Kardiyak Arrest Sırasında İleri Havayolu, Vazopressör Ve ECMO Kullanımı                              

Son olarak 2015’de yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu bilindiği gibi AHA tarafından her 5 yılda bir yayınlanmakta​1​. Bir sonraki kılavuz yayınlanana kadar arada geçen bu sürede ise yapılan yeni çalışmalar ışığında eski kılavuza güncellemeler eklenmekte.

Bu yazımızda sizlere Kardiyak arrest sırasında İleri Havayolu, Vazopressör ve ECMO kullanımı konusunda yayınlanan güncellemeden bahsedeceğiz​2​. Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar...

Kardiyak resüsitasyonun temeli erken defibrilasyonla birlikte yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyonun hemen sağlanmasıdır. Bu temeller ilaçlar, ileri hava yolu, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve arrest sonrası bakım (perkütan koroner girişim, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi vb.) gibi diğer müdahaleler için zemin oluşturur.

2015'ten itibaren bu girişimlerin kardiyak arrestte kullanımını ve sağ kalıma etkisini değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır. Bu kılavuz güncellemesinin kardiyak arrest sırasında ileri hava yolu, vazopressörler ve ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımına ilişkin önerileri temel olarak sistematik derlemelerle ortaya koyulmuş kanıtlara ve Uluslararası Resüsitasyon Komitesi’nin (ILCOR-International Liaison Committee on Resuscitation) 2019 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım ve Tedavi Önerileri Hakkında Konsensüs sonuçlarına dayanmaktadır.

Öneri Sınıfları ve Kanıt Düzeyleri

Bu güncellemede öneri sınıfı ve kanıt düzeyi sınıflamasının 2015 yılı kılavuzu ile aynı olduğu görülmekte.

Kardiyak Arrestte İleri Havayolu Yöntemlerinin Kullanımı

Bu güncellemede KPR sırasında hava yolu yönetimi için olası 3 yöntem (Balon valf maske, supraglottik hava yolu araçları ve endotrakeal entübasyon) ele alınmıştır.

Kardiyak arrest sırasında hava yolu yönetimi genellikle balon valf maske(BVM) gibi temel bir strateji ile başlar ve yeterli havalanma yanı sıra orogastrik salgıların aspirasyon riskini azaltmak için sıklıkla gelişmiş hava yolu yöntemlerine ilerleyebilir (supraglottik hava yolu araçları, endotrakeal tüp).

Uygulayıcı BVM’ye

ilaveten, ileri hava yolu yöntemlerinden birinde ustalaşmalı ve seçtiği ilk

yöntemde başarısızlık durumunda kullanabileceği alternatif bir ileri havayolu

yöntemi belirlemeli.

Gelişmiş bir

havayolu aracı ile havalanma sağlandığında işlemin doğruluğu değerlendirilmeli,

ancak bu noktada önemli olan ise bu değerlendirme sırasında göğüs

kompresyonlarına mümkün olduğunca az ara verilmesidir.

KPR sırasında ileri havayolu araçları kullanılmadan sadece BVM ile havayolu sağlanan tüm hastalarda yeterli havalanma sağlanamayabilir ve bu durum aspirasyon için de koruyucu değildir. Dolayısıyla KPR sırasında çoğunlukla İleri havayolu girişimleri yapılır. Bununla birlikte, aktif göğüs kompresyonları sırasında gelişmiş bir hava yolu aracının yerleştirilmesi zordur ve çoğu zaman göğüs kompresyonlarının kesilmesini gerektirir. Acil yapılan entübasyon, tüpün yanlış yerleştirilmesi ile sonuçlanabilir.

ILCOR tarafından hastane içi kardiyak arrest (HİKA) ve hastane dışı kardiyak arrestlerde(HDKA) BVM ile Endotrakeal tüp (ETT) ve Supraglottik havayolu araçlarının(SGHA) kullanımının sağ ...

Kardiyak Arrest Sırasında İleri Havayolu, Vazopressör Ve ECMO Kullanımı                              

Son olarak 2015’de yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu bilindiği gibi AHA tarafından her 5 yılda bir yayınlanmakta​1​. Bir sonraki kılavuz yayınlanana kadar arada geçen bu sürede ise yapılan yeni çalışmalar ışığında eski kılavuza güncellemeler eklenmekte.

Bu yazımızda sizlere Kardiyak arrest sırasında İleri Havayolu, Vazopressör ve ECMO kullanımı konusunda yayınlanan güncellemeden bahsedeceğiz​2​. Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar...

Kardiyak resüsitasyonun temeli erken defibrilasyonla birlikte yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyonun hemen sağlanmasıdır. Bu temeller ilaçlar, ileri hava yolu, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve arrest sonrası bakım (perkütan koroner girişim, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi vb.) gibi diğer müdahaleler için zemin oluşturur.

2015'ten itibaren bu girişimlerin kardiyak arrestte kullanımını ve sağ kalıma etkisini değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır. Bu kılavuz güncellemesinin kardiyak arrest sırasında ileri hava yolu, vazopressörler ve ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımına ilişkin önerileri temel olarak sistematik derlemelerle ortaya koyulmuş kanıtlara ve Uluslararası Resüsitasyon Komitesi’nin (ILCOR-International Liaison Committee on Resuscitation) 2019 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım ve Tedavi Önerileri Hakkında Konsensüs sonuçlarına dayanmaktadır.

Öneri Sınıfları ve Kanıt Düzeyleri

Bu güncellemede öneri sınıfı ve kanıt düzeyi sınıflamasının 2015 yılı kılavuzu ile aynı olduğu görülmekte.

Kardiyak Arrestte İleri Havayolu Yöntemlerinin Kullanımı

Bu güncellemede KPR sırasında hava yolu yönetimi için olası 3 yöntem (Balon valf maske, supraglottik hava yolu araçları ve endotrakeal entübasyon) ele alınmıştır.

Kardiyak arrest sırasında hava yolu yönetimi genellikle balon valf maske(BVM) gibi temel bir strateji ile başlar ve yeterli havalanma yanı sıra orogastrik salgıların aspirasyon riskini azaltmak için sıklıkla gelişmiş hava yolu yöntemlerine ilerleyebilir (supraglottik hava yolu araçları, endotrakeal tüp).

Uygulayıcı BVM’ye

ilaveten, ileri hava yolu yöntemlerinden birinde ustalaşmalı ve seçtiği ilk

yöntemde başarısızlık durumunda kullanabileceği alternatif bir ileri havayolu

yöntemi belirlemeli.

Gelişmiş bir

havayolu aracı ile havalanma sağlandığında işlemin doğruluğu değerlendirilmeli,

ancak bu noktada önemli olan ise bu değerlendirme sırasında göğüs

kompresyonlarına mümkün olduğunca az ara verilmesidir.

KPR sırasında ileri havayolu araçları kullanılmadan sadece BVM ile havayolu sağlanan tüm hastalarda yeterli havalanma sağlanamayabilir ve bu durum aspirasyon için de koruyucu değildir. Dolayısıyla KPR sırasında çoğunlukla İleri havayolu girişimleri yapılır. Bununla birlikte, aktif göğüs kompresyonları sırasında gelişmiş bir hava yolu aracının yerleştirilmesi zordur ve çoğu zaman göğüs kompresyonlarının kesilmesini gerektirir. Acil yapılan entübasyon, tüpün yanlış yerleştirilmesi ile sonuçlanabilir.

ILCOR tarafından hastane içi kardiyak arrest (HİKA) ve hastane dışı kardiyak arrestlerde(HDKA) BVM ile Endotrakeal tüp (ETT) ve Supraglottik havayolu araçlarının(SGHA) kullanımının sağ ...

Son kılavuzdan 12 yıl sonra Amerikan Toraks Derneği (ATS) / Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) bu ay içerisinde Toplum Kökenli Pnömoni için yeni klavuzlarını yayımladılar​1​. Bu yazıda klavuzu sizlere özetlemeye çalışacağım. Bu kılavuzun kapsamı daraltılmış ve PICO (popülasyon, girişim, karşılaştırma ve sonlanım) formatında hazırlanan soruların yanıtları verilmiş. Toplam 16 soruya yanıt aranmış.

Toplum kökenli pnömoni (TKP) hem sorumlu patojenlerin çeşitliliği hem de konakçı yanıtının farklılıkları nedeniyle olağanüstü derecede heterojen bir hastalıktır. Bu nedenle, bu kılavuz için belirlenen PICO sorularının, TKP yönetimi hakkında konuyla ilgili tüm soruları temsil etmediği ve panel tarafından yüksek öncelikli olarak tanımlanan bir dizi temel soruyu kapadığı vurgulanmış. Ayrıca her bir soru yüksek kaliteli çalışmaların sistematik incelemesine rağmen, kanıt değerlerinin çok güçlü olmadığına dikkat çekilmiş. Bu nedenle hastaların tedavisinde klinik yargı ve tecrübenin öneminin devam ettiği ve sürekli yeni araştırmalara ihtiyaç duyulduğu ifade edilmiş.

Geleneksel olarak bakım alanına göre (ayaktan hasta, yataklı servis veya YBÜ) tedavi belirlense de, bakım alanıyla ilgili kararlar, hastalığın şiddetine göre değişmektedir ve hastanelerin uygulamaları arasında farklılık olabilmektedir. Bu nedenle, hastalığın şiddetini belirtmede IDSA / ATS TKP ciddiyet ölçütlerini kullanmışlar (Tablo 1). Bu skorlamada bir majör veya üç veya daha fazla minör ölçüt olması hastalığın Şiddetli TKP olduğunu tanımlamaktadır. 

*Sadece enfeksiyon nedeniyle olan (ör. Kemoterapiye bağlı değil)

Her PICO için kanıtları değerlendirmek için GRADE standartları takip edilmiş ve yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak kanıt kalitesi belirlenmiş. Kanıt kalitesine dayanarak, öneriler güçlü veya şartlı olarak ifade edilmiş. Bazı durumlarda, GRADE kurallarına uygun olarak düşük veya çok düşük kanıt kalitesine karşın öneri sonuçları zararın önlenmesini sağlıyor veya hayat kurtarıcıysa güçlü önerilerde bulunulmuş. Diğer tüm durumlarda, düşük veya çok düşük kanıt kalitesine dayanan ve bakım standartlarını temsil ettiğine inanılmayan öneriler şartlı öneriler olarak etiketlenmiş.

Bundan önceki kılavuz 2007 yılında yayımlanmıştı. Her iki klavuzu aralarındaki farkları bir tabloda özetlemişler (Tablo 2).

Soru 1. TKP’li pnömoni tanısı sırasında alt solunum yolu sekresyonlarından gram boyama ve kültür alınmalı mı?

Öneri

Ayakta tedavi gören TKP'li yetişkinlerde rutin olarak balgam kültürü ve gram boyama alınması önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Hastane ortamında yönetilen ve tedavi öncesi solunum sistemi sekresyonlarından gram boyama ve balgam kültürü almak önerilen yetişkin hastalar:

1. Özellikle entübe edilmişlerse (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.b. Daha önce özellikle solunum yolu enfeksiyonu olmak üzere MRSA veya P. Aeruginosa ile enfeksiyon öyküsü olanlar (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.a. Ampirik olarak MRSA veya P. aeruginosa için tedavi edilen hastalar (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2. c. Son 90 gün içinde hastaneye yatış ve parenteral antibiyotik tedavisi (hastanede yattığı sırada olsun ya da olmasın) (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Soru 2. TKP’li yetişkinlerde, tanı sırasında kan kültürü alınmalı mı?

Öneri

Ayaktan tedavi edilen TKP’li yetişkinlerde kan kültürü almak önerilmiyor (güçlü ön...

Son kılavuzdan 12 yıl sonra Amerikan Toraks Derneği (ATS) / Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) bu ay içerisinde Toplum Kökenli Pnömoni için yeni klavuzlarını yayımladılar​1​. Bu yazıda klavuzu sizlere özetlemeye çalışacağım. Bu kılavuzun kapsamı daraltılmış ve PICO (popülasyon, girişim, karşılaştırma ve sonlanım) formatında hazırlanan soruların yanıtları verilmiş. Toplam 16 soruya yanıt aranmış.

Toplum kökenli pnömoni (TKP) hem sorumlu patojenlerin çeşitliliği hem de konakçı yanıtının farklılıkları nedeniyle olağanüstü derecede heterojen bir hastalıktır. Bu nedenle, bu kılavuz için belirlenen PICO sorularının, TKP yönetimi hakkında konuyla ilgili tüm soruları temsil etmediği ve panel tarafından yüksek öncelikli olarak tanımlanan bir dizi temel soruyu kapadığı vurgulanmış. Ayrıca her bir soru yüksek kaliteli çalışmaların sistematik incelemesine rağmen, kanıt değerlerinin çok güçlü olmadığına dikkat çekilmiş. Bu nedenle hastaların tedavisinde klinik yargı ve tecrübenin öneminin devam ettiği ve sürekli yeni araştırmalara ihtiyaç duyulduğu ifade edilmiş.

Geleneksel olarak bakım alanına göre (ayaktan hasta, yataklı servis veya YBÜ) tedavi belirlense de, bakım alanıyla ilgili kararlar, hastalığın şiddetine göre değişmektedir ve hastanelerin uygulamaları arasında farklılık olabilmektedir. Bu nedenle, hastalığın şiddetini belirtmede IDSA / ATS TKP ciddiyet ölçütlerini kullanmışlar (Tablo 1). Bu skorlamada bir majör veya üç veya daha fazla minör ölçüt olması hastalığın Şiddetli TKP olduğunu tanımlamaktadır. 

*Sadece enfeksiyon nedeniyle olan (ör. Kemoterapiye bağlı değil)

Her PICO için kanıtları değerlendirmek için GRADE standartları takip edilmiş ve yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak kanıt kalitesi belirlenmiş. Kanıt kalitesine dayanarak, öneriler güçlü veya şartlı olarak ifade edilmiş. Bazı durumlarda, GRADE kurallarına uygun olarak düşük veya çok düşük kanıt kalitesine karşın öneri sonuçları zararın önlenmesini sağlıyor veya hayat kurtarıcıysa güçlü önerilerde bulunulmuş. Diğer tüm durumlarda, düşük veya çok düşük kanıt kalitesine dayanan ve bakım standartlarını temsil ettiğine inanılmayan öneriler şartlı öneriler olarak etiketlenmiş.

Bundan önceki kılavuz 2007 yılında yayımlanmıştı. Her iki klavuzu aralarındaki farkları bir tabloda özetlemişler (Tablo 2).

Soru 1. TKP’li pnömoni tanısı sırasında alt solunum yolu sekresyonlarından gram boyama ve kültür alınmalı mı?

Öneri

Ayakta tedavi gören TKP’li yetişkinlerde rutin olarak balgam kültürü ve gram boyama alınması önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Hastane ortamında yönetilen ve tedavi öncesi solunum sistemi sekresyonlarından gram boyama ve balgam kültürü almak önerilen yetişkin hastalar:

1. Özellikle entübe edilmişlerse (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.b. Daha önce özellikle solunum yolu enfeksiyonu olmak üzere MRSA veya P. Aeruginosa ile enfeksiyon öyküsü olanlar (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.a. Ampirik olarak MRSA veya P. aeruginosa için tedavi edilen hastalar (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2. c. Son 90 gün içinde hastaneye yatış ve parenteral antibiyotik tedavisi (hastanede yattığı sırada olsun ya da olmasın) (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Soru 2. TKP’li yetişkinlerde, tanı sırasında kan kültürü alınmalı mı?

Öneri

Ayaktan tedavi edilen TKP’li yetişkinlerde kan kültürü almak önerilmiyor (gü...

Guillain-Barré sendromu (GBS), periferik sinir sisteminin (PNS) enflamatuar bir hastalığıdır ve yıllık insidansı 100.000 kişide 1-2 olan en sık akut flask paralizisi nedenidir. GBS erkeklerde kadınlardan daha sık görülür ve tüm yaş grupları etkilenebilmesine rağmen insidansı yaşla birlikte artar. GBS'li hastalar tipik olarak bacaklardan kollara ve kraniyal kaslara doğru ilerleyen güçsüzlük ve duyusal belirtiler gösterir, ancak hastalığın klinik sunumu heterojendir ve birkaç farklı klinik varyantı vardır. GBS tanısı hastanın öyküsüne ve nörolojik, elektrofizyolojik ve beyin omurilik sıvısı (BOS) muayenelerine dayanır. GBS ile benzer klinik tabloya sahip olan diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Hastalığın ilerlemesi hızlı olabilir ve GBS'li hastaların çoğu 2 hafta içinde maksimum etkilenmeye ulaşır. GBS'li hastaların yaklaşık% 20'si solunum yetmezliği geliştirir ve mekanik ventilasyon gerektirir. Kardiyak aritmiler ve unstabil kan basıncı, otonom sinir sisteminin katılımı nedeniyle ortaya çıkabilir. Otonom sinir sisteminin katılımı, GBS'li hastalar için mevcut en iyi tıbbi bakım ile bile% 3-10 olarak tahmin edilen mortaliteye katkıda bulunur. GBS günler, haftalar veya aylarca sürebilir. GBS’li hastaların % 60-80’ini hastalığın başladığı andan itibaren 6 ay sonra bağımsız olarak yürüyebilecekleri plato evresine ulaşırlar. GBS, monofazik bir hastalıktır, ancak bazı hastalar tedaviye bağlı dalgalanma (TRF) olarak adlandırılan bir fenomen olan tedavide ilk dengeleme veya iyileştirme sonrasında kötüleşebilir. GBS hastaların % 2-5'inde nüks ortaya çıkabilir.

GBS'nin, patogenez tam olarak anlaşılmamasına rağmen, periferik sinirlere zarar veren enfeksiyonlara karşı anormal bir bağışıklık tepkisi neden olduğu düşünülmektedir. Kompleman aktivasyonu, makrofaj ve ödem infiltrasyonu, GBS'li hastalarda etkilenen periferik sinirlerin ve sinir köklerinin tipik özellikleridir.

Tanı

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 1- GBS'den ne zaman şüphelenilecek• Hızla ilerleyen bilateral uzuv güçsüzlüğü ve / veya duyusal bozukluklar• Hypo / areflexia• Yüz veya bulbar palsi• Oftalmopleji ve ataksi [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""]2- GBS nasıl tanı konur? • Tanı kriterlerini kontrol et (Kutu 1) • Diğer sebepleri dışlayın • Dikkate alın:Rutin laboratuvar testleriBOS incelenmesiElektrofizyolojik çalışmalar [/box]

Akut Bakım

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 3- YBÜ ne zaman yatırlır? Bir veya daha fazla:• Güçsüzlüğün hızlı ilerlemesi• Şiddetli otonom veya yutma disfonksiyonu• Gelişen solunum sıkıntısı • EGRIS> 4 ( Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score, Skoru hesaplamak için EGRIS'in üstüne tıklamanız yeterli) [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 4- Tedaviye ne zaman başlanmalıBir veya daha fazla:• Bağımsız> 10 m yürüyememe• Güçsüzlüğün hızlı ilerlemesi• Şiddetli otonom veya yutma disfonksiyonu• Solunum yetmezliği [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 5- Tedavi seçenekleri• İntravenöz immünoglobulin (5 gün boyunca günde 0.4 g / kg)• Plazma değişimi (5 seans için 200-250 ml / kg)[/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 6- Gözlem Düzenli olarak değerlendirin*:• Kas gücü• Solunum fonksiyonu• Yutma fonksiyonu• Otonom işlevKan basıncıKalp atış hızı/ritimMesane/barsak kontrolü* İzleme sıklığı klinik tabloya bağlıdır ve bireysel hastalarda değerlendirilmelidir. [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 7- Erken komplikasyonlar • Boğulma• Kardiyak aritmi• Enfeksiyonlar• Derin ven trombozu• Ağrı• Delirium• Depresyon• Üriner retansiyon• Kabızlık• K...

Guillain-Barré sendromu (GBS), periferik sinir sisteminin (PNS) enflamatuar bir hastalığıdır ve yıllık insidansı 100.000 kişide 1-2 olan en sık akut flask paralizisi nedenidir. GBS erkeklerde kadınlardan daha sık görülür ve tüm yaş grupları etkilenebilmesine rağmen insidansı yaşla birlikte artar. GBS'li hastalar tipik olarak bacaklardan kollara ve kraniyal kaslara doğru ilerleyen güçsüzlük ve duyusal belirtiler gösterir, ancak hastalığın klinik sunumu heterojendir ve birkaç farklı klinik varyantı vardır. GBS tanısı hastanın öyküsüne ve nörolojik, elektrofizyolojik ve beyin omurilik sıvısı (BOS) muayenelerine dayanır. GBS ile benzer klinik tabloya sahip olan diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Hastalığın ilerlemesi hızlı olabilir ve GBS'li hastaların çoğu 2 hafta içinde maksimum etkilenmeye ulaşır. GBS'li hastaların yaklaşık% 20'si solunum yetmezliği geliştirir ve mekanik ventilasyon gerektirir. Kardiyak aritmiler ve unstabil kan basıncı, otonom sinir sisteminin katılımı nedeniyle ortaya çıkabilir. Otonom sinir sisteminin katılımı, GBS'li hastalar için mevcut en iyi tıbbi bakım ile bile% 3-10 olarak tahmin edilen mortaliteye katkıda bulunur. GBS günler, haftalar veya aylarca sürebilir. GBS’li hastaların % 60-80’ini hastalığın başladığı andan itibaren 6 ay sonra bağımsız olarak yürüyebilecekleri plato evresine ulaşırlar. GBS, monofazik bir hastalıktır, ancak bazı hastalar tedaviye bağlı dalgalanma (TRF) olarak adlandırılan bir fenomen olan tedavide ilk dengeleme veya iyileştirme sonrasında kötüleşebilir. GBS hastaların % 2-5'inde nüks ortaya çıkabilir.

GBS'nin, patogenez tam olarak anlaşılmamasına rağmen, periferik sinirlere zarar veren enfeksiyonlara karşı anormal bir bağışıklık tepkisi neden olduğu düşünülmektedir. Kompleman aktivasyonu, makrofaj ve ödem infiltrasyonu, GBS'li hastalarda etkilenen periferik sinirlerin ve sinir köklerinin tipik özellikleridir.

Tanı

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 1- GBS'den ne zaman şüphelenilecek• Hızla ilerleyen bilateral uzuv güçsüzlüğü ve / veya duyusal bozukluklar• Hypo / areflexia• Yüz veya bulbar palsi• Oftalmopleji ve ataksi [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""]2- GBS nasıl tanı konur? • Tanı kriterlerini kontrol et (Kutu 1) • Diğer sebepleri dışlayın • Dikkate alın:Rutin laboratuvar testleriBOS incelenmesiElektrofizyolojik çalışmalar [/box]

Akut Bakım

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 3- YBÜ ne zaman yatırlır? Bir veya daha fazla:• Güçsüzlüğün hızlı ilerlemesi• Şiddetli otonom veya yutma disfonksiyonu• Gelişen solunum sıkıntısı • EGRIS> 4 ( Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score, Skoru hesaplamak için EGRIS'in üstüne tıklamanız yeterli) [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 4- Tedaviye ne zaman başlanmalıBir veya daha fazla:• Bağımsız> 10 m yürüyememe• Güçsüzlüğün hızlı ilerlemesi• Şiddetli otonom veya yutma disfonksiyonu• Solunum yetmezliği [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 5- Tedavi seçenekleri• İntravenöz immünoglobulin (5 gün boyunca günde 0.4 g / kg)• Plazma değişimi (5 seans için 200-250 ml / kg)[/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 6- Gözlem Düzenli olarak değerlendirin*:• Kas gücü• Solunum fonksiyonu• Yutma fonksiyonu• Otonom işlevKan basıncıKalp atış hızı/ritimMesane/barsak kontrolü* İzleme sıklığı klinik tabloya bağlıdır ve bireysel hastalarda değerlendirilmelidir. [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 7- Erken komplikasyonlar • Boğulma• Kardiyak aritmi• Enfeksiyonlar• Derin ven trombozu• Ağrı• Delirium• Depresyon• Üriner retansiyon• Kabızlık• K...

Herkese merhabalar. Bugün yakınlarda okuduğum oral antikoagülan kullanan travmatik beyin hasarlı hastaların yönetimi ile ilgili Avusturya kökenli disiplinler arası hazırlanmış konsensüs raporunu​1​ paylaşmak istedim. Bu raporda hepimizin sıklıkla karşı karşıya kaldığı önemli klinik sorulara çok fazla “ama”lara :) yer verilmeden net cevaplar verilmiş. Böyle diyorum çünkü bildiğiniz gibi söz konusu kanıta dayalı tıp ise çoğu zaman ne yapacağımızı tam anlamayabiliyoruz :) . Zaten hazırlama ekibi konsensüs raporunun metot kısmında açıkça bu durumu belirtmişler; ilgili klinik sorulara ait yeterince randomize kontrollü çalışma bulunmadığı için biz önerilerimizi yaparken GRADE sistemini kullanmadık, onun yerine daha çok uzman görüşü sunduk! Ben kendi adıma bu yaklaşımı anlamlı buluyorum çünkü herkesin kanıtın olmadığı yerde kafasına göre takılmasındansa ilgili pek çok bölümün beraberce vermiş olduğu bir yönetim şemasının daha işlevsel olabileceğini ve muhtemel adli sorunların önüne geçebileceğini düşünüyorum. Neyse çok uzatmadan bizim için önemli olabilecek bazı önerileri özetlemeye geçelim. Bu arada konsensüs raporunun tamamına buradan ulaşabilirsiniz…

1. Tanıya Dair

- Klinik Soru:Bilinen veya şüpheli oral antikoagülan kullanan hastalarda travmatik beyin yaralanması (TBY) şüphesi olması durumunda tüm hastalara bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) çekilmeli mi?

- Cevap: Nörolojik duruma veya anamnez bilgisine bakılmaksızın EVET hepsine çekilmeli.

- Yazarların yorumlarının yorumu:Yazarlar mevcut çalışmaların çeşitli koagülasyon bozukluklarında (Vit K antagonisti kullanımı, karaciğer hastalığı, hemofili vb) TBY riskinin artığını gösterdiğini ancak bu çalışmalarda TBY’ye dair özgün net risk faktörlerinin tanımlanamaması nedeni ile rutin BBT çekmenin gerekli olduğunu belirtmişler. 

Pek çok kılavuz özellikle minör kafa travması olsa dahi vitamin K antagonisti (VKA) kullanmayı BBT çekmek için bir endikasyon olarak belirtse de yeni kuşak direkt oral antikoagülanlarda (DOAK) için belirsizlikler sürmektedir. Ancak yazarlar VKA için halihazırda olan kanıtlar nedeni ile DOAK kullanan hastalarda da rutin BBT çekilmesini önermişler.

- Klinik Soru:Peki bu hasta grubunda ilk BBT sonrası kontrol BBT rutin olarak çekilmeli mi? Çekilecekse ne zaman?

- Cevap:Kontrol BBT SADECE ilk BBT’de intrakranial hemoraji (İKH) saptanan hastalarda çekilmeli. Bu kontrol BBT ise travmadan 6-24 saat sonrasında çekilmeli.

- Yazarların yorumlarının yorumu: Yazarlar önerilerini kesin bir dille ifade etmiş olsalar da bu sorunun cevabını literatürde bulmanın mümkün olmadığını peşinen belirtmişler. Sonrasında ise özellikle kontrol BBT’nin zamanlamasına karar verme açısından hastanın kliniğini takip etmenin akılcı olduğunu belirtmişler. 

- Klinik Soru:Peki ilk BBT’si normal hastayı nörolojik takip açısından yatırmalı mıyız? Yatırılacaksa ne kadar süre için takip yapılacak ve hasta monitörizasyonu nasıl yapılacak?

- Cevap: Tüm hastalar ilk BBT’si normal olsalar da en az 24 saat nörolojik gözlem için yatırılmalı. Bu hastalarda kontrol BBT ancak nörolojik bozulma (GKS değişimi, pupil yanıt değişimi vb) olan vakalar için endikedir. Nörolojik izlem ilk 4 saatte saat başı, sonraki 8 saatte iki saatte bir ve sonraki 12 saat için 6 saatte bir olacak şekilde yapılmalıdır.

- Yazarların yorumlarının yorumu: Literatürde ilk BBT normal olmasına rağmen gecikmiş kanama oranı %0.2 ile %6 arasında raporlanmıştır. Bu nedenle bu hastaların ilk BBT’si normal olsa bile güvenle taburcu edebilmek mümkün değildir. Ancak bu kanamaların bir kısmı günler ve haftalar so...

Herkese merhabalar. Bugün yakınlarda okuduğum oral antikoagülan kullanan travmatik beyin hasarlı hastaların yönetimi ile ilgili Avusturya kökenli disiplinler arası hazırlanmış konsensüs raporunu​1​ paylaşmak istedim. Bu raporda hepimizin sıklıkla karşı karşıya kaldığı önemli klinik sorulara çok fazla “ama”lara 

"Beyler, size şunu söylemek isterim ki; öğrendiğiniz şeylerin yarısı yanlış ve o yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz." - William Osler, Oxford tıp mezunlarına hitaben

1960’lı yıllarda orta halli bir Anadolu evinde, evin annesi üstü dantelle örtülü bugüne göre bir hayli iri sayılacak radyosundan eve yayılan programı dinlemekteydi. “Çocukların her yaş için olmaları gereken boy aralıkları vardır”, diyordu konuşmacı -elbette- didaktik bir ses tonuyla. “Bu boy aralıkları şöyledir...” Bir yandan radyoyu pür dikkat dinlerken, bir yandan da bir odadan diğerine koşturup oyunlar oynayan henüz 5 yaşındaki büyük oğluna takıldı gözleri. Acaba çocuğunun boyu sağlıklı aralıkta mıydı?

“5 yaşındaki bir çocuğun boyu en az…., en çok…. olmalı.” cümlesini duyduğu gibi yerinden fırladı ve mezurayı kaptığı gibi çocuğunu yakalayarak boyunu ölçtü. Eyvah! Çocuğunun boyu radyoda belirtilenden tam 5 cm uzundu. Bunu bir sağlıksızlık alameti görerek korktu ve radyo programında boyu çok uzun olanlarda sütü kesmek gerekeceğini duyduğu anda, çocuğunun her gün iştahla içtiği sütü kesmeye karar verdi. Yeniden süt içmesine izin vermesi için, oğlunun Marshall yardımlarıyla gelen süt tozu paketini boşalttığı bir tabağa büyük bir heyecanla su koyup “süt”  yapmaya çalıştığını görmesi gerekecekti. 

Babamın bu hikayesini her duyduğumda, aklıma - hadi kabul edelim - birazcık hoyratça, kendi malımızmış gibi kullandığımız “bilim” kavramının aslında ne kadar çok boyutlu ve çok paydaşlı bir kavram olduğu gelir. Bilimde çoğunlukla bir konuda kesin bir doğru yoktur. Bilim, bir “bilgi edinme ve yöntemli araştırma sürecidir”. Bilim çürütülebilmeli ve tekrarlanabilmelidir. Bilimde, korelasyon nedensellik belirtmez: Yatıp uyuduğunuz her gecenin peşinden güneş doğması, siz uyuduğunuz için güneşin doğduğunu göstermez (post hoc ergo propter hoc). 

Hepsinden öte, bir şeyin bilimsel olarak doğru olması, günlük pratikte uygulanabilir olduğunu göstermez. Günlük pratikte uygulanabilir olması, “vatandaşın” onu doğru anlayabileceğini ve kullanabileceğini göstermez. Jetgillerde, 2000’li yıllarda uçan arabalarla gezildiğini hatırlarsınız. Hepimiz bunu hayal etmiyor muyduk? Aslında yaklaştık da... 1988’de uçan araba prototipi haberlere konu olmuştu. O zamandan beri “eli kulağında”. Ama hala kullanımda değil. Yüz yıldır “kansere çözüm” bulunuyor, ama hala gidecek çook yolumuz var.  Bilimsel bir çok çalışmada böyle “ama”lar varken, insan belki de doğası gereği kesin konuşmayı seviyor. “Şu anki bilgilerimize göre doğrusu şu...” demek ile “Doğrusu şu...” demek arasındaki fark; “2000’lerde uçan arabalar yapmak mümkün olacak” ile “2000’lerde bütün insanlar uçan arabalarla seyahat edecek” kadar büyük. 

Bilimin ne olduğunu, yöntemlerini ve süreçlerini doğru kavrayamadığımızda; “Dün domates yiyin diyorlardı, bugün yemeyin diyorlar”, “Haberlerde okudum, kanseri bir hapla yok edebilirler ama etmiyorlar”, “Bu aşılarla bizi hasta ediyorlar” gibi lümpen muhabbetlerine meze ediyoruz bilimi.  

Daha önce yüz yıl geriye giderek “Bir Zamanlar Acil Tıp” ile acil tıbbın geçmişine yolculuk yapmış, “Basının Gözüyle Türkiye’de Tıbbın Yakın Tarihi”nde ise gazete ve dergi küpürleriyle ülkemizde tıbbın geçmişine bir göz atmıştık. “Sci-Hub: Kahraman mı? Hırsız mı?”da bilime açık erişim felsefesinden Sci-Hub’a uzanmış, “Nazilerin Mahkum Kadavraları ve Pernkopf Atlası”nda ise etiği aradan çıkaranların bilim adı altındaki vahşetlerine göz atmıştık.

Bu yazımızda ise,

"Beyler, size şunu söylemek isterim ki; öğrendiğiniz şeylerin yarısı yanlış ve o yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz." - William Osler, Oxford tıp mezunlarına hitaben

1960’lı yıllarda orta halli bir Anadolu evinde, evin annesi üstü dantelle örtülü bugüne göre bir hayli iri sayılacak radyosundan eve yayılan programı dinlemekteydi. “Çocukların her yaş için olmaları gereken boy aralıkları vardır”, diyordu konuşmacı -elbette- didaktik bir ses tonuyla. “Bu boy aralıkları şöyledir...” Bir yandan radyoyu pür dikkat dinlerken, bir yandan da bir odadan diğerine koşturup oyunlar oynayan henüz 5 yaşındaki büyük oğluna takıldı gözleri. Acaba çocuğunun boyu sağlıklı aralıkta mıydı?

“5 yaşındaki bir çocuğun boyu en az…., en çok…. olmalı.” cümlesini duyduğu gibi yerinden fırladı ve mezurayı kaptığı gibi çocuğunu yakalayarak boyunu ölçtü. Eyvah! Çocuğunun boyu radyoda belirtilenden tam 5 cm uzundu. Bunu bir sağlıksızlık alameti görerek korktu ve radyo programında boyu çok uzun olanlarda sütü kesmek gerekeceğini duyduğu anda, çocuğunun her gün iştahla içtiği sütü kesmeye karar verdi. Yeniden süt içmesine izin vermesi için, oğlunun Marshall yardımlarıyla gelen süt tozu paketini boşalttığı bir tabağa büyük bir heyecanla su koyup “süt”  yapmaya çalıştığını görmesi gerekecekti. 

Babamın bu hikayesini her duyduğumda, aklıma - hadi kabul edelim - birazcık hoyratça, kendi malımızmış gibi kullandığımız “bilim” kavramının aslında ne kadar çok boyutlu ve çok paydaşlı bir kavram olduğu gelir. Bilimde çoğunlukla bir konuda kesin bir doğru yoktur. Bilim, bir “bilgi edinme ve yöntemli araştırma sürecidir”. Bilim çürütülebilmeli ve tekrarlanabilmelidir. Bilimde, korelasyon nedensellik belirtmez: Yatıp uyuduğunuz her gecenin peşinden güneş doğması, siz uyuduğunuz için güneşin doğduğunu göstermez (post hoc ergo propter hoc). 

Hepsinden öte, bir şeyin bilimsel olarak doğru olması, günlük pratikte uygulanabilir olduğunu göstermez. Günlük pratikte uygulanabilir olması, “vatandaşın” onu doğru anlayabileceğini ve kullanabileceğini göstermez. Jetgillerde, 2000’li yıllarda uçan arabalarla gezildiğini hatırlarsınız. Hepimiz bunu hayal etmiyor muyduk? Aslında yaklaştık da... 1988’de uçan araba prototipi haberlere konu olmuştu. O zamandan beri “eli kulağında”. Ama hala kullanımda değil. Yüz yıldır “kansere çözüm” bulunuyor, ama hala gidecek çook yolumuz var.  Bilimsel bir çok çalışmada böyle “ama”lar varken, insan belki de doğası gereği kesin konuşmayı seviyor. “Şu anki bilgilerimize göre doğrusu şu...” demek ile “Doğrusu şu...” demek arasındaki fark; “2000’lerde uçan arabalar yapmak mümkün olacak” ile “2000’lerde bütün insanlar uçan arabalarla seyahat edecek” kadar büyük. 

Bilimin ne olduğunu, yöntemlerini ve süreçlerini doğru kavrayamadığımızda; “Dün domates yiyin diyorlardı, bugün yemeyin diyorlar”, “Haberlerde okudum, kanseri bir hapla yok edebilirler ama etmiyorlar”, “Bu aşılarla bizi hasta ediyorlar” gibi lümpen muhabbetlerine meze ediyoruz bilimi.  

Daha önce yüz yıl geriye giderek “Bir Zamanlar Acil Tıp” ile acil tıbbın geçmişine yolculuk yapmış, “Basının Gözüyle Türkiye’de Tıbbın Yakın Tarihi”nde ise gazete ve dergi küpürleriyle ülkemizde tıbbın geçmişine bir göz atmıştık. “Sci-Hub: Kahraman mı? Hırsız mı?”da bilime açık erişim felsefesinden Sci-Hub’a uzanmış, “Nazilerin Mahkum Kadavraları ve Pernkopf Atlası”nda ise etiği aradan çıkaranların bilim adı altındaki vahşetlerine göz atmıştık.

Bu yazımızda ise,