Hikaye

Belki bizim hikayelerimiz de bu hikayelere benzeyecek.

Japonya’da bulunan bir reklam ajansında çalışan 24 yaşındaki Matsuri Takahashi isimli genç kadın fazla çalışmaktan hayatını kaybetti. Yetkililerin açıklamasına göre, bir ay içerisinde 105 saat fazla mesai yapıyor, ölmeden evvel de sosyal medya hesabından durumunu anlatıyor: “Saat 04:00 vücudum titremeye başladı." , "Öleceğim, çok yoruldum.”

Bir başka örnek Li Jianhua (48), Çin Bankacılık Denetleme ve Düzenleme Kurumunda çalışıyor. Tüm gece önemli bir raporu yetiştirmek için uğraşıyor, gecenin sabahında aniden ölüyor. Şaka gibi bir açıklama yapılıyor: “Li, sağlam ideallere ve inançlara sahip. İşin kalitesini artırmak için uzun saatler boyunca, gece gündüz çalıştı. İşini belirli bir disiplin içinde tüm enerjisini ve tutkusunu vererek yaptı.” deniyor.

Eşi ve kızından uzak bir yerde çalışan , Joey Tocnang'ın hikayesi de benzer.  Nisan 2014'te Japonya'nın merkezindeki bir döküm şirketinde çalışan 27 yaşındaki Tocnang yorucu iş programı sonunda, firmasının yurdunda ölüyor. Yetkilileri, Tocnang'ın ölümünün, yapmak zorunda kaldığı uzun mesai saatleri ile doğrudan ilgili olduğuna karar veriyor; KAROSHİ.​1​

Giriş

Japon iş gücünün beşte biri aşırı çalışmaya bağlı ölüm riskiyle yüzleşiyor, intihardan, felç ve kalp krizinden kaynaklı yüzlerce ölüm yaşıyor. Kazuya Ogura’nın araştırması; Karoshi vakalarının en ağır olarak Japonya’da yaşandığını, ayda 45 saat fazladan çalışıldığında kalpte ve beyinde oluşabilecek fonksiyon bozukluklarının çoğalacağını, 100 saat aşıldığında bu riskin epey arttığını belirtiyor. Az insanla çok iş yapmak, eksik güvenlik önlemleri almak, özellikle yoğun çalışılan işlerde düzenli sağlık kontrollerini atlamak zarar veriyor.

Karoshi, Japonca bir terim. “Fazla çalışma nedeniyle meydana gelen ölüm” anlamına geliyor. Washington Post ülkedeki çalışanların %22’lik kısmının haftada 50 saatten fazla çalıştığını, bu durumun OECD’de yer alan Türkiye, Meksika ve Kore hariç en uzun çalışma süresi olduğunu söylüyor. İlk vaka 1969’da gerçekleşiyor. Japonya’nın en büyük gazete şirketlerinden birisinin yükleme bölümünde çalışan 29 yaşında evli bir erkeğin, felçten ölümü olarak rapor ediliyor. 200-250 saat çalışmasına karşın, kullanabildiği izin 2 gün. İşçi sayısı yeterli değil, üst üste iki vardiya (24 saat) ile baskıyı yetiştirmeye çalışıyor.​1​

Başlarda kabul edilmese de Çalışma Bakanlığı Karoshi istatistiklerini 1987 yılından itibaren yayımlamaya başlıyor. O dönemde ölümün Karoshi sayılabilmesi için şaka gibi koşullar sıralanıyor : ​1​

* Çalışanın ölümünden önce aralıksız 24 saat ya da yine ölümünden önce son 7 gününde aralıksız 16 saat çalıştırılması gerekiyor.* Ayrıca ölümün yaşandığı haftada normal çalışma saatlerinin en az iki katı ve ölümün meydana geldiği günün bir gün öncesinde de en az üç katı çalışması şartı var.* Ölüm haftasında sadece bir gün bile izin aldıysa (kalan altı gün boyunca normal çalışma süresinin iki katı kadar çalışmış olsa bile) tazminat alamıyor.* Tazminat talep edenlerin ölümün mesleki nedenini biyomedikal olarak da kanıtlanması bekleniyor.

1990'larda, çoğunlukla orta yaşlı iş adamlarının, bedensel bir başarısızlıktan ölecek veya ofise dönmek yerine yaşamlarına son vermeyi seçecek kadar çok saatlerce çalıştığına dair hikayeler, Japonya dışında kendine özgü bir kültürel fenomen olarak karşılandı.

'Karoshi' bir Japon kavramı. 'Ölüme sebebiyet veren aşırı çalışma' demek! Her yıl Japonya'da 10 bin kişi, bu sebepten hayatını kaybediyor! Tek bir kaynağı yok bu ölümlerin. Uykusuzluk, bayılma ve yorgunluk sonucu kazalar,

Merhaba,

“Kötüleştiren serumlar” serimizin ikinci bölümüyle devam ediyoruz. İlk bölümü buradan okuyabiliriz. Bu bölümde yine farklı senaryolar üzerinden fazla miktarda iv sıvı tedavisinin hangi mekanizmalarla kliniği kötüleştirebileceğinden bahsedeceğiz. ​1​

İyi okumalar

Endokrin

İleri yaşlarda “kötüleşti” diye getirilen bir hastamız olsun. Sorgulamamızda “kötüleşme” ile kastın uyku hali, halsizlik, iştahsızlık olduğunu, uzun zamandır olan öksürük dışında ek şikayet olmadığını öğreniyoruz. Vitalleri stabil olan hastamızın tetkiklerinde sodyumu düşük geliyor. Hemen 1000 cc SF iv başlayıp hastayı dahiliyeye konsulte ediyoruz. Kağıt üstünde her şey normal akışta gibi, değil mi?

Yazımızın konusu sebebiyle hiponatremi tedavisinin ayrıntılarına ve hipertonik tedavilere girmeyeceğiz ama normal salin, bildiğiniz gibi, hipovolemik hiponatremi için hala tedavi seçenekleri arasında. Fakat değinmek istediğimiz şu ki; hiponatreminin diğer türleri için (Şekil 1) faydası kısıtlı, hatta zararı bile olabilir. Mesela yukardaki örnekte bahsettiğimiz gibi bir hasta pekala küçük hücreli akciğer kanseri olup uygunsuz ADH sendromu sebebiyle hiponatremik olabilir. Yine daha önceki yazımızda bahsettiğimiz gibi hastanın hiponatremik olması büyük hacimlerde sıvıya ihtiyacı olduğu anlamına gelmediği gibi hasta övolemik/hipervolemik olabilir ve bu hacimleri tolere bile edemeyebilir.

Şekil 1.​2​

Uygunsuz ADH sendromunda birçok ilaç önerisi tartışılsa da hala ilk basamak tedavi sıvı kısıtlaması. Bu hastalarda sodyum atılımı normal, fakat artmış ADH sebebiyle serbest su tutulumu fazla. Yani sodyum düzeyini arttırmak için verdiğimiz normal salindeki sodyum atılıp su tutulmaya devam edecek ve aslında kanda var olan elektrolitler daha da dilüe olacak. Bu durumda hiponatremi hastamızın temel hastalığı değil, ciddi bir hastalığın bir bulgusu gibi düşünülebilir ve hiponatremiyi düzeltmeye çalışmak yerine altta yatan nedenin tanısı ve tedavisi daha mantıklı olacaktır. Örneğin uygunsuz ADH malignite, intrakranial patolojiler ve ilaçlara bağlı ortaya çıkmış olabilir.  

Hipervolemik hipernatremide ise sebep kalp yetmezliği, siroz veya nefrotik sendrom olabilir. Bu durumlarda, önceki yazıda da bahsettiğimiz gibi, böbrek azalmış perfüzyon sebebiyle su tutulumunu arttırır ve ekstrasellüler boşlukta ciddi bir sıvı hacmine sebep olur. İdrar sodyumu < 20 mmol/L dir ve ilk basamak tedavide sıvı alımının günlük 1-1,5 L olarak kısıtlanması ve düşük sodyum içerikli diyet yer alır. 2. basamakta kardiyoloji/gastroenteroloji/nefroloji değerlendirmesi ve diüretikler önerilir.

Özetle hiponatremik hastalarda tedavi başlamadan hastanın volüm durumu ve hiponatreminin etiyolojisinin belirlenmesi büyük önem arz etmektedir. Hiponatreminin sıklıkla sebep değil sonuç olduğu unutulmamalıdır.

Travma

Acilciler için en kritik resüsitasyonlardan biri şüphesiz travma hastalarınınki. Hızlı davranmaya, aynı anda birçok yeri organize etmeye çalıştığımız o dakikalarda biz daha farkına bile varmadan serumların biri biter biri başlar. O esnada telefonla konuşmaya çalışan, bir yandan BT bakan acilcinin aklına birden o serumlar gelir ve “bi dk bu kaçıncı SF?”

Aslında ATLS 10’da da travma resüsitasyonunda sıvı kısıtlaması ciddi şekilde vurgulanmaktaydı. Hatırlayacağınız gibi, ATLS 10’un önerisi erişkin hastalarda 1L kristalloidi aşmamak, gerekiyorsa hızlıca kan ürünü replasmanına geçmekti. Kılavuzda birçok çalışma da kaynak gösterilerek >1,

Mekanik trombektomi/embolektomi görüntüleme eşliğinde ve endovasküler cihazların kullanılarak trombüsün çıkarılma işlemidir. Bu işlem geri toplanabilir stentler, direkt aspirasyon ve bunların kombinasyonu şeklinde kateter aracılı çeşitli prosedürler ile gerçekleştirilebilmekte ve her geçen gün yeni araçlar, yeni endovasküler cihazlar geliştirilmektedir. Aynı zamanda girişimsel radyoloji, mekanik yöntemlerin yanı sıra kateter aracılı tromboliz gibi farmakolojik tedaviler için de imkan sağlamaktadır. Bu uygulamalar, acil tıp klinisyenlerini akut iskemik inme (Aİİ) ve pulmoner tromboemboli (PTE) durumlarında yakından ilgilendirse de fayda görebilecek hastaların belirlenmesi özellikle trombektomi uygulanabilen merkezlerin sınırlı sayıda olması ve aynı zamanda yeni teknikler olması nedeniyle endikasyonların yıllar içerisinde devamlı güncellenmesi gibi sebeplerle aslında o kadar da kolay olmamaktadır. Ancak klasik tedavilerle istenen sonucun elde edilemediği veya bu tedavilere uygun olmayan hastalarda girişimsel radyolojinin uygulamaları güçlü ve umut vaat eden bir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır.

AKUT İSKEMİK İNMEDE MEKANİK TROMBEKTOMİ

Aİİ’de uygun zaman diliminde başvurulduğu ve kontrendikasyon olmadığı müddetçe birinci basamak tedavinin IV tromboliz olduğunu biliyoruz. IV tromboliz için uygun olmayan ya da semptom başlangıcından >4,5 saat sonra başvuran hastalar içinse mekanik trombektomi bir tedavi alternatifi olarak karşımıza çıkmakta. Bu hastalarda bir alternatif sağlamasının yanı sıra anterior dolaşımda büyük damar oklüzyonu (BDO) olan hastalarda uygun zaman diliminde başvuru durumunda IV tromboliz ile birlikte bir tedavi standartı olarak kabul ediliyor.  Ama mekanik trombektomi uygulanabilmesi için yine belli şartların sağlanmış olması gerekiyor.

2015 yılında yayınlanan MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA ve REVASCAT gibi randomize kontrollü çalışmalar ve bu çalışmalara dayanarak gerçekleştirilen HERMES metaanalizi ile erken intraarteriyel tedavinin güvenilir olduğu ve fonksiyonel kısıtlılığı azalttığı, ayrıca standart tedavi olan tek başına IV trombolize göre birlikte kullanımının üstünlüğü gösterildikten sonra mekanik trombektomi anterior BDO olan hastalarda standart tedavi haline gelmişti​1–6​. Bu standart başta özellikle semptom başlangıcından 6 saat içinde olan ve anterior BDO olan hastalar için geçerliydi. Ancak yapılan çalışmaların dahil etme kriterlerinin oldukça katı olması nedeniyle bu kriterler dışında kalan ama mekanik trombektomiden potansiyel fayda görebilecek hastaların tespiti konu ile ilgili en önemli güncel soru haline geldi.

2018 yılında DAWN​7​ ve DEFUSE-3​8​ çalışmalarının tamamlanması ile 24 saate kadar mekanik trombektomi ve standart medikal bakımı alan hastalarda sonlanımların, sadece medikal tedavi alan hastalara göre daha iyi olduğu gösterildi (bu iki çalışmanın dahil etme kriterlerini Tablo-1’de bulabilirsiniz). Böylece yine belli şartları sağladığı müddetçe 24 saat içerisinde BDO ilişkili Aİİ hastaları mekanik trombektomi adayı haline geldi. Bu hastalardan ilk 6 saat içerisinde olanlar NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, BT ya da MRG ile intrakraniyal kanaması dışlanan, BT anjiografi-MR anjiografi ya da dijital substraksiyon anjiografi ile büyük damar oklüzyonu saptanan, 18 yaşından büyük hastalar mekanik trombektomi ile tedavi edilebilmekte. Bunlara ek olarak AHA/ASA​9​ kılavuzlarında ön şart olarak işlem öncesi mRS (modifiye rankin skoru) 0-1 olması gerektiği de belirtilmekte. Ancak ilk 4,5 saatinde olup kontrendikasyonu olmayan hastalarda IV trombolizin de verilmesi gerekiyor. Eğer hasta 6-24 saat aralığında başvurduysa DAWN veya DEFUSE-3 çalışmalarının kriterlerini sağlaması durumunda mekanik trombektomi uygulanabiliyor. Posterior dolaşım içinse henüz çalışmalar yeterli olmasa da seçilmiş hastalarda ilk 6 saat içerisinde uygulanabileceği hem AHA/ASA kılavuzunda hem de ES...

Tarihsel olarak bir çok tartışmaya neden olsa da en popüler kaynak Heredot'a göre; Atinalı ulak Pheidippides Maraton Ovası'nda gerçekleşen savaşta; Perslere karşı yardım istemek için Sparta'ya koşmuş ve istediği desteği almıştır. Bir başka cephede ise Atina ordusu tüm tükenmişlik ve yorgunluklarına rağmen; Pers ordusunun asker çıkarmasına engel olmak için yaklaşık Maraton'dan Atina'ya yaklaşık 40 km yol yürümüş, Atina'ya zamanında ulaşarak savaşın kazanılmasında önemli bir adım olmuştur. ​1​

Kimi tarihçilere göre ise savaş kazanıldıktan sonra müjdeli haberi Atina'ya götüren ulak Maraton Ovası'ndan hiç durmadan Atina'ya kadar koşmuş zafer haberini verdikten sonra oracıkta ölmüştür.

Maraton Atina Yolu üzerindeki Pheidippides heykeli, Yunanistan

Zaman içinde bu olay birleşmiş ve bugünkü maraton koşusu ortaya çıkmıştır. Günümüzde Maraton sert tabanlı yollarda yapılan bir uzun mesafe koşusudur. Uzun mesafe koşuları 5k (5000m), 10k (10000m), yarı maraton (21 km), maraton (42 km), ultrmaraton (100 km), Multiday race (günlere yayılmış ultramaraton ) ve toprak ya da çimde 4-12km koşusu olan krostur.

Havaların ısınması ve cemrelerin sırasıyla düşmesi ile özellikle büyük şehirlerde olmak üzere koşu etkinlikleri başladı. Bu yazımızda sizlerle bir maraton koşucusunun koşu sırası ve sonrasında başına gelebilecek ölümcül olaylara kısaca göz atacağız.

Maratonda Ölüm Nedenleri

Maratonlar gibi dayanıklılık gerektiren sporlarda ölümlerin meydana gelebileceği uzun zamandır bilinmektedir. Neyse ki bu olaylar nadirdir, ancak meydana geldiklerinde genellikle ilk sayfalarda manşet olur. 2013'te Boston'daki maratona yapılan bombalama eylemini hesaba katmasak temel olarak hastalar karşınıza 3 sebeple çıkar;

* Kalp patolojilerine bağlı ani kardiyak ölümler * Egzersiz ilişkili hiponatremi ve diğer elektrolit denge bozuklukları* Sıcak çarpması ve ciddi hipertermi

Waite ve ark yaptığı bir derlemede her 100,000 koşucudan 0.6-1.9 unda ani kardiyak ölüm meydana geldiğini tespit edilmiştir.​2​ Ölümler yarışın son çeyreğinde meydana gelme eğiliminde olmakla birlikte; cinsiyete göre ölümleri bildiren çalışmalardan, erkek ölümlerinin oranı 0,98/100,000 (102,503'te 1) ve kadınlarda 0,41/100,000 (243,879'da 1) idi. ​3​

Kalp patolojilerine bağlı ani kardiyak ölümler

Ani kardiyak ölüm (AKÖ); akut semptomların başlamasından sonraki bir saat içinde ani bilinç kaybı ile kendini gösteren kardiyak nedenlere bağlı doğal ölüm; var olduğu biliniyor olabilirse de ne zaman ve ne şekilde ölüme yol açacağı öngörülemeyen önceden mevcut olan kardiyak hastalık olarak tanımlanır. ​4​

Ani kardiyak ölümle ilişkili en yaygın klinik bulgu koroner arter hastalığıdır ve ani kardiyak ölümlerin yaklaşık %80'i bu hastalık durumuna bağlanmaktadır. ​4,5​

Ani kardiyak ölümün etiyolojileri ​6​

Redelmeier ve Greenwald'ın 2007'de yaptığı bir derlemede toplam 3,292,268 katılımcının içinde 26 ani kardiyak ölüm saptanmıştır. Bu kişilerin ortalama yaşı 41 olup bu %81'i erkektir. 24'ünde otopsi yapılmış ve 21 tanesinde koroner arter hastalığına rastlanmıştır.​7​

Açık ara en önde AKÖ mekanizması re-enteran aritmilere bağlı ventriküler taşiaritmilerdir. Bununla beraber bradiartimi ve asistol de izlenebilir. ​8,9​ <35 hastalarda çoğu vakada yapısal kalp hastalığı izlenmiş olup bunların içinde ise sıklıkla hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), bir koroner arterin anormal orijini, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi (genellikle sol ventrikülü de etkileyen ARVC), miyokardit ve koroner ateroskleroz bulunur. ​10​

Herkese merhaba! Bu yazımın konusu başımızın belası, acillerde çokça rastladığımız, 'Hangi hastalıkta hangi döküntü oluyordu ya?' diye hatırlamaya çalışıp, 'Peki şimdi bunu yatırmak gerekir mi?' diye düşünüp arada kaldığımız çocukluk çağı döküntülü hastalıkları. Yazı serisi olarak planladığımız bu süreçte öncelikle döküntülü hastalıklara yaklaşımdan başlayacağım. Keyifli okumalar.

Döküntü, polikliniklere ve acil servislere başvuran hastalarda sık görülen bir semptomdur. Cilt lezyonları, altta yatan enfeksiyona dair tek erken ipucu olabilir, bulaşıcı bir hastalığın ayırt edici özelliği olabilir ve/veya yaşamı tehdit eden bir enfeksiyonun erken bir belirtisi olabilir. Döküntülerin ayırıcı tanısı son derece geniştir, ancak bu semptom, iyi bir anamnez ve fizik muayene yoluyla dikkatli bir klinisyene olası bir etiyoloji belirleme fırsatı sunar.

Zamanında tanı koymak, uygun olduğunda erken tedaviyi belirlemek ve gerekirse hastayı izole etmek için sistematik bir yaklaşım çok önemlidir.

Enfeksiyöz Döküntülü Hastalık Tanımı

Akut gelişen, sıklıkla sistemik enfeksiyona bağlı, genellikle ateşle ve diğer enfeksiyon semptomlarıyla birlikte olan, etkenin kendisi veya toksini ile oluşan deri ve/veya mukoza lezyonları ile karakterize hastalıktır.

Döküntülü hastalıkların şiddeti hafif seyirli bir hastalıktan (Roseola infantum), yaşamı tehdit eden ciddi bir hastalığa (meningokoksemi) kadar değişebilir. Bu nedenle hasta değerlendirilirken; öncelikle aciliyet belirlenmelidir.​1​

1- Yaşamı Tehdit Ediyor Mu?

* Meningokoksemi* Stafilokoksik haşlanmış deri sendromu* Toksik şok sendromu* Kawasaki hastalığı* Viral hemorajik ateş* Stevens Johnson sendromu* Toksik epidermal nekrolizis* Endokardit yaşamı tehdit eden döküntülü hastalıklardandır.

Bu hastalarda ivedilikle pediatri konsültasyonu istenmelidir. Hastanın yatışı yapılıp izolasyonu sağlanmalıdır. Temas edilen kişiler varsa koruyucu önlemler alınmalı, gerekli tanısal incelemeler yapılıp hızlıca tedavi başlanmalıdır.

2- Diğer Döküntü Nedenleri ve Ayırıcı Tanı

Döküntülü hastalıklar non-enfeksiyoz durumlarda da görülebilir.

* İlaç reaksiyonları* Böcek sokmaları* Primer deri hastalıkları* Alerjik hastalıklar* Romatolojik hastalıklar* Kollajen doku hastalıkları * Vaskülit sendromları* Kimyasal madde teması bunlardan bazılarıdır.

3-Bulaşıcılık

Enfeksiyöz döküntülü hastalık tanımına giren hastalıkların tamamına yakını bulaşıcı özelliktedir. Bu nedenle hem hastayı hem toplumu ilgilendiren bir durumdur. Çocuklarda hafif seyredebilecek enfeksiyöz hastalıklar erişkinlerde ve immün süpresif hastalarda ağır seyirli olabilir. Temas durumunda gerekli koruyucu önlemler en kısa zamanda alınmalıdır.

HASTALIKRİSKLİ DURUMSONUÇKızamıkİmmunsuprese erişkinÖldürücü pnömoni (döküntü olmayabilir)Su çiçeğiİmmunsuprese erişkinGebeÖldürücü dissemine enfeksiyonKonjenital varisella sendromuKızamıkçık GebeKonjenital kızamıkçık sendromuParvovirüsGebeHemolitik anemiİmmunsupresyonİntrauterin ölüm, hidrops fetalisAplastik krizKronik hipoplastik anemiMeningokokTüm temaslılarMeningokoksemi, menenjitTablo-1: Temas edilen kişiler açısından riskli durumlar

Tanısal yaklaşım

Anamnez ve Fizik muayene

Doğru teşhis için ayrıntılı bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene şarttır. Öyküde sorgulanması gerekenler şunlardır:

* Daha önce geçirdiği hastalıklar* Aşılar* Temas öyküsü* İlaç kul...

Eliminasyon kelime anlamı olarak; eleme, yok etme, ortadan kaldırma, bir maddenin biyoransformasyondan sonra vücut dışına atılmasıdır. Hepimizin bildiği üzere vücudumuz dışarıdan aldığı maddeleri üriner, fekal, pulmoner ve sekresyonlar yolu ile elimine eder. Sınırlı sayıda yöntem ile zehirlenme durumlarında, eliminasyonu artırarak ksenobiyotiklerin vücuttan uzaklaştırılmalarını hızlandırabiliriz. Ancak bu yöntemlerin klinik pratikte kullanımları sınırlıdır ve tüm zehirlenme çeşitlerinde de kullanılmamaktadır (Tablo-1).

Korporeal (Vücut içi) yöntemlerEkstrakorporeal (Vücut dışı) yöntemlerÜriner alkalinizasyonHemodiyalizTekrarlayan doz aktif kömürHemoperfüzyonZorlu diürezHemofiltrasyonMetal şelasyonuSürekli Renal Replasman TedavileriSerebrospinal sıvı replasmanıPlazmaferez, Exchange transfüzyonReçineler (Prusya mavisi, kolestiramin, kolestipol, kayeksalat)Karaciğer destek araçlarıTablo-1. Eliminasyonu artırıcı yöntemler

Bu yazımızda klinik pratikte sık uygulanan eliminasyonu artırıcı yöntemleri sizlere sunmayı amaçladık.

Üriner Alkalinizasyon

Zayıf asit yapıdaki ksenobiyotiklerin eliminasyonunu arttırmak için asidik olan idrar pH’ının (pH:4-5) alkalileştirilmesi esasına dayanan bir yöntemdir. Bu yöntemin en sık uygulandığı ajanlar ise Salisilatlar, Fenobarbital ve Metotreksat'dır.  Bu zayıf asitler, alkali idrar pH'ında iyonize hale gelerek renal tübüllerden reabsorbsiyona uğramadan idrarla atılırlar. Alkalinizasyonda, idrarın hedef  pH'ını 7-8'e çıkarmak için intravenöz sodyum bikarbonat (1-2 mEq/kg hızlı iv bolus ve idame iv infüzyonu) uygulanır. Bu esnada dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar; serum pH’nın 7.5’i geçmemesi, serum potasyum seviyesinin 4 mEq/L’nin altına düşmemesidir​1​.

Tekrarlayan Doz Aktif Kömür

Aktif kömür, dekontaminasyon yöntemi dışında enterohepatik sirkülasyona giren ajanların eliminasyonunu artırmak amacıyla  0.5 g/kg dozunda ve her 6 saate bir, toplam 4 kez olacak şekilde oral yolla veya nazogastrik tüpten uygulanır. Böylece aktif kömür, ilacın veya toksinin enterohepatik dolaşımını engelleyerek sistemik dolaşıma tekrar karışmasını önler ve serum konsantrasyonunu düşürür. Tekrarlayan doz aktif kömür uygulamasının endike olduğu durumlar arasında Karbamazepin, Amitriptilin, Siklosporin, Dapson, Digitoksin, Nadolol, Nortriptilin, Fenobarbitaller, Siklopeptid içeren mantar zehirlenmeleri yer alır. Unutulmaması gereken dekontaminasyon amaçlı aktif kömür uygulamasının kontrendike olduğu her durum tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması için de geçerlidir​2,3​.

Ekstrakorporeal Yöntemler

The Extracorporeal Treatments in Poisoning - EXTRIP çalışma grubu, 30'dan fazla uluslararası derneği temsil eden çeşitli alanlardan uzmanların işbirliğiyle  (tıbbi/klinik toksikoloji, nefroloji, farmakoloji, yoğun bakım, acil tıp) zehirlenmelerde özellikle hemodiyaliz endikasyonları ve diğer ekstrakorporeal tedavi yöntemleri ile ilgili çeşitli önerileri kılavuz şeklinde yayınlamaktadır ve bu önerileri güncellemektedir.

Hemodiyaliz

Hemodiyaliz keşfedildiğinden bu yana 100 yılı aşkın süredir klinikte kullanılmaktadır ve zehirlenmelerde en sık kullanılan ekstrakorporeal tedavi yöntemidir. Çünkü hemodiyaliz, toksini dolaşımdan uzaklaştırmanın yanısıra asit-baz ve elektrolit bozukluklarının hızlı düzeltilmesi ve böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu durumlarda ultrafiltrasyon ile volüm yükünün azaltılması gibi destek tedavisi amaçlı da kullanılmaktadır. Klasik hemodiyaliz sırasında, kan ve ters akımlı diyalizat, yarı geçirgen bir zar (diyalizör) ile ayrılır. Ksenobiyotikler daha sonra membran boyunca kandan diyalizata ...

Herkese merhabalar. Bu yazımda bölgesel aciller başlığı altında, özellikle Güneydoğu bölgesinde hekimlik yapan meslektaşlarıma farkındalık oluşturmasını umarak benim denk geldiğimde küçük dilimi yuttuğum bir vaka üzerinden "faydalarını saymakla bitiremediğimiz (!)" ancak zararlarını da bilmediğimiz mucizevi (?) içecek meyan şerbetinden bahsedeceğim.

Günümüz teknolojisiyle bilgiye ulaşım kolaylaşırken, "doğru bilgi"ye ulaşım bir o kadar zor. Bunu fırsat bilen sektörlerin de etkisiyle meyan kökü ve türevi bitkisel ajanların sağlığa faydaları hususunun biraz abartıldığını düşünenlerdenim (daha doğrusu zararları vurgulanmıyor).

Ne demek istediğimi anlamak adına karşılaştığım vakanın ayrıntılarına bakalım:

Mecburi hizmet kapsamında ikinci nöbetim. Sabah viziti. Sarı alandayız. Karşımızda 23 yaş bir erkek hasta, yanında refakatçisi annesi, ‘bacakları tutmuyor yavrumun’ endişesiyle bakıyor yüzüme. İlk anamnezde, önceki gün başlayan bir bitkinlik, sabah kalktığında ise bacaklarda bilateral ağrı ve yürüyememe yakınması var hastanın. Muayenede alt ekstremitelerde asimetrik tutulumun hakim olduğu ve duyu kusurunun eşlik etmediği, özellikle de proksimalde kas güçsüzlüğü saptıyoruz (sağ +2/5, sol -3/5), DTR’ler hafif azalmış. FM’de ek patolojik bulgu yok. Vital bulgulara baktığımızda hastanın hipertansif olması dışında sorun yok; TA: 160/100 mmHg, nb: 87/dk, ateş: 36 °C, SpO2: %100. EKG çekilmiş; normal sinüs ritminde olduğu görülüyor. Devredecek meslektaşım, hastanemizde BT ve MR kan gazından bile hızlı çalışılabildiğinden (periferin gücü adına :)) nörogörüntülemelerini yapmış: beyin BT ve difüzyon MR normal. Miyopati sebepleri, otoimmün nöropatiler, rabdomiyoliz, botulizm, elektrolit bozuklukları, olası intoksikasyonlar, somatizasyon bozukluğu ilk etapta hızlıca aklıma üşüşen tanılarken, ısrarla yatak başı öyküyü derinleştirmeye çalışıyorum; ‘iyi düşünün farklı bir ilaç, yiyecek, bitkisel ajan, uyaran madde, alkol kullanımı vs. olmuş olabilir mi’ dememe kalmadan; ‘hocam böbrek taşı çıktı 10 gündür meyan şerbeti içiriyoruz, babasında böbrek taşı vardı meyan şerbetiyle düşürdü, midesini de üşütmüştü bu ara, ona da iyi geliyor hem’ diyor annesi. O sırada hemşire hanım kan gazı sonucunun çıktısını getiriyor; pH: 7,49, HCO3: 36 mmHg, K: 2,1 mmol/l, Na: 148 mmol/l; semptomlar hipokalemiden de, hipokalemi meyan şerbetinden mi? Günlük alım miktarının 8-10 bardak olduğunu öğrenmemle gelen ‘sanırım bu Gaziantep’ten ilk vaka takdimim olacak’ hissiyatı ise kısa sürüyor; az biraz literatür karıştırınca, bu işin çok da nadir olmadığını anlamış bulunuyorum. Benim gibi meyan köküne sadece gündüz kuşağı programlarının herbal ajanlar köşesinin propagandası gözüyle bakanlara farkındalık olması için, başlıyorum:

Kısaca nedir?

Meyan, nam-ı diğer liquorice (UK) veya licorice (US), aslında Glycyrrhiza glabra bitkisinin alışılagelmiş adı; kelime köküne baktığımızda Glycyrrhiza Eski Yunanca’da kök anlamına gelen ‘rhiza’ ve tatlı anlamına gelen ‘glykos’ yani “tatlı kök” demek aslında.​1​ Sulak ve killi topraklarda kendiliğinden yetişen, çiçek açan, meyve veren, bitkisinin yaklaşık 150 cm uzunluğa, köklerinin ise yaklaşık 1 metreye varabildiği, anavatanı Avrasya, kuzey Afrika ve batı Asya olarak bilinen bu çalımsı bitki, uzun zamandan beri çeşitli şekillerde varlığını sürdürmekte ve zengin bir tarihe sahip.​2,3​

Bugün bildiğimiz formlarda olmasa da M.Ö. Mısırlılar ve Asurlular tarafından kullanılıyor, hatta peygamberler ve Firavun tarafından “kadim bir çare” şeklinde yüceltilerek tüketimi teşvik ediliyor. Eski Mısır’da meyan kökü şekerden şeritler halinde değil, tatlı bir sıvı içeceğe dönüştürülerek tüketiliyor.​2​

Ülkemizde de bitkinin kökleriyle, topraktan söküldükten sonra yaklaşık 20 cm kesilerek alınan kısımlarının bir dizi işlemden geçip sonrasında suda demlenme...

“İnsan sevilmekten çok, anlaşılmak istiyordu belki de.”George Orwell

Bu 14 Mart arifesinde yazmaya karar verdim bu yazıyı. İnsanlık tarihinin en eski mesleklerinden biri olan hekimliğe, 21. yüzyılın dünyasında hangi pencereden bakılıyor? Hekimin toplumdaki rolü nedir, hekim-hasta ilişkisi üzerine modeller ve son yıllarda ülkemizde yapılan bazı çalışmalar ışığında “hasta gözünden hekim” imajına değinmeye çalışacağım. 

Doktor, Tabip, Hekim, İatro, Atasagun

İlk olarak mesleğimizi tanımlayan bu kelimelerin kökenlerine değinelim​1​. Bu isimler arasında en sık kullanılanlardan biri Latince “docere” kelimesinden köken alan doktor’dur. Docere “öğretmek” anlamına gelmektedir. Tabip ise Arapça kökenli bir kelime olup tıbbı uygulayan kişi anlamına gelir. Hekim kelimesi de yine Arapça kökenli olup; hakem, hakim kelimeleri gibi h,k,m seslerinden köken alır. Daha güçlü bir anlam taşıyan hekim kelimesi, sağlıkla ilgili konularda yargıya varabilen demektir. Bizim kendisine iatrojenik kelimesi içerisinde aşina olduğumuz iatro ise eski Yunanca’da iyileştirici anlamında kullanılmıştır. Günümüzde kullanımını yitirmiş olan atasagun ise Türkçe kökenli bir sözcük olup “çok saygın kişi” anlamına gelmektedir. Tüm bu tanımlamalar hekimin toplumsal rolüne ve yerine de ayna tutmakta, hekimlerin sağlık konularını öğreten, uygulayan, bu konuda son kararı veren ve şifa dağıtan olarak toplumda saygı duyulan bireyler olduğunu göstermektedir.

Hekimliğin tarihsel gelişimi

Hekimliğin tarihi insanoğlu kadar eskidir. Milattan önceki çağlarda deneme yanılma yöntemi ile insan doğayı tanımış; fizyolojik farklılıklardan kaynaklı erkeklerin daha çok avcı, kadınların daha çok toplayıcı olmasından mütevellit, kadınların tıbbi bilgilerinin daha iyi olduğu düşünülür. Belki de “koca karı ilacı” tanımı da buradan gelir​2​.

Tıp ile ilgili en eski bilgilerin M.Ö. 3000’lerde Sümerliler döneminde yazıldığı gözlenir. Mezopotamya’da hekimlerin büyücülerden sonra en itibarlı ikinci meslek grubu oldukları ve bir prens kadar maaş aldıkları bilinmektedir​2​. Uygarlık gelişiminin en önemli toplumlarından olan eski Mısır’da, tıbbın en gelişmiş olduğu şehrin totemi yılan olan Teb şehri olması, Arapçadaki “tıp” kelimesinin ve yılan simgesinin kökeninin burası olduğunu düşündürür.

Eski uygarlıklarda tıp ve din her zaman iç içe olmuştur. Antik Yunanda otuzdan fazla sağlıkla ilgili tanrı bulunmakla birlikte Asklepios mitolojide hekim olarak adı geçen ilk tanrıdır​2​. Tıbbın hurafelerden uzak, kanıta dayalı ve profesyonel biçimde ilk ele alınması ise Hipokrat ile başlar. Bu dönemlerde toplumsal sınıflaşma kavramı ile sağlık ve hekime ulaşmak üst sınıfların faydalanabildiği bir ayrıcalık olmuştur​3​.

Orta çağa geldiğimizde bilimin Avrupa’da en karanlık çağıdır diyebiliriz. Feodal toplumlarda sağlık sorunları dini kurumlarca çözülmeye çalışılmıştır. Ancak aynı dönemde İslam dünyasında tıp, İslam tarihinin en parlak dönemini yaşamaktaydı. Batıda kilisenin üstlendiği iyileştirme rolü, veba salgını ile etkisini yitirecekti. Köklü tıp okullarının temelleri de bu dönemde atıldı. Rönesans sonrasında hız kazanan bilimsel gelişimlere, son yüzyılda teknolojinin de katkısıyla, günümüzde tıp muazzam bir noktaya gelmiştir.

Tıpta gelişmeler olumlu yönde devam ederken, maalesef ki sağlık hizmetinin sunumu kapitalizmden payını almıştır. Sağlığı her zaman müşterisi olan bir pazar olarak tanımlayan, “kar” odaklı kapitalist düzende, nitelikli sağlık hizmetine ulaşım her geçen gün zorlaşmaktadır3. Yine yeni düzende hekim, hasta ile ilgili tüm süreçlere tek başına karar veren tam hâkimiyet pozisyonundan, sağlık sunumunun bir parçası olan daha edilgen bir pozisyona geçmiştir​3​.

Hekimin 7 temel rolü

Merhaba bu yazımda acilde nisbeten az karşılaştığımız fakat hızlı stabilizasyon ve multidisipliner yaklaşım gerektiren bir konudan bahsedeceğim: Ası ve boğulmalar.

Yazıda geçecek tüm boğulma tanımları, boyundaki kan damarlarının ve hava yolunun dış basınç nedeniyle kapanmasıyla oluşan asfiksidir. Yani suda boğulmalar için Özel Durumlarda KPR 2-AHA 2020 başlığına bakabilirsiniz.

Vücut fonksiyonlarının gerçekleşmesi için gereken tüm gerekli yapılar bir şekilde boyun bölgesinden geçer. Buna hava giriş çıkışı, besin girişi, dolaşım ve medulla spinalisi örnek verebiliriz. Fakat boyun bölgesinin açık olması, onu hayati yaralanmalara açık hale getirir. Verilere göre asılarak ve boğularak olan intiharlar ateşli silahlardan sonra en sık intihar yöntemi olarak gözlenmektedir. Diğer taraftan dövüşlerde veya bazı müsabakalarda kişilerin boğazı sıkıştırılması sonucu boğulmalar karşımıza çıkabilir. Bununla birlikte kaza sonucu ası ve boğulmalar, otoerotik nefes oyunları ve çocuklar arasında oynanan boğma oyunu gibi asfiksilerin giderek yaygınlaştığı gözlenmektedir(Foto 1- Foto 2).​1,2​

Foto 1. Boğulma Oyunu

Kazara veya kasten boğulmalarda ölümün patofizyolojisinde kan ve hava akışının azalması ve oluşan serebral hipoksiye bağlı iskemik nöronal ölüm rol oynamaktadır.

İnfaz amaçlı gerçekleşen asılma durumunda ölüm genellikle boğulmadan ziyade boyundaki kırık/çıkıklar nedeniyle oluşmaktadır.

Asılma anında ilmek, başı hiperekstansiyona getirir ve C2 vertebranınn pediküllerinin bilateral kırılmasıyla C2 korpusu C3 önüne yer değiştirir. Bunun sonucunda medulla spinalis yaralanmasına bağlı ölüm gerçekleşir.

Servikal medulla spinalis hasrarının oluşmadığı asılarda da ölüm boğulma mekanizmasıyla açıklanmaktadır. Venöz dönüşün durmasıyla beyin kan akımındaki yavaşlama bilincin kapanmasına neden olur. Bunu kas tonusunda azalma izler ve sonrasında arteryel ve trakeal tıkanma hızlanarak olay nöronal iskemi ile sonuçlanır.

Boğulma ve asılma girişiminden kurtulan bir kişide hipoksik beyin gibi kalıcı santral sinir sistemi hasarları ve boyun yapılarında karotis arter diseksiyonu veya oklüzyonu gibi patolojiler gözlenebilir. Global hipoksi travmatik beyin hasarına yol açarak bilişsel patolojilere, karar verme zorluklarına ve kişilik/davranış bozukluklarına da neden olabilir.

Yönetim

İlk yapılması gereken tüm kritik hastalarda olduğu gibi hastanın hava yolu, solunum, dolaşımını ve vital bulgularını değerlendirmek olmalıdır. Sonrasında duyu muayenesi, idrar retansiyonu olup olmadığı, anal sfinkter tonusunu da içeren tam bir detaylı nörolojik muayene yapmak hasta için hayat kurtarıcı olabilir. Bununla birlikte özellikle intihar amaçlı asılma sonrasında gelen hastalarda ilaç/madde alım şüphesi akılda tutulmalı ve muayene derinleştirilmelidir.​1,3,4​

Yaralanma bulgusu veya mekanizması riskli olan tüm hastalarda servikal collar veya uygun bir yöntemle boyun stabilizasyonu sağlanmış olmalıdır. Adli vaka formu tüm hastalar için doldurulmalıdır.

Hastalar asemptomatik olarak karşımıza çıkabilir. Semptom ve muayene bulguları da olmaması halinde bu hastalardan ek tetkik istenilmesine genellikle gerek yoktur.

Tüm kazara boğulma hastaları depresyon açısından değerlendirilmeli ve özellikle ası girişimi ve otoerotizm boğulması sonrası gelen hastalar, hiç bir muayene bulgusu olmasa da, psikiyatri ile konsülte edilmelidir.​5​

Nöbetin en yoğun saatidir, kapıdan kaçıncı olduğunu sayamadığınız bir 112 sedyesi daha girer. Travma hastası getirmişlerdir. En azından müphem şikayetlerle gelip onlarca ayırıcı tanıda boğulmayacağınız için bir nebze avunursunuz. Anamnezi alır, dikkatlice muayenesini yaptıktan sonra kontrastlı batın tomografi endikasyonunu koyarsınız. Bir süre sonra alan telefonu çalar ve “Hocam; damaryolu patladı, kontrast ekstravaze oldu n’apalım?” şeklinde bir soruyla karşılaşırsınız. Başka bir damaryolu açalım deyip travma eveluasyonu sonrası taburcu mu edelim? Peki ya cilt altında kontrast ekstravaze olan kolu?

    Yeşilde bir saatin dünyada bir güne denk geldiği nöbetinizde sağ önkolu ödemli bir hasta gelir. Gün içinde kayıp düştüğünü, hastaneye başvurduğunda çekilen görüntülemelerde bir şey olmadığını söylediklerini ancak şişliğin ve ağrının giderek arttığını, ağrı kesicinin fayda etmediğini, bu yüzden başvurduğunu ifade eder. Önkolu ödemli ve ağrılıdır. Sistemden diğer hastanede çekilen röntgen ve tomografilere bakarsınız, gerçekten de patoloji yoktur. Peki şimdi ne yapmalı? Elevasyon ve buz önerileri ile taburcu mu etmeli? Yoksa ayırıcı tanıda bir şeyleri göz önünde bulundurmak gerekli mi?

Evet, kompartman sendromu. 

    Kompartman sendromunu fasya ile sarılı olan kas gruplarının bulunduğu bir alanda basıncın artması ile gelişen perfüzyon bozukluğu olarak tanımlayabiliriz.​1,2​

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

    Bir travmayı takiben akut gelişebileceği gibi çoğunlukla sporcularda görüldüğü gibi kronik olarak da karşımıza çıkabilir. Bugün sizlerle akut kompartman sendromunu konuşacağız.

    Altı çizilmesi gereken en önemli noktalardan biri akut kompartman sendromunun (KS) cerrahi bir acil olduğudur.İnsidansı değişmekle beraber, görülme olasılığı her 100.000’de 0.7-7.3 vaka olarak söyleyebiliriz.​3​

    Yüksek enerjili travma maruziyet riski yüksek, fasya yapıları kuvvetli, kas kütlesi göreceli daha fazla olduğu için 35 yaş altı grupta akut kompartman sendromu riski daha yüksek. Hatta kadınlarla karşılaştırıldığında erkeklerin KS ile karşılaşma riski 10 kat daha fazla.​3,4​ Yaşlı hastaların risk grubunda yukarılarda olmama sebeplerinden biri azalmış kas kütlesine sahip oluşları. Bir başka neden ise hipertansiyonun daha fazla görülmesi.Hipertansiyon, perfüzyon basıncının artmasına neden olarak bir açıdan koruyucu rol oynuyor.​5​

KS genellikle travmayı takiben ilk 24 saat içinde gelişir ancak bu sürenin birkaç günü de bulabileceği unutulmamalıdır.​6​

    Özellikle uzun kemikleri içeren fraktürle sonuçlanan travmalar etiyolojide üst sıralarda yer alsa da minör travmalara ve hatta nontravmatik sebeplere de bağlı olabilir.​2,7​ Diyastolik basıncı aşmaya neden olacak herhangi bir durum kompartman sendromu için risk oluşturmakta. Ufak bir hatırlama da yapmak lazım: Kırığın, açık kırık oluşu kompartman sendromu gelişmeyeceği anlamına gelmez.

Üst ve alt ekstremitede KS’a yol açacak benzer risk faktörleri  Uzun kemik kırıkları(en sık tibia) Reperfüzyonla beraber akut ekstremite iskemisiYanıklarCrush yaralanmalarSpontan hemoraji/hematomYumuşak doku enfeksiyonlarıNontravmatik miyozit/miyonekroz/rabdomyolizSistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)/masif sıvı resüsitasyonu Daha çok üst ekstremitelerde KS’a yol açacak risk faktörleriYüksek basınçlı enjeksiyonlarİntravenöz ekstravazasyon yaralanmalarıKasıtlı/kasıtsız yapılan intra-arterial enjeksiyonlarDoğum yaralanmaları (neonatal kompartman sendromu)  Daha çok alt ekstremitelerde KS’a yol açacak risk faktörleriUzamış immobilizasyonYılan ısırması