Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar​​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Sifilizden bahsettiğimiz serimizin ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Genital, Anal, Perianal Ülserle Karakterize Hastalıklar

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerine bakıldığında, genital ülsere sahip genç ve cinsel aktif bireylerde en sık sebep genital herpes veya sifilizdir. Bu dağılım coğrafyaya ve popülasyona göre dağılım gösterse de bütüne bakıldığında en yaygın görülen etken genital herpestir. Bazı vakalarda birden fazla etken aynı anda görülebilir. Bu iki etkenden sonra görülen diğer nadir etkenler ise şankroid, lenfogranuloma venerum (LGV) ve granuloma inguinale’dir (donovanyozis). Genital ülserlere oral ülserler eşlik edebilir. Genital ülserli hastalarda artmış HIV insidansı ve bulaştırıcılığı söz konusudur. Ayrıca genital ülserler mantar, travma, kanser, aft, Behçet hastalığı, ilaç erüpsiyonu veya psöriyazis gibi enfeksiyöz ve enfeksiyoz olmayan diğer durumlarla ilişkili olabilir. Klinik hikaye ve fiziksel muayene ile tanı koymak genellikle zordur. Genital ülsere sahip hastalarda kesin tanı için ileri incelemeler yapılmalıdır. Bu hastalarda sifiliz seroloji testleri, lezyondan veya eksudadan karanlık alan incelemesi, nükleik amplifikasyon testi (eğer yapılamıyorsa genital herpes tip 1-2 için kültür), HSV tip spesifik antikor serolojik testleri yapılmalıdır. Eğer şankroid şüphelenilen lezyon varsa kültürler Haemophilus ducreyi’yi de içermelidir. Bu araştırmalara rağmen genital ülseri olan hastaların %25’inden fazlasında laboratuvar destekli tanı konamamaktadır.​2​

Sifiliz ve ilk genital herpes atağı ön tanısı olan hastalar test sonuçları çıkmadan önce tedaviye başlanmalıdır. Çünkü sifilizde erken tedaviyle sifilizin bulaşma riski azalmaktadır ve herpes tedavisinin etkinliği de erken başlanmasıyla ilintilidir. Klinisyen, genital ülseri olan hastayı değerlendirirken lezyonun veziküler olması HSV lehine papüler olması ise sifiliz lehine tanı koymada yardımcı olabilir. Ayrıca epidemiyolojik olarak hastalıkların yaygın olduğu yere seyahat öyküsü de hikayede yardımcı olabilecek bir diğer parametredir.

Şankroid

Şankroid insidansı tüm dünyada azalmaktadır. Afrika kıtasında hala yüksek oranda görülmeye devam etmektedir.

Tanı

Bir veya daha fazla derin ağrılı genital ülserlerin olması ve sert süpüratif ağrılı inguinal lenfadenopatinin olması şankroid tanısını düşündürtür. İnguinal lenfadenit vakaların %50’sinden azında görülmektedir. Kesin tanı koymak için Haemophilus ducreyi’nin kültürde üretilmesi gerekir fakat yaygın olarak yapılabilen bir test değildir. Bunun yerine kliniği ve ülser görünümü şankroide benzeyen hastalarda sifiliz ve HSV’nin ekartasyonuyla tanı konulur.

Tedavi

Başarılı bir antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon tamamen tedavi edilebilir, semptomlar çözülür ve bulaş önlenmiş olur. İlerlemiş hastalıklarda fistül gelişimi tedavi başarısını düşürebilir. Ayrıca sünnetsiz erkeklerin ve HIV pozitif kişilerin de tedaviye yanıtı daha düşüktür. Şankroid tanısı düşünülen hastalar HIV açısından değerlendirilmelidir.

Azitromisin 1 gram oral, tek doz veya

Seftriakson 250 mg intramuskuler tek doz veya

Siprofloksasin 500 mg oral,

Merhaba arkadaşlar, akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisini içeren 2021 ESC Kılavuzundan akut kalp yetmezliği bölümünü sizler için derledim. Epidemiyoloji, tanı, klinik sunumlar ve tedavi şeklinde ilerleyeceğiz. Aralarda konuları özetleyen türkçeye çevrilmiş tablolarla ilaçlarımızın ve yaklaşımlarımızın öneri düzeylerini de görebileceğiz. Başlamadan önce kılavuzun kalp yetmezliği tanım, epidemiyoloji ve prognoz bölümününden çok kısa bahsedeceğiz. Keyifli saatler diliyorum...

Kılavuza buradan ulaşabilirsiniz.

Kalp Yetmezliğinin Tanımı

Kalp yetmezliği (KY) tek bir patolojik tanı değildir. Yüksek jüguler venöz basınç, pulmoner raller ve periferik ödem gibi belirtilerin eşlik edebileceği,nefes darlığı, ayak bileği şişmesi ve yorgunluk gibi kardinal semptomlardan oluşan klinik sendromdur. Dinlenme veya egzersiz sırasında intrakardiyak basınçların yükselmesinden ya da yetersiz kardiyak output ile sonuçlanan kalbin yapısal veya fonksiyonel anormalliğinden kaynaklanır. Spesifik patoloji, sonraki tedaviyi belirleyeceğinden, KY tanısında altta yatan kardiyak disfonksiyonun etiyolojisinin belirlenmesi zorunludur.

KY en sık miyokardiyal disfonksiyondan kaynaklanır: Sistolik, diyastolik veya her ikisi. Bununla birlikte, kapakçıklar, perikard ve endokardiyumun patolojisi ve kalp ritim-iletim anormallikleri de KY'ye neden olabilir veya katkıda bulunabilir.

Terminoloji

Korunmuş, Hafif Düşük ve Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği

Geleneksel olarak KY, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) ölçümüne dayalı olarak farklı fenotiplere ayrılmıştır:

* HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction): Düşük LVEF ≤%40 olarak tanımlanır. LV sistolik fonksiyonunda önemli bir azalma vardır.* HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction): LVEF'si %41 ile %49 arasında olan hastalarda hafif derecede azalmış LV sistolik fonksiyonu vardır.* HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction): Korunmuş LVEF ≥ %50 olup, KY semptom ve bulgularıyla birlikte yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormallikler görülmesi ya da yükselmiş natriüretik peptitleri (NP) olan hastalardır.

Düşük Ejeksiyon Fraksiyonu, Hafif Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu ve Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonu ile Kalp Yetmezliğinin Tanımı:

HFrHFHFmrHFHFpHFSemptom ± belirtileraSemptom ± belirtileraSemptom ± belirtileraLVEF ≤ %40LVEF %41-49bLVEF ≥ %50  Artmış natriüretik peptitler dahil, LV diyastolik disfonksiyonu /artmış LV dolum basınçlarının varlığı ile tutarlı kardiyak yapısal ve/veya fonksiyonelc  

HF = kalp yetmezliği; HFmrEF = hafif düşük ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; HFpEF = korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; HFrEF = düşük ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; LV = sol ventrikül; LVEF = sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu.

a KY'nin erken evrelerinde (özellikle HFpEF'de) ve optimal olarak tedavi edilen hastalarda belirtiler mevcut olmayabilir.

b HFmrEF tanısı için, yapısal kalp hastalığına ilişkin diğer kanıtların (örn. artmış sol atriyal boyutu, LV hipertrofisi veya bozulmuş LV dolumunun ekokardiyografik ölçümleri) varlığı tanıyı daha olası kılar.

c HFpEF tanısı için, mevcut anormalliklerin sayısı ne kadar fazlaysa, HFpEF olasılığı da o kadar yüksek olur.

Anemi, pulmoner, renal hastalıklar, tiroid veya karaciğer hastalığı gibi kardiyovasküler sistem dışı hast...

Acil servise gastrointestinal kanama ile başvuran hastaların çoğunluğunu oluşturan üst gastrointestinal kanamalar (GİSK) ile ilgili güncel kılavuz açığını kapatacak bir çalışma ile karşınızdayız. American College of Gastroenterology’nin 2021’de yayınladığı üst gastrointestinal kanamaları kılavuzu, uzun süredir var olan eksik ile ilgili en güncel yayın olma özelliğinde.​1​

https://webfiles.gi.org/podcasts/ajg/laine.mp3

Yazarın derlemeyi değerlendirdiği podcasti bu dosyadan dinleyebilirsiniz. Değerlendirme İngilizce dilindedir.

Giriş

Kılavuz yazarları, önerilerin üst GİSK’in en sık nedeni olan ülser nedenli kanamalar etrafında kümelendiğini belirtmişler. Toplamda 16 klinik soru belirlenmiş ve bu sorular hakkında PICO oluşturulduktan sonra literatür taraması yapılarak randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), yeteri kadar RKÇ olmayan konularda gözlemsel çalışmalar dikkate alınarak önerilerde bulunulmuş. Panel tarafından en önemli sonlanım noktası olarak, persistan kanama veya rekürren kanama ile oluşturulmuş bir birleşik sonlanım olan “ileri kanama” (further bleeding) belirlenmiş.

Kanıt düzeyi “yüksek”, “orta”, “düşük” ve “çok düşük” olarak 4 kategoride, öneri sınıfı ise “kuvvetli öneri” ve “şartlı öneri” olarak iki kategoride sınıflandırılmış. Biz de bu önerileri aşağıdaki Yeşil ve Turuncu kutularda sizlere sunduk.

Yazının çok uzun olmaması adına, yalnızca üst GİSK hastalarının acil servis yönetimi ile ilgili olan önerilerde metin içine girecek ve yalnızca bazı önemli noktalara değineceğiz. Bunun dışındaki konularda yalnızca önerileri sıralayacağız.

Risk sınıflandırması

1. Acil servise üst GİSK ile başvuran hastalardan “düşük risk” olarak sınıflanan hastalar (örneğin Glasgow- Blatchford sınıflamasından (GBS) 0 -1 puan alan hastalar), hastaneye yatırılarak takip edilmek yerine taburcu edilerek ayaktan takip edilebilir (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).

Literatür taramasında GBS=0-1 puanın ileri kanamayı öngörmedeki duyarlılığı %99 (%95GA=%97-100) olarak bulunmuş ancak özgüllüğünün % 8 -11 arasında olduğu belirtilmiştir. Panel risk değerlendirmesi için oldukça fazla çalışılmış olan GBS’nin kullanılmasını önermiştir.

Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu

2. Üst GİSK olan hastalarda, eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı için eşik hemoglobin değerinin 7 g/dL olmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi).

Panel üst GİSK olan hastalarda katı bir ES replasman politikası önermektedir. Hemoglobinin 7 g/dL'nin altında olduğu hastalara ES replasmanı yapılması ileri kanamayı ve ölümü azaltıyor gibi görünmektedir. Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ise 8 g/dL'lik bir eşik makul olabilir.

Endoskopi öncesinde medikal tedavi

3. Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde eritromisin verilmesini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).

4. Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde proton pompa inhibitörü kullanımı konusunda lehte ya da aleyhe bir öneride bulunamamaktayız.

Kılavuzda eritromisin gibi bir prokinetik ajan kullanmanın mantığı, kanı ve pıhtıyı üst gastrointestinal sistemden distale itmek ve endoskopik görüntülemeyi iyileştirmek, böylece tanısal değeri arttırmak olarak açıklanmıştır. İleri kanama ve mortaliteyi azaltmada eritromisinin yararına dair yeterli kanıt olmamasına rağmen, endoskopi öncesinde eritromisin kullanımının tekrar endoskopi gereksinimi ve hastanede yatış süresinde anlamlı azalma sağladığı bildirilmiştir. Eritromisin verilecek hastalarda,

Acil servise ateş ve sol kulağından gelen pürülan akıntı şikayeti ile 3 yaşında bir erkek çocuk başvuruyor. İyi görünümde, ancak annesi bunun doğduğundan beri geçirdiği üçüncü kulak enfeksiyonu olduğunu ve zaten sık sık hastalandığını söylüyor. “Bağışıklık sisteminde bir sorun olabilir mi?” diye soruyor.

İmmün sistemin doğuştan kusurları veya Primer İmmün yetmezlikler (PIY), immün sistem yanıtının normal olmaması veya kısmen eksik olması ile karakterize bir hastalık grubudur. Bugün için toplamda 10 başlık altında toplanırlar. Otozomal dominant, resesif veya X’e bağlı kalıtılırlar. Toplumda görülme sıklığının 1/10.000 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Halen Türkiye’de 24.000, dünyada ise 6 milyon PİY ile yaşamını sürdüren birey olduğu tahmin edilmektedir.  Çoğunluğu genetik bozukluklara sekonderdir ve sıklıkla 1 yaş altında tanı alır. Bugüne kadar 450’dan fazla PIY tanımlanmış olsa da (Bu sayı 2011’de 191’di), büyük çoğunluğu oldukça nadir görülmektedir. Türkiye ve Orta-Doğu gibi akraba evliliği oranı yüksek ülkelerde otozomal resessif kalıtımla geçen PİY hastalıkları daha sık görülmektedir. Ülkemizde hastaların %90’a yakın bir kısmının tanı dahi alamadan kaybedildiği düşünülmektedir.

İmmün yetmezlikler, tekrarlayan veya dirençli enfeksiyonlardan otoinflamatuar hastalıklara ve kanserlere kadar birçok durumun ortaya çıkmasına da yol açabilirler.

PIY nedeniyle evladını kaybeden ve onun anısına “Candan Bi’ Şeyler Vakfı”nı kurarak konuyla ilgili bilimsel çalışmaların ve farkındalığın artırılması için çalışan İç Hastalıkları ve Hematoloji uzmanı Prof. Dr. Gülsan Sucak, “Primer İmmün Yetmezlik, dramatik sonuçlarına karşın hak ettiği ilgiyi görmemiş ve ne yazık ki gizli kalmış bir Halk Sağlığı sorunu ve bir öksüz hastalıktır.” diyor.

Hikayesi ile ABD toplumunda Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Sendromu konusunda farkındalığın artmasına sebep olan David Vetter, koruyucu "balon"da hekimiyle karşı karşıya...

Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Sendromu

Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Sendromu (SCID), PIY’in prototipi olarak düşünülebilir. PIY’lerin yaklaşık olarak %3-21’ini oluşturur. Hücresel ve humoral immün sistemin bozulmasına bağlı olarak gelişen ağır enfeksiyonlar nedeniyle infant çağında ölüme yol açabilen ağır bir tablodur. 100.000 canlı doğumda bir görüldüğü tahmin edilmektedir. Yakın dönemli çalışmalarda PIY’ler içindeki oranının giderek daha yüksek bulunmasının, birinci basamak ve acil servis hekimlerinde PIY farkındalığının artmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

The Boy in the Plastic Bubble, 1976

ABD’de yaygın olarak “Balon Çocuk” sendromu olarak adlandırılan SCID, 1970'lerde ve 80'lerde halk arasında tanınır hale geldi ve X'e bağlı SCID'li bir çocuk olan David Vetter hakkında yayınlanan film (The Boy in the Plastic Bubble, 1976) sonrasında iyiden iyiye tanındı. David Vetter, enfeksiyonlardan korunabilmesi için tam 12 yıl boyunca plastik bir balonun içinde yaşamış, kök hücre naklinden kısa bir süre sonra, o dönemde nakil öncesi taranamayan EBV enfeksiyonuna bağlı olarak hayata gözlerini yummuştu. O zamanlar, bu nadir hastalıkla doğan çocukları tedavi etmenin tek yolunun, yüzde 100 insan lökosit antijen eşleşmesi olan bir akraba donörden kemik iliği nakli olduğuna inanılıyordu. Neyse ki bugün akraba veya akraba olmayan bir donörden alınan kök hücrelerin tedavide başarıyla kullanılabildiği biliniyor.  

Hastalığın yenidoğan tarama programlarına eklenmesinden önce, ABD’de de SCID sıklıkla 6.

Merhabalar…

Sevdiğim çömezimin isteği üzerine bu yazımızda sizlere The Journal of Emergency Medicine’ da Eylül 2021 yayınlanan derleme aracılığıyla Acil Serviste Trombotik Trombositopenik Purpuranın Değerlendirilmesi ve Yönetimi’nden bahsedeceğim. Derleme’nin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Trombotik trombositopenik purpura (TTP), acil serviste teşhis edilmesi güç lakin yüksek mortalite ve morbitidesi olmasından ötürü erken teşhisin elzem olduğu bir hastalıktır. TTP; mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şiddetli trombositopeni ve multiorgan iskemik hasarı ile seyreden bir hastalıktır .Edinilmiş veya kalıtsal olabilir. Spesifik bir metalloproteaz olan ADAMTS-13 ile ilişkilendirilmiştir.

TTP'de beklediğimiz klinik ateş, nörolojik anormallikler, purpuralı trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve akut böbrek hasarından oluşmaktadır. Ancak sadece <%7'sinde bu bulguların tümü mevcuttur. Acil hekimlerinin bu konuda farkındalığı, teşhis ve tedavi hakkında bilgisi olmalıdır.

Trombotik trombositopenik purpura (TTP), yılda bir milyon erişkinde 2 ile 4  vaka insidansı olan nadir bir hematolojik bozukluktur.

Faktör ilişkili TTP’nin en sık nedenleri hamilelik, otoimmün bozukluklar, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), kanser ve ilaçlardır.

Trombotik Trombositopenik Purpura ile İlişkili Faktörler

* Otoimmün hastalıklar (ör., sistemik lupus eritamatozus, romatiod artrit)* Siroz* ADAMTS13 aktivite eksikliği* Genetik (ör., Upshaw-Schulman sendromu, HLA-DRB1 ∗11)* İmmün yetmezlik durumları (ör., kemik iliği transplantasyonu, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu, solid organ transplantasyonu)* Malignensi* İlaçlar* Antiviral ilaçlar (ör., asiklovir)* Kemoterapotikler* Östrojenler* İmmünsüprese ajanlar* Oksimorfon* Platelet agregasyon inhibitörleri (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel)* Ketiapin* Kinin* Obezite* Pankreatit* Cerrahi sonrası* Gebelik* Sepsis

TTP etkili tedaviden önce, %90'lara varan ölüm oranına sahipti. Yeni tedavi seçenekleri ile özellikle de plazma değişiminin kullanılmasıyla TTP’nin ölüm oranı önemli oranda azaldı. TTP'li hastalar arasındaki ortalama ölüm oranı artık %4 ila %31 aralığındadır.

Mortaliteye ek olarak, TTP'nin morbitide üzerinde de önemli bir etkisi vardır. TTP'li hastalarda hipertansiyon, majör depresyon, bilişsel anormallikler ve sistemik lupus eritematozus gelişme riski daha yüksektir.

TTP'li olanların yaklaşık üçte biri bir nüks yaşayacaktır (nüks; tedavi ile elde edilen 30 günlük sağlıklı dönemden sonra hastalığın tekrarlaması).

Patofizyoloji

TTP'nin patofizyolojisi, spesifik bir metalloproteaz olan ADAMTS-13 (trombospondin tip 1 motifli bir disintegrin ve metaloproteinaz, üye13, ayrıca von Willebrand faktör kesici proteaz olarak da bilinir) ile ilişkilendirilmiştir. vWF, hem faktör VIII'i taşıyan hem de doğrudan trombosit reseptörlerine bağlanan, damar yaralanma bölgelerinde trombosit yapışmasına ve agregasyonuna aracılık eden büyük bir plazma glikoproteinidir. Trombozu önlemek için en az %10 ADAMTS13 aktivitesi gereklidir. ADAMTS13'ün ciddi bir eksikliği (< %10 aktivite olarak tanımlanır) TTP'yi oldukça düşündürür ve artık hastalığın tanımına dahil edilmiştir.

Bu eksikliğin arkasındaki mekanizmalar üç kategoride toplanmıştır:

* En yaygın şekli edinilmiş anti-ADAMTS13 antikorlarıdır.* Kalıtsal TTP (Upshaw-Schulman sendromu olarak da bilinir), ADAMTS13'te ya homozigot ya da bileşik heterozigot mutasyonları içerir ve vakaların %3'ünü temsil eder.* Son olarak,

Perikardit, göğüs ağrısı ayırıcı tanı sıralamasında istediği sıralarda kendine yer bulamayan; ama aklımızın bir köşesinde mutlaka bulunması gereken inflamatuar bir hastalıktır.

TANIM

Kalbi saran, perikardın parietal ve/veya visseral tabakalarının iltahaplanması olarak özetlenebilir.Hastalığın etiyolojik yelpazesi geniştir ( enfeksiyöz, otoimmün, neoplastik, metabolik, travmatik, farmakolojik vb.).  Perikardit, akut, sürekli, tekrarlayan veya kronik olarak kategorize edilebilir.​1​ (Tablo-1)

 TANIMAkut<4 ila 6 hafta süren etkinlikSürekliRemisyon olmaksızın >4 ila 6 hafta sürenRekürren4 ila 6 haftalık semptomsuz bir aradan sonra perikardiyal inflamasyonun yeni belirtileri ve semptomlarıKronik>3 ay süren perikarditTablo-1: Başvuru Zamanına Göre Perikardit Tanımları

Akut perikardit, vakaların %20 ila %30'unda nükslerle komplike hale gelir. Tekrarlayan perikardit atağı olan hastaların %50'sinden fazlasında nüks gözlenir.

ETİYOLOJİ

Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde akut perikarditin önemli bir nedeniyken; Bileşik Krallık ve bazı diğer gelişmiş ülkelerde vakaların çoğunu idiyopatik/viral nedenler oluşturmaktadır.​2​ (Şekil-1)

Şekil-1: Perikardit nedenleri

KLİNİK

Tanı

Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin akut perikardit kılavuzuna göre, tanı için aşağıdaki 4 kriterden en az 2'sine ihtiyaç vardır.

* Göğüs ağrısı: Oturmak ve öne eğilmekle düzelen, tipik olarak keskin, plöretik.* Perikardiyal sürtünme sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir.* EKG: Yaygın ST yükselmesi ve PR çökmesi.* POCUS: Perikardiyal efüzyon tespiti.

Göğüs Ağrısı

Hızlı başlangıçlı, keskin göğüs ağrısı, akut perikarditin ana semptomudur. Perikardiyal ağrı aynı zamanda donuk veya zonklayıcı olabilse de, çoğu durumda oturmak ve öne eğilmek ağrıyı iyileştirir. Aynı şekilde ağrı nefes alma, öksürük ve bazen hıçkırıkla ilişkilidir. Trapezius kas bölgesine yayılan ağrı tipiktir.

Fizik Muayene

Akut perikarditli hastalar genellikle rahatsız veya endişeli görünürler. Subfebril ateşleri ve taşikardileri olabilir. Hasta ayağa kalkarken ve öne doğru eğilirken (veya elleri ve dizleri üzerinde) ekspirasyon sonunda sol alt sternal kenar veya apeks üzerinden stetoskop diyaframı ile oskültasyonu, sürtünmenin en iyi şekilde tespit edilmesini sağlar ve bu bulgunun gözlemlenme olasılığını artırır. Perikardiyal sürtünmelerinin %50'den fazlası üç fazlıdır:

* S1'den önce gelen bir atriyal sistolik sürtünme, * S1 ve S2 arasında bir ventriküler sistolik sürtünme oluşur ve pik karotid nabızla çakışır ve * Erken diyastolik sürtünme S2'den sonra meydana gelir (genellikle en silik olanıdır).

EKG

EKG değişikliklerinin, sessiz olan pariyetal perikardın komşuluğundaki miyokard dokusunun inflamasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Sıralı değişiklikler hastaların sadece yaklaşık %60'ında görülür.​3​ (Şekil-2) ST-segment yükselmesi ile birlikte PR segment depresyonu perikardite oldukça spesifiktir, ancak hastaların %40 kadarında atipik ve tanısal olmayan değişiklikler de gözlenebilir. EKG modifikasyonları yaygın veya lokalize olabilir ve muhtemelen tek işaret PR depresyonu olabilir.

Şekil-2: Akut Perikarditte EKG Değişiklikleri

* Evre-1: Saatler veya günler içinde ortaya çık...

Acil serviste hasta yönetiminde önemli sorunlardan birisi hipotansif hastaların yönetilmesidir. Travma hastalarında olduğu gibi nontravmatik hastalarda da hipotansiyon kötü prognoz bulgusudur ve bu hastaların mortalitesi hipotansif olmayan hastaların iki katı kadar fazladır.​1​ Özellikle hastanın havayolu müdahalelerine ihtiyacı olması durumunda hemodinamik instabilite ve kardiyak arrest riski yüksektir ve bu nedenle kurtarıcı ilaç uygulamaları yapılabilmektedir. 'İlaç yardımlı entübasyon' için bolus vazopresör uygulamasına dair bir yazıyı 2016 yılında yazmıştım (Buradan ulaşabilirsiniz). Bolus vazopresör uygulaması acil tıp pratiğinde entübasyon dışında travmatik veya travma dışı şok durumlarında, özellikle yeterli IV sıvı, vazopresör infüzyonu gibi etkinliği bilenen tedavilere geçiş sırasında kurtarıcı olarak kullanılabilmektedir.​2​  Uygulama sırasında en önemli sorunlarından birinin ‘insan hataları’ olduğu (az değil; %11-19) bildirilmektedir.​2,3​ Özellikle yanlış dozda uygulanması ile olumsuz hemodinamik etkiler hayatı tehdit eder nitelikte olabilir ve bu nedenle ilaç hazırlığı ve uygulanmasında hasta güvenliği için dikkat edilmelidir.

Yazılarıma uzun bir süre ara verdikten sonra bu ilk yazımda, daha önceki yazıda eksik bıraktığım, bolus vazopresör uygulamasında hataları engellemek için püf noktalarından bahsetmeye çalışacağım. Ancak öncelikle bu uygulamanın bilimsel çalışmalarla değil, sosyal medya ve FOAMed siteleri ile yaygınlaştığına, konu hakkında yeterli çalışma olmadığına ve gözlemsel çalışmalarda olumsuz yan etkilerin de bildirildiğine dikkati çekmek istiyorum.​4​ Bolus vazopresör ilaç uygulanması standart bakımın parçası ya da kesin tedavi olarak değil, mevcut durumun etkin tedavisine kadar hastanın hemodinamik durumunun korumasına yönelik bir köprü ya da kurtarıcı müdahale olarak değerlendirilmelidir. ​5​ 

Tanım ve Olası Endikasyonları

‘Bolus doz’ veya ‘puşe doz’ vazopresör uygulaması efedrin, fenilefrin ya da adrenalin’in uygun dozda sulandırılarak, düşük dozda yavaş IV puşe olarak uygulanmasıdır. Fenilefrin ülkemizde bulunmadığı bu yazıda tartışılmayacaktır. Anestezi pratiğinde sık kullanılan ‘efedrin’ uzun etki süresi nedeniyle acil tıp pratiğinde önerilmemektedir. Adrenalin’in bolus doz kullanılması en yüksek IV infüzyon dozunun bolus ve yavaş uygulanması anlamına gelmektedir. Öncelikle acil tıp pratiğinde ‘hangi hastanın ihtiyacı’ olabilir sorusu ile başlayalım. Bolus doz vazopresör kullanımı hipotansiyonun kötü sonlanıma yol açabileceği klinik durumlarla sınırlıdır. Diğer tedavilere karşın hipotansiyonu süren ve kritik organ perfüzyonunun sürdürülebilmesi için geçici, hızlı müdahale gerektiren durumlarda kullanımı düşünülebilir. Majör travmatik beyin yaralanmaları, spontan dolaşım sağlanan post-kardiyak arrest hastalar ve acil havayolu müdahaleleri bu durumlara örnek verilebilir.​5​

Acil tıpta en önemli zorluklardan birisi şoktaki hastanın ‘ilaç destekli’ entübasyonudur. Entübasyon sonrasında hipotansiyon sık yaşanan bir sorundur ve kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arreste neden olabilir. Entübasyon öncesinde hipotansiyon varlığı ise sonraki olumsuz hemodinamik değişikliklerin habercisidir. Bunun dışında yüksek şok indeksi olan hastaların risk altında olduğu bildirilmektedir. Şok indeksi kalp hızının sistolik kan basıncına oranıdır. Entübasyon öncesinde şok indeksi> 0.8 ise entübasyon sonrasında kardiyak arrest ve hemodinamik instabilite gelişme riski artmaktadır.​6​ Bu aynı zamanda hastanın mevcut tıbbi durumunun göstergelerinden biridir. Ama zaten ketamin kullanıyorum diyenleriniz vardır. Ketamin ile normalde taşikardi ve hipertansiyon beklenir ve bu nedenle şoktaki hastaların entübasyonunda öncelikli seçilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak katekolaminlerini tüketmiş hastalarda ketamin’in sem...

Herkese merhabalar...

''Yılın bu son gününde böyle başlıklı yazı olur mu ?'' diye sorduğunuzu duyar gibiyim. Haklısınız. Yazı sırası bana gelmişken paylaşımım ne olmalı sorusuna yanıt bulmamda, her zamanki gibi nöbetimde karşılaştığım boğaz ağrısı şikayeti ile başvuran bir vaka yardımcı oldu ve ben de bu yazıyı kaleme aldım.

İyi okumalar...

Mediastinit Nedir?

Mediasten, basit anlamda sternumun arkasında, torasik vertebraların önünde olan alan olarak tanımlanabilir. Kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, timus, lenf nodları bu alanda bulunmaktadır. Bu alanda yer alan bağ dokusu veya yapıların inflamasyonu ve/veya enfeksiyonu mediastinit olarak tanımlanmaktadır. Bu yapıların sahip olduğu hayati önemm nedeni ile mediastinit, çoğu vakanın yoğun bakımda yatış ve tedavisini gerektirecek şekilde yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.

Mediastinit, çok sayıda nedenden kaynaklanabilir. Karşımıza çıkan en sık üç neden şu şekilede sıralanabilir (1):

* Sternotomi sonrası derin sternal yara enfeksiyonu (DSYE)* Özefagus perforasyonu* Orofarengeal apseye sekonder gelişebilen desandan nekrotizan mediastinit (DNM)

Derin Sternal Yara Enfeksiyonu (DSYE)

Sternotomi sonrası derin bir yara enfeksiyonuna sekonder olarak mediastenin enfekte olması ile meydana gerlen süreç olarak tanımlanabilir.

CDC bu durumu:

* Ateş mevcudiyeti* Göğüs ağrısı ve* Aşağıdaki nedenlerden herhangi birine bağlı sternal instabilite olarak  tanımlamaktadır:* Operasyon yara yerinden pürülan akıntı,* Görüntüleme çalışmalarında mediastinal genişleme,* Mediastinal sıvı veya dokulardan alınan  kültürlerde mikroorganizmaların saptanması,* Medisatinal doku örneklerinde  mediastinitin histopatolojik kanıtlarının görülmesi. (2,3)

DSYE'nin sınıflandırılması, enfeksiyöz sürecin derinlik ve yayılımını temel alır ve bu sınıflandırma, enfeksiyonun ciddiyeti ile koreledir:

* Tip I: Sadece deri ve subkütanöz dokuları kapsar.* Tip II: Sternum veya kotları sürece dahil eder.* Tip III: Sternum veya kaburgalarda kemik kaybı görülmektedir.* Tip IV: Mediastenin kendisi etkilenmiştir (4).

Yapılan çoklu merkezli kohort  çalışmaları ve meta analizlerde DSYE, kardiyak cerrahi sürecine giden hastaların %0.5 -%2.2'sini etkilerken, %14'lük bir mortalite ile ilişkilidir (5). DSYE için risk faktörleri hasta veya prosedür ile ilişkili olabilir:

DSYE Oluşumu için Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

* İleri yaş* Obezite* Pre-operatif kreatinin değerlerinde yükseklik* Periferal avsküler hastalık* DM* Diyabetik olmayan hastalarda hiperglisemi* Staphylococcus aureus ile operasyon öncesi kolonizasyon* KOAH* Sigara  kullanımı* Kalp yetmezliği ve* Kadın cinsiyet.

Bir acil tıp uzmanı gözü ile belirtmekte fayda görüyorum ki, erken perkütanöz trakeostomi daha yüksek risk oluşturmak ile birlikte derin sternal yara enfeksiyonları için trakostomi de bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (6,7).

Özefageal Perforasyon

Özefageal kolonizasyon, özefageal duvar bütünlüğünde meydana gelen bir bozukluk sonrası mediastinit ile sonuçlanabilir.

Bu duruma:

* Özefageal doku bozuklukları,* Endoskopi ve endoskopi sırasında uygulanan pnomotik dilatasyonlar, sitriktürr dilatasyonları gibi tanısal prosedürler,* Travmatik perforasyonlar,* Malign perforasyonlar,* Cerrahi anastomoz başarısızlığı,* Boerhaave's sendromu gibi spontan rüptürler neden olabilir.

EPSS NEDİR?

EPSS (E-Point Septal Seperation) ilk olarak 1970’li yıllarda kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için sol ventrikülün invaziv olmayan yöntemlerle ölçülmesine ilgi duyulmaya başlandığı yıllarda tanımlanmıştır.​1​ Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) sol ventrikülün global sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kardiyak fonksiyonların ve LVEF’un değerlendirilmesi için hedefe yönelik yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. LVEF ölçümü ve tahmini için çeşitli yöntemler (Simpson methodu, görsel tahmin: eyeballing) kullanılmaktadır ancak bu yöntemler uygulayıcıya göre değişiklik gösterebilir ve deneyim gerektirir. EPSS ise LVEF’unun değerlendirilmesi için kullanılabilen hızlı ve kolay bir yöntemdir.​2​,​3​ Acil tıp hekimleri tarafından görsel LVEF tahminlerinin her ne kadar doğru olduğu gösterilmiş olsa da​4​ daha az deneyimli uygulayıcıların olması, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesi ve önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm yöntemi olan EPSS, hızlı ve kolay uygulanabilir olması ile ön plana çıkmaktadır. EPSS temel olarak erken diyastolde anterior mitral kapakçık ile interventriküler septum arasındaki mesafenin ölçümüdür.​2​,​3​

Anatomi ve Fizyopatoloji

Kan akışının yönü yüksek basınçtan düşük basınca doğru ilerleyen basınç gradiyentine göre belirlenir. Diyastol sırasında sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncının altına inene kadar sol ventrikül genişler ve sol atriyum basıncı sol ventrikül basıncından fazla olduğu zaman mitral kapak pasif olarak açılır, sonuç olarak kan akışı sol atriyumdan sol ventriküle doğru gerçekleşir. Bu erken diyastolde olur ve mitral kapağın anterior kapakçığı sağlıklı bireylerde septuma kadar yaklaşır. Böylece septum ile mitral kapağın anterior kapakçığı arasındaki mesafe minimum olur. Kan akışı geç diyastolde atriyal vuru ile desteklenir. Sağlıklı bireylerde atriyoventriküler gradiyent mitral kapağın açılması ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma yakınlaştırılması için yeterlidir.​2​,​3​,​5​

Düşük LVEF durumunda, sol ventrikül diyastolik basıncı sol ventrikülün sistol sırasında yeterli kan pompalayamaması nedeni ile artış gösterir. Bu durumu kompanze etmek için sol ventikül dilate olur. Sol ventrikül diyastolik basıncının azalması, atriyoventriküler gradiyentin azalmasına neden olur ve mitral kapak açılımını azaltır. Mitral kapak açılımının azalması ve sol ventrikül dilatasyonu, mitral kapağın anterior kapakçığı ile septum arasındaki mesafenin artmasına yol açar ve bu mesafenin ölçümü sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir.​2​,​3​,​5​

EPSS için POCUS Teknikleri

* EPSS ölçümü için parasternal uzun aks (PLAX) görüntüsü kullanılır. (Görsel-1)* Prob sol parasternal alanda, ikinci interkostal boşlukta göğse dik olarak tutulur. (Görsel-2)* Probun imleci hastanın sağ omzuna doğru konumlandırılır. * En iyi görüntü elde edilene kadar prob yavaşta medial ve lateral olarak ardışık interkostal boşluklara doğru (3 ve 5. interkostal aralık) kaydırılmalıdır. * En iyi görüntü elde edildikten sonra sol ventrikülü mümkün olduğunca uzatmak için prob yavaşça çevirilir. * Optimal PLAX görüntüsü aort çıkış yolu ile devamlılık gösteren sol ventrikülü içerir. * Sağ ventrikül ekrana yakın alanda, sol atrium uzak alanda ve aort kapağı, mitral kapak ile sol ventrikül boşluğu ortada olacak şekilde görüntülenecektir. Sol ventrikülün apeksi ekranın sol kısmında olacaktır. (Görsel-3)

Görsel-1 (Dr. Murat Yazıcı tarafından hazırlanmıştır.)

ToxTalks ’u özellikle klinik/tıbbi toksikoloji başta olmak üzere toksikoloji alanına önemli katkılar yapmış ulusal/uluslararası akademisyenlerle bir araya gelerek en çok merak edilen, güncel konuları tartışabileceğimiz bir sohbet platformu olarak planladık.

ToxTalks’un ilk konuğu olarak ise Ortadoğu Kuzey Afrika Klinik Toksikoloji Derneği (MENATOX) kurucusu/eski başkanı, Amerikan Tıbbi Toksikologlar Birliği (ACMT) yönetim kurulu üyesi ve ABD Emory Üniversitesi Acil Tıp AD Öğretim Üyesi, Uluslararası Tıbbi Toksikoloji Yan dal Programı Direktörü Tıbbi Toksikolog Prof.Dr. Ziad Kazzi’yi ağırladık. Kendisi ile Tıbbi Toksikoloji’nin dünyada yeri, amacı, tıbbi toksikolog olmanın bir acilciye sağladığı katkıları, avantajları ve bu alanın neden yan dal programı olarak tanınmasının gerektiği hakkında güzel bir sohbet gerçekleştirdik.

Sohbetin çevirisindeki büyük katkılarından dolayı KTÜ Acil Tıp AD çiçeği burnunda uzmanı Uzm.Dr. Esra Ersöz Genç’e ve  araştırma görevlisi Dr.Alperen Ünlüer’e ayrıca teşekkür ederiz.

https://vimeo.com/659908953