Merhabalar,

Dünya üzerinde tüm

hekimlerin olduğu gibi acil tıp hekimlerinin de steteskopu haline gelen  ve acil servis hayatında oldukça farklı ve

geniş bir kullanım alanına sahip olan ultrasonografinin havayolu yönetimi ile

ilgili kullanım alanlarını sizlere bu yazıda özetlemeye çalışacağım.

İyi okumalar...

Hepimiz acillerimizde kritik hasta yönetimimiz sırasında havayolunun değerlendirilmesi için oldukça yetersiz zamana ve kötü hasta dinamiklerine sahibiz. Kalıcı havayolunun tanımlanırken ''vokal kordlar altında bir balon şişirilmesi'' olarak ifade edilmesi de göz önüne alındığında endotrakeal entübasyon ve cerrahi havayolu yöntemleri daha kesin ve kalıcı çözümler olarak karşımıza çıkmakta. Literatüre bakıldığında acil havayolu yönetimi gerektiren vakaların yaklaşık %10' unun zorlu entübasyon olarak tanımlandığını görmekteyiz.​1​

Acil hastanın elektif hastalardan farklı olarak hemodinamik anlamdaki hazırsızlığı ve yetersiz oksijen rezervi acil hava yolu yönetimi sırasında bizlere özefageal entübasyon, ana bronş entübasyonu, hipotansiyon, kardiyak arrest olarak dönmekte ve bu da hastalarımız için yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır.

Sonografik ölçümler zor havayoluna sahip hastaların prosedürel sedasyon veya endotrakeal entübasyon öncesinde yardımcı olabilmektedir. Aynı zamanda ultrason, end tidal karbondioksit ölçümünün güvenli olamayacağı, kardiyak arrest gibi durumlarda endotrakeal tüp yerinin doğru yerleşimi konusunda bilgi verebilir. Trakeal entübasyon doğrulandıktan sonra, ultrason  uygun endotrakeal tüp derinliğini doğrulamak için kullanılabilir. Olası entübasyon başarısızlığı ve yardımcı diğer havayolu yöntemlerinin yetersizliği durumunda ''CICO- Can not Intubate, Can not Oxygenate'' senaryosu söz konusu olduğunda, krikotiroidotomi için krikotiroid membranın yerinin belirlenmesi konusunda ultrason bize yardımcı olabilir.

Havayolunun Değerlendirilmesi

Hepimiz hastalarımızın havayolu değerlendirmelerini yatak başlarında ilk olarak LEMON kriterleri ve Mallampati skorlama sistemleri ile yapmaktayız. Bu uygulamalara acil hasta uyumunun oldukça zor olması ve özellikle obez hastalarda bu kuralların daha kötü tanısal doğruluğa sahip olması ​2​kullanılabilirliklerini azaltmakta. ''POCUS - Point of Care Ulltrasound- hedefe yönelik ultrason'' bu anlamda bizlere yardımcı olmaktadır.

''Artan yumuşak doku derinliği, daha zorlu entübasyon ile ilişkilendirilmiştir.''

Yapılan bir çalışmada cilt ve vokal korlar (2.8 cm - 1.75 cm) arasındaki ve ciltle suprasternal çentik arasındaki (3.3 cm - 2.7 cm)  mesafelerin zorlu entübasyonu yüksek oranda öngördükleri gösterilmiştir. ​3​

Yapılan başka bir çalışmada cilt ile tirohyoid membran arasındaki (3.5 cm - 2.4 cm) mesafenin zorlu entübasyon için prediktif değere sahip olduğu ortaya konmuş ve zorlu entübasyonun tespiti için  >2.8 cm' lik bir eşik değerinin kullanılması önerilmiştir.​4​ Ayrıca cilt ile epiglot arasındaki mesafe zorlu balon valf mask ventilasyonunu öngörebilmektedir.​5​

POCUS, epiglotit veya epiglotal genişleme düşünülen hastaların değerlendirilmesi için de kullanılabilir.​6​​7​POCUS,aynı zamanda subglotik stenozu ve uygun endotrakeal tüp çapının tahmin edilmesi için kullanılabilmektedir. Subglotik stenoz, krikoid kartilajın  iç çapının ölçülmesi ve aşağı doğru en küçük alanın tespiti için takip edilmesi yolu ile değerlendirilebilir. Yapılan çalışmalar POCUS' un havayolu boyutunun ölçününde BT ve MRG ile kıyaslandığında oldukça  başarılı olduğunu göstermiştir. ​8,9​

Pediatrik hastalar arasında  POCUS endotrakeal tüp için geleneksel yaşı temel alan ''(yaş...

Mike Tyson bizim jenerasyonumuzun izlediği en hızlı, atak dövüşen boksörlerden biri olabilir. Sahip olduğu gücün hepsini rakibine çok kısa sürede kullanması ve rakibini çoğu zaman ilk 3 dk içinde yere indirmesi, Tyson'un akılda kalan bir kaç özelliğinden birisi. Atrial Fibrilasyonu karşımızdaki bir rakip kullandığımız ilaçları da Mike Tyson olarak düşünürsek, elimizde cidden çok güçlü, yetenekli tedavi seçenekleri var. Fakat cidden atrial fibrilasyonu alt etmek için bu gücün hepsini kullanmalımıyız? Ya da Magnezyum gibi bazı ajanları var olan portfoyümüze ekleyemez miyiz? Eklersek illaki yüksek dozda mı kullanmamız gerekir? Az doz magnezyum işe yaramaz mı? Gibi bir çok soruya bu yazıda özetle cevap vermeye çalışacağım.

Atrial Fibrilasyon Hakkında

Şurası bir gerçek ki, atrial fibrilasyon sıklığı giderek artıyor (Miyasaka, 2006). Bunu hastaların giderek artan yaşlarına bağlamak mümkün olabileceği gibi (Zoni-Berisso, 2014), başka faktörlerin de katkısı olduğu söylenebilir. Acil servislerimizde giderek yaş ortalamasının yükselmesi, daha fazla yaşlı ve ek sağlık problemleri olan hastalara hizmet vermek bizlerin de atrial fibrilasyon ile daha sık karşılaşmasının nedeni. En son acil servis nöbetimde (acilin resusitasyon alanında çalışıyorum) bulunduğum alana giren hastaların neredeyse hepsi 75 yaşının üzerinde, en az 2 yada 3 ek problemi olan hastalardan oluşuyordu. Şu an oranını tam hatırlamasam da, sanırım kabaca bu alanda baktığım hastaların %30 kadarında herhangi bir aritmi söz konusu, ve en sık olanlardan biri de atrial fibrilasyon. Bu gözlemin sizin şu anki klinik ortamınızdaki hastalarınızla da uyumlu olduğunu düşünüyorum. 80 yaşın üzerinde sıklığın %15-20 aralığında seyreden atrial fibrilasyon 60-70 yaş aralığındaki hastalarda %4-5 oranında saptanıyor (Zoni-Berisso, 2014). 50 yaş altında bu oran %1'den az. Tabi bu rakamlar farklı ülkelerde ve merkezlerde farklılıklar gösterebilir.

Diğer önemli bi gerçek de şu ki, eğer hekimler olarak atrial fibrilasyonu tanımakta gecikir, yada tanısak da onu tedavisiz bırakırsak inme, kalp yetmezliği, ve daha da kötüsü ölüm riski hastalarda oldukça yüksek oluyor (Benjamin, 1998; Ruigómez, 2002; Birger-Batkin, 2004).

Magnezyum Hakkında

Magnezyum cidden ilginç bir mineral. İlaç olarak daha da ilgin. Neredeyse asistanlığımızın başından bu yana sık karşılaştığımız bir çok durumda öyle yada böyle magnezyum ile ilgili bir çalışma, tartışma hep oldu ve olmaya da devam ediyor. Hatta, asistanlık yıllarımın başında başta Oktay Eray (Akdeniz Universitesi, Acil Tıp Profesörü) olmak üzere bazı asistan arkadaşlarımın atrial fibrilasyon olgularındaki magnezyumu inceledikleri bir çalışmayı hala hatırlıyorum (Eray, 2000). Aradan onca yıl geçmesine rağmen, günümüzde yine magnezyum bu tartışma ve araştırmaların içinde yer almaya devam ediyor.

Magnezyum ile ilgili bazı önemli gerçekleri atrial fibrilasyonla bağlantılı olarak bir kez daha hatırlamakta fayda var. Framingham kalp çalışma grubu hastaları incelendiğinde düşük serum magnezyum düzeyleri atrial fibrilasyonla ilişkili bulunmuştur (Khan, 2017). Dahası mevcut magnezyum düzeyleri yüksekse atrial fibrilasyon gelişme riskinin daha az olduğu bildirilmiştir (Larson, 2019).

Magnezyum atrial ve AV nodal refraktör periyodları uzatarak otomatisitenin azalmasında önemli bir stabilizatör görevi görüyor )Etienne, 1987; Kulick, 1988). Dolayısı ile eksikliğinde atrial fibrilasyonun sıklığının artması, değerlerin kanda yüksek yada normal olduğunda daha az atrial fibrilasyon görülmesi bu elektrofizyolojik etkisinden kaynaklanıyor diye düşünmek ve bu konuda ilaç araştırmaları yapmak son derece doğal.

Atrial Fibrilasyonda Magnezyum

Bu konuda özellikle kardiyovasküler cerrahi literatüründe ol...

Mike Tyson bizim jenerasyonumuzun izlediği en hızlı, atak dövüşen boksörlerden biri olabilir. Sahip olduğu gücün hepsini rakibine çok kısa sürede kullanması ve rakibini çoğu zaman ilk 3 dk içinde yere indirmesi, Tyson'un akılda kalan bir kaç özelliğinden birisi. Atrial Fibrilasyonu karşımızdaki bir rakip kullandığımız ilaçları da Mike Tyson olarak düşünürsek, elimizde cidden çok güçlü, yetenekli tedavi seçenekleri var. Fakat cidden atrial fibrilasyonu alt etmek için bu gücün hepsini kullanmalımıyız? Ya da Magnezyum gibi bazı ajanları var olan portfoyümüze ekleyemez miyiz? Eklersek illaki yüksek dozda mı kullanmamız gerekir? Az doz magnezyum işe yaramaz mı? Gibi bir çok soruya bu yazıda özetle cevap vermeye çalışacağım.

Atrial Fibrilasyon Hakkında

Şurası bir gerçek ki, atrial fibrilasyon sıklığı giderek artıyor (Miyasaka, 2006). Bunu hastaların giderek artan yaşlarına bağlamak mümkün olabileceği gibi (Zoni-Berisso, 2014), başka faktörlerin de katkısı olduğu söylenebilir. Acil servislerimizde giderek yaş ortalamasının yükselmesi, daha fazla yaşlı ve ek sağlık problemleri olan hastalara hizmet vermek bizlerin de atrial fibrilasyon ile daha sık karşılaşmasının nedeni. En son acil servis nöbetimde (acilin resusitasyon alanında çalışıyorum) bulunduğum alana giren hastaların neredeyse hepsi 75 yaşının üzerinde, en az 2 yada 3 ek problemi olan hastalardan oluşuyordu. Şu an oranını tam hatırlamasam da, sanırım kabaca bu alanda baktığım hastaların %30 kadarında herhangi bir aritmi söz konusu, ve en sık olanlardan biri de atrial fibrilasyon. Bu gözlemin sizin şu anki klinik ortamınızdaki hastalarınızla da uyumlu olduğunu düşünüyorum. 80 yaşın üzerinde sıklığın %15-20 aralığında seyreden atrial fibrilasyon 60-70 yaş aralığındaki hastalarda %4-5 oranında saptanıyor (Zoni-Berisso, 2014). 50 yaş altında bu oran %1'den az. Tabi bu rakamlar farklı ülkelerde ve merkezlerde farklılıklar gösterebilir.

Diğer önemli bi gerçek de şu ki, eğer hekimler olarak atrial fibrilasyonu tanımakta gecikir, yada tanısak da onu tedavisiz bırakırsak inme, kalp yetmezliği, ve daha da kötüsü ölüm riski hastalarda oldukça yüksek oluyor (Benjamin, 1998; Ruigómez, 2002; Birger-Batkin, 2004).

Magnezyum Hakkında

Magnezyum cidden ilginç bir mineral. İlaç olarak daha da ilgin. Neredeyse asistanlığımızın başından bu yana sık karşılaştığımız bir çok durumda öyle yada böyle magnezyum ile ilgili bir çalışma, tartışma hep oldu ve olmaya da devam ediyor. Hatta, asistanlık yıllarımın başında başta Oktay Eray (Akdeniz Universitesi, Acil Tıp Profesörü) olmak üzere bazı asistan arkadaşlarımın atrial fibrilasyon olgularındaki magnezyumu inceledikleri bir çalışmayı hala hatırlıyorum (Eray, 2000). Aradan onca yıl geçmesine rağmen, günümüzde yine magnezyum bu tartışma ve araştırmaların içinde yer almaya devam ediyor.

Magnezyum ile ilgili bazı önemli gerçekleri atrial fibrilasyonla bağlantılı olarak bir kez daha hatırlamakta fayda var. Framingham kalp çalışma grubu hastaları incelendiğinde düşük serum magnezyum düzeyleri atrial fibrilasyonla ilişkili bulunmuştur (Khan, 2017). Dahası mevcut magnezyum düzeyleri yüksekse atrial fibrilasyon gelişme riskinin daha az olduğu bildirilmiştir (Larson, 2019).

Magnezyum atrial ve AV nodal refraktör periyodları uzatarak otomatisitenin azalmasında önemli bir stabilizatör görevi görüyor )Etienne, 1987; Kulick, 1988). Dolayısı ile eksikliğinde atrial fibrilasyonun sıklığının artması, değerlerin kanda yüksek yada normal olduğunda daha az atrial fibrilasyon görülmesi bu elektrofizyolojik etkisinden kaynaklanıyor diye düşünmek ve bu konuda ilaç araştırmaları yapmak son derece doğal.

Atrial Fibrilasyonda Magnezyum

Bu konuda özellikle kardiyovasküler cerrahi literatüründe ol...

Türkiye'den Avrupa, İngiltere ve ABD Board sınavlarına giren meslektaşlarımla ilgili birçok haber alıyorum. Pediyatrinin travma dışı konuları ile ilgili sorular bu sınavlarda sıkça karşımıza çıkıyor ancak bu soruları yanıtlamak için bence TUKMOS’un Acil Tıp Eğitimi Müfredatı’na aldığı konulardan bir adım daha detaylı bilgiler gerekiyor.

Türkiye'de yeni yeni oturan yeterlilik sınavının sorularına göz atma fırsatım olmadı ama diğer sınavların içeriklerinden çok farklı olmadığını tahmin ediyorum.

Dolayısıyla hem günlük yaşamında daha çok pediyatrik hasta bakan meslektaşlarıma hem de board sınavlarına hazırlanan acil tıp doktorlarına faydalı olmasını umduğum bu yazıda sık karşımıza çıkan akut stridor ile ilgili pratik birkaç bilgiyi paylaşmak istedim.

Travma dışı pediyatrik acillerler her zaman kendimi çok güvende hissetmediğim bir alan oldu. Halit Aytar’ın pediyatrik hastaya yaklaşım yazısı benim gibi hisseden herkes için kesinlikle faydalı bir kaynak.

Stridor Nedir?

Daralan havayolundan geçen türbülanslı havanın oluşturduğu sese stridor diyoruz.

Normalde glottis üzeri havayolu tıkanıklarında duyulan, inspiratuar kökenli solunum sesidir.

Ekspiratuar olursa trakeobronşiyal tıkanıklıkları

düşündürür.

Eğer bifazik duyuluyorsa hem subglottik hem glottik tıkanıklık akla gelmelidir. (trakeomalazi, laringomalazi gibi)

Stridorun ses yüksekliği tıkanıklığın derecesi ile ilişkili değildir.

Sesin giderek azalıyor olması ya kliniğin iyileştiğine ya da

tıkanıklığın parsiyel halden tam tıkanıklık haline yaklaştığını gösterdiğinden dikkat

edilmesi gereken bir bulgudur.

Fizyoloji derslerinden aklımızda kalan Poiseuilles Yasasına

göre havayolu çapındaki 1 birim azalma, hava geçimine direçte çapın 4. Kuvveti kadar

etki göstereceğinden klinikteki yansıması oldukça dramatik oluyor.

pediyatrik havayolu

Stridordan bahsederken pediyatik havayolu anatomisindeki farklılıkları gözardı etmemeliyiz.

Zeretzke-Bien C.M. (2018) Airway: Pediatric Anatomy, Infants and Children. In: Zeretzke-Bien C., Swan T., Allen B. (eds) Quick Hits for Pediatric Emergency Medicine. Springer, Cham

Erişkine göre daha kolay kollaps olabilen, aksesuar kasların daha güçsüz olması nedeniyle daha az destek alan bir yapı. Şekil olarak erişkindeki silindirik borudan ziyade giderek çapı daralan bir koniye daha yakın. Bunun yanında kaslar ve özellikle diyafram erişkine göre daha kolay yorulabiliyor. Kotlar yine erişkindekine göre daha paralel. Tüm bunlar havayolunun verimliliğini azaltıyor.

Ayrıca fonksiyonel rezidüel kapasitenin daha küçük, respiratuar rezervin daha az olması daha hızlı dekompansasyona yol açıyor.

Bütün bunlar pediyatrik havayolunu erişkine göre daha az dayanıklı yapıyor.

Stridor sebepleri

Akut stridorun yaklaşık %80’i Krup kaynaklı olarak gözleniyor.

Geri kalan %20'lik grupta yaşamı tehdit edebilecek birçok sebep var.

Stridor sebeplerini yaşa ya da akut-kronik olmasına göre ayırabileceğimiz gibi görülme sıklığına göre de gruplayabiliriz.

SıkDaha NadirÇok Nadir

KrupEpiglotitAnjyonörotik ödem

Subglottik tıkanıklıklara veya laringomalaziye eşlik eden enfeksiyonlarBakteriyel TrakeitDifteri (özellikle aşısız grupta)

Türkiye'den Avrupa, İngiltere ve ABD Board sınavlarına giren meslektaşlarımla ilgili birçok haber alıyorum. Pediyatrinin travma dışı konuları ile ilgili sorular bu sınavlarda sıkça karşımıza çıkıyor ancak bu soruları yanıtlamak için bence TUKMOS’un Acil Tıp Eğitimi Müfredatı’na aldığı konulardan bir adım daha detaylı bilgiler gerekiyor.

Türkiye'de yeni yeni oturan yeterlilik sınavının sorularına göz atma fırsatım olmadı ama diğer sınavların içeriklerinden çok farklı olmadığını tahmin ediyorum.

Dolayısıyla hem günlük yaşamında daha çok pediyatrik hasta bakan meslektaşlarıma hem de board sınavlarına hazırlanan acil tıp doktorlarına faydalı olmasını umduğum bu yazıda sık karşımıza çıkan akut stridor ile ilgili pratik birkaç bilgiyi paylaşmak istedim.

Travma dışı pediyatrik acillerler her zaman kendimi çok güvende hissetmediğim bir alan oldu. Halit Aytar’ın pediyatrik hastaya yaklaşım yazısı benim gibi hisseden herkes için kesinlikle faydalı bir kaynak.

Stridor Nedir?

Daralan havayolundan geçen türbülanslı havanın oluşturduğu sese stridor diyoruz.

Normalde glottis üzeri havayolu tıkanıklarında duyulan, inspiratuar kökenli solunum sesidir.

Ekspiratuar olursa trakeobronşiyal tıkanıklıkları

düşündürür.

Eğer bifazik duyuluyorsa hem subglottik hem glottik tıkanıklık akla gelmelidir. (trakeomalazi, laringomalazi gibi)

Stridorun ses yüksekliği tıkanıklığın derecesi ile ilişkili değildir.

Sesin giderek azalıyor olması ya kliniğin iyileştiğine ya da

tıkanıklığın parsiyel halden tam tıkanıklık haline yaklaştığını gösterdiğinden dikkat

edilmesi gereken bir bulgudur.

Fizyoloji derslerinden aklımızda kalan Poiseuilles Yasasına

göre havayolu çapındaki 1 birim azalma, hava geçimine direçte çapın 4. Kuvveti kadar

etki göstereceğinden klinikteki yansıması oldukça dramatik oluyor.

pediyatrik havayolu

Stridordan bahsederken pediyatik havayolu anatomisindeki farklılıkları gözardı etmemeliyiz.

Zeretzke-Bien C.M. (2018) Airway: Pediatric Anatomy, Infants and Children. In: Zeretzke-Bien C., Swan T., Allen B. (eds) Quick Hits for Pediatric Emergency Medicine. Springer, Cham

Erişkine göre daha kolay kollaps olabilen, aksesuar kasların daha güçsüz olması nedeniyle daha az destek alan bir yapı. Şekil olarak erişkindeki silindirik borudan ziyade giderek çapı daralan bir koniye daha yakın. Bunun yanında kaslar ve özellikle diyafram erişkine göre daha kolay yorulabiliyor. Kotlar yine erişkindekine göre daha paralel. Tüm bunlar havayolunun verimliliğini azaltıyor.

Ayrıca fonksiyonel rezidüel kapasitenin daha küçük, respiratuar rezervin daha az olması daha hızlı dekompansasyona yol açıyor.

Bütün bunlar pediyatrik havayolunu erişkine göre daha az dayanıklı yapıyor.

Stridor sebepleri

Akut stridorun yaklaşık %80’i Krup kaynaklı olarak gözleniyor.

Geri kalan %20'lik grupta yaşamı tehdit edebilecek birçok sebep var.

Stridor sebeplerini yaşa ya da akut-kronik olmasına göre ayırabileceğimiz gibi görülme sıklığına göre de gruplayabiliriz.

SıkDaha NadirÇok Nadir

KrupEpiglotitAnjyonörotik ödem

Subglottik tıkanıklıklara veya laringomalaziye eşlik eden enfeksiyonlarBakteriyel TrakeitDifteri (özellikle aşısız grupta)

Supraventriküler taşikardi(SVT) her yaş grubunda gözükmesine rağmen daha çok genç yaş grubunda karşılaştığımız, his bandının üstündeki atriyoventriküler nodu da kapsayan elektropatolojik bir substrattan kaynaklanan bir taşikardi olarak ifade edebiliriz.

Bu ritim ataklar halinde tekrarlar, ani başlangıç ve sonlanım özelliğne sahiptir. Hastalar acil servise çarpıntı, yorgunluk, nefes darlığı vb semptomlar ile endişeli, yaşam kalitesi bozulmuş bir şekilde baş vururlar. Detaylı öykü ve aile hikayesi ile beraber 12 derivasyonlu EKG tanıda yardımcı unsurlardır​1​.

Supraventriküler taşikardi acil serviste sık karşılaşılan bir aritmi türüdür. Birçok tedavi seçeneği vardır. Vagal manevralar halen birinci basamak tedavide en sık tercih edilen yöntem olarak kabul edilir.[highlight color="yellow"]En sık kullanılan vagal manevra yöntemi de valsalva manevrasıdır.[/highlight] Valsalva manevrası supraventriküler taşikardi tedavisinde uluslararası kabul görmüş bir tedavi yöntemi olmasına rağmen klinik başarı oranı beklentinin altındadır(%5-20)​2–4​.

İkinci seçenek genellikle adenozindir. Veriliş anındaki yan etkisinden dolayı hastalar tarafından rahatsız edici bir tedavi yöntemi olarak görülür. Bir çok SVT hastası acil servise sırf bu sebepten dolayı gelmek istememektedir. Şaka değil, bir nöbetimde “ ölürüm de o ilacı yaptırmam” diyen hastam olmuştu.

Valsalva manevrasının başarı oranının düşüklüğü , adenozinin hastaları kaçırttıran özelliğinden dolayı modifiye valsalva tekniği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. 2015 yılında yapılan REVERT denemesi, supraventriküler taşikardinin sonlandırılmasında modifiye valsalva manevrasının(%43), valsalva manevrasından (%17) daha yüksek başarı oranıyla sonuçlandığını göstermiştir​2​.

Bu durum umut verici olsa da manevra için kullanılan alet ve edevatın ( manometre ve ayarlanabilir yatak) her yerde bulunamayacak olması uygulanabilirliği zorlaştırmaktadır.

Bugün sizlere 2015- 2017 yılları arasında Çin'de çok merkezli randomize kontrol grup çalışması ile yapılmış bir yazıyı paylaşmak istedim​5​. 

Çalışmada şu sorunun yanıtı aranmış : 

Manometre yerine 10 ml'lik enjektör, ayarlanabilir yatak yerine normal yatak kullanılarak eldeki imkanlar ile REVERT çalışmasındaki başarı yakalanabilir mi?

Çalışmanın metodu

* Randomize çok merkezli paralel grup çalışması.* Çin'de 5 ayrı acil tıp departmanı dahil olmuş.* Hastalar 1:1 olacak şekilde tedavi veya kontrol grubu olmak üzere randomize edilmiş.

Kimler çalışmaya dahil edildi?

12 derivasyonlu EKG(düzenli, dar QRS(<120msn), hız>100/dk) ile SVT tanısı konmuş, 18-70 yaş arası hastalar.

Kimler çalışmadan dışlandı?

* Hemodinamik olarak unstabil hastalar, aort stenozu, geçirilmiş MI, glokom ve retinopati öyküsü olan hastalar * AF, sinüs taşikardisi, atriyal flutter olduğuna kanaat getirilen hastalar.

Çalışmada hastalara yapılan

Kontrol grubu :

Oturur pozisyonda, 10 ml’lik enjektör içine üfleyerek, piston 15 saniye boyunca hareket ettirmeye çalıştırılmış. Monitörde SVT devam ediyorsa işlem üç kere tekrar edilmiş.

Tedavi grubu :

Kontrol grubundaki manevraya ilave olarak, hasta düz bir yatağa düz bir şekilde yatırılmış ve hızlıca bacakları 90 derece yukarı kalkık pozisyona getirilerek bu pozisyonda 15 saniye tutulmuş. Hasta SVT'de kaldıysa bu üç kere tekrarlanmış.

Tüm hastalar, uzun RP aralığı ve kısa RP aralığı olmak üzere iki alt gruba ayrılmış. Taşikardi anındaki RP,

Supraventriküler taşikardi(SVT) her yaş grubunda gözükmesine rağmen daha çok genç yaş grubunda karşılaştığımız, his bandının üstündeki atriyoventriküler nodu da kapsayan elektropatolojik bir substrattan kaynaklanan bir taşikardi olarak ifade edebiliriz.

Bu ritim ataklar halinde tekrarlar, ani başlangıç ve sonlanım özelliğne sahiptir. Hastalar acil servise çarpıntı, yorgunluk, nefes darlığı vb semptomlar ile endişeli, yaşam kalitesi bozulmuş bir şekilde baş vururlar. Detaylı öykü ve aile hikayesi ile beraber 12 derivasyonlu EKG tanıda yardımcı unsurlardır​1​.

Supraventriküler taşikardi acil serviste sık karşılaşılan bir aritmi türüdür. Birçok tedavi seçeneği vardır. Vagal manevralar halen birinci basamak tedavide en sık tercih edilen yöntem olarak kabul edilir. Valsalva manevrası supraventriküler taşikardi tedavisinde uluslararası kabul görmüş bir tedavi yöntemi olmasına rağmen klinik başarı oranı beklentinin altındadır(%5-20)​2–4​.

İkinci seçenek genellikle adenozindir. Veriliş anındaki yan etkisinden dolayı hastalar tarafından rahatsız edici bir tedavi yöntemi olarak görülür. Bir çok SVT hastası acil servise sırf bu sebepten dolayı gelmek istememektedir. Şaka değil, bir nöbetimde “ ölürüm de o ilacı yaptırmam” diyen hastam olmuştu.

Valsalva manevrasının başarı oranının düşüklüğü , adenozinin hastaları kaçırttıran özelliğinden dolayı modifiye valsalva tekniği ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. 2015 yılında yapılan REVERT denemesi, supraventriküler taşikardinin sonlandırılmasında modifiye valsalva manevrasının(%43), valsalva manevrasından (%17) daha yüksek başarı oranıyla sonuçlandığını göstermiştir​2​.

Bu durum umut verici olsa da manevra için kullanılan alet ve edevatın ( manometre ve ayarlanabilir yatak) her yerde bulunamayacak olması uygulanabilirliği zorlaştırmaktadır.

Bugün sizlere 2015- 2017 yılları arasında Çin’de çok merkezli randomize kontrol grup çalışması ile yapılmış bir yazıyı paylaşmak istedim​5​. 

Çalışmada şu sorunun yanıtı aranmış : 

Manometre yerine 10 ml’lik enjektör, ayarlanabilir yatak yerine normal yatak kullanılarak eldeki imkanlar ile REVERT çalışmasındaki başarı yakalanabilir mi?

Çalışmanın metodu

* Randomize çok merkezli paralel grup çalışması.* Çin’de 5 ayrı acil tıp departmanı dahil olmuş.* Hastalar 1:1 olacak şekilde tedavi veya kontrol grubu olmak üzere randomize edilmiş.

Kimler çalışmaya dahil edildi?

12 derivasyonlu EKG(düzenli, dar QRS(<120msn), hız>100/dk) ile SVT tanısı konmuş, 18-70 yaş arası hastalar.

Kimler çalışmadan dışlandı?

* Hemodinamik olarak unstabil hastalar, aort stenozu, geçirilmiş MI, glokom ve retinopati öyküsü olan hastalar * AF, sinüs taşikardisi, atriyal flutter olduğuna kanaat getirilen hastalar.

Çalışmada hastalara yapılan

Kontrol grubu :

Oturur pozisyonda, 10 ml’lik enjektör içine üfleyerek, piston 15 saniye boyunca hareket ettirmeye çalıştırılmış. Monitörde SVT devam ediyorsa işlem üç kere tekrar edilmiş.

Tedavi grubu :

Kontrol grubundaki manevraya ilave olarak, hasta düz bir yatağa düz bir şekilde yatırılmış ve hızlıca bacakları 90 derece yukarı kalkık pozisyona getirilerek bu pozisyonda 15 saniye tutulmuş. Hasta SVT’de kaldıysa bu üç kere tekrarlanmış.

Tüm hastalar, uzun RP aralığı ve kısa RP aralığı olmak üzere iki alt gruba ayrılmış. Taşikardi anındaki RP, hastanın randomizasyonu ve tedavi sonucuna kör bir kardiyolog tarafından retros...

Giriş

Akut viral gastroenterit, acil servise ve ayakta tedavi kliniklerine yapılan başvurularla sonuçlanan yaygın bir hastalık nedenidir ​1​ ​2​.  Akut diyare, normalden daha fazla sayıda, yumuşak formda dışkılama olarak tanımlanabilir. Bazı kaynaklar ise akut diyareyi, 24 saatlik bir sürede kişinin bazalinin üzerinde, ani başlangıçlı 3 veya daha fazla yumuşak veya sıvı dışkılama şeklinde tanımlar ​2​. Akut gastroenterit tedavisinde kullanılan ilaçları bu yazımızda gözden geçireceğiz.

Enfeksiyöz akut diyare genellikle bulantı, kusma, karın ağrısı ve krampları, şişkinlik, gaz, ateş, kanlı dışkı, tenesmus ve acil dışkılama ihtiyacı gibi enterik tutulumu gösteren diğer klinik özelliklerle ilişkilidir. Akut diyare enfeksiyonuna sıklıkla “gastroenterit” de denir ve bazı akut gastrointestinal enfeksiyonlar, diyarenin az olduğu veya hiç olmadığı, kusma ağırlıklı bir hastalığa neden olabilir ​2​. Akut enfeksiyöz gastroenterit vakalarının çoğu viraldir. Norovirüs, en sık akut gastroenterit ve ikinci en sık görülen akut gastroenterit yatış nedenidir ​1​.

Rehberlerin

Önerileri

2016

American College of Gastroenterology (ACG) Erişkinlerde Akut Diyare Enfeksiyonları

Tanı, Tedavi ve Önleme Rehberinin Önerileri:

1.  Şiddetli

ishal olan yaşlılarda veya kolera benzeri sulu ishallerde diğer oral rehidrasyon seçeneklerine göre

dengeli elektrolit solüsyonlarının kullanılması önerilir. Akut diyare veya

gastroenteritli bireylerin çoğu su, meyve suları, sporcu içecekleri, çorbalar

ve tuzlu krakerler tüketerek sıvı ve tuzları tutabilir. (Güçlü öneri, orta

düzeyde kanıt)

2. Yetişkinlerde akut diyare tedavisi için probiyotiklerin veya prebiyotiklerin

kullanılması, postantibiyotik etki ile ilişkili durumlar dışında,

önerilmemektedir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

3.Bizmut

subsalisilat, dışkılama hızını kontrol etmek için uygulanabilir ve seyahat

edenlerin hafif-orta dereceli hastalık süresince daha iyi olmasına yardımcı

olabilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

4.Turist ishali için antibiyotik alan hastalarda,

diyare süresini azaltmak ve iyileşme olasılığını arttırmak için yardımcı loperamid tedavisi uygulanmalıdır.

(Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

5. Kanıtlar, bakteriyel patojenlerin olasılığının

antibiyotiklerin potansiyel yan etkilerini haklı çıkarmak için yeterince yüksek

olduğu turist diyaresi vakaları haricinde, rutin akut diyare enfeksiyonu için ampirik anti-mikrobiyal tedaviyi

desteklememektedir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

6. Toplum kökenli diyare için antibiyotik kullanımı, epidemiyolojik çalışmaların, toplum kökenli ishallerin çoğunun viral kaynaklı (norovirüs, rotavirüs ve adenovirüs) olduğunu ve antibiyotik kullanımıyla diyare süresinin kısaltılmadığını gösterdiğinden önerilmemelidir. (Güçlü öneri, çok düşük düzeyli kanıt) ​2​.

2017 Infectious Diseases Society of America

(IDSA) Enfeksiyöz Diyarenin Teşhis ve Yönetimi için Klinik Uygulama Rehberi’nin

Yardımcı Yönetim Önerileri  

Semptomatik

rahatlama için hangi seçenekler mevcuttur ve ne zaman sunulmalıdır?

* Antimotilite, antiemetik veya

bulantı giderici ajanlarla yardımcı tedavi, hasta uygun

şekilde hidrate edildikten sonra düşünülebilir, ancak bunların kullanımı sıvı

ve elektrolit tedavisinin yerine geçmez (zayıf öneri, düşük düzey kanıt). * Antimotilite ilaçları (örneğin,

loperamid) 4 yaşın altındaki çocuklara ve kusma ile ilişkili

akut gastroenteritli ergenlere verilmemelidir (zayıf öneri, orta düzey kanıt).

Giriş

Akut viral gastroenterit, acil servise ve ayakta tedavi kliniklerine yapılan başvurularla sonuçlanan yaygın bir hastalık nedenidir ​1​ ​2​.  Akut diyare, normalden daha fazla sayıda, yumuşak formda dışkılama olarak tanımlanabilir. Bazı kaynaklar ise akut diyareyi, 24 saatlik bir sürede kişinin bazalinin üzerinde, ani başlangıçlı 3 veya daha fazla yumuşak veya sıvı dışkılama şeklinde tanımlar ​2​. Akut gastroenterit tedavisinde kullanılan ilaçları bu yazımızda gözden geçireceğiz.

Enfeksiyöz akut diyare genellikle bulantı, kusma, karın ağrısı ve krampları, şişkinlik, gaz, ateş, kanlı dışkı, tenesmus ve acil dışkılama ihtiyacı gibi enterik tutulumu gösteren diğer klinik özelliklerle ilişkilidir. Akut diyare enfeksiyonuna sıklıkla “gastroenterit” de denir ve bazı akut gastrointestinal enfeksiyonlar, diyarenin az olduğu veya hiç olmadığı, kusma ağırlıklı bir hastalığa neden olabilir ​2​. Akut enfeksiyöz gastroenterit vakalarının çoğu viraldir. Norovirüs, en sık akut gastroenterit ve ikinci en sık görülen akut gastroenterit yatış nedenidir ​1​.

Rehberlerin

Önerileri

2016

American College of Gastroenterology (ACG) Erişkinlerde Akut Diyare Enfeksiyonları

Tanı, Tedavi ve Önleme Rehberinin Önerileri:

1.  Şiddetli

ishal olan yaşlılarda veya kolera benzeri sulu ishallerde diğer oral rehidrasyon seçeneklerine göre

dengeli elektrolit solüsyonlarının kullanılması önerilir. Akut diyare veya

gastroenteritli bireylerin çoğu su, meyve suları, sporcu içecekleri, çorbalar

ve tuzlu krakerler tüketerek sıvı ve tuzları tutabilir. (Güçlü öneri, orta

düzeyde kanıt)

2. Yetişkinlerde akut diyare tedavisi için probiyotiklerin veya prebiyotiklerin

kullanılması, postantibiyotik etki ile ilişkili durumlar dışında,

önerilmemektedir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

3.Bizmut

subsalisilat, dışkılama hızını kontrol etmek için uygulanabilir ve seyahat

edenlerin hafif-orta dereceli hastalık süresince daha iyi olmasına yardımcı

olabilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

4.Turist ishali için antibiyotik alan hastalarda,

diyare süresini azaltmak ve iyileşme olasılığını arttırmak için yardımcı loperamid tedavisi uygulanmalıdır.

(Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

5. Kanıtlar, bakteriyel patojenlerin olasılığının

antibiyotiklerin potansiyel yan etkilerini haklı çıkarmak için yeterince yüksek

olduğu turist diyaresi vakaları haricinde, rutin akut diyare enfeksiyonu için ampirik anti-mikrobiyal tedaviyi

desteklememektedir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

6. Toplum kökenli diyare için antibiyotik kullanımı, epidemiyolojik çalışmaların, toplum kökenli ishallerin çoğunun viral kaynaklı (norovirüs, rotavirüs ve adenovirüs) olduğunu ve antibiyotik kullanımıyla diyare süresinin kısaltılmadığını gösterdiğinden önerilmemelidir. (Güçlü öneri, çok düşük düzeyli kanıt) ​2​.

2017 Infectious Diseases Society of America

(IDSA) Enfeksiyöz Diyarenin Teşhis ve Yönetimi için Klinik Uygulama Rehberi’nin

Yardımcı Yönetim Önerileri  

Semptomatik

rahatlama için hangi seçenekler mevcuttur ve ne zaman sunulmalıdır?

* Antimotilite, antiemetik veya

bulantı giderici ajanlarla yardımcı tedavi, hasta uygun

şekilde hidrate edildikten sonra düşünülebilir, ancak bunların kullanımı sıvı

ve elektrolit tedavisinin yerine geçmez (zayıf öneri, düşük düzey kanıt). * Antimotilite ilaçları (örneğin,

loperamid) 4 yaşın altındaki çocuklara ve kusma ile ilişkili

akut gastroenteritli ergenlere verilmemelidir (zayıf öneri, orta düzey kanıt).

Merhaba, Uzm. Dr. Erkan Günay ülkemizin ilk ve şimdilik tek Avrupa Board (EBCEM) sertifikası almış acilcisi. Bizi kırmadı ve sınav tecrübelerini, öncesi ve sonrası ile sizlerle paylaştı. Bu sınava girmek isteyen takipçilerimiz için faydalı olması dileğiyle, iyi okumalar.

Asistanlığımın başlangıcından beri uluslararası kongrelere ve yurt dışı acil tıp uzmanlık eğitimlerine olan ilgimin bir sonucu olarak, ondan fazla ülkede birçok bilimsel toplantı ve projeye katılma imkânı buldum. Bunların sonuncularından biri de Avrupa acil tıp yeterlilik sınavı olan EBEEM oldu. Acilci.net editörlerinin daveti ile sizlerle bu deneyimimi paylaşma fırsatı bulduğum bu yazıda nasıl Türkiye’nin ilk EBCEM ünvanlı acil tıp uzmanı olduğumu anlatacağım.

Neden Avrupa yeterliliği almaya karar verdiğimi merak

edenler için öncelikle şunu belirteyim, ben Avrupa’da acil tıp uzmanlığı yapmak

istiyorum diye yola çıkmadım. Yaklaşık üç yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde halk

sağlığı ve global health alanlarında eğitim aldıktan ve SUNY Downstate Acil Tıp

Kliniğinde Afet Yönetimi yan dal programını tamamladıktan sonra acil tıp

alanında uluslararası bir yeterlilik belgesi daha almaya karar verdim. Bununla

ilgili araştırmalarım sonucunda da Avrupa yeterlilik sınavına başvurabileceğimi

keşfettim. Sınav Türkiye Acil Tıp Derneği’nin de kurumsal olarak üyesi olduğu

EUSEM (European Society for Emergency Medicine) tarafından organize edilmekte.

EUSEM Avrupa çapında acil tıp alanında bilimsel

çalışmalara öncülük eden en büyük bilimsel dernek. EUSEM bünyesinde acil tıp

uzmanlığı eğitimi konusunda uzun yıllardır yapılmakta olan çalışmaların bir

sonucu olarak EBEEM (The European Board Examination in Emergency Medicine)

sınavları geliştirilmiş. İki aşamalı olarak yapılan bu sınav öncesi başvuru ve

kayıt EUSEM internet sayfasından online olarak yapılıyor. Başvuru için iki

sınav için de bazı şartları yerine getirmiş olmak aranıyor. Genel kriter olarak

öncelikle UEMS (European Union of Medical Specialists) akreditasyonu olan bir

tıp fakültesi eğitimini tamamlamış ve aktif bir medikal lisans sahibi olmak

şartı aranıyor. Bunların dışında acil servis deneyiminizi belgelemeniz

isteniyor. Deneyim için temel kriter olarak 2017 yılında yayınlanmış Avrupa

Acil Tıp Eğitim Müfredatı esas alındığı belirtilmiş.

Kayıt için öncelikle EUSEM üyesi olmak mantıklı çünkü

üyelikle sınav ücretinde ufak da olsa bir indirim ve bir yıllık online dergi

üyeliğiniz oluyor. Ücretlendirmeden bahsedecek olursam kişisel EUSEM üyeliği 90€,

başvuru değerlendirme ücreti 100€. Hiçbir EUSEM üyeliği olmayanlar için sınav

ücreti 600€, bu ücret sadece ulusal dernek üyeliği ile 500€ ya kişisel üyelik

de yaparsanız 400€ ya düşüyor. Eğer asistanlık eğitimi alıyorsanız bu ücret

250€ ya iniyor, yani asistanlık sırasında başvurmak kesinlikle daha ekonomik

bir seçenek. Sonrasında sizden istenen belgeleri doldurup sınav başvurunuzu

tamamlıyorsunuz. Asistan olarak başvuranlardan ek belgeler istenebiliyor.

Belgelerden en önemlisi Acil Tıp Kliniği şefinin vereceği “supervisor support

form”. Bu formla sorumlunuz sizin gerekli kriterleri sağladığınızı belgeliyor.

Bu belgede ilginç olarak sınav sonrası sizin yetersiz olduğunuz düşünülürse

imzası olan sponsorun sonradan bir daha sponsor olarak kabul edilemeyeceği

belirtilmiş.

İstenen belgelerden diğeri “months in emergency medicine”

formu. Bu formla toplamda uzmanlık sonrası kaç aydır bir acil tıp kliniğinde

çalıştığınız sorulmuş. Bunların dışında tıp fakültesi ve uzmanlık belgeleri ile

çalışmakta olduğunuz kurumdan çalıştığınıza dair bir belge talep ediliyor.