Fakülteden mezun olduktan sonra pratisyen olarak atandığım 2. basamak ilçe devlet hastanesinde tanıştığım, ihtisas sırasında varlığını tamamen unuttuğum, acil tıp uzmanı olarak çalışmaya başladığım günden bu yana, tekrar karşılaşmamız münasebetiyle hakkında konuşmaya fırsat kolladığım metamizol ile karşınızdayım.
Öncelikle metamizol (bir diğer sık kullanılan etken madde ismi – dipyrone), aslında bingo: Novalgin®’in ta kendisi! (Ticari ismi etken madde isminin önüne geçen ajanlardan biri olduğundan –selpak gibi :D- burada kullanmaktan imtina etmedim; ancak yazı boyunca kendisini metamizol olarak anacağız.)
İlk olarak 1922 yılında Almanya’da piyasaya sürülüyor, devamında yıllar boyu pek çok ülkede reçetesiz olarak satın alınabiliyor, ancak çekirdek gibi tüketildiğinden ciddi advers etkilerinin ortaya çıkması ve kanıta dayandırılması sonucu, ilaç piyasasındaki popülaritesini zamanla kaybediyor: kullanımının yasaklanması 1974’te İsveç’le başlayıp, 1977’de Amerika ile devam ediyor (o yüzden Acil Tıp ihtisası boyunca başvurduğumuz Amerika menşeili başucu kaynaklarımızdan Rosen’s ve Tintinalli’de metamizolün endike olduğu tek satır bulamazsınız) ve şuan Japonya, İngiltere, Avustralya, İran ve bazı Avrupa bölgeleri dahil olmak üzere 20’nin üzerinde ülkede piyasadan geri çekilmiş durumda.1 (Türkiye bu ülkeler arasında değil.)
Peki nedir metamizolü bu kadar tehditkar yapan yan etkiler? Madem öyle; her gün özellikle 1. ve 2. basamak acil servislerde analjezik/antipiretik tercihlerimizde sık kullandığımız metamizolü neden kullanmaya devam ediyoruz?
Sorunun yanıtı sizin de kafanızı kurcalıyorsa, bu yazının sonunda muhteşem bir aydınlanma yaşamayacağınızı belirteyim. Kimi ülkelerde yasaklı ajanken, kimi ülkelerde “su gibi” kullanılır olmasına edindiğim kanıta dayalı bilgiler ışığında kendimce bir yorum/açıklık getirmeye çalışacağım. Ama bu yazının ne bir metamizol güzellemesi, ne de bir yermesi olduğunu tekrar hatırlatayım.
O zaman önce en sevmediğimiz kısım:
Metamizol mekanizması2
Metamizol; non-opioid bir analjezik ve aslında bir ön-ilaç: oral alındıktan sonra hemen aktif metabolitlerine dönüşürken, iv uygulamalar sonrası yaklaşık 15 dk kadar vasküler yatakta metamizol haliyle bulunup sonrasında aktif metabolitine dönüşmekte.
Analjezik, spazmolitik ve antipiretik olmak üzere 3 ana etkisi keşfedilmiş.
Her yola geliyor: oral, im, iv, rektal kullanımı söz konusu; bu da kendisini tercih edilir bir ajan haline getirmekte.
Tam tamına bir asırlık bir ajan, ilk üretildiği günden bu yana halen Almanya’da baş tacı,3 uzun soluklu bir kullanım hikayesi olmasına rağmen, aslında NSAID grubuna dahil olmadığının anlaşılması zaman alıyor, NSAID’lerin aksine, analjezik etkinliğinin temelde COX-1 ve COX-2 inhibisyonu üzerinden değil, sonradan keşfedilen COX-3 inhibisyonu üzerinden gerçekleştiğinin kanıtlanması, metamizolü non-opioid analjezik sınıfına dahil ediyor. COX-1 ve 2 inhibisyonu zayıf kaldığından, anti-inflamatuar etkinliği de pratikte göz ardı edilmekte.
Analjezik etkinliğini sadece COX-3 inhibisyonu üzerinden değil, kannabinoid ve opioiderjik sistem aktivasyonu üzerinden kompleks olarak gerçekleştirdiği düşünülmekte (Şekil 1).
Şekil 1
Spazmolitik etkisi, kimi endikasyonda Hiyosin Butilbromür’e (Buscopan®) kafa tutar nitelikte. Çeşitli hayvan deneyleri, metamizolün inositol fosfat sentezini azaltarak hücre içi Ca+2 salınımının inhibisyonu üzerinden spazmolitik olduğunu göstermiş durumda.
Avrupa Ağrı Dergisi’nde 2014 yılında yayınlanan bir derlemede,
