Merhaba, Uzm. Dr. Erkan Günay ülkemizin ilk ve şimdilik tek Avrupa Board (EBCEM) sertifikası almış acilcisi. Bizi kırmadı ve sınav tecrübelerini, öncesi ve sonrası ile sizlerle paylaştı. Bu sınava girmek isteyen takipçilerimiz için faydalı olması dileğiyle, iyi okumalar.

Asistanlığımın başlangıcından beri uluslararası kongrelere ve yurt dışı acil tıp uzmanlık eğitimlerine olan ilgimin bir sonucu olarak, ondan fazla ülkede birçok bilimsel toplantı ve projeye katılma imkânı buldum. Bunların sonuncularından biri de Avrupa acil tıp yeterlilik sınavı olan EBEEM oldu. Acilci.net editörlerinin daveti ile sizlerle bu deneyimimi paylaşma fırsatı bulduğum bu yazıda nasıl Türkiye’nin ilk EBCEM ünvanlı acil tıp uzmanı olduğumu anlatacağım.

Neden Avrupa yeterliliği almaya karar verdiğimi merak

edenler için öncelikle şunu belirteyim, ben Avrupa’da acil tıp uzmanlığı yapmak

istiyorum diye yola çıkmadım. Yaklaşık üç yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde halk

sağlığı ve global health alanlarında eğitim aldıktan ve SUNY Downstate Acil Tıp

Kliniğinde Afet Yönetimi yan dal programını tamamladıktan sonra acil tıp

alanında uluslararası bir yeterlilik belgesi daha almaya karar verdim. Bununla

ilgili araştırmalarım sonucunda da Avrupa yeterlilik sınavına başvurabileceğimi

keşfettim. Sınav Türkiye Acil Tıp Derneği’nin de kurumsal olarak üyesi olduğu

EUSEM (European Society for Emergency Medicine) tarafından organize edilmekte.

EUSEM Avrupa çapında acil tıp alanında bilimsel

çalışmalara öncülük eden en büyük bilimsel dernek. EUSEM bünyesinde acil tıp

uzmanlığı eğitimi konusunda uzun yıllardır yapılmakta olan çalışmaların bir

sonucu olarak EBEEM (The European Board Examination in Emergency Medicine)

sınavları geliştirilmiş. İki aşamalı olarak yapılan bu sınav öncesi başvuru ve

kayıt EUSEM internet sayfasından online olarak yapılıyor. Başvuru için iki

sınav için de bazı şartları yerine getirmiş olmak aranıyor. Genel kriter olarak

öncelikle UEMS (European Union of Medical Specialists) akreditasyonu olan bir

tıp fakültesi eğitimini tamamlamış ve aktif bir medikal lisans sahibi olmak

şartı aranıyor. Bunların dışında acil servis deneyiminizi belgelemeniz

isteniyor. Deneyim için temel kriter olarak 2017 yılında yayınlanmış Avrupa

Acil Tıp Eğitim Müfredatı esas alındığı belirtilmiş.

Kayıt için öncelikle EUSEM üyesi olmak mantıklı çünkü

üyelikle sınav ücretinde ufak da olsa bir indirim ve bir yıllık online dergi

üyeliğiniz oluyor. Ücretlendirmeden bahsedecek olursam kişisel EUSEM üyeliği 90€,

başvuru değerlendirme ücreti 100€. Hiçbir EUSEM üyeliği olmayanlar için sınav

ücreti 600€, bu ücret sadece ulusal dernek üyeliği ile 500€ ya kişisel üyelik

de yaparsanız 400€ ya düşüyor. Eğer asistanlık eğitimi alıyorsanız bu ücret

250€ ya iniyor, yani asistanlık sırasında başvurmak kesinlikle daha ekonomik

bir seçenek. Sonrasında sizden istenen belgeleri doldurup sınav başvurunuzu

tamamlıyorsunuz. Asistan olarak başvuranlardan ek belgeler istenebiliyor.

Belgelerden en önemlisi Acil Tıp Kliniği şefinin vereceği “supervisor support

form”. Bu formla sorumlunuz sizin gerekli kriterleri sağladığınızı belgeliyor.

Bu belgede ilginç olarak sınav sonrası sizin yetersiz olduğunuz düşünülürse

imzası olan sponsorun sonradan bir daha sponsor olarak kabul edilemeyeceği

belirtilmiş.

İstenen belgelerden diğeri “months in emergency medicine”

formu. Bu formla toplamda uzmanlık sonrası kaç aydır bir acil tıp kliniğinde

çalıştığınız sorulmuş. Bunların dışında tıp fakültesi ve uzmanlık belgeleri ile

çalışmakta olduğunuz kurumdan çalıştığınıza dair bir belge talep ediliyor.

AHA/ASA tarafından hazırlanan Akut inme kılavuzu, hatırlarsanız 2018 Ocak ayında yayınlanmıştı​1​ ve burada da bahsetmiştik. Yaklaşık 2 yıl sonra, 2019 güncellemesinde​2​ Acil servis yaklaşımını ilgilendiren maddeler ile karşınızdayız. Bizlerin acil servis yaklaşımını pek değiştirecek gibi görünmeyen 2019 kılavuzundaki belki de tek en önemli fark, WAKE-UP çalışmasının kılavuza girmesi olmuş gibi görünüyor. WAKE-UP çalışması ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Hastane öncesi sistemler

Bir önceki kılavuzda olduğu gibi, bu kılavuzda da, toplumsal inme bilincinin geliştirilmesi ve tıbbi bakıma hızlıca başvuru bilincinin geliştirilmesinin altı çizilmiş.

Yeni kanıt düzeyi : Toplum sağlığı öncüleri, tıbbi profesyoneller ve diğerleri ile birlikte, inme sistemleri ve hızlıca acil tıbbi bakım hizmetine başvuruya (911 aranarak) odaklı, toplumsal eğitim programları tasarlamalı ve uygulanmalıdır. Bu programlar zaman içerisinde sürdürülmeli ve farklı ırk/etnisite, yaş ve cinsiyetteki popülasyona ulaşacak şekilde tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:B-NR).

Yeni öneri : Bu eğitim programları halk, hekimler, hastane personeli ve acil tıbbi hizmetler personelinin 911 acil tıbbi bakım hizmetleri sistemini kullanımını arrtırmayı, inme başlangıcı ve hastane başvuru arasındaki süreyi kısaltmayı, ve tromboliz ve trombektominin zamanında kullanımını arttırmayı hedefleyecek şekilde özel olarak tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:C-EO).

İnmenin erken semptomları konusunda farkındalığın ABD’de belirli kesimlerde hala düşük olmasının, inme sonlanımlarını kötü yönde etkilemesi nedeniyle, hedef kitleye yönelik inme eğitim kampanyalarının tasarlanması önerilmiş.

Acil tıbbi bakım hizmeti değerlendirme ve yönetimi

Bu öneri 2019 güncellemesinde yok : Acil tıbbi hizmet personeli sahada inme tedavisine başlamalıdır. Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları tarafından kullanılacak bir inme protokolünün uygulanması teşvik edilmelidir.

Acil tıbbi bakım hizmeti sistemleri

Hastane öncesinde, IV trombolize uygun

olan ve olmayan hastaların tanınarak, hastanın en uygun merkeze transferinin

altı çizilmiş.

Yeni Öneri : Belirli bir coğrafi bölgede bir çok iv alteplaz verilebilecek merkez olması durumunda, hastanın en yakın merkezi atlayarak, mekanik trombektomi dahil, daha yüksek düzey inme bakımı sunan merkeze nakledilmesinin faydası belirsizdir.(Sınıf IIb, KD: B-NR)

Yeni Öneri : Trombektomi için uygun olan hastaların mekanik trombektomi yapılabilen en yakın sağlık birimine hızlıca nakledilmesinin kolaylaşması için, IV tromboliz için uygun olmayan ve büyük damar tıkanıklığı olasılığı yüksek olan inme hastalarının belirlenmesine yönelik etkin hastane öncesi prosedürler geliştirilmelidir. (Sınıf IIb, KD: C-EO)

Büyük damar tıkanıklığının tanınması için birçok inme ciddiyet skalası geliştirilmiş olmasına rağmen,bu skorların inmenin tanınmasındaki duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olduğu belirtilmekte.

Hastane inme timleri

Yeni öneri : Acil servis kapı- IV alteplaz tedavisi süre hedefi belirlenmesi ve takip edilmesi sistem perfonmansını takip etme ve arttırmada faydalı olabilir (Sınıf I, KD : B-NR).

Görüntüleme

Yeni öneri : IV fibrinoliz, mekanik trombektomi veya her ikisi için aday olabilecek hastalarda beyin görüntülemelerinin mümkün olan en kısa sürede çalışılabilmesi amacıyla sistemler geliştirilmedir (Sınıf I, KD: B-NR).

AHA/ASA tarafından hazırlanan Akut inme kılavuzu, hatırlarsanız 2018 Ocak ayında yayınlanmıştı​1​ ve burada da bahsetmiştik. Yaklaşık 2 yıl sonra, 2019 güncellemesinde​2​ Acil servis yaklaşımını ilgilendiren maddeler ile karşınızdayız. Bizlerin acil servis yaklaşımını pek değiştirecek gibi görünmeyen 2019 kılavuzundaki belki de tek en önemli fark, WAKE-UP çalışmasının kılavuza girmesi olmuş gibi görünüyor. WAKE-UP çalışması ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Hastane öncesi sistemler

Bir önceki kılavuzda olduğu gibi, bu kılavuzda da, toplumsal inme bilincinin geliştirilmesi ve tıbbi bakıma hızlıca başvuru bilincinin geliştirilmesinin altı çizilmiş.

Yeni kanıt düzeyi : Toplum sağlığı öncüleri, tıbbi profesyoneller ve diğerleri ile birlikte, inme sistemleri ve hızlıca acil tıbbi bakım hizmetine başvuruya (911 aranarak) odaklı, toplumsal eğitim programları tasarlamalı ve uygulanmalıdır. Bu programlar zaman içerisinde sürdürülmeli ve farklı ırk/etnisite, yaş ve cinsiyetteki popülasyona ulaşacak şekilde tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:B-NR).

Yeni öneri : Bu eğitim programları halk, hekimler, hastane personeli ve acil tıbbi hizmetler personelinin 911 acil tıbbi bakım hizmetleri sistemini kullanımını arrtırmayı, inme başlangıcı ve hastane başvuru arasındaki süreyi kısaltmayı, ve tromboliz ve trombektominin zamanında kullanımını arttırmayı hedefleyecek şekilde özel olarak tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:C-EO).

İnmenin erken semptomları konusunda farkındalığın ABD’de belirli kesimlerde hala düşük olmasının, inme sonlanımlarını kötü yönde etkilemesi nedeniyle, hedef kitleye yönelik inme eğitim kampanyalarının tasarlanması önerilmiş.

Acil tıbbi bakım hizmeti değerlendirme ve yönetimi

Bu öneri 2019 güncellemesinde yok : Acil tıbbi hizmet personeli sahada inme tedavisine başlamalıdır. Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları tarafından kullanılacak bir inme protokolünün uygulanması teşvik edilmelidir.

Acil tıbbi bakım hizmeti sistemleri

Hastane öncesinde, IV trombolize uygun

olan ve olmayan hastaların tanınarak, hastanın en uygun merkeze transferinin

altı çizilmiş.

Yeni Öneri : Belirli bir coğrafi bölgede bir çok iv alteplaz verilebilecek merkez olması durumunda, hastanın en yakın merkezi atlayarak, mekanik trombektomi dahil, daha yüksek düzey inme bakımı sunan merkeze nakledilmesinin faydası belirsizdir.(Sınıf IIb, KD: B-NR)

Yeni Öneri : Trombektomi için uygun olan hastaların mekanik trombektomi yapılabilen en yakın sağlık birimine hızlıca nakledilmesinin kolaylaşması için, IV tromboliz için uygun olmayan ve büyük damar tıkanıklığı olasılığı yüksek olan inme hastalarının belirlenmesine yönelik etkin hastane öncesi prosedürler geliştirilmelidir. (Sınıf IIb, KD: C-EO)

Büyük damar tıkanıklığının tanınması için birçok inme ciddiyet skalası geliştirilmiş olmasına rağmen,bu skorların inmenin tanınmasındaki duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olduğu belirtilmekte.

Hastane inme timleri

Yeni öneri : Acil servis kapı- IV alteplaz tedavisi süre hedefi belirlenmesi ve takip edilmesi sistem perfonmansını takip etme ve arttırmada faydalı olabilir (Sınıf I, KD : B-NR).

Görüntüleme

Yeni öneri : IV fibrinoliz, mekanik trombektomi veya her ikisi için aday olabilecek hastalarda beyin görüntülemelerinin mümkün olan en kısa sürede çalışılabilmesi amacıyla sistemler geliştirilmedir (Sınıf I, KD: B-NR).

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri (HÖ-ASH), ülkemizde 25 yıldır her geçen yıl artan bir ivmeyle gelişiyor.  Türkiye’de HÖ-ASH ve ambulans hizmetlerinin başlaması çok uzak tarihlere değil 1986 yılına dayanıyor (Tablo-1).

Bilindiği

gibi dünyada HÖ-ASH 2 sistem üzerinde yürütülüyor; Anglo-Amerikan Sistemi

(nam-ı diğer kap-götür sistemi) ve Hepimizin Lady Diana’nın ölümü ile

tartıştığımız Franko-German (kal ve oyna) sistemi.

Türkiye’de

1993 yılı HÖ-ASH açısından çok önemli bir tarih çünkü bu tarihte hem Acil Tıp

Uzmanlığı hem de Paramedik yetiştirmek için ilk adımların açılmasıyla aslında

kap-götür sisteminin temelleri atılmış oldu.

Kap-götür sisteminde ana personel paramediklerdir ve amaç hastayı bir an önce hastaneye ve doktora ulaştırmaktır. Bu sistemde hastaya ilk müdahale yapıldıktan sonra esas müdahale acil servislerde yapıldığı için bu sistemi uygulayan ülkelerde acil tıp uzmanlığı oldukça gelişmiştir.

Malpraktis

Male ve Prakxis -->  Kötü ve Uygulama

Malpraktis, bir meslek mensubunun mesleğini uyguladığı esnada ortaya çıkan hatalı, kusurlu hareketler olarak tanımlanıyor. Peki bir mühendisin bir yola uyguladığı yanlış eğim yüzünden olan bir kazada malpraktisten söz eden oluyor mu? Frenleri yanlış tamir eden ve kazaya sebebiyet veren bir usta malpraktis ile suçlanıyor mu? Maalesef malpraktis kavramı sağlık çalışanları ile özdeşleşmiş durumda.

Aslında

kullanmamız gereken tıbbi malpraktis tanımını Dünya Sağlık Örgütü, hekimin

tedavi sırasında standart güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya

hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar olarak açıklıyor

Malpraktis

literatürü ve şikayetleri genelde hekimlere yönelik olsa da paramedikler ve

ATT’ler diğer sağlık çalışanlarına göre bu konuda biraz daha farklı konumdalar.

Malpraktis

Kap-götür sisteminde Paramedikler ve Acil Tıp Teknisyenleri hastaya doğrudan

müdahale ettikleri için aslında hekim dışı diğer sağlık personellerinden

malpraktis açısından daha riskli durumdalar. Paramedikler hastaya hem tanı

koyup hem tedavi vermeleri gereken, bu işi hastane dışında belki kalp krizi

geçiren hastanın evinde, belki bir otoyolda trafik kazası geçiren hastaya,

belki bir patlamada şarapnel isabet eden hastaya ve belki de ambulansın 2.75

m2’lik arka kabininde yapmak zorundalar.

Komuta

Kontrol Merkezi (KKM) tarafından ekibe vaka verildikten 90 saniye içinde vakaya

çıkış yapmaları zorunlu. Aynı zamanda kentsel vakalara 10 dakika, kırsal

vakalara ise 30 dakika içinde ulaşmaları gerekiyor. Bu sürelerde maalesef

ekibin yemek, tuvalet gibi zorunlu ihtiyaçları gecikme için bir neden değil.

KKM’de çalışan paramedik ve ATT’lerin ise 120 saniye içinde hastanın bilgilerini ve adresi alıp uygun ekibe iletmesi gerekiyor. Bu iş ise göründüğü kadar kolay değil aslında. Sürekli görevden göreve giden ambulansları vakaya yönlendirmeye uygun halde bulup yeni vaka için görevlendirmek zor iş. Telefonun diğer ucundaki hastanın arrest olduğunu düşünün…

Malpraktisten korunmak

Aslında malpraktisten korunmanın en önemli basamağı mevzuatı bilmek. Maalesef sadece HÖ-ASH çalışanları değil sağlık çalışanları genel olarak mevzuata hakim değiller. Mevzuata hakim olmadığımız için görev, yetki ve sorumluluklarımızı da tam olarak bilmiyoruz.

Paramedik

ve ATT’lerin görevleri

Hasta nakil ambulanslarında sağlık personeliKomuta kontrol merkezlerinde çağrı karşılama personeli olarakHastane acil s...

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri (HÖ-ASH), ülkemizde 25 yıldır her geçen yıl artan bir ivmeyle gelişiyor.  Türkiye’de HÖ-ASH ve ambulans hizmetlerinin başlaması çok uzak tarihlere değil 1986 yılına dayanıyor (Tablo-1).

Bilindiği

gibi dünyada HÖ-ASH 2 sistem üzerinde yürütülüyor; Anglo-Amerikan Sistemi

(nam-ı diğer kap-götür sistemi) ve Hepimizin Lady Diana’nın ölümü ile

tartıştığımız Franko-German (kal ve oyna) sistemi.

Türkiye’de

1993 yılı HÖ-ASH açısından çok önemli bir tarih çünkü bu tarihte hem Acil Tıp

Uzmanlığı hem de Paramedik yetiştirmek için ilk adımların açılmasıyla aslında

kap-götür sisteminin temelleri atılmış oldu.

Kap-götür sisteminde ana personel paramediklerdir ve amaç hastayı bir an önce hastaneye ve doktora ulaştırmaktır. Bu sistemde hastaya ilk müdahale yapıldıktan sonra esas müdahale acil servislerde yapıldığı için bu sistemi uygulayan ülkelerde acil tıp uzmanlığı oldukça gelişmiştir.

Malpraktis

Male ve Prakxis –>  Kötü ve Uygulama

Malpraktis, bir meslek mensubunun mesleğini uyguladığı esnada ortaya çıkan hatalı, kusurlu hareketler olarak tanımlanıyor. Peki bir mühendisin bir yola uyguladığı yanlış eğim yüzünden olan bir kazada malpraktisten söz eden oluyor mu? Frenleri yanlış tamir eden ve kazaya sebebiyet veren bir usta malpraktis ile suçlanıyor mu? Maalesef malpraktis kavramı sağlık çalışanları ile özdeşleşmiş durumda.

Aslında

kullanmamız gereken tıbbi malpraktis tanımını Dünya Sağlık Örgütü, hekimin

tedavi sırasında standart güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya

hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar olarak açıklıyor

Malpraktis

literatürü ve şikayetleri genelde hekimlere yönelik olsa da paramedikler ve

ATT’ler diğer sağlık çalışanlarına göre bu konuda biraz daha farklı konumdalar.

Malpraktis

Kap-götür sisteminde Paramedikler ve Acil Tıp Teknisyenleri hastaya doğrudan

müdahale ettikleri için aslında hekim dışı diğer sağlık personellerinden

malpraktis açısından daha riskli durumdalar. Paramedikler hastaya hem tanı

koyup hem tedavi vermeleri gereken, bu işi hastane dışında belki kalp krizi

geçiren hastanın evinde, belki bir otoyolda trafik kazası geçiren hastaya,

belki bir patlamada şarapnel isabet eden hastaya ve belki de ambulansın 2.75

m2’lik arka kabininde yapmak zorundalar.

Komuta

Kontrol Merkezi (KKM) tarafından ekibe vaka verildikten 90 saniye içinde vakaya

çıkış yapmaları zorunlu. Aynı zamanda kentsel vakalara 10 dakika, kırsal

vakalara ise 30 dakika içinde ulaşmaları gerekiyor. Bu sürelerde maalesef

ekibin yemek, tuvalet gibi zorunlu ihtiyaçları gecikme için bir neden değil.

KKM’de çalışan paramedik ve ATT’lerin ise 120 saniye içinde hastanın bilgilerini ve adresi alıp uygun ekibe iletmesi gerekiyor. Bu iş ise göründüğü kadar kolay değil aslında. Sürekli görevden göreve giden ambulansları vakaya yönlendirmeye uygun halde bulup yeni vaka için görevlendirmek zor iş. Telefonun diğer ucundaki hastanın arrest olduğunu düşünün…

Malpraktisten korunmak

Aslında malpraktisten korunmanın en önemli basamağı mevzuatı bilmek. Maalesef sadece HÖ-ASH çalışanları değil sağlık çalışanları genel olarak mevzuata hakim değiller. Mevzuata hakim olmadığımız için görev, yetki ve sorumluluklarımızı da tam olarak bilmiyoruz.

Paramedik

ve ATT’lerin görevleri

Hasta nakil ambulanslarında sağlık personeliKomuta kontrol merkezlerinde çağrı karşılama personeli olarakHastane a...

Geçtiğimiz günlerde, yetmiş yaşlarında bir kadın hasta ateş, bulantı/kusma, karın ağrısı, burun kanaması ve bunlara eşlik eden ve bir hafta boyunca giderek artan mukozit ile acil servise başvurdu. Kliniği birçok ayırıcı tanıya gidilebilecek bir noktadaydı ancak sorumlunun aslında romatoid artriti için kontrolsüz kullandığı bir ilacın komplikasyonu olduğunu gördük: Metotreksat.

Metotreksat (MTX), DNA sentezi için gerekli folik asidi antagonize ederek mitozu inhibe eder. Ana etkisini, dihidrofolatı tetrahidrofolata dönüştüren dihidrofolat redüktazı inhibe ederek gösterir. Sonuç olarak, timidilat ve pürin sentezini azaltır. Metotreksatın poliglutaminasyonu, hücre içi varlığını uzatır. Bu nedenle, lösemik miyeloblastlar, sinovyal makrofajlar, lenfoblastlar ve epitel gibi etkili poliglutaminasyon kapasitesine sahip hücreler MTX'in etkisine daha duyarlıdır. ​1​

Metotreksatın anti-proliferatif dolayısıyla anti-tümör aktivitesine ek olarak, antienflamatuar ve immünmodülatör özelliğinin de olması, pek çok alanda, geniş bir terapötik endikasyon aralığında kullanılmasını sağlar. Bu yazıda ön planda kronik ve düşük doz MTX kullanımına bağlı gelişen toksisitenin ve yan etkilerin kliniği ve yönetiminden bahsedilmiştir. İyi okumalar.

MTX dozları nasıl sınıflandırılır? ​2​ SSS lenfoması, osteosarkom, lösemi ve yüksek riskli lenfomaların SSS profilaksisi ve leptomeningeal metastazların tedavisinde ≥ 500 mg/m2 dozda MTX kullanılabilir. Bu rejimler, saatlik infüzyonlarla uygulanır ve iki ila üç günlük bir çoklu lökovorin (folinik asit) kurtarma dozu gerektirir. Tedavi öncesi hidrasyon ve idrar alkalizasyonunun yanı sıra yakın serum transaminaz takibi ve böbrek fonksiyon testlerinin takibini gerektiren önemli bir durumdur. Malign gestasyonel trofoblastik hastalıkta kullanılan 50 ila 500 mg/m2 arasındaki dozlar, orta doz MTX olarak kabul edilir. Genel olarak, bu hastalar agresif hidrasyon veya idrar alkalinizasyonu gerektirmez. Beklenmedik toksisite ile karşılaşılmadıkça, lökovorin kurtarma dozuna 250 mg/m2 altındaki dozlarda nadiren ihtiyaç duyulur.Düşük doz MTX (<50 mg/m2) ise mesane, meme ve desmoid tümörlerin tedavisi için intravenöz olarak, T hücreli büyük granüler lenfositer lösemi, ALL, akut promyelositik lösemi, mikozis fungoides ve malignite ile ilişkisi olmayan immun aracılı bozuklukların (romatoid artrit, sistemik lupus eritemetozus, vaskülitler, psöriazis, Crohn hastalığı vb..) tedavisinde oral olarak tercih edilir.

Metotreksat, immun aracılı bozukluklarda uzun süreli, düşük dozlu, genellikle haftalık 7.5 ila 25 mg arasında uygulanır. Düşük dozlarda en sık gözlenen yan etkileri nadiren yaşamı tehdit edicidir. Tedaviye başlamadan önce, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, akciğer grafisi ve doğurganlık çağındaki kadınlarda beta hCG görülmesi gerekmektedir. Tam kan sayımı, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri ilk 3 ay boyunca her 2-4 haftada bir, sonraki 3-6 ay boyunca her 8 haftada bir ve 12 hafta sonra ve sonrasında 12 haftada bir değerlendirilmelidir. ​3​

Olası yan etkiler ve toksisite bulguları:

* Dispepsi, bulantı, ishal* Stomatit ve oral aftlar* Baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik* Genellikle ekstremiteleri tutan maküler, punktat deri erüpsiyonları* Enfeksiyonlara ya da ilaca bağlı ateş* Transaminazlarda minör yükseklik * Hematolojik anormallikler, özellikle makrositoz ve miyelosupresyon* Akciğer hasarı

Miyelosupresyon yüksek doz MTX'in majör sınırlayıcı yan etkisidir, ancak düşük doz tedavi alan hastalarda seyrek görülür. Hematolojik anormallik olarak genellikle folat eksikliğine bağlı makrositoz görülürken, daha ciddi seyreden pansitopeni tablosu ise hastaların % 1'inden azında izlenir. ​4​ Hepatotoksisite, hepatositler üzerine direkt hasar sonucu ortaya çıkar ve klinik,

Geçtiğimiz günlerde, yetmiş yaşlarında bir kadın hasta ateş, bulantı/kusma, karın ağrısı, burun kanaması ve bunlara eşlik eden ve bir hafta boyunca giderek artan mukozit ile acil servise başvurdu. Kliniği birçok ayırıcı tanıya gidilebilecek bir noktadaydı ancak sorumlunun aslında romatoid artriti için kontrolsüz kullandığı bir ilacın komplikasyonu olduğunu gördük: Metotreksat.

Metotreksat (MTX), DNA sentezi için gerekli folik asidi antagonize ederek mitozu inhibe eder. Ana etkisini, dihidrofolatı tetrahidrofolata dönüştüren dihidrofolat redüktazı inhibe ederek gösterir. Sonuç olarak, timidilat ve pürin sentezini azaltır. Metotreksatın poliglutaminasyonu, hücre içi varlığını uzatır. Bu nedenle, lösemik miyeloblastlar, sinovyal makrofajlar, lenfoblastlar ve epitel gibi etkili poliglutaminasyon kapasitesine sahip hücreler MTX'in etkisine daha duyarlıdır. ​1​

Metotreksatın anti-proliferatif dolayısıyla anti-tümör aktivitesine ek olarak, antienflamatuar ve immünmodülatör özelliğinin de olması, pek çok alanda, geniş bir terapötik endikasyon aralığında kullanılmasını sağlar. Bu yazıda ön planda kronik ve düşük doz MTX kullanımına bağlı gelişen toksisitenin ve yan etkilerin kliniği ve yönetiminden bahsedilmiştir. İyi okumalar.

MTX dozları nasıl sınıflandırılır? ​2​ SSS lenfoması, osteosarkom, lösemi ve yüksek riskli lenfomaların SSS profilaksisi ve leptomeningeal metastazların tedavisinde ≥ 500 mg/m2 dozda MTX kullanılabilir. Bu rejimler, saatlik infüzyonlarla uygulanır ve iki ila üç günlük bir çoklu lökovorin (folinik asit) kurtarma dozu gerektirir. Tedavi öncesi hidrasyon ve idrar alkalizasyonunun yanı sıra yakın serum transaminaz takibi ve böbrek fonksiyon testlerinin takibini gerektiren önemli bir durumdur. Malign gestasyonel trofoblastik hastalıkta kullanılan 50 ila 500 mg/m2 arasındaki dozlar, orta doz MTX olarak kabul edilir. Genel olarak, bu hastalar agresif hidrasyon veya idrar alkalinizasyonu gerektirmez. Beklenmedik toksisite ile karşılaşılmadıkça, lökovorin kurtarma dozuna 250 mg/m2 altındaki dozlarda nadiren ihtiyaç duyulur.Düşük doz MTX (<50 mg/m2) ise mesane, meme ve desmoid tümörlerin tedavisi için intravenöz olarak, T hücreli büyük granüler lenfositer lösemi, ALL, akut promyelositik lösemi, mikozis fungoides ve malignite ile ilişkisi olmayan immun aracılı bozuklukların (romatoid artrit, sistemik lupus eritemetozus, vaskülitler, psöriazis, Crohn hastalığı vb..) tedavisinde oral olarak tercih edilir.

Metotreksat, immun aracılı bozukluklarda uzun süreli, düşük dozlu, genellikle haftalık 7.5 ila 25 mg arasında uygulanır. Düşük dozlarda en sık gözlenen yan etkileri nadiren yaşamı tehdit edicidir. Tedaviye başlamadan önce, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, akciğer grafisi ve doğurganlık çağındaki kadınlarda beta hCG görülmesi gerekmektedir. Tam kan sayımı, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri ilk 3 ay boyunca her 2-4 haftada bir, sonraki 3-6 ay boyunca her 8 haftada bir ve 12 hafta sonra ve sonrasında 12 haftada bir değerlendirilmelidir. ​3​

Olası yan etkiler ve toksisite bulguları:

* Dispepsi, bulantı, ishal* Stomatit ve oral aftlar* Baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik* Genellikle ekstremiteleri tutan maküler, punktat deri erüpsiyonları* Enfeksiyonlara ya da ilaca bağlı ateş* Transaminazlarda minör yükseklik * Hematolojik anormallikler, özellikle makrositoz ve miyelosupresyon* Akciğer hasarı

Miyelosupresyon yüksek doz MTX'in majör sınırlayıcı yan etkisidir, ancak düşük doz tedavi alan hastalarda seyrek görülür. Hematolojik anormallik olarak genellikle folat eksikliğine bağlı makrositoz görülürken, daha ciddi seyreden pansitopeni tablosu ise hastaların % 1'inden azında izlenir. ​4​ Hepatotoksisite, hepatositler üzerine direkt hasar sonucu ortaya çıkar ve klinik,

Olgu

Yabancı uyruklu 34 yaşında kadın hasta, acil servise dispne ile başvuruyor. Türkçe bilmeyen hastanın anamnezinden öğrenilebildiği kadarıyla primer AC hastalığı kaynaklı pulmoner hipertansiyon (PHT) öyküsü olduğu, evde 2 l/dk O2 desteği ile yaşadığı belirtiliyor. Yakın zamanda ise  yurt dışına AC transplantasyonu amacıyla çıkacağı ifade ediliyor. O zamana kadar yanında getirmediği oral bir preparata kullandığı belirtiliyor. Hasta ilk bakıda 10 lt/dk O2 ile hipoksik ve takipneik olarak görülüyor. Fizik muayenede alt extremite ödemi ve asit varlığı tespit ediliyor. Sizce ileri evre PHT olan bir hastanın tedavi yönetimi nasıl olmalıdır?

Tanım

PHT, dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının >25 mmHg olması olarak tanımlanır. EKO'da ölçülen sağ ventrikül (RV) sistolik basıncı (>35 mmHg), PHT için oldukça yönlendirici fakat tanısal değildir (1).

Sınıflama

PHT, primer (grup 1) ve sekonder (grup 2-5) sebepler olarak ayırılabilir (2,3)

GruplarTanıÖrnekGrup 1(Primer)Pulmoner arterial hipertansiyonİdiyopatik veye kalıtsal olabilir.Bağ doku hastalığı (skleroderma), HIV, orak hücre hastalığına sekonder.Grup 2Sol kalp ilişkili pulmoner venöz hipertansiyonPHT'un en sık sebebi.Kardiyomyopati, diastolik disfonksiyon, MS, MY, AS, AY.Grup 3Kronik hipoksemik AC hastalığıKOAH, İAH, OSAGrup 4Kronik tromboembolik hastalıkGrup 5ÇeşitliSistemik bozukluklar (sarkoidoz, nörofibromatozis), hematolojik bozukluklar (miyeloproliferatif)

PHT anatomik ve patofizyolojik sınıflama (PMID: 26226870)

Patofizyoloji

Net mekanizma bilinmemekle birlikte, endojen vazodilatörler (prostasiklin vb) ve vazokonstriktörler (endotelin-1) arasında dengenin bozulması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 

Pulmoner vasküler direnç arttığında, preload ve atım hacmini korumak için  RV zamanla genişler. RV genişlemesi ise, interventriküler septumu iterek sol ventrikül dolumu ve atım hacminin azalmasına neden olur. Ayrıca, RV genişlemesi triküspit yetmezliğine neden olur. Normalde, düşük RV duvar gerilimi nedeniyle, RV hem sistolde hem de diastolde beslenir. PHT varlığında ise RV beslenmesi sadece diastolde gerçekleşir. Bu durum da RV iskemisine ve RV yetmezliğine neden olur (4). 

Başvuru

Semptomlar nonspesifik olmakla birlikte, hem istirahat hem de egzersiz sırasında dispne en sık semptomdur. Diğerleri arasında göğüs ağrısı, yorgunluk, presenkop/senkop yer alır.

Fizik Muayene

Hastalığın ileri evrelerinde bulgular belirginleşir;

* JVD,

* Hepatomegali,

* Asit,

* Alt extremite ödemi ve

* Oskültasyonda artmış P2. 

Olgunun devamı

Hastanın yapılan EKO'sunda sağ boşluklar geniş, ciddi TY, Sistolik PAB 120 mmHg olarak ölçülüyor. Toraks BT'de ise pulmoner trunkus çapı 35 mm ölçülürken, emboli bulgusuna rastlanmıyor. Kistik AC hastalığı ve bronşektazi ön planda raporlanıyor. Sizce bu hastada hangi testler daha değerlidir?

Tetkik

EKG

* En sık sağ aks deviasyonu.

* En sık aritmi AF, flutter, AVNRT. 

AC grafi

* Genişlemiş RA, RV ve hiler pulmoner arterler.

Olgu

Yabancı uyruklu 34 yaşında kadın hasta, acil servise dispne ile başvuruyor. Türkçe bilmeyen hastanın anamnezinden öğrenilebildiği kadarıyla primer AC hastalığı kaynaklı pulmoner hipertansiyon (PHT) öyküsü olduğu, evde 2 l/dk O2 desteği ile yaşadığı belirtiliyor. Yakın zamanda ise  yurt dışına AC transplantasyonu amacıyla çıkacağı ifade ediliyor. O zamana kadar yanında getirmediği oral bir preparata kullandığı belirtiliyor. Hasta ilk bakıda 10 lt/dk O2 ile hipoksik ve takipneik olarak görülüyor. Fizik muayenede alt extremite ödemi ve asit varlığı tespit ediliyor. Sizce ileri evre PHT olan bir hastanın tedavi yönetimi nasıl olmalıdır?

Tanım

PHT, dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen ortalama pulmoner arter basıncının >25 mmHg olması olarak tanımlanır. EKO'da ölçülen sağ ventrikül (RV) sistolik basıncı (>35 mmHg), PHT için oldukça yönlendirici fakat tanısal değildir (1).

Sınıflama

PHT, primer (grup 1) ve sekonder (grup 2-5) sebepler olarak ayırılabilir (2,3)

GruplarTanıÖrnekGrup 1(Primer)Pulmoner arterial hipertansiyonİdiyopatik veye kalıtsal olabilir.Bağ doku hastalığı (skleroderma), HIV, orak hücre hastalığına sekonder.Grup 2Sol kalp ilişkili pulmoner venöz hipertansiyonPHT'un en sık sebebi.Kardiyomyopati, diastolik disfonksiyon, MS, MY, AS, AY.Grup 3Kronik hipoksemik AC hastalığıKOAH, İAH, OSAGrup 4Kronik tromboembolik hastalıkGrup 5ÇeşitliSistemik bozukluklar (sarkoidoz, nörofibromatozis), hematolojik bozukluklar (miyeloproliferatif)

PHT anatomik ve patofizyolojik sınıflama (PMID: 26226870)

Patofizyoloji

Net mekanizma bilinmemekle birlikte, endojen vazodilatörler (prostasiklin vb) ve vazokonstriktörler (endotelin-1) arasında dengenin bozulması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 

Pulmoner vasküler direnç arttığında, preload ve atım hacmini korumak için  RV zamanla genişler. RV genişlemesi ise, interventriküler septumu iterek sol ventrikül dolumu ve atım hacminin azalmasına neden olur. Ayrıca, RV genişlemesi triküspit yetmezliğine neden olur. Normalde, düşük RV duvar gerilimi nedeniyle, RV hem sistolde hem de diastolde beslenir. PHT varlığında ise RV beslenmesi sadece diastolde gerçekleşir. Bu durum da RV iskemisine ve RV yetmezliğine neden olur (4). 

Başvuru

Semptomlar nonspesifik olmakla birlikte, hem istirahat hem de egzersiz sırasında dispne en sık semptomdur. Diğerleri arasında göğüs ağrısı, yorgunluk, presenkop/senkop yer alır.

Fizik Muayene

Hastalığın ileri evrelerinde bulgular belirginleşir;

* JVD,* Hepatomegali,* Asit,* Alt extremite ödemi ve* Oskültasyonda artmış P2. 

Olgunun devamı

Hastanın yapılan EKO'sunda sağ boşluklar geniş, ciddi TY, Sistolik PAB 120 mmHg olarak ölçülüyor. Toraks BT'de ise pulmoner trunkus çapı 35 mm ölçülürken, emboli bulgusuna rastlanmıyor. Kistik AC hastalığı ve bronşektazi ön planda raporlanıyor. Sizce bu hastada hangi testler daha değerlidir?

Tetkik

EKG

* En sık sağ aks deviasyonu.* En sık aritmi AF, flutter, AVNRT. 

AC grafi

* Genişlemiş RA, RV ve hiler pulmoner arterler.

EKO

* Apikal 4 odacık pencerede RV dilatasyonu, RV:LV oranı >1.* Parasternal kısa aksta D bulgusu.* Subkostal pencerede,

Drone'lar diğer adıyla insansız hava araçları son yıllarda pek çok alanda kullanılmaya  başlandı. Bugünlerde çoğu elektronik eşya mağazasından temin edilebilinen drone'lar kullanıma öncelikle askeri alanlarda başlandı.

Tabii ki teknolojik gelişmelerin tıp alanına entegrasyonu ise kaçınılmaz bir durum. Son yıllarda hem sivil hem askeri drone'ların kullanımının artması (fotoğrafcılık, yarış, güvenlik, taşımacılık/teslimat vb.) drone'ların sağlık sisteminde kullanılmaya başlanmasına ön ayak oldu.​1​ Medikal alanda drone kullanımı sağlık sisteminin her yerinde karşımıza çıkacak gibi duruyor.

Drone'ların kullanıma girdiği en önemi sektör hastane öncesi medikal sistemler oldu. CPR yapabilecek 'bystander' lara sesli ve görüntülü yardım yapmaktan başlayıp, olay yerine çeşitli medikal malzeme ve cihaz ulaştırmaya varan kapsamlı bir kullanım alanı oluşmuş durumda.

[box type="warning" align="aligncenter" class="" width=""]

Sağlık hizmetleri bir zincirdir.

Zincirler ancak en zayıf halkası kadar güçlüdür.

[/box]

Peki hastanelerde drone'ları görecek miyiz? Yakın gelecekte acillerin içinde uçan drone'ları görmek bizi heyecanlandıracak olsa da hastane içi kullanım alanları kısıtlı gibi. Yinede teknolojik ilerleme, hastalardan alınan tetkiklerin taşınmasından, kan ürünlerinin transportuna kadar kullanabileceğine yönünde.

Drone'ların literatürde medikal amaçlı kullanımına bir göz atalım.

* Olay yerine AED ulaşımının kolaylaştırılması​1​* İlaç/Doku, Kan ürünleri ulaşımı​2​* Travma kiti vb. medikal malzeme ulaşımı​3​* Teletıp (telemedicine)​4​* Arama-Kurtama operasyonlarına katkı​5​

[box type="success" align="aligncenter" class="" width=""]Hastane öncesi sistemlerde drone'ların bu kadar yaygın araştırılmasının en büyük kazanımları vakaların olay yerinde gerekli tıbbi müdahaleye daha hızlı ulaşabilecek olmaları.

Şoklanabilir ritmlere daha hızlı defibrilasyon, katastrofik kanamalara daha çabuk kontrol gibi faktörler drone'lar yaygınlaştığında bildiğimiz tüm mortalite oranları üzerinde etkili olacaktır. [/box]

Vakalara AED Ulaşımı: Hastane öncesi olaylarda şoklanabilir ritmi olan hastalara defibrilasyon cihazının ulaşımının ne kadar önemli olduğunu düşününce drone'ların bu ekipmanlara kentsel bölgelerde %32, helikopter, ambulans gibi araçların ulaşamadığı kırsal bölgelerde ise %93 daha hızlı ulaşımı sağlayabileceğini artık biliyoruz.

İlaç/Doku, Kan Ürünleri Ulaşımı: Organ ulaşımının sağlanmasında drone kullanımına yönelik çalışmalar çarpıcı şekilde detaylı; uçuş sırasında oluşan vibrasyon ve bunun taşınan dokuya etkisini; uçuş öncesi ve sonrası dönemde alınan biyopsilerle incelemelere varan kompleks çalışmalardan, ilaç ve kan ürünleri ihtiyacı olan zorlu bölgelerde bulunan sağlık merkezlerine ilaçların geleneksel yöntemlere göre hızlı sürede ulaştırıldığının gösterilmiş.

Telemedicine/Telesurgery: CPR gereksinimi olan hastaların yanındaki sağlık eğitimi olmayan kişilere kamera ve ses yardımıyla resüsitasyon başlanmasının ve AED kullanılmasının sağlanmasının ötesinde drone'lar aracılığı ile yapılabilecek ameliyatlar artık hayal dünyasında değil. Operatör/cerrah ile drone arasında sadece 20milisaniyelik gecikme ile yapılabilecek girişimler bilim-kurgu olmaktan çıkıp hayatımıza girmeye başladı bile.

Arama Kurtarma Operasyonları: Boğulma vakalarından, dağlık arazilerde gerçekleştirilen arama kurtarma operasyonlarının tümünde drone kullanımı mağdurlara ulaşımı hızlandırmakta.