Kontrast nefropatisi (kontrast ilişkili akut böbrek hasarı) mit mi? Gerçek mi? Ne yapmalı? Bu videomuzda çok zor olan bu konuyu tartışmayı amaçladık.

Video biraz uzun olduğu için aşağıda bir özetle videodan çıkarılacak görece net ve daha tartışmalı sonuçları paylaşmayı amaçladık.

Özet

Yeşil Liste: Mevcut literatürün bize söylediği

görece netleşmiş (daha yüksek kanıtlarla desteklenmiş) önermeler:

* Arteriografilerde kontrast nefropatisi (KN) yoktur demek zor. Buna karşın BT-kontrast (venöz) uygulama sonrası KN YOK denecek kadar az (KBH’lı hastalar dahil).* İzo-düşük osmolar kontrast madde tercih etmeli, mümkün olan en az dozda (4 ml/kg) kontrast madde uygulamalı, ilk 48-72 saatte işlemi elzem değilse tekrarlanmamalı!* KBH açısından düşük riskli kişilerde KN riski ihmal edilebilir düzeyde düşük (DM olanlar dahil). Bu hastalarda Kreatinin beklemeden işlem yapılabilir. * Yüksek riskli (KBH+ vs) gruplarda alternatif yöntemler düşünmek mantıklı olmakla beraber kontrast madde kullanımı (IV kontrastlı görüntüleme, PCI vs) mutlak KE değil. Kar-zarar hesabına göre kontrast içeren yöntemler düşünülebilir.* IV Normal salin (NS) profilakside işe yarıyor gibi. İşlemden 1 saat önce başlayıp en az 3 saat sonrasına kadar, >150ml/saat idrar çıkışı hedeflenmeli. * Buna karşın NAC ve HCO3 profilakside pek etkin değil. Sonuç: Proflaksi verecekseniz NS verin.

Gri Liste: Mevcut literatürde çok tartışmalı

(zayıf ya da çok çelişkili kanıtların mevcut olduğu) önermeler:

* KN eğer varsa bile bu durumun mortaliteyi ve HD

bağımlı olmayı ne kadar etkilediği tartışmalı. Altta yatan komorbid hastalıklar

mı yoksa kontrastın kendisi mi mortalite gibi olumsuz sonuçlara etki ediyor net

değil. Ancak şu söylenebilir ki geleneksel kabullere kıyasla negatif

sonlanımlara daha az etki ettiğini düşünebiliriz. Yani KN diye bir realite mevcut

belki ama daha hayat kurtarıcı işlemler söz konusu olduğunda ihmal edilebilir

bir risk içeriyor.* NS dışındaki yöntemlerin profilaksideki etkinlikleri

tartışmalı, Statinler tartışmalı, yine de verilmesi düşünülebilir.* Riskli hastalarda diüretik, ACE inh gibi

ilaçları kesmeyi kılavuz önerse de çalışmaların bu konudaki önerileri net değil,

tartışmalı. Ancak NSAII’yı riskli hastalarda kesmek mantıklı olabilir.

Not: Her ne kadar

yeşil ve gri liste diye ikiye ayırsak da aslında tüm başlıklar kabaca gri listede

değerlendirilebilir. Ancak pratikte neler yapmalıyız noktasında yazarlar olarak

kişisel görüşlerimiz yeşil liste diye tanımladığımız tespit ve önerilerin uygulanabilir

olduğunu düşünmekteyiz.

https://youtu.be/gqoSx8hNzW4

"Acil Konuşalım" serimizin üçüncüsünde akut miyokart enfarktüsü yönetiminde heparin tedavisini tartışıyoruz. Aslında mutlak doğru gibi kabul edilen heparin konusunun ne kadar tartışmaya açık olduğunu sizlerle paylaşmayı amaçladık. İyi seyirler.

Hazırlayanlar: Gökhan Aksel, Şeref Kerem Çorbacıoğlu

https://youtu.be/gpPoi2zNXrQ

“Acil Konuşalım” serimizin üçüncüsünde akut miyokart enfarktüsü yönetiminde heparin tedavisini tartışıyoruz. Aslında mutlak doğru gibi kabul edilen heparin konusunun ne kadar tartışmaya açık olduğunu sizlerle paylaşmayı amaçladık. İyi seyirler.

Hazırlayanlar: Gökhan Aksel, Şeref Kerem Çorbacıoğlu

"Acil Konuşalım" serimizin ikincisinde atriyal fibrilasyonda hız kontrolünü konuşuyoruz: 2019 AHA AF kılavuzu yeni neler söylüyor? Alternatif tedavi opsiyonları neler?

Hazırlayanlar: Gökhan Aksel, Şeref Kerem Çorbacıoğlu

https://youtu.be/fbezfiBBp3I

“Acil Konuşalım” serimizin ikincisinde atriyal fibrilasyonda hız kontrolünü konuşuyoruz: 2019 AHA AF kılavuzu yeni neler söylüyor? Alternatif tedavi opsiyonları neler?

Hazırlayanlar: Gökhan Aksel, Şeref Kerem Çorbacıoğlu

Acil Konuşalım podcast serisinin ilk konuşmasında konu Hiponatremi. Gökhan Aksel ve Şeref Kerem Çorbacıoğlu tartışıyor.

Acil Konuşalım podcast serisinin ilk konuşmasında konu Hiponatremi. Gökhan Aksel ve Şeref Kerem Çorbacıoğlu tartışıyor.

https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2019/02/Kunefe-ve-Oyun-Hamuru-mp3.mp3

Bundan 2 yıl kadar önce, rutin sabah toplantılarımızdan birinde Prof. Abu-Zidan yanında plastik bir spatula ile geldi.

Plastik spatula

Alper, bunu çok zor buldum, tanesi 1 dirham (1 TL, o zaman için) ve 20 tane aldım. Bunun metalleri de var ve Künefe bıçağı olarak kullanılıyor. Fakat, onlar biraz ağır oluyor ve öğrencilere ultrason eğitimi sırasında dağıtacağım için, hafif bir şey olsun istedim, ne diyorsun dedi.

 

Aklından sürekli basit eğitim ürünleri düşünen birinin bu örnekle gelmesi çok şaşırtıcı olmadı açıkcası. O gün başlayan süreç, bu görüşmelere oyun hamurunun eklenmesi ile gelişti, iki yıla yayılan bir fikir alış verişi sonrası yazdığımız metodoloji makalesi ile sonuçlandı ve cerrahinin saygın dergilerinden biri olarak kabul edilen World Journal of Emergency Surgery’ de beklemediğimiz kadar pozitif hakem yorumlarıyla revizyonsuz 28 günde kabul edildi (1).

Makalenin pdf’ ini buradan indirebilirsiniz.

Bu makale temelde şunu ifade ediyor. Ultrason eğitimi için çok pahalı son teknolojilerine gerek olmayabilir. Oldukça ucuza mal edilen (50 TL) ve defalarca kullanılabilen modeller bir çok kurumda ve özellikle de imkanları kısıtlı kurumlarda öğrencilere gayet eğlenceli ve bir o kadar da etkin bir imkan sağlayabiliyor. Bu arada belirtmeliyim ki, bulunduğumuz fakültenin imkanları kısıtlı değil ama  kullanılan bu ucuz materyaller eğitimi o kadar eğlenceli hale getiriyor ki, kullanmamak yazık olur.

Üçgen künefe bıçağı şekil itibariyle ekrandaki ultrason görüntüsünü ve kesitlerini bire bir yansıtıyor. Bıçağın kalınlığı, eğitimlerde hep dile getirdiğimiz gibi 1 mm’ lik kesitin anlaşılmasına imkan veriyor. İnceleme yapılan kesite (transvers, sagittal, longitudinal vs.) göre künefe bıçağına verilen açılar öğrenciler tarafından kolaylıkla anlaşılıyor.

Kendilerine dağıtılan örnek künefe bıçaklarıyla ultrason probunun hangi açıda ve kesitte yerleştireceklerini bizzat uygulayarak algılıyorlar. Bu pratik sürecine bir de oyun hamuru ile şekillendirdikleri organlar ve patolojiler eklenince, öğrencilerin anatomik yapıları olası kesitlerde nasıl görecekleri gözlerinde çok daha iyi canlanıyor. Düşünün ki, bu uygulama arkasından gerçek hasta yada insan modellerinde ultrason pratiği ile devam ediyor. Oyun oynayarak öğrenilen anatomi ve patolojiler, ultrason pratiği ile sonlanıyor. Bunun özellikle hiç ultrason eğitimi almamış öğrenciler için ne kadar akılda kalıcı ve eğlenceli olduğunu tahmin edebilirsiniz sanırım. En güzel yanlarından birisi de sadece 50 TL harcadığınız bir simülatörü yıl sonuna kadar, neredeyse 70-100 öğrencide kullanabiliyorsunuz.

Yayınlanmış sadece üç paylaşıma rastladık. Bunlardan ikisi makale, bir diğeri blog post. Dr. Eftekhar ve arkadaşları 2005 yılında komplike anevrizma anatomisini play dough kullanarak gösterdikleri bir yazı yayınlamışlar (2). Daha sonra nörolojik anatomi detaylarının play dough ile aktiv öğrenme süreci ile çalışıldığı başka bir makale 2011 yılında Dr. Herur ve ekibi tarafından yayınlanmış (3). Son olarak bulduğumuz örnek ise Zedu ultrason eğitimi web sayfasında paylaşılan bir blog post'a ait. Burada Drç Bystrzyki kalp anatomisini Echo Life Support kursunda play d...

Bundan 2 yıl kadar önce, rutin sabah toplantılarımızdan birinde Prof. Abu-Zidan yanında plastik bir spatula ile geldi.

Alper, bunu çok zor buldum, tanesi 1 dirham (1 TL, o zaman için) ve 20 tane aldım. Bunun metalleri de var ve Künefe bıçağı olarak kullanılıyor. Fakat, onlar biraz ağır oluyor ve öğrencilere ultrason eğitimi sırasında dağıtacağım için, hafif bir şey olsun istedim, ne diyorsun dedi.

 

Aklından sürekli basit eğitim ürünleri düşünen birinin bu örnekle gelmesi çok şaşırtıcı olmadı açıkcası. O gün başlayan süreç, bu görüşmelere oyun hamurunun eklenmesi ile gelişti, iki yıla yayılan bir fikir alış verişi sonrası yazdığımız metodoloji makalesi ile sonuçlandı ve cerrahinin saygın dergilerinden biri olarak kabul edilen World Journal of Emergency Surgery’ de beklemediğimiz kadar pozitif hakem yorumlarıyla revizyonsuz 28 günde kabul edildi (1).

Makalenin pdf’ ini buradan indirebilirsiniz.

Bu makale temelde şunu ifade ediyor. Ultrason eğitimi için çok pahalı son teknolojilerine gerek olmayabilir. Oldukça ucuza mal edilen (50 TL) ve defalarca kullanılabilen modeller bir çok kurumda ve özellikle de imkanları kısıtlı kurumlarda öğrencilere gayet eğlenceli ve bir o kadar da etkin bir imkan sağlayabiliyor. Bu arada belirtmeliyim ki, bulunduğumuz fakültenin imkanları kısıtlı değil ama  kullanılan bu ucuz materyaller eğitimi o kadar eğlenceli hale getiriyor ki, kullanmamak yazık olur.

Üçgen künefe bıçağı şekil itibariyle ekrandaki ultrason görüntüsünü ve kesitlerini bire bir yansıtıyor. Bıçağın kalınlığı, eğitimlerde hep dile getirdiğimiz gibi 1 mm’ lik kesitin anlaşılmasına imkan veriyor. İnceleme yapılan kesite (transvers, sagittal, longitudinal vs.) göre künefe bıçağına verilen açılar öğrenciler tarafından kolaylıkla anlaşılıyor.

Kendilerine dağıtılan örnek künefe bıçaklarıyla ultrason probunun hangi açıda ve kesitte yerleştireceklerini bizzat uygulayarak algılıyorlar. Bu pratik sürecine bir de oyun hamuru ile şekillendirdikleri organlar ve patolojiler eklenince, öğrencilerin anatomik yapıları olası kesitlerde nasıl görecekleri gözlerinde çok daha iyi canlanıyor. Düşünün ki, bu uygulama arkasından gerçek hasta yada insan modellerinde ultrason pratiği ile devam ediyor. Oyun oynayarak öğrenilen anatomi ve patolojiler, ultrason pratiği ile sonlanıyor. Bunun özellikle hiç ultrason eğitimi almamış öğrenciler için ne kadar akılda kalıcı ve eğlenceli olduğunu tahmin edebilirsiniz sanırım. En güzel yanlarından birisi de sadece 50 TL harcadığınız bir simülatörü yıl sonuna kadar, neredeyse 70-100 öğrencide kullanabiliyorsunuz.

Yayınlanmış sadece üç paylaşıma rastladık. Bunlardan ikisi makale, bir diğeri blog post. Dr. Eftekhar ve arkadaşları 2005 yılında komplike anevrizma anatomisini play dough kullanarak gösterdikleri bir yazı yayınlamışlar (2). Daha sonra nörolojik anatomi detaylarının play dough ile aktiv öğrenme süreci ile çalışıldığı başka bir makale 2011 yılında Dr. Herur ve ekibi tarafından yayınlanmış (3). Son olarak bulduğumuz örnek ise Zedu ultrason eğitimi web sayfasında paylaşılan bir blog post’a ait. Burada Drç Bystrzyki kalp anatomisini Echo Life Support kursunda play dough anlatarak kullanmış (4).

Makalemiz iyiydi, hoştu, yazarken çok keyif aldık ve bunu kendi sosyal medya platformlarımızda paylaştık.

Zamanla,

Acil serviste, kritik hasta bakımında santral venöz kateter  (SVK) yerleştirilmesi sık yapılan bir işlemdir. [highlight color="yellow"]Ultrason eşliğinde SVK yerleştirilmesi[/highlight]  başarı oranını artırdığı gibi, girişim denemelerinin sayısını da azaltır. Buna ek olarak, ultrason rehberliğinde iyatrojenik pnömotoraksın da azaldığı gösterilmiştir.

[highlight color="yellow"]Başarılı bir SVK yerleşimi kateter ucunun sağ atriyuma yakın bir yerde olmasını gerektirir.[/highlight] Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda optimal kateter ucu yeri distal süperiyor vena kavadır. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda  oluşabilecek komplikasyonlardan bazıları arter kanülasyonu, ven kateterinin internal juguler ven, subklaviyan ven, inferiyor vena kava, ya da sağ atriyuma ilerlemesidir.

Düz göğüs grafisi SVK yerleşiminin yerinin doğrulamasında güncel olarak kullanılan standart görüntüleme yöntemidir. Grafinin çekilmesi ve yorumlanması zaman almakta, hastayı radyasyona maruz bırakmakta ve ek masrafa neden olmaktadır.

SVK yerinin doğrulamasında ultrason eşliğinde salin testi oldukça hızlı ve pratik bir yöntemdir. Bu yöntemde subksifoid ya da apikal pencereden yapılacak ultrason eşliğinde santral kateterden 10 ml salin hızlı bir şekilde puşelenir. Görüntüsünde, enjekte edilen salinin saniyeler içinde önce sağ atriyum ve ardından sağ ventrikülde görülmesi (aşağıda), kateter ucunun  ven içinde sağ atriyuma yakın bir yerde olduğunun göstergesi olarak kabul edilir.

Weekes ve ark.’nın 2014’te yapmış olduğu prospektif bir çalışmaya, acil servis ve yoğun bakım ünitesindeki erişkin 142 hasta dahil edilmiş. Hastalardan 109’una internal juguler, 28’ine subklaviyan ve 15’ine femoral ven kateteri yerleştirilmiş. Çalışmanın hipotezi optimal subklaviyan ve internal juguler ven kateter ucu yerleşiminde [highlight color="yellow"]hızlı atriyal girdap işaretinin (rapid atrial swirl sign- RASS) [/highlight] ultrasonla görülmesinin taşınabilir göğüs grafisiyle değerlendirmeye eş olduğunun gösterilmesiymiş.

Ultrasonda RASS işaretinin alınması ‘anında’ (2 saniye içinde), ‘gecikmiş’ (2-6 saniye) ve ‘yok’ (6 saniye içinde gözlenmemiş) olarak sınıflandırılmış. Bunun için dijital video kayıtları alınıp sürenin tam olarak saptanması sağlanmış. İşaretin görüntüsünün de ‘belirgin’, ‘benekli’ ve ‘yok’ olarak sınıflandırması yapılmış. RASS işareti SVK distal ucundan puşelenen salinin 2 saniye içinde sağ atriyum içine dolan türbülans olarak tanımlanmış. Doğrulama düz göğüs grafisiyle yapılmış. Yöntemin sensitivitesi %75, spesifitesi %100, pozitif ve negatif prediktif değerleri ise sırasıyla %100 ve %99,24 olarak bulunmuş. Salin türbülansının ortalama görülme süresi ise subklaviyan ve internal juguler venler için 1.1 saniyeymiş.

Solda salin puşesi öncesi normal ultrason görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.

 

Gekle ve ark.’nın 2015’te yaptığı diğer bir prospektif çalışma, iki büyük 3.basamak sağlık merkezinin acil servisinde erişkin hastalar üzerinde yürütülmüş. Bu çalışmada ultrasonla salin türbülansının görüntülenmesine ek olarak ipsilateral pnömotoraks varlığı yine ultrasonla dışlanmış. 81 hasta dahil edilmiş, ultrason ile kateter doğrulamada ortalama süre 8.80 dakika iken ( bu süreye pnömotoraksın dışlanması da dahil) göğüs grafisinde bu süre 45.78 dakika imiş. Ortalama sonografik doğrulama süresi grafiden 36.98 dakika daha kısa sürmüş.

Horowitz ve ark.’nın 2014’te yaptığı FLUSH ( Flush the Line and Ultrasound the Heart) çalışmasına ise bu defa çocuk hastalar dahil edilmiş. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda daha çok subklaviyan ve internal juguler venler kullanılırken,