Merhabalar, bu yazımızda sizlere acil serviste nadir de olsa karşılaştığımız Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizden (TEN) bahsedeceğim. Ufacık bir patofizyolojiden sonra SJS ve TEN ayrımından daha sonra da skorlama sistemi, mortalite oranları ve tedavi yaklaşımından bahsederek konuyu sonlandırağız.

Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN), en yaygın olarak ilaçlarla tetiklenen, ateş, yoğun nekroz ve epidermisin ayrılması ile karakterize şiddetli mukokutanöz advers reaksiyonlardır. Mukoza zarları, hastaların yüzde 90'ından fazlasında, genellikle iki veya daha fazla farklı bölgede (oküler, oral ve genital) etkilenir.1 Yaygın epidermis hasarının nedeni keratinositlerin apotozisidir. İlaçlar ya da metabolitlerinin, hapten görevi görerek keratinositlerin yüzeyine bağlanmasının ve onları antijenik hale getirmesinin olayı başlattığı düşünülmektedir. İlaca özgül CD8 (+) sitotoksik T hücrelerinin Fas/FasL ve perforin/granzim B yolağı ile keratinosit apotozisini tetikleyerek hastalığı başlattığı düşünülür.2 SJS ve TEN, bir hastalık sürekliliği olarak kabul edilir ve esas olarak, cilt dekolmanı ile ilgili vücut yüzeyinin yüzdesine dayalı olarak ayırt edilir:

●SJS, cilt dekolmanının vücut yüzeyinin yüzde 10'undan az olduğu, daha az şiddetli durumdur. 

SJS Deri Değişiklikleri

●TEN, vücut yüzey alanının yüzde 30'undan fazlasının ayrılmasını içerir.

Toksik Epidermal Nekroliz

●SJS/TEN örtüşmesi, vücut yüzey alanının yüzde 10 ila 30'u, cilt dekolmanı olan hastaları tanımlar.

SJS/TEN örnekleri3

Şiddet ve Prognozun Hızla Değerlendirilmesi

SJS ve TEN olduğundan şüphelenilen hastalar hastaneye yatırılmalıdır. SJS veya TEN tanısı konur konmaz, uygun tıbbi ortamı tanımlamak için hastalığın şiddeti ve prognozu hızla belirlenmelidir. Bireysel hastaların prognozu, SCORTEN (Score of toxic epidermal necrolysis) adı verilen prognostik skorlama sistemi kullanılarak başvuru anında hızla değerlendirilebilir.3

SCORTEN, yedi bağımsız ve kolayca ölçülebilen klinik ve laboratuvar değişkenine dayanmaktadır ve SJS/TEN için hastaneye yatışın birinci ve üçüncü günlerinde kullanım için onaylanmıştır.

Parametreler SkorSkor aralığı Mortalite hızı(%)Yaş ≥ 4010-13,2Malignite1212,1Tutulan vücut yüzeyi ≥ %101335,3Taşikardi ≥1201458,3BUN >10 mmol/L ( >28 mg/dL)1≥590Serum Glukoz >14 mmol/L (>252 mg/dL) 1Serum Bikarbonat < 20 mmol/L1Skor7Stevens-Johnson Sendromu/Toksik Epidermal Nekroliz için SCORTEN Skoru11

SCORTEN skoru, aşağıda açıklanacağı gibi, her bir hastanın tedavisi için hangi klinik ortamın (yoğun tedavi/yanık ünitesi veya uzman olmayan servis) uygun olduğunu belirlemek için kullanılabilir. 

Yoğun Tedaviye veya Yanık Ünitesine Sevk 

Hastayı yoğun bakım veya yanık ünitesine sevk etme kararı, cilt tutulumunun kapsamına ve komorbiditelerin varlığına bağlı olarak vaka bazında verilmelidir. Hızla ilerlemeyen sınırlı cilt tutulumu olan, ve SCORTEN skoru 0 veya 1 olan hastalar, bu alanda uzmanlaşmamış servislerde tedavi edilebilir.

Daha şiddetli hastalığı (cilt dekolmanı > vücut yüzey alanının % 30'u) veya SCORTEN skoru ≥2 olan hastalar, varsa yoğun bakım ünitelerine, yanık ünitelerine veya özel dermatoloji ünitelerine transfer edilmelidir.

Birkaç çalışma, yanık bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesine hemen nakledilen hastalarda prognozun daha iyi olduğunu göstermektedir.4

Pediatrik hastalarda toplum kaynaklı pnömoni (TKP) tedavisinde 7-14 günlük antibiyotik tedavisi, yetersiz tedaviden korkularak kabul edilegelmiş ve ciddi bir bilimsel temele dayanmayan bir bilgi.

Konu ile ilgili 1943​1​ ve 1944’te​2​ yapılan temel çalışmalarda bile pediyatrik hastalarda TKP'de antibiyotik ile tedavi süresinin 2-4 günde tamamlanabildiği gösterilmiş. Hemen akabinde, 2. dünya savaşı yıllarında yani 1945'te Meads ve ark.​3​ NEJM'de yayınlanan çalışmalarında 44 hastaya "kesin klinik iyileşme olana ve ateş 12 saat boyunca 37.7 derecenin altında kalana kadar ve sonra iki ila üç gün daha verildi" şeklinde ifade ettikleri bir antibiyotik uygulaması bildirmişler. Hastaların büyük çoğunluğu 3 ila 4 gün içinde iyileşmiş, ancak yazarların yanlışlıkla tedavi başarısızlığı olarak tanımladığı 2 hasta varmış. Klinik semptomların ve ateşin çözülmesinin ötesinde tedaviye devam etme gerekçeleri, yazarın önerdiği gibi bu “tedavi başarısızlıklarını” önleme arzusundan kaynaklanmış.

Tıp tarihçileri, bu yayının, takip eden on yıllar boyunca standart haline gelen TKP için uzun süreli (7-14 gün) tedavi süresinin kanıt temeli gibi göründüğünü öne sürmekteler. Sorun şu ki, yakın zamana kadar TKP için optimal tedavi süresi kanıta dayalı tıpta halen temellendirilmemişti.

Benzer şekilde, pediatrik popülasyonda, sadece antibiyotik süresi değil, aynı zamanda TKP tedavisi için optimal dozlar da çok sayıda güncellemeden geçmiş ve halen araştırılmakta. Acil servise solunum yolu enfeksiyöz semptomları ile gelen 5 yaşından küçük çocuklar, ne akciğer grafisi ne de inflamatuar biyobelirteçler antibiyotik tedavisinden kimin en iyi fayda sağladığını güvenilir bir şekilde ayırt etmediğinden, genellikle antibiyotik alırlar. Bu öngörücü test eksikliği, acil servise TKP belirtileri ile başvuran çocuklara antibiyotik reçete edilmeye devam edileceğini göstermektedir.

Bu nedenlerle optimal antibiyotik dozu ve tedavi süresinin kanıta dayalı olarak temellendirilmesi hem yan etkiler hem de tedavi maliyeti gibi konular açısından önem arz ediyor. CAP-IT​4​ çalışması da 2021 Mayıs ayında JAMA’da yayınlanan SAFER çalışması gibi bu soruları temellendirmek amacıyla yapılmış.

Çocuklarda TKP ile ilgili genel bilgi için daha önce yazılan bu değerli yazıya da göz atmanızı öneririm.

Araştırma Sorusu

Bir acil servisten, gözlem ünitesinden veya yatırıldıktan en geç 48 saat içinde yataklı servisten taburcu edilen toplum kökenli pnömonisi olan çocuklarda, ayaktan uygulanan günde 35 ila 50 mg/kg oral amoksisilin dozu 70 ila 90 mg'dan daha kötü; antibiyotik tedavisinin yeniden verilmesi ihtiyacı açısından da 3 günlük tedavi 7 günden daha kötü değil midir (non-inferior)?

Metodoloji

CAP-IT çalışması çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü, 2 x 2 faktöryel bir daha kötü değil (non-inferiority) çalışması. Çalışmaya İngiltere ve İrlanda’da 28 hastane katılmış ve Şubat 2017 ile Nisan 2019 arasında (yani pandemiden hemen önce) çalışmaya alım gerçekleştirilmiş. Son kontrol viziti 21 Mayıs 2019'da tamamlanmış.

Hastalar aşağıdaki 2 x 2 faktöryal yapıya 1:1 şekilde randomize edilmiştir:

* 30-50 mg/kg/gün 3 gün boyunca* 30-50 mg/kg/gün 7 gün boyunca* 70-90 mg/kg/gün 3 gün boyunca* 70-90 mg/kg/gün 7 gün boyunca

Ayrıca kayıt sırasında Streptococcus pneumoniae taşıyıcılığı ve direnci için nazofaringeal sürüntü alınmış. Taburcu olduktan sonra, önceden belirlenmiş zaman noktalarında TKP semptomlarını, yan etkileri, çalışma ilaçlarına uyumu ve çalışma dışı antibiyotik reçetelerini değerlendiren takip verileri toplanmış. 28. günde, Streptococcus pneumoniae için tekrarlanan bir nazofarin...

Seri olarak konuşmayı planladığımız kardiyomiyopatilerin girizgahını kazanılmış bir kardiyomiyopati olan miyokardit ile yapmak istedim.

Tanım olarak, miyositlerin nekrozu ve/veya dejenarasyonu ile seyreden, miyokardın inflamatuar hastalığı olan miyokarditin sıklığı tam bilinmemekte.

Aslında bilinmemesinin nedeni basit!: Bir hasta, acile kardiyak arrest olarak geldiğinde, ROSC sağlanamadığı taktirde hasta olası bir ön tanı ile defnedilmekte. Adli açıdan şüpheli ölüm düşünülmüyorsa, hasta otopsiye gitmemekte. Yaşlı popülasyon düşünüldüğünde eşlik eden ek hastalıklar ve buna bağlı oluşan kronik inflamatuar süreçler bizi daha çok koroner iskemiye bağlı gelişen aritmilere, akut dekompanze kalp yetmezliğine, kardiyojenik şoka veya ani kardiyak ölüme yönlendirmekte iken genç hastada, özellikle de ailesel kardiyovasküler öyküsü yoksa ön tanı listemiz epey kabarık olmaktadır.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Miyokardit sıklığının kadın ve erkek popülasyonda aynı olduğu biliyoruz. Eldeki verilere göre de ırk tercihi olmadığı düşünülüyor.

Etyolojisini ise kabaca 3'e ayırmak mümkün: enfeksiyöz, immün aracılı ve toksik miyokardit. (Tablo 1'de tarihi anlamı olan geniş bir listeyi görebilirsiniz)​1​

Tablo 1 - Miyokardit Etyoloji

Bilinen en sık neden enfeksiyonlar, en sık enfeksiyon nedeni de virüslerdir. Hatta hastaların %30'unda birden fazla viral etken olduğu görülür. Virüsler içerisinde adenovirüs ve enterovirüsler (koksaki A ve B, echovirüs) kardiyotropik olmaları ile öne çıkar. Lakin, Parvovirüs B19 (5. hastalık etkeni) ve HHV-6 (6. hastalık etkeni) son 20 yılda adenovirüs ve enterovirüslerden daha sık izole edilmiştir. HHV-6'nın lenfotropik virüs olması bu sıklığı açıklayabilir.

Hayvan Modelinde Sınıflandırma

Tablo 2- Fare modelinde miyokardit

Bu hastalığın patofizyolojisi insan modelinde henüz açıklanamamıştır. Üstte yer alan şemada patofizyolojiyi güzel açıkladığını düşündüğüm fare modelinde yapılan bir araştırmadaki akışı sizlerle paylaşıyorum. Bu akış ve sonlanımlar insan sonlanımları ile de tutarlılık göstermekte.​1​

Bu çalışmaya göre, ilk 4 gün vireminin olduğu akut miyokardit, 4-14 gün viral temizlenmenin olduğu subakut miyokardit, 14 gün sonrası da viral temizlenmenin tamamen bittiği fibrozisle karakterize kronik miyokardit dönemidir.

Akut miyokardit

Viremi döneminde viral etken hücre içine girer. Bunu müteakip miyosit nekrozu ve makrofaj aktivasyonu başlar. Bunun sonucunda proinflamatuar sitokinler salgılanır. Bu dönem 3 şekilde sonlanır;

* hiçbir semptom olmaksızın iyileşebilir* bu dönemi hafif semptomlar ile geçirip subakut miyokardite ilerleyebilir * 3.ihtimal ve en can sıkıcı tablo olarak; ani kardiyak ölüm veya akut gelişen kalp yetmezliğine bağlı kardiyojenik şok ile sonlanabilir. Bu grup destek tedaviden yoksun kalırsa mortal seyreder.

Subakut miyokardit

Viral temizlenme döneminde aktörlerimiz artık proinflamatuvar sitokinlerin aktive ettiği natural killer hücreler ve lenfositlerdir, yani hücre aracılı yanıt vardır. Bunun için bu dönemdeki hastalar steroidden fayda görebilmektedir.

Kronik miyokardit

Akut miyokardit hastalarının %20-50 sinde kronik miyokardite ilerleme olur. Bu dönem kronik inflamasyonun ve fibrozisin hakim olduğu kardiyak dilatasyon ve kalp yetmezliğine ilerleyen bir süreçtir. Bu dönemdeki hastada dilate kardiyomiyopatiye bağlı semptomlar mevcuttur....

Merhabalar

Türkiye bir afet ülkesi. Bu yüzden hekim olarak afetlere aşinayız. Hatta eğitim süreçlerinde de afet eğitimleri yapılır ve genellikle hekimlerden afetzede hastaların triyajına katılmaları istenir. Triyaj uygulaması en yaygın olarak bir doğal afetten kaynaklanan olaylarla gerçekleştirilir. Bu senaryo sırasında, bir doktordan triyaj yapmaları ve hastaları tedavi etmeleri istenir. Ve bu süreç böyle devam eder.

Peki ya afet afetzede hastaların triyajı veya tedavisi değil de herhangi bir elektronik iletişim biçiminin, hasta takibinin veya laboratuar testlerinin tamamen yokluğuysa? Ya da bir teknoloji arızası ne olursa, bir afet olur?

Hadi gelin beraber bu afeti Acil Tıp İçin Yeni Bir Kabus: Siber Afet başlığı ile inceleyelim. Sabırlı ürkütücü okumalar.

Giriş

Teknoloji sağlıkta bir devrim basamağı olmakla kalmadı, hizmetin büyük bir kısmını üstlendi, ancak aynı zamanda istenmeyen sonuçları da beraberinde getirdi.​1​ Elektronik sistemlerde olduğu gibi, sağlık hizmetleri teknolojisi de güvenlik açığına yol açan yazılım ve donanım kusurlarıyla dolu.​2​ Bu güvenlik açıklarından kötü niyetli aktörler tarafından yararlanılması maalesef sağlık sektöründe yaygın hale geldi ve teknolojiye olan bağımlılığımız artmaya devam ettikçe muhtemelen hızlanarak önümüze çıkacak.​3​ Siber güvenlik, savunmasız teknolojinin bu tür istismar ve saldırılara karşı korunmasını sağlamakta olup hızla büyüyen ve neredeyse her sektörde risk yönetiminin giderek daha önemli bir bileşeni haline gelmektedir. Sağlık hizmetinde de siber güvenliğinin olması ve klinik sonuçlarıyla uzmanlığın geliştirilmesi, geleceğin acil servis hekimi için önemli bir konu olacaktır.

Teknolojik Bağımlılık

Modern sağlık sistemleri birbirine bağlı ve  bağımlı teknik sistemlerdir ve sayısız yazılım, donanım, tıbbi cihaz ve ağ ürününden oluşur. Bilgisayarlı sistemlere yapılan saldırılar, genellikle kötü niyetli aktörün amacına ve becerisine bağlı olarak, etki, gelişmişlik ve ölçek açısından büyük ölçüde farklılık gösterir. Geleneksel olarak, bu saldırılar “CIA üçlüsü” tarafından tanımlanmış.​4​ Bu model, saldırıları gizlilik, bütünlük ve kullanılabilirlik olmak üzere 3 kategoriye ayırır ( Şekil 1 ). 

* Gizlilik, yetkisi olmayan kişilerden veri erişiminin korunmasını içerir. Örneğin, bilgisayar korsanları hastaların adları, adresleri ve ilaç listeleri gibi korunan sağlık bilgilerini ifşa ederse, bu bir gizlilik saldırısı olarak sınıflandırılır.* Bütünlük, bir konumdan depolanan veya iletilen verilerin yetkisiz değişiklikten arınmış olduğunun güvencesidir. Bir veri tabanındaki laboratuvar testlerinin değerlerini anormalden normale değiştiren veya bir hastanın kritik ilaç alerjilerini elektronik tıbbi kayıttan silen bir saldırı, bütünlük saldırısı olarak sınıflandırılır.* Bilgisayarlı sisteme sürekli erişimin sağlanması veya işlevinin korunması, kullanılabilirlik olarak adlandırılır. Bir bilgisayar korsanı, eczane sistemine, eczacılara veya doktorlara erişilemezlik ile sonuçlanan bir saldırı başlatırsa, buna erişilebilirlik saldırısı denir.

Şekil 1 Sağlık hizmetleri örnekleriyle siber güvenlik saldırı sınıflandırması.

Kötü amaçlı yazılım olarak bilinen bilgisayar programları, son 20 yılda çoğaldı. Saldırgana finansal bir ödeme yapılıncaya kadar verileri erişilemez hale getiren programlar olan fidye yazılımları, yakın zamanda yüzlerce sağlık sistemine bulaştı. Bu olayların belki de en yıkıcısı, Mayıs 2017'de,

Niehls Bohr’un bir zamanlar kapısına at nalı astığı söylenir. At nalının şans getirdiğine inanıp inanmadığını soranlara ise “Hayır inanmıyorum. Ama inanmayanlara da şans getirdiğini söylüyorlar” dermiş.​1​

Hepimiz en az bir kez, ekibimizden bir kişinin daha şanssız olduğuna ve nöbetin kötü geçmesinin sorumlusunun o kişi olduğuna inanmışızdır. Bilimin dolayısıyla da rasyonelliğin uygulayıcıları olsak da, bizim de en az bir kez bu tip batıl inançlara aklımız kaymıştır. Fakat bu irrasyonellik önemli karar süreçlerimizi etkileyecek olursa ortaya ciddi yanlışlar çıkabilmektedir. Hiçbir kılavuzun “şunu yap” diyemediği, hiçbir zihinsel algoritmamızla içinden çıkamadığımız komplike durumlar acilde sık sık karşımıza çıkar. Üstelik kalabalık, stres ve hızlı karar verme baskısının etkisiyle objektif bakış açımızı kaybetmeye oldukça elverişli acil servislerde; STEMI, NSTEMI, Stroke Guideline’ları gibi sırtımızı yaslayabildiğimiz pozitif bilimin kılavuzluğu kadar, sosyal bilimlerin de kılavuzluğuna ihtiyacımız vardır. Bu amaçla, bu yazıda sizler için “Decision Making in Emergency Medicine: Biases, Errors and Solutions”​2​ kitabının rehberliğinde kendi handikaplarımıza, basit görünen ancak hayati sonuçlar doğurabilecek yanılgı türlerimizden birkaçına değinmek istedim. Keyifli okumalar.  

İÇİNDEKİLER

1- Kumarbazın Yanılgısı (Gambler’s Fallacy)2- Çerçeveleme Etkisi (Framing Effect)3- Karar Sürecini Erken Kapama (Premature Closure)4- Batık Maliyet Yanılgısı (Sunk Cost Bias)5- Psikiyatri Yanılgısı (Psych-Out Error)

1- KUMARBAZIN YANILGISI (GAMBLER’S FALLACY)

Kumarbazın yanılgısı, insanların uzun süredir gerçekleşmemiş bir olayın geç kalmış olduğuna inanarak yanılgıya düşmesini tanımlar. Kişi, önceki olaylar göz önüne alındığında, belirli bir rastgele olayın daha az olası veya daha olası olduğuna hatalı bir şekilde inanır. Rulet oynarken peş peşe 5 kez siyah gelirse artık kırmızının geleceğine inanç giderek artar. Fakat aslında kırmızı ya da siyah gelme olasılığı hala aynıdır. Bu yanılgı yüzünden rulette kaybedebilirsiniz. Ya da yazı turayı düşünelim. Bunda da aynı şekilde peş peşe 50 kez de tura gelse bir sonrakinde hala yazı veya tura gelme olasılığı değişmeyecektir. Yine de artık yazı geleceğine olan inancımız istemsizce artar.

Yoğun geçen bir haftasonu nöbetindesiniz. 112 aracılığıyla bir trafik kazası geliyor. 40 yaş erkek. Araç devrilmiş ve hasta zorlu bir şekilde araçtan çıkarılmış. Hızlıca ilk değerlendirmenizi yapıyorsunuz. Hastanın alt ekstremitelerinde flask paralizisi ve refleks kaybı mevcut ve C6 seviyesi altında duyusu yok. BT ile C5 ve C6’da unstabil kırık saptanıyor. Hastanın cerrahi ekibine transferi ayarlanırken 18 yaşında başka bir erkek hasta attan düşme ile getiriliyor. Vitalleri stabil ancak boyun ağrısı mevcut. C3-C4 üzerinde hassasiyeti var. Her iki elinde de parestezi tarif ediyor. Bu hastanın da BT’si C3’te üç kolonu içeren bir kırık gösteriyor. Spinal cerrahi ekibiyle tekrar görüşüp bu hastayı da devrediyorsunuz. Üzerinden birkaç saat geçmişken triyajdan arıyorlar. Güreş antrenmanında arkadaşının baş boyun bölgesine düştüğünü anlatan 13 yaşında bir hastadan bahsediliyor. Boyun ağrısı mevcut ancak ayaktan başvuruyor. O sırada gördüğünüz önceki 2 ciddi servikal yaralanmayı düşünüyorsunuz. Bu hastanın da ciddi servikal yaralanması olsa tuhaf olurdu. Üstelik kendi yürüyerek acile gelen bir hasta. Ciddi bir yaralanma olmadığını düşünüp hastayı bekleme salonuna almasını söylüyorsunuz. Hasta 3 saat sonra üst ve alt ekstremitede artan bir güçsüzlük ve hipotansiyon ile karşınıza çıkıyor. Unstabil C2 kırığı var ve epidural kanama eşlik ediyor. Kliniğinde hızla kötüleşme olan bu hastanın ailesi de durumdan şikayetçi. Erken görülse sonucun çok daha iyi olacağına inanıyor. Şimdi düşündüğünüzde, eğer onu nöbetin ilk saatlerinde görseydiniz hastayı immobil hal...

Merhaba. Şimdiye kadar, hem ABD’de ve Dünyada tanınırlığı ve saygınlığı olduğu için, hem de çalışmalarındaki hasta müdahaleleri ve önerileri daha ulaşılabilir olduğundan (tiamin, askorbik asit, glukokortikoidler vs.) Paul Marik çalışmalarına yazılarımda yer verdim. Yalnız yakın dönemde, yazar grubu içerisinde bulunduğu bir derlemeleri çeşitli sebeplerle geri çekildi. Ben de, Paul Marik çalışmalarını buraya taşımayı bildiğim gibi, geri çekilen yazısından da bahsetmeyi bir görev bildim. :) İyi okumalar.

Biz burada neden bahsettik?

Şubat 2021’de yayınlanan, bir derleme ve uzman görüşü içeren bir makaleden​1​ bahsettik. İlgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Hastanın evreleri gözetilerek COVID-19 hastasına MATH+ Protokolü dahilinde, ana hatlarıyla askorbik asit, metilprednizolon, tiamin, heparin; ve deneysel bazı element önerileri vardı. Bu bir derleme ve çok büyük bir problem görünmüyor.

Öncesi

Öncesinde ise, aynı yazar grubuna ait, Aralık 2020’de Journal of Intensive Care Medicine’da yayınlanmış bir derleme​2​ var. MATH+ protokolünü DESTEKLEYEN kanıtlara dayanarak oluşturulan bu yazının sonunda da, MATH+ protokolü uygulanan merkezler ve diğer yayınlardaki ölüm oranları karşılaştırılmış.

Yazıda, yazarların Front-Line COVID-19 Critical Care Alliance (www.flccc.net) adında bir topluluk oluşturarak, gerek literatürdeki kanıtlar desteği ile, gerekse de kendi deneyimleri sonucu, Paul Marik’in mevcut protokolünü COVID-19’a uyarladığından bahsediliyor.

Bu tedavilerin deneysel olduğu ile ilgili gelen eleştirilere ve böylesine yeni bir hastalıkta verilecek tedavilerin randomize kontrollü çalışmaların sonuçları ile sınırlandırılmasının gerektiğini savunan diğer editör notlarına karşı savunlamaları ise, pandeminin başında hidroksiklorokin, remdesivir gibi ilaçların kanıt gözetilmeksizin kullanıldığı olmuş. Ayrıca, pandemi döneminde, birçok merkezin RKÇ dizayn edecek deneyime ve imkana sahip olamayacağı belirtilmiş ve dahası, yazar grubu, RKÇ’ye karşı görüş bildirmiş.

Son olarak, ABD ve Dünyadan COVID-19 ile ilgili mortalite oranları ile yazarların MATH+ protokolü uygulanan iki merkezdeki ölüm oranları karşılaştırılmış. Houston United Memorial Hospital’de hasta kabulü ile başlatılan MATH+ protokolü, Norfolk General Hospital’de hastanın yoğun bakım ünitesine kabulü ile başlatılmış.  20 Temmuz 2020 itibariyle, MATH+ protokolü uygulanan bu iki merkezdeki COVID-19 ölüm oranı ortalaması %5.1 olarak bildirilmiş ve diğer hastanelerdeki ortalama mortalite (%22.9) ile karşılaştırıldığında mortalitede %75’den fazla mutlak risk azalması sonucuna varılmış (Tablo 1).

Tablo 1. MATH+ Merkezleri Sonuçlarının COVID-19'da Yayımlanmış Hastane Mortaliteleri ile Karşılaştırılması.

Yakın tarih

Kasım 2021’de, Journal of Intensive Care Medicine, yazıyı geri çektiğini duyurdu​3​. Sebebi, derginin Virginia'daki Sentara Norfolk General Hospital’dan, makalede Sentara ile ilgili bildirilen COVID-19 hastane ölüm verilerinin doğruluğuna ilişkin endişeleri dile getiren bir bildirim alması. Hastane, rapor edilen ölüm oranları ile ilgili hata olduğunu, bahsedilen süre içerisinde ölüm oranlarının %6.1 değil, %10.5 olduğunu, buna ek olarak, bu 191 hastanın sadece 73'ünün (%38,2) 4 MATH+ tedavisinden en az birini aldığını ve ölüm oranlarının %24,7 olduğunu, 191 hastanın sadece 25'inin (%13.1) 4 MATH+ tedavisinin hepsini aldığını ve ölüm oranlarının %28 olduğunu bildirmiş.

Sonuç olarak

MATH+ protokolü belki ileride daha güçlü kanıt düzeyi ile geri dö...

Sanırım bir acilciyi doğum eylemi başlamış ve eylemin acil serviste sonlanacağı net öngörülen, yakınları da kendisi de çığlık çığlığa, üstelik resüsitasyon odasının en zamansız anını yakalamış bir gebe kadar strese sokacak nadir durum vardır; en azından benim klinik pratiğimde bu böyle… İnsanoğlu sonucunu öngöremediği şeylerden korkar çünkü, her ne kadar tüm canlılarda olduğu gibi bizim türümüz için de doğum eylemi kendiliğinden ve sorunsuz şekilde gerçekleşen bir süreç gibi gözükse de (doğumların sadece %1’i kritik resüsitatif müdahale gerektirir​1​), eğer bir gebe acil serviste doğuracak şekilde, nöbetin tam orta yerinde başvuruyorsa; komplikasyon olasılığı, maternal ve fetal morbidite ve mortalite insidansı maalesef ki artmakta… Anne ve bebek ölümlerini önleyebilmek için ise acil servis hekimleri olarak maternal ve neonatal resüsitasyon prosedürlerine hakim olmamız şart.

Gebe hasta deneyimimiz ihtisas sırasında sadece bir aylık kadın doğum rotasyonu pratiği ile sınırlı iken, mecburi hizmet kapsamında atandığımız acil servislerin çoğunda gebe ve yenidoğanların hasta popülasyonunun azımsanmayacak bir yüzdesini kapsaması, bir anda gelen "ama biz gebe ve çocuk bakmıyorduk ki!" paniğine sebep olurken, hele bir de ilk nöbetinizin 2. saatinde doğum eylemi yeşil alanda kayıt sırası beklerken başlayan ve evdekilerle birlikte 8. çocuğuna gebe bir kadını olduğu yerde doğurtmanız gerektiğinde, "vakit evrende obstetri üzerine yazılmış ne kadar kaynak varsa hepsini tek solukta okuma vaktidir!" motivasyonuyla sakinlemek mümkün. İşinizi kolaylamak adına bu yazımda, acil serviste komplike olmayan normal bir doğum eylemini nasıl yöneteceğimizden ve işin maternal kısmından bahsetmeye çalışacağım. Neonatal kısmı için halihazırda AHA 2020 kılavuzunun neonatal resüsitasyon bölümünün geniş özeti olarak Su İzel Sesigür'ün düzenlediği yazısından faydalanabilirsiniz.

Giriş

WHO istatistikleri diyor ki​2​, 2000'li yılların başından 2017'ye maternal ve fetal mortalite oranları yaklaşık %38 oranında azalmakla birlikte, halen hedeflenen yüzdelere ulaşılabilmiş değil; üstelik ölümlerin çoğunluğunu (yaklaşık %75) doğum sırası komplikasyonlar, enfeksiyonlar, postpartum hemorajiler, pre-eklampsi, eklampsi ve abortuslar gibi önlenebilir sebepler oluşturmakta. Elbette tahmin ettiğiniz üzere en yüksek maternal mortalite oranları, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmekte…

Günümüz Türkiye’sinde, büyüyen göçmen sorunuyla birlikte, hastane dışında ve acil servislerde gerçekleşen doğumların oranlarının giderek artmakta olduğu aşikar. Kendi istatistiklerimizden bahsedecek olursam, çalıştığım kurumda her nöbet mutlaka en az bir presipite (hızlı) doğum vakası acil servisimizde yönetiliyor.

Presipite (hızlı) doğum nedir?

Doğum eyleminin 3 saatten daha kısa sürede doğumun gerçekleşmesiyle sonlanması presipite (hızlı) doğum olarak tanımlanmaktadır.​3​ Presipite doğumlar, koryoamniyonit, hipertansiyon, yasadışı madde kullanımı gibi, gebelik komplikasyonlarıyla tetiklenebilir. Daha kötüsü, kritik travma ve maternal kardiyak arrest gibi resüssitatif durumlar, perimortem sezaryen ile gerçekleşen acil servis doğumları ile sonuçlanabilir.​4​

2015 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre Amerika'da presipite doğumların oranı yaklaşık %3 olarak kaydedilmiştir.​4​

Kimler risk altındadır​4,5​?

* Takipsiz gebeler* Göçmenler* İl/bölgeye seyahat ile gelenler* Kayıt dışı/istenmeyen gebelikler* Multiparlar (doğum kanalı direncinde kümülatif düşüş nedeniyle risk oluşturur)* Maternal yaşı ileri olanlar (perimenapozal dönemde farkında olunmayan gebelikler doğum eylemi ile tanı alabilir)* Maternal yaşı ...

1 Aralık Dünya AIDS Günü nedeniyle HIV hakkında farkındalık yaratmak ve bilgilerimizi tazelemek adına bu yazıyı kaleme almak istedim. HIV + bireylerin acil servise başvuru nedenleri üzerine ikinci bir yazıyı ilerleyen tarihlerde sizinle paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim!

Tanımlar ve Genel Bilgiler

HIV yani Human immunodeficiency virus, lentivirüs ailesinde yer alan bir retrovirüstür. CD4+ T lenfositlerini hedef alarak immün sisteme zarar verir. Korunmasız cinsel ilişkiyle, kan yoluyla, anneden bebeğe (gebelik, doğum ve emzirme ile) bulaşır. HIV ter, tükürük, idrar, göz yaşı gibi vücut sıvılarıyla, hapşurma ya da öksürmeyle, aynı tabak, çatal, bıçak, havlu kullanımıyla, aynı tuvalet ve duşun kullanımıyla, sivrisinek, böcek ve diğer hayvan ısırıklarıyla, tokalaşma, sarılma, öpüşme, aynı ortamda bulunma gibi sosyal davranışlarla bulaşmaz.

AIDS yani Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu ise HIV enfeksiyonunun etkin tedavi almamış kişilerde görülen ileri evresi olarak adlandırılır. Günümüzde HIV ile yaşayan bireyler tedavi ile enfeksiyonun kontrol altına alınması halinde standart yaşam sürelerini HIV kaynaklı bir sağlık sorunu olmaksızın yaşayabilmektedir. Bu nedenle HIV + bireylerin çeşitli nedenlerle sağlık bakımından uzak kalmamaları oldukça önemlidir.

Ülkemizde HIV bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almakta olup 1985 yılındaki ilk vaka bildiriminden bu yana sürveyansı yürütülmektedir.​1​ HIV konusunda toplumda farkındalığın düşük olması nedeniyle ve bireylerin ayırımcılık ve damgalanmaya uğramalarına engel olmak amacıyla HIV enfeksiyonunun bildiriminde hastaların güvenliği ve kişilik haklarına zarar verilmemesi esastır. Bu nedenle HIV nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuran, tedavi ve testlerini yaptıran hastaların veya yeni tespit edilen HIV + bireylerin kimliği ile ilgili bilgiler kodlanarak bildirilir. Ülkemizde HIV ile ilgili yıllık sayısal verilere Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün ilgili sayfasından ulaşılabilir.

HIV Enfeksiyon Evreleri ​2​ ​3​

1. Primer HIV enfeksiyonu: Virüs bulaşı sonucu ilk belirtilerin ortaya çıktığı akut HIV enfeksiyonu (1-6 hafta) ve serokonversiyonla (6-12 hafta) birlikte immün restorasyonun sağlanmaya başlandığı erken dönem HIV enfeksiyonudur. Akut dönemde klinik bulgular, HIV infeksiyonuna özgü değildir ve değişkendir. Sıklıkla görülen bulgular ateş, lenfadenopati, cilt döküntüleri, miyalji ve eklem ağrıları, ishal, baş ağrısı, bulantı, hepatosplenomegali ve oral aftlardır.

2. Kronik HIV enfeksiyonu: Persistan, asemptomatik, latent ya da inaktif dönem olarak da bilinir. Bu dönemde virüsün replikasyon hızı ve CD4+ T lenfosit kaybı azalır. Bu dönemde kişilerde belirti yoktur ama bulaştırıcıdırlar. Asemptomatik dönem ortalama 8-10 yıl sürer. Ancak vakaların %20 ila 30'unda ortalama 1.5-5 yıl içerisinde bir sonraki döneme geçiş olabilir. Asemptomatik süre hastaya ait faktörler ve HIV virülansı ile değişir.

3. İleri evre hastalık/AIDS: Tedavi edilmeyen HIV olgularının çoğunluğunda virüsün edinilmesinden ortalama 8-10 yıl sonra AIDS açığa çıkar. AIDS, CD4+ T lenfositi sayısının <50 hücre/mm3 olduğu, zayıflık ve kilo kaybı sonucu HIV tükenmişlik sendromunun görüldüğü dönem ise ileri evre HIV enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından önerilen HIV hastalık evrelemesi tablodaki gibidir:

EvreAIDS tanımlayıcı hastalıkCD4+ T lenfosit sayısı veya oranı1Yok≥500/mm3 veya ≥%292Yok200-499/mm3 veya %14-283 (AIDS)Var<200/mm3 veya <%14BilinmiyorVeri yokVeri yok

HIV enfeksiyonunun seyri,

Merhaba, Yazı serimizin ikinci ayağında toplum nüfusunun artışı ile değişen toplumsal davranışsal sorunları irdeleyen ve okumaktan keyif alınacağınızı düşündüğüm bir deneyi konuşacağız. Tıp tarihinde önemli bir yer tutan ve önemli tartışmalara sebep veren toplumsal davranış üzerine Calhoun tarafınca yapılmış fare deneyleri silsilesine bir göz atalım.

Deneyin Temelleri

Hayvan davranışları üzerine çalışan (Etolojist) John B. Calhoun, 2. Dünya Savaşı sonrasında artan nüfusun oluşturacağı etkileri araştırmak için bir deney tasarlar. Hayvan davranışları üzerine çalışan Calhoun 1947'de Norveç sıçanları ile 28 aylık bir deney yapar. 930 m2'lik bir dış ortamda 28 aylık bir süreçte 5 dişi ile 5000 fare üreyebileceğini ön gören Calhoun, yaptığı deneyde populasyonun asla 200'ü geçmediğini ve genel olarak 150 düzeyinde sabitlendiğini buldu, dahası fareler belirlenen alanda rastgele dağılmamışlardı, yaklaşık bir düzinelik gruplarda 12-13 yerel koloni halinde örgütlendiklerini fark etti ve bir düzine fareden daha fazlasının bir arada olmasının stres ve psikolojik etkiler ile grubu 'parçalama güçleri' olarak işlev gördüğünü belirtti.

Daha sonra deneyin kalibresini arttırarak, bir çiftliğin 2. katında sınırsız yiyecek/içecek, avcı tehlikesini ortadan kaldırarak sonsuz kaynaklar oluşturarak gözleme devam ediyor. Bu deneylerdeki tek sorun yaşama alanı/yer miktarındaki sınırlılık.

Deneyler tekrarlanıyor ve her seferinde fare popülasyonu hızla arttıktan sonra nüfus bir noktada sabitleniyor. Bu sabitlenme sürecinde farelerde olağandışı davranışlar görülmeye başlıyor ve ardından tüm koloni yok olana kadar bu durum devam ediyor. Yapılan deneyler birbirini takip ediyor ve Calhoun'un en ünlü deneyi olan Evren 25 (Universe 25) gerçekleşiyor.​1​

Evren 25

Calhoun yaptığı bu ünlü deneyde daha önceki tecrübeleri ile kusursuz bir fare ütopyası yaratıyor.

2.5 metrekarelik alanlarda 90 cm yüksekliğinde duvar ile çevrili bir alan kuruyor. Her duvardan 50 cm yüksekliğe çıkan duvara birleşik 16 tünel ve 4 adet oda mevcut. Yani duvar başına 64, toplamda ise 256 oda kuruluyor. Yapılan odalar fareler için geniş ve ferah olmasının yanı sıra, diğer deneylerindeki gibi eksiksiz kaynaklar (sınırsız yiyecek/su ve yuva yapma materyalleri), avcı tehlikesinin olmaması, sağlık problemlerinin (hastalıkların) hızlıca çözülmesi planlanarak, fare toplumunu tamamen ütopik bir ortamda gelişmesi sağlanıyor.

Bu ütopyaya 4 dişi ve 4 erkek fare bırakılıyor. Isı fareler için optimal olması için 20°C'ye sabitleniyor. Su ve yiyecek miktarlarının azalmasına bile müsaade edilmiyor.

'İlk evre' olarak adlandırılan ilk 104 günde farelerin ortama alışma süreci başlıyor. Bu süreçte fareler yaşama alanlarını belirliyor yuvalarını düzenliyor.

'Patlama Evresi' ise ilk evreyi takiben beklenildiği üzere hızlı bir nüfus artışı ile karakterize edilmiş. Nüfus her 60 günde 2 katına çıkıyor ve 315. günde nüfus 600'ü buluyor. Bu sürece kadar herhangi bir sorun gözlenmemekle beraber bazı bölgelerde diğerlerine göre daha fazla yemek yendiği ve bazı odalarda daha fazla fare barındığı görülüyor. Hatta bazı odalarda tasarlanan kapasitenin üzerinde fare barınırken, diğer odaların boş olduğu yada yarı dolu olduğu not edilmiş. Fareler genellikle kendi başlarına yemek yemedikleri gözlenmiş. Tüm alanlar birbirinin aynısı iken, bazı odaların yoğunluğu ve beraber yemek yeme sürecinin, sosyalleşme ihtiyacı ile ilgili olduğu düşünülüyor.

'Duraklama Evresi' olarak adlandırılan 3. evrede yeni jenerasyon farelerin sosyalleşme sürecinin azaldığı gözleniyor.

Royal College of Emergency Medicine (RCEM) bu yılın (2021) ortalarında acil tıp eğitim müfredatını güncelledi. Bu müfredatta ilginç bulduğum bazı noktalara değinmek ve Türkiye’deki acil tıp müfredatına yapılabilecek katkıları tartışmaya açabilmek ümidiyle bu yazıyı yazmak istedim. İki sistemin de içinde bulunmuş biri olarak faydalı olacağını düşündüğüm farklılıkların altını çizmek istiyorum. 

Yazıda karşılaştırdığım müfredatlara bağlantılardan ulaşabilirsiniz:

Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı v.2.4 (2019)

Royal College of Emergency Medicine curriculum

Uzmanlık Öğrencisinin Değerlendirilmesi

Öncelikle bir uzmanlık öğrencisinin nasıl değerlendirildiğine değinelim. 

Her yıl için önceden belirlenmiş eğitim hedefleri mevcut. Bunlara ulaştığını kanıtlamak için uzmanlık öğrencisi karşılaştığı bir vaka hakkında bir uzmana elektronik portfolyo üzerinden bir değerlendirme belgesi yolluyor. Buna work based assessment (WBA) deniyor. WBA’lar bir girişimsel işlemin direkt değerlendirilmesi, kısa vaka tartışması, uzun vaka tartışması gibi farklı tiplerde, ve bunların hangisinden ne kadar yapılması gerektiği yılın başında belli. Bunun yanında ilk 3 yıl bitmeden ve uzmanlık seviyesine gelmeden verilmesi gereken merkezi sınavlar da var.

Her yıl sonunda, başta belirlenmiş amaçlar doğrultusunda yapılan WBA’lar ve gerekli sınavlardaki başarılar, katılınan kurslar (kısaca o yıl boyunca yapılan her şey), yerel bir kurul tarafından birlikte değerlendirilerek öğrencinin bir sonraki yıla geçecek bilgi ve birikimi elde edip etmediğine karar veriliyor. Bu sürecin adı Annual Review of Competency Progression (ARCP, Gelişimin Yıllık Değerlendirilmesi olarak tercüme edilebilir). 

Müfredatta neler güncellendi

Eski RCEM müfredatı klinik yeterliklerin daha ön planda olduğu klasik bir eğitim modeli üzerine kurulmuştu. Buna rağmen Türkiye’deki müfredatta pek ön plana çıkmayan klinik bilgi ve yeteneklerin dışında kalan konuları çeşitli sınavlar ve uzman/hoca değerlendirmeleri ile 

ölçüyorlardı. (Critical Appraisal sınavı ile makale okuma ve yorumlama, Management Long Cases sınavı ile acil servisin yönetimi gibi)

Yeni müfredat klinik ve klinik dışı konuları başarılı-başarısız şekilde iki uçlu bir olarak değerlendirmek yerine, reflektif pratik (Reflective practice) konseptini ön plana çıkartıp gelişimi gözlemleyen bir tarzda belgelemeyi amaçlıyor. Bunu biraz açmak gerekirse, öğrenciden kendi performansını değerlendirmesi, bir vakadan neler öğrendiği, eksiklerini nasıl giderebileceği veya neyi iyi yaptığı gibi noktaları yorumlaması bekleniyor. Bu konularda yazdığı bir değerlendirme yazısını elektronik portfolyosuna WBA ile birlikte kaydediyor. 

RCEM müfredattında Specialist Learning Outcomes (SLO) kavramı yeni getirilen bir kavram. Burada uzmanlık eğitimi boyunca edinilmesi gereken tecrübe, beceri ve bilginin birleştirilerek bir sonuç olarak tanımlandığını görüyoruz. Türkçeye Uzmanlıkta Öğrenme Amaçları gibi çevirebiliriz belki. SLO ile kastedilen şey eğitim dönemi sonunda tek başına karar verebilen ve danışılan hastalara en uygun şekilde yön verebilecek yetkinlik seviyesi. 

Specialty Learning Outcomes

1) Fizyolojik olarak stabil erişkin hastaların tüm zorluk seviyelerindeki akut bakımıCare for physiologically stable adult patients presenting to acute care across the full range of complexity

2) Acil serviste klinik soruları yanıtlama ve güvenli karar vermeSupport the ED team by answering clinical questions ...