Guillain-Barré sendromu (GBS), periferik sinir sisteminin (PNS) enflamatuar bir hastalığıdır ve yıllık insidansı 100.000 kişide 1-2 olan en sık akut flask paralizisi nedenidir. GBS erkeklerde kadınlardan daha sık görülür ve tüm yaş grupları etkilenebilmesine rağmen insidansı yaşla birlikte artar. GBS'li hastalar tipik olarak bacaklardan kollara ve kraniyal kaslara doğru ilerleyen güçsüzlük ve duyusal belirtiler gösterir, ancak hastalığın klinik sunumu heterojendir ve birkaç farklı klinik varyantı vardır. GBS tanısı hastanın öyküsüne ve nörolojik, elektrofizyolojik ve beyin omurilik sıvısı (BOS) muayenelerine dayanır. GBS ile benzer klinik tabloya sahip olan diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Hastalığın ilerlemesi hızlı olabilir ve GBS'li hastaların çoğu 2 hafta içinde maksimum etkilenmeye ulaşır. GBS'li hastaların yaklaşık% 20'si solunum yetmezliği geliştirir ve mekanik ventilasyon gerektirir. Kardiyak aritmiler ve unstabil kan basıncı, otonom sinir sisteminin katılımı nedeniyle ortaya çıkabilir. Otonom sinir sisteminin katılımı, GBS'li hastalar için mevcut en iyi tıbbi bakım ile bile% 3-10 olarak tahmin edilen mortaliteye katkıda bulunur. GBS günler, haftalar veya aylarca sürebilir. GBS’li hastaların % 60-80’ini hastalığın başladığı andan itibaren 6 ay sonra bağımsız olarak yürüyebilecekleri plato evresine ulaşırlar. GBS, monofazik bir hastalıktır, ancak bazı hastalar tedaviye bağlı dalgalanma (TRF) olarak adlandırılan bir fenomen olan tedavide ilk dengeleme veya iyileştirme sonrasında kötüleşebilir. GBS hastaların % 2-5'inde nüks ortaya çıkabilir.

GBS'nin, patogenez tam olarak anlaşılmamasına rağmen, periferik sinirlere zarar veren enfeksiyonlara karşı anormal bir bağışıklık tepkisi neden olduğu düşünülmektedir. Kompleman aktivasyonu, makrofaj ve ödem infiltrasyonu, GBS'li hastalarda etkilenen periferik sinirlerin ve sinir köklerinin tipik özellikleridir.

Tanı

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 1- GBS'den ne zaman şüphelenilecek• Hızla ilerleyen bilateral uzuv güçsüzlüğü ve / veya duyusal bozukluklar• Hypo / areflexia• Yüz veya bulbar palsi• Oftalmopleji ve ataksi [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""]2- GBS nasıl tanı konur? • Tanı kriterlerini kontrol et (Kutu 1) • Diğer sebepleri dışlayın • Dikkate alın:Rutin laboratuvar testleriBOS incelenmesiElektrofizyolojik çalışmalar [/box]

Akut Bakım

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 3- YBÜ ne zaman yatırlır? Bir veya daha fazla:• Güçsüzlüğün hızlı ilerlemesi• Şiddetli otonom veya yutma disfonksiyonu• Gelişen solunum sıkıntısı • EGRIS> 4 ( Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score, Skoru hesaplamak için EGRIS'in üstüne tıklamanız yeterli) [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 4- Tedaviye ne zaman başlanmalıBir veya daha fazla:• Bağımsız> 10 m yürüyememe• Güçsüzlüğün hızlı ilerlemesi• Şiddetli otonom veya yutma disfonksiyonu• Solunum yetmezliği [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 5- Tedavi seçenekleri• İntravenöz immünoglobulin (5 gün boyunca günde 0.4 g / kg)• Plazma değişimi (5 seans için 200-250 ml / kg)[/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 6- Gözlem Düzenli olarak değerlendirin*:• Kas gücü• Solunum fonksiyonu• Yutma fonksiyonu• Otonom işlevKan basıncıKalp atış hızı/ritimMesane/barsak kontrolü* İzleme sıklığı klinik tabloya bağlıdır ve bireysel hastalarda değerlendirilmelidir. [/box]

[box type="note" align="aligncenter" class="" width=""] 7- Erken komplikasyonlar • Boğulma• Kardiyak aritmi• Enfeksiyonlar• Derin ven trombozu• Ağrı• Delirium• Depresyon• Üriner retansiyon• Kabızlık• K...

Herkese merhabalar. Bugün yakınlarda okuduğum oral antikoagülan kullanan travmatik beyin hasarlı hastaların yönetimi ile ilgili Avusturya kökenli disiplinler arası hazırlanmış konsensüs raporunu​1​ paylaşmak istedim. Bu raporda hepimizin sıklıkla karşı karşıya kaldığı önemli klinik sorulara çok fazla “ama”lara :) yer verilmeden net cevaplar verilmiş. Böyle diyorum çünkü bildiğiniz gibi söz konusu kanıta dayalı tıp ise çoğu zaman ne yapacağımızı tam anlamayabiliyoruz :) . Zaten hazırlama ekibi konsensüs raporunun metot kısmında açıkça bu durumu belirtmişler; ilgili klinik sorulara ait yeterince randomize kontrollü çalışma bulunmadığı için biz önerilerimizi yaparken GRADE sistemini kullanmadık, onun yerine daha çok uzman görüşü sunduk! Ben kendi adıma bu yaklaşımı anlamlı buluyorum çünkü herkesin kanıtın olmadığı yerde kafasına göre takılmasındansa ilgili pek çok bölümün beraberce vermiş olduğu bir yönetim şemasının daha işlevsel olabileceğini ve muhtemel adli sorunların önüne geçebileceğini düşünüyorum. Neyse çok uzatmadan bizim için önemli olabilecek bazı önerileri özetlemeye geçelim. Bu arada konsensüs raporunun tamamına buradan ulaşabilirsiniz…

1. Tanıya Dair

- Klinik Soru:Bilinen veya şüpheli oral antikoagülan kullanan hastalarda travmatik beyin yaralanması (TBY) şüphesi olması durumunda tüm hastalara bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) çekilmeli mi?

- Cevap: Nörolojik duruma veya anamnez bilgisine bakılmaksızın EVET hepsine çekilmeli.

- Yazarların yorumlarının yorumu:Yazarlar mevcut çalışmaların çeşitli koagülasyon bozukluklarında (Vit K antagonisti kullanımı, karaciğer hastalığı, hemofili vb) TBY riskinin artığını gösterdiğini ancak bu çalışmalarda TBY’ye dair özgün net risk faktörlerinin tanımlanamaması nedeni ile rutin BBT çekmenin gerekli olduğunu belirtmişler. 

Pek çok kılavuz özellikle minör kafa travması olsa dahi vitamin K antagonisti (VKA) kullanmayı BBT çekmek için bir endikasyon olarak belirtse de yeni kuşak direkt oral antikoagülanlarda (DOAK) için belirsizlikler sürmektedir. Ancak yazarlar VKA için halihazırda olan kanıtlar nedeni ile DOAK kullanan hastalarda da rutin BBT çekilmesini önermişler.

- Klinik Soru:Peki bu hasta grubunda ilk BBT sonrası kontrol BBT rutin olarak çekilmeli mi? Çekilecekse ne zaman?

- Cevap:Kontrol BBT SADECE ilk BBT’de intrakranial hemoraji (İKH) saptanan hastalarda çekilmeli. Bu kontrol BBT ise travmadan 6-24 saat sonrasında çekilmeli.

- Yazarların yorumlarının yorumu: Yazarlar önerilerini kesin bir dille ifade etmiş olsalar da bu sorunun cevabını literatürde bulmanın mümkün olmadığını peşinen belirtmişler. Sonrasında ise özellikle kontrol BBT’nin zamanlamasına karar verme açısından hastanın kliniğini takip etmenin akılcı olduğunu belirtmişler. 

- Klinik Soru:Peki ilk BBT’si normal hastayı nörolojik takip açısından yatırmalı mıyız? Yatırılacaksa ne kadar süre için takip yapılacak ve hasta monitörizasyonu nasıl yapılacak?

- Cevap: Tüm hastalar ilk BBT’si normal olsalar da en az 24 saat nörolojik gözlem için yatırılmalı. Bu hastalarda kontrol BBT ancak nörolojik bozulma (GKS değişimi, pupil yanıt değişimi vb) olan vakalar için endikedir. Nörolojik izlem ilk 4 saatte saat başı, sonraki 8 saatte iki saatte bir ve sonraki 12 saat için 6 saatte bir olacak şekilde yapılmalıdır.

- Yazarların yorumlarının yorumu: Literatürde ilk BBT normal olmasına rağmen gecikmiş kanama oranı %0.2 ile %6 arasında raporlanmıştır. Bu nedenle bu hastaların ilk BBT’si normal olsa bile güvenle taburcu edebilmek mümkün değildir. Ancak bu kanamaların bir kısmı günler ve haftalar so...

Herkese merhabalar. Bugün yakınlarda okuduğum oral antikoagülan kullanan travmatik beyin hasarlı hastaların yönetimi ile ilgili Avusturya kökenli disiplinler arası hazırlanmış konsensüs raporunu​1​ paylaşmak istedim. Bu raporda hepimizin sıklıkla karşı karşıya kaldığı önemli klinik sorulara çok fazla “ama”lara 

"Beyler, size şunu söylemek isterim ki; öğrendiğiniz şeylerin yarısı yanlış ve o yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz." - William Osler, Oxford tıp mezunlarına hitaben

1960’lı yıllarda orta halli bir Anadolu evinde, evin annesi üstü dantelle örtülü bugüne göre bir hayli iri sayılacak radyosundan eve yayılan programı dinlemekteydi. “Çocukların her yaş için olmaları gereken boy aralıkları vardır”, diyordu konuşmacı -elbette- didaktik bir ses tonuyla. “Bu boy aralıkları şöyledir...” Bir yandan radyoyu pür dikkat dinlerken, bir yandan da bir odadan diğerine koşturup oyunlar oynayan henüz 5 yaşındaki büyük oğluna takıldı gözleri. Acaba çocuğunun boyu sağlıklı aralıkta mıydı?

“5 yaşındaki bir çocuğun boyu en az…., en çok…. olmalı.” cümlesini duyduğu gibi yerinden fırladı ve mezurayı kaptığı gibi çocuğunu yakalayarak boyunu ölçtü. Eyvah! Çocuğunun boyu radyoda belirtilenden tam 5 cm uzundu. Bunu bir sağlıksızlık alameti görerek korktu ve radyo programında boyu çok uzun olanlarda sütü kesmek gerekeceğini duyduğu anda, çocuğunun her gün iştahla içtiği sütü kesmeye karar verdi. Yeniden süt içmesine izin vermesi için, oğlunun Marshall yardımlarıyla gelen süt tozu paketini boşalttığı bir tabağa büyük bir heyecanla su koyup “süt”  yapmaya çalıştığını görmesi gerekecekti. 

Babamın bu hikayesini her duyduğumda, aklıma - hadi kabul edelim - birazcık hoyratça, kendi malımızmış gibi kullandığımız “bilim” kavramının aslında ne kadar çok boyutlu ve çok paydaşlı bir kavram olduğu gelir. Bilimde çoğunlukla bir konuda kesin bir doğru yoktur. Bilim, bir “bilgi edinme ve yöntemli araştırma sürecidir”. Bilim çürütülebilmeli ve tekrarlanabilmelidir. Bilimde, korelasyon nedensellik belirtmez: Yatıp uyuduğunuz her gecenin peşinden güneş doğması, siz uyuduğunuz için güneşin doğduğunu göstermez (post hoc ergo propter hoc). 

Hepsinden öte, bir şeyin bilimsel olarak doğru olması, günlük pratikte uygulanabilir olduğunu göstermez. Günlük pratikte uygulanabilir olması, “vatandaşın” onu doğru anlayabileceğini ve kullanabileceğini göstermez. Jetgillerde, 2000’li yıllarda uçan arabalarla gezildiğini hatırlarsınız. Hepimiz bunu hayal etmiyor muyduk? Aslında yaklaştık da... 1988’de uçan araba prototipi haberlere konu olmuştu. O zamandan beri “eli kulağında”. Ama hala kullanımda değil. Yüz yıldır “kansere çözüm” bulunuyor, ama hala gidecek çook yolumuz var.  Bilimsel bir çok çalışmada böyle “ama”lar varken, insan belki de doğası gereği kesin konuşmayı seviyor. “Şu anki bilgilerimize göre doğrusu şu...” demek ile “Doğrusu şu...” demek arasındaki fark; “2000’lerde uçan arabalar yapmak mümkün olacak” ile “2000’lerde bütün insanlar uçan arabalarla seyahat edecek” kadar büyük. 

Bilimin ne olduğunu, yöntemlerini ve süreçlerini doğru kavrayamadığımızda; “Dün domates yiyin diyorlardı, bugün yemeyin diyorlar”, “Haberlerde okudum, kanseri bir hapla yok edebilirler ama etmiyorlar”, “Bu aşılarla bizi hasta ediyorlar” gibi lümpen muhabbetlerine meze ediyoruz bilimi.  

Daha önce yüz yıl geriye giderek “Bir Zamanlar Acil Tıp” ile acil tıbbın geçmişine yolculuk yapmış, “Basının Gözüyle Türkiye’de Tıbbın Yakın Tarihi”nde ise gazete ve dergi küpürleriyle ülkemizde tıbbın geçmişine bir göz atmıştık. “Sci-Hub: Kahraman mı? Hırsız mı?”da bilime açık erişim felsefesinden Sci-Hub’a uzanmış, “Nazilerin Mahkum Kadavraları ve Pernkopf Atlası”nda ise etiği aradan çıkaranların bilim adı altındaki vahşetlerine göz atmıştık.

Bu yazımızda ise,

"Beyler, size şunu söylemek isterim ki; öğrendiğiniz şeylerin yarısı yanlış ve o yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz." - William Osler, Oxford tıp mezunlarına hitaben

1960’lı yıllarda orta halli bir Anadolu evinde, evin annesi üstü dantelle örtülü bugüne göre bir hayli iri sayılacak radyosundan eve yayılan programı dinlemekteydi. “Çocukların her yaş için olmaları gereken boy aralıkları vardır”, diyordu konuşmacı -elbette- didaktik bir ses tonuyla. “Bu boy aralıkları şöyledir...” Bir yandan radyoyu pür dikkat dinlerken, bir yandan da bir odadan diğerine koşturup oyunlar oynayan henüz 5 yaşındaki büyük oğluna takıldı gözleri. Acaba çocuğunun boyu sağlıklı aralıkta mıydı?

“5 yaşındaki bir çocuğun boyu en az…., en çok…. olmalı.” cümlesini duyduğu gibi yerinden fırladı ve mezurayı kaptığı gibi çocuğunu yakalayarak boyunu ölçtü. Eyvah! Çocuğunun boyu radyoda belirtilenden tam 5 cm uzundu. Bunu bir sağlıksızlık alameti görerek korktu ve radyo programında boyu çok uzun olanlarda sütü kesmek gerekeceğini duyduğu anda, çocuğunun her gün iştahla içtiği sütü kesmeye karar verdi. Yeniden süt içmesine izin vermesi için, oğlunun Marshall yardımlarıyla gelen süt tozu paketini boşalttığı bir tabağa büyük bir heyecanla su koyup “süt”  yapmaya çalıştığını görmesi gerekecekti. 

Babamın bu hikayesini her duyduğumda, aklıma - hadi kabul edelim - birazcık hoyratça, kendi malımızmış gibi kullandığımız “bilim” kavramının aslında ne kadar çok boyutlu ve çok paydaşlı bir kavram olduğu gelir. Bilimde çoğunlukla bir konuda kesin bir doğru yoktur. Bilim, bir “bilgi edinme ve yöntemli araştırma sürecidir”. Bilim çürütülebilmeli ve tekrarlanabilmelidir. Bilimde, korelasyon nedensellik belirtmez: Yatıp uyuduğunuz her gecenin peşinden güneş doğması, siz uyuduğunuz için güneşin doğduğunu göstermez (post hoc ergo propter hoc). 

Hepsinden öte, bir şeyin bilimsel olarak doğru olması, günlük pratikte uygulanabilir olduğunu göstermez. Günlük pratikte uygulanabilir olması, “vatandaşın” onu doğru anlayabileceğini ve kullanabileceğini göstermez. Jetgillerde, 2000’li yıllarda uçan arabalarla gezildiğini hatırlarsınız. Hepimiz bunu hayal etmiyor muyduk? Aslında yaklaştık da... 1988’de uçan araba prototipi haberlere konu olmuştu. O zamandan beri “eli kulağında”. Ama hala kullanımda değil. Yüz yıldır “kansere çözüm” bulunuyor, ama hala gidecek çook yolumuz var.  Bilimsel bir çok çalışmada böyle “ama”lar varken, insan belki de doğası gereği kesin konuşmayı seviyor. “Şu anki bilgilerimize göre doğrusu şu...” demek ile “Doğrusu şu...” demek arasındaki fark; “2000’lerde uçan arabalar yapmak mümkün olacak” ile “2000’lerde bütün insanlar uçan arabalarla seyahat edecek” kadar büyük. 

Bilimin ne olduğunu, yöntemlerini ve süreçlerini doğru kavrayamadığımızda; “Dün domates yiyin diyorlardı, bugün yemeyin diyorlar”, “Haberlerde okudum, kanseri bir hapla yok edebilirler ama etmiyorlar”, “Bu aşılarla bizi hasta ediyorlar” gibi lümpen muhabbetlerine meze ediyoruz bilimi.  

Daha önce yüz yıl geriye giderek “Bir Zamanlar Acil Tıp” ile acil tıbbın geçmişine yolculuk yapmış, “Basının Gözüyle Türkiye’de Tıbbın Yakın Tarihi”nde ise gazete ve dergi küpürleriyle ülkemizde tıbbın geçmişine bir göz atmıştık. “Sci-Hub: Kahraman mı? Hırsız mı?”da bilime açık erişim felsefesinden Sci-Hub’a uzanmış, “Nazilerin Mahkum Kadavraları ve Pernkopf Atlası”nda ise etiği aradan çıkaranların bilim adı altındaki vahşetlerine göz atmıştık.

Bu yazımızda ise,

Günlük pratiğimiz içerisinde, terminal dönem hastaları ile karşılaşmaktayız. Bu hastaların ağrı kontrolü için yakın zamanda hazırlanmış bir derlemeyi​1​ sizlerle paylaşıyorum. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar...

Kaybedilme olasılığı yüksek olan hastaların yaklaşık % 40'ı ve YBÜ'ye başvuran hastaların yarısından fazlası hastanede kaldıkları süre boyunca şiddetli ağrı hissetmektedirler. Ayrıca, yaşlı hastaların artan oranda hastalık karmaşıklığı, kritik bakım ortamında kronik hastalıklardan kaynaklanan ölümlerde artışa yol açmaktadır. Bu gelişme gerektiren bir alandır.

Yoğun bakım ünitesinde ölümcül hasta sayısının artması ve palyatif bakım

ile kritik bakımın entegrasyonu sırasında, yaşamın sonunda uygun ağrı

değerlendirmesi ve yönetimi, hastalara onurlu bir ölüm sağlamak için en büyük

öncelik olmalıdır. Bu nedenle, bu popülasyondaki ağrıyı kontrol etmek için

kanıta dayalı en iyi uygulamalar konusunda anlaşmaya varmak çok önemlidir. Yazarlar,

yoğun bakım ünitesinde yaşamın sonunda, ağrı yönetimi için mevcut önerileri

belirlemek ve sentezlemek için klinik uygulama kılavuzlarının ve fikir birliğine

varılmış konuların, sistematik gözden geçirme ve kalite değerlendirmesini yapmayı

amaçlamışlar. Toplamda 112'sinin tam metin olarak alındığı ve 10'unun veri

çıkarma işlemine dahil edildiği 6.981 çalışma taranmış.

Bu makale, YBÜ'nde yaşamın sonunda olan hastaların, ağrı yönetiminin

kılavuz ilkelerini ve önerilerini özetleyen ilk sistematik derleme olduğunu

belirtmektedir. Çoğu etik ilkelere veya uzman görüşlerine dayanan, herhangi bir

müdahalenin bir başkasının yerine uygulanmasını destekleyen kanıta dayalı

literatür olmamasına rağmen, terminal dönem hastaları için çeşitli palyatif

bakım önerileri üzerinde uzlaşma sağlanmış.

Ağrı değerlendirmesiyle ilgili olarak, hasta değerlendirmesi için

sistematik yöntem kullanılması önerilir. Hangi özel ağrı değerlendirme

ölçeğinin kullanılması gerektiği konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, YBÜ

personeli tarafından uygulanabilecek sürekli ağrı değerlendirmesinin, herhangi

bir sistematik formunun varlığının yeterli olabileceği düşünülmektedir. Yayınlanan

kılavuzların ve destekleyici literatürlerin çoğunun önerdiği gibi, yeterli ve

sürekli ağrı değerlendirmesi teşvik edilmelidir.

YBÜ'de Palyatif Bakımda Ağrı Değerlendirme Önerileri

Hawryluck ve ark​2​:

* Kişinin acı çekmesinin

algılandığı yöntemleri öğretmek; personelin, acı ve ıstırabın yeterince

rahatlamasını değerlendirme ve sağlama yeteneğinin farkındalığı; eğitim,

araştırma ve aile üyeleri ile değerlendirme, acı çeken hastaları belirleme

konusunda hekimlerin ve hemşirelerin yetenekleri açısından çok önemlidir.

Clarke ve ark​3​:

* İletişim sağlanan ve sağlanamayan

hastalar için tek tip nicel belirti değerlendirme ölçeklerinin kullanımının

düzenlenmesi gereklidir.  Ağrı

yoğunluğunu belgeleyecek akış şemalarını veya davranışsal ağrı göstergelerini

içeren yatak başı değerlendirme ölçeklerine veya kılavuzlara sahip olunmalıdır.

SIAARTI​4​:

* Tanınabilir ağrı belirtileri:

lakrimasyon, yüz ifadesi, seslenme, spontan reaksiyonlar, hemşirelik bakımına

sekonder hareketler, huzursuzluk ve nedeni bulunamayan fiziksel belirtiler

(örneğin, taşikardi, yüksek tansiyon ve terleme)

Mularski ve ark​5​:

* Önerilen kalite göstergesi: her 4

saatte bir, kantitatif derecelendirme ölçeği kullanılarak ağrı

değerlendirilmesi.

Günlük pratiğimiz içerisinde, terminal dönem hastaları ile karşılaşmaktayız. Bu hastaların ağrı kontrolü için yakın zamanda hazırlanmış bir derlemeyi​1​ sizlerle paylaşıyorum. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar…

Kaybedilme olasılığı yüksek olan hastaların yaklaşık % 40’ı ve YBÜ’ye başvuran hastaların yarısından fazlası hastanede kaldıkları süre boyunca şiddetli ağrı hissetmektedirler. Ayrıca, yaşlı hastaların artan oranda hastalık karmaşıklığı, kritik bakım ortamında kronik hastalıklardan kaynaklanan ölümlerde artışa yol açmaktadır. Bu gelişme gerektiren bir alandır.

Yoğun bakım ünitesinde ölümcül hasta sayısının artması ve palyatif bakım

ile kritik bakımın entegrasyonu sırasında, yaşamın sonunda uygun ağrı

değerlendirmesi ve yönetimi, hastalara onurlu bir ölüm sağlamak için en büyük

öncelik olmalıdır. Bu nedenle, bu popülasyondaki ağrıyı kontrol etmek için

kanıta dayalı en iyi uygulamalar konusunda anlaşmaya varmak çok önemlidir. Yazarlar,

yoğun bakım ünitesinde yaşamın sonunda, ağrı yönetimi için mevcut önerileri

belirlemek ve sentezlemek için klinik uygulama kılavuzlarının ve fikir birliğine

varılmış konuların, sistematik gözden geçirme ve kalite değerlendirmesini yapmayı

amaçlamışlar. Toplamda 112’sinin tam metin olarak alındığı ve 10’unun veri

çıkarma işlemine dahil edildiği 6.981 çalışma taranmış.

Bu makale, YBÜ’nde yaşamın sonunda olan hastaların, ağrı yönetiminin

kılavuz ilkelerini ve önerilerini özetleyen ilk sistematik derleme olduğunu

belirtmektedir. Çoğu etik ilkelere veya uzman görüşlerine dayanan, herhangi bir

müdahalenin bir başkasının yerine uygulanmasını destekleyen kanıta dayalı

literatür olmamasına rağmen, terminal dönem hastaları için çeşitli palyatif

bakım önerileri üzerinde uzlaşma sağlanmış.

Ağrı değerlendirmesiyle ilgili olarak, hasta değerlendirmesi için

sistematik yöntem kullanılması önerilir. Hangi özel ağrı değerlendirme

ölçeğinin kullanılması gerektiği konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, YBÜ

personeli tarafından uygulanabilecek sürekli ağrı değerlendirmesinin, herhangi

bir sistematik formunun varlığının yeterli olabileceği düşünülmektedir. Yayınlanan

kılavuzların ve destekleyici literatürlerin çoğunun önerdiği gibi, yeterli ve

sürekli ağrı değerlendirmesi teşvik edilmelidir.

YBÜ’de Palyatif Bakımda Ağrı Değerlendirme Önerileri

Hawryluck ve ark​2​:

* Kişinin acı çekmesinin

algılandığı yöntemleri öğretmek; personelin, acı ve ıstırabın yeterince

rahatlamasını değerlendirme ve sağlama yeteneğinin farkındalığı; eğitim,

araştırma ve aile üyeleri ile değerlendirme, acı çeken hastaları belirleme

konusunda hekimlerin ve hemşirelerin yetenekleri açısından çok önemlidir.

Clarke ve ark​3​:

* İletişim sağlanan ve sağlanamayan

hastalar için tek tip nicel belirti değerlendirme ölçeklerinin kullanımının

düzenlenmesi gereklidir.  Ağrı

yoğunluğunu belgeleyecek akış şemalarını veya davranışsal ağrı göstergelerini

içeren yatak başı değerlendirme ölçeklerine veya kılavuzlara sahip olunmalıdır.

SIAARTI​4​:

* Tanınabilir ağrı belirtileri:

lakrimasyon, yüz ifadesi, seslenme, spontan reaksiyonlar, hemşirelik bakımına

sekonder hareketler, huzursuzluk ve nedeni bulunamayan fiziksel belirtiler

(örneğin, taşikardi, yüksek tansiyon ve terleme)

Mularski ve ark​5​:

* Önerilen kalite göstergesi: her 4

saatte bir,

Metoklopramid, bulantı-kusmanın kontrolünde yaygın olarak kullanılan, dopamin reseptör antagonisti bir ilaçtır. Kullanımında birçok hususu dikkat etmek gerekirken bu yazıda akatizi ile olan ilişkisine, bu yan etkinin önlenmesi için alınması gereken önlemlere ve kısaca da akatizinin yönetimine yer verilmiştir.  

Metoklopramid ve Etki Mekanizması

Bulantı ve kusma, migren ataklarında,

ameliyat sonrasında, kanser kemoterapisi sırasında, tıbbi olarak açıklanamayan

karın semptomları (“dispepsi”) veya diyabetik gastroparezi gibi durumlarda akut

olarak ortaya çıkabilen şikayetlerdir. 

Çözüm olarak, hem genel uygulamada hem de hastanede anti-emetik ilaçlar

sıklıkla reçete edilmektedir. Bu anti-emetiklerden biri olan metoklopramid

ile birkaç on yıl boyunca geniş tecrübe kazanılmış, bu süre zarfında, genel

olarak etkili ve güvenli olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, bazen ciddi

psikomotor yan etkilerinin ortaya çıkması, metoklopramidin periferik ve

merkezi olarak etkili bir dopamin antagonisti olması ile ilişkilidir (1).

Metoklopramid, prokinetik, serotonin 5-HT4 reseptör agonisti,

dopamin-2 reseptör antagonisti olarak görev yapan, apomorfinin santral ve

periferik etkilerini inhibe eden ve sıklıkla kullanılan, etkili bir

antiemetiktir (2).

Endikasyonları ve Yan etkileri

Kemoterapi kaynaklı bulantı ve kusmanın profilaksisi, diyabetik gastroperezi, bulantı kusma endikasyonları arasındadır (Tablo 1) ve akut gerilim tipi baş ağrısı, radyasyon tedavisi kaynaklı, gebelik, vertigo bulantı/kusmaları, akut şiddetli migren, hıçkırık gibi birçok endikasyon dışı kullanımı da mevcuttur (2). Etkisi intravenöz verildiğinde 1–3 dakikada, oral verildiğinde 30–60 dakikada ortaya çıkmaktadır. Yarılanma ömrü ise doza bağlı olarak 5-6 saattir.

10 mg’dan daha yüksek metoklopramid dozlarının hızlı IV

uygulamaktan kaçınmak, her endikasyona özgü renal ve maksimum doz

ayarlamalarına dikkat etmek gerekmektedir. Kanada'da, metoklopramid

ürün bilgisi, sisplatin kemoterapisi ile bağlantılı

gecikmiş emezis profilaksisi için kullanılması dışında toplam günlük

metoklopramid dozunu 0,5 mg/kg ile sınırlandırmaktadır (2).

Parkinsonizm, tardif

diskinezi (siyah kutu uyarısı), malign nöroleptik sendrom, akatizi ve akut distonik reaksiyon metoklopramid kullanımına bağlı

en sık görülen ekstrapiramidal yan etkilerdir (2) (3). Ayrıca az sayıda olgu

olsa da okulojirik kriz yan etkisi de vardır (4). Genellikle

normal yetişkin dozunda (30 ila 40 mg / gün) kullanımın ilk 24 ila 48 saat

içinde akut distonik reaksiyonlar olarak görülen ekstrapiramidal semptomlara

neden olabilir (2).

2019 American Geriatrics Society Beers Criteria®  Yaşlılarda Olası Uygunsuz İlaç Kullanım

Kılavuzuna göre; yaşlılarda metoklopramid kullanımı, “Ekstrapiramidal etkilere (Tardif

diskinezi) neden olabilir.  Uzun süre maruz kalmış ve

düşkün yaşlılarda risk daha yüksek olabilir. “Nadir olgular haricinde kullanım süresi 12

haftayı geçmeyen gastroparezi olmadıkça kullanımından kaçınınız“ uyarı ve

önerileri bulunmaktadır (12).

Tablo 1: Metoklopramidin endikasyonları

Metoklopramid, yetişkinlerde aşağıdaki durumlarda endikedir: Cerrahi sonrası bulantı ve kusmanın önlenmesinde, Bulantı ve kusmanın (akut migrenin indüklediği bulantı ve kusma dahil) semptomatik tedavisinde Radyoterapinin indüklediği bulantı ve kusmanın önlenmesinde (13).

Akatizi ve Akatiziye Neden Olan İlaçlar

Akatizi,

eski Yunanca kökenli bir terimdir; oturmama veya oturamama anlamına

Metoklopramid, bulantı-kusmanın kontrolünde yaygın olarak kullanılan, dopamin reseptör antagonisti bir ilaçtır. Kullanımında birçok hususu dikkat etmek gerekirken bu yazıda akatizi ile olan ilişkisine, bu yan etkinin önlenmesi için alınması gereken önlemlere ve kısaca da akatizinin yönetimine yer verilmiştir.  

Metoklopramid ve Etki Mekanizması

Bulantı ve kusma, migren ataklarında,

ameliyat sonrasında, kanser kemoterapisi sırasında, tıbbi olarak açıklanamayan

karın semptomları (“dispepsi”) veya diyabetik gastroparezi gibi durumlarda akut

olarak ortaya çıkabilen şikayetlerdir. 

Çözüm olarak, hem genel uygulamada hem de hastanede anti-emetik ilaçlar

sıklıkla reçete edilmektedir. Bu anti-emetiklerden biri olan metoklopramid

ile birkaç on yıl boyunca geniş tecrübe kazanılmış, bu süre zarfında, genel

olarak etkili ve güvenli olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, bazen ciddi

psikomotor yan etkilerinin ortaya çıkması, metoklopramidin periferik ve

merkezi olarak etkili bir dopamin antagonisti olması ile ilişkilidir (1).

Metoklopramid, prokinetik, serotonin 5-HT4 reseptör agonisti,

dopamin-2 reseptör antagonisti olarak görev yapan, apomorfinin santral ve

periferik etkilerini inhibe eden ve sıklıkla kullanılan, etkili bir

antiemetiktir (2).

Endikasyonları ve Yan etkileri

Kemoterapi kaynaklı bulantı ve kusmanın profilaksisi, diyabetik gastroperezi, bulantı kusma endikasyonları arasındadır (Tablo 1) ve akut gerilim tipi baş ağrısı, radyasyon tedavisi kaynaklı, gebelik, vertigo bulantı/kusmaları, akut şiddetli migren, hıçkırık gibi birçok endikasyon dışı kullanımı da mevcuttur (2). Etkisi intravenöz verildiğinde 1–3 dakikada, oral verildiğinde 30–60 dakikada ortaya çıkmaktadır. Yarılanma ömrü ise doza bağlı olarak 5-6 saattir.

10 mg’dan daha yüksek metoklopramid dozlarının hızlı IV

uygulamaktan kaçınmak, her endikasyona özgü renal ve maksimum doz

ayarlamalarına dikkat etmek gerekmektedir. Kanada’da, metoklopramid

ürün bilgisi, sisplatin kemoterapisi ile bağlantılı

gecikmiş emezis profilaksisi için kullanılması dışında toplam günlük

metoklopramid dozunu 0,5 mg/kg ile sınırlandırmaktadır (2).

Parkinsonizm, tardif

diskinezi (siyah kutu uyarısı), malign nöroleptik sendrom, akatizi ve akut distonik reaksiyon metoklopramid kullanımına bağlı

en sık görülen ekstrapiramidal yan etkilerdir (2) (3). Ayrıca az sayıda olgu

olsa da okulojirik kriz yan etkisi de vardır (4). Genellikle

normal yetişkin dozunda (30 ila 40 mg / gün) kullanımın ilk 24 ila 48 saat

içinde akut distonik reaksiyonlar olarak görülen ekstrapiramidal semptomlara

neden olabilir (2).

2019 American Geriatrics Society Beers Criteria®  Yaşlılarda Olası Uygunsuz İlaç Kullanım

Kılavuzuna göre; yaşlılarda metoklopramid kullanımı, “Ekstrapiramidal etkilere (Tardif

diskinezi) neden olabilir.  Uzun süre maruz kalmış ve

düşkün yaşlılarda risk daha yüksek olabilir. “Nadir olgular haricinde kullanım süresi 12

haftayı geçmeyen gastroparezi olmadıkça kullanımından kaçınınız“ uyarı ve

önerileri bulunmaktadır (12).

Tablo 1: Metoklopramidin endikasyonları

Metoklopramid, yetişkinlerde aşağıdaki durumlarda endikedir: Cerrahi sonrası bulantı ve kusmanın önlenmesinde, Bulantı ve kusmanın (akut migrenin indüklediği bulantı ve kusma dahil) semptomatik tedavisinde Radyoterapinin indüklediği bulantı ve kusmanın önlenmesinde (13).

Akatizi ve Akatiziye Neden Olan İlaçlar

Akatizi,

eski Yunanca kökenli bir terimdir; oturmama veya oturamama anlamı...

Kalp kapakçıklarının protez kapaklar ile değiştirilmesi farklı komplikasyonları beraberinde getirebilen bir süreçtir. Bu yazıda, mekanik protez kapaklar ile replasman yapılan hastalarda, özellikle obstrüktif tipte tromboz oluşması sonucu başvuru kliniğinden ve acil serviste bu hastaların yönetiminden bahsetmek istedim. İyi okumalar.

Risk Faktörleri ve Klinik

Protez kapak trombozu, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip önemli bir komplikasyondur. Mitral ve aortik kapak protezlerinde %0.5 ila %8 oranında, triküspit kapak protezlerinde %20 oranında görülmektedir. ​1​ Sıklıkla birincil neden yetersiz antikoagülasyon olmakla birlikte diğer risk faktörleri arasında uygulanan ameliyat tekniğine bağlı gelişen endokardiyal fibrozis, mekanik kapak etrafında gelişen pannus, atriyal fibrilasyon, birden fazla kapak replasmanı, ventrikül disfonksiyonu, ve gebelik bulunmaktadır. ​2​ Yaşam boyu oral antikoagülan kullanımı gerektiren bu durum için hedef INR değerleri 2017 ESC/EACTS Kalp Kapak Hastalıkları Tedavi Kılavuzu’nda şöyle belirtilmiştir. ​3​

Protez trombojenitesiHastaya ilişkin risk Yok ≥ 1 risk faktörüa Düşük b 2.5 3.0 Orta c 3.03.5 Yüksek d 3.54.0

a Mitral veya triküspid kapak replasmanı; önceki tromboembolizm; atriyal fibrilasyon; herhangi bir derecedeki mitral darlığı; SoVEF <%35. b Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Açık Pivot, St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon. c Yetersiz veri olan diğer bileaflet kapaklar. d Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (Ball-cage), Bjork-Shiley ve diğer tilting-diskli kapaklar.

Protez kapak trombozunun klinik belirtileri, ilişkili kapak disfonksiyonunun ciddiyetine bağlı olarak değişir. Tıkayıcı tipte olmayan tromboz daha çok transtorasik ekokardiyografi ile rastlantısal olarak ya da emboli epizodları ile saptanırken obstrüktif trombozda dispne, efor kapasitesinde azalma, mekanik protez kapanma kliğinin duyulmaması, tromboembolizm, presenkop veya senkop kardiyojenik şok ve nadiren ani ölümle birlikte gidebilen kalp yetmezliği semptomları izlenir. ​2​,​4​

Tanı

Transtorasik ekokardiyografi (TTE), protez kapak trombozunun saptanmasında genellikle ilk yöntemdir. Transprostetik basınç gradiyentinde artış, kapak alanında azalma veya şüpheli vejetasyonlar görülmesi tanıyı destekler. ​5​ Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE), tanının netleştirilmesi, trombüs büyüklüğünün, mobilitesinin ve sol atriyal ve/veya sol atriyal appendikste trombüs varlığının değerlendirilmesi, pannus ve organize trombüs oluşumunun belirlenmesinde altın standarttır ve tedavi öncesinde mutlaka uygulanmalıdır. ​2​

Protez kapakların akış hızı değerlendirme ilkeleri, doğal kapak darlığında kullanılanlara benzer. TTE değerlendirmesi sırasında pulse-wave ve continuous-wave Doppler ile renkli Doppler kullanımı genellikle gereklidir. Doppler kayıtları 100 mm/sn hızında gerçekleştirilmelidir. Ölçümler sinüs ritminde bir ila üç döngü üzerinden yapılmalıdır, atriyal fibrilasyonda ise ortalama beş döngü üzerinden hesaplama yapılması önerilmektedir. Kalp atım hızı TTE muayenesinde önemli bir noktadır ve fizyolojik kalp atım süresi (65-85 bpm) boyunca Doppler ölçümleri yapılmalıdır. ​6​

Protez aort kapağının değerlendirilmesi ​7​

Aort pozisyonu için gerekli Doppler ölçümleri tepe hız (peak

velocity), ortalama gradyan (mean gradient), hız zaman integrali (velocity time

integral), Doppler hız endeksi (Doppler velocity index-DVI) ve effektif orifis

alanıdır (effective orifice area-EOA).

Aort kapağı için, transvalvüler akıştan başlayarak maksimum hıza kadar olan zaman olan ivmelenme zamanı (acceleration time-AT) <100 msn ise normal fonksiyonu gösterir. DVI <0.