının ve glukokortikoid tedavisi ihtiyacın daha az olduğu gösterilmiştir.​5​

Büyük bir kohort çalışmada, PFAPA sendromunun genetik yönelimini aydınlatmak için 68 birey ve 14 aile değerlendirilmiştir. PFAPA'nın monogenik bir hastalık olmadığı, poligenik olduğu ve/veya genetik olmayan faktörlerden etkilendiği öne sürülmüştür.​5​

PFAPA'lı hastaların çoğunda, daha önce MEFV, mevalonat kinaz, TNF reseptörü üst aile üyesi 1A (TNFRSF1A) veya NLR ailesi pirin alanı 3 (NLRP3) gibi monogenik periyodik ateş sendromunda yer alan genlerde mutasyon yoktur. Bu genlerdeki varyantların, özellikle MEFV varyantlarının yüksek prevalansına sahip popülasyonlarda,

Odanın kapısı açılır, genel durumu iyi gözüken hasta gelir ve o cümleyi söyler “Hocam benim şekerim yükselmiş”. Diyabet hastalarının, herhangi bir semptom olmaksızın gün içinde kan glukozunu ölçtüklerinde yüksek bir değer görüp acile geldiklerini sıkça görüyoruz.

Hiperglisemi, hastanın yaşam tarzı değişikliklerine ve tedavisine uyumla kolayca yönetilebilir. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) ve Avrupa Diyabet Araştırmaları Derneği (EASD) tarafından ortak olarak hazırlanan "Tip 2 Diyabette Hiperglisemi Yönetimi Raporu 2022", diyabet hakkında yapılan birçok çalışmanın özetini toplamış (Raporun Tam Sürümü). Raporun hedef hasta popülasyonu tip 2 diyabete sahip olan kişilerken, tip 1 diyabet gibi diğer nedenlere bağlı diyabetli bireyler, çocuklar ve hamileler bu gruba dahil edilmemiş. Ben de bu yazıdan oral antidiyabetikler ve tip 2 diyabetteki yeri hakkında bilmemiz gerekenleri kısaca özetlemek istedim.

Öncellikle DM’den bahsedecek olursak, DM kronik ve kompleks bir hastalıktır. Komplikasyonları önlemek veya geciktirmek için yönetiminde multifaktoryel yaklaşımlara ek olarak farmakolojik tedavi gerektirir. Diyabette glukoz kontrolü, mikrovasküler komplikasyonların başlangıcında ve ilerlemesinde azalma sağlamak için çok önemlidir. Glukoz kontrolünün makrovasküler komplikasyonlar üzerindeki etkisi daha azdır. Glisemik yönetimde öncelikle ölçü olan HbA1c testi ile değerlendirilir. HbA1c, 3 aylık ortalama kan şekeri seviyesidir. Genellikle acil servislerde bu değerin yeri yoktur. Acil servislerde şeker takibi için parmak ucu kan şekeri, kan gazında ve biyokimyada glukoz bakılır.

Uygun veya optimal olmayan ilaç alımı, sürekli ilaç kullanım oranlarının düşük olması; tip 2 diyabetli kişilerin neredeyse yarısını etkiler. Bu da hiperglisemi ve kardiyovasküler hastalık riskinin yanı sıra diyabet komplikasyonları, mortalite ve hastaneye yatış risklerinin artmasına ve sağlık bakım maliyetlerinin artmasına neden olur. 

Amerika’da kişilerin diyabeti kendi yönetmeleri ve semptomlarının farkında olmalarını sağlayan DSMES adında bir program geliştirilmiş. Diyabet özyönetimi eğitimi ve desteği (DSMES), ilaç seçiminin önemli olduğu kadar yaşam tarzı değişikliği (sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite ve kilo yönetimi), ilaç alma davranışı, özyeterlilik, başa çıkma ve problem çözme gibi eğitim programlarını kapsar. Diyabetin komplikasyonlarını engellemek ve diyabet yönetiminde hastaya kolaylık sağlamak amaçlı geliştirilmiş az maliyetli bir programdır. Böyle bir eğitim programı, uygun eğiticilerle ve hastalarla ülkemizde de denenebilir.

Beslenme alışkanlıkları, kalori kısıtlaması, uygun diyet ve kilo verme diyabet hastalarında remisyona katkı sağlar. Diyabette remisyon; farmakolojik tedavinin yokluğundan itibaren 3 ay veya daha uzun süre boyunca normal kan glukoz seviyeleri olarak tanımlanır. Fiziksel aktivite davranışları tip 2 diyabette kardiyometabolik sağlığı önemli ölçüde etkiler. Düzenli aerobik egzersiz, direnç egzersizleri (yani kendi vücut ağırlığınızı kullanarak veya bir dirence karşı çalışma) glisemik yönetimde faydalıdır. Uyku bozuklukları tip 2 diyabette yaygındır ve diyabet uykunun niceliği, kalitesi ve zamanlamasında bozukluklara neden olur. Uyku hijyeni önemlidir. Bu tarz yaşam tarzı değişiklikleri ile diyabet ve komplikasyonları kontrol altında tutulabilir.

Cerrahi operasyon için uygun olan tip 2 diyabetli erişkinlerde metabolik cerrahi bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Metabolik cerrahi, tip 2 diyabetli ve BMI ≥25 kg/m2 olan kişilerde diyabet remisyonu için de etkili görünmektedir. Diyabetin süresi ile postoperatif diyabet remisyonu olasılığı arasında güçlü bir ilişki vardır.

Her nöbetin vazgeçilmez tanı ve ayırıcı tanılarından olan akut dekompanse kalp yetmezliği daha etkili tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi açısından çalışmalara konu olmaya devam ediyor. Akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda aşırı volüm yüklenmesi semptomlarını hafifletmek için kılavuzların IV loop diüretikleri önerdiğini biliyoruz. Ancak hastaların çoğu, yüklenme semptom ve bulguları devam ederken taburcu edilmekte ve bu da ne yazık ki kötü sonlanımlara neden olmakta.

Bir karbonik anhidraz inhibitörü olan asetazolamid; proksimal tübülde sodyum reabsorpsiyonunu azaltarak etki ediyor.

Asetazolamidin, volüm yüklenmesiyle birlikte akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda potansiyel olarak daha fazla ve daha hızlı dekonjesyon sağlayan loop diüretiklerinin etkinliğini artırıp artırmadığı tartışma konusuydu.

Buna yönelik yapılan yeni bir çalışma; azetazolamidin, loop diüretik tedavisiyle birlikte uygulandığında, diüretik etkinliğini ve dekonjesyonu iyileştirebileceğini gösterdi.

Bu çok merkezli, paralel gruplu, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmaya, volüm yüklenmesi belirtileri (yani ödem, plevral efüzyon veya asit) ve yüksek natriüretik peptit seviyelerine (NT-proBNP>1000 pg/mg, BNP>250 pg/ml) sahip akut dekompanse kalp yetmezliği olan 519 hasta dahil edildi. Hastalara 3 gün boyunca standart IV loop diüretiklere (oral idame dozunun iki katına eşdeğer bir dozda) ek olarak 259 hastaya intravenöz asetazolamid (günde bir kez 500 mg), 260 hastaya plasebo uygulandı. Randomizasyon ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (≤%40 veya >%40) göre belirlendi.

Çalışmada varılan birincil sonuç, randomizasyondan sonraki 3 gün içinde, dekonjestif tedavinin artırılması için bir endikasyon olmaksızın yüklenme belirtilerinin düzelmesi olarak tanımlanan başarılı dekonjesyondu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 108'inde (%42.2) ve plasebo grubunda 259 hastanın 79'unda (%30.5) başarılı dekonjesyon meydana geldi.

Çalışmada varılan ikincil sonuç ise; 3 aylık takip sırasında herhangi bir nedenden ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle yeniden hastaneye yatışı içeriyordu. Sonuçlar her iki grup için benzer bulundu. Asetazolamid grubunda 256 hastanın 76'sında (%29.7) ve plasebo grubunda 259 hastanın 72'sinde (%27.8) kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya yeniden hastaneye yatış meydana geldi. Loop diüretiklere eklenen asetazolamid tedavisi, daha yüksek kümülatif idrar çıkışı ve natriürez ile ilişkiliydi, bulgular daha iyi diüretik etkinliği ile uyumluydu.

Ayrıca çalışmada ilacın güvenliği de değerlendirildi. Kötüleşen böbrek fonksiyonu, hipokalemi, hipotansiyon ve advers olayların insidansı iki grup için de benzerdi.

Sonuç olarak, akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda loop diüretik tedavisine asetazolamid eklenmesi, daha yüksek başarılı dekonjesyon insidansı ile ilişkili bulunmuştur.

Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Acil serviste başvuru sıklığı ve güvenle taburculuk kararının zorluğu nedeniyle göğüs ağrısına yaklaşım önemli bir klinik problem olmaya devam ediyor. Son yıllarda yayınlanan kılavuzlarla aslında yaklaşımımızı büyük ölçüde değiştiren gelişmeler olmuştu​1,2​. Yakın zamanda yayınlanan bu konsensus raporuyla da bazı yeni kavramlar kullanımımıza girecek gibi görünüyor. Farklı klinik karar algoritmalarından, orta riskli hastalarda seçilebilecek ileri testlerden ve MI veya miyokardiyal hasar sınıflamasına göre hasta yaklaşımlarından bahseden bu raporda​3​ özellikle son yıllarda çalışılmış ve valide edilmiş klinik karar algoritmaları üzerinde durulmuş. Bu yazıda acil servislerdeki uygulamamızı en çok etkileyecek kısım olarak bahsedilen algoritmaların bir özetinin sunulması hedeflendi. Diğer başlıkları için tam metine buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

1- Tanımlar

* hs-cTn testleri: 99.persentil değerinde test belirsizliği (yani varyasyon katsayısı [CV]) ≤%10'da olan  ve sağlıklı erkek ve kadınların en az %50'sinin cTn konsantrasyonları testin saptama sınırının (LoD) üzerinde olan kardiyak Troponin T veya I testleri hs-cTn olarak tanımlanır. Ancak Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından hs-cTn olarak belirlenen tüm testler özellikle kadınlarda bu kriterleri karşılamamaktadır.

* Klinik Karar Algoritmaları (CDP's, Clinical Decision Pathways): Bunlar, hs-cTn testleri kullanılarak şüpheli AKS olan hastaların değerlendirilmesi için yapılandırılmış protokollerdir. Belirli zaman noktalarında hs-cTn'nin seri ölçümlerini içerirler ve göğüs ağrısı olan düşük riskli hastaların hızlı ve verimli bir şekilde güvenle taburculuklarına karar verebilmek için dizayn edilmişlerdir.

* Etkinlik: Klinik karar algoritmalarının performansını değerlendiren çalışmalarda etkinlik algoritmaya dayalı dışlama (rule-out) kriterlerini karşılayan bireylerin oranı olarak tanımlanır.

* Limit of Blank (LoB): cTn içermediği bilinen bir numunenin (yani boş numune) kopyalarını test ederken bulunan en yüksek cTn konsantrasyonudur.

* Limit of Detection (LoD): cTn içerdiği bilinen örneklerin kopyalarını test ederken LoB'den güvenilir bir şekilde ayırt edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur.

* Limit of Quantification (LoQ): FDA düzenlemelerine göre ≤%20 CV'ye dayalı olarak, güvenilir bir şekilde rapor edilebilen en düşük cTn konsantrasyonudur.

* Minimal eleve hs-cTn veya hs-cTn’de minör elevasyon: LoQ'un üzerinde ancak üst referans sınırın 99.persentilinin altındaki hs-cTn değerleridir.

* Yüksek hs-cTn: 99.persentilin üzerindeki hs-cTn değerleridir.

* hs-cTn'deki rölatif değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn'deki yüzde değişim. % 20'lik rölatif değişiklikler önemli kabul edilir ve akut miyokard hasarının göstergesidir. Bununla birlikte, 99. persentile yakın düşük troponin konsantrasyonlarında, rölatif değişime göre mutlak değişim değerleri, akut miyokard hasarı için daha fazla özgüllük sağlar.

* hs-cTn’de mutlak değişim (∆): Seri ölçümler boyunca hs-cTn'deki değişiklik, ng/L cinsinden mutlak değer olarak rapor edilir. 99. persentile yakın düşük hs-cTn konsantrasyonlarında, rölatif ∆ yerine mutlak ∆ kullanılmalıdır. Değerler teste bağlıdır. Önerilen algoritmalarda, rölatif ∆ değerleri yerine mutlak ∆ kullanılır.

* Non-iskemik EKG: Normal olan, non-spesifik bulgular içeren, repolarizasyon anormallikleri olan/olmayan sol ventrikül hipertrofisi, sağ dal bloğu, sol dal bloğu veya pace ritmi olup miyokard enfarktüsü (MI) için Sgarbossa veya Modifiye Sgarbossa kriterlerini karşılamayan EKG'lerdir.

Tanım

Hemoglobin, kemik iliğinde üretilen ve kırmızı kan hücrelerinde depo edilen demir açısından (Ferröz, Fe²⁺) oldukça zengin bir proteindir. Oksijen, kanda bulunan hemoglobine yapışarak dokulara taşınır. Hemoglobinin içindeki ferröz(Fe²⁺) formdaki demir ferrik (Fe³⁺) forma dönüşürse bunun adı methemoglobin olur.

Demirin ferröz(Fe²⁺) formu oksijen bağlama konusunda çok başarılı iken, ferrik (Fe³⁺) form oksijeni pek sevmez, afinitesi düşüktür. Hem oksijeni sevmeyen hem de dokulara oksijeni taşımayan methemoglobin düzeyinin artması sonucunda da hipoksi meydana gelir. Kandaki methemoglobin miktarının %10'dan fazla olması durumunda ortaya çıkan bu tabloya da Methemoglobinemi denir.

Acil serviste çok sık karşılaştığımız bir durum rağmen insan bazı şeyler başına gelince unuttuğunu fark ediyor. Geçen periferde çalışan pratisyen bir arkadaşım beni kesi sonrası hipoksisi gelişen bir hastası için aradı. 40 yaş kadın hasta, bilinen demir eksikliği öyküsü var. Evde yemek yaparken elini biraz derin kesmiş. Pratisyen arkadaşım da lokal anestezikle yara yerini uyuşturduktan sonra sütürünü atıyor ve hastayı taburcu ediyor. 1 saat sonra hasta acile baş ağrısı ve yorgunluk nedeniyle başvuruyor. Hastanın perioral siyanozu fark ediliyor( sütür atarken var mıydı emin değil) ve pulse oksimetrede satürasyon değeri %96; ama hasta %96'lık durmuyor. Arter kan gazı alıyor ve sonuç tam bir skandal, methemoglobin değeri %16. Sonrasını birazdan konuşacağız. Böyle bir olay başınıza gelmese, bu vakaya tam bir senaryo demez misiniz? Ben derim.

Patofizyoloji

Normal hemoglobinde demir, oksijenin akciğerlerde bağlanmasına ve dokulara salınmasına izin veren ferröz (Fe 2+ ) formdadır. Methemoglobinin ferrik form demirleri oksijeni bağlayamadığı için oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar ve dokulara oksijen iletimi daha da azalır. Normalde kanımızda ~% 1-3 methemoglobin ve methemoglobini hemoglobine dönüştürmek için fizyolojik mekanizmalarımız vardır. Bu mekanizmalar baskılandığında, klinik olarak belirgin methemoglobinemi gelişir ve tedavi edilmezse ölüme yol açabilir.

Düşük methemoglobin seviyesi 2 önemli mekanizma ile korunur1- Sitokrom b5 redüktaz (Cyb5R): Methemoglobinin indirgenmesi için fizyolojik olarak önemli olan tek yol, Cyb5R'dir. Flavoenzim ailesinin bir üyesi olan Cyb5R, tüm hücrelerde bulunan bir temizlik enzimidir. Cyb5R, NADH'den methemoglobine elektron aktarımı sırasında, methemoglobinin hemoglobine indirgenmesi ile sonuçlanan süreçte önemli bir rol oynar. Normal şartlarda üretilen methemoglobinin %95-99'unun vücuttan uzaklaştırılmasından bu enzim sistemi sorumludur.2- NADPH methemoglobin redüktaz ve G6PD: Methemoglobinin indirgemesi için kullanılan, fizyolojik olarak aktif olmayan, alternatif bir yol bulunur ve bu reaksiyonda NADPH methemoglobin redüktaz kullanır. Burada heksoz monofosfat (pentoz fosfat) şantında glikoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) tarafından üretilen NADPH'den elektronlar türetilir. Bununla birlikte, normalde RBC'lerde NADPH ile etkileşime girecek elektron alıcısı yoktur. Yol sadece metilen mavisi (MB) ve riboflavin gibi harici elektron alıcılar tarafından aktive edilir. Bu sayede ciddi şekilde etkilenen bireylerde MB tedavisi methemoglobinemiyi tersine çevirir. NADPH oluşturmak için G6PD gerekliliği, G6PD eksikliği olan kişilerde MB tedavisinin neden etkisiz olduğunu açıklar. G6PD eksikliği olan kişilerde MB'den kaçınılmalıdır çünkü aynı zamanda bir oksidan görevi görebilir ve ciddi hemolize neden olabilir. Bu hastalarda tedavi olarak askorbik asit kullanımı önerilmektedir.​1​

Siyanoz mekanizması: Cilt ve mukoza zarlarının ...

“Bir liderin ilk sorumluluğu gerçeği tanımlamaktır. Sonuncusu teşekkür etmektir. Arada, lider bir hizmetçidir. ” -Max De Pree

Acil serviste liderlik

Liderlik, bir kişinin (“lider”) amaçlarını ve misyonunu gerçekleştirmek için bir grubu veya kuruluşu yönetmesi, etkilemesi ve dahil etmesi sürecidir. Bunu yapmak için lider, insanlarla, çevreyle ve her ikisiyle de çalışma, etkileşim ve bütünleşme gibi çeşitli konuları, iç ve dış faktörleri ve lider olduğu sektör veya alan üzerinde etkisi olan unsurları anlamalıdır. Bugün, sağlık politikaları acil bakımın nasıl sunulup yönetildiği de dahil olmak üzere sağlık hizmetinin şeklini değiştirdiği gibi sağlık hizmeti ortamını da karmaşık hale getirmektedir. Bu tür ortamlarda ise disiplinli, çalışkan, etkili ve vizyon sahibi liderler yüksek performans gösteren ekipler oluşturmak ve liderlik etmek için kritik öneme sahiptir.

Acil tıp(EM), diğer birçok uzmanlıktan farklı olarak son derece hızlı bir şekilde gelişmektedir. EM uygulaması, karmaşık durumları yönetmek için benzersiz yeterlilik gerektirir. Bu durumlar yaşamı tehdit edici, akut ve acil olabilir, bu nedenle hızlı ve doğru karar verme, zamanında değerlendirme, yönetim ve uygun düzenleme için yetenekler olmalıdır.​1​

Peki tüm bu durumların karşısından acil servise hem klinik hem de idari/yönetim liderliğini göstermede liderlik edebilecek kişi kimdir?  Bu kişinin şüphesiz sürekli esnek olması ve her gün kendini revize etmesi, acil bakım sağlaması, hayat kurtarması, acil servisi koordine etmesi ve yönetmesi için bir çok özelliğe sahip olması gerekir.

Acil servis, klinik ve idari/yönetiminde uzmanlaşmak için çok kritik bir ortam oluşturmaktadır. Ayrıca iyi bir çıraklık modeli nedeniyle esasen zengin bir öğrenme ortamıdır. Bu nedenle acil servisler yönetim ve idari liderlik için önemli bir  ortam oluşturur.​2​

Liderlikle ilgili birçok tanım ve görüş bulunmaktadır. Bazıları daha genelken, diğerleri belirli meslekler veya disiplinlere özgü olma eğilimindedir. Liderlik gelişimi terimi, bireysel liderler geliştirmenin yanı sıra bir organizasyon içindeki liderler için kapasite oluşturma çabasını kapsar. Liderlik gelişimi aynı zamanda bir organizasyonda performans iyileştirme, planlama ve organizasyonel değişim gibi birkaç kilit işlevi de gerektirir. Bu nedenle, uygun ve organize liderlik geliştirme girişimlerine sahip olmak, kuruluşlara, sağlık hizmetlerine kesinlikle yardımcı olabilir, vizyonlarını ilerletebilir.​3​

Yüksek kaliteli sağlık hizmetleri, mükemmel işbirliğine ve disiplinler arası çalışmaya giderek daha fazla gerektirmektedir. Hekim liderliği, sistem hakkında derinlemesine bilgi sahibi olurlarsa, sağlık sistemlerinin performansını stratejik olarak optimize edebilirler.  Hekim liderliği, sağlık kurumlarında kritik öneme sahiptir ve birçoğu, güçlü bir şekilde inandıkları ve tutkuyla bağlı oldukları bir amaç peşinde koşarlar. Bu açıdan, geleceğin doktorlarını ve liderlerini beslemeye ve ilham vermeye yardımcı olacaklardır.​4​

Solunum sıkıntısı çeken bir hastanın ne zaman entübe edileceği, kardiyak arrestte bir yenidoğanın yönetimi, çoklu travmalı bir hastanın stabilizasyonu veya yaşamı tehdit eden bir aritminin ani defibrilasyonu gibi klinik karar verme becerileri ve yetenekleri lider eşliğinde yönetilmesi gereken acil klinik durumlardan bazılarıdır. Bu yüzdendir ki acil serviste çalışan personelin kesintisiz ve verimli hizmet etmesini sağlamak için acil tıpta idari ve yönetim becerileri de çok önem kazanmaktadır.​5​

Bir kriz meydana geldiğinde, acil serviste çalışanlar kayıplarla ilgilenir.

Herkese merhaba. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda çoğu zaman refleks olarak istediğimiz kardiyak markerlara genel olarak biraz da uzaktan bakmak ister misiniz? 'Kim bunlar, ne zaman yükselir neden yükselir, bize anlatmak istedikleri aslında nedir?' diye siz de merak ediyorsanız buyrun yazımıza. Keyifli okumalar.

Tanım

Kardiyak belirteçler, göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendromu (AKS) olan hastaların teşhisi, risk sınıflandırması için ve akut kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve diğer hastalık durumları olan hastalarda yönetim ve prognoz için kullanılır.​1​

Kardiyak belirteçler şunlardır:

* Miyokard nekrozunu gösterenler: Kreatin kinaz-MB (CK-MB) , Miyoglobin, Kardiyak troponinler* Miyokard iskemisini gösterenler: İskemi modifiye albümin (İMA)* Miyokardiyal stresi düşündürenler: Natriüretik peptitler * İnflamasyon ve prognoz belirteçleri: C-reaktif protein (CRP), Soluble CD40 ligandı (sCD40L), Homosistein

Özellikle kardiyak troponinler, klinik değer açısından CK-MB ve miyoglobini gölgede bırakan AKS'li hastalar için tercih edilen kardiyak belirteçler haline gelmiştir. Gerçekten de, kardiyak troponin, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği'nin (ACC) fikir birliği kılavuzlarında akut miyokard enfarktüsünün (MI) tanımının merkezinde yer alır. Bu kılavuzlar, MI şüphesi olan hastalarda başvuru anında kardiyak biyobelirteçlerin ölçülmesini ve bu sırada akut MI tanısı için kullanılması önerilen tek biyobelirtecin, üstün duyarlılığı ve doğruluğu nedeniyle kardiyak troponin olduğunu önermektedir.​2–6​

Örneğin, troponin düzeyleri yüksek ancak CK-MB değerleri negatif olan hastalar, tanısal elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri olmasa bile artık ST segment elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Benzer şekilde, NSTEMI için ACC kılavuzlarına göre akut MI tanısını koymak için belirlenen eşik değerinin üzerinde yalnızca bir yüksek troponin seviyesi gereklidir. Bu değişiklikler, giderek daha sensitif ve kesin troponin tahlillerinin kullanıma sunulmasının ardından başlatıldı. Buna göre çoğu, yalnızca troponine güvenmeyi ve CK-MB ve diğer belirteçlerin kullanımının kesilmesini savunmuştur. ​7–11​

İskemik göğüs ağrısı ve ST-segment yükselmesi olan tanısal EKG'leri ile başvuran hastalarda kardiyak belirteçlerin gerekli olmadığını unutmayın. Bu hastalar trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti için değerlendirilmelidir. Özellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saatte duyarlılığın düşük olması nedeniyle, kardiyak belirteç sonuçlarını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. ACC/Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, ST segment yükselmesi MI (STEMI) olan uygun hastalar için kardiyak belirteç sonuçlarını beklemeden hemen reperfüzyon tedavisi önermektedir.​12,13​

Miyokardiyal Nekroz ve İskemi Belirteçleri

Kardiyak Troponinler (cTn)

Troponinler, iskelet ve kalp kasında bulunan düzenleyici proteinlerdir. Üç alt birim tanımlanmıştır: troponin I (TnI), troponin T (TnT) ve troponin C (TnC). TnC'nin iskelet ve kalp izoformlarını kodlayan genler aynıdır; dolayısıyla aralarında yapısal bir fark yoktur. Bununla birlikte, TnI ve troponin TnT'nin iskelet ve kardiyak alt formları farklıdır ve bunlar arasında ayrım yapmak için immünolojik testler tasarlanmıştır.

Akut Miyokard Enfarktüsünün Tanımı

Kardiyak troponin ölçümlerinin esas olarak miyokard iskemisi ile ilgili olmayan hastalık durumlarında da yükselebileceğini kabul ederek 2018 yılında, Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 4. evrensel akut MI tanımı geliştirilmiştir.

Künt torasik aort yaralanmaları (KTAY), tüm künt travmalara bağlı yaralanmalar içerisinde kafa içi kanamadan sonra mortalitenin en sık ikinci nedenidir.​1​ Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen KTAY açısından yüksek risk altındadır. KTAY hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Künt torasik travma geçiren hastaların %1,5-2’sinde torasik aort yaralanması olduğu tahmin edilmektedir. KTAY araç içi ve dışı trafik kazaları, uçak kazaları, düşme ve ezilme gibi yaralanmalara bağlı olarak meydana gelmektedir. Bunlar arasında ise en sık neden araç içi trafik kazalarıdır. KTAY olan hastaların yaklaşık %80’i olay yerinde ölmektedir. Hastaneye varabilen olgularda bile mortalite %46 civarındadır.​2–5​

Aortun bazı sabit bölümleri vardır. Özellikle aort arkı nispeten sabittir (brakiyosefalik damarların toraksa giriş bölgesi). Geri kalan kısımlar ise nispeten daha serbesttir. Çıkan ve inen aort genel olarak hareketlidir. Bu durum travmanın meydana getirdiği gerilimin eşit dağılımamasına neden olur ve özellikle aort kökü ve istmusta strese neden olabileceği düşünülmektedir.

En sık yaralanma bölgeleri şunlardır.

* Aortik istmus,

* Aortun transvers ark bölgesi,

* Çıkan aortun proksimali,

* İnen aortun diyaframın hemen proksimalinde yer alan bölümü.

Yaralanma mekanizmasını açıklayan teoriler vardır (muhtemelen çoğu yaralanma mekanizması teorilerin kombinasyonu ile meydana gelmektedir)​6,7​:

* Aortik isthmusu; nispeteden serbest aortik arktan sabit inen aort bölgesine bir geçiş bölgesidir. Bu alan ani bir yavaşlama travması sırasında zıt vektörlere gitmeye yatkındır ve intimada yırtılmaya neden olabilir.

* Aortik isthmus dokusunda daha zayıf bir gerilme kuvveti vardır ve bu onu doğal olarak yaralanmaya karşı daha savunmasız hale getirir.

* Ani yavaşlama travmaları sırasında aort, ön göğüsün kemik yapıları ile omurga arasında sıkışabilir.

* KTAY, bir "su darbesi" etkisinin sonucu olabilir. Bu durum; “ani bir darbe nedeniyle karnın sıkışması ile aortun tıkandığı ve su darbesinin, proksimalde, istmusun veya aortun diğer hassas bölümlerinin yaralanmasına neden olduğu” şeklinde açıklanmaktadır.

Değerlendirme

Travma hastasının ilk değerlendirmesi ve resüsitasyonu 10. baskısı 2018 yılında yayınlanan ve sitemizde hakkında birçok yazı bulunan “Advanced Trauma Life Support (ATLS)” kılavuzuna göre yapılmalıdır.

KTAY’si olan birçok hasta doğru yönetilemezse 24 saat içinde öldüğünden erken tanı çok önemlidir. Travma hastalarının genellikle çeşitli nedenlerle (şok/hipoperfüzyon, intoksikasyonu, entübasyon veya sedasyon altında) mental olarak yetersiz olmaları nedeniyle, KTAY tanısına yönlendiren ana şikayetler mevcut olmayabilir. KTAY hastalarında, göğüs ağrısı, skapular ağrı, nefes alma veya yutma güçlüğünden şikayetleri olabilir. Ancak bu semptomlar KTAY’ye özgü değildir.

Genellikle hastalarda travmatik aort hasarının klinik belirtileri olmamakla birlikte fizik muayenede görülebilecek bazı bulgular şunlardır;

* Direksiyonun veya emniyet kemerinin izleri göğüste mevcut olabilir.

* Üst ekstremite kan basınçları arasında bir fark olabilir.

* Femoral nabızlar az alınabilir veya alınamayabilir.

* Psödo koarktasyon: Üst ekstremitelerde artmış kan basıncı ve alt ekstremitelerde düşük kan basıncı.

* Sol subklaviküler hematom.