Molnupiravir Nedir?

Bir ribonükleozid olan beta-D-N4-hydroksi sitidinin (NHC) oral öncülü ilaçtır. Bu nükleozid RNA virüslerine karşı geniş antiviral aktiviteye sahiptir. NHC’nin viral RNA bağımlı RNA polimeraz tarafından hücre içine alınımı, viral mutasyonlara ve ölümcül mutageneze neden olmaktadır. Bu şekilde molnupiravir SARS-CoV-2’ ye karşı potent antiviral aktivite göstermektedir.

Mutajenik bir ribonükleozid olduğundan molnupiravirin insan konak hücreleri tarafından metabolize edilerek konak DNA’sına dahil olmak sureti ile mutasyonlara neden olması gibi teorik bir risk bulunmaktadır. Literatürde bu konuda yer alan iki in vivo mutajenisite çalışmasının sonucunda FDA (Food and Drug Administration) mevcut olan genotoksisite bilgileri ve tedavinin 5 günlük süreci dahilinde molnupiravirin genotoksisite açısından düşük risk taşıdığı sonucuna varmıştır (1).

Bu risk aynı şekilde COVID-19 virüsünün kendisi için de mevcut olduğundan, bu ilacın kullanımı COVID-19 mutasyon oranlarında bir değişikliğe neden olabilir. Bu nedenle FDA üretici firmaya, COVID-19 varyantlarının ortaya çıkması açısından genomik veri tabanlarının takibini şart koşmaktadır.

Peki ya Kullanım Onayı?

2021 yılı 22 ve 23 aralıkta FDA’in, yüksek riskli olan, hastaneye yatışı gerekli olmayan, hafif ve orta şiddetli COVID-19 hastalarında kullanılmak üzere acil kullanım onayı verdiği iki antiviral ajandan biri molnupiravirdir.

Bu Onay Kimler İçin Geçerlidir?

Molnupiravir:

* SARS-CoV-2 için doğrudan viral testi pozitif olan,* Hastaneye yatış ve ölüm açısından, ağır COVID-19 klinik süreci gelişimi için yüksek riske sahip olan,* FDA tarafından yetkilendirilen veya onaylanan alternatif COVID-19 tedavi seçeneklerine ulaşılamadığında veya bu seçenekler klinik olarak uygun olmadığında,* Sadece hafif-orta şiddette COVID-19 kliniğine sahip erişkinlerin tedavisinde kullanılmalıdır.

Molnupiravir Kimlerde Kullanılmamalıdır?

Molnupiravir:

* 18 yaş altındaki hasta popülasyonu için: 18 yaş altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır, bu nedenle bu yaş grubu çocuklarda olası kemik ve kartilaj gelişimi üzerine olası etkileri nedeni ile yetkilendirilmemektedir.* COVID-19 nedeni ile hastane yatışı gereken hastalarda başlangıç tedavisi olarak ya da* 5 ardışık günden daha uzun süre kullanımı konusunda onaya sahip değildir.

FDA Yüksek Riskli Hasta Grubunu Nasıl Tanımlamaktadır?

* Aşılanmayan,* Aşılanan ancak çeşitli nedenlerle aşıya karşı yeterli bağışıklık yanıtı oluşturması beklenmeyen hastalar yüksek riskli olarak tanımlanmaktadır.

Neden Molnupiravir? Güncel Literatür Ne Demektedir?

            Çok uluslu Faz 3, randomize bir çalışma olan MOVe-OUT (2) çalışmasında, molnupiravirin 12 saatte bir 800 mg oral olarak 5 gün boyunca kullanımı plasebo ile karşılaştırılmıştır.

Çalışmaya:

* Hastaneye yatışı gerekmeyen,* Aşılı olmayan,* Gebe olmayan,* Hafif-orta şiddette COVID-19 enfeksiyonuna sahip,* COVID-19 açısından ağır klinik progresyon için yüksek riske sahip olan ve* Semptom başlangıcının ilk 5 günü içinde olan hastalar dahil edilmiştir.

Çalışmanın primer sonlanım noktası 29. gündeki mortalite ve tüm nedenlere bağlı hastane yatışları olarak belirlenmiştir (yatışlar 24 saatten uzun süren hastanede kalış olarak tanımlanmaktadır).

MOVe-OUT Çalışması

İlk kılavuzunu 2001 yılında yayınlayan, 2011 yılından bu yana da her yıl düzenli aralıklarla stratejilerini güncelleyen GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2022 KOAH raporunu 2021’in sonunda yayınladı. Rehberin 177 sayfalık tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazı, kılavuzun birebir çevirisi olmamakla birlikte, önemli bulduğum noktaları yorumlamaya çalıştığım bir içeriğe sahip olacak.

Önemli not: Yazıyı sadece 'acile KOAH alevlenme geldi ne yapayım?' niyetiyle okumayınız, bu amaca yönelik ne okuyun önerisini yeri gelince (varması uzun sürebilir laf lafı açtı) yazının içinde vereceğim.

Çayınız/kahveniz hazırsa keyifli okumalar.

Giriş

KOAH dünya çapında ilk üç ölüm nedeninden biri ve bu ölümlerin %90'ı düşük ve orta gelirli ülkelerde görülüyor. Üstelik önlenebilir ve tedavi edilebilir bir halk sağlığı sorunu. Son yıllarda, gelişmiş ülkelerden gelen insidans/prevalans verileri KOAH’ın amiyane tabirle ‘yoksul hastalığı’ olma yönünde epey aşama kat ettiğini vurguluyor. Üstelik risk faktörlerine sürekli maruz kalınması ve nüfusun yaşlanması nedeniyle hastalığın yükünün önümüzdeki on yıllarda küresel olarak artacağı tahmin edilmekte. E o zaman? ‘adaletin bu mu dünya’ dendiği noktada bilim dünyasına en çok da GOLD’a düşen maksimum çabayla ve optimal stratejilerle, bireylerden başlayıp ulusal ve uluslararası sağlık otörleri ve hükümetler üzerinde KOAH’ın daha fazla ciddiye alınmasını sağlamak, sosyoekonomik eşitsizliklerden kaynaklı risk faktörlerini ve maruziyetleri ortadan kaldırmak. Az ve orta gelirli ülkelerde tahmin edersiniz ki kalabalık ortam, hava kirliliği, enfeksiyon sıklığı nedeniyle sık alevlenmeler, beslenme bozuklukları, ucuz tütüne ulaşmanın kolay olması, tanısal spirometrinin yaygın kullanıl(a)maması, sağlık hizmetine ulaşım zorluğu gibi majör sorunlar vardır ve tüm bunlar KOAH gelişimini, geliştiyse geç tanınmasını, oluştuysa kötü sonlanımları artıran durumlardır; 20 yılı aşkın sürede GOLD bu sorunlarla mücadele etmesi gerektiğini anlamış olmalı ki (!) hastalık gelişimi üzerine çok ciddi etkisi bulunan sosyoekonomik faktörler için 177 sayfada sadece 3 satır ayırabilmiştir… Sosyal ve ekonomik eşitsizliklerden kaynaklanan heterojen hastalık yükü üzerine bu güncellemenin ümit edilen versiyon olmadığını söylemek mümkün, ancak bazı yeniliklerin kapıda olduğuna dair umut verici bir vurgu var ki; sadece tanısal stratejiler ve ilaç tedavisi önerileriyle KOAH’ın önüne geçilemeyeceğini anladıklarını gösterir nitelikte, neden bahsediyorum;

Daha önceki hiçbir versiyonda olmayan yeni tanımlamalar yapılmış:

Bu tanımlara çıkış noktası KOAH'ın sadece akciğer fonksiyon kaybı varlığı (yani FEV1 düşüklüğü) ile ilgili değil, daha anne karnından temelleri atılan kompleks mekanizmalarla oluşabildiği bilgisinin kanıtlanması. Gebelikte, doğumda meydana gelen süreçler, “çocukluk çağında dezavantaj faktörler” olarak ifade edilen çocukluk ve ergenlik dönemindeki çeşitli maruziyetler, erken erişkinlik döneminde zirve noktasına ulaşması beklenen akciğer gelişim süreçlerini olumsuz etkileyebilir ve akciğer gelişimi tamamlanmamış bu bireylerde ılımlı FEV1 düşüşlerine rağmen KOAH gelişimi görülebilir. Veya akciğer gelişim süreçlerinde zirve noktaya ulaşılmış olmasına rağmen, FEV1’deki düşüşlerin hızlı olması da KOAH ile sonuçlanabilir.​1​ Artık çeşitli yöntemlerle yapısal akciğer hastalıklarını çok erken evrelerde tanıyabiliyor olmamızın da katkısıyla, KOAH yeni terminolojisi ile karşımızda.

Erken KOAH: GOLD, ‘erken’ ifadesiyle hastalığın ‘klinik’ değil, ‘biyolojik’ yönünü vurgular; yaşamın erken dönemlerinden itibaren başlayabileceğine, ancak semptomların ortaya çıkışının uzun zaman alabileceğine - bu nedenle bu tanımlamanı...

Bu yazımızda bana her zaman komplike gelmiş bir konu olan antiaritmik ilaçları sizinle paylaşacağım. Antiaritmik ilaçlara geçmeden önce kardiyak elektrofizyolojinin üstünden çok ufak geçmemiz gerekecek ki ilaçların etki fazlarını net anlayabilelim.

Konu hakkında yayımlanan Amerikan Kalp Cemiyeti derlemesi için tıklayın.

Aritmi Nedir?

Aritmiler acil servisin en sık başvuru sebeplerindendir. Kelime anlamı ritmin olmamasıdır ancak; kalbin hızlı, ani ya da düzensiz atışının rahatsızlık verici şekilde hissedilmesi olarak tanımlanır.

Ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı, anksiyete, anemi ve kronik hastalıklar (hipertiroidi, kronik kalp hastalıkları, elektrolit bozuklukları,vb.) gibi nedenlerle başvuran olgularda kalp ritm bozuklukları meydana gelebilmektedir.

Aritmilerin bir kısmı tamamen sağlıklı kişilerde görülebilmektedir, bu nedenle morbidite ve mortalitesi düşük olmaktadır. Bunun yanı sıra hayatı tehdit edici aritmilerle de sıkça karşılaşılmaktadır. Hastaya kesin tanıyı koyduktan sonra en uygun tedavi seçeneğine karar verilmelidir. Mevcut tıbbi imkanlarla aritmilerin büyük bir kısmının oluşumunun engellenmesi ya da oluştuktan sonra tedavisi mümkündür.

Günümüzde aritmiler için birden çok tedavi alternatifi mevcuttur. Bu nedenle hekimlerin güncel kılavuzların tedavi önerilerini takip ederek uygulamaları gerekmektedir. Aritmilerin tedavisinde erken tanı konulmasının  önemi büyüktür. Aritmi tespit edilen veya aritmi şikayeti ile başvuran hastalarda ayrıntılı anamnez ve fizik muayene, çeşitli laboratuvar testleri ve 12 derivasyonlu EKG istemi yapılmalıdır.

Kardiyak Temel Elektrofizyoloji

Sinüs düğümünden çıkan uyarı (aksiyon potansiyeli) kalp kası kitlesi içinde belirli bir yol izleyerek yayılır. Bu yola kalbin özel ileti sistemi denir.

* Normal ritmik uyarıları doğuran Sinoatrial (SA) nod,* Uyarıları SA noddan AV noda ileten internodal yollar, * Atriyumlardan gelen uyarıların ventriküllere geçişini geciktiren Atrioventriküler (AV) nod, * Uyarıları atriyumlardan ventriküllere ileten Atrioventriküler demet,* Kalp uyarılarını ventriküllerin bütün bölgelerine ileten sol ve sağ Purkinje lifi demetleri.

Kardiyak İleti Sistemi

Kalbin özel ileti sisteminde yer alan bütün hücreler ritmik uyarılar doğurabilirler. Ancak, bu ritmik uyarıların frekansı sinüs düğümünden Purkinje sistemine doğru gidildikçe küçülür.

Ritmik uyarı frekansıSinoatrial nod (SA nod)60-80 /dkAtrioventriküler nod (AV nod)40-60 /dkHis-Purkinje sistemi15-40 /dk

Kardiyak iyon kanalları ve akımları: İyonlar (sodyum [Na + ], potasyum [K + ], klorür [Cl - ] ve kalsiyum [Ca 2+ ]), belirli genler tarafından kodlanan iyon kanalları ile proteinlerin oluşturduğu gözenekler ile kalp zarı kanallarından akar. Dinlenme membran potansiyeli: Dinlenme kardiyak hücre zarı potansiyeli normalde -80 ile -95 mV arasında polarizedir ve hücre içi hücre dışı boşluğa göre negatiftir.

Kalpte, istirahat zar potansiyeli, istirahatte baskın açık kanal olan IK1 tarafından üretilir. Bu kanallardan akan potasyum akımı; negatif hücre içi potansiyel, potasyum için denge potansiyeli ile aynı büyüklükte olana kadar devam eder. Bu potansiyeli sürdürmek için sadece küçük miktarlarda potasyum akışı gereklidir. Sodyum ve kalsiyum için denge potansiyelleri pozitiftir (sırasıyla yaklaşık +40 mV ve yaklaşık +80 mV),

Merhabalar, Kontrol edilemeyen kanamalı hastalara yönelik tedavi algoritmaları her gün güncellenmekte ve gelişim kaydetmektedir. Özellikle yurt dışındaki hastane öncesi müdahale ekipleri, hem kanamayı durdurmak için hem de kan ürünleri verme becerilerini geliştirebilmek adına, yeni protokoller oluşturmakta ve uygulamaktadırlar. Buna rağmen hemorajik şok, travma hastalarında yaralanmayı takiben ilk 24 saat içerisinde ölümün önlenebilir nedenleri arasında ilk sıradaki yerini korumaya halen devam etmektedir.

Hemorajik şok veya hipoperfüzyondaki hastaların ölümcül triadı olarak bildiğimiz, hipotermi, koagülopati ve asidoz durumlarına bağlı olarak daha yüksek morbidite ve mortalite riski altında olduğunu gösteren çalışmaların da sayısı giderek artmaktadır. Bu üçlünün patofizyolojisi hakkında detaylı bilgi edinmek için Dr. Melis Efeoğlu Saçak'ın daha önceden yazmış olduğu yazı serilerine (ilkine bu linkten ulaşabilirsiniz) mutlaka göz atmanızı öneririm.

Bu kadar uzun bir girizgahtan sonra konumuza dönecek olursak, hepimiz aşina olduğumuz travmanın bu “ölümcül üçlüsünü" birçok yöntemle tersine çevirmeye çalışıyoruz. Son yıllarda bu yöntemler arasında, sınırlı kristaloid infüzyonları, erken kan ürünü transfüzyonları (özellikle plazma) ve traneksamik asit uygulamaları yer almaktadır. Bu müdahalelere odaklanmamızın ana nedenlerinden biri, travmaya bağlı koagülopatidir. Travmaya bağlı koagülopatinin etiyolojisi multifaktöriyeldir. Bu üçlünün diğer iki köşesinde yer alan hipotermi ve asidoz da bu etyolojiye katkı sağlar. Üçü de birbiri ile ilişkiliyken aslında bildiğimiz; ama görmezden geldiğimiz kalsiyum yapılan çalışmalar ışığında bu grubun yeni üyesi olacak gibi duruyor.

Patofizyoloji

Kalsiyum vücudumuzda çok önemli bir role sahiptir. Hayati önem arz eden çoğu işlevin görünmez kahramanıdır; trombosit adezyonunun ve pıhtılaşmasının yanı sıra miyokardiyal ve düz kas hücrelerinin kontraktilitesinde önemli bir rol oynar. Buna ek olarak, pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX ve X'in yanı sıra hasarlı endotelde aktivasyon için C ve S proteinleri için de gereklidir. Ayrıca, kalsiyumun trombüs oluşumu için trombositleri ve fibrinojeni stabilize etmede de rolü vardır.

Masif transfüzyon sırasında oluşan hipokalsemi, aslında yanlışlıkla gelişen iyatrojenik bir süreç olarak görülebilir. Serum kalsiyumu, Eritrosit Süspansiyonu Hücreleri'nde (ES) ve Taze Dondurulmuş Plazma'da (TDP) koruyucu olarak kullanılan sitrat nedeniyle şelatlıdır. Sağlıklı insanlarda, bu sitrat normalde hızlı bir şekilde karaciğerden metabolize edilebilirken, hemorajik şoklu hastalarda bu klirens büyük ölçüde azalır ve yüksek volümlü hızlı transfüzyonlarda kanda büyük miktarda sitrat birikimine neden olur. Normalde kalsiyum, negatif yüklü pıhtılaşma faktörleriyle bağlanıp membranda adezyona ve pıhtılaşmaya katkı sağlayacakken, biriken negatif yüklü sitratla bağlanarak şelat oluşturur.

Bir başka deyişle: Kanayan hastada kalsiyuma ihtiyacımız var; ama tedavi amaçlı yaptığımız transfüzyon sırasında kalsiyumun yukarıda bahsi geçen durumunu dikkate almazsak, hastamız kanarken daha çok kalsiyum kaybedebilmektedir.

Vasudeva ve ark.'ları​1​ transfüzyon yapılmadan önce iyonize kalsiyum değeri ölçülmüş, 1000'den fazla hastanın dahil edildiği (>18 yaş) 3 çalışma buldular.Çalışmada iyonize hipokalsemi <1mmol/L olarak kabul edilmiş, hastaların geliş anındaki kalsiyum değerleri baz alınmıştır. Çalışmada 24 saat içinde, >5U ES replasmanı çoklu, >10U ES replasmanı masif transfüzyon olarak paylaşılmıştır.Bu üç çalışmada mortaliteye, transfüzyon ihtiyacına ve koagülopatiye bakılmıştır.

Merhabalar, hayatı tehdit edici bir tanı olmasa da acil serviste erken fark edildiğinde seyrinde ciddi fayda sağlanabilen bir hastalıktan bahsedeğim. Nöbetlerde sıklıkla karşılaşabileceğimiz bir vaka örneği ile başlayalım.

Vaka

36 yaşında bir kadın hasta acil servis yeşil polikliniğe 2-3 gündür olan öksürük şikayeti ile başvuruyor. Burun tıkanıklığı ve boğaz akıntısı olduğunu söylüyor. Hasta acil serviste her gün yüzlerce kez görülen tipik bir ÜSYE hastası gibi duruyor. Tam "bunun için mi acil servise başvurdunuz" diye tepki vermeye hazırlanırken hasta bir şikayetini daha ekliyor: "bugün hayatında ilk defa bulanık görmeye başlamış!". Sorguladığımızda 1-2 ay kadar önce birkaç gün süren bacaklarında uyuşma ve karıncalanmalar olduğunu ancak geçtiğini söylüyor. Hastanın vitallerinde subfebril ateş dışında bir özellik saptanmıyor. Ancak içimize sinmeyen bir şeyler var. MS olmasın?

Multiple Skleroz

Multipl Skleroz (MS) inflamasyon, demyelinizasyon ve akson hasarı ile karakterize otoimmün bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır. Myelin kılıflar, oligodendrositler ve daha az oranda akson ve sinir hücresinin kendisi hasarlanır. Sıklıkla genç yetişkinlerde ortaya çıkar. Prevalansı coğrafi özelliklere bağlı olarak 100.000 de 2 ile 200 arasında değişmektedir. İlk olarak 1868 yılında Jean-Martin Charcot tarafından bildirilmiştir

Travmadan sonra genç erişkinlerde nörolojik disabilitenin ikinci en sık nedenidir. Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha sık görülür ve ortalama 28-31 yaşlarında tanı konur. Otoimmün hastalığa sahip olanlarda görülme sıklığı artar.

Patofizyoloji

MS santral sinir sisteminin demiyelinizan bir hastalığıdır ve diffüz aksonal hasara yol açar. Patogenezi tam olarak açıklanamamış olsa da miyelin kılıfın yapısal elementlerine karşı gelişen T-hücre aracılı bir otoimmün hastalık olduğu bilinmektedir. MS, oligodendrositlerde aksonal miyelin kılıflarının hasarlanması ile nöronal uyarı iletiminin yavaşlaması ve buna bağlı fonksiyonel bozuklara neden olur. Sıklıkla nüks ve remisyon dönemleri şeklinde ilerleyen, parestezi, ekstremitelerde güçsüzlük, yürümede zorluk, görmede bozulma gibi çeşitli semptomlar ile kendini gösterir.

Klinik

Demiyelinizan plaklar; beyin, beyin sapı, spinal kord ve kraniyal sinirler gibi birçok alanda görülebilir. Tutulumun olduğu yere göre hastanın semptomları çok geniş bir yelpazede farklılık gösterebilir.

Hastaların fizik muayenesinde; yaygın güçsüzlük, hiperrefleksi, klonus, pozitif babinski testi, artmış tonus, eklem propriyosepsiyon duyusunda ve ağrı ve sıcaklık duyularında azalma görülebilir.

Santral görme kaybı ile başvuran optik nörit, MS hastalarının %30’unda ilk bulgu olarak görülür. Çoğu hasta hastalığının bir döneminde bulanık görme, renkli görmede bozulma ve  göz ağrısı gibi belirtileri yaşar.

Hastalar nadiren tam veya tama yakın motor fonksiyon kaybı görülen transvers miyelit tablosu ile başvurabilirler.

Hastalığın erken dönemlerinde akut alevlenme sonrasında tama yakın iyileşme görülmesi ilerleyen yıllara göre daha sıktır.

Lhermitte İşareti: Servikal spinal kordun dorsal bölümünü etkileyen birçok farklı patolojide de görülebilse de MS ile özdeşleşen bir klinik bulgudur. Boynun fleksiyonu ile gövdeye ve ekstremitelere yayılan bir elektriklenme hissi olarak tanımlanır. ​1​

MS Tanısında Acil Servisin Yeri ve Önemi

2013 yılında ABD'de yapılan retrospektif bir çalışmada MS tanısı alan 49 hastanın tanı almadan önce toplam 98 kez acil servis başvurusu olduğu tespit edilmiş.

“Değişmeyen tek şey değişimin kendisidir”

Heraklitos.

Her şey değişir; Heraklitos’un binlerce yıl önce söylediği söz bugün de geçerlidir. Her şey değiştiği gibi COVID-19'a neden olan SARS-CoV-2 dahil tüm virüsler de zamanla değişir. Virüsün DNA ya da RNA’sında yani genomundaki değişime “mutasyon”, buna bağlı bazı özellikleri değişen virüse ise “varyant” adı verilir. Bir virüs genomu mutasyona uğrarsa virüsün yeni bir soyu ve bu soyun ortak özellikler gösteren grubu da varyantı oluşturmaktadır. Bu değişimler virüsün özellikleri üzerinde kimi zaman çok fazla kimi zaman çok az etkili olur.

Mutasyon: Bir mutasyon, bir virüsün genomundaki (genetik kod) tek bir değişikliği ifade eder. Mutasyonlar sıklıkla meydana gelir, ancak bazen (her zaman değil) virüsün bazı özelliklerini değiştirir.

Soy (Lineage): Bir soy, ortak bir ataya sahip, yakından ilişkili bir virüs grubudur. SARS-CoV-2 birçok soya sahiptir; bugüne kadar bilinenlerin hepsi COVID-19'a neden olur.

Varyant: Bir varyant, bir veya daha fazla mutasyon içerebilen bir viral genomdur. Bazı durumlarda, bir soy veya soy grubu, ortak nitelikler ve/veya halk sağlığı sorununa yol açabilecek ortak özellikleri nedeniyle benzer genetik değişikliklere sahip yeni bir varyant olarak isimlendirilebilir.

SARS-CoV-2 varyant isimlendirmeleri

Bilimsel literatürde virüslerin varyant isimlendirmesi bilimsel temellere ve çalışmalara dayanmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ortak bir fikir birliğinden ve birçok potansiyel adlandırma sisteminin gözden geçirilmesinden sonra, SARS-CoV-2 (koronavirüs) temel varyantları için Yunan alfabesinin harflerini kullanarak toplum bazında “basit, söylemesi ve hatırlaması kolay” isimlendirmeler tercih edildi. Geçmiş deneyimlere göre de SARS-CoV-2 varyantların ilk tespit edildikleri yerlerin adıyla anılmalarının toplumlar arasında damgalayıcı ve ayrımcılığa yol açabileceği endişesi vardı. Yine de bu varyantlar bilimsel literatürde mevcut bilimsel isimleri ile kullanılmaya devam edeceklerdir.

Kısaca hatırlamak gerekirse, bugüne kadar saptanan ve klinik açıdan dikkate değer olan SARS-CoV-2'nin varyantları şöyledir (Tablo 1). Bunlar yanında tespit edilen daha birçok varyant (ör. B.1.1.318, C.1.2, B.1.640 vb) vardır ve bunlar DSÖ’nün ve bölgesel sağlık laboratuvarlarının takibi altındadır. Dahası önceden ortaya çıkan ancak klinik etkileri düşük kaldığı için takipten çıkarılan birçok varyant daha vardır (ör. Epsilon (B.1.427/B.1.429), Dseta (P.2), Eta (B.1.525), Theta (P.3), Iota (B.1.526), Kappa (B.1.617.1)). Tüm varyant listesine https://cov-lineages.org/lineage_list.html adresinden ulaşabilirsiniz.

DSÖ isimlendirmePango İsimlendirme ​1​İlk görülme yeri ve tarihiAlphaB.1.1.7Birleşik Krallık, 2020 EylülBetaB.1.351Güney Afrika, 2020 MayısGamaP.1Brezilya, 2020 KasımDeltaB.1.617.2Hindistan, 2020 EkimLambdaC.37Peru, 2020 AralıkMuB.1.621Kolombiya, 2021 OcakOmikronB.1.1.529Botswana, 2021 KasımTablo 1. Sars-CoV-2’nin dikkate değer alfabetik varyantları

Türkiye’ de bugüne kadar büyük klinik etkiye sahip bilinen alfabetik varyantların yanında (yaklaşık 100 adet düşük etkili varyant da (ör. A.28, A.29, B.1, B.1.1, C.4, C.20, C.32, B.1.1.13, B.1.1.74…… B.4) saptandı. Bunların içinde de yedi varyant (B1.1.189, B.1.36.35, B.1.438, AY.9.2, AY.78, B.1.9 ve B.1.9.5) oransal olarak Türkiye’de daha sık bulundu; dahası AY.78 ve B.1.9.5 ise Türkiye soyu olarak bilinmektedir. Yani değişime yol açan mutasyon büyük ihtimalle Türkiye sınırları içinde başlamış olabilir.

Son alfabetik varyant: Omikron (şimdilik)

1.Giriş

Ölümden sonra dirilme, gerilim ve korku filmleri sahnelerinin de vazgeçilmezleri arasındadır. Merak uyandıran bu olay bir filme konu olmuş. Film acil serviste bir grup genç ve dahi doktorun ölümle hayat arasında ne yaşandığına dair meraklarını gidermek için yaptıkları deneyimi anlatır. Sırayla birbirlerinin kalplerini durdururlar. “Kardiyopulmoner canlandırma” yani yaygın adıyla “elektro-şok” ile hayata dönen 5 doktorun amacı, öldükten sonra yaşam olup olmadığını görmektir.

Her ne kadar filmde bir müdahale sonrası olsa da, merak edilen; ölümden sonra hayata geri dönüşün olabilirliğini anlatmaktır.

Peki müdahale edilmeden hayata tekrar dönüş olur mu? Bunun sebepleri ne olabilir? Gelin yazımızda bunun tıbbi sebeplerini ele alalım. (Bu konuyla ilgili genel bilgilendirme amaçlı sayın Gökhan AKSEL hocamızın acilci.net teki 2015 tarihli yazısına buradan ulaşabilirsiniz.)

Kısa bir ön bilgi verirsek literatürler, bu tip olayları “oto-resüsitasyon” ya da tıp terminolojisindeki karşılığı olarak bilinen “Lazarus fenomeni” olarak adlandırıyor. Yani ölüm gerçekleşiyor ancak bir süre sonra hiçbir müdahale olmadan hasta geri dönüyor. Yani kardiyopulmoner arrest olan(kalp atışı ve solunumu durmuş) ve başarısız cpr olarak kabul edilen bir hastada herhangi bir cpr desteği olmaksızın spontan olarak dolaşımın dönmesidir.

Bu fenomen ismini Hz. İsa tarafından ölüm sonrasında diriltildiğine inanılan Lazarus isimli kişiden almaktadır. ilk olarak 1982’de Linko ve ark tarafından bildirilen bu klinik durum 1993’de Bray tarafından “lazarus fenomeni” olarak adlandırılmıştır.​1​

Tablo 1. JOUVENET, Jean-Baptiste’in 1706 tarihli “The Raising of Lazarus” isimli tablosu olup Louvre Müzesinde sergilenmektedir).

Bu fenomenin mekanizması ve sıklığı tam bilinmemektedir.  Onlarca vaka bildirilen bu fenomen nadir görülen bir durum olarak kabul edilse de altında yatan mekanizmalarla ilgili makaleler yazılmaya devam etmektedir. Biz de öngürülen mekanizmaları açıklayabilecek sebepleri yazmaya başlayalım.

2. Öngörülen Mekanizmalar

Spontan dolaşımın gecikmeli dönüşü-lazarus fenomeninin (Gecikmiş ROSC) kesin mekanizması belirsizdir ve birden fazla mekanizmanın dahil olması mümkündür. Pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PPEP) artmasına neden olan akciğerin dinamik hiperinflasyonu, öngörülen mekanizmalardan en sık savunulanıdır.

2.1.Pozitif ekspirasyon sonu basıncı-PEEP

CPR sırasında ekshalasyon için yeterli zaman olmaksızın hızlı manuel ventilasyon, akciğerlerin dinamik hiperinflasyonuna yol açabilir. Dinamik hiperinflasyon, obstrüktif hava yolu hastalığı olan hastalarda gaz hapsine ve ekspirasyon sonu basıncında (oto-PEEP olarak adlandırılır) bir artışa neden olabilirken bu da gecikmiş venöz dönüş, düşük kardiyak debi ve hatta kardiyak arreste neden olabilir.​2​

Şiddetli oto-PEEP'in fizyolojisi, dolaşımın ancak kardiyak dolumun önündeki engel kaldırıldıktan sonra geri yüklenebildiği perikardiyal tamponata benzer. Otomatik PEEP, nabızsız elektriksel aktivitenin (NEA) olası bir nedenidir ve CPR sırasında hızlı ventilasyondan kaçınılmalıdır. Hipovolemi ve azalmış miyokardiyal kontraktilite, venöz dönüş ve kalp debisi üzerindeki etkisini artırır. Bazı yazarlar, venöz dönüşe izin vermek için NEA'da ventilasyonun geçici olarak 10 ila 30 saniye kesilmesini önermektedir.​2​

Dinamik hiperinflasyon teorik olarak hızlı manuel ventilasyonun gerçekleştirildiği her durumda gerçekleşebilir. Miyokard enfarktüsü ve hipovolemide olduğu gibi, kalp debisinin azalması durumunda,

Giriş

Spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) sonrası EKG’de ST elevasyonu, non-spesifik ST-T dalga değişiklikleri, sol dal bloğu ve nodal ritm başta olmak üzere tüm ritmiler görülebilmektedir.

ROSC sonrası EKG'de ST segment yükselmesi olan hastaların %98'inde ve diğer EKG paternleri olan hastaların %77'sinde koroner arter hastalığı (KAH) gözlendiğini bildiren çalışmalar mevcuttur​1​. Hastanın hikayesi ile birlikte değerlendirildiğinde erken Koroner Anjiografi (KAG) özellikle ST elevasyonu saptanan hastalarda AHA (Amerikan Kalp Derneği ) kılavuzunda güçlü bir şekilde önerilmektedir. Ancak EKG’de ST elevasyonu olmayan hastaların erken KAG planı ile ilgili uzlaşı henüz sağlanamamıştır.  ROSC sonrası hangi hastalara ne zaman KAG yapılması gerektiği daha önce Çağlar Kuas tarafından yazılan ‘Post Resüsitasyon Anjiyografi: Kime ? Ne Zaman?’ adlı yazıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Olgu

44 yaşında erkek hasta evde nefes darlığı ve fenalık hissi yaşaması üzerine eşi tarafından 112 KKM aranmış. 112 ekiplerince acil servise getirildiği sırada kardiyopulmoner arrest gelişen hastaya 8 dk KPR uygulanmış ve spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanmış. Bu  hali ile acil servise getirilen hastanın çekilen ilk EKG’si şekildeki gibidir.

ROSC sonrası ST elevasyonu

ROSC sonrası çekilen ilk EKG İnferior STEMI gösteren hasta KAG amaçlı Kardiyolojiye hızlıca konsulte edilmiş ancak hastanın mevcut eleveasyonu KPR sonrası bulgular olarak düşünülüp erken KAG yapılmamış ve takip önerilmiş. Peki şimdi planımız ne olmalı? Bu hasta STEMI olamaz mı? Nasıl karar vermeliyiz? Ne zaman erken KAG için kardiyoloji hekimine ısrarcı olmalıyız? Bu soruların kesin cevapları olmamakla birlikte bu konu ile ilgili yapılan birkaç çalışmaya göz atalım.

Literatür İncelemesi

Avrupa Resüsitasyon Konseyi, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, ROSC'den sonra EKG önemini vurgulamalarına rağmen ne zaman çekilmesi gerektiği ile ilgili kesin bir öneri yoktur​2–4​. Bu Kılavuzlar ROSC sonrası EKG elevasyonu olan hastalara KAG önerir iken ne Amerikan ne de Avrupa resüsitasyon kılavuzları, ROSC'den sonra EKG çekimi için en iyi zaman hakkında özel talimatlar vermemektedir; sadece 12 derivasyonlu EKG'nin ROSC'den sonra mümkün olan en kısa sürede kaydedilmesini önermektedir. Literatürde veri olmamasına rağmen, ROSC sonrası erken fazda, EKG'nin kardiyak arreste bağlı iskemiyi koroner arter patolojisine bağlı iskemiden daha fazla veya buna ek olarak yansıtabileceğini varsaymak mantıksız değildir. Bugünkü yazımıza konu olan çalışma ise resüsitasyon sonrası ilk 7 dk’da çekilen EKG’deki ST elevasyonunun yanlış pozitif olabileceğini vurgulamıştır​5​.

Bu çalışma, retsospektif , çok merkezli bir çalışma olarak İtalya; İsviçre, Avusturya ‘da bulunan 3 hastanede yürütülmüştür. Hastane dışı kardiyak arrest olarak acil servise getirilen 586 hastadan ROSC sonrası EKG’si olmayan 152 hasta ve KAG yapılmayan 64 hasta çalışma dışı  bırakılarak 370 hasta çalışmaya dahil edilip veri taraması yapılmış ve mevcut EKG’leri analiz edilmiştir.

Çalışmanın birincil amacı ROSC'den EKG çekilmesine kadar geçen süre ile STEMI için yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi arasındaki ilişkiyi  değerlendirmek iken birincil sonlanım noktası yanlış pozitif EKG bulgularını belirlemektir. Bu çalışmada yanlış pozitif EKG bulguları;  STEMI kriterlerini karşılayan ancak anjiyografide perkütan koroner anjiyoplasti gerektirmeyen ROSC sonrası EKG bulguları olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır.

Merhabalar. Bundan yaklaşık 5 yıl önceki bir yazımızda, derin ven trombozu (DVT) için yeni nesil antikoagülanlar (NOAC) ve K vitamini antagonistlerini karşılaştıran çalışmalardan bahsetmiş ve DVT için Chest ve NICE önerileriyle yazımızı tamamlamıştık.

DVT ile ilgili genel bilgi için yazımıza göz atabilirsiniz.

NOAC’lar için genel bilgi, takip ve komplikasyon yönetimi ile ilgili yazılarımıza buradan ve buradan ulaşabilirsiniz.

Chest kılavuz ve uzman kurul raporu önerileri 2021 yılında tekrar güncellendi​1​. Bu yazımızda, güncel kılavuzu ele alacağız. Birçok öneri, 2016 kılavuzundakilere benzemekle birlikte, kapsamı genişletilenler ve öneri düzeyi değişenler olmuş. En büyük yenilik ise kanserin eşlik ettiği VTE'de düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) yerine direkt etkili oral antikoagülan (DOAC) önerilmiş olması (NICE kılavuzu da aynı şekilde).

VTE’de Antitrombotik Tedavi İçin Güncellenmiş CHEST Kılavuz ve Uzman Kurul Raporu Önerileri (Özet)

İzole distal DVT

Bacakta akut izole distal DVT'si olan hastalarda:

(i) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri yoksa, antikoagülasyona kıyasla 2 hafta süreyle derin venlerin seri görüntülenmesi (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt) veya

(ii) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri olan durumlarda derin venlerin seri görüntülemesine kıyasla antikoagülasyon öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Seri görüntüleme ile takip edilen akut izole distal bacak DVT hastalarında:

* Trombüs büyümüyorsa antikoagülasyon yapılmaması (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) tavsiye ediliyor,* Trombüs yayılıyor ancak distal venlerde sınırlı ise antikoagülasyon yapılması (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt) öneriliyor,* Trombüs proksimal venlere uzanım gösteriyorsa antikoagülasyon tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).

İzole subsegmental pulmoner emboli

Subsegmental pulmoner embolisi (PE) (daha proksimal pulmoner arterlere uzanım yok) olan ve bacaklarında proksimal DVT olmayan

* Rekürren VTE için düşük riske sahip hastalarda, antikoagülasyondan ziyade klinik takip (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt),* Rekürren VTE için yüksek riske sahip olan hastalarda klinik klinik takipten ziyade antikoagülan öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Başka bir nedene bağlanamayan düşük kardiyopulmoner rezerv ve belirgin semptomlar da antikoagülan başlanması lehine iken, yüksek kanama riski antikoagülansız tedaviyi destekliyor.

İnsidental asemptomatik pulmoner emboli

* Tesadüfen asemptomatik PE saptanan hastalarda, semptomatik PE'li hastalarla aynı başlangıç ve tedavi aşamalarında antikoagülasyon öneriliyor. (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt)

Serebral ven trombozu

Girişimsel radyoloji kısa geçmişine rağmen hızla ilerleyen ve oldukça etkili tedavilere olanak sağlayan bilim dallarından birisi. Üstelik özellikli bazı tanılarda, daha az komplikasyon ve daha yüksek tedavi başarısı ile cerrahi tedaviye iyi bir alternatif teknik. Türkiye’de çoğu hastanede halen girişimsel radyolojiye erişim imkanı bulamasak da, giderek değişen şartlar nedeniyle, fayda görebilecek hastaların; doğru endikasyonla tanımlanabilmesi bizim için önemli; bir o kadar da zor.

Travma hastaları acil girişimsel radyolojinin esas uygulama alanını oluştur. Bunun dışında girişimsel radyolojinin hemoptizide embolizasyon, büyük damar oklüzyonlarında ve pulmoner embolide kateter aracılı tromboliz, iskemik inmede trombektomi, apse drenajı, anevrizma tedavileri gibi birçok uygulama alanı vardır. Bu yazı serisinde başta travma hastasında girişimsel radyolojinin rolüne odaklanılmakla birlikte, diğer uygulama alanlarının da kılavuzlar doğrultusunda bir özetini sunmak hedeflenmektedir.

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ

1953 yılında İsveçli bir doktor olan Sven-Ivar Seldinger, çok iyi bildiğimiz Seldinger tekniğini tanımlayarak girişimsel radyolojinin temellerini atmıştı. 1963 yılında Charles Dotter girişimsel radyolojinin ilk fikirlerini geliştirirken o dönemde sadece tanısal amaçla kullanılan anjiyografinin aslında tedavi amaçlı da kullanılabileceğini öne sürdü. Takip eden on yıllar içerisinde girişimsel radyolojinin kullanım alanları hızla genişledi. 1970'li yıllarda ise pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar yayınlandı.​1​ Ardından gastrointestinal sistem kanamalarında selektif embolizasyon işlemi tanımlandı ve diğer hemorajiler ile ilgili uygulama alanları da giderek genişledi. 1980'lerde karaciğer maligniteleri için girişimsel radyoloji uygulamaları kullanılmaya başlandı. Eş zamanlı biliyer stent, portosistemik şant gibi işlemlerde girişimsel radyoloji rol oynar oldu.

TRAVMADA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ

PELVİK TRAVMA

Anjiyoembolizasyon, pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kanamayı kontrol etmede % 74-100 başarı oranına sahiptir​2​.  Bu yöntem, başka bir kanama kaynağı olmadan hemodinamik olarak anstabil pelvik kırık hastalarında, arteriyel kanamayı kontrol etmede önerilen yöntemdir.

Pelvik travmada anjiyoembolizasyon en sık internal iliak arter ve dalları, superior gluteal arter, obturator arter ve internal pudendal artere uygulanmaktadır. Aynı zamanda anjiyoembolizasyon zamanının sağkalımla doğrudan ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur​3​. Hastalarda başvuru anından itibaren 3 saat içinde uygulanan anjiyoembolizasyonun sağkalımı anlamlı ölçüde arttırdığını gösteren yayınlar giderek artış gösteriyorsa da, çoğunlukla bu erişilmesi zor bir hedeftir.​4,5​

WSES kılavuzlarının pelvik travmada anjiyoembolizasyon ile ilgili önerileri şu şekildedir:​6​

* Anjiyoembolizasyon, arteriyel retroperitoneal pelvik kanama kaynakları olan hastalarda kanama kontrolünün etkili bir yöntemidir [1A].

* Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonunu gösteren BT ve pelvik hematom varlığı, anjiyoembolizasyon ihtiyacını gösteren en önemli belirtilerdir [1C].

* Pelvik stabilizasyondan, agresif hemostatik resüsitasyona başlanmasından ve ekstrapelvik hemoraji kaynaklarının dışlanmasından sonra; pelvik kırığı ve hemodinamik anstabilitesi olan veya kanamanın devamının kanıtı olan hastalarda pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir [2A].

* Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonu gösteren BT bulguları mevcudiyetinde, hastalar hemodinamik durumdan bağımsız olarak pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyondan fayda görebilir [2A].