EKG’de STEMI (ST elevasyonlu miyakart infarktüsü) dışında elevasyon yaratan erken repolarizasyon, sol ventrikül anevrizması, elektrolit bozuklukları (hiperkalemi), perikardit gibi birçok neden vardır. Bunlardan belki de en sık karşılaşılanı sol dal bloğudur. Göğüs ağrısı ile başvuran ve EKG’sinde ST elevasyonu saptanan hastalarda akla ‘STEMI mı?’ sorusu gelmekte ve bu sorunun cevabı için daha önce Melis Efeoğlu’nun ‘’Sol Dal Bloğu – Miyokard İnfarktüsü Tanısı (Sgarbossa Kriterleri)’’ adlı yazısında da belirtildiği gibi Sgarbossa kriterleri kullanılmaktadır. Peki sol dal bloğu neden elevasyon yaratır? Bu sorunun cevabı için  dal bloğu patofizyolojisini bilmek gerekir. Bu yazıda dal blokları ve oluşum mekanizmalarını anlatmaya çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim.

Kalbin elektriksel iletimi

Kalbin elektriksel iletimi sırasında His demetinden sonra yer alan sağ dal veya sol dalda iletimin kesintiye uğraması sonucu oluşan ventriküler depolarizasyondaki gecikme Dal Bloğu olarak tanımlanmaktadır.​1​ EKG’de sol dal bloğu ve sağ dal bloğu için tanı kriterleri mevcuttur.  Ancak bu kriterleri ezbelemek ve EKG okurken kullanmak zorlayıcı olabilmektedir. Ayrıca sol dal bloğu görüntü itibari ile sağ daldan daha karmaşıktır. Sol dal bloğunda ST elevasyonu görülür iken sağ dal bloğunda elevasyon görüntüsü yoktur. İşin patofizyolojisine inildiğinde bu durum daha anlaşılır hale gelmektedir.

Normalde ventriküllerde uyarılan ilk kısım intervenkriküler septumdur. Septumun da önce sol kısmı ardından sağ kısmı uyralırır. Yani oluşan ilk elektriksel vektör soldan sağa doğrudur.  Normal EKG’de bu septal depolarizasyon V1’de küçük bir R dalgası V6’da küçük bir q dalgası oluşturur. Ventriküler uyarının ikinci fazında oluşan elektirksel vektör sol ve sağ ventriküllerin eşzamanlı uyarılmasını sağlar.  3. Elektriksel vektör ise endokarddan perikarda doğru uyarı oluşturur.​1,2​

Dal bloğu varlığında ise ilk vektör ile interventriküler septum uyarılmasından sonra oluşan ikinci vektör blok olan tarafa iletilemez. Sadece bloksuz taraf uyarılır. Uyarılan bu ventrikülde oluşan elektriksel potansiyel sinir hücreleri ile değil miyositten miyosite aktarım ile diğer ventriküle ulaşır. Bu miyositten miyosite olan ileti sinir hücrelerinden daha yavaş gerçekleşeceğinden ventrikül depolarizasyonu uzar. Bu da EKG’de QRS genişlemesi olarak görülür​3​. Yani dal bloğu tanısınındaki temel kriterlerden olan QRS genişlemesinin sebebi bu iletim anomalisidir. İkinci vektörünün oluşturduğu bloksuz bölgedeki uyarı QRS’in R dalgası olarak kaydediler. Ardından blok olan ventrikülün uyarılması gerçekleşir. Bu uyarı ise bloklu ventrikül ile aynı tarafta olan elektrotlar tarafından r’ dalgası olarak kaydedilirken normal ileti ile oluşan tarafta derin ve geniş S dalgası oluşmasına neden olur.​2,3​ Şimdi her iki blok için ayrı ayrı açıklayalım.

Sağ dal bloğu

Uyarı septuma geldiğinde öncelikle septumun sol tarafı uyarılır. Bu septal depolarizasyon EKG’de V1’de küçük bir R dalgası, V6 derivasyonunda küçük bir q dalgası olarak görülür. Sağ dal bloğunda ventrikül aktivasyonunun septal fazı değişmez. Çünkü septum sol dal tarafından uyarılır. Normalde elektriksel olarak baskın olan sol ventrikül sağ göğüs derivasyonlarında derin S dalgası ve sol göğüs derivasyonların yüksek R dalgası oluşturacağından sağ dal bloğu bu fazı da etkilemez. Ancak bu noktandan sonra sol ventrikülden miyositten miyosite sağ ventriküle gelen uyarı sol ventrikül tamamen depolarize olduktan sonra sağ ventrikülün depolarizasyonuna devam etmesine sebep olur. Bu durum sağ tarafa yönelmiş elektriksel voltaj anlamına gelir ve göğüsün sağ taraf derivasyonlarında (V1-V2) geniş pozitif bir defileksiyon olan r’ dalgası görülür iken sol göğüs der...

Giriş

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine daha önce İbrahim Sarbay tarafından şu yazımızda yer verilmişti. Kılavuz önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki önemli makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​1,2​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

İlk Resüsitasyon Sonrası Sıvı Tedavisi: Kısıtlayıcı mı? Standart mı?

Bahsedeceğim çalışmaların ilkinde araştırmacılar; “Septik şoklu hastaların ilk resüsitasyonundan sonra yapılan kısıtlayıcı sıvı stratejisi, standart sıvı stratejisine kıyasla yoğun bakımdaki 90 günlük mortaliteyi iyileştiriyor mu?” sorusuna cevap aradılar.

Çalışma Avrupa’daki 8 ülkede 31 yoğun bakım ünitesinde, tabakalı, paralel gruplu, açık erişimli ve randomize kontrollü çalışma olarak dizayn edilmiş ve Kasım 2018 ile Kasım 2021 arasında yapılmış. Birincil sonlanım olarak 90 gün içindeki ölüm belirlenmiş. İkinci sonlanımlar olarak ise;

1. Ciddi yan etkiler (beyin, kardiyak, barsak veya ekstremitedeki iskemik olaylar ya da ağır böbrek hasarı epizodu,

2. 90 gün içindeki yaşam desteği (dolaşım desteği, invaziv mekanik ventilasyon veya renal replasman) olmadan hayatta kalınan gün sayısı,

3. 90 gün içindeki hastane dışındaki gün sayısı belirlenmiş.

Dahil edilme kriterleri:

* Yaş ≥18,

* Septik şoktaki hasta (şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyon, plazma laktat düzeyi  ≥2mmol/L olması, vazopressör veya inotropik ajan alması ve gözlemden önceki 24 saat içerisinden en az 1 litre IV sıvı almış olması),

* Şokun gözlemden önceki 12 saat içerisinde başlaması.

Dışlama kriterleri:

* Septik şok başlangıcı üzerinden 12 saatten fazla geçmesi,

* Onamın olmaması,

* Hayatı tehdit eden kanama olması,

* Vücut yüzey alanının >%10’unun içeren akut yanık olması,

* Gebe hastalar.

Standart sıvı tedavisi alan grupta hastalarda sıvı kullanımı için üst sınır belirlenmemiş, kılavuz önerilerine göre sıvı tedavisi verilmesi planlanmış. Kısıtlayıcı sıvı tedavisi alan grup için aşağıdaki şartlar dâhilinde sıvı verilmesi planlanmış.

* Şiddetli hipoperfüzyon*:

* Laktat > 4 mmol/L,

* Ortalama arteriyel basınç < 50 mmHg (vazopressör/inotrop ile veya olmadan),

* Diz kapağının distalinde beneklenme,

* İdrar çıkışı < 0.1ml/kg (yalnızca randomizasyondan sonraki ilk 2 saat içinde).

*Bu kriterlerden herhangi biri karşılanırsa 250-500 ml bolus kristaloid verilebilir ve ardından yeniden değerlendirme yapılabilir.

* Sıvı kayıpları (örn. gastrointestinal veya dren)  olan hastalarda sadece kaybedilen sıvı miktarı kad...

Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. 'Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?' sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar. 

Vaka:

34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG'de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor.

Resim 1-https://support.apple.com/tr-tr/guide/watch/apda88aefe4c/watchos

Resim 2- Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library

Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir?

Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada 'Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?' diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir.

Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83'ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.​3​

Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz?

Bu noktada iki büyük soru var.

1. Bir şey kaçırıyor muyum?

2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir?

Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden v...

Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayım. Bu yazımda pratisyenlik döneminden itibaren her birimizin mutlaka rastlamış olduğunu düşündüğüm bir patolojiden bahsedeceğim. Özellikle yumuşak doku travmaları sonrası çekilen grafilerde normalde olmasını beklemediğimiz yerlerde saptanan kemik yapılar bazılarımızın şaşırmasına neden olabilmektedir. Ayırıcı tanıda bazı tümöral kitleler olmakla birlikte genel olarak saptanan bu yapılar literatürde miyozitis ossifikans olarak yerini almıştır. Sporcularda daha çok gördüğümüz bu patolojik yapıyı yani miyozitis ossifikansı gelin hep birlikte enine boyuna inceleyelim.

Giriş

Miyozitis ossifikans kendini sınırlayabilen bir yumuşak doku patolojisidir. Genellikle tümöral lezyonlarla çok karışmaktadır. Ayrıca literatürde heterotopik ossifikasyon olarak da isimlendirilebilmektedir​1​. Sporcularda da oldukça sık rastladığımız bu patoloji, daha çok travma sonrası 2-4 hafta içerisinde gelişmektedir. Direkt travma ve hematom gelişmesi sonrası oluşabilen miyozitis ossifikans, sıklıkla 15-35 yaş arasındaki sporcularda görülmektedir. Ancak bu patoloji sadece sporcularda değil  sporcu dışı hastalarda da görülebilmektedir.

Bu patolojik süreç kas dokusunun hasarlanması ile başlar. Hasar sonucu gelişen hematom ve enflamasyon miyozitis ossifikansla sonuçlanır. Sıklıkla kalça ve uyluk yaralanmaları sonrası kuadriseps ve addüktor kas gruplarında görülmektedir. Nadir de olsa dirsek fleksörleri ve gluteal bölgede de görülebilir​2​. Sporcularda sık görülen kalça ve uyluk yaralanmaları hakkında ayrıntılı bilgiye sahip olmak için daha önce sitemizde yer alan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Miyozitis Ossifikans Bölgeleri

Sporcularda sıklıkla görülen bu patoloji direkt ya da indirekt travma sonrası genellikle kuadriseps kas grubunda görülmektedir. Ayrıca görülme sıklığı açısından sırasıyla addüktor longus, addüktor magnus ve grasilis kaslarında da miyozitis ossifikans görülebilmektedir. Daha çok kas gruplarının proksimal kısımlarında görülme eğilimindedir. Bunun nedeni ise proksimal kısımlarda kas dokusunun daha yoğun olması ve daha iyi kanlanması olarak açıklanmaktadır​3,4​. 

Rektus Femoris kası travması sonrası çekilen direkt grafide mavi okla gösterilen bölgedeki Miyozitis Ossifikans

İndirekt travmalar sonrası görülen miyozitis ossifikans ise daha çok rektus femoris kas grubunda görülmektedir. Bu durum rektus femoris kas grubunun hem kalça hem de diz eklemini içermesiyle açıklanmaktadır. Yazımızın başında da belirttiğimiz üzere miyozitis ossifikans gluteal bölge de görülebilmekte olup daha çok gluteus medius kasında görülmektedir​2​.

Miyozitis Ossifikans Gelişme Süreci

Patofizyolojiye yeniden dönecek olursak miyozitis ossifikans direkt ya da indirekt travma sonrası gelişen hematom bu süreci başlatır. Hematomda daha sonra kalsiyum depolanması başlar ancak bu patofizyolojik süreç literatürde henüz tam olarak aydınlatabilmiş değildir​5​. Literatürde bu konu hakkında oldukça büyük bilgi boşlukları olup araştırmacılar tarafından aydınlatılmayı beklemektedir​4​.

Anamnez ve Tanı Koyma Süreci

Acil servise ve polikliniklere başvuran olguların çoğunda direkt ya da indirekt travma öyküsü mutlaka vardır​6​. Özellikle travma sonrası erken dönem olan ilk 1-2 haftada ağrı, şişlik, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır. Bu süreç sonrası ağrı ve şişliğin azalmasıyla semptomlar geriler ancak hareket kısıtlılığı azalabilmekle beraber devam edebilir. Patofizyolojinin son aşamasında ise genellikle şikayetlerin...

Derler ki Herediter Anjiyoödem son derece nadirdir ve birçok hekim tek bir hasta göremeden meslek hayatını tamamlar. Ancak ülkemizde Herediter Anjiyoödem’in tanı alma süresinin 20 yıldan fazla olduğunu düşündüğümüzde yıllarca alerji, Ailesel Akdeniz Ateşi, akut batın, dış gebelik, damar tıkanıklığı gibi yanlış tanılarla izlenen hastalarımızın var olduğu gerçeğini öngörmek zor değildir. Maalesef bazı hastalar hiç tanı alamadan ve bazıları da üst hava yollarının kapanması sonucu boğularak hayata veda etmektedir.

Bu olağanüstü uzun tanı alma sürecinin en büyük nedeni tabii ki Herediter Anjiyoödem farkındalığının çok az olmasıdır. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi’nde uygulanan ankette, iç hastalıkları uzmanlarının sadece %5’inin klinik bulgular, tanı testleri ve tedavi ile ilgili soruları doğru cevaplayabildikleri görülmüştür. Doğru tanıya ulaşana kadar bir Herediter Anjiyoödem hastası yılda ortalama 5 kez acil servise başvurmakta, sayısız aile hekimi ve iç hastalıkları/çocuk sağlığı ve hastalıkları muayenesinden geçmektedir. Bir kısmı da dermatoloji, genel cerrahi, gastroenteroloji, romatoloji, kadın doğum, ortopedi, kalp ve damar cerrahisi hekimlerine başvurmaktadır.

Bu yazıda amacım, çeşitli kaynaklardan​1–4​ derlediğim bilgileri ve kişisel deneyimlerimi sizlerle paylaşarak, bu hastalık ile ilgili farkındalığı arttırmaktır. İyi okumalar....

Herediter anjiyoödem nedir?

Herediter anjiyoödem derinin, gastrointestinal sistem mukozasının ve üst hava yollarının tekrarlayan ve ani gelişen, ürtikersiz şişlikleri (izole anjiyoödemleri) ile karakterize bir hastalıktır. Deride oluşan anjiyoödem ellerde, kollarda, bacaklarda, yüzde, gövdede, boyunda deri renginde şişliklere neden olur (Resim1-Resim 2).

Resim 1: Herediter anjiyoödemde görülen yüz şişliği

Resim 2: Herediter anjiyoödemde görülen elde şişlik

HA-C1İNH’de anjiyoödemin en fazla görüldüğü alan el, kol ve bacaklardır. İkinci en sık tutulan bölge GİS mukozasıdır, onu genital bölge, yüz ve larenks izler. (Resim 3).

Resim 3: Herediter anjiyoödem atak lokalizasyonları

Herediter anjiyoödem çoğunlukla C1İNH proteininin fonksiyon görmemesi nedeniyle oluşur. C1İNH, 105 kD ağırlığında bir glikoproteindir ve serin proteaz proteinlerin inhibitörü olarak fonksiyon görmektedir. C1İNH, plazmada yer alan kontakt aktivasyon sistemi, kallikrein-kinin sistemi, koagülasyon sistemi ve kompleman sistemi için önemli düzenleyici inhibitördür. Kontakt aktivasyon sistemi ve kallikrein-kinin sistemi, iç içe geçmiş yolaklardır. Bu iki sistemi oluşturan başlıca proteinler, faktör 12 (FXII), plazma pre-kallikrein (PPK) ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen (high moleküler weight kininojen-HMWK)’dir.

C1İNH, kontakt aktivasyon sisteminin ve kallikrein-kinin sisteminin başlıca komponenti olan FXII inhibisyonunun %92’sinden sorumludur. Bradikinin, plazmada HMWK’den plazma kallikrein (PK) ve aktif FXII (FXIIa) katalizörlüğü sonucu oluşmaktadır. HA-C1İNH hastalarında C1İNH’ün inhibitör etkisinin olmaması bradikinin aşırı sentezi ile sonuçlanır. Bradikinin endotel hücrelerinde bulunan B2 reseptörlerine bağlanması endotel hücrelerinin ayrılmasına ve dokulara sıvı sızmasına yani anjiyoödeme neden olur.

Herediter anjiyoödem kimlerde görülür?

Herediter anjiyoödem genel olarak otozomal dominant kalıtılan genetik bir hastalıktır. Cinsiyet ve ırk ayrımı yapmaz, kadın ve erkekler eşit oranda etkilenir. Anne ya da babadan birinin mutant geni taşıması hali...

Tarihin her döneminde insanlar ve doğa; doğal ya da insan sebepli afetlere maruz kalmıştır. M.S. 6'da İmparator Agustus bilinen ilk itfaiye teşkilatını kurmuştur​1​. İlk kurtarma ekipleri M.Ö döneme dayanırken ilk triyaj sistemi 1700'lerde Napolyon'un baş cerrahı tarafından geliştirilmiştir.​2​ Nuh tufanından Pompei Yanardağ patlamasına, Çernobil Felaketi'nden büyük Marmara depremine, tarih boyunca afetlerle mücadele etmeye çalışmışızdır.

Afet (isim) : Toplumun tamamı veya belli kesimleri için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, normal hayatı ve insan faaliyetlerini durduran veya kesintiye uğratan, etkilenen toplumun baş etme kapasitesinin yeterli olmadığı doğa, teknoloji veya insan kaynaklı olay. Afet bir olayın kendisi değil, doğurduğu sonuçtur.​3​

Oluş hızına göre afetler ; Yavaş gelişenler (İklim değişiklikleri ve küresel ısınma, Kuraklık, Kıtlık ve açlık, Erozyon ve çölleşme) ve Hızlı gelişenler (Depremler, Sel ve su taşkınları, Toprak kaymaları ve heyelan, Çığ, Fırtına, hortum ve kasırgalar, Yanardağ patlamaları, Büyük yangınlar, Taşımacılık ve ulaşım kazaları) olarak ikiye ayrılır. Yavaş gelişen afetler şüphesiz önümüzdeki yıllarda maalesef acil servis konusu haline gelecek olsa da şimdilik hızlı gelişen afetler ön plandadır. Acil tıp uygulamasının ayrılamaz bir parçası olan afet tıbbı ile daha ayrıntılı bilgiye Mehmet Ali Aslaner'in Afet Tıbbı ve Acil Tıp yazısından ulaşabilirsiniz.

Depremler ve terör saldırıları gibi hem insan yapımı hem de doğal afetler, insanların enkaz ve çökmüş yapılar altında kalmasına neden olabilir. Bu kritik durumlarda, zamanında ve etkili bir müdahale çok önemlidir ve zayiat riskini önleyebilir veya önemli ölçüde azaltabilir. Bu nedenle, ilk müdahale ekipleri ve kurtarma ekiplerinin yeteneklerini, yani doğruluk, hızlı yer belirleme ve yanlış alarmların azaltılması açısından geliştirmek için en yeni araçlar ve özel enstrümantasyonlarla donatılması gerekir.

Trabzon Sel Taşkın Tatbikatı, Afet ve Acil Durum Müdürlüğü Trabzon 2022

Arama ve Kurtarma

Genel Bakış

Başbakanlık Afet ve Acil durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD) tarafından yayımlanan Açıklamalı Afet Yönetimi Terimleri Sözlüğü ’ne göre Arama; afet ve acil durumlarda afetzede veya kazazedenin yerinin belirlenmesine yönelik yapılan çalışma anlamına gelir. Arama ve Kurtarma (İng. search and rescue) ise afet sebebiyle zor durumda kalmış kişilerin, özel olarak eğitilmiş ve donatılmış resmî veya özel ekipler tarafından aranması, bulunması ve kurtarılmasına yönelik çalışma olarak tanımlanmaktadır. Aynı zamanda bu afetzedelere acil müdahale yapılarak, zarar görmeden en yakın sağlık merkezine nakledilmesi de bu kapsamdadır.​3​

Medikal Kurtarma ise; afet esnasında ihtiyacı olan kimselerin yerlerinin özel olarak eğitilmiş ve donatılmış resmi veya özel ekipler tarafından bulunduktan sonra ihtiyaç halinde afetzedelere gerekli tıbbi yardım uygulanması ve daha kapsamlı tıbbi hizmet alabilecekleri güvenli bir yere nakledilmesi faaliyetleri olarak tanımlanabilir.​1​

UMKE Kış Operasyonları, Ocak 2015 Bursa

Ülkemizde AFAD, afet ve acil durumlarda tek yetkili devlet kurumu olup; afet veya acil durumun niteliği ve büyüklüğüne göre Genelkurmay Başkanlığı, Dışişleri, Sağlık, Orman ve Su İşleri ile ilgili diğer bakanlıklarla gerektiği durumlarda sivil toplum örgütleri ile iş birliği içerisinde koordineli olarak faaliyetlerini yürütmektedir. Başkanlık,

Bilgi o kadar çabuk güncelleniyor ki bazen yetişmekte, kendimizi güncel tutmakta zorlanıyoruz. 125 yılı aşkındır kullanılan aspirin ile ilgili bilgilerde bile halen yeni sonuçlar elde edilebilmekte, yüksek kaliteli veriler sonucu bilgilerimiz değişebilmektedir. Geçtiğimiz aylarda US Preventive Services Task Force (USPSTF) tarafından aspirinin kardiyovasküler hastalıklarda rutin kullanımıyla ilgili bilgiler güncellenmişti. Bu önerilere göre düşük doz aspirin 40-59 yaş aralığındaki ve kardiyovasküler hastalık riski 10 yıl içerisinde %10’dan yüksek olan kişilerde Grade C (hasta bazında selektif olarak düşünülerek profesyonel hüküm verilmeli) olarak önerilirken, 60 yaş üzerindeki hastalarda düşük doz aspirinin kardiyovasküler hastalıkların korunmasında birincil koruma olmaması gerektiği Grade D (hastaya faydası olmayacağı ya da oluşacak zararların faydadan fazla olacağı) seviyesindeki bir öneri ile vurgulanmıştı.1 Bu kısa ama önemli bilgiye değindikten sonra ise esas olarak özellikle son zamanlarda kullanımı artan vitaminlere değinmek istiyorum.

2021 CDC verilerine göre ABD’de 20 yaşın üzerindeki bireylerde son 30 gün içerisinde vitamin kullanımı %57.6’ya ulaşmıştır. Bu kadınlarda daha da yüksektir (%63.8). Yaşla birlikte bu oran hem kadın hem erkekler için daha da artmaktadır. 60 yaş üzerindeki kadınlarda ise %80.2’ye ulaşmaktadır. En çok kullanılan diyet takviyeleri multivitamin-mineral preparatlarıdır, bunu D vitamini preparatları ve omega 3 yağ asitleri takip etmektedir.2  Bu işin mali boyutuna bakıldığında ise ABD’de yıllık 30 milyar dolarlık bir market ağına sahip olduğu görülmektedir. Bütün bunlar konunun ne kadar önemli ve büyük olduğunu ortaya koymaktadır.

Yine USPSTF tarafından vitamin, mineral ve multivitamin destekleriyle ilgi öneriler geçtiğimiz günlerde yenilendi. Konuyla ilgili kapsamlı yazı JAMA’da 21 Haziran 2022 tarihinde yayınlandı, yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.3 Bu yazı içeriğimizde esas olarak bu makaleden esinlenerek vitamin, mineral desteklerinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Bu konu ele alınırken esas çıkış noktaları şunlardı;

* ABD’deki ölümlerin yarısından çoğu kanser ve kardiyovasküler hastalıklar nedenli olmakta,* Vitamin seviyeleri düşük olan kişiler kanser ve kardiyovasküler hastalık açısından yüksek riskli.

Dolayısıyla vitamin düşüklüğü; kardiyovasküler ve kanser gibi en önemli ölüm sebeplerinin etiyolojisinde var ise, vitamin destekleriyle (özellikle anti inflamatuar ve antioksidan efektleri ile) bu eksiklikler yerine konularak sonlanımlar iyileştirebilir mi sorusu ortaya çıktı.

Tek tek vitaminlerin ve mineraller konusunda yapılan önerileri inceleyecek olursak;

Beta Karoten ± Vitamin A

Beta karoten preparatları sıklıkla A vitamini ile birlikte sunulmaktadır. Bu yüzden çalışmaların bazıları A vitaminiyle kombine formlarını incelemiştir. Bütün çalışmalar sonuçları (n=112.820 kişi) sentezlenerek incelendiğinde beta karoten kullanımının 4-12 yıl içerisinde bütün sebeplere bağlı mortalitede belirgin artışa sebep olmadığı (odds ratio [OR], 1,06 [%95 GA, 1,00-1,12] gözlenmiş. 4-12 yıllık takibi içeren 5 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) sonuçları sentezlenerek incelendiğinde ise kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümlerde artmış risk (OR, 1,10 [%95 GA 1,02-1,19]; 5 RKÇ, n=94.506) gözlenmiş. 2 adet RKÇ’de sigara kullanan ve asbest maruziyeti olan kişiler akciğer kanseri riski açısından incelemiş. Bu çalışmalara göre beta karoten kullanımı (risk ratio [RR], 1,18 [%95 GA, 1,03-1,36]) ve beta karoten ile A vitamini kombinasyon desteği kullanımının (RR, 1,28 [%95 GA, 1,04-1,57] akciğer kanseri riski açısından belirgin artışa neden olduğu ...

Yorucu geçen bir nöbetin 14. saatinde kırmızı alandasınız ve beş dakika olsun oturabilmiş değilsiniz. En son ne zaman su içtiniz veya yemek yediniz? Nöbete gelmeden önce mi, nöbetten önceki akşam mı? Artık bu tarz soruların aklınıza bile gelmediği o yorgunluk noktasındasınız ve aynı anda birçok işte (multi-tasking) hünerlerinizi göstermeye devam etmektesiniz. Bir hastanın tedavisini düzenlerken diğer hastanın görüntülemelerini planlıyor; bunlarla da kalmayıp bir diğer hasta hakkında konsültana bilgi vermekteyken, o sırada sevgili intörnlerimizin gelip "Abla/abi ben sondayı takamadım, kan gazı alamadım" dediği zaman dilimini yaşıyorsunuz.

İşte tam o anda karşımızdaki kişiye; bu kişi çömeziniz, intörnünüz, alandaki konsültanlar, hemşire, personel veya hasta yakını da olabilir, agresif davrandığımızı düşünelim. Bu kırılma noktasından sonra nöbetin geri kalanını da agresif şekilde geçirmemiz çok olası. Bu gerginliği fark eden ve gerginlikle aldığınız kararların eksik ya da gecikmeli olduğunu gören kıdemliniz sizi uyardı.

Uyarıdan memnun olur muyduk?

Ne şekilde geri bildirim (Feedback) almak isterdik?

Kıdemli olarak geri bildirim veren kişi biz isek, bunu nasıl yapmalıydık?

Geçtiğimiz günlerde, "Geri bildirim nasıl olmalı?" konusunda Tessa Davis’in “Giving Feedback” adlı makalesini okudum. Bunun üzerine derlediğim bilgileri, sizlerle de paylaşmak istedim.

Asistan olarak hep üst kıdemlerimizden ya da hocalarımızdan geri bildirimler almaktayız. Burada geri bildirimin amacı; özgüvenimizin kırılması veya daha üzgün hissetmemiz değil (veya olmamalı) elbette. Nasıl daha iyi bir performans sergileyebiliriz, öğrendiğimiz bilgileri nasıl daha etkili kullanabiliriz, kritik durumlarda nasıl sağlıklı karar verebiliriz? Geri bildirimin amacı temelde bunlardır. Resüsitasyon odasında etkili müdahaleler yapabilmek, iyi bir doktor olmanın parçası olduğu gibi; yapıcı ve duyarlı geribildirimlerde bulunabilmek ve verilen “feedbacklerin” hayata nasıl geçirilebileceğini anlayabilmek de işimizin sarsılmaz bir parçasıdır. Öyle bir iletişim kurulabilmeli ki, konuşmanın sonucunda o ortamdan motive olmuş durumda ve eksiklerin farkına vararak uzaklaşılmalıdır.

Peki etkili geri bildirim nasıl olur? Bunu Tessa Davis 10 adımda kısaca şöyle özetlemiş:

1. Öncelikle bir konuşma başlatılmalı.

Diğer adımlara göre en kolay kısım bu kısım. “Sena, birkaç dakikan var mı? Seninle biraz konuşmak isterim.” gibi cümleler ile konuşma başlatılır.

2. Zamanlama güzel olmalı.

Konuşacağımız zamanı; yaşanan gergin bir olaydan veya eksik yapılan bir tetkikten hemen sonra, hem geç sayılmayacak, hem de karşımızdakinin yoğun duygular içinde olmadığı bir an olmasına da dikkat ederek seçmek doğru olacaktır. Yorucu geçen o nöbetin 24. saatine gelinmiştir ve yeni ekibe nöbet devredilmiştir. Artık siniriniz geçmiş sakinleşmişsinizdir. Artık kıdemlinizi dinlemek için uygun zamandasınızdır.

3. Konuşma özel olmalı.

Konuşmanın sakin ve kesintiye uğranmayan bir yerde yapılması önemli. Sürekli birilerinin girip çıktığı ortamda ne kadar etkili konuşulabilir veya etkin bir dinleme sağlanabilir? Geri bildirim sırasında diğer iş arkadaşlarınıza mahcup olabileceğinizi de düşünerek, genelde birebir konuşmalar tercih edilir.

4. Pozitif geri bildirimler herkes içinde yapılabilir.

Geribildirim denince akla hemen olumsuz dönüşler gelmemeli. Her geri bildirimin negatif olması gerekmez. Pozitif geri bildirimleri/övgüleri diğer iş arkadaşlarının yanında yapmak,

Şok, yetersiz hücresel oksijen kullanımı ile sonuçlanan dolaşım yetmezliğinin klinik ifadesidir ve yoğun bakım ünitesindeki hastaların yaklaşık üçte birini etkiler​1​

Vazodilatör şok, karşılaşılan en yaygın sirkulatuar şok tipidir . En sık nedeni sepsis olmakla birlikte postoperatif vazopleji, anafilaksi ve nörojenik şok diğer nedenleri arasındadır.​2​ Etyolojiden bağımsız olarak, azalmış sistemik vasküler direnç, arteriyel hipotansiyon ve (vasküler tonusu eski haline getirmek için) vazopressör ihtiyacı ile karakterizedir. Tedavi edilmediği takdirde sistemik perfüzyon basıncı düşer sonuç olarak yetersiz hücresel oksijen sunumu nedenli anaerobik metabolizmada artış, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açar .​3,4​

Norepinefrin; vazodilatör-septik şokta on yıldan uzun süredir birinci basamak tedavidir. İkincil ajan seçimi ve zamanlaması hakkında çokça literatür olmasına rağmen kesin bir konsensus sağlanamamıştır.​5,6​

Sıvıya dirençli vazodilatör şok tedavisine klasik yaklaşım, vazopressörleri belirli bir ortalama arter basıncına (MAP) ulaşmak için titre ederek uygulamaktır. Surviving Sepsis Campaign’da da geçen bu aşamalı yaklaşımda geleneksel olarak tedaviye norepinefrin ile başlanır; ardından istenilen ortalama arter basıncı (MAP) düzeyine ulaşılana kadar, gerekirse toksik seviyelere kadar ilaç dozu yükseltilir. İstenilen MAP düzeyi elde edilemezse katekolamin refrakter durum olduğu düşünülür ve ek vazopressöre geçilir.​7​

Bu stratejinin, yeterli perfüzyon basınçlarının elde edilmesini geciktirdiğini ve sonuç olarak ilerleyici çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığını savunan çalışmalar mevcuttur ​5​. Dirençli vazodilatör şok, tedavi başarısızlığının son noktasıdır ve klinik olarak, artan dozlarda tek veya çoklu vazopressörlere rağmen sürdürülebilir MAP yetersizliği ile karakterizedir. Patofizyolojide, mikrodolaşımda bozulma, membran hiperpolarizasyonu ve vasküler reaktivite suçlanmaktadır.​8​

Bu KLASİK yaklaşımın kafamızda bıraktığı önemli sorular şunlardır:

1-Norepinefrin tedavisinin başarısızlığını hangi noktada düşünürsünüz?

2-Ne zaman ikincil bir vazopresör uygularsınız?

3- Hangi ikincil vazopresörü seçersiniz?

Normal fizyolojik koşullar altında kan basıncı ve dolaşım; sempatik sinir sistemi, vazopressinerjik sistem ve renin-anjiyotensin sisteminin etkileşimi ile homeostaz içinde korunur. Hemostazı bozan sepsis gibi bir kaynak olduğunda önce mikrovasküler dolaşım bozulmasına rağmen en belirgin klinik bulgu, doğrudan sistemik kan basıncında düşme, yani makrodolaşım disfonksiyonudur. Strese bağlı hiperdinamik durum sıklıkla septik şoka eşlik etse de, sempatik sistemdeki bozulma taşikardi yanıtının ortaya çıkmasını engelleyebilir. Normalde hipotansiyonda arka hipofizden vazopressin salgılanması beklenir, ancak vazodilatör septik hipotansiyonda plazma vazopressin konsantrasyonlarının uygun olmayan şekilde düşük olduğu (3.1 pg/ml) gösterilmiştir .​9​ Son olarak, şokta renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonuna rağmen, çeşitli anjiyotensin reseptörleri downregüle edilir, bu durum vasküler hiporeaktiviteye katkıda bulunur ve ayrıca endojen katekolamin sekresyonunu bozar.

Dolayısıyla vazodilatör-septik şokun patofizyolojisi multihormonal eksiklikler gibi çok faktörlü olmasına rağmen; klasik tedavi yaklaşımı basamak basamak ilerlemeyi önermektedir. ( katekolaminerjik vazopressorlerin tek basına başlanıp dozunun titre edilerek arttırılması ve maximum dozlarda ikinci ajanın eklenmesi gibi)

Vazodilatör şokta uygun perfüzyon basıncının sağlanmasındaki gecikme; artmış ölüm oranları ile ilişkilidir​10​.

“Gökyüzünden gelen bu kurtarma, Jeannette kazazedeleri için tam zamanındaydı. (…) Kesinlikle bu uçan makine, denizde kaybolanlara yardım edebilirdi! Hangi balon, ne kadar mükemmel olursa olsun, böyle bir hizmeti yerine getirebilir? Ve kendi aralarında, duyularının kanıtlarını inkar etme eğiliminde olsalar da, buna hayran kalmamaları ellerinde değildi.”Robur-le-Conquérant, Jules Verne, 1886

Jules Verne’in çok sayıda fütüristik hikayesinden biri olan Robur-le-Conquérant, sıkıştırılmış kağıttan imal edilen Albatross isimli bir hava taşıtının hikayesini anlatırken; yukarıdaki cümlelerle, bir hava taşıtının kazazedeleri kurtarışından da bahseder. Havacılığın geleceğini balonların değil, havadan ağır uçan makinelerin şekillendireceğine yönelik fikirleri gibi, “uçak”ların medikal kurtarma görevlerinde paha biçilmez yararlar sağlayacağı fikri de isabetlidir.

Elbette bu fikir öylece Jules Verne’in “içine doğmaz”. İngiliz mühendis George Cayley, 1799’dan itibaren modern uçaklara benzer tasarımlar üzerine fazlasıyla kafa yormuştur. Hatta başarıyla planörler yapar ve uçurur. Onu birçok bilim insanı izler. “Uçan Adam” lakaplı Otto Lilienthal; 1867’den başlayarak, havadan ağır cisimlerle uçma üzerine ciddi kafa yorar. 1891’de yaptığı uçuş denemeleri ile yeni bir çağın kapısını aralar.

Hasılı 1903’te Wright kardeşler ilk uçağı uçurmayı başarana kadar, adım adım ilerleyen bir süreç vardır. Elbette Jules Verne gibi bilimle çok haşır neşir olan bir yazar, bu projeksiyona da kuş uçuşu bakar. İngilizce’de buna “Educated Guess” (bilgiye dayalı tahmin) diyorlar.

Hava Tıbbi Hizmetleri

Yaralı veya hastalara tıbbi bakımın hızla ulaştırılabilmesi, uygun şekilde ve hızlıca hasta naklinin gerçekleştirilebilmesi için uçak veya helikopterlerden yararlanan sisteme; Hava Tıbbi Hizmetleri deniliyor.

İlk olarak Birinci Dünya Savaşı’nda, savaş alanından yaralıların taşınması için uçaklardan yararlanılarak, bir anlamda Hava Tıbbi Hizmetleri de kullanıma alınmış olur. Kore Savaşı ve Vietnam Savaşı’nda ise “hava ambulanslarının” etkinliği genel kabul görür.

Bu yazımızda, Doktor Besim Ömer’in 1925 yılında kaleme aldığı “Sıhhiye-i Askeriye ve Umûmiyede Tayyârelerden Edilecek İstifade” kitabını kaynak alarak, ülkemizde bu konuda yapılmış ilk çalışmadan biraz bahsetmek istiyoruz.

Besim Ömer

Besim Ömer

"Titanik'ten kurtulan Türk" diye bir yerlerde mutlaka kulağınıza çalınmıştır. İşte o kişi Dr. Besim Ömer'dir. Titanik hikayesi bile başlı başına enteresan olsa da, Besim Ömer'in bütün hayat hikayesine bakıldığında bunun çok küçük bir yer tutabileceğini söyleyebiliriz.

1 Temmuz 1862’de Narda’da dünyaya gelen Besim Ömer, yüksek öğrenimini Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane'de 1885'te birincilikle bitirir. Kadın Doğum alanındaki uzmanlık eğitimini Paris’te tamamlar. Dönüşünden sonra yaptığı çalışmalarla; çok sayıda hekim, hemşire, ebe, hasta bakıcı yetiştirir ve çeşitli mesleki kitaplar yazar. Bir yandan eğiticilik görevini yürütürken; bir yandan da Kızılay, Verem Savaş Derneği gibi çok sayıda kuruluşta aktif görev alır.

Görevi gereği çok defa yurt dışına çıkar ve mesleki deneyimleri yanında, bu tecrübelerini de ülkesine aktarmak için çabalar.

Ufuk Açan Yolculuk

Besim Ömer, kaplıca tedavisi için 1924’te tekrar Fransa’ya gitmeye karar verir. Yolu üzerindeki Cenevre’de bir hafta geçirir ve burada 1907’de delege olarak katıldığı konferanstan beri tanıştığı önemli isimleri görmek için Uluslararası Kızılhaç Komitesi’ne de uğrar. Hasta ve yaralı nakli o dönemde Kızılay ve Kızılhaç’ın temel görevlerinden biri olarak kabul edildiğinden,