Merhabalar,

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları acil servise sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu enfeksiyonlar basit selülitten nekrotizan fasiite kadar ilerleyen geniş bir yelpazede karşımıza çıkmaktadır.

Bu yazımda The Journal of Emergency Medicine'da Nisan 2022'de yayınlanan Necrotizing Soft Tissue Infections (NYDE): Pearls and Pitfalls for the Emergency Clinician isimli derleme rehberliğinde, başta nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE) olmak üzere deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının bir acilci gözünden, tanınması, değerlendirilmesi ve yönetiminden bahsedeceğim. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

​1​

Deri; yüzeyel epidermis, dermis ve yağ dokusunu içeren daha derin cilt altı dokulardan oluşur.

Selülit klinik olarak pürülan veya pürülan olmayan dermisin ve cilt altı dokunun bir enfeksiyonudur. Erizipel belirgin lenfatik tutulumu olan etkilenmiş ve etkilenmemiş cilt arasında net bir sınır hattı ile üst dermisi içeren daha yüzeysel bir deri enfeksiyonudur.

Folikülit  sıklıkla pürülan olan kıl folikülünün bir enfeksiyonudur. Derin dokuları etkilemez. Yüzeyseldir. Cilt apsesi potansiyel olarak cilt altı dokuları ilgilendiren dermis ve daha derin dokulardaki püy birikimidir.

Fronkül kıl kökünü içeren tek derin ve sıklıkla süpüratif nodüllerdir.

Karbunkül ciltteki birkaç açıklıktan direne olan çok sayıda birbirine bağlı fronkülden oluşur.

Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları  dermis, cilt altı dokular, fasia  ve kas dahil olmak üzere  yumuşak doku katmanlarından herhangi birini içeren enfeksiyonun neden olduğu nekroz ile karakterizedir.​2​ ​3​

Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Acil serviste görülen yumuşak doku enfeksiyonlarının çoğu basit apseler ve selülit olmasına rağmen; nekrotizan fasiit, piyomiyozit, klostridial miyonekroz ve Fournier kangrenin de dahil olduğu nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları (NYDE) yaygın doku yıkımı ve septik şok tablosu görülebilir. Etkilenen bireyler tipik olarak 50-60 yaşlarındadır. Bu enfeksiyonlar sonucu uzuv kaybı oranı %15,9'dur. Mortalite oranı %20-35 ile %70 arasında değişmektedir. Septik şok veya toksik şok sendromu gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir.

Erken tanı ve tedavi sonuçları iyileştirebilir, ancak erken zamanda spesifik olmayan fizik muayene bulguları , laboratuvar ve görüntüleme sonuçları nedeniyle tanı koymak zor olabilir.  NYDE'ler tanındıktan sonra agresif  resüsitasyon, geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi müdahale gerekir. Bu durumla ilişkili birkaç tuzak vardır.

1) İp ucu: Nekrotizan fasit, nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının bir alt tipidir.

1) Tuzak: Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonlarında patoloji spektrumunun anlaşılamamıştır.

Birçok hastalık sürecinde olduğu gibi, NYDE'ler tek bir tanıdan ziyade bir hastalık spektrumu olarak daha iyi tanımlanır.

NYDE terminolojisi, cerrahi tedavi gerektiren cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının alt kümesini tanımlamak için cerrahi ve kritik bakım uzmanlıkları tarafından kabul edilen terminolojidir.

Tablo 1. NYDE Sınıflandırılması

Tip IPolimikrobiyalEn YaygınRisk Faktörleri: İmmünsüpresyon, hastalık öyküsü ve yaşlılıkTip IIMonomikrobiyalDaha az yaygınRisk Faktörleri: Travma, cerrahi, intravenöz ilaç kullanımGroup A Streptococcus (en sık patojen)Metisilin dirençli Staphylo...

Sağlık hizmetlerinin verildiği alanlarda, sağlık çalışanlarına karşı şiddet olayları bugünlerde tüm sağlık çalışanlarının en önemli sorunu. Olayın içinde yaşayan kişiler olarak hepimizin konu hakkında çözüm önerileri mevcut. Çoğumuz cezalar artırılınca sorunların düzeleceğini düşünüyoruz. Ancak tek başına bu öneri sorunun esas nedenlerinin ve muhtemel çözümlerinin gözardı edilmesi anlamına gelir.  Hekimlere yönelik şiddet olaylarının artışı bireysel olaylar olarak düşünülmemelidir. Bu sorun ülkenin sağlık politikaları ve sonucu olarak hasta-hekim ilişkisinin evrimi ile doğrudan ilişkilidir. Bugün hekim-hasta ilişkisi medya, öğrenme kaynaklarının gelişimi ve sağlık politikaları ile yeni bir boyuta taşınmıştır ve doyumsuz, beklentisi yüksek bir hasta grubu (tüketici) ortaya çıkmıştır. Popülist politikalarla beklentisi yüksek tutulan bu kişiler hastanelere başvurduklarında kalabalık ve beklentisini karşılamayan bir ortamla karşılaşmaktadır. Buna medyanın etkisi de eklendiğinde hastalar hekime karşı güvensizdir. Diğer yandan yoğun iş yükü altında, saatler ve hatta günler boyunca hastanelerde çalışan genç hekimler şiddetin en sık mağdurudur ve çalışma koşulları hastaları ile iletişimi olumsuz etkilemektedir. Sonuçta hasta ve hekimi etkileyen çok sayıda neden karşılıklı güvensizliğin artmasına ve şiddet olaylarına neden olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında hasta/hasta yakınları, sağlık çalışanlarının koşulları, çalışma ortamı ve güncel ülke sağlık politikaları gibi çok sayıda faktör artan şiddet olaylarının nedeni olarak düşünülmelidir.

Sağlık kurumlarının yöneticilerinin şiddet olaylarının engellenmesi konusunda herhangi bir sorumluluk hissetmemeleri ve gerekli lokal önlemleri almamaları önemli bir sorundur. Günümüzde olayların 'hekime şiddet' olarak tanımlanması olayların küçümsenmesi ve tek bir meslek grubunun sorunu gibi gösterilmesine neden olmaktadır. Tüm sağlık çalışanları şiddet mağduru olabilmektedir. Ülkemizde çalışma alanında şiddet olayları en fazla sağlık bakım alanlarında gerçekleşmektedir​1​. Ancak sağlık çalışanlarının çalışma alanında yaşadığı şiddet olayları bir polisin, öğretmenin ya da işçinin çalışma ortamında maruz kaldığı şiddet olayından farklı olarak değerlendirilmemelidir. Bu olaylar iş kazası niteliğindedir ve tüm işverenler gibi sağlık yöneticileri 6331 Sayılı Kanun’un 4. Maddesine göre bu olaylarda sorumludur ve “çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür”. Sonuçta bireysel bir sorun değil kurumsal bir sorun olarak değerlendirilmelidir ve tüm idareciler sorumluluklarını kabul etmelidir. Sorun ‘Sağlık çalışanlarına karşı şiddet’ ya da ‘sağlık bakım alanlarında şiddet’ olarak konuşulmalı, tartışılmalı ve hatta olaylar sonrasında bu sorunu engellemeyen sağlık idarecileri hesap vermelidir.

Sonuç olarak sağlık bakım alanlarında şiddet olaylarının azaltılması için tüm paydaşların katılımı ile sistematik müdahaleler gerekmektedir. Sağlık yöneticileri şiddet olaylarına sıfır tolerans göstereceklerini duyurmalı ve olay durumunda cezalar yeterli ve bilinir olmalıdır. Sağlık kurumlarında şiddet olaylarına yönelik hazırlık yapılmış olmalı (çalışma ortamının güvenlik önlemleri ile donatılması dahil olarak), çalışanlar olay sırasında ve sonrasında neler yapacağını bilmelidir. Ülkemizde tüm bunların standartlarını belirleyen ve kontrolünü gerçekleştiren düzenlemelere ihtiyaç olduğu açıktır. Bu konuda ilk gelen Sağlıkta Kalite Yönetimi’nin konuya odaklanmasıdır. Şimdi kaliteden başlayarak ülkemizde yapabileceğimiz düzenlemeleri tartışalım.

Kalite Yönetimi ve Şiddete Karşı Önlemler

Sağlık hizmeti hastanın bakım kalitesi ve güvenliği üzerinde odaklanmıştır. Ancak sağlık çalışanlarının güvenliği ve sağlığı sağlıkta kalite için önemli bir parametredir ve tüm sağlık kurumlarınca yeterli düzeltmeler yapılmalıdır. Ülkemizde Sağlıkta Kalite Standartları (SKS; versiyon 6.

65 yaşında prostat kanseri olan bir amcamızı ele alalım. Amcamızın belirgin bir şikayeti yok çünkü tümörü yıllar içerisinde çok yavaş büyüyor veya hiç büyümüyor. 77 yaşına geldiğinde ise amcamız miyokard enfarktüsü nedeniyle yaşamını yitiriyor. Amcamız prostat kanserinden habersiz 12 yıl boyunca hayatına normal şekilde devam etmişti. Peki ya 65 yaşında yapılan bir test ile prostat kanseri tanısı alsa ne olurdu? Cerrahi tedaviler, kemo/radyoterapiler ve tüm bunların yıllarca süren stresi ile yaşamak zorunda kalabilirdi ve tüm bu tedaviler amcamızın daha uzun yaşamasını sağlayamayabilirdi. Prostat kanseri tanısı bu amcamız için yanlış değil ancak gereksiz ve potansiyel olarak zararlı bir tanı olmakta. Overdiagnosis, anlamını tam olarak karşılamasa da gereksiz tanı olarak Türkçeye çevirebilir.

Overdiagnosis

Overdiagnosis yıllardır acil servis pratiğinde konuşulagelen bir konsept olmakla birlikte net bir tanımı ve incelemesi yapılmamıştır. Bu yazı, acil servis özelinde overdiagnosis kavramını irdeleyen çok beğendiğim bir makalenin özeti/incelemesi niteliğinde olacak.​2​

Overdiagnosis yanlış tanı değildir, gereksiz veya fayda sağlamayan tanı olarak anlamamız daha doğru olabilir.​1​

Bu durum; insidental saptanan, normalin varyasyonu olabilecek durumların hastalık olarak kabul edilmesi veya kendiliğinden iyileşecek olan bir hastalığın tanı alması ve tedavide uygulanacak olan medikal/cerrahi tedavilerinin yanetkileri sonucunda oluşabilir.

Yine bu durum çok yavaş ilerleyen ve normalde hastanın mortalite/morbiditesini değiştirmeyecek olan bir hastalığın tanı/tedavi sürecinde karşılaşılacak komplikasyonlar ile sonuçlanması da olabilir.

Yanlış pozitif test sonuçları nedeniyle konan tanılar bu çerçevede değerlendirilemese de sonuçta oluşan durum benzerdir.

Peki neden overdiagnosis diye bir problemimiz var?

Bu noktada doktorları ve hastaları bu sonuca yönlendiren 5 temel faktörden bahsediliyor. Bunlar; hastalık tanımlarının genişlemesi, daha sensitif tanısal testler, tanısal testlere olan fazla güven, erken tanı konseptine olan inanç, finansal teşvikler olarak sıralanabilir.

Bu faktörlerin bu kadar çeşitli olması overdiagnosis probleminin çözümünü de karmaşılaştırmakta.

Doktorlar olarak bu problemde önemli bir payımız olsa da, tek bir suçlunun olduğu söylenemez. Modern tıbbın birçok yönüyle bu probleme yol açtığı ortada; tıp eğitimi, maddi faktörler, malpraktis çekincesi, hastanın beklentileri ve doktorların beklentileri...

Overdiagnosis'e birçok farklı klinik senaryodan örnekler sunmak mümkün. Subsegmenter pulmoner emboli, subaraknoid kanama araştırması sırasında saptanan anevrizmalar, düşük riskli göğüs ağrısı ve anaflaksi gibi örnekler verilebilir.

Subsegmenter pulmoner emboli

Subsegmenter emboli acil serviste belkide en sık karşılaştığımız overdiagnosis örneği olabilir. Radyolojiden "subsegmenter emboli olabilir" yorumunu aldığımızda hiçbirimiz mutlu olmayız. Çoğu zaman subsegmenter emboli tanısı hastanın şikayetlerini açıklamaya yetmeyecek olsa da hastamız bu tanı etiketini almış ve antikoagülan başlanmıştır.

Tanısal modalitelerin sensitivitesi arttıkça subsegmenter emboli tanısı alan hasta sayısı artsa da tedavi başlanan hastalarda mortalite/morbiditede anlamlı değişiklik gözlemlenmemiştir. Dolayısıyla bu hastalara başlanan antikoagülan tedavi sadece zarar vermekten başka bir işe yaramayabilir.​3​

Subsegmenter emboli hastalarında tedavi başlanıp başlanmaması konusu halen tartışmalı olsa da yaygın pratikte bu hastalar antikoagülan tedavi almakta ve antikoagülasyona bağlı kanama riski ve hayat boyunca re-emboli korkusu altında ya...

Bu yazımızda sindirim sistemi fizyolojisine büyük katkıları olmuş Dr. William Beaumont ve araştırmalarında kendisine eşlik eden hastası Alexis St. Martin’in hikayesini anlatacağız.

Dr. William Beaumont, çiftçi bir ailenin çocuğudur. 21’ine bastığında memleketi Connecticut’u terk eder ve New York’ta öğretmenlik işi bulur. 1810 yılında Vermont’a geçerek Dr. Truman Powell’dan “usta-çırak” ilişkisiyle hekimlik eğitimi almaya başlar. ABD’de o yıllarda hekim olmak için üniversite diplomasına filan gerek yoktur, “becerilerini” kanıtlayanlar ünvanı kaparlar. Beaumont da sadece 2 yıl sonra, Haziran 1812’de, Vermont Eyaleti Üçüncü Tıp Cemiyeti tarafından "tıp mesleğinin farklı uğraşlarında makul ve güvenli bir uygulayıcı" olarak kabul edilir. ABD ile İngilizler arasında geçen 1812 Savaşı’nda orduda cerrahi asistanı olarak görev yapar, savaş meydanlarının tozunu yutar. Savaş bitince New York’a yerleşir, muayenehanesinde hasta bakmaya başlar.

Ama sakin hayat ona göre değildir. Kanı kaynar, 1820’de tekrar orduya katılır. Üstelik artık tecrübelidir, bu defa “cerrah” ünvanını kapar.

Beaumont’un Hastası

1822 yazında Michigan bölgesine ait Mackinac Adası’ndaki bir askeri karakolda doktorluk yapmaktadır.

Okuma yazma bilmeyen, Fransızca konuşan sözleşmeli bir Kanadalı kürk avcısı olan Alexis St. Martin, 6 Haziran’da bir kaza kurşunu ile yakın mesafeden vurulur, kaburgaları ve midesinden yaralanır.

Savaş döneminden ateşli silah yaralanmaları üzerine tecrübeli olan Dr. Beaumont, yarayı tedavi eder. Ancak pek de ümidi yoktur, hastasının kısa sürede kaybedileceğini sanar. Görüntüleme tekniklerinin ve modern cerrahi imkanlarının olmadığı bir dönemde, batın üst kadrandan yaralanan bir hastanın sonu genelde pek de parlak değildir neticede…

Sanılanın aksine, St. Martin kurtulur. Ancak karnındaki yara tam olarak iyileşmez ve midesinden dışarı uzanan bir fistülü kalır. Bu haliyle kürk avcılığına devam edemeyecektir, birden işsiz kalır. O dönemde Fransız kürk avcıları, Amerikalıların ve İngilizlerin gözünde ikinci sınıf vatandaştır, sosyal destek imkanı da elbette yoktur, orta yerde kalıverir.

Tam bu esnada Dr. Beaumont el uzatır, “Gel yanımda çalış” der. St. Martin’in canına minnettir, onun yanında çalışmaya başlar. Dr. Beaumont bu işi temiz kalbi yüzünden mi teklif eder bilinmez ama, zamanla içindeki “deney yapma” dürtüsü fena halde kaşınır; Ağustos 1825’te New York’a taşındıktan sonra, eski hastası, yeni işçisi St. Martin üzerinde deneyler yapmaya başlar.

St. Martin’in her gün her öğününü kayıt altına alır. İpin ucuna taktığı besinleri adamcağızın midesine sokar, birkaç saat sonra çıkarır, ne kadar sindirildiklerine bakar. Şişelere fistülden mide sıvısı toplar, içlerine çeşitli besinler atarak sindirimin ne kadar süreceğini değerlendirir. Kavanozdaki mide sıvısının vücut ısısından etkilenip etkilenmediğini görmek için, St. Martin’in kavanozları koltuk altlarında tutmasını ister.

Dr. William Beaumont'un kitabından, fistüle ilişkin detayları gösteren bir imaj.

St. Martin bakar olacak gibi değil, bir ay sonra “Güle güle” der, Kanada’nın yolunu tutar. Ancak Beaumont projesini sürdürmekte kararlıdır; St. Martin’i ailesini Kanada’da bırakıp bir kez daha araştırmalara dahil olması için ikna etmeyi başarır. St. Martin belli bir ücret karşılığında Beaumont’un teklifini kabul eder. Aralarında, Beaumont’un St. Martin’i incelemesine izin veren bir sözleşme imzalarlar. Alexis St. Martin’in her türlü deneye boyun eğeceği ve Beaumont’un ona ödeme yapacağı, destekleyeceği, ona yer ve pansiyon vereceği gibi maddeler içeren sözleşme,

Miyokard infarktüsü komplikasyonları

Mekanik, elektriksel, inflamatuvar, iskemik ve tromboembolik olmak üzere 5 grup olarak değerlendirilebilir.

Mekanik komplikasyonlar:

* Sol ventrikül serbest duvar rüptürü / Psödoanevrizma* Ventriküler septal rüptür* Akut mitral yetersizlik (Papiller kas rüptürü / Papiller kas disfonksiyonu)* Gerçek ventriküler anevrizma* Pompa yetersizliği ve kardiyojenik şok

Elektriksel komplikasyonlar:

* Taşiaritmiler (Venrtriküler Taşikardi / Fibrilasyon, Atriyal Fibrilasyon)* Bradiaritmiler (Sinus bradikardisi, AV bloklar)* Dal ve fasikül blokları

İnflamatuar komplikasyonlar:

* Peri - infarktüs perikardit* Dressler Sendromu

İskemik komplikasyonlar:

* Post - infarkt anjina (İnfarkt genişlemesi, re-infarktüs)

Embolik komplikasyonlar:

* Akinetik segmentte mural trombüs oluşumu ve sistemik emboli

Bu yazımızda  myokard enfrktüsü sonrası gelişebilecek ve EKO ile saptanabilecek komplikasyonlardan bahsedeceğiz.

Perkütan koroner girişim (PKG) yöntemlerindeki gelişmeler ile birlikte ST Elevasyonlu miyokard infartüsü (STEMI) sonrası mekanik komplikasyonların görülme oranı azalmıştır. Güncel çalışmalar, STEMI sonrası tüm mekanik komplikasyonların ortalama % 0.27 - 0.91 arasında meydana geldiğini göstermektedir. Buna rağmen komplikasyon gelişen vakalarda acil invaziv / cerrahi girişim yapılamadığı taktirde kardiyojenik şok ve ölüm oranları komplikasyon gelişmeyenlere göre 4 kat fazladır.​1,2​

Geniş infarkt alanı, geç hospitalizasyon ve reperfüzyon, PKG sonrası zayıf doku perfüzyonu, ileri yaş, kadın cinsiyet, kronik böbrek yetersizliği ve ilk MI olması mekanik komplikasyonlar açısından risk faktörleridir.​3​ Mekanik komplikasyonlar tipik olarak MI sonrası ilk günlerde, sıklıkla da ilk haftada meydana gelmektedir. Ancak bu süre iki haftaya dek uzanabilir.​1,2,4​ Reperfüzyon tedavilerinin uygulanmadığı döneme göre mekanik komlikasyonlar azalmıştır, fakat zamanlaması MI sonrası 12 - 24 saatler gibi daha erken döneme kaymıştır.​1​ 12 - 24 saatten sonra verilen trombolitik tedavinin intramiyokardiyal kanama ve diseksiyon nedenli mekanik patoloji riskini arttırdığı düşünülmektedir.​1,5​

1. Ventriküler serbest duvar rüptürü

Ventriküler serbest duvar rüptürü; transmural infarktların < % 1’ inde ortaya çıkabilen, ani göğüs ağrısı ve elektromekanik disosiasyon ile hızlı kardiyovasküler kollapsa yol açan en mortal mekanik komplikasyondur. Hastane içi mortalite % 80’ lere ulaşır.​1,4​ Sıklıkla 1 – 4’ üncü günlerde oluşur ve ortalama tanı zamanı 2.6 gündür.​2,6​ Serbest duvar rüptür (SDR) riskini arttıran bazı faktörler; > 55 yaş, kadın cinsiyet, ilk kez MIgeçiriyor olmak, Killip skoru > 2, persistan ST elevasyonu, total oklüde LAD tutuluşu, ventrikülün % 20’den fazla kısmının tutan transmural Q dalgalı MI, hipertansiyondur.​1,6​

Klinik, kanama hızı ile paralellik gösterir. Hızlı bir şekilde perikardiyal tamponada yol açabilir. Masif kanama elektromekanik disosiasyon ile ani kardiyak arrest yaratırken, yavaş kanama hipotansiyon ve şok ile gelebilir (video 1). Perikardiyal efuzyonun vasfı hemorajiktir ve çoğu zaman EKO ile ile hemorojik vasıf tanımlanabilir (şekil 1). Hastalar genellikle persistan gögüs ağrısı, ajitasyon, bulantı ile kısa bir prodrom ve ardından tamponad bulguları ile prezente olur. Öncesinde öksürme, kusma gibi zorlayıcı bir neden provokan faktör olabilir. Jugüler venöz dolgunluk, bradikardiye eğilim, kalp atımlarının derinden duyulması, paradoks nabız izlenirken, daha nadir olarak pulmoner ödem ile prezente olabilir.

Acil servis doktorları, en sık gördüğü hastalıklar hakkında nedense çok konuşmayı sevmez. Evet, selülit tanısı koymak, tüp torakotomi işlemini yapmak kadar adrenalini yüksek bir durum değil. Halbuki her vardiyada karşılaştığımız bu enfeksiyonları tanıyarak, tedavi ederek daha fazla hasta için iyi şeyler yapmış olmuyor muyuz? Acil serviste %30 oranında yanlış teşhis konulan​1​ bu klinik durumun yüzdesini azaltmak yine bizim elimizde.

Selülit ve apse gibi cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (YDE), acil serviste çok karşılaştığımız tanılardır. YDE'ler komplike olmayan selülitten nekrotizan fasiite kadar uzanan hastalıkları içermekle birlikte, YDE'ler tipik olarak pürülan olmayan (selülit, erizipel gibi) ve pürülan formlara (folikülit, fronküller, apseler gibi) ayrılır. Bugün sizlerler daha çok selülit hakkında konuşacağız.

Bu yazının sonunda;- Selülitin tanımını, patofizyolojisini, oluşum mekanizmasını kavrayacaksınız,- Selüliti taklit edebilecek hastalıkları ve hastanın ilk değerlendirmesindeki önemli noktaları öğreneceksiniz,- Selülit şüphesi olan hastalarda kullanılan tanı yöntemlerini ve uygulanan tedavi yöntemlerini öğreneceksiniz.Hadi başlayalım.

Giriş

Her yıl yaklaşık 6 milyon hasta selülit veya apse için acil servise başvuruyor.​2​ Yıllık selülit insidansı, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 14 milyondan fazla vaka ile 1000 kişide 22 ila 50 arasında değişmektedir. ​2​Selülitli hastaların %10'undan daha azında hastaneye yatış gerektiği ve yatış gerektiren hastaların da %2.5'nin öldüğü tespit edilmiş.​2,3​Kimler risk altında? : Bozulmuş lenfatik drenaj veya venöz yetmezliğe bağlı ödem, obezite, cilt enfeksiyonu (egzama, radyasyon tedavisi, sedef hastalığı), cilt travması (aşınma/yırtılma, ülserler, ısırıklar, damardan ilaç kullanımı), bağışıklık sisteminin baskılanması ve önceden var olan yumuşak doku enfeksiyonları sayılabilir.

Patofizyoloji

Selülit, derinin bakteri tarafından ihlali sonrasında dermis ve deri altı dokuda oluşan akut bir enfeksiyonudur.Cilt bariyerinin herhangi bir şekilde bozulması, diğer bakterilerin dermise ve deri altı katmanlarına ulaşması için bir alan sağlar. Bu durum, etkilenen bölgelere nötrofil infiltrasyonuna ve etkilenen bölgelerde sitokin üretimi ile beraber inflamatuar bir yanıta neden olur.Enfeksiyonda tipik olarak iki bakteri rol oynar: beta hemolitik streptokok (selülit vakalarının %70'inden fazlasında) ve Staphylococcus aureus (daha nadir).​4​Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Clostridia (krepitant ve kangrenli selülit ile görülür) ve Haemophilus influenzae tip b, selülitin daha az yaygın nedenleridir, ancak bağışıklığı baskılanmış kişilerde daha sık görülür.

Şekil-1: Cilt anatomisi: Selülit, erizipel ve apseSelülit daha derin dermisi ve deri altı yağını içerir; aksine, erizipel üst dermisi tutar, tutulmuş ve tutulmamış doku arasında net bir sınır vardır. Apse, dermis veya deri altı boşluk içindeki bir irin topluluğudur.

Yaklaşım

Hastaya, şikayetinin ne zaman başladığını, nasıl ilerlediğini, varsa son operasyon öyküsünü (özellikle şikayetçi olduğu bölge ile alakalı), kullandığı ilaçları, önceki cilt ve yumuşak doku hastalıklarını mutlaka sorun. Diyabet, böbrek yetmezliği veya karaciğer yetmezliği gibi bağışıklığı baskılayıcı durumlar, kötü hijyen, obezite, venöz yetmezlik gibi durumlar selülit riskini arttırır.Etkilenen bölgenin çevresi, parmak arası boşluklar, fissür veya laserasyon açısından incelenmelidir. Selülit daha derin dermisi ve deri altı yağını kapsarken; erizipel üst dermisi ve yüzeysel lenfatikleri içerir.(Şekil-1) Selülit tek taraflı; eritem, şişlik, ödem, ısı artışı ve pürülanlı veya pürülansız olarak ken...

COVID-19’un oral tedavi ve aşılama yöntemleri halen tartışmalara açık iken yeni bir viral salgın ile karşı karşıya kaldık: Monkeypox-Maymun Çiçeği

Daha önce sizlerle bu sayfalarda COVID-19 tedavisini konuşurken bir anda başka bir hastalığı yazmaya başladık. Monkeypox, maymun çiçeği virüsü ile enfeksiyonun neden olduğu nadir bir hastalıktır. Monkeypox virüsü, çiçek hastalığına neden olan virüs olan variola virüsü ile aynı virüs ailesinin bir parçasıdır. Monkeypox semptomları çiçek hastalığı semptomlarına benzer, ancak daha hafiftir ve maymun çiçeği nadiren ölümcüldür. Monkeypox su çiçeği ile ilgili değildir.

Maymun çiçeği virüsü enfeksiyonları için özel bir tedavi yoktur. Bununla birlikte, maymun çiçeği ve çiçek hastalığı virüsleri genetik olarak benzerdir; bu, çiçek hastalığına karşı koruma sağlamak için geliştirilen antiviral ilaçların ve aşıların, maymun çiçeği virüsü enfeksiyonlarını önlemek ve tedavi etmek için kullanılabileceği anlamına gelebilir.

Daha önce acilci.net farkıyla maymun çiçeği hastalığını tanıtmak amaçlı okurlarımıza ilk yazılardan birini paylaşan Prof. Dr. Haldun AKOĞLU hocamızın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsinz. Bu yazımızda ise maymun çiçeği hastalığı aşı yönetimi için güncel çeşitli kaynaklardan elde ettiğimiz bilgileri sizlerle paylaşmak istedik.

Aşılamaya genel bakış

Maymun çiçeği için küresel salgın yanıtının amacı, salgını kontrol etmek ve hastalığın ileriye doğru yayılmasını önlemek için halk sağlığı önlemlerini etkin bir şekilde kullanmaktır. Aşıların makul kullanımı bu yanıtı destekleyebilir. Çiçek hastalığı ve maymun çiçeği aşıları üzerine Stratejik Danışma Grubu (SAGE) Ad-hoc Çalışma Grubu'nun tavsiyesi ve desteğiyle geliştirilen geçici kılavuz, maymun çiçeği için aşılar ve bağışıklama konusunda ilk DSÖ tavsiyelerini sunmaktadır. (Kaynak-1)

Öncelikle şunu belirtelim ki Maymun çiçeği için şu anda toplu aşılama gerekli değildir ve önerilmemektedir. Monkeypox'u önlemek için aşı stratejilerini kısaca şöyle belirtelim:

* Vakaların temaslıları için, hastalığın başlamasını önlemek için ideal olarak ilk maruziyetten sonraki dört gün içinde, uygun bir ikinci veya üçüncü nesil aşı ile temas sonrası profilaksi (PEP) önerilir.* Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP), risk altındaki sağlık çalışanları, ortopoksvirüslerle çalışan laboratuvar personeli, maymun çiçeği için teşhis testleri yapan klinik laboratuvar personeli ve ulusal politikaya göre risk altında olabilecek diğer kişiler için önerilir.* Salgın Müdahalesi Monkeypox Aşısı Maruziyet Sonrası Profilaksi (PEP)++: Belirli risk faktörlerine sahip kişilerin yakın zamanda maymun çiçeğine maruz kalmış olma olasılığı daha yüksektir. PEP++ yaklaşımı, onaylanmış maymun çiçeği olan birine maruziyeti belgelenmemiş olsa bile, bu kişilere temas sonrası profilaksi için ulaşmayı amaçlar.* Aşılama programları, kapsamlı sürveyans ve temas takibi ile desteklenmeli ve ideal olarak standart protokoller ve veri toplama araçlarıyla işbirlikçi aşı etkinliği çalışmaları bağlamında güçlü bir bilgilendirme kampanyası, sağlam farmakovijilans ile birlikte desteklenmelidir.* Çiçek hastalığı veya maymun hastalığı aşılarının kullanımına ilişkin kararlar, vaka bazında risklerin ve faydaların tam bir değerlendirmesine dayanmalıdır.

Maymun Çiçeği aşısı

Çiçek hastalığına karşı aşılamanın, maymun çiçek hastalığını önlemede yaklaşık yüzde 85 oranında etkili olduğu birkaç gözlemsel çalışmayla kanıtlanmıştır. Bu nedenle, öncesinde çiçek aşısı olanlar hastalığı daha hafif geçirebilirler ya da hastalıktan korunabi...

Bu yazı güncel çalışmalar ışığında majör hemorajilerin hematolojik yönetimini tekrar gözden geçirmek isteyenler için Mayıs 2022’de yayınlanan “A guideline for the haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline”​1​ kılavuzunun acile yönelik bir özetini içeriyor.  Bu kılavuz hemorajilerin sadece hematolojik yönetim kısmına odaklanan bir kılavuz. Aslında geçtiğimiz yıllara göre ilk etapta göze çarpan bir farklılık yok. En büyük değişiklik belki de CRASH-3 çalışmasının​2​ sonuçları ile ilgili ki bu konuya da kılavuzda geniş yer verildiği söylenemez.

Majör hemorajilerin ciddiyeti ve prezentasyonu bir uçta hemodinamik instabilite ve şok riski ile ilişkili akut majör kan kaybı ile diğer uçta kanamanın kontrol altına alındığı ancak hala masif transfüzyon gerektiren klinik durumlar olmak üzere bir spektrumda yer almakta. Literatürde kaybedilen kan hacmine göre veya belli bir zaman diliminde verilen kan tranfüzyon volümüne göre yapılan sınıflamalar mevcut ancak bu sınıflamaların akut durumlarda uygulanması tabii ki zor. Mevcut eğilim majör kanama hastalarında nabız ve kan basıncı gibi klinik durum ve resüsitasyon tedavisine verilen yanıta dayalı sınıflandırmaların kullanımı şeklinde. Majör hemorajiler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak pratik bir yönetim kılavuzuna en çok ihtiyaç duyulan alanlardan birisi. Majör hemorajilerde istenmeyen sonuçların başlıca nedeni hemorajinin geç fark edilmesi olsa da doğru transfüzyon protokollerinin uygulanmaması da olumsuz sonuçlarla doğrudan ilişkili.  

1. KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI

1.1. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES/RBCs)

Hemoglobin (Hb) konsantrasyonu, dokulara oksijen transferini temsil eden bir ölçüttür. Benzer majör hemoraji nedenlerine sahip olunsa bile tüm hastalar için tek bir Hb hedefinin tanımlanması olası değildir. Her ne kadar ES transfüzyonu potansiyel hayat kurtarıcı bir tedavi olsa da riskleri vardır ve aşırı ES transfüzyonuna gereksiz maruziyet en aza indirilmelidir. Kristaloid veya sıvı tedavisi alan majör hemoraji hastalarında seri Hb ölçümleri ES ihtiyacı hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. ES transfüzyonu genellikle kan hacminin %30-40’ı kaybedildiğinde gerekmektedir (70 kg bir erkek için 1500 ml gibi). %40’tan daha fazla bir kan kaybı (1500-2000ml) hayatı tehdit edicidir ve acil transfüzyon gerektirir. ES (ve plazma) transfüzyon hızı kan kaybına ve hemodinamik bozulmanın derecesine göre, kritik perfüzyon ve doku oksijenizasyonunu sürdürecek şekilde yönetilmelidir. Hematolojik olarak ES kullanımının amacı Hb’i dokulara yeterli oksijen transferini destekleyecek kadar yüksek bir seviyede tutmaktır (pragmatik hedef aralığı 6-10 g/dl). Hipotermi gelişimini en aza indirmek için kan bir ısıtma cihazı ile transfüze edilmelidir. Bu amaçla tasarlanmış cihazların kullanımı ile hızlı infüzyon (5-10dk) gerekebilmektedir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra Hb’in fizyolojik seviyelere yükseltilmesi için ise bir endikasyon yoktur.

1.2. TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP/FFP)

Plazma; koagulasyon faktörlerinin ve volümün restorasyonu için dengeli bir kaynaktır. İn vitro veriler endotelyum üzerinde koruyucu etki gibi ek katkıları olabileceğini göstermektedir. Mevcut veriler majör travmatik kanamalarda TDP’nin erken ampirik kullanımını desteklese de non-travmatik hemorajik durumlarda yüksek TDP ve ES tranfüzyon oranlarının mortalite üzerine etkisi yeterli klinik çalışma olmaması nedeniyle belirsizdir. Herhangi bir koagulasyon test sonucunun olmadığı durumda ampirik transfüzyon için düşük ES/TDP oranlarının kullanımından ve aşırı ES transfüzyonundan kaçınılmalıdır. İlk ampirik TDP transfüzyonu sonrası transfüzyon devamı koagulasyon testleri ve/veya hasta başı testler ile yönlendirilmelidir. Majör hemoraji durumunda koagülopatiyi düzeltmek zorlu olsa da ve ortalamanın üzerindeki...

Karın ağrısı, acil servise en sık başvuru sebeplerinden biri. Akut karın ağrısını değerlendirmek için laboratuvar, görüntüleme gibi kaynaklara da ihtiyaç duymaktayız ve ABD verilerine göre hastaların %50'sinden fazlasına görüntüleme yapılmakta. Buna rağmen, karın ağrısı ile başvuran hastaların birçoğu da acil serviste spesifik bir tanı almadan taburcu edilmekte. 

Birçoğumuzun kliniklerinde de durum benzer. Düşük riskli tekrarlayan karın ağrısı ile gelen, belirli bir tanı almadan taburcu olan hastalarımız var. Bazen bu hastaların sistemdeki tetkiklerine bakıldığında her başvurusunda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş olduğunu görüyoruz.

Hastanın tekrarlayan başvuruları olması, önceki başvurularında gözden kaçan patolojileri yakalamamız için bize fırsat tanıyabileceği gibi, o anki ağrı ile ilişkisiz insidental bulguların saptanarak gereksiz work upa sebep olması ve elbette ki radyasyon gibi olumsuz riskleri de beraberinde getirebilmekte.

Bunun yanı sıra, hastanın tekrarlayan başvurularının sebeplerinin elbette ki birbirinden bağımsız yeni gelişen patolojiler olabileceği de düşünüldüğünde, bu hastaların değerlendirilmesinin de karmaşıklaşacağı açık.

Bu hastalar nasılsa sürekli geliyor ve bir patoloji tespit edilemiyor diye artık tomografi çekmeyelim mi? Ağrısını opioidle kesip gönderelim mi? Tomografisinde patoloji saptayamadık, bir de ultrason çekelim mi? Bu soruların yanıtlarını bu yazıda aktarmaya çalıştık. 

Akademik Acil Tıp Derneği'nin Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu'nda​1​ (GRACE-2) acil serviste düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı ile ilgili 4 öncelikli soruya ilişkin öneriden oluşmakta. 

Önerilerle ilgili kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) yaklaşımı ile değerlendirilmiş. 

Bunun yanı sıra, GRACE-2 otör ekibi tarafından, bu soruların yanıtlarının kanıt niceliği ve niteliğinin çok kısıtlı olduğu görülmüş ve hatta temel tanımların ve sonlanımların bile eksik olduğu görülmüş. Ve bu eksiklerle ilgili gelecekte klinik araştırma imkanlarının olduğu vurgulanmış. 

Kimden bahsediliyor? Hedef hasta grubu kim?

Düşük riskli, aylar veya yıllar boyunca tekrarlayan (12 ay boyunca en az iki defa, iki başvuru arasında en az 30 gün olan) müphem abdominal belirti ve bulgular ile (BT ve kan tetkiki ile tanı konamamış) acil servise çok defa başvuran erişkin hastalar.

Düşük riskli hastalar kimler?

Aşağıdakilerden herhangi biri varsa, düşük risk kategorisinde değil :

* Anstabil vital bulgular* Akut abdominal patolojiyi düşündüren hikaye ve fizik muayene bulguları* < 18 yaş veya ≥ 65 yaş* Gebelik* 7 gün içerisinde geçirilmiş akut travma* Organ nakli* İmmunsupresyon* 30 gün içerisinde geçirilmiş abdominal cerrahi* Aktif kanser* İnflamatuvar barsak hastalığı* Geçirilmiş barsak tıkanıklığı* Ciddi aktif psikyatrik hastalık

Literatürde şu soruların yanıtları arandı :

Soru 1 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına, son 12 ay içinde negatif bir abdominopelvik BT'den sonra tekrar abdominopelvik BT çekilmeli mi?

Soru 2 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına abdominal ultrasonografi (USG) ile ek görüntüleme yapılmalı mıdır?

Soru 3 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastaları depresyon/anksiyete açısından taranmalı mıdır?

Soru 4 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı ...

Acil serviste adli olgu ile sık karşılaşırız ve bu hastaların adli makamlara bildirimi hususunda rapor düzenleriz. Bu yazıda adli olgu bildirimi konusunda dikkat edilecek noktaları ve raporların nasıl düzenlenmesi gerektiğini sizlerle paylaşmak istedim. İyi okumalar!

Adli Olgu ve Adli Rapor Nedir?

Adli olgular, kişinin sağlığının bozulmasına neden olan durum üzerine kişinin kendisinin ve/veya diğer insanların sorumluluğu olabileceği kuşkusu bulunan olgulardır. Sorumluluk tabiri ile kasıt, ihmal, dikkatsizlik ve tedbirsizlik kastedilmektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun uyarınca mahkemeler, bilirkişi olarak Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimlere başvurabilirler. Dolayısıyla Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimler adli olaylarda rapor düzenlemekten sorumludur ve elbette adli olguları değerlendirme ve rapor düzenleme aşamasında başka meslektaşlarından görüş alınmasını talep edebilir.

Ayrıca TCK Madde 280 gereği görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır.

Adli duruma neden olan olay sonrası ilk muayene bulgularına göre düzenlenen raporlar sıklıkla “Geçici Adli Rapor” ya da “Ön Rapor” olarak adlandırılır. Bazı durumlarda kati rapor da düzenlenebilir. Raporun düzenlendiği anda tanının netleşmemesi, adli olaya bağlı gelişecek bütün bulguların ortaya çıkmamış olma ihtimali (yüzde sabit iz ya da bir uzuvda işlev kaybı gibi), daha ileri inceleme ve tetkik yöntemlerine ihtiyaç duyulması ve başka bir uzman hekimden görüş alınması gerekliliği nedeniyle acil servislerde düzenlediğimiz raporlar çoğunlukla geçici rapor niteliğindedir.

Adli olgular muayene edilirken hekim ve yardımcı sağlık personelinin güvenliği sağlanmış olmalıdır. Muayene esnasında hastanın rahat anamnez vermesini engelleyebilecek durumlar olabileceği için yakınları ve kolluk kuvveti dahil kimse bulunmamalıdır. Güvenlik şüphesi bulunan durumlarda mahremiyeti koruyacak şekilde uygun mesafede güvenlik bulundurulabilir. Hastalar kelepçe ve benzeri kısıtlama unsurları çıkarılarak muayene edilmelidir.

Adli Olgu Bildirim Formu Nasıl Düzenlenir?

Acil servislerde kullandığımız adli formlar, kendinden kopyalı üç nüshası bulunan, üst kısmında “Adli Olgu Bildirim Formu” ibaresi taşıyan ve işaretleme yapabilmek için vücut diyagramı içeren formlardır. Bu hastaların acil servis kaydı oluşturulurken adli vaka, iş kazası ya da trafik kazası şeklinde kayıtlarının açılması gerekmektedir. Formun bir nüshası hastane arşivinde muhafaza edilmek üzere ayrılır. Form içeriğinde olgunun demografik verileri, muayene tarihi ve saati, olayın öyküsü ve etiyolojisi, anamnez ve fizik muayene bulguları, olguda saptanan bulgular ve varsa travmatik lezyonlar, olaya özgü tetkik yapılmışsa sonuçları, varsa yapılan konsültasyonlara ait sonuçlar, kişide hayati tehlike oluşup oluşmadığı, hastanın tıbbi gereksiniminin basit tıbbi müdahale ile giderilip giderilmeyeceği gibi bilgiler yer almalıdır ve okunaklı bir yazıyla doldurulmalıdır. Hastanın fizik muayene bulguları vücut diyagramı üzerinde işaretlenmeli ve lezyonların şekli, boyutu, niteliği hakkında bilgi verilmelidir.

Hayati tehlike oluşturan durumlar ve tıbbi açıdan durumun basit müdahale ile giderilip giderilemeyeceğinin objektif bir şekilde karara bağlanması için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Uzmanları Derneği ve Adli Tıp Derneği’nce hazırlanmış olan ve Haziran 2019 tarihinde güncellenen “