Merhaba,
Bu yazımızda insanlık tarihinde önemli bir mortalite ve
morbidite sebebi olan, çoğumuzun aklında tıp eğitimi süresince “DaBT-İPA-Hib”
şeklinde kalan ama aslında klinikte karşılaştığımızda hala aklımıza gelmeyen, hatta
belki nasıl tedavi edeceğimizi bilemediğimiz 3 bakteriyel enfeksiyondan
bahsedeceğiz. Bu enfeksiyonların acilci gözüyle tanınması ve tedavi edilmesi
önemli ama bir yandan tarihçeleri de keyifli. İnsanın ve tıp dünyasının bu
bakterilere karşı olan mücadalesine de bu sebeple bazı eski görsellerle
değineceğiz.
Başlayalım…
Difteri
En eski enfeksiyon hastalıklarından biri. İlk olarak Hipokrat tarafından kliniği “boğaz ağrısı, membran formasyonu ve boğularak ölüm” olarak tanımlanmış. 1800’lerin sonlarında ciddi bir mortalite sebebi.
1. Dünya Savaşı döneminde atlardan elde edilen serumun tedavi edici yönünün tespiti bu makûs talihimizi kırmış ve mortalite %15’lere kadar gerilemiş.
* 1940’ta aşılama programları başlamış. 30 yılda hem sıklık hem de difteri ilişkili mortalite ciddi oranda azalmış.* Tüm bu gelişmelere rağmen günümüzde hala ataklar şeklinde görülebiliyor ve ciddi mortaliteye sebep olabiliyor. Yakın zamandaki en geniş çaplı atak 1990-1998 yılları arasında Rusya’da – 157.000 vaka / 5000 ölüm.
* Türkiye’de durum nasıl diye bakacak olursak aslında yıllar içinde bildirilmiş vaka sayılarının çok azaldığı görülecektir. WHO1 verilerine göre 1985’te 145 vaka bildirilmişken, 2000-2018 yılları arasında sonra toplam 13 vaka bildirilmiş, en sonuncusu 2011 yılında. Bu veri incelendiğinde ülkemizde bu enfeksiyonun ciddi bir etken olmadığı düşünülebilir. Fakat ne kadar tanı atlanıldığı ya da bildirimlerin ne kadar sağlıklı yapıldığı malesef soru işareti olarak aklımızda kalmalı.
Patofizyoloji
* Etken Corynebacterium diphtheriae. Kapsülsüz, hareketsiz bir gram pozitif basil. Esas patogenezinden ekzotoksini (“difteri toksini”) sorumlu. 2 subuniti var; B subuniti reseptöre bağlanıp endositozu sağlarken, A subuniti sitozolde EF2’ye bağlanarak protein sentezini inhibe eder.
Klinik
* Klasik ÜSYE semptomları bulaştan 2-5 gün sonra başlar. İlk farengeal bulgu eritem – sonrasında beyaz/gri spotlar – nekrozun yerleşmesiyle oluşur. Kaldırılmaya çalışılırsa kanar. Sıklıkla tonsillofarengeal, fakat nazal pasajdan trakeaya kadar tüm respiratuar kanalda yayılabilir. Tonsillerde, uvulada, servikal ve submandibular lenf nodlarında ödem ile beraber görünümü oluşur. Bu hastalarda hava yolunun daralması ile stridor görülebilir. Tarihteki esas mortalite sebebi bu hava yolu daralmasına bağlı boğulma.
* Toksinin absorbsiyon ve disseminasyonu sonucu -özellikle kalp (miyokardit, iletim bzk), sinir sistemi (nöropatiler), böbrek (ATN)- tüm sistemlerde disfonksiyonlar görülebilir.
* Kronik, iyileşmeyen yaralar veya gri membranlı yüzeyel ülserler olarak görülebilir. Lokal travmalar sonrasında gelişebilir.
Tanı
* Şüphelenildiğinde farengeal bölgeden mümkünse membranı da içerecek şekilde örnek alınıp özel besiyerlerinde kültüre gönderilmeli. Yine elek testi, PCR, EIA gibi tanı yöntemleri de toksin tespitinde kullanılabilir.
Tedavi
* Acil serviste bizler için en önemli noktalardan biri havayolu açıklığı ve damlacık izolasyonu. Özellikle larengeal tutulumu olanlarda erken entubasyon hayat kurtarıcı olacaktır. * Antitoksin: Mortalite antitoksinin veriliş süresiyle ilişkili bulunmuş.
