Yıllar geçtikçe sanayide kullanılan makineler çeşitleniyor ve her toplumsal hadisenin yansımasını gördüğümüz acil servislerde bu durum karşımıza garip ve trajik iş kazaları olarak çıkıyor. Temelde bir yaralanmaya yaklaşımımız, hangi araçla gelişmiş olursa olsun yaranın niteliği ile ilintili olsa da yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanmaları basit görünümlerine rağmen yüksek morbidite riskleri ile bu kalıbın biraz dışında kalıyor.

Kompressörlerin çalışanlar tarafından da hafife alınması, şakalaşma amacıyla kullanımı ile mortal seyredebilen kolorektal yaralanmalar, özofagus perforasyonları, kulak çevresinden maruziyetle intrakraniyal kanamalara veya ciddi morbitidelerin görüldüğü orbita ve el yaralanmalarına yol açabiliyor. Çoğunlukla sanayi işçilerini ilgilendiren bir yaralanma türü olsa da literatürde bisiklet lastiğine hava doldurmak için kullandığı hava kompressörüne hava yolundan maruziyeti olan 7 yaşında bir çocukta pnömotoraks, pnömoperitonem ve subkutan amfizem görülen bir vaka raporuna da rastlanmaktadır.​1​ Yine başka bir vaka raporu hava kompressörüyle kıyafetini temizlemeye çalışırken hava yolu maruziyetine bağlı ölümle sonuçlanan bir olgudan bahsetmektedir.​2​ Vücudun farklı bölgelerinden kompressör ile yaralanma olguları olsa da en sık non-dominant elde  görülüyor.

El yaralanmaları içerisinde nadir sayılabilecek bir kısımdan sorumlu olan yüksek basınç yaralanmaları, küçük giriş yarası nedeniyle kolaylıkla hafife alınabilen ancak çok ciddi morbiditelere neden olabilen önemli bir yaralanma. Yaklaşık 600 el yaralanmasının birinde görülüyor ve genellikle erkek, endüstriyel işçilerde karşılaşılıyor. En sık görülen lokalizasyonu da non-dominant elin indeks parmağı. Bu yaralanmalar yaklaşık %30 gibi ciddi bir oranda ampütasyon gerektiriyor.

Yüksek basınç ile yaralanan hastalar kendi yaralanmalarını hafife alma eğiliminde olabiliyor. Özellikle hava ve su kompressörleri ile yaralanmalarda hastaların hastaneye başvuruları gecikiyor. Bu durum ise cilt altı nekroz ile enfeksiyonun ilerlemesine ve daha komplike tabloların ortaya çıkmasına yol açabiliyor. Öte yandan hastane başvurularında da bu yaralanma basit görünümü nedeniyle hafife alınabiliyor. Hatta Weider ve ark.’nın bildirdiğine göre bu hastaların önemli bir çoğunluğu doğru müdahaleye erişene kadar birkaç farklı hekime başvuruyorlar.​3​

PATOFİZYOLOJİ

Bu yaralanmanın neden bu denli riskli olduğunu anlamak için önce 3 fazlı patofizyolojisini kavramak gerekiyor.

İLK FAZ: MEKANİK ETKİ

Bu fazda basıncın doğrudan etkisi ile nörovasküler yapılarda hasar ve kompartman sendromu gelişebiliyor. Normalde 100 psi bir basınç cilt bütünlüğünü bozmak için yeterli ancak yaralanmaların çoğu 2000-10000 psi ile görülmekte. Genellikle ligament, tendon ve nörovasküler yapılarda hasar görülse de osseöz lezyonlar da görülebiliyor. Kullanılan materyal direncin düşük olduğu yolaktan ilerleyerek elden ön kola, dirseğe hatta mediastene kadar ulaşabiliyor.​4​

İKİNCİ FAZ: İNFLAMATUAR YANIT VE KİMYASAL İRRİTASYON

İkinci fazın şiddeti ve niteliği kullanılan materyalin çeşidine göre değişiyor. Kompressör yaralanmalarında hava, su, veteriner aşıları, gres, yağ veya su bazlı boyalar, yakıt, plastik, çimento, hidrolik sıvıları, terebentin ve çeşitli organik solventlere maruziyet gelişebiliyor. Özellikle terebentin ve diğer organik solventler sitotoksik özellikleri nedeniyle kötü prognozlu yaralanmalar. Bu kimyasallar yağ dokuda çözünmeye neden olarak likefaksiyon nekrozuna yol açıyor. Gres maruziyetinde ise çok güçlü bir inflamatuar yanıt gelişmiyor ancak kronik granülomatöz lezyonlar daha çok görülüyor. Hava ve su maruziyetleri ise minimal inflamatuar yanıt ve zamanla çözünebilmesi nedeniyle non-operatif yönetime en uygun materyaller olarak karşımıza...

Akut hepatit, hepatik parankimde inflamasyonu ve hepatosit hasarının sebep olduğu karaciğer enzim yüksekliğini tanımlayan, 6 aydan kısa süren geniş bir spektrumu tanımlar. Sebepleri enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır; enfektif olmayan sebepler otoimmün, toksik ve biliyer hastalıklara sekonder gelişebilir. Acil servis yaklaşımı; semptomları ve nedenleri tanımak, fulminan hepatik yetmezliğe gidişi tanımak, özellikle ilaç ilişkili durumlarda geri döndürülebilir durumları tanımak ve tedaviyi başlatmaktan oluşur. Sırasıyla bunları ele alalım. ​1–4​

Etiyoloji

Kaynak: ichastaliklaridergisi.org

Öykü ve Fizik Muayene

Hasta spektrumu, asemptomatik karaciğer enzim yüksekliğinden fulminan karaciğer yetmezliğine kadar değişir. Başvuru şikayetleri arasında yorgunluk/halsizlik, ateş, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, karın ağrısı bulunur. Akut hepatitin sonraki aşamalarında sarılık, akolik dışkı ve koyu renkli idrar meydana gelebilir. Öyküde enfeksiyöz etkenlere olası maruziyet durumunu, günde 4 gr üzerinde kronik ya da 10 gr üzerinde akut asetaminofen kullanımını, antibiyotik kullanımını, takviye ürün kullanımını, madde kullanımını ya da mantar/bitki yeme öyküsünü sorgulamak gerekir.

Muayenede palpasyonda hepatomegali ve sağ üst kadran hassasiyeti bulunur. Kolestatik hepatitte skleralar ikteriktir. Karaciğer yetmezliğine ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalmaya ikincil olarak hastalarda ekimoz, kanama görülebilir. İlerleyen evrelerde hepatik ensefalopati söz konusudur. Bu konuda ileri okuma için Dr. Altuğ Kanbakan tarafından kaleme alınan ‘Acilci Gözüyle Hepatik Ensefalopati’ yazısına göz atabilirsiniz.

Tanı

Acil serviste kullandığımız karaciğer fonksiyon testleri aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP) ve bilirubin ve pıhtılaşma faktörleridir. Hepatoselüler hepatitte AST ve ALT, ALP ve bilirubine göre daha yüksektir. Kolestatik paternde ise tam tersi görülür.  Karaciğer hasarı için ALT, iskelet ve kalp kasında da bulunan AST'ye göre daha spesifiktir. AST>ALT ise alkolik hepatit akla gelir, bazen tiroid ve kas hastalıklarında da bu durum görülebilir.

Hepatosellüler katabolik/metabolik aktivitenin göstergeleri de yükselen amonyak ve bilirubindir. Bilirubin yüksekliği açısından intrahepatik/ekstrahepatik obstrüksiyon ve safra atılımında bozulmadan şüpheleniliyorsa hepatobiliyer USG, abdominal BT veya MRCP ile ileri görüntüleme gerekir.

K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörleri (II, VII, IX, X) karaciğerin sentez fonksiyonunun azalmasına bağlı olarak düşer. Bu hasta grubunda INR >1,5 iken akut karaciğer yetmezliği düşünülür ve kötü prognostik gösterge olarak kabul edilir. Albüminde düşme karaciğer hasarına özgü olmadığı için akut hepatit tanısında yeri sınırlıdır.

Amerikan Gastroenteroloji Derneği (ACG) tarafından anormal karaciğer fonksiyon testleri olan hastaların değerlendirilmesi için yayınlanan kılavuzda ALT ve AST'nin yükselme derecesine bağlı olarak başlangıç testleri ve yaklaşım değişir:​5​

Serum transaminazlarında hafif yükselme (normalin üst sınırının 5 katının altında): tam kan sayımı, AST, ALT, ALP, bilirubin, albümin, PT/INR, HAV IgG, HAV IgM, HBsAg, HBcAg, Anti HBs, Anti HCV ve demir paneli (serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, serum transferrin saturasyonu ve serum ferritin) ve batın ultrasonu ile görüntüleme.

Serum transaminazlarında şiddetli yükselme (normalin üst sınırının 15 katının üstünde): EBV ve CMV araştırılması, seruloplazmin,

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID), antipiretik, antiinflamatuar ve analjezik ajanlar olarak kullanılan FDA onaylı bir ilaç sınıfıdır​1​. Bu etki mekanizmaları nsaidleri; dismenore, artritik durumlar, ateş, gut, migren tedavisinde faydalı kılar​2​ ​3,4​ ve nsaidlerin dünyada en cok reçete edilen ilaçlar arasında yer almasını sağlar​5​. Narkotik ajanlara göre analjezik etkinlikleri daha düşük olsa da bağımlılık yapıcı yan etkileri olmamaları sayesinde acil servislerde de nsaidlerin parenteral ve oral formlarının sık kullanılması söz konusudur.

NSAID etki mekanizması

NSAID'lerin ana etki mekanizması, siklooksijenaz (COX) enziminin inhibisyonudur. Araşidonik asidi tromboksanlara, prostaglandinlere ve prostasiklinlere dönüştürmek için COX gereklidir. NSAID'lerin terapötik etkileri ve advers reaksiyonları, COX inhibisyonuyla bu eikosanoidlerin eksikliğine atfedilir​6​.

COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki siklooksijenaz izoenzimi vardır. COX-1 vücutta yapısal olarak eksprese edilir ve gastrointestinal mukoza zarının, böbrek fonksiyonunun ve trombosit agregasyonunun korunmasında rol oynar. COX-2 vücutta yapısal olarak yoktur; ve bunun yerine, inflamatuar yanıt ile indüklenerek eksprese olur.

NSAID'lerin mide mukozası başta olmak üzere gastrointestinal sistemi, nefroloji sistemini, kardiyovasküler sistemi ve hematolojik sistemi etkileyen yan etkileri vardır. Acil hekimleri de dahil olmak üzere; nsaidleri hasta ile buluşturmada, hekimlerin en büyük endişelerinden biri nsaidlerin bu yan etki profilidir.

Biz de bu yazımızda NSAIDlerin böbrek fonksiyonlarına etkisi ve akut böbrek hasarı riski ile ilgili literatürden derlediğimiz çalışmalardan bahsedeceğiz:

NSAID ler ve Böbrek

NSAID'ler, araşidonik asit kaskadını inhibe ederek, prostaglandinlerin oluşumunu inhibe eder. Prostaglandinler (esas olarak prostasiklinler, PGE2, PGD2 ) böbrekte renin anjiyotensin aldesteron sisteminin (RAAS) inhibisyonu ve afferent arteriyolde vazodilatörler etki ile böbrek perfüzyonunu artırır. NSAID'lerin özellikle COX-1 inhibisyonu ile bu mekanizmayı inhibe etmesi ile yan etki olarak akut böbrek hasarı riskini arttırdığı düşünülmektedir. COX-2 inflamatuar yanıt ile indüklenebilir bir reseptör olsa da son çalışmalarda normal fizyolojide de önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. Özellikle nefronlarda makula densada ve henle kulpunun çıkan kolunda su ve elektrolit dengesinin korunmasında rol oynar. Bu yüzden hem selektif hem nonselektif nsaidlerin akut böbrek hasarı gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir.​8​​9​

Akut Böbrek Hasarı ve NSAID'ler

Akut böbrek hasarı(AKI), akut böbrek yetmezliğini ifade etmek için kabul görmüş yeni bir terimdir. Kreatinin ve üre gibi nitrojen metabolizması ürünlerinin ve klinik olarak ölçülemeyen diğer atık ürünlerin birikmesiyle böbrek boşaltım fonksiyonunda saatler ile günler içinde hızlı azalma ile karakterize klinik bir sendromu ifade eder​10​.KDIGO rehberine göre; Akut böbrek hasarı (AKI): 48 saat içinde serum kreatininde ≥0,3 mg/dl artış , son 7 gün içinde serum kreatininde bazal değerinin ≥1.5 katına artış ya da 6 saat boyunca idrar hacmi ≤0.5 ml/kg/saat olarak tanımlanmaktadır.

İnsidansı, popülasyonlar arasında değişiklik gösterse de diyaliz gerektirmeyen akut böbrek hasarı için yılda milyonda 5000 vakadan, diyaliz gerektiren AKI için ise yılda milyonda 295 vakaya kadar olduğu tahmin edilmektedir. Hastanede yatan hastalarda görülme sıklığı %1,9'dur ve özellikle sepsis varlığında yoğun bakım hastalarında prevalansının %40'tan fazla olduğu tahmin edilmektedir​11​.

NSAID'ler ile tedavi edilen hastalarda nefrotoksisite prevalansı nispeten düşük olmasına rağmen, bu ajanların yaygın kullanım profili birçok kişinin risk altında o...

Giriş

Acil servise yapılan başvuruların yaklaşık %4’ü cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili hastalıklardan dolayıdır​1​. Bununla ilgili son tanılar da genellikle enfeksiyonlar, inflamatuvar durumlar, alerjik reaksiyonlar ve ilaç reaksiyonları olarak şekillenir.

Vücut yüzey alanının belirgin bir kısmını etkileyen bir yanık hastası nasıl ki acilci için kritik hasta kategorisinde değerlendirilirse, bazı deri hastalıkları da vücut yüzey alanında geniş hasarlar oluşturabildiği için (toksik epidermal nekroliz, otoimmün büllöz hastalıklar gibi) kritik hasta olarak değerlendirilmelidir. Geniş bir alanı etkilemesi de şart değildir, mevcut küçük bir cilt lezyonu bile var olan ya da gelişebilecek kritik hastalıklar için acilciye ipucu teşkil edebilir.

Bu yazı serisinde oldukça kapsamlı cilt hastalıklarını, acilcinin bilmesi gereken basit spot bilgiler ve görseller ile sunmayı amaçladım. Keyifli okumalar...

Genel Klinik Yaklaşım

Etiyolojisi net olarak bilinmeyen cilt lezyonları ile acil servise başvuran hastalara yaklaşımda; ilk olarak olayın öyküsü (başlama zamanı, semptomların süresi, kullanılan ya da değiştirilen ilaçlar, kozmetik ürünler, takılar, hayvan teması gibi allerjen potansiyel taşıyan durumlar) iyice analiz edilmelidir. Lezyonlara eşlik eden ağrı, ateş durumu, hastanın cinsel temas öyküsü, seyahat öyküsü ve tıbbi özgeçmişi sorgulanmalıdır. Ciltteki primer lezyonlar (hastalık sürecinin sonucu ile ortaya çıkan lezyonlar) ve sekonder lezyonlar (kaşıma, tedavi, iyileşme ile oluşmuş ya da üzerine enfeksiyon eklenmesiyle komplike olmuş lezyonlar) iyi şekilde tanımlanmalıdır. Lezyonlar aydınlanması iyi olan bir odada yapılmalı, eldiven giyilerek nazik palpasyonlar ile muayene edilmelidir. Lezyonların yapısı, basmakla renk değişikliği olup olmaması, soyulması ve nikolsky bulgusu (büle hafif bası uygulandığında lezyonun sağlam dokuya doğru genişlemesi) varlığı not edilmelidir.

Bazı spesifik olan hastalıklar haricinde, cilt lezyonları olan hastalar için laboratuvar testleri çoğunlukla gereksizdir. Sistemik tutulumun eşlik ettiği ya da enfeksiyöz bir tablonun hâkim olduğu durumlarda klinisyenin tedavisini de şekillendirebilmesi açısından hastalardan tam kan sayımı, geniş biyokimya tetkikleri ve/veya kültür tetkikleri istenebilir.

Cilt patolojileri ile başvuran hastalarda yönetim etiyolojinin belirlenmesi ve buna yönelik uygun tedavinin planlanması şeklinde olur. Etiyolojinin belirlenmesi aşamasında öncelikle cilt lezyonları kategorize edilir (enfeksiyöz, immün, vasküler, alerjik, malignite). Akabinde etiyolojiye göre de tedavi verilir. Tedavi şekli de topikal ve/veya sistemik olarak belirlenir. Acil servise başvuran hastaların çoğu tedavileri de düzenlenerek taburcu edilir. Dehidrate, oral alımı bozuk, termoregülasyonu bozuk, öz bakımı kötü olan, immünsuprese, ek ciddi sistemik hastalığı olan hastalar dermatoloji ile de konsulte edilerek hospitalize edilmelidir.

Sık kullandığım bir sözdür: Bir acilci gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Etiyolojisine göre sınıflandırdığımız gözümüzün gördüğü bu hastalıkları tehlikeli boyutlarda değerlendirmemize neden olan önemli cilt hastalıklarının etiyolojik sınıflandırmasını Figür 1’ de görebilirsiniz.

Figür 1. Bazı Önemli Cilt Hastalıklarının Etiyolojik Sınıflaması

Acilci Ne Bilsin?

Peki bu kadar çok hastalık içerisinde neler acilci tarafından bilinmelidir?

İmpetigonun bulaşıcı bir cilt lezyonu olduğu; non-büllöz, büllöz ve ektima şeklinde görülebildiği; en sık non-büllöz formunun görüldüğü (Resim 1); etiyolojisinde stafilococus aureus ve beta hemolitik streptokoklar olduğu,

Su yoksa

Hayat yok,

Mavi yok,

Yeşil yok...!

Malum önümüz yaz ve gastroenterit salgınları görülmeye başladı bile. Her ne kadar pediatrist arkadaşların daha sık yönetmek durumunda kaldığı bir durum olsa da; özellikle periferde çalışan ve çocuk hasta bakan acil hekimlerinin de bilmesi ve iyi yönetmesi gereken bir konu bu. Bu yazıda pediatrik sıvı resüsitasyonu ve özellikle, kılavuz ışığında IV resüsitasyonda seçilmesi gereken sıvılardan bahsedeceğiz.

Giriş

Kritik hastada erken ve uygun sıvı replasmanı, sonlanımın iyileşmesi ve mortalitenin azalması açısından hayati öneme sahiptir. Hücre hemostazı için gerekli olan su, sağlıklı bireyde fizyolojik mekanizmalar ile kontrol altında tutulur. Gastroenterit, solunum yetmezliği, nörolojik hastalıklar gibi durumlarda bu denge bozularak mortal seyredebilecek durumlar oluşabilir.

Infant ve küçük çocuklar; metabolik hızın fazla olmasına bağlı sıvı gereksiniminin fazla olması, vücut yüzey alanının daha geniş olmasına bağlı hissedilmez (insensible) kayıpların fazlalığı ve susama durumlarını bakan kişiye aktarmada yetersiz kalmaları gibi nedenlere bağlı olarak dehidratasyona daha açık hale gelirler.

Dehidratasyona yanıt da çocuklar ve yetişkinler arasında farklılık gösterir. Yetişkinlerde beklenen hipotansiyon yanıtı, kardiyak rezervi fazla olduğu için çocuklarda çok geç ortaya çıkar. Pediatrik grupta sıvı kaybına rağmen vital bulgular uzun süre normale yakın kalabilir; dehidratasyona ilk fizyolojik yanıt ise taşikardidir. Dehidratasyonun ciddiyeti arttıkça idrar miktarında azalma, kapiller geri dolumda uzama, kuru mukoz membranlar, deri turgorunda azalma ve solunum paterni değişiklikleri gözlenir.

Oral rehidratasyon tedavisi

Normalde barsak mukozasında elektrolitler ve glukoz osmatik gradient farkına bağlı hareket ederken, suyun hareketi buna sekonder pasif olarak gerçekleşir. Oral rehidratasyon tedavileri uygun sodyum ve glukoz içerikleriyle; aşırı sodyum yüklenmesi veya osmatik diare oluşturmaksızın uygun rehidratasyonu sağlar. Yapılan çalışmalar hafif ve orta dereceli dehidratasyonda oral rehidrastasyon tedavilerinin, IV tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiş olsa da; maalesef yeteri kadar yaygın kullanılmamaktadır.

Eğer hastada ciddi dehidratasyon ve şok bulguları varsa, IV hidrasyon tercih edilmelidir. Bilinç bozukluğu ve aspirasyon riski, sürekli kusma, kanlı ishal, akut batın, elektrolit bozuklukları, ciddi respiratuar distres oral rehidratasyonun kontraendike olduğu diğer durumlardır.

Dehidratasyon tedavi edilirken göz önüne alınması gereken üç durum vardır:

* Kaybedilmiş sıvının yerine konulması* Fizyolojik idame sıvı ihtiyacının karşılanması ve* Süregelen sıvı kaybının yerine konulması.

Oral rehidratasyon tedavisinde, içme suyu yerine oral rehidratasyon çözeltilerinin kullanılması önerilmektedir. Önerilen miktar 50-100 ml/kg sıvının 2-4 saatte oral verilmesidir. Enteral yolda alternatif olarak nasogastrik tüp de önerilebilir. Uygun oral rehidratasyon tedavisinin, IV sıvı ihtiyacını ve acil serviste kalış süresini azalttığı bilinmektedir.

Sık kullanılan IV sıvılar

IV hidratasyon

IV hidrtasyon tedavisi 4 evreden oluşur:

* Evre: Resüsitatif faz. Bu faz hastanın başvurduğu akut fazdır. Burada uygun bolus sıvılar ile doku perfüzyonu sağlanmaya ve uç organ hasarı engellenmeye çalışılır.* Evre: Titrasyon fazı: Bu fazda bolus sıvılardan sürekli infüzyona geçilir. Sıvı kayıpları ve yerine konan sıvılar arasındaki dengenin görülmesi ve intravasküler replasmanın değerlendiri...

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz.

Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim.

Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.​1​

Endikasyonlar

Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür.

Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır.

Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır.

Kontrendikasyonlar

Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit<50.000/mm3 ve serum kreatinin>6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir.

Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış ...

Herkese merhaba! Yazı serisi olarak plandığımız bu süreçte önceki yazımızda döküntülü hastalıklara yaklaşımdan bahsetmiştim. Serinin bu kısmında ise tek tek hastalıklardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar.

1. Kızamık (Measles, Rubeola)

Kızamık, dünya çapında görülen oldukça bulaşıcı bir viral hastalıktır. Enfeksiyon ateş, halsizlik, öksürük, nezle ve konjonktivit ile karakterizedir ve bunu ekzantem takip eder. Maruziyetin ardından, duyarlı bireylerin yaklaşık % 90'ı kızamık geliştirecektir. Hastalık, kişiden kişiye temas olmasa bile, halka açık alanlarda bulaşabilir.

EPİDEMİYOLOJİ: Kış- ilkbahar (Mart-Nisan)

BULAŞ: Solunum mukozası veya konjonktiva yoluyla virüs girişinden sonra başlar, virüs havada 1 saat asılı kalabilir

İNKUBASYON SÜRESİ: 6-21 gün (Ortalama: 13 gün)​1​

BULAŞTIRICILIK: Kızamığa ait döküntü başlamadan 4 gün önce bulaştırıcılık başlar ve döküntü ortaya çıktıktan sonra 4 gün daha devam eder

KLİNİK: Cilt, mukoza tutulumu yapabilen bir hastalık (konjonktiva, nazofarenks, bronşlar, bağırsak)

Kızamık 4 fazdan oluşur:

1-İnkübasyon evresi: 13 gün

2-Prodromal evre: 2-4 gün

Tipik olarak ateş, halsizlik ve iştahsızlık, ardından konjonktivit, nezle ve öksürük gibi semptomların ortaya çıkmasıyla tanımlanır. Konjonktivitin şiddeti değişkendir ve buna lakrimasyon veya fotofobi de eşlik edebilir. Solunum semptomları, epitel hücrelerinin viral enfeksiyonundan kaynaklanan mukozal inflamasyondan kaynaklanır. Tipik olarak ateş mevcuttur ve 40ºC'ye kadar çıkabilir. Prodromal semptomlar tipik olarak ekzantem ortaya çıkmadan birkaç gün önce yoğunlaşır.​2​ Döküntünün ortaya çıktığı gün diğer semptomlar azalır.

Enantem; ekzantemin başlangıcından yaklaşık 48 saat önce, hastalar Koplik lekeleriyle karakterize bir enantem geliştirebilir; bunlar tipik olarak molar dişlerin karşısındaki bukkal mukozada görülen, eritemli tabana sahip lekelerdir. Görülebildikleri süre bir günden az olduğu için, saptanması zor olduğu akılda bulundurulmalıdır. Resim: 1-2: Koplik lekeleri ​3​

Resim-1: Koplik lekeleri

Resim-2: Koplik Lekeleri

3-Ekzantematöz faz: Makülopapüler döküntü ve yüksek ateş

Prodrom dönemin sonunda ateşin yükselmesiyle beraber döküntüler belirir. Kulakların arkasından, saç çizgisi boyunca, yanakların posteriorundan ve boynun yanlarında görülmeye başlar. Önce makül, daha sonra makulopapül halini alır, yüze, boyuna, kollara, göğüse yayılır. Döküntünün kranialden kaudale progresyonu kızamığın karakteristiğidir ancak patognomonik değildir. Avuç içi ve tabanlar nadiren tutulur. Döküntünün ortaya çıkması ile beraber semptomlar azalmaya başlar. Lezyonlar çıkış sırasına göre pembe-mor bir renk alır ve kahverengi pigmentasyon bırakarak 7-10 gün içinde solar.

Resim-3: Kızamık Döküntüsü

4-Düzelme 

Kızamıktan sonra 1-2 hafta öksürük devam edebilir. Döküntünün üçüncü ila dördüncü gününden sonra ateşin ortaya çıkması, kızamıkla ilişkili bir komplikasyon olduğunu düşündürür.

TANI: Tanıdan klinik özelliklerle şüphelenilir. Seroloji, PCR.

Tanının doğrulanması için: pediatri konsültasyonu ,

Tekrardan merhaba. Yaz mevsimine adım adım yaklaşırken belkide hepimiz yürüyüş ve spor aktivitelerine yeniden başlıyoruz. Ben de bu vesileyle spor travmalarına yaklaşım yazılarıyla karşınıza çıkmaya ve bilgilendirmeye devam ediyorum. Özellikle uzun süre hareketsiz kaldığımız ve yeterli spor yapamadığımız günlerden sonra yeniden hayata katılmak bizler için oldukça neşeli bir durum olsa da sakatlık ve yaralanmalar açısından da bir o kadar riskli durumdayız. Bu yazımda gerek kendimiz gerekse de hastalarda aslında oldukça sık görüp duyduğumuz menisküs yırtıklarından bahsedeceğim. Menisküs nedir, ne işe yarar, yaralanması hangi mekanizmalarla olur, tanı nasıl koyulur ve güncel tedavide neler yapılmaktadır sizlere aktarmaya çalışacağım. Konuyla ilişkili geçmiş yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Şimdi spora kısa bir ara verip  hep beraber yazımıza geçelim.

Giriş

Etimolojik olarak Yunanca kökenli olan menisküs, anatomik yapı olarak benzediği için kelime anlamı olarak hilal veya ay anlamına gelmektedir. Dizde medial ve lateral olarak yer alan eklem içi disklerdir. Görevleri ise eklem uyumunu arttırmak, eklem kıkırdağının beslenmesini sağlamak ve fonksiyonel stabiliteyi sağlamaktır. Mezenkimal hücrelerden köken alan menisküs, immatür yapıdayken kan damarları ve hücrelerden zengindir. Matür yapıdaki menisküslerin ise damarlanmalar daha çok periferden olup, vasküler yapılar bu alanda daha zengindir​1​.

Diz Yumuşak Doku Anatomisi

Anatomik Yapı

Periferik alanlarda daha çok fibroblast benzeri hücrelerden oluşan menisküs, medial alanlarda ise kondrosit benzeri hücrelerden oluşmaktadır. Menisküsün %70’i sudan oluşmakta olup kuru ağırlığın ise oldukça fazla kısmı kollajenlerden oluşmaktadır​2​. Medial menisküs ‘C’ şeklinde semisirküler yapıdadır. Ön ve arka boynuzu bulunan menisküsün, ön boynuzu ön çapraz bağın önünde tibia platosuna tutunmaktadır. Arka boynuz ise arka çapraz bağ ve lateral menisküs arasındaki tibial interkondiller fossaya tutunur​3​. Lateral menisküs dairesel yapıdadır ve yine ön ve arka boynuzdan oluşmaktadır.  Medial menisküse göre eklem yüzeyini daha yüksek oranda kaplamaktadır. Ön boynuz interkondiller eminense ve arka boynuz lateral tibial çıkıntının arkasına tutunur​3​. 

Kırmızı ve Beyaz Zon

Nörovasküler Yapı ve Kinematik

Menisküs kanlanması popliteal arterin dalları tarafından gerçekleştirilmektedir. Vasküler yapılar dairesel şekilde dallanarak pleksus oluşturmaktadır. Daha önce belirtildiği gibi immatür durumda oldukça iyi beslenen menisküs yapılarının yaşla birlikte vaskülaritesi azalır ve doğumdan 1 yıl sonra medial 1/3’ü avasküler hale gelir. Yaklaşık olarak 10 yaşında erişkin karakterini kazanır​4​. 

Erişkinde lateral menisküsün periferik %10-25’i ve medial menisküsün periferik %10-30’u kanlanmaktadır. Kalan yapılarda ise kanlanma olmayıp sinoviyal diffüzyon ve eklem hareketleri etkisiyle beslenme sağlanmaktadır. Bu fizyoloji gereği meninküs yaralanmalarında yırtık lokalizasyonu, iyileşme potansiyelini ve gereken cerrahi prosedürü belirleyen en önemli parametredir. Periferik bölgedeki (kırmızı bölge) yaralanmalar fibrovasküler düzelme şeklinde iyileşebilirken, merkez bölgelerdeki (beyaz bölge) yaralanmalar ise genellikle iyileşmez​5​.

Menisküs yapılarının da olduğu diz eklemi posterior tibial sinirin posterior artiküler dalı ile obturatuar ve femoral sinirin terminal dallarından innerve edilir.

Sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halidir.​1​Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Namaste ( नमस्ते ), bazen namaskar ve namaskaram olarak da söylenen, günün herhangi bir saatinde kullanılan, karşıdaki kişiyi veya grubu saygıyla selamlamanın ve onurlandırmanın geleneksel, temassız biçimidir. ​2​ Namaste genellikle hafif bir reverans ile ve eller birbirine bastırılarak, avuç içleri birbirine dokunarak ve parmaklar yukarıyı gösterecek şekilde, başparmaklar göğse yakın olarak söylenir. Bu harekete añjali mudrā denir ; onu içeren ayakta duruş pranamasana'dır . ​3​

Tarihçe

Yoga yapan Yotik motifleri ve figürleri İndus Saraswati vadisi uygarlığına ait

Yoga, eski Hindistan'da ortaya çıkan ve zihni kontrol etmeyi, sakinleştirmeyi; zihnin ve dünyevi ıstırabın dokunmadığı bağımsız bir bilincin farkına varmayı amaçlayan bir grup bedensel, zihinsel ve ruhsal uygulamalar veya disiplinlerdir. Yoga (योग) sankritçe yoj kökünden türetilen bir kelime olup birleştirmek, birlik olmak anlamına gelir. Yoga, asıl olarak, zihin ve beden arasında uyum sağlamaya odaklanan, son derece ince bir bilime dayanan manevi bir disiplindir. Temel olarak sağlıklı yaşama sanatı ve bilimidir.​4​Milattan önce 2700 yılına dayanan, İndus Saraswati Vadisi Uygarlığı'nın “ölümsüz bir kültürel sonucu” olarak kabul edilen Yoga; insanlığın hem maddi hem de manevi yükselişine hizmet ettiğine inanılmaktadır. Efsaneye göre birkaç bin yıl önce, Himalayalar'daki Kantisarovar gölünün kıyısında, Adiyogi derin bilgisini efsanevi Saptarishis'e yani "yedi Bilge'ye" döktü. Ve bilgeler de bu kadim yoga bilimini Asya, Orta Doğu, Kuzey Afrika ve Güney Amerika dahil dünyanın farklı bölgelerine taşıdılar. İndus Saraswati Vadisi Uygarlığı'nın yaşadığı bölgede bulunan sayısız kalıntı; tarihsel olarak yoganın ana vatanını işaret etse de; bu kadim bilgiler insanlar aracılığı ile diğer kıtalara yayılmış ve farklı kültürlerde hak ettikleri yerleri almıştır.

Daha çok fiziksel uygulama olarak 10. yüzyılda hatha yoganın gelişmesiyle gündeme gelmiş olsa da, ancak Hindistan'da, İngiliz askerlerinin idmanları, bölgesel jimnastik ve güneybatı Hindistan'ın güreş geleneklerini içeren egzersizlerin bir karışımı olarak yeniden ortaya çıkacağı 18. yüzyıla kadar göreceli olarak karanlıkta kaldı. Duruşlar yani āsanalar, yoga uygulamasının temel taşı haline geldi. 19. yüzyılın sonlarından başlayarak ve 20. yüzyılın ilk yarısının büyük bir kısmına kadar devam eden birkaç karizmatik yogi, Batı'da pratiğini tanıttı ve 1950'lerde Amerika Birleşik Devletleri'nde yoga okullarının açılmaya başlamasıyla doruğa ulaştı.​5​

Modern Yoganın Bileşenleri

Modern yoganın üç ana bileşeni vardır: duruşlar/pozlar (āsanalar), nefes kontrolü/düzenli nefes alma (prānāyāma) ve meditasyon/gevşeme (dhyāna). İlahiler, manevi mesajlar ve fon müziği dahil edilebilir. Asanalar yani pozlar olmadan nefes kontrolü ve meditasyon kombinasyonları da bazen yoga olarak kabul edilirken, bu uygulamalar çoğu tanımı karşılamamaktadır ve bu konuda fikir birliği bulunmamaktadır.​6,7​

Duruşlar/pozlar/āsanalar

Binden fazla āsana tanımlanmıştır.​8​ Bunların bazıları basit germe egzersizleri​9​ olup en idmansız kişinin bile yapabileceği kolaylıktadır. Bazıları ise daha zor olup mutlaka bir yardımcı ya da ileri eğitim ile yapılmalıdır.

Kronik Bel ağrısı için önerilen basit yoga pozları​9​

Serimizin sifilizden bahsettiğimiz ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin genital, anal, perianal ülserlerle karakterize hastalıklardan bahsettiğimiz ikinci yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin üretrit ve servisit ile ilişkili hastalıklardan bahsettiğimiz üçüncü yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vulvovajinal Kaşıntı, Yanma, İrritasyon, Koku ve Akıntı ile Seyreden Hastalıklar

Kadınların çoğu hayatı boyunca en azından bir kere vajinal enfeksiyon geçirirler. Hastaların hekimlere başvurmadan reçetesiz şekilde ilaca erişerek tedavi de olabilmelerinden ötürü gerçek insidansı bilinmemektedir.

Vajinit tanısı için detaylı hasta öyküsü alınmalı, muayene yapılmalı ve gerektiğinde etiyolojiye yönelik laboratuvar testleri yapılmalıdır. Hasta öyküsü detaylı cinsel öykü (multipl partner, partnerin multipl partner öyküsü vs.), menstrüasyon siklus detayları, vajinal hijyen uygulamaları (vajinal duş), daha önceden vajinite yönelik lokal ya da oral tedavi alıp alınmadığını içermelidir. Vajinal enfeksiyon sıklıkla bakteriyel vajinozis (BV), trikomoniazis ve vulvovajinal kandidayla (VVC) ilişkilidir. Servisitler ayrıca vajinal akıntı ile prezente olabilir. VVC cinsel yolla bulaşmamasına rağmen vajinal semptomları olan ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların ayırıcı tanısına girdiği için bu hastalıklarla beraber değerlendirilir.

Laboratuvar incelemeleri vajinal akıntının pH değerlendirmesi, potasyum hidroksit (KOH) ile incelenmesi ve mikroskobik bakıyı içerir. pH’nın artması (>4,5) BV ve trikomoniazisi düşündürür. Akıntının KOH ile incelemesi sırasında trikomonaslar ya da clue hücreleri (anaerobik bakteriler hücreler tarafından sarılmış epitelyal hücreler) görülebilir. Clue hücreleri BV için karakteristiktir. Ayrıca KOH incelemesinde hifler ve blastoforlar görülebilir, bu VVC’yi düşündürtmelidir.  

Bakteriyel Vajinozis

BV vajinal akıntının en sık sebebidir. BV’de esas sorun bakteriyel floranın bozulmasıdır. Normalde florada yer alan hidrojen peroksit ve laktik asit üreten Lactobacillus yerine anaerobik bakterilerin (Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, A. Vaginae, Megasphaera tip 1) aşırı çoğalması görülür.

BV; vajinal duş, multipl partner, korunmasız cinsel ilişki ile ilişkilidir. Menstrüasyon sırasında prevalansı artar. Cinsel aktif olmayan bireylerde çok nadir görülür. Hormonal kontrasepsiyon yöntemlerini kullanan hastalarda risk artmazken bakır içeren RİA kullanan kadınlarda prevalans artmaktadır. BV’ye sebep olan bakteriler erkeklerde tespit edilebilse de kliniğe sebep olmadıkları ve hastalığın patogenezinde bulaş esas neden olmadığı için erkeklerin tedavi edilmesinin faydası gösterilememiştir.

BV’ye sahip kadınlar cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara (HIV, HPV, HSV, gonore, klamidya, trikomonas) daha yatkın hale gelir. Ayrıca jinekolojik cerrahi sonrası komplikasyonlar, gebelik ilişkili komplikasyonlar ve BV rekürrensi için artmış riske sahiptirler.

Tanı

Vajinal akıntının incelenmesine dayanır. Amsel kriterleri kullanılabilir. Bu kriterlere göre aşağıdaki 4 semptom/bulgudan 3’ünün olması tanıyı koydurur.

* Homojen, süt benzeri, vajinal duvarları kaplayan akıntı* Mikroskobik incelemede “clue” hücrelerinin görülmesi* pH > 4,5* Akıntıya KOH eklenmesi ile çürümüş balık kokusu.

Tedavi