Merhabalar, 2022 AHA/ACC/HFSA kalp yetmezliği (KY) yönetimi kılavuzunun akut kalp yetmezliği bölümünü özetledik. Kılavuzun tamamına, kanıt düzeylerine ve öneri sınıflarına buradan ulaşabilirsiniz.

Dekompanse KY ile Hastaneye Yatan Hastaların Değerlendirilmesi

Özet

İlk triyaj, konjesyonun şiddeti ve perfüzyonun yeterliliği için hemodinamik profilin klinik değerlendirmesini ve acil revaskülarizasyonun endike olabileceği akut koroner sendromlu (AKS) hastaların tanınmasını içerir. İskemik hastalığın yokluğunda, yakın zamanda başlayan ve artan hemodinamik dekompansasyon, özellikle iletim bloğu veya ventriküler aritmilerin eşlik ettiği durumlarda inflamatuar kalp hastalığını gösterebilir. Bununla birlikte, dekompansasyon nedeniyle KY hastaneye yatışlarının çoğu gerçekten “akut” değildir, ancak önceden var olan yapısal kalp hastalığında, sıklıkla tanımlanabilen tetikleyici faktörlerle birlikte kalp dolum basınçlarında kademeli bir artış görülür (Tablo 1). Bazı hastalarda, sıklıkla da korunmuş sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu (LVEF) hastalarda, kan basıncını düşürmek için acil tedavi gerektiren pulmoner ödem ve şiddetli hipertansiyon görülür. İskemi, aritmi, diğer hızlandırıcı faktörlerin ve komorbiditelerin hızlıca değerlendirilmesi ve yönetimi gerekir. Mevcut profil, geri dönüşümlü faktörler, iskemik ve iskemik olmayan nedenler, komorbiditeler ve rehbere yönelik tıbbi tedavi (GDMT: Guideline-directed medical therapy) titrasyonu dahil, hastalık gidişatını optimize etmek için bakım planı belirlenir.

Hastanede Yatış Sırasında GDMT'nin Bakımı veya Optimizasyonu

Özet

HFrEF (azalmış ejeksiyon fraksiyonun eşlik ettiği kalp yetmezliği) için hastaneye yatış, GDMT'yi sürdürmek, başlatmak ve daha da optimize etmek için kritik bir fırsattır. KY nedeniyle hastaneye yatış sırasında oral GDMT'ye devam edilmesinin bırakmaya kıyasla, taburculuk sonrası ölüm ve hastaneye yeniden yatış riskini daha düşürdüğü gösterilmiştir. KY nedeniyle hastaneye yatış sırasında oral GDMT'nin başlatılması, çok sayıda klinik fayda ile ilişkilidir. Toplumda HFrEF'li hastaların çok azı hedef dozlarda oral GDMT almaktadır.

Hastanede Yatan Hastalarda Diüretikler: Dekonjesyon Stratejisi

Özet

İntravenöz loop diüretik tedavisi, KY nedeniyle hastaneye yatışa neden olan konjesyon belirti ve semptomları için en hızlı ve etkili tedavidir. Etkili diürez elde etmek, başlangıç dozlarının iki katına çıkarılmasını, bir tiyazid diüretiğinin eklenmesini veya kardiyovasküler faydalarına ek olarak diüretik etkileri olan bir MRA'nın (mineralokortikoid reseptör antagonistleri) eklenmesini gerektirebilir. Tedavinin önemli bir amacı, tıkanıklığın belirti ve semptomlarının taburcu olmadan önce çözülmesidir. KY nedeniyle hastaneye yatışları sırasında intravenöz diüretik tedavisine ihtiyaç duyan hastalara, semptomların tekrarını ve hastaneye yatışı azaltmak için taburcu olurken loop diüretiklerinin reçete edilmesi gerekir.

KY ile Hastaneye Yatan Hastalarda Parenteral Vazodilatasyon Tedavisi

Özet

Vazodilatörler, seçilmiş hastalarda pulmoner konjesyon semptomlarını akut olarak gidermek için akut KY'de kullanılabilir. Nefes darlığını hafifletip pulmoner tıkanıklığı giderebilseler de,

John W. Huffman kimdir?

John William Huffman (1932-2022), günümüzde sentetik sokak ilaçlarının en sık kullanılan formlarından biri olan Sentetik kannabinoidleri ilk bulan organik kimya profesörüydü. 1984'ten başlayarak, Huffman ve arkadaşları, vücuttaki endokannabinoid reseptörlerini hedef alan bir ilaç yapma amacıyla delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) özelliklerine sahip kannabinoid bileşikleri sentezlemeye başladı. Yirmi yıl boyunca Huffman ve ekibi, endokannabinoidler ve kannabinoid reseptörleri için 400'den fazla sentetik kannabinoid bileşiği geliştirdi. Huffman'ın sentezlediği iki sentetik kannabinoid bileşiği (JWH-018 ve JWH-022) esrar alternatifi olarak satılan yasadışı sokak ilaçlarında (K2 ve Spice) ilk kez Almanya'da 2004 yılında saptandı.

Huffman insan vücudundaki ve beynindeki fizyolojik kannabinoid kontrol sisteminin daha iyi anlaşılmasını ve sağlık ve hastalıkta bu doğal düzenleyici mekanizmayı aydınlanmasını sağlayan çok değerli sentetik kannabinoid araştırma sonuçlarını geride bırakarak 14 Mayıs 2022'de öldü.

Onu kendi sözleriyle bir kez daha analım “…Sanırım bu az çok kaçınılmaz bir şeydi. İnsanların bu şeyi (Sentetik kannabinodileri) kullanacak kadar aptal olması beni rahatsız ediyor…”(John William Huffman)​1​

Nedir bu sokak ilaçları?

Bir sağlık sorununu tedavi amacı dışında tıbbi olmayan nedenlerle sıklıkla “keyif almak” ve/veya "gerçeklik algısından kopmak" için kullanılan ve sürekli kullanımı sorasında beyin ve bedende hasar ile sonuçlanan bağımlılık yapıcı doğal ya da sentetik kimyasal maddelerdir. Aslında bunlar hepimizin bildiği “Uyuşturucu Maddeler” dir.

Doğal ve Sentetik

Bağımlılık yapıcı maddeler tarihin eski çağlarından beri bilinmekte ve gerek tıbbi gerek keyif amaçlı kullanılmaktaydı. Ancak o zamanlar bu maddeler tamamen doğaldı ve içerikleri doğadaki bitkilerin içindeki yoğunlukları kadardı.

Örneğin...

Koka bitkisi 16. ve 17. Yüzyıllarda Güney Amerika’dan Avrupa’ya taşındı; 1860 da Alman kimyager Albert Nieman bu bitkiden Koka maddesini izole etti ve kokanın dilinde uyuşma yaptığını fark etti. Avusturyalı oftalmolog Carl Koller de ilk kez bir katarakt ameliyatında lokal anestetik olarak kullandı. Sigmond Freud, 1884 yılında 28 yaşındayken, “bu büyülü maddeye övgü şarkısı” olarak tanımladığı “Uber Coca” başlıklı bir makale yazdı ve sonraki 12 yıl boyunca kendi kokain bağımlılığı ile mücadele etti.

Bir başka örnek,

Afyon bitkisi de benzer yıllarda Anadolu’dan Avrupa’ ya taşındı; 1650’de İngiliz eczacı Robert Boyle afyon bitkisi üzerinde deneyler yaptı, ancak elde ettiği maddeyi ayrıştıramadı. Alman kimyager Friedrich Sertürner, 1817 yılında bu maddeyi izole etti ve adına mitolojide uyku tanrısı Hypnos’un babası olan düşler tanrısı Morpheus'un adını verdi: Morphium.

Sonraki yıllarda hem koka ve hem de morfin toplumda hayatı kolaylaştıran, güzelleştiren maddeler olarak pazarlandılar örneğin 1903 yılına kadar Coca-Cola içinde doğal koka maddesi bulunmaktaydı.

Toplumda gitgide artan talep doğal kaynaklar ile karşılanamayınca benzer etkili türevleri için sentetik üretim yarışı başladı. 1874 yılında C. R. Alder Wright morfinden eroini (diamorfin) sentezledi. 1887’de Rumen kimyager Lazăr Edeleanu amfetamin’i sentezlendi. Ancak 20. Yüzyılın başlarında üretim ve tüketim artışıyla bağımlılık yan etkilerinin toplumlardaki yıkıcı etkisinin ortaya çıkmaya başlaması ile hemen tüm dünyada bu maddelerin üretimi, saklanması, satışı yasal kısıtlamalar altına alındı ve serbest kullanımı yasadışı oldu. Türkiye’de de 1933'de çıkarılan "2313 sayılı Uyuşturucu Maddelerin Murakabesi Hakkında Kanun" kısmi değişikli...

Hastane öncesi travma skorlamaları, uygun triyaj, uygun hastane öncesi yönetim ve acil servis hazırlığı için hastane öncesi verileri daha etkin kullanma ihtiyacından ötürü geliştirilmiştir. Travma için puanlama sistemi kavramı nispeten yenidir. Triyaj sistemleri ilk olarak 1960'ların sonlarında ve 1970'lerin başında geliştirildi. O zamandan beri travma sistemlerinin artan organizasyonu, doğru hastayı doğru zamanda doğru hastaneye götürmenin önemini vurgulamış ve triyaj sistemlerine olan ilginin devam etmesine neden olmuştur. Artan organizasyon aynı zamanda beklenen sonuçları ölçmek, travma tedavisinin sonuçlarını değerlendirmek ve büyük hasta gruplarını karşılaştırmak için karmaşık puanlama sistemlerine olan ilgiyi de artırmıştır. Farklı sistemler için her yerde kullanılan kısaltmalar ve bunların dayandığı kimi zaman karmaşık istatistikler, travma puanlama sistemlerini göz korkutucu derecede karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle ortak dil kullanılması ve bu skorların basit ve kullanılabilir olması önemlidir. Bu yazımda hastane öncesi travma hastalarında kullanılabilecek skorlardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar!

Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks) 

Hastane Öncesi İndeks (HÖİ), Koehler ve arkadaşlarının oluşturduğu travma mağdurlarının saha triyajına yönelik bir skorlama sistemidir. ​1​ Kaza mahallinde majör ve minör travma arasında kesin bir ayrım yapılabilen, basit ve güvenilir bir puanlama sistemi oluşturmak amacıyla oluşturulmuştur. Dört bileşenden oluşan triyaj odaklı bir travma şiddeti puanlama sistemidir. Sistolik kan basıncı, nabız, solunum durumu ve bilinç düzeyi değerlendirilir. Her biri 0-5 arasında puanlanır.

Minör travmalı hastaları, yaralanmadan sonraki 72 saat içinde mortalite olasılığı olan veya 24 saat içinde cerrahi müdahale gerektiren majör travma hastalarından ayırt etmek için geliştirilmiş, objektif bir hastane öncesi puanlama sistemidir.

0-3 arasında bir HÖİ minör travmayı ve 4-20 arasında bir HÖİ majör travmayı gösterir. Skor aralığı 0 - 20’dir. Penetran torakoabdominal travmada toplam puana 4 puan eklenir. HÖİ 4 ve üzerinde ise daha yüksek mortalite ve cerrahi girişim gereksinimi ile ilişkisi vardır. 

HÖİ majör ve minör travmanın olay yerinde ayrılarak uygun triajın yapılmasını sağlayan, objektif, doğru ve istatistiksel olarak anlamlı bir yöntemdir.

Resim 1- Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks) 

CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) 

1982’de Gormican tarafından önerilmiştir. ​2​ Beş parametrenin (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) baş harflerinden oluşur, sahada kolay uygulanabilir, kritik yaralıyı tanımayı sağlar.

Her bir değişken normal, hafif anormal ve anormal şeklinde değerlendirilip skorlandırılır.

Hangi hastaların travma merkezine gitmesi gerektiğini belirlemek amacıyla basit,10 puanlık bir skala geliştirilmiştir. 9 ve 10 puan minör, 8 ve altında puana sahip olanlar majör travma olarak kabul edilir.

CRAMS’ın zayıf yönü karın muayenesinin sıklıkla hatalı değerlendirilmesidir.

CRAMS ölçeği, majör travma için etkili bir transport sağlarken, minör travmanın gereksiz yere bir travma merkezine yönlendirilmesini önler.

Resim 2 - CRAMS Skoru

Trauma Score (Travma Skoru)

1981'de tanımlanmıştır. Triyaj İndeksi, Glasgow Koma Skalası (GKS), sistolik kan basıncı (SKB) ve solunum hızı (SS) değerlendirilir. Geceleri kapiller geri dolum ve respiratuar ekspansiyonun değerlendirilmesi zor ...

Hepinize merhabalar. Yazımızın başlığından da anlaşılacağı gibi sizlere egzersiz sonrası gelişebilen kompartman sendromundan bahsedeceğim. Konuyu sizlere aktarmaya başlamadan önce gelin olgu üzerinden gitmeye çalışalım. Böylelikle acil servise benzer şikayetlerle başvuran birçok hastada ayırıcı tanılarımız arasında spor ilişkili kompartman sendromunun da olması gerektiğini düşüneceğinize inanmaktayım.

Acil servis nöbetinize halı saha sonrası bacağında ağrı şikayetiyle bir hasta geldiğini düşünün. Hasta, vermiş olduğu anamnezde herhangi bir travmaya maruz kalmadan alt ekstremite dış tarafta aniden başlayan bir ağrı tarifliyor. Ağrının halı saha bitimi sonrası başladığını da özellikle belirtiyor. Acil hekimi yapmış olduğu muayenesinde alt ekstremite lateralinde kızarıklık ve şişlik farketmesi üzerine 2 yönlü direkt grafi istiyor. Grafide fraktür, dislokasyon ve enfeksiyonlehine bulgu saptanmıyor. Yumuşak doku travması tanısıyla hastaya non steroid anti inflamatuar (NSAİ) reçete edilip buz uygulaması önerilerek taburcu ediliyor. Ancak hasta ertesi gün yürüyüş sırasında ağrılarının artması ve düşük ayak gelişmesi üzerine yeniden acil servise başvuruyor.

Hastanın anamnezi ayrıntılı bir şekilde yeniden alındığında ağrısının yaklaşık 1 aydır olduğu öğreniliyor. Olgumuzdaki bilgiler ışığında hepimizin aklına muhtemelen basit bir yumuşak doku travmasına sahip hasta profili gelmektedir. Ancak düşük ayak gelişmesi beklediğimiz bir durum değil. Şimdi gelin hep birlikte çok sık rastlamadığımız bu sendroma yakından bakalım.

Kompartman Sendromu Nedir?

Kompartman sendromu kas ve sinirleri içeren belli bir alanda doku basıncının artması sonucu gelişen patolojik bir durumdur. Normal basınç istirahat halinde 0-4 mmHg’dır. Dinlenme sırasında 15 mmHg’nın üzerinde olması ve egzersiz sonrası 35 mmHg’nın üzerinde olması kompartman sendromunu düşündürür​1​. Ancak 40 mmHg ve üzerinde ise kesin tanı koyulabilmektedir​2​. Bu basınç, ilgili kas yapısına 18 gauge’luk iğne batırılıp manometri vasıtasıyla ölçülmektedir​3​.

Alt Ekstremite Kompartman Basıncı Ölçümünde Kullanılan Manometre

Kompartman sendromu   sıklıkla ekstremite kompartmanlarında gelişmektedir. Bu sendrom akut gelişmekle beraber nadiren de olsa kronik olarak ta karşımıza çıkmaktadır. Akut kompartman sendromu genellikle kırık, sıkı bandaj, sıkı atel, postop ve yanıklar sonrası oluşabilmektedir. Kronik veya bir başka deyişle spor ilişkili kompartman sendromu yoğun içerikli spor yapan kişilerde daha çok görülmektedir. Bu sendrom daha çok alt ekstremitede ve özellikle kruris üzerinde görülmektedir. Sitemizde kompartman sendromu hakkında daha ayrıntılı bilgiye yakın zamanlı yayınlanan bu yazımızı okuyarak edinebilirsiniz.

Alt Ekstremite Kompartman Yapıları

Kompartman yapıları alt ekstremitede 4 grup halinde bulunmaktadır. Bunlar anterior, lateral, yüzeyel posterior ve derin posteriordan oluşmaktadır​4​.

* Anterior kompartman tibialis anterior, ekstensör digitorum longus, ekstensör hallucis longus ve peroneus tertius kaslarından oluşmaktadır. Nörovasküler yapılardan anterior tibial arter ve derin peroneal sinir interosseöz membranın hemen üzerinden geçmektedir.* Lateral kompartman peroneus longus ve brevis kaslarını içermektedir. Peroneal sinir ise peroneus longus ile ekstansör digitorum longus arasında seyreder.* Derin posterior kompartmanda tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallucis longus kasları bulunmaktadır. Posterior tibial arter ve peroneal arter burada bulunan nörovasküler yapılardır.

Hypnosis, 2021 (Fotoğraf: Cotonbro)

Şimdi 3’ten geriye doğru sayıyorum ve uyanıyorsun..3,2,1 ve bir parmak şıklatması…. Bir çok Hollywood filminde gördüğümüz ve bizi tavuk gibi gıdaklayacağımıza inandıran sahnelerden biri canlandı gözümüzde değil mi? Oysa bilinenin aksine bambaşka bir derya hipnoz..

Uyarı! Bu yazı size subluminal mesaj vermemektedir. Lütfen o tedirginlikle okumayınız :)

Yunanca uyku tanrısı Chypnos (Χυπνος)'tan esinlenilen; etmolojisinde uyku barındıran Hipnoz terimi aslında yüksek düzeyde odaklanmış bir farkındalık halidir.

İbni Sina

Tarihteki en eski kayıtlar İbni Sina’nın hipnotik durum halinden bahsettiği 1027’deki yazılarına dayanmaktadır. Zamanının en ünlü hekimi olan İbni Sına ayrıca; bir filozof, matematikçi ve astronomdu. Yunan tıbbı geleneğini takip eden hekimin hastalık anlayışı; hidrofobi, uykusuzluk, amnezi, histeri, mani ve melankoli gibi zihinsel bozuklukları içeriyordu. Zihin-beden bağlantısını takdir etmesi; aşkı, psikosomatik alevlenmeler  ve zayıflık nedeni olarak tanımlamasından belli.​1​ Ama bu bambaşka bir yazının konusu.

Franz Mesmer ve Abbé Faria

1700'lü yıllarda Alman hekim Franz Mesmer (1734-1815) bu trans durumunu insan vücudunu etkileyen bir manyetizma, bir "hayvan manyetizması" olarak ele aldı ve bu durum bir süre Mesmerizm olarak adlandırıldı. Mesmer hipnoz halinin mistik bir durum olduğunu düşünürken; Katolik keşiş olan Abbé Faria (1756-1819), bu çalışmalardan yola çıkarak hipnotizmanın bilimsel çalışmasının öncülerinden biri oldu. Hipnozun "hayvan manyetizması" tarafından aracılık edildiğini iddia eden Mesmer'in aksine, Faria, hipnozun tamamen telkin gücüyle çalıştığını anlamıştı.

Hipnoz yapan Abbé Faria Heykeli , Panaji ,Goa,Hindistan

James Braid

Günümüze ulaşan haliyle, İskoç hekim S. James Braid (1795-1860) tarafından 1800'lerde kullanılan ve çoğu insan için sahne şovlarının, kara filmlerin ve psikiyatrik pratiğin temel unsurlarından biri olan hipnoz; genellikle meditasyon, dini vecit (kendinden geçme), yönlendirmeli imgeleme, terapötik imgeleme, yönlendirmeli meditasyon ve biyolojik geri bildirim gibi başka kisveler altında da ortaya çıkabilir.​2​ Hipnotik trans halleri, sürükleyici bir kitap okurken, sürükleyici bir film izlerken, monoton bir aktivite yaparken (örneğin, “otoyol hipnozu”), hayal kurarken veya meditasyon yaparken olduğu gibi doğal olarak da meydana gelebilir.​3​

Hipnoz halini açıklayan farklı teoriler mecuttur; değişmiş durum teorileri hipnozu mevcut bilinç halinden farklı bir farkındalık düzeyi​4​; değiştirilmiş bir zihin ya da trans hali olarak görürken, durum dışı teoriler ise hipnozu bir plasebo etkisi​5,6​ ya da hayali bir canlandırma olarak görür.​7​

Hipnoz'u diğerlerinden ayıran nedir?

Hipnoz ile diğer teknikler arasındaki temel fark; trans durumunun etkili bir şekilde derinleştirilmesi ve kullanılmasıdır. Hipnoz, güdümlü imgeleme ve nöro-dilbilimsel programlama (NLP) dahil olmak üzere birçok farklı tekniği kullanır. Zihnin öneriye daha duyarlı olduğu bir duruma ulaşmak için odaklanmış konsantrasyonu kullanan uygulamalar her zaman olmuştur. Yoga, meditasyon, farkındalık ve dua-zikir bu uygulamalara örnek olarak verilebilir.

Bilinçli olarak yapmasak da, birçoğumuz günlük pratiğinde hipnotik yönetimi kullanmakta. Öncelikle unutmamalıyız ki; hipnoterapi sözcükleri kullanır,

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Serimizin sifilizden bahsettiğimiz ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin genital, anal, perianal ülserlerle karakterize hastalıklardan bahsettiğimiz ikinci yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin üretrit ve servisit ile ilişkili hastalıklardan bahsettiğimiz üçüncü yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin vulvajinal kaşıntı, yanma, irritasyon, koku ve akıntı ile seyreden hastalıklarla ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Pelvik İnflamatuar Hastalık

Pelvik inflamatuar hastalık (pelvic inflammatory disease -PID-) , kadınlarda üst genital sistemde görülen inflamatuar bozukluklardır. Endometrit, salfenjit, tubo-overyan apse ya da pelvik peritonitten herhangi birisi ya da kombinasyonlarını içerebilir. Sıklıkla cinsel yolla bulaşan organizmalar eşlik eder. Vakaların %50’sine yakınında C. trachomatis ve N. gonorrhoeae testleri pozitif sonuçlanmaktadır. Bunlar dışında vajinal florada yer alan G. vaginalis, fakültatif anaeroblar, H. influenzae, Streptococcus agalactiae da PID ile ilişkilidir. 

Cinsel aktif kadınlarda klamidya ve gonore açısından tarama yapılmasıyla birlikte PID riski azalmıştır.

Tanı

PID hastalarında semptomlar ve bulgular çok değişken olduğu için tanı koymak zordur. Hastaların şikayetleri silik olabileceği gibi asemptomatik de olabilir. Tanı kliniğe dayanır. Yapılan çalışmalarda klinikle konulan tanının %65 ile 90 arasında pozitif prediktif değeri olduğu görülmüştür.

Pelvik muayene sırasında: servikste hassasiyet, uterin hassasiyet ya da adneksiyal hassasiyet varlığı durumunda hastada PID mutlaka akla gelmelidir. Bu üç duruma ilaveten ürogenital enfeksiyon düşündüren bulguların olması tanısal duyarlılığı arttırır;

* Vücut sıcaklığı >38.3 oC,* Anormal servikal mükopurülan akıntı veya servikal hassasiyet,* Vajinal akıntı incelemesinde anormal miktarda WBC,* Artmış eritrosit sedimantasyon hızı,* Artmış C-reaktif protein,* N. gonorrhoeae veya C. trachomatis için laboratuvar kanıtı.

PID’ye sahip kadınların çoğunluğunda vajinal akıntı ve vajinal örnekte artmış WBC görülür. Bu ikisinin yokluğunda ayırıcı tanı akılda tutulmalıdır.

Tanıda gecikme üst genital sistemde inflamatuar sekellere neden olabilir. Asemptomatik olgularda dahi infertilite riski mevcuttur. Bu yüzden PID tanısı için klinik şüphelenme eşiği düşük tutulmalı, hastada PID’ye ait bütün semptomların olması beklenmemelidir. Karın ağrısı olan vakalarda PID dışlanamadığı durumlarda antibiyoterapi hızlıca başlanmalıdır; bu durum karın ağrısının olası diğer nedenlerinin (akut apandisit, ektopik gebelik, over kisti, over torsiyonu, fonksiyonel ağrı vb.) yönetimi ve tedavisi için herhangi bir sorun yaratmayacaktır.

Tanı sıklıkla klinik olarak konulsa da arada kalan olgularda ya da di...

1. Giriş

Ekokardiyografi (EKO), akut kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve izlemi için kullanılmaktadır ve ön tanıları %80‘lere dek değiştirebilen en önemli tanısal araçlardan biridir ​1​. EKO; Akut miyokart infarktüsü (AMI) ve diğer akut koroner sendromlarda (AKS) duvar hareket kusurları ile  birlikte papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonların ve olası sol ventrikül trombüsünün tanılanmasında kullanılmaktadır.

Ayrıca göğüs ağrısının ayırıcı tanısına giren akut kalp yetmezliği, kardiyak tamponad, endokardit, pulmoner emboli ve akut aort sendromları (diseksiyon / anevrizma) gibi kardiyak acil senaryolarının AMI’dan ayrımında primer tanı aracı olarak önerilmektedir. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 2018 yılında yayımlanan ortak uzlaşı raporu ile AMI  tanısına AMI’nın ekokardiyografik bulguları da dahil edilmiştir ​1–3​. Bu hali ile EKO AMI’nın primer tanısı için de ana araçlardan biri haline gelmiştir. AMI öntanılı hastalarda bölgesel duvar hareket kusuru değerlendirmesiyle primer tanıya katkı sağladığı gibi, ayırıcı tanıların değerlendirilmesine, tedaviye yön vermeye ve komplikasyonların tesbitine de olanak sağlamaktadır ​4​.

2. Akut Koroner Sendromun Tanısında Ekokardiyografi

AKS’de, koroner arter daralması veya tıkanıklığı, ilgili arterin beslediği miyokard segmentinin oksijenlenmesinde azalmaya sebep olur. Buna bağlı olarak bu arterin beslediği duvarda perfuzyon bozukluğu ve beslenemeyen segmentte duvar hareket kusuru ortaya çıkar. Ortaya çıkan kasılma kusurunu tolere etmek için sıklıkla karşı duvarda da akut dönemde hiperkinetizm görülür. Hasarlı duvarda oluşan duvar hareket kusurları oklüzyondan sonra saniyeler içinde ortaya çıkar. Koroner tıkanıklığın erken evrelerinde (20-60 dk) reperfuzyon sağlanabilir. Sağlanamaz ise iskemi süresi tipik olarak 4 - 6 saati geçtiğinde nekroza ve geri dönüşümsüz hasara sekonder olarak tamamen ya da kısmen kalıcı duvar hareket kusuru oluşabilir. Etkilenen segment hipokinetik yada akinetik olarak görüntülenir.

2.1. Duvar hareket kusuru

Tipik olarak normal bir miyokardta birbirine zıt yönde hareket eden sirkumferansiyal 2 kas tabakasının burulma hareketi ile sistol esnasında % 30 - 50’ lık bir kalınlaşma ve endokardda merkeze doğru bir hareket izlenir (Şekil 1, Video 1). İskemi yada infarkt durumunda miyokardın sistol – diyastol döngüsü arasındaki kalınlık değişiminde ve endokarda doğru olan radial hareketinde azalma olur ​5​. Bu durum duvar hareket kusuru olarak tanımlanır. Normal miyokard ile enfarktüslü miyokardı ayırt etmek için sistolde duvar kalınlaşmasının izlenmesi miyokardın endokarda doğru hareketinin izlenmesinden daha iyi bir öngördürücüdür ​6​.

Şekil 1: Normal miyokard ile akinetik miyokardın sistol - diyastol döngüsündeki değişimleri

Şekil 1: Normal miyokard ile akinetik miyokardın sistol diyastol sırasındaki hareketlerinin karşılaştırılması

Duvar kalınlığının sistol - diyastol döngüsünde;

* %50 den fazla değişmesi hiperkinezi* %30 - 50 arası değişmesi normokinezi* %10 - 30 arası değişmesi hipokinezi* %10’ dan daha az değişmesi veya sağlam miyokard ile diskordan yönde hareket yapan miyokard olması akinezi

olarak adlandırılır.

Duvar hareket kusurunun değerlendirilmesinde ESCI ve ASE 17 segmentli modelin kullanımını önermektedir ​7​. Ancak duvar hareket kusurunun varlığına veya yokluğuna karar vermek için pratikte visüel değerlendirme genellikle yeterli ...

OLGU

Acil servise nefes darlığı şikayetiyle başvuran 60 yaşında kadın hastanın muayenesinde akciğer bazallerinde raller ve +2 pretibiyal ödem olduğu saptanır. DM, AF ve HT öyküsü olan hastanın Kan Basıncı 186/98 mmHg ve kalp hızı:116/dk olarak saptanır. EKG’de atriyal fibrilasyonu vardır ve iskemik değişiklik yoktur. Geliş oksijen satürasyonu %80 olan hastaya oksijen ve nitrat infüzyonu ve furosemid başlanır.  Akciğer ultrasonografisinde artmış B çizgileri olan hastanın akciğer grafisinde bilateral minimal effüzyon dışında bulgu saptanmaz. Daha önce kalp yetersizliği tanısı olmayan hastadan kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kardiyoloji tarafından yapılan yatak başı EKO’da EF: %50-55 olarak saptanır ve başka yapısal bozukluk yoktur. Kardiyoloji tarafından kalp yetersizliği düşünülmediği bildirilir.

Acil servislerimizde ultrason cihazları yokken hastalarımızı öykü, fizik muayene ve akciğer bulguları ile değerlendirirdik. Günümüzde benzer hastaların çoğu acil serviste acil ya da hekimleri kardiyoloji tarafından yatak başı EKO ile değerlendiriliyor. EKO sonucu ile kardiyoloji konsültanlarının ‘kalp yetersizliği düşünülmemiştir’ notunu çok sık görüyorum. Bu nedenle bu yazıda acil serviste kalp yetersizliği tanısını nasıl koyarız konusundan bahsetmeyi ve özellikle korunmuş EF'li kalp yetersizliklerine dikkat çekmeyi amaçladım.

Öncelikle güncel kılavuzlarda kalp yetmezliği tanısına bir göz atalım. 2021 ESC kılavuzu​1​ sitede yayımlanmıştı göz atabilirsiniz. Bu sene içerisinde yayımlanan AHA kılavuzunda akut kalp yetersizliği yönetimi daha kısıtlı olsa da sınıflama ve hasta yönetiminde bazı başlıklarda farklılıklar bulunmaktadır.​2​

Kalp yetersizliği yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu ve yükselmiş natriüretik peptit seviyeleri ve/veya pulmoner veya sistemik konjesyonun nesnel kanıtı ile desteklenen semptom ve/veya bulguları olan klinik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır.​3​ Kılavuzlarda herhangi bir hastada kronik kalp yetmezliği tanısı için ise risk faktörleri, fizik muayene ile birlikte natriüretik peptidler ve EKO ile değerlendirme yapılması önerilmektedir (Şekil 1). Takipte yapılacak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) seri değerlendirilmesine göre yeniden sınıflandırma önerilmektedir.  

 

Şekil 1. Kalp yetersizliğinin değerlendirilmesi​1​

ESC 2021 kılavuzunda EF'na göre kalp yetersizliği düşük LVEF (≤%40), hafif azalmış LVEF (%41-49) ve korunmuş EF'li KY (LVEF ≥%50) olarak sınıflandırılmıştı.​​1​ AHA 2022 kılavuzu nisan ayında yayımlandı. Bu kılavuzda 2021 yılında yayımlanan Evrensel Kalp Yetersizliği tanımlarına benzer şekilde EF ölçümüne göre dört başlıkta tanımlandı ve iyileşmiş/düzelmiş EF'li kalp yetersizliği grubuna vurgu yapıldı .​2,3​ İyileşmiş EF'li KY (HFimpEF): Başlangıç LVEF'si ≤%40 olan sonraki ölçümlerde ≥10 puanlık bir artış ve >%40'lık ikinci bir LVEF ölçümü olarak tanımlanmaktadır. Bu kişilerin düşük EF KY tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir.

Ayaktan tanı ile ilgili yaklaşımda üstte algoritmada görülen natriüretik peptit sınır değerlerine dikkat çekmek isterim. Gelelim akut KY hastasında tanıya. Acil servise gelen hastalarda benzer bir değerlendirme yapılmalıdır (Şekil 2). Öykü, semptomlar akut KY'ni düşündürüyorsa ayrıntılı tetkiklere natriüretik peptit eklenmelidir. Akut KY'nin değerlendirilmesinde BNP≥100pcg/mL ve NT-ProBNP ≥300 pcg/mL ise KY olarak değerlendirilmelidir (yukarıda şekilde verilen limitler kronik KY hastasının değerlendirilmesinde önerilmektedir).

* Hocam, iyi geceler.* Buyurun beyefendi.* Hocam, benden MR çektirmemi istemiştiniz.* Evet, bir sorun mu oldu?* Bu kağıdı radyolojiden gönderdiler hocam, geçen ay kalbime stent takılmıştı. Sorun olabilir dediler, sanırım onay vermeniz gerekiyormuş.* …..

İşte nedense büyük çoğunlukla gece saatlerinde, biz acilcilerin yaşadığı bu ve benzeri konuşmalardan esinlenerek bu yazımı kaleme alıyorum.

Akıllarda yer alan;

* Hastanın meğer dizinde protez varmış, MR cihazı çalışır çalışmaz birden söküp alıvermiş bacağından…* İki hafta önce stent takılmış meğer kalbine, MR çekilmeden önce halbuki en az 6 hafta beklemesi gerekiyormuş…* Kalp pili var hastanın MR çekilemez ki…* Dövmesi olan hastaların MR çekiminde neden sorun olsun ki?

gibi mitler işte bu yazımızın örnek konu başlıkları olarak karşımıza çıkıyor.

Yazar Notu: Bu oldukça önemli ve hassas konu hakkında yazar, güncel kitap bölümleri ve kılavuzlar eşliğinde bir derleme sunmayı amaçlamıştır. Ulaşılan kaynakların linkleri metin içinde yer almakta, referans alınan çalışmalar yazı sonunda bulunmaktadır. Konu hakkında güncel tıbbi uygulamalar sırasında alınan kararlar klinik içi ve klinikler arası kararlara dayanmalıdır.

Öncelikle bir soru ile başlayalım.

Çalıştığınız kurumda yer alan MR cihazının kaç Tesla olduğunu biliyor musunuz?

Haydaaa. Şimdi bu neden gerekli oldu ki?

Teknoloji sürekli gelişimini devam ettirmekte iken literatüre göz attığımda MR çekimi için kesin ve göreceli kontrendikasyonların farklı kaynaklarda tutarlılık arzetmediğini görmek tabi ki benim için şaşırtıcı olmadı.

Süreci anlamak için bazı genel bilgiler ile başlayalım haydi.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) üstün yumuşak doku kontrastı ile fonksiyonel uygulamalara sahip non invazif bir görüntüleme tekniğidir. MRG vücudu radyasyona maruz bırakmamaktadır ve 1980’li yıllardan bu yana tanısal bir radyoloji modalitesi olarak kullanılmaktadır.

MRG’de ayrıntılı görüntülerin elde edilmesi için çok güçlü bir manyetik alan, hızla değişen manyetik alanlar, radyo dalgaları ve bir bilgisayar kullanılmaktadır. MRG’nin tamamen risksiz olduğunu söylemek mümkün değildir ve hastaları potansiyel risklerden korumak için bilgi sahibi olunması önemlidir.

MR cihazının üç major manyetik alanı bulunmaktadır ve bu üç alan da olası güvenlik riskini barındırır.

* MRG tarayıcılarının güçlü statik manyetik alanı, ferromanyetik nesneleri makinenin merkezine doğru çekebilir, hızlandırabilir ve onları tehlikeli mermilere dönüştürebilir. Bu alan aynı zamanda implantları yerinden oynatabilir ve pacemakerlar ve pompalar gibi cihazların fonksiyonuna etki eder.

(Ferromanyetik nesne: Herhangi bir mıknatısın manyetik alanı içerisindeyken, o mıknatısın manyetik alan çizgileri ile aynı yönde mıknatıslanabilen demir, çelik gibi maddelere verilen isimdir).

* Radyofrekans (RF) bobinleri tarafından oluşturulan RF alanı, özellikle implantların varlığında potansiyel olarak doku ısınmasına neden olabilir. Ferromanyetik olmayan implantlar bile, osile olan manyetik alanlara maruz kalan metallerde yayılan akımlar nedeniyle ısınmaya neden olabilir.* Zamanla değişken, hızlı değişen gradyan manyetik alan fonksiyonu, MRG sinyalinin uzamsal bir kodlamasıdır ve kasları veya periferik sinirleri uyarabilir ve implant ısınmasına neden olabilir. Ayrıca MR tarayıcı alanında 100 dB veya daha fazla seviyelere ulaşabilen ve işitme sistemine zarar verebilecek gürültü üretirler. MR incelemesi sırasında hastalar ve odada bulunan herkes için kulaklık ve kulak tıkacı gibi araçlarla işitmenin korunması çok önemlidir.

Anemi, hemoglobin konsantrasyonunda (Hb), hematokritte (Hct) veya kırmızı kan hücre (RBC) sayısında azalma olarak tanımlanmaktadır. Yetersiz RBC üretimi, aşırı RBC yıkımı veya kan kaybı bu duruma neden olmaktadır. Tanı kriterlerindeki değerler kaynaktan kaynağa değişmektedir.

Tanı Kriterleri

* WHO kriterleri​1​* Erkekler: Hb < 13,5 g/dL* Kadınlar: Hb < 12 g/dL* Çocuklar:* 6-59 ay: < 11 g/dL* 5-11 yaş: < 11,5 g/dL* 12-14 yaş: < 12,0 g/dL* Revize edilmiş WHO / Ulusal Kanser Enstitüsü kriterleri​2​* Erkekler: Hb < 14 g/dL* Kadınlar: Hb < 12 g/dL* Amerikan Hematoloji Derneği kriterleri​3​* Erkekler: Hb < 13,5 g/dL* Kadınlar: Hb < 12 g/dL

Sınıflandırma

Mikrositer AnemiNormositer AnemiMakrositer AnemiMCV (fL)< 8080-100> 100 Mekanizma Yetersiz hemoglobin üretimiAzalmış kan hacmi veya azalmış eritropoezSitoplazma genişlemesine sekonder meydana gelen olgunlaşmamış çekirdek üretimi - Hasarlı DNA sentezi - Hasarlı DNA onarımıAyırıcı Tanı- Demir eksikliği anemisi (en sık) - Kurşun zehirlenmesi - Kronik hastalık anemisi (geç faz) - Sideroblastik anemi - Talasemiler Hemolitik Anemi-Orak hücre anemisi -HbC hastalığı -Pirüvat kinaz eksikliği -G6PD eksikliği -Paroksismal noktürnal hemoglobinüri-Otoimmün hemolitik anemi -Mikroanjiopatik hemolitik anemi -Makroanjiopatik hemolitik anemi -Enfeksiyonlar -Mekanik yıkımlar (örn: protez kalp kapakçığı)Hemolitik Olmayan Anemi- Kan kaybı - Aplastik anemi - Kronik böbrek hastalığı anemisi - Demir eksikliği anemisi (erken evre)- Kronik hatalık anemisi (erken evre) Megaloblastik Anemi- B12 eksikliği- Folat eksikliği- İlaçlar > Fenitoin > Sülfnamid > Trimetoprim > Hidroksiüre > MTX- Fanconi anemisi- Orotik asidüri Megaloblastik Olmayan Anemi- Karaciğer hastalığı- Alkol kullanımı- Diamond-Blackfan anemisi- Myelodisplastik sendrom- Multiple myelom- HipotiroidizmAneminin Morfolojiye Göre Sınıflandırılması​4​

Klinik Özellikler

Anemi hastalarının klinikleri, aneminin derecesine göre değişkenlik gösterebilir. Hastalar asemptomatik veya yorgun ve halsiz olabilirler, nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı veya senkop şikayetiyle de acil servise başvurabilirler. Olası fizik muayene bulguları aşağıda listelenmiştir.

* Nörolojik : Bilinç bulanıklığı, periferik nöropati (B12 eksikliği)* Kardiyovasküler Sistem : Taşikardi, artmış nabız basıncı, hiperdinamik kalp, venöz uğultu (boyun damarlarını dinlerken tespit edilir), sistolik ejeksiyon üfürümü.* Dermatolojik : Solgunluk en yaygın bulgudur (ağız mukozalarını, tırnak yataklarını ve konjonktivaları inceleyin), sarılık (hemolitik anemi araştırılmalı).* Gastrointestinal : Hepatosplenomegali* Diğer: Kas krampları, beslenme bozuklukları (PİKA) sayılabilir.* Göğüs ağrısı şikayeti artabilir (miyokardın oksijen ihtiyacı karşılanmazsa şiddetli anemi kardiyak istemiye neden olabilir).

Taşikardi, hemodinamik olarak düşünüldüğünde kan kaybının ilk bulgusudur !

Aneminin Morfoloji ve RBC Boyutuna Göre Sınıflandırılmış Ayırıcı Tanısı

Yaklaşım

Bu yaklaşım, aneminin morfolojik/ RBC boyutu dikkate alınarak yapılmıştır. Farklı sınıflandırma sistemleri için alternatif yaklaşım yöntemleri mevcuttur...