Tanım

Hemoglobin, kemik iliğinde üretilen ve kırmızı kan hücrelerinde depo edilen demir açısından (Ferröz, Fe²⁺) oldukça zengin bir proteindir. Oksijen, kanda bulunan hemoglobine yapışarak dokulara taşınır. Hemoglobinin içindeki ferröz(Fe²⁺) formdaki demir ferrik (Fe³⁺) forma dönüşürse bunun adı methemoglobin olur.

Demirin ferröz(Fe²⁺) formu oksijen bağlama konusunda çok başarılı iken, ferrik (Fe³⁺) form oksijeni pek sevmez, afinitesi düşüktür. Hem oksijeni sevmeyen hem de dokulara oksijeni taşımayan methemoglobin düzeyinin artması sonucunda da hipoksi meydana gelir. Kandaki methemoglobin miktarının %10'dan fazla olması durumunda ortaya çıkan bu tabloya da Methemoglobinemi denir.

Acil serviste çok sık karşılaştığımız bir durum rağmen insan bazı şeyler başına gelince unuttuğunu fark ediyor. Geçen periferde çalışan pratisyen bir arkadaşım beni kesi sonrası hipoksisi gelişen bir hastası için aradı. 40 yaş kadın hasta, bilinen demir eksikliği öyküsü var. Evde yemek yaparken elini biraz derin kesmiş. Pratisyen arkadaşım da lokal anestezikle yara yerini uyuşturduktan sonra sütürünü atıyor ve hastayı taburcu ediyor. 1 saat sonra hasta acile baş ağrısı ve yorgunluk nedeniyle başvuruyor. Hastanın perioral siyanozu fark ediliyor( sütür atarken var mıydı emin değil) ve pulse oksimetrede satürasyon değeri %96; ama hasta %96'lık durmuyor. Arter kan gazı alıyor ve sonuç tam bir skandal, methemoglobin değeri %16. Sonrasını birazdan konuşacağız. Böyle bir olay başınıza gelmese, bu vakaya tam bir senaryo demez misiniz? Ben derim.

Patofizyoloji

Normal hemoglobinde demir, oksijenin akciğerlerde bağlanmasına ve dokulara salınmasına izin veren ferröz (Fe 2+ ) formdadır. Methemoglobinin ferrik form demirleri oksijeni bağlayamadığı için oksijen disosiasyon eğrisi sola kayar ve dokulara oksijen iletimi daha da azalır. Normalde kanımızda ~% 1-3 methemoglobin ve methemoglobini hemoglobine dönüştürmek için fizyolojik mekanizmalarımız vardır. Bu mekanizmalar baskılandığında, klinik olarak belirgin methemoglobinemi gelişir ve tedavi edilmezse ölüme yol açabilir.

Düşük methemoglobin seviyesi 2 önemli mekanizma ile korunur1- Sitokrom b5 redüktaz (Cyb5R): Methemoglobinin indirgenmesi için fizyolojik olarak önemli olan tek yol, Cyb5R'dir. Flavoenzim ailesinin bir üyesi olan Cyb5R, tüm hücrelerde bulunan bir temizlik enzimidir. Cyb5R, NADH'den methemoglobine elektron aktarımı sırasında, methemoglobinin hemoglobine indirgenmesi ile sonuçlanan süreçte önemli bir rol oynar. Normal şartlarda üretilen methemoglobinin %95-99'unun vücuttan uzaklaştırılmasından bu enzim sistemi sorumludur.2- NADPH methemoglobin redüktaz ve G6PD: Methemoglobinin indirgemesi için kullanılan, fizyolojik olarak aktif olmayan, alternatif bir yol bulunur ve bu reaksiyonda NADPH methemoglobin redüktaz kullanır. Burada heksoz monofosfat (pentoz fosfat) şantında glikoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) tarafından üretilen NADPH'den elektronlar türetilir. Bununla birlikte, normalde RBC'lerde NADPH ile etkileşime girecek elektron alıcısı yoktur. Yol sadece metilen mavisi (MB) ve riboflavin gibi harici elektron alıcılar tarafından aktive edilir. Bu sayede ciddi şekilde etkilenen bireylerde MB tedavisi methemoglobinemiyi tersine çevirir. NADPH oluşturmak için G6PD gerekliliği, G6PD eksikliği olan kişilerde MB tedavisinin neden etkisiz olduğunu açıklar. G6PD eksikliği olan kişilerde MB'den kaçınılmalıdır çünkü aynı zamanda bir oksidan görevi görebilir ve ciddi hemolize neden olabilir. Bu hastalarda tedavi olarak askorbik asit kullanımı önerilmektedir.​1​

Siyanoz mekanizması: Cilt ve mukoza zarlarının ...

“Bir liderin ilk sorumluluğu gerçeği tanımlamaktır. Sonuncusu teşekkür etmektir. Arada, lider bir hizmetçidir. ” -Max De Pree

Acil serviste liderlik

Liderlik, bir kişinin (“lider”) amaçlarını ve misyonunu gerçekleştirmek için bir grubu veya kuruluşu yönetmesi, etkilemesi ve dahil etmesi sürecidir. Bunu yapmak için lider, insanlarla, çevreyle ve her ikisiyle de çalışma, etkileşim ve bütünleşme gibi çeşitli konuları, iç ve dış faktörleri ve lider olduğu sektör veya alan üzerinde etkisi olan unsurları anlamalıdır. Bugün, sağlık politikaları acil bakımın nasıl sunulup yönetildiği de dahil olmak üzere sağlık hizmetinin şeklini değiştirdiği gibi sağlık hizmeti ortamını da karmaşık hale getirmektedir. Bu tür ortamlarda ise disiplinli, çalışkan, etkili ve vizyon sahibi liderler yüksek performans gösteren ekipler oluşturmak ve liderlik etmek için kritik öneme sahiptir.

Acil tıp(EM), diğer birçok uzmanlıktan farklı olarak son derece hızlı bir şekilde gelişmektedir. EM uygulaması, karmaşık durumları yönetmek için benzersiz yeterlilik gerektirir. Bu durumlar yaşamı tehdit edici, akut ve acil olabilir, bu nedenle hızlı ve doğru karar verme, zamanında değerlendirme, yönetim ve uygun düzenleme için yetenekler olmalıdır.​1​

Peki tüm bu durumların karşısından acil servise hem klinik hem de idari/yönetim liderliğini göstermede liderlik edebilecek kişi kimdir?  Bu kişinin şüphesiz sürekli esnek olması ve her gün kendini revize etmesi, acil bakım sağlaması, hayat kurtarması, acil servisi koordine etmesi ve yönetmesi için bir çok özelliğe sahip olması gerekir.

Acil servis, klinik ve idari/yönetiminde uzmanlaşmak için çok kritik bir ortam oluşturmaktadır. Ayrıca iyi bir çıraklık modeli nedeniyle esasen zengin bir öğrenme ortamıdır. Bu nedenle acil servisler yönetim ve idari liderlik için önemli bir  ortam oluşturur.​2​

Liderlikle ilgili birçok tanım ve görüş bulunmaktadır. Bazıları daha genelken, diğerleri belirli meslekler veya disiplinlere özgü olma eğilimindedir. Liderlik gelişimi terimi, bireysel liderler geliştirmenin yanı sıra bir organizasyon içindeki liderler için kapasite oluşturma çabasını kapsar. Liderlik gelişimi aynı zamanda bir organizasyonda performans iyileştirme, planlama ve organizasyonel değişim gibi birkaç kilit işlevi de gerektirir. Bu nedenle, uygun ve organize liderlik geliştirme girişimlerine sahip olmak, kuruluşlara, sağlık hizmetlerine kesinlikle yardımcı olabilir, vizyonlarını ilerletebilir.​3​

Yüksek kaliteli sağlık hizmetleri, mükemmel işbirliğine ve disiplinler arası çalışmaya giderek daha fazla gerektirmektedir. Hekim liderliği, sistem hakkında derinlemesine bilgi sahibi olurlarsa, sağlık sistemlerinin performansını stratejik olarak optimize edebilirler.  Hekim liderliği, sağlık kurumlarında kritik öneme sahiptir ve birçoğu, güçlü bir şekilde inandıkları ve tutkuyla bağlı oldukları bir amaç peşinde koşarlar. Bu açıdan, geleceğin doktorlarını ve liderlerini beslemeye ve ilham vermeye yardımcı olacaklardır.​4​

Solunum sıkıntısı çeken bir hastanın ne zaman entübe edileceği, kardiyak arrestte bir yenidoğanın yönetimi, çoklu travmalı bir hastanın stabilizasyonu veya yaşamı tehdit eden bir aritminin ani defibrilasyonu gibi klinik karar verme becerileri ve yetenekleri lider eşliğinde yönetilmesi gereken acil klinik durumlardan bazılarıdır. Bu yüzdendir ki acil serviste çalışan personelin kesintisiz ve verimli hizmet etmesini sağlamak için acil tıpta idari ve yönetim becerileri de çok önem kazanmaktadır.​5​

Bir kriz meydana geldiğinde, acil serviste çalışanlar kayıplarla ilgilenir.

Herkese merhaba. Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda çoğu zaman refleks olarak istediğimiz kardiyak markerlara genel olarak biraz da uzaktan bakmak ister misiniz? 'Kim bunlar, ne zaman yükselir neden yükselir, bize anlatmak istedikleri aslında nedir?' diye siz de merak ediyorsanız buyrun yazımıza. Keyifli okumalar.

Tanım

Kardiyak belirteçler, göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendromu (AKS) olan hastaların teşhisi, risk sınıflandırması için ve akut kalp yetmezliği, pulmoner emboli ve diğer hastalık durumları olan hastalarda yönetim ve prognoz için kullanılır.​1​

Kardiyak belirteçler şunlardır:

* Miyokard nekrozunu gösterenler: Kreatin kinaz-MB (CK-MB) , Miyoglobin, Kardiyak troponinler* Miyokard iskemisini gösterenler: İskemi modifiye albümin (İMA)* Miyokardiyal stresi düşündürenler: Natriüretik peptitler * İnflamasyon ve prognoz belirteçleri: C-reaktif protein (CRP), Soluble CD40 ligandı (sCD40L), Homosistein

Özellikle kardiyak troponinler, klinik değer açısından CK-MB ve miyoglobini gölgede bırakan AKS'li hastalar için tercih edilen kardiyak belirteçler haline gelmiştir. Gerçekten de, kardiyak troponin, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği'nin (ACC) fikir birliği kılavuzlarında akut miyokard enfarktüsünün (MI) tanımının merkezinde yer alır. Bu kılavuzlar, MI şüphesi olan hastalarda başvuru anında kardiyak biyobelirteçlerin ölçülmesini ve bu sırada akut MI tanısı için kullanılması önerilen tek biyobelirtecin, üstün duyarlılığı ve doğruluğu nedeniyle kardiyak troponin olduğunu önermektedir.​2–6​

Örneğin, troponin düzeyleri yüksek ancak CK-MB değerleri negatif olan hastalar, tanısal elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri olmasa bile artık ST segment elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) olarak yeniden sınıflandırılmaktadır. Benzer şekilde, NSTEMI için ACC kılavuzlarına göre akut MI tanısını koymak için belirlenen eşik değerinin üzerinde yalnızca bir yüksek troponin seviyesi gereklidir. Bu değişiklikler, giderek daha sensitif ve kesin troponin tahlillerinin kullanıma sunulmasının ardından başlatıldı. Buna göre çoğu, yalnızca troponine güvenmeyi ve CK-MB ve diğer belirteçlerin kullanımının kesilmesini savunmuştur. ​7–11​

İskemik göğüs ağrısı ve ST-segment yükselmesi olan tanısal EKG'leri ile başvuran hastalarda kardiyak belirteçlerin gerekli olmadığını unutmayın. Bu hastalar trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti için değerlendirilmelidir. Özellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 6 saatte duyarlılığın düşük olması nedeniyle, kardiyak belirteç sonuçlarını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. ACC/Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, ST segment yükselmesi MI (STEMI) olan uygun hastalar için kardiyak belirteç sonuçlarını beklemeden hemen reperfüzyon tedavisi önermektedir.​12,13​

Miyokardiyal Nekroz ve İskemi Belirteçleri

Kardiyak Troponinler (cTn)

Troponinler, iskelet ve kalp kasında bulunan düzenleyici proteinlerdir. Üç alt birim tanımlanmıştır: troponin I (TnI), troponin T (TnT) ve troponin C (TnC). TnC'nin iskelet ve kalp izoformlarını kodlayan genler aynıdır; dolayısıyla aralarında yapısal bir fark yoktur. Bununla birlikte, TnI ve troponin TnT'nin iskelet ve kardiyak alt formları farklıdır ve bunlar arasında ayrım yapmak için immünolojik testler tasarlanmıştır.

Akut Miyokard Enfarktüsünün Tanımı

Kardiyak troponin ölçümlerinin esas olarak miyokard iskemisi ile ilgili olmayan hastalık durumlarında da yükselebileceğini kabul ederek 2018 yılında, Amerikan Kardiyoloji Koleji Derneği (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Dünya Kalp Federasyonu (WHF) tarafından 4. evrensel akut MI tanımı geliştirilmiştir.

Künt torasik aort yaralanmaları (KTAY), tüm künt travmalara bağlı yaralanmalar içerisinde kafa içi kanamadan sonra mortalitenin en sık ikinci nedenidir.​1​ Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen KTAY açısından yüksek risk altındadır. KTAY hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Künt torasik travma geçiren hastaların %1,5-2’sinde torasik aort yaralanması olduğu tahmin edilmektedir. KTAY araç içi ve dışı trafik kazaları, uçak kazaları, düşme ve ezilme gibi yaralanmalara bağlı olarak meydana gelmektedir. Bunlar arasında ise en sık neden araç içi trafik kazalarıdır. KTAY olan hastaların yaklaşık %80’i olay yerinde ölmektedir. Hastaneye varabilen olgularda bile mortalite %46 civarındadır.​2–5​

Aortun bazı sabit bölümleri vardır. Özellikle aort arkı nispeten sabittir (brakiyosefalik damarların toraksa giriş bölgesi). Geri kalan kısımlar ise nispeten daha serbesttir. Çıkan ve inen aort genel olarak hareketlidir. Bu durum travmanın meydana getirdiği gerilimin eşit dağılımamasına neden olur ve özellikle aort kökü ve istmusta strese neden olabileceği düşünülmektedir.

En sık yaralanma bölgeleri şunlardır.

* Aortik istmus,

* Aortun transvers ark bölgesi,

* Çıkan aortun proksimali,

* İnen aortun diyaframın hemen proksimalinde yer alan bölümü.

Yaralanma mekanizmasını açıklayan teoriler vardır (muhtemelen çoğu yaralanma mekanizması teorilerin kombinasyonu ile meydana gelmektedir)​6,7​:

* Aortik isthmusu; nispeteden serbest aortik arktan sabit inen aort bölgesine bir geçiş bölgesidir. Bu alan ani bir yavaşlama travması sırasında zıt vektörlere gitmeye yatkındır ve intimada yırtılmaya neden olabilir.

* Aortik isthmus dokusunda daha zayıf bir gerilme kuvveti vardır ve bu onu doğal olarak yaralanmaya karşı daha savunmasız hale getirir.

* Ani yavaşlama travmaları sırasında aort, ön göğüsün kemik yapıları ile omurga arasında sıkışabilir.

* KTAY, bir "su darbesi" etkisinin sonucu olabilir. Bu durum; “ani bir darbe nedeniyle karnın sıkışması ile aortun tıkandığı ve su darbesinin, proksimalde, istmusun veya aortun diğer hassas bölümlerinin yaralanmasına neden olduğu” şeklinde açıklanmaktadır.

Değerlendirme

Travma hastasının ilk değerlendirmesi ve resüsitasyonu 10. baskısı 2018 yılında yayınlanan ve sitemizde hakkında birçok yazı bulunan “Advanced Trauma Life Support (ATLS)” kılavuzuna göre yapılmalıdır.

KTAY’si olan birçok hasta doğru yönetilemezse 24 saat içinde öldüğünden erken tanı çok önemlidir. Travma hastalarının genellikle çeşitli nedenlerle (şok/hipoperfüzyon, intoksikasyonu, entübasyon veya sedasyon altında) mental olarak yetersiz olmaları nedeniyle, KTAY tanısına yönlendiren ana şikayetler mevcut olmayabilir. KTAY hastalarında, göğüs ağrısı, skapular ağrı, nefes alma veya yutma güçlüğünden şikayetleri olabilir. Ancak bu semptomlar KTAY’ye özgü değildir.

Genellikle hastalarda travmatik aort hasarının klinik belirtileri olmamakla birlikte fizik muayenede görülebilecek bazı bulgular şunlardır;

* Direksiyonun veya emniyet kemerinin izleri göğüste mevcut olabilir.

* Üst ekstremite kan basınçları arasında bir fark olabilir.

* Femoral nabızlar az alınabilir veya alınamayabilir.

* Psödo koarktasyon: Üst ekstremitelerde artmış kan basıncı ve alt ekstremitelerde düşük kan basıncı.

* Sol subklaviküler hematom.

Covid-19 enfeksiyonu tüm dünyayı etkilemeye devam etmektedir. Günlük hayatımızı etkileyip hepimizin artık alıştığı değişiklere sebep olduğu gibi EKG üzerinde de değişiklikler yaptığı düşünülmektedir. Covid-19 tedavisi amaçlı bir dönem kullanılan ilaçlar da EKG değişikliklerine sebep olmuş ve bu durum çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Covid-19’un EKG üzerindeki etkileri konusunda bugüne kadar yapılan çalışmalar ışığında acil serviste Covid-19 enfeksiyonu tanısı konulan hastaların  EKG değerlendirimesi yaparken dikkat etmemiz gereken noktaları kısaca özetlemeye çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim.

Covid-19 pnömonisinde kullanılan Hidroksiklorokin ve Azitromisin’in QT uzaması yaptığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.​1​ Ama ilaç kullanımı olmadan da Covid-19 enfeksiyonu’nun EKG  değişikliği yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Covid-19 pnömonisinin Troponın artışı olmadan ST-T dalga değişikliği yaptığı bildirilmiştir.​2​ Ayrıca Covid-19 enfeksiyonu düşünülüp ayaktan tedavisi uygun olan ve komorbiditesi olmayan hastalarda en sık görülen EKG anormalliklerinin ST-T segmenti ve T dalga anormallikleri olduğu gösterilmiştir.​3​

Bir çalışmada EKG’de aritmi belirteçleri olarak bilinen, ortalama QTc, Tpe/QTc ve medyan QTd değerlerinin Covid-19 hastalarında anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu durum Covid-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda aritmilere yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir ve hastaların aritmi açısından takibini önemli hale getirmektedir.​4​

Osborne dalgasının (J dalgası) hipotermi, hiperkalsemi ve diğer bazı durumlarda ortaya çıktığı ve Ventriküler Fibrilasyon’un habercisi olabileceği düşünülmektedir. Toplumda görülme sıklığı %3-4 oranında iken Covid-19 enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksek oranda olduğu ve mortalite ile yüksek ilişkisi olabileceğini gösteren bir çalışma mevcuttur.​5​

Tüm bu çalışmalar ve bu konuda yapılan daha birçok araştırma sonucunda araştırmacılar tarafoından Covid-19 enfeksiyonunun EKG bulguları ile ilgili derlemeler hazırlanmıştır. Bu derlemelerden belki de en çok dikkat çekeni PubMed, Scopus ve Web of Science’ta “EKG”, “elektrokardiyografi”, “COVID-19″, “SARS-CoV-2″ ve “koronavirüs” kelimeleri kullanılarak yapılan aramalar sonucunda bulunan makaleler ile yazılan derlemedir.​6​ Bu çalışmada Covid-19 hastalarında kardiyovasküler etkilenmenin ve EKG değişikliklerinin sık olduğu ve kritik hastaların çoğunluğunda görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmada Covid-19 hastalarının EKG bulguları tipik olan ve beklenmeyen olarak 2 gruba ayrılmıştır.

Covid-19 Tipik EKG özellikleri:

1-Sinüs Taşikardisi:

Yapılan çalışmalara göre Covid-19 hastalarında en yaygın EKG belirtisidir. Ateş, hipovolemi, hipoksi, ağrı, anksiyete ve hipoperfüzyon gibi hiperadrenerjik durumlar sonucu oluştuğu düşünülmektedir.  Bununla birlikte, Covid-19 hastaları tarafından salınan inflamatuar sitokinlerin, miyokardiyal iyon kanallarının işlevini etkileyebileceği ve sinüs taşikardisinin görülmesinde rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Örnek EKG 1: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada sinüs taşikardisi

2-Atriyal aritmiler:

Covid-19 hastalarında en sık bildirilen EKG bulgularından bir tanesi Atriyal aritmilerdir. Spesifik olarak, atriyal fibrilasyon Covid-19 hastalarında sıklıkla gözlenmektedir.

Örnek EKG 2: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada atiryal fibrilasyon

3-Ventriküler aritmiler:

Bu aritmilerin sıklıkla miyokarditi, metabolik anormallikleri olan veya QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlarla tedavi e...

Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve Hiperglisemik Hiperosmolar durum (HHS) başlangıçta aynı sürecin birleşenleri sayılan ancak zamanla patofizyolojik mekanizmaların anlaşılması ile farklı iki durum olduğu anlaşılan hiperglisemik acil durumlardır. Zamanla tedavi başarısındaki artış ile ölüm oranları azalmış olsa da halen yüksek riskli durumlar olarak klinik önemleri devam etmektedir. Bu tabloların yönetiminde çok yol katedilmiştir ancak halen “Ne kadar hızlı?, Ne kadar sürede?” gibi soruların yanıtları değişkenlik gösterir. Bu yazıda farklı iki ekolün bu hastalık süreçlerinin tanı ve yönetiminde ayrı düştüğü noktalara değinilecektir​1,2​.

Biraz Tarihçe

Diyabetik komanın ilk detaylı tanımı 1828’de August W. von Stosch tarafından ciddi polidipsi, poliüri ve idrarda çok yüksek miktarda glukoz bulunması olarak tanımlanmıştır​1​. 1874’te Alman hekim Adolf Kussmaul diyabetik komada olan hastaların çoğunda ciddi dispne ve derin ve sık solunum gözlemlediğini bildirmiştir. İlerleyen yıllarda bu hastaların idrarında asetoasetik asit ve betahidtoksibutrik asit bulunduğu gösterilmiştir.

1922’de Banting ve Best tarafından insülinin icadına kadar bu hastalarda mortalite %90’lara dayanmaktaydı. Günümüzde ise uygun tedavi ile mortalite DKA’da %2, HHS’de %5-16 arasında değişmektedir.

DKA / HHS Epidemiyoloji

Her ne kadar DKA daha çok Tip 1 diyabette , HHS daha çok Tip 2 diyabet hastalarında beklense de, her iki hasta grubunda her iki durum da görülebilir.  Hiperglisemik krizler için önemli risk faktörleri:

DKA için;

* Yüksek HbA1C (≥7.5%)* Kız cinsiyet* Adolesanlar* Uzun hastalık (Diyabet) süresi* Son 3 ay içerisinde ≥1 hiperglisemik kriz geçirme

HHS için;

* Eş zamanlı infeksiyon* İskemik olaylar* Cerrahi

Hiperglisemik krizlerde patofizyoloji

Her iki durumda da temel mekenizma insülin eksikliği (Tip1 DM’de mutlak, Tip2 DM’de rölatif) ve karşı-düzenleyici hormanların (glukagon, katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu) artmasıdır. Böylece glikojenoliz ve glukoneogenez artarken, periferik dokularda glukoz geçişi de azalmış olacağından hiperglisemi beklenir. Ayrıca insülin eksikliği hormona duyarlı lipazı aktive ederek trigleseritlerin serbest yağ asitlerine yıkılmasına ve bu süreçte keton cisim oluşmasına neden olur. Tüm bu metabolik süreçler pro-enflamatuar sitokinlerde artışa neden olarak insülin direncini daha da tetikler. HHS de görece yüksek insülin seviyeleri ketogenezi engelleyerek metabolik asidozu sınırlandırır.

Hiperglisemik acillerin patogenezi

Diyabetik Ketoasidoz

Tanı

Her iki ekolde de DKA tanısı “D”, “K” VE “A” bileşenlerinin üçünün de varlığı ile konur.

UK ve ABD ekolü DKA tanı kriterleri

İngiliz ekolünde hastanın önceden DM tanısının olması, anlık kan şekeri değerinden bağımsız olarak, tanıda yeterli kabul edilir. Ayrıca bu ekolde idrar ketonu yerine serum keton seviyesinin >3 mmol/L olması tanı için yeterlidir. Yine asidozun değerlendirilmesinde UK ekolünde arter kan gazı şart değildir, venöz kanda pH’ın <7.3 olması tanı için kafidir.

Bu durumun bazı avantajları vardır. Öncelikle tanı için gerekli kan şekeri değerleri Amerikan ekolünden daha aşağıda olduğundan öglisemik DKA tanısını atlama riski daha düşüktür (bknz: https://acilci.net/oglisemik-dka/). Serum keton seviyesini ölçüyor olması,

Alkol kullanımına bağlı bir çok problemle acil servislerde karşılaşmaya alışığız. Görece nadir karşılaştığımız alkol yoksunluğu alkol ilişkili acil durumlardan birisi olmakla birlikte yönetimi kimi zaman zorlayıcı olabilmektedir. Bu yazımda alkol yoksunluk sendromu yönetimini geçen ay acilimize gelen bir vaka üzerinden anlatmaya çalışacağım. İyi okumalar dilerim.

Vaka

34 yaşında erkek hasta ellerde titreme, konuşma güçlüğü ve istemsiz ekstremite hareketleri şikayeti ile getirildi. Vitallerde hipertansif, taşikardik, takipneik, oksijen saturasyonu normal ve ateşi yoktu. Hasta resüsitasyon alanına alındı ve monitorize edildi. Anamnezde 10 yılı aşkın süredir progresif artan miktarda ve son yıllarda günde 1 litre civarında viski içtiği fakat son 5 gündür yakınlarının teşviği ile alkol almadığı öğrenildi. 2 gün önce psikiyatra başvurmuş fakat yazılan ilaçları henüz kullanmamış. 1 gün önce sabah başlayan bulantı, kendini kötü hissetme hali akşam artmış. Sabah uyandığında konuşamama, kusma, ellerde titreme, baş dönmesi şikayetleri olması üzerine acil servise getirilmiş. Ek hastalığı veya kullandığı ilaç yokmuş.

Muayenede GKS:14, motor komutlara uymaya çalışıyor, sözel oryantasyon bozuk. Kooperasyon kısıtlı ve ajite (RAS skoru 3). Pupiller izokorik, ışık refleksi doğal. Tüm ekstremitelerde belirgin tremor mevcut. Lateralize nörolojik bulgu yok. Solunum doğal, batın rahat. Periferik nabızlar açık.

Hastada ön planda alkol yoksunluk sendromu ve buna bağlı deliryum tremens düşünüldü. Santral patolojilerin ekarte edilmesi ve hastanın metanol intoksikasyonu açısından değerlendirilmesi gerekmekteydi.

Çekilen tomografide haliyle hareket artefaktı vardı. Suboptimal değerlendirmede patoloji saptanmadı. Hematolojik tetkiklerde 14.000 lökositoz ve AST 5 kat, ALT 2 kat, Kreatin Kinazın 6 kat artmış olduğu görüldü. Elektrolikter ve BFT normal bulundu. Kan gazında pH:7.10, pCO2:26, CHCO3:8 olacak şekilde anyon açığı artmış (+19) derin metabolik asidozu vardı. Etanol değeri sıfır ölçüldü.

Hastanın oral alımı kapatıldı. Dekstroz ve SF ile hidrate edildi, tiamin verildi. Ajitasyonların tedavisi için diazem ile tedaviye başlanıldı. Asidozu devam eden hasta hemodiyalize alındı. Acil serviste geçen 10 saatlik süre boyunca toplamda 80 mg diazepam ve 20 mg midazolam verildi fakat hastanın ajitasyonu devam etti. Hasta üçüncü basamak yoğun bakıma devredildi. Hastanın tedavisine diazemle devam edildiğini, yatışın 24. saatlerinde ajitasyonun azaldığını ve 6. gün psikiyatri poliklinik önerisiyle taburcu edildiğini öğrendik.

Tartışma

Alkol kullanan kişiler tüketimi aniden bıraktıklarında yoksunluk sendromu yaşayabiliriler. Yoksunluk durumuna düşmek için ne kadar süre ve ne kadar miktarda alkol alınması gerektiği net değildir. Bunun yanı sıra yoksunluk yaşayanlar arasında da semptomların çeşitliliği ve ağırlığı kişiden kişiye göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda daha uzun süre ve sürekli alkol verilen gönüllülerin daha kısa süre alkol alanlara göre daha şiddetli yoksunluk yaşadıklarını göstermiştir.​1​ Minor yoksunluk belirtileri genellikle 6-24 saat içinde başlar ve kendiliğinden sonlanır. Bu semptomlar uykusuzluk, titreme, hafif kaygı, gastrointestinal rahatsızlık, baş ağrısı, terleme ve çarpıntı olarak sayılabilir. Fakat orta ve ileri yoksunluk durumlarında jeneralize tonik klonik nöbetler, alkolik halüsinoz, deliryum tremens, rabdomiyoliz ve mortalite görülebilmektedir.​2​

Yoksunluğun şiddetini belirleyebileceğimiz CIWA-Ar ölçeği 2014 yılında yayınlanmıştır. Hastanın semptomlarının şiddetine göre verilen puanlar toplanır. Bu ölçeğe göre 15 puan üzeri alan hastalara orta yoksunluk, 20 puan üzeri alanlar ise şiddetli yoksunluk olarak değerlendirilmektedir.

Geçtiğimiz günlerde Güney Kore’nin Seoul Şehrinin Itewona bölgesinde Cadılar Bayramı kutlamalarında akıllara durgunluk veren bir felaket yaşandı. Pandemi sonrası bir etkinliğe katılmanın coşkusuyla 100.000 kişi, Güney Kore’nin Itewona adlı turistik bölgesindeki kutlamalara akın etti. Kalabalığın akışının kontrolden çıkmasıyla bir anda insanlar bir sokakta sıkışmış vaziyette mahsur kaldı. İnsanlar dev bir insan kitlesi halini aldı ve o kitleden çıkmak mümkün olmadı. Bu olay, 153 kişinin hayatını kaybetmesiyle, ve 133 kişinin yaralanmasıyla sonuçlandı. Peki Güney Kore'yi yasa boğan bu felaketin sebebi neydi? Bu durum izdihamdan farklı olarak “kalabalık ezilmesi” ve “kalabalık çökmesi” olarak adlandırılıyor ve tarihte de örnekleri mevcut.

Kalabalık çökmesi nedir?

Kalabalık çökmesi, bir bölgede çok yoğun bir kalabalık olduğunda ( > 5 kişi/m2), insanların vücudu birbirine temas halinde olup, birbirine itiş kuvveti uyguladığında ortaya çıkabiliyor. Bu kişilerden birinin düşmesi sonucunda, kişinin etrafındakilere uyguladığı itiş kuvveti kayboluyor ve çevresindekiler de adeta bir girdabın içine çekmesi misali düşen kişinin üzerine düşmeye başlıyor. Ve bu durum kitlede domino taşı benzeri etkiye yol açarak daha büyük bir girdapla sonuçlanıyor. Bu süreç, kalabalıktaki insanların birbirine temasıyla oluşan basınç rahatlayana kadar devam ediyor. Tabi bu girdapta altta kalanlar eziliyor, yaralanmalar ve asfiksi meydana geliyor. 2015’te Mekke’de Hac faaliyetinde 2000’den fazla kişinin ölümüyle sonuçlanan Mina İzdihamı buna örnek verilebilir. 

Kalabalık ezilmesi nedir?

Daha yoğun insan kalabalığında (>9 kişi/m2), insanlar o kadar sıkışıyor ki, adeta insan yığını, bireylerin kendi iradesiyle hareket edemediği dev bir insan kütlesine dönüşüyor ve bu kütlenin içerisindeki insanlar nefes alamıyor ve asfiksi meydana geliyor. Bu tür kalabalık ezilmeleri, hareket halindeki bir kalabalık gitgide daha küçük bir alana yönlendirildiğinde veya bir engelle karşılaştığında (çıkmaz sokak veya kilitli bir kapı gibi) veya benzer yoğunlukta bir kalabalıkla birleştiğinde, kalabalığın önündekilere doğru ilettiği bir basınç dalgası ile meydana gelebiliyor. Bu tip ezilmelere örnek olarak Sheffield, Güney Yorkshire, İngiltere'deki Hillsborough faciası ve 2010'da Almanya, Duisburg, Kuzey Ren-Vestfalya'daki Love Parade faciası verilebilir. 

Bakınız, Evrim Ağacı kurucusu ve baş editörü Çağrı Mert Bakırcı, bu durumu akışkanlar mekaniği ile nasıl açıklamış :

* Öncelikle, moleküllerin Brown hareketine kadar mikro düzeye inmek gerekiyor. Bakırcı, bunu bir bardak su örneği ile vermiş. * Herhangi bir bardak içindeki oda sıcaklığındaki su molekülleri her bir saniye, birbirlerine 100 milyon kere çarpışmaktadırlar. Yeterli kinetik enerjiye sahip olan moleküller ise bardaktan dışarı çıkarak havaya karışır - buharlaşma gerçekleşmiş olur. * Kinetik enerjileri dolayısıyla sürekli hareket halinde olan ve bu sırada birbirine çarpan moleküllerin bu rastgele ve kontrolsüz hareketine Brown Hareketi denmektedir. * Bu örneğe göre, herkesin kendine ait alanının olduğu imkanlarda, on binlerce kişi müzik dinlerken bir sorun yoktur. Tıpkı Brown hareketi yapan moleküller gibi, oldukları yerde rastgele salınırlar veya birbirlerine hafifçe çarpıp bir o yana bir bu yana dönerler. * Ancak kalabalık artıp insanlar sıkışmaya başladığında işler değişiyor. Burada da durum, suyun laminer akımdan türbülans akımına dönerek yarattığı basınç ile örneklendirilmiş. * Laminer akım, su moleküllerinin aynı yöne doğru akmaya başlaması gibi düşünülebilir. Mesela,

Yeni bir spor travması yazısıyla hepinizi selamlıyorum. Bugünkü yazımızda acil serviste çok fazla karşılaşmadığımız ancak sporcularda daha sık görülebilen bir spor travmasından bahsedeceğim. Turf toe veya çim parmak olarak isimlendirilen bu travmaya neden bu ismin verildiğini, risk faktörlerini, mekanizmasını, tanı koyma aşamasını ve tedavi yaklaşımlarını hep beraber inceleyeceğiz. Şimdiden hepinize keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Ayak başparmağı eklemindeki bağlar, tendonlar ve yumuşak dokuların gerilmesiyle veya yırtılmasıyla gerçekleşen yaralanmaya Turf toe ismi verilmektedir. Literatürde çim parmak olarak da isimlendirilen bu  spor travması sprint ve zıplama hareketlerinin daha sık yapıldığı branşlardaki sporcularda görülmektedir. Bu branşlar başlıca  futbol, basketbol, güreş, amerikan futbolu ve jimnastikten oluşmaktadır​1​.

Turf Toe(Çim Parmak)

Literatürde Turf Toe

Turf toe travması ilk olarak 1976 yılında Bowers-Martin tarafından tanımlanmıştır​1​. Travma mekanizma olarak 1. metatarsofalangeal (MTP) eklemin burkulması sonrası kapsülde zedelenme nedeniyle gerçekleşmektedir. Çok sık karşılaşılan bir spor travması olmayan Turf toe  travması daha çok  profesyonel futbolcularda görülmektedir​2​. Çim parmak  genellikle çim yüzeyinde yarışan sporcularla ilişkilendirilmesi nedeniyle bu ismi almıştır. Ancak bu spor travması  düz yüzeylerde de meydana gelebilmektedir.

Futbolcuların çim yerine suni çim üzerinde oynamaya başladığı 1970'lerden itibaren  çim parmak yaralanmaları artrmıştır​1​. Suni çim, doğal çime göre daha sert bir yüzey olması nedeniyle bu spor travmasının gerçekleşmesinde en önemli etkendir. Bununla beraber günümüzde daha esnek ve daha hafif ayakkabıların kullanılması çim parmak yaralanmasında artışa neden olmuştur.

Anatomik Yapı

MTP eklemin statik stabilitesi kapsüloligamentöz kompleks tarafından sağlanırken, dinamik stabilite etrafından geçen kas-tendon-sesamoid kompleks tarafından sağlanmaktadır​3​. Ayak başparmağı ekleminin hemen arkasında, tendonun içine gömülü ve ayak baş parmağı hareketini sağlayan iki kemik bulunmaktadır. Bu kemikler tendon için bir makara görevi görmekte olup yürürken veya koşarken kaldıraç işlevi sağlamaktadır. 

Fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine olanak tanıyan MTP eklem, proksimal falanksların geniş ve küçük eklem yüzü nedeniyle, metatars başı üzerinde belirgin bir stabilite sağlayamamaktadır. Dorsal eklem kapsülü, ekstansör tendon kılıfları ve iç ve dışta uzanan kollateral bağlar tarafından desteklenmektedir. Bu yapılar varus ve valgus zorlamalarına karşı stabilite sağlamaktadır. Eklemin plantar yüzündeki desteği sağlayan kapsül kalın fibrokartilajinöz yapıdadır​3​. 

1.MTP eklem yumuşak doku anatomik yapısı

Turf Toe Mekanizma 

MTP eklemi yapılan aktivitelere bağlı olarak farklı şiddette kuvvetlere maruz kalmaktadır. Eklem normal yürüme sırasında %40-60 oranında bir kuvvete maruz kalır. Sportif aktivitelerde ise   5-6 kat daha fazla bir kuvvete maruz kalabilmektedir​4​.  Çim parmak, eklem yüzeyinin hiperekstansiyona zorlanması ile meydana gelir. Plantar kapsüler ligamentin yırtılması ve kopması ile sonuçlanabilmektedir​2​.  Çim parmak yaralanmasında  esas olarak yukarı ve aşağı harekete izin veren ayak başparmağı eklemi çevresindeki bağların burkulması gerçekleşmektedir.

Birinci MTP ekleminin daha az görülen yaralanması ise hiperfleksiyon mekanizma...

Anlatsam anlamazsın...Bir şey var aramızda,Benim gözlerimde seninse, gülüşünde saklı kalan.Semra ERDEM​1​

Anlatsam anlamazsın

Otobanda hızla giderken birden görüşünüze bir bulutun girdiğini düşünün, karlı bir görüş, tüplü bir televizyondaki karıncalı görünüm ya da uçuşan noktalar... Ya da çocukluktan beri geceleri gördüğünüz tüm farların hareli olduğunu hayal edin. Tarifi zor, gördüğün şeyi karşı tarafa anlatmak belki de imkansızdır; tıpkı şairin dediği gibi "anlatsam anlamazsın".

Görsel kar ya da karlı görüş, tıp literatüründe visual snow (VS) olarak geçen bu sendrom kimi zaman inandırıcı olmazken; bazen korkutucu ve bir o kadar da belirsizdir.

Tarihçe

Tıp literatürüne yeni giren, daha çok genç olan bu nadir sendrom 1990'lı yıllarda migren ile korale inatçı görsel fenomen olarak vaka sunumlarında yerini almaya başladı.​2​ Daha sonra yavaş yavaş bu durumun migren dışında da var olduğunu, hatta başka hastalıklara da eşlik ettiğini gösteren çalışmalar ortaya çıktı.​3,4​

Karlı görüş ya da visual snow (VS); hastanın görsel alanlarda beyaz, siyah, şeffaf veya renkli noktalar gördüğü nadir görülen bir nörolojik durumdur. ​5​ Alternatif olarak Scotopik Duyarlılık Sendromu, Meares-Irlen Sendromu, Kalıcı Görsel Olaylar, Görsel Stres, Görsel Statik ve Asfedia ile ilişkili olduğunu düşünen görüşler mevcuttur. Hastalar çoğunlukla şikayetlerini anlatamaz; ya da, bu durum onlar için bir şikayet değildir. Çocukluktan beri süregelen, özellikle bozulmuş gece görüşü ile seyreden bu durum, bir çok hasta için "normaldir". Karlı görüş, ara ara gelen bir semptom olabileceği gibi; bazı durumlarda sürekli mevcuttur, ve bilinen bir tedavisi yoktur.​6​

Bir Hastalık Olarak Karlı Görüş

Karlı görüş (VS), çoğunlukla tüm görsel alan boyunca küçük, çift taraflı, eşzamanlı, dağınık, hareketli, asenkron noktaların algılanması ile karakterize edilen bir görsel halüsinasyon şeklidir; ancak bazı hastalarda kısmi olabilir, hatta gözler kapalıyken bile algılanabilir. Semptomların çoğu büyük ölçüde benzer de olsa; hastadan hastaya biraz değişkenlik görülebilir. Bununla birlikte, her hasta, durumunu kendilerine özgü yorumlar ve bazı küçük farklılıklarla tanımlar. Pulse/darbeli, ya da geniş bir bant şeklinde olabilir.

* Pulse/darbeli noktalar arka planla aynı renkte; bazen daha koyu ya da daha açık olabilir. Tek kutupludur.

* Geniş bant noktalar ise çift kutupludur; koyu arka planda açık iken, açık arka plan görüşlerde koyudur.​7​

Ayrıca hastalarda bazı ek görsel semptomlar vardır. Bunlar;

* Nyctalopia (gece görüşünün bozulması)

* Palinopsi (görüntülerden sonra takip eden görsel, görsel eko)

* Fotofobi (ışığa duyarlılık)

* Entoptik fenomenler (gözün kendiliğinden ışığı, kendiliğinden fotopsi, mavi alan entoptik fenomeni, uçuşanlar)

* Diğer visual bulgular (Halos, Starbursts, Glare)

Diğer görsel bulgulara örnekler

Migren benzeri olarak sınıflandırılmasının yanı sıra; anksiyete, depresyon, duyarsızlaşma, yorgunluk, kötü uyku, yetersiz dinlenme gibi psiko-somatik durumlarla da ilişkilendirilmiştir. ​8​

Karlı görüş illüstrasyonu. (Fotoğraf: İldeniz Çubukçu)

Etyoloji ve Patofizyoloji

VS belirtileri genellikle geç ergenlik ya da erken yetişkinlik döneminde ortaya çıkar, konu ile ilgili çok fazla çalışma yapılmamış o...