EVTM
konsepti, özellikle son 20 yılda popülerliği giderek artan ve travma nedenli
hemorajik şokta olan hastaların prehospital döneminden başlayarak kesin
(definitif) tedavi evresine kadar olan süreci yönetmede uygulanan bir düşünce
yapısıdır. Endo düşünce yapısı içerisinde, kanama kontrolünü sağlamak amacıyla
REBOA, embolizasyon ve stentleme klinik uygulamada öne çıkan yöntemlerdendir.
EVTM’nin
ilk adımı ve olmazsa olmazı, bu konsepte uğraşan kime sorsanız vereceği cevap
aynıdır: Damarsal erişim (Vascular Access)! Buradaki kastedilen erişim
arteriyel erişimdir. Bugüne kadarki Acil Tıp pratiğimizde hep venlere erişmeye
çalışmış, arter ponksiyonundan kaçınmıştık ama Endo düşünce yapısının ana
farklarından biri arteriyel erişim sağlamaya çalışmaktır. Büyük venlerden
kaynaklanan kanamalar hariç hayatı tehdit eden kanamaların çoğunlukla arteriyel
kanamalar olması bunun en önemli sebeplerinden biridir. Erişim o kadar
önemlidir ki, endo düşünce yapısının akut bakım tıbbına kattığı en önemli
kavram AABC yaklaşımıdır. Burada klasik ABC’ye (Airway, Breathing, Circulation)
eklenen ve belki de entübasyondan önce yapılması gerektiği konuyla ilgili bilim
insanları arasında tartışılan: Acess! Size gelen hastanın kanama kontrolünü
sağlamak için hastanızın ihtiyaç duyduğu müdahaleye göre femoral, subklavyen,
aksiller, brakiyal vb arterlere erişim sağlanabilir. Arteriyel erişimin
zamanlaması da erişimin kendisi kadar önemlidir. Burada bahsettiğimiz hasta
grubu, acilde resüsitasyon alanınıza gelen yüksek enerjili bir travma mekanizması
ile yaralanmış, vital bulgularının değişken, muhtemelen az sonra kardiyak
arrest olacak, resüsitasyon alanında panik ve kaosun başlamasının an meselesi
olduğu hasta grubu. Hastanız arrest olduğunda mekanik kardiyak kompresyon
yapılırken (ki bu hastanın hemorajik şokta olduğu ve damar yatağının da boş
olduğu göz önünde bulundurulursa) femoral arterden pulsasyon alamayabilir ve
ponksiyon maceranız gereğinden fazla vaktinizi alabilir, hastanın
resüsitasyonunda aksaklıklara neden olabilirsiniz. Bunun dışında, femoral arter
ponksiyonunu başarmış olsanız bile konvansiyonel CPR ile hastanızın
oksijenasyonunu sağlayamıyor olabilirsiniz ve ponksiyonla elde edilen kanın
venöz ya da arteriyel olup olmadığı noktasında kararsız kalabilirsiniz. Bu
sebeplerden dolayı endo düşünce yapısı size bu hastanın halen zayıf da olsa bir
nabzı varken femoral arterine bir sheath yerleştirmenizi önerir.
Femoral
Artere Sheath Yerleştirdim. Sonra?
Bu
erişim noktası sizin kapınız. Artık en azından geçici de olsa kanama kontrolü
elde etme şansınız var. Bu kapıdan dilerseniz REBOA ile masif bir kanamayı
durdurabilir, hatta yapacağınız aortik oklüzyonla CPR sırasında vücuttaki
oksijenlenmiş kanı koroner arterlere ve beyne yönlendirebilirsiniz. Vasküler
erişim size REBOA dışında kanayan arterin geçici ya da kalıcı olarak
embolizasyonunun gerçekleştirilmesine imkân sağlayarak kanama kontrolü
yapmanızı sağlayabilir. Ek olarak künt torasik aortik yaralanma ya da penetran subklavyen
arter yaralanması gibi masif bir şekilde kanayabilecek arterleri stentlemeyi de
başararak distal perfüzyonu tekrar sağlayabilirsiniz. Tüm bu seçeneklerin,
klinik tecrübe ve bilgi bağımlı olmakla birlikte, kombine edilerek de
kullanabilen sofistike yöntemler olduğunun farkındayım. Ne var ki, bu yöntemlerin
içinde biz acilcilerin kolaylıkla başarabileceği temel kanama kontrolü
yönteminin REBOA olduğu açıktır. REBOA, özellikle de acil tıp uzmanlarının
elinde hemodinamisi bozuk travma hastalarının hem resüsitasyonunda hem de
cerrahi için ameliyathaneye ulaştırılmasında çok değerli zaman kazandıran güçlü
