Primum non nocere “önce zarar verme” ilkesi ile dolaştığımız hastane koridorlarında sağlık çalışanları olarak kendimizi ne kadar koruyabiliyoruz? Yaşadığımız bu pandemi döneminde olmazsa olmazlarımız olan kişisel koruyucu ekipmanlarımızdan (KKE) tıbbı maske ve solunum maskeleri ile alakalı bilgiler değişmektedir.Hem bilgilerimizi tazelemek hem de güncel bilgilerimizi sizlerle paylaşmak istedim.

Keyifli okumalar dilerim

KKE’ın kullanım amacı kullananı ve etrafını korumaktır.

Hastaysak bulaştırmamak ya da hasta ile karşılaştığımız zaman enfekte olmamak için önce  ne ile karşı karşıya olduğumuzu bilmeli ekipmanlarımızı ona göre seçmeliyiz.

Özetle;

* COVID-19 esas olarak damlacık yolu ile bulaşmaktadır. Hasta bireylerin öksürme ve hapşırma sonrasında etrafa saçtıkları damlacıklara diğer bireylerin elleri ile temas etmesi sonrasında ellerin ağız, burun ve göz mukozasına götürülmesi ile de bulaş mümkündür.

* Acile gelen hastalarda tedavi aşamasında kullandığımız bazı tedavi yöntemleri, partiküllerin damlacık halinden aerosol hale dönüşmesine neden olur. Bu durum, bulaştırıcılığı teşvik eder. Nebül tedavisi, endotrakeal entübasyon, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, yüksek akış nazal kanül, kardiyopulmoner resüsitasyon, bronkoskopi, trakeostomi bu yöntemler arasında yer almaktadır.

Tıbbi Maskeler ve kullanım alanları

Cerrahi maske

[box type="info" align="" class="" width=""]Cerrahi maske gevşek takılan, burnu ve ağzı kapatan ve tek yönlü koruma özelliğine sahip maskedir.

* Maske kullananı değil, karşısındaki kişiyi korumak için tasarlanmıştır.

* Genelde ameliyat esnasında, hastayı hapşırma ve öksürme gibi kötü hallere karşı korumaya yardımcı olur.[/box]

Solunum  maskeleri

[box type="info" align="" class="" width=""]Solunum maskeleri yüze sıkı oturan ve sızdırmazlık özelliği cerrahi maskeye nazaran daha fazla olan maskelerdir.Valfsiz olanları, hem hava girişini hem de çıkışını filtreyerek iki yönlü koruma sağlar. Amaç maskeyi kullananı korumaktır. [/box]

Kaynak :Fast Life Hacks

N95, FFP3 ve FFP2

* Aslında benzer özelliklere sahip maskelerdir. İsimlerinin farklı olmasının nedeni maskeleri standardize eden merkezlerin farklı olmasıdır.

* Bu dönemde ismini en çok duyduğumuz maske tipi N95’dir. Maskenin standardizasyon işlemi Hastalık Kontrol Merkezi (CDC)’nin bir parçası olan NIOSH tarafından yapılmış bir Amerikan standardıdır.

* Avrupa standardizasyon komitesi FFP ve EN standartlarını kullanmaktadır.

[box type="warning" align="" class="" width=""]Maskelerin 0.3 mikron veya daha büyük partikülleri filtreleme kapasiteleri; [one_half]Maske standardı[/one_half][one_half_last]Filtreleme kapasitesi*[/one_half_last] [one_half] FFP1 ve P1[/one_half][one_half_last]en az %80[/one_half_last] [one_half]FFP2 ve P2[/one_half][one_half_last]en az %94[/one_half_last] [one_half]N95[/one_half][one_half_last]en az %95[/one_half_last] [one_half]N99 ve FFP3 [/one_half][one_half_last]en az %99[/one_half_last] [one_half]P3  [/one_half][one_half_last]en az %99.95[/one_half_last] [one_half]N100 [/one_half][one_half_last]en az %99.97[/one_half_last] *0.3mikron veya daha büyük partiküllerin %x’ini geçirmez. Bu hesaba göre N95’e en yakın koruma sağlayan maske FFP2 demek yanlış olmaz sanırım.[/box]

Kaynak :Fast Life Hacks

Kaynak :Fast Life Hacks

* İsmini daha az duyduğumuz bir diğer maske tipi de KN95. N95 ile aynı özelliklere sahiptir. Çin standardizasyonudur. Piyasada dağıtılan her KN95 maskenin niteliği aynı olmayabilir.

Merhabalar...

Dünya tarihinin unutulmazları arasında, yerini çoktan almış bir döneme hep beraber şahitlik ediyoruz. Görünmez bir düşmana karşı etkinliği kanıtlanmamış ya da kanıtlanamamış silahlarla mücadelemiz sürmekte. Bilgi akışının kendini aştığı, belki de neye nasıl yaklaşacağımızı ''en bilmez'' dönemimizi yaşıyoruz. Algoritmalar ile çalışmaya alışık beyin bilgisayarımızın hard diskleri hiç bu kadar sistem değişikliğine ya da güncellemesine gitmedi, gidemedi belki de... Neyse...

Bugün bu yazımda COVID-19 ile anımsadığım, aslında uzun zamandır literatürde yer alan, belki de ilerleyen zaman ile birlikte uygulama şanssızlığımızın olasılığının artabileceği bir klinik uygulamadan Prone KPR'den (kardiyopulmoner resüsitasyon) bahsedeceğim.

Prone kardiyopulmoner resüsitasyon kavramı ilk olarak McNeil tarafından 1989 yılında ortaya konulmuştur​1​ . 2001 yılında Brown ve çalışma arkadaşları KPR'nin prone pozisyonda uygulandığı 22 vakanın bir sistematik derlemesini yayınlamıştır​2​ . 2003 yılında Mazer ve çalışma arkadaşları yoğun bakım hastalarında dolaşımsal arrest sırasında prone KPR'nin standart KPR'ye göre daha yüksek bir sistolik ve ortalama arteriyel basınç ortaya koyduğunu göstermişlerdir​3​ .

Prone KPR Nedir?

Literatüre baktığımızda  ''Reverse-CPR'' (ters KPR) olarak da karşımıza çıkan prone KPR, en basit anlamı ile yüzüstü pozisyonda yapılan KPR olarak tanımlanabilir.

Hızlı defibrilasyonla birlikte, erken uygulanan yüksek kaliteli göğüs basıları, kardiyak arrest hastasında spontan dolaşımın geri döndürülebilmesi için kritik öneme sahiptir. Göğüs basısı uygulaması sırasında çok kısa duraksamalar, sonlanımı olumsuz yönde etkilerden geciken defibrilasyon, azalan hastane içi sağ kalım ile ilişkilendirilmiştir.

Bakanlığımızın 14 Nisan 2020 tarihinde yayınladığı COVID-19 rehberine baktığımızda:

''Akciğer tutulumu olan entübe edilmemiş hastalarda prone pozisyonu uygulanmasının hipoksi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Hastalara entübe olmasalar da, günlük uzun süreler prone pozisyonu verilmelidir. Mekanik ventilasyon altında ağır ARDS olgularında (PaO2/FiO2<150) kontrendikasyon yok ise günlük 12 saatten fazla prone pozisyonu uygulanmalıdır'' ifadesi yer almaktadır.

Surviving Sepsis Campaign COVID-19 kılavuzuna göre ise;

Orta ve ileri derece ARDS tablosu olan hastalarda prone pozisyon için bu süre 12-16 saat olarak önerilmektedir (zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi).

COVID - 19 hastalık fazının ilerlemesi ile birlikte karşılaştığımız ve ister entübe olsun ister olmasın prone pozisyon ile takip etmek durumunda kaldığımız hastalarımız oluyor ve olmaya da devam edecek gibi duruyor.

Neden Prone KPR Uygulamak Durumunda Kalıyorum?

Bu durum supin pozisyonda takip ettiğimiz bir hasta için gerekli ekipman ve ekip oluşuncaya kadar göğüs basısını geciktirmemek adına geçici bir alternatif olarak düşünülebilir. Kritik bir hastanın sahip olduğu damaryolları, bağlı olan monitör ekipmanları, entübasyon tüpü ve devam eden infüzyonları gibi öğeler göz önüne alındığında bu hastaların yeterli şartlar oluşmadan supin poziyona döndürülmeye çalışılması,  başta hasta için olmak üzere sağlık personeli için de risk oluşturabilir. Endotrakeal tüp ya da damaryolları yerinden çıkabilir. Bu nedenle göğüs kompresyonları ve defibrilasyon gecikerek hasta sonlanımı üzerine olumsuz etki oluşabilir.

Bu Konuda Kılavuz Önerileri Nelerdir?

Tüm dünyada sadece

sağlık alanını değil ekonomi, eğitim ve sosyal alanların tümünü etkisi altına

alan COVID-19 pandemisi hakkında bilgiye erişimin günümüz teknolojileri ile

oldukça hızlı ve kolay olması salgınla mücadelede bir avantaj yaratmakta.

Salgın konusunda herkes bilgiye ulaşabilir, hatta

dağıtabilir hale geldi. Bu durumun çok büyük avantajları var. Bilgiye erişim

kolaylaştıkça, etki büyümekte, dolayısı ile tepki de çoğalmakta. Herkes

koruyuculara, tanı ve tedaviye, ne yapması gerektiğine birkaç dakika içerisinde

ulaşabilmekte. Artık aynı paylaşımlar farklı sosyal gruplarda aynı anda akıllı

telefonlara yansıyabiliyor.

Fakat avantajları yanında dezavantajları da var. Özellikle sosyal medyada olmak üzere bilgi denetimli olarak yayılmamakta. Bilgi birden fazla yerden doğru yada yanlış kaynaklardan gelebilmekte. Hatta bilginin doğruluğundan emin olunması amacı ile altına yanlış kaynaklar da gösterilebilmekte. Bu durum da yanlış bilgi içeren “fake” paylaşımlar, kanıtlanmamış tedaviler hakkında uzun tartışmalara ve tümevarımlara yol açmakta.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2 Şubat 2020'de COVID-19 Infodemi "Infodemic" tanımı ortaya atılmış, doğru olmayan bilginin özellikle internet ortamında yayılımı ve sorunun çözümüne zarar verdiği konusu gündeme getirilmiştir(1). DSÖ tarafından infodemi “insanların ihtiyacı olduğunda güvenilir ve geçerli kaynakları bulmada zorluk yaşamasına neden olan -bazıları doğru bazıları değil- bilgi fazlalığı” olarak tanımlanmıştır (2). Yanlışla doğrunun birbirine karışması ile doğru bilgiye olan güven de bir o kadar etkilenmekte. CoMuNe Lab (Bruno Kessler vakfı araştırma laboratuvarı) tarafından makine öğrenmesine dayalı yapılan tweet analizlerine göre gönderilen tweetlerin yaklaşık %30'unun güvenilmez olduğu saptanmış.

İnfodeminin artması kaygı, ırkçılık, belirsizlik ortamına neden olmakta. Dolayısı ile DSÖ mücadelede kanıta dayalı, en güncel bilgileri paylaşmak için sosyal medya kanallarından da halka direk erişimi açarak, sadece pandemi ile değil infodemi ile de mücadele ettiğini belirtmekte(2,3). Bunun için sosyal medya kanalları ile de ortaklık kuran DSÖ, Google’da COVID ile ilgili arama sonuçlarının en başında DSÖ'nün görüntülenmesi çözümüne de gitti. Amazon tedavi ettiği öne sürülen ürünlerinde denetime gitti, IBS Data Science Group tarafından global olarak da yayılan “Facts before Rumors” adında özellikle salgının başladığı yerlerdeki 200 söylentiyi toplayıp kategorize ettiği bir kampanya başlatıldı, CDC ve DSÖ söylentilere yönelik sayfalar oluşturdu.

Sosyal medyada bilgi akışının farklı bir açısı ise Çin’de hastalık tanısında ilk adı geçen doktor Li Wenliang’ın videosunun hızla yayılımı (“viral” olması) sonucu hükümet tarafından bilgi akışı kontrol edilmeye çalışıldı fakat öldükten sonra sosyal medyada öngörücü bilginin yayılımı hakkında haklı çıktığı sonucuna varılıp sansürler dahi kaldırıldı. Bu durum bilimsel olarak Ocak ayında yayınlanan, Avustralya' da yapılmış bir çalışmada astım fırtınası öncesi, tweetlerin takip algoritması ile salgının önceden...

Yapmak zorunda kalınırsa, nasıl yapılmalı?

Çaresizlik insanlara şaşırtıcı şeyler yaptırabiliyor.Veronica Roth

Maalesef soru bilmediğimiz yerden geldi. COVID-19 tüm dünyada hızla yayılmaya devam ederken, tıp camiası hastalığı tanıyıp tedavi edebilmenin yollarını aramakta. Ancak vaka sayısındaki hızlı artış birçok ülkede sağlıkta arz-talep dengesinin bozulmasına ve sistemin çökmesine neden oldu. Yoğun bakım ve mekanik ventilatör ihtiyacı olan hasta sayısının giderek artması, çaresiz kalan hekimleri şimdiye kadar hiç görmediğimiz, duymadığımız yaratıcı çözümler bulmaya yönlendirdi. Öyle ki, bir ventilatör ile birden fazla hasta solutulmaya başlandı. Bu konuyla ilgili "Life in the Fastline" FOAM sitesinde Dr. Simran Kaur Matta'nın yazısını okuyunca sizlerle paylaşmak istedim. “Shared ventilation” olarak tanımlanan bu tekniği “ortak ventilasyon” olarak Türkçeleştirmenin uygun olacağını düşündüm; belki anestezistler daha uygun bir terim bulurlar. Peki, umarım gerek kalmaz ama yapmak zorunda kalırsak ortak ventilasyon nasıl yapılır ondan bahsedelim​1​.

Editörün Notu: Aşağıda okuyacağınız bilgilerin oldukça zor bir afet döneminde kullanılmak zorunda kalabileceğimiz önerilerden oluştuğunu unutmamak gerekiyor. Bu yazı bildiğimiz kanıt değerlendirmelerinden geçmemiş bir yöntemin en akıllıca nasıl uygulanabileceğine dair önerilerden oluşmaktadır.

Ventilatör modu

Ortak ventilasyonun en önemli dezavantajı, ventilatörde

tetiklenmeyi engellemek için, hastaların sedatize ve paralize edilmelerinin

gerekliliğidir. Bu önemlidir çünkü diğer türlü bir hasta takipneik olduğunda,

diğer hastaların da hiperventile olmasına neden olacaktır. Dolayısıyla bu

durumu engellemek için hastalar uygun şekilde sedatize ve paralize edilip, sürekli

zorunlu ventilasyon (CMV mod) yaptırılmalı ve tetik eşiği arttırılmalıdır.

Basınç kontrollü ventilasyon (PC-CMV) modu ortak

ventilasyon için en pratik moddur çünkü klinisyene ortalama hava yolu basıncı

ve sürücü basıncı kontrol etme imkanı sağlar. Basınç hedefli ters oranlı

ventilasyon (PCV-IRV) modu oksijenlendirilmesi zor olan hastalarda, inspirasyon

(I) süresini uzatarak, kapalı akciğer ünitelerini açmak ve oksijenasyonu

iyileştirmek amaçlı kullanılabilir. Zaman döngülü bir moddur ve ekspiriyum (E)

süresi kısa tutularak I/E oranı arttırılmaya çalışılır. Bu mod ekspiriyum fazı

uzun olan obstruktif akciğer hastaları için uygun değildir.

Hacim kontrollü ventilasyon (VC-CMV) modunun ana

dezavantajı ise hastaların akciğer mekaniğine bağımlı olmasıdır. Diğer bir

deyişle bir ventilatöre bağlı iki hasta düşünürsek, hastalardan akciğeri daha

az etkilenmiş, kompliyansı korunmuş olan gelen tidal volümün %50’sinden

fazlasını almış olacaktır. Bu dinamik bir süreçtir ve bir hastanın akciğer

kompliyansındaki değişiklik diğer hastanın akciğerine giden hava miktarını

etkiler. Öte yandan PC-CMV modda hastaların durumu birbirini bağlamaz; eğer

hastanın akciğer mekaniği değişiyor ise bu hastaya gelen hacmi etkiler, ancak

basınç sabit olduğundan diğer hastaya giden hacim etkilenmez.

Benzer şekilde yapılan test modellerde endotrakeal tüpte

bir tıkanıklığın PC-CMV modda diğer taraftaki test akciğerde havalanmayı

etkilemediği gösterilmiştir. VC-CMV modda ise devrelerden birinde tıkanıklık

olduğunda, açık devrede volüm sapmaları gösterilmiştir.

Uzun lafın kısası ortak ventilasyon yapmanız gerekirse en mantıklı mod PC-CMV gibi görünüyor diyebiliriz. Ancak bunun da bazı artefakları var tabii!

Ortak ventilasyonda, ventilatör devreleri farklı hastalara paralel olarak bağlanır ve PC-CMV modda her iki devrede basınç aynı kalır; devrel...

Devir pandemi devri... Sağımıza bakıyoruz COVID-19, solumuza bakıyoruz SARS-CoV-2... Tıp dergilerini açıyoruz Coronavirüs, PubMed'e giriyoruz Coronavirüs... İşin bilimsel tarafı ayrı bir boyut, malzeme ihtiyacı ayrı bir boyut. "Alet işler, el övünür" demiş eskiler. Hiç bir alet desteği olmadan, bir hekim ne kadar hekimlik yapabilir? Eline silah almayan bir asker, ne kadar savaşabilirse, herhalde ancak o kadar...

Gerçekten de pandemi bulutları ülkelerin üzerine bir bir çökmeye başlayıp bütün dünya bu "savaşta" geri düştüğünü fark ettiği andan itibaren, cepheyi güçlendirmek için de çalışmalar yapılmaya başlandı.

Acilciler geri durmadı elbette. Sonuçta bir işin nasıl olamayacağını değil, nasıl olabileceğini düşünen, angaryayı sevemeyen, işler hani "acele olmasın ama çabuk olsun" olsun isteyen bir uzmanlık dalından da başkası beklenmezdi.

3D yazıcılar, evlerde kullanılabilmeleri, hızlı prototiplendirme ve baskıya izin vermeleri gibi nedenlerle pandemide de ön plana çıktılar. Dünyanın bir çok yerinde, çeşitli 3D yazıcı gönüllü grupları, sağlık personeline destek vermek için kolları sıvadı. Ortaya, çoğu ücretsiz olarak indirilip basılabilen çok sayıda tasarım çıktı. İşte bunlardan bazılarını bu yazımızda derledik.

Denk geldiğiniz diğer 3D baskıya uygun tasarımları bu yazıya yorum olarak eklemenizden memnuniyet duyarız.

Siperlikler

3D yazıcıların pandemi dönemi medikal dünya sahnesine antre yapmaları siperliklerle oldu. Ülkemizde de ünlülerin de aralarında bulunduğu çok sayıda gönüllünün katkısıyla binlerce kişiye ulaşan siperlikler, yüzün tamamını hasta salgılarından korumaları nedeniyle sağlıkçılar tarafından tercih ediliyorlar. İnternette çok sayıda ücretsiz tasarım mevcut. İşte bunlardan biri.

3 Boyutlu Destek hareketi (https://www.3boyutludestek.org/) gibi gönüllü hareketleri, sağlık personeli için orijinal parçalar üretiyorlar.

CPAPlar

Isinnova isimli İtalyan markası, ülkenin salgın sırasında düştüğü solunum desteği ürünleri sıkıntısından çıkabilmesi için harika bir fikir ortaya atmış: Easy COVID 19. Decathlon’un Easybreath su altı keşif maskesine 3D yazıcı ile üretilen minik bir parça (veya bu) takarak, maskeyi bir CPAP’a dönüştürmüş. Üstelik bu başarılı çalışmada Decathlon da maskeye ait tasarım dosyalarını açarak destek olmuş.

Ülkemizde bu haberin yayılması sonrasında Decathlon Türkiye de ürünün satışını durdurarak stokların olası bir durumda sağlıkçıların kullanımına açılabilmesi yönünde bir karar aldı. İyi de yaptı...

Decathlon Türkiye, bu sürecin en doğru hareketlerinden birine imza atarak Easybreath marka ürünlerin satışını ...

Giriş

Uzamış QT sendromu (UQS), elektrokardiyogramda (EKG) uzun bir QT aralığı ile karakterize miyokardiyal repolarizasyon bozukluğudur. Bu sendrom, torsades de pointes (TdP) olarak da bilinen karakteristik hayatı tehdit eden kalp aritmisi olan polimorfik ventriküler taşikardi riskinde artışla ilişkilidir. UQS'li hastalarda semptomlar çarpıntı, senkop, nöbetler ve ani kardiyak ölümdür.

UQS konjenital veya edinsel olabilir. Edinilmiş UQS genellikle ilaç tedavisinden kaynaklanır, ancak hipokalemi, hipomagnezemi ve bradikardi ilaca bağlı UQS riskini artırabilir​1​.

Semptomlar

Aritmilerin yokluğunda, edinilmiş UQS'li hastalar asemptomatik olacaktır. Bir aritmi geliştiğinde, belirtilerin tipi ve yoğunluğu, varsa, TdP oranına, süresine ve önemli komorbid koşulların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak değişecektir. Semptomları fark eden edinilmiş UQS'si olan hastalar tipik olarak aşağıdaki semptomlardan bir veya daha fazlası ile başvururlar:

* Çarpıntı* Senkop veya presenkop* Ani kardiyak arrest 

İnsidans

QT uzaması ile ilişkili birçok ilacın mutlak ve karşılaştırmalı riskini belirlemek zordur, çünkü mevcut verilerin çoğu olgu raporlarından veya küçük gözlem serilerinden gelir. Ek olarak, TdP olmadan QT uzaması insidansı muhtemelen TdP'nin insidansından çok daha yüksektir. Altı aylık süre içinde tek merkeze yapılan tüm hastaneye başvuruların geriye dönük gözden geçirilmesinde 41.649 hastanın 293'ünde (yüzde 0.7) QTc ≥ 500 milisaniye olduğu, ancak ciddi QT uzaması olanların yüzde 6'sından azında senkop veya hayatı tehdit eden bir aritminin yaşandığı kaydedilmiştir.

Hollanda'da, dokuz yıldan biraz daha az bir sürede 775 ani kardiyak ölüm (AKÖ) tespit edilen 500.000 kişiyle yapılan gözlemsel bir çalışmada, AKÖ'lü 775 hastanın 24'ünde (% 3.1) halihazırda QT uzatan ilaç mevcuttu. Kardiyak olmayan QT uzatan herhangi bir ilacın halihazırda kullanımı belirgin şekilde artmış AKÖ riskiyle (OR: 2.7) ve en yüksek risk antipsikotik ilaçlarla (OR: 5.0) ilişkiliydi.

Her ne kadar bu sonuçlar ilaca bağlı TdP'nin belgelenmiş vakalardan daha yaygın olabileceğini düşündürse de, mutlak olay sayısı hala düşüktür ve AKÖ olaylarının küçük bir kısmını temsil etmektedir (AKÖ'lü 775 hastanın 24'ü (%3.1) halihazırda bir QT uzatan ilaç kullanıyordu).

Risk Faktörleri

Birden fazla risk faktörü olan hastalar daha fazla riskle karşılaşabilir. Bu faktörler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.

İlaç

rejimi ile ilgili olarak:

* Yüksek ilaç dozları veya QT uzatan ilaç

konsantrasyonları diğer kardiyak risklerin varlığında daha da riskli olabilir.* QT uzatıcı ilacın hızlı intravenöz

infüzyonu.* QT aralığını uzatabilen birden fazla

ilacın eş zamanlı kullanımı, hepatik sitokrom P450 enzimlerinin inhibisyonu

nedeniyle ilaç metabolizmasını yavaşlatan bir ilaç ile QT uzatan bir ilacın

kullanımı, CYP3A4'ü inhibe eden greyfurt suyunun eşzamanlı alımı gibi olası

mekanizmalar ile QT aralığı artabilir.* Diüretik tedavisi, elektrolit

anormallikleri ile ilişkisi veya bazı diüretiklerin potasyum akımını doğrudan

bloke etmesinden dolayı bir risk faktörü olabilir.

İlaçla ilişkili risk faktörlerinin dışında EKG anormallikleri, metabolik faktörler, genetik faktörler, altta yatan kalp hastalıkları ile ilgili risk faktörleri de vardır. Kadın cinsiyet, ileri yaş, hipomagnezemi, hipokalemi, bradikardi ve daha az olarak hipokalsemi de risk faktörleri arasındadır​2,3​.

Çalışmalar

Wuhan’da nedeni bilinmeyen pnömoni olgularının, COVID-19 nedeniyle artık aramızda olmayan Dr. Li Wenliang tarafından bildirilmesi ile Aralık 2019 sonunda başlayan süreç, 11 Mart 2020’de hastalığın Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi ilan edilmesi ile devam ediyor. Ülkemizde ve dünyada salgın ile mücadele sürerken, kritik COVID-19 hastalarının yönetimi adına Surviving Sepsis Campaign (SSC) tarafından hazırlanan kılavuz ​1​ önerilerinden bahsetmek istiyorum. COVID-19 hakkında ulaşıma açık bilgilerin değişime açık olacağını ve bu yazının yayım aşamasına dek paylaşılan verilerden derlendiğini belirterek iyi okumalar diliyorum.

SSC COVID-19 kılavuz geliştirme panelinin dört ana başlığı enfeksiyon kontrolü ve testi, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve tedavi üzerine kurulmuş olup kılavuzun başlangıcında belirtilen öneri formülasyonu şu şekildedir: Güçlü öneri (veya bildirilen en iyi uygulama), zayıf öneri ve öneri yok. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

Enfeksiyon Kontrolü ve Testi

Chinese Center of Disease Control and Prevention tarafından yayınlanan yakın tarihli bir raporda laboratuvar tarafından onaylanan vakaların %3.8’inin (yani 1716 kişinin) sağlık çalışanı olduğu, enfekte olmuş sağlık çalışanlarının %14,8'inin ağır veya kritik hastalığı olduğu ve 5'inin öldüğü bildirilmektedir. İtalya'da, 15 Mart 2020 itibariyle, sağlık çalışanları arasında 2026 kesinleşmiş COVID-19 vakası bulunmaktadır. Bu veriler sağlık çalışanları arasında ciddi bir enfeksiyon yüküne işaret etmektedir ve bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması çok önemlidir.

1. Yoğun bakım ünitesinde COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemleri* uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak cerrahi/tıbbi maske yerine solunum maskesi (N95, FFP2 veya eşdeğeri) kullanması önerilir.  Bildirilen en iyi uygulama2. Yoğun bakımdaki COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama3. Ventilasyon gerektirmeyen COVID-19 hastalarına rutin bakım sağlayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi4. Mekanik ventile (kapalı devre) COVID-19'lu hastalarda, aerosol yaymayan prosedürleri uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi5. COVID-19 hastalarına endotrakeal entübasyon uygulayacak sağlık çalışanlarının, direkt laringoskop yerine varsa video laringoskop kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzey6. Yapılacak girişim sayısını ve bulaş riskini en aza indirmek için endotrakeal entübasyonun hava yolu yönetimi konusunda en deneyimli sağlık çalışanı tarafından yapılması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama *Yoğun bakım ünitesinde aerosol üreten prosedürler şunlardır: Endotrakeal entübasyon, bronkoskopi, açık aspirasyon, nebulize tedavi uygulaması, entübasyondan önce manuel ventilasyon, hastanın prone pozisyonuna getirilmesi, hastanın ventilatörden ayrılması, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, trakeostomi, ve kardiyopulmoner resüsitasyon

COVID-19 Örnekleme

COVID-19 pandemisi nedeniyle, solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ile gelen her kritik hastanın SARS-CoV-2 ile potansiyel enfekte olduğu düşünülmelidir. RT-PCR, SARS dahil benzer viral enfeksiyonlar için altın standarttır. Ancak 5 ila 14 gün arasında süren inkübasyon periyodu tanıyı zorlaştırabilir ve e...

Parasetamol dünyada en çok kullanılan

analjezik olarak halen yerini korumakta. Reçetesiz olarak ulaşılabiliyor olması

da bunda önemli bir etken. Bu kadar kolay ulaşılabilen bir ilaç olması da

haliyle toksisitesininde acil servislerde sıklıkla karşımıza çıkmasına neden olmaktadır.

Karaciğer yetmezliğinin en sık nedenidir. Karaciğer yetmezliklerinin %50’sinden

sorumludur. Parasetamol zehirlenmesinde tedaviler oldukça kısıtlıdır ve bu

hastalar son noktada karaciğer transplantasyonuna gitmektedirler. Bildiğimiz

üzere toksisiteyi parasetamol direkt olarak kendisi değil aktif metaboliti olan

N-asetil parabenzokinonimin (NAPQI) ile oluşturmaktadır. NAPQI hücresel

proteinlere özellikle mitokondriyal proteinlere bağlanmaktadır. Bu mitokondriyal

strese bağlı olarak intrasellüler sinyal artışı ve oksidatif hasar oluşur ve

sonuçta karaciğerde hücre nekrozu gelişir.

Karaciğer nekrozunu engellemek için

klasik olarak N-asetil sistein (NAC) tedavide kullanılır. N-asetilsistein (NAC)

öncü molekül sisteini sağlayarak glutatyon rezervini yenilemeyi amaçlamaktadır.

NAC, intravenöz (IV) veya oral (PO) formlarda ve değişken doz rejimlerinde

kullanılmaktadır. Bu farklı kullanım yollarına rağmen, mevcut tüm doz

rejimleri, daha büyük bir miktarda oral alım veya daha yüksek serum

konsantrasyonu için dozda hiçbir değişiklik olmadan oral için ve intravenöz

kullanım için tekli dozdur. Ancak son kanıtlar, alınan parasetamol miktarı

büyük olduğunda veya parasetamol kinetiğinin ciddi şekilde değişmesi durumunda

alternatif bir tedavi protokolünün gerekli olabileceğini düşündürmektedir. Bu

nedenle masif alımlarda NAC dozunun arttırılması tartışılmalıdır. Bu konuyla

alakalı bundan sonra bahsedeceğim düzeyler ve ilaç dozları çalışmalardan elde

edilen bilgilerdir. Bu konuyla alakalı henüz kesinleşmiş bir protokol yoktur.

Masif Parasetamol Zehirlenme Dozu Nedir?

Aslında ilk tartışmalı konu bu farklı çalışmalarda farklı düzeylerden bahsedilmekte. Bazı yazarlar alınan doza göre; >50g, >40g, >30g, opioid ve antimuskarinik ajanlarla beraber >30g olarak ayrım yapmışlar. Bazı yazarlar ise artmış serum asetaminofen konsantrasyonu üzerinden yorum yapmayı tercih etmişler. 4. Saatte ölçülen serum asetaminofen düzeyi >250 mcg/mL veya >500 mcg/mL’yi masif olarak kabul etmişler​1–4​.

Neden Farklı Doz?

8 saat içinde standart IV NAC tedavisi ile tedavi edilen ve karaciğer yetmezliğine ilerleyen birkaç masif asetaminofen intoksikasyonu vakası olmuştur. Ek olarak, alımdan sonra IV NAC ile tedavi edildiğinde bile daha yüksek aminotrensferaz konsantrasyonları ile artmış asetaminofen konsantrasyonları ile birlikte 1000 IU/L üzerine çıkan bir artış vardır (Tablo 1). NAC dozunun yetersiz olduğu bir eşik mevcuttur​5,6​.

Parasetamol KonsantrasyonuHepatoksisite Riski<150mcg/mL<%1150-300 mcg/mL%1-4300-500 mcg/mL%7-13>500 mcg/mL%13-33

Hangi Hastalara Farklı Doz?

Arttırılmış NAC dozunu başlamak için gerekli Parasematol düzeyini farklı çalışmalarda tartışmışlar. Cairney ve ark.​7​ yaptığı çalışmada normal dozda NAC tedavisi başlanan hastalarda eğer kan asetaminofen düzeyi 300mcg/mL ve 500 mcg/mL düzeyinin üzerindeyse karaciğer hasarı ve yetmezliği geliştiğini göstermiş. Bu nedenle 300 mcg/mL ve 500 mcg/mL düzeyinin üzerinde olan parasetamol zehirlenmelerinde arttırılmış doz NAC tedavisi uygulanması gerekebileceği sonucuna ulaşmışlar. Marks ve ark.​4​ bu seviyeyi 300 mcg/mL ve 600 mcg/mL olarak bulurken Chiew ve ark.​3​ 300 mcg/mL ve 450 mcg/mL olarak bu seviyeyi belirlemişler.

Yine Chiew

ve ark. çalışmasında asetaminofen dozunu 2 katına çıktıklarında 300 mcg/mL

Giriş

Favipiravir (Avigan), Japonya'nın Toyama Chemical tarafından birçok RNA virüsüne karşı geliştirilen bir antiviral ilaçtır. Diğer bazı deneysel antiviral ilaçlar (T-1105 ve T-1106) gibi, bir pirazinkarboksamit türevidir​1​. Favipiravir yeni bir RNA’ya bağlı RNA polimeraz (RdRp) inhibitörü türüdür​1–3​ Anti-influenza virüs aktivitesine ek olarak, favipiravir, flavi-, alfa-, filo-, bunya-, arena-, noro- ve diğer RNA virüslerinin replikasyonunu bloke edebilir​2​.

Favipravir Japonya'da 24 Mart 2014'te mevcut antivirallere cevap vermeyen viral suşları tedavi etmek için onaylanmıştır​1,4​. Toyama Chemical başlangıçta Avigan'ın Tamiflu'nun yerine geçebilecek yeni bir grip ilacı olmasını umuyordu. Bununla birlikte, hayvan deneyleri fetuslar üzerinde teratojenik etki potansiyeli olduğunu göstermiş ve Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından onaylanması büyük ölçüde gecikmiştir; üretim durumu sadece Japonya'daki acil durumlarla sınırlandınlmıştır.

Mart 2015'te ABD Gida ve İlaç İdaresi FDA, favipiravir'in grip tedavisinde güvenilirliğini ve etkinliğini inceleyen bir Faz III klinik çalışmasını tamamladı. Favipiravir, Şubat 2020'de, Çin'de ortaya çıkan COVID-19 (yeni koronavirūs) hastalığının deneysel tedavisi için incelenmiştir. 17 Mart'ta Çinli yetkililer ilacın Wuhan ve.Shenzhen'deki COVID tedavisinde etkili olduğunu ileri sürmüştür​1,2​.

Favipiravir Etki Mekanizması

Favipiravir'in etki mekanizmasinın, viral RNA'ya bağımlı RNA polimerazın seçici inhibisyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Diğer araştırmalar, favipiravirin ölümcül olmayan bir viral fenotip üreterek ölümcül RNA transversiyon mutasyonlannı indüklediğini göstermektedir. Favipiravir, hem oral hem de intravenöz formülasyonlarda mevcut olan aktif formu olan favipiravir-ribofuranozil-5'-trifosfat (favipiravir-RTP) ile metabolize olan bir ön ilaçtır. İnsan hipoksantin guanin fosforibozilitransferazının (HGPRT) bu aktivasyon sürecinde önemli bir rol oynadığına inanılmaktadır.          

Favipiravir memeli hücrelerinde RNA veya DNA sentezini inhibe etmez ve bunlar için toksik değildir. 2014 yılında favipiravir Japonya'da influenza pandemilerine karşı stoklama için onaylanmıştır. Bununla birlikte, favipiravir'in primer insan solunum yolu hücrelerinde etkili olduğu ve influenza tedavisinde etkinliği konusunda şüphe uyandırdığı gösterilmemiştir.

İnfluenza virüsleri, yukandaki şekilde görüldüğü gibi yeni viral partikulleri yaymak ve serbest bırakmak ve enfeksiyonu diğer hücrelere yaymak için genlerini enfekte hücreler içinde çoğaltır. Günümüzde tipik olarak influenza tedavisinde kullanılan nöraminidaz inhibitörleri, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için yení viral partiküllerin salınmasını engeller. Aksine, favipiravir, yayılmayı önlemek için enfekte hücreler içinde viral gen replikasyonunu inhibe eden yeni bir etki mekanizmasına sahip bir viral RNA polimeraz inhibitőrüdür​1​ .

14 Şubat’ta, Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Tıp Araştırma Merkezi ve Shenzhen Üçüncü Halk Hastanesi tarafından başlatılan COVID-19 tedavisi için favipiravir üzerinde yapılan klinik bir çalışma umut verici sonuçlar elde etmiştir. Toplam 80 hastanın (deney grubu ve kontrol grubu dahil) ilk sonuçları, favipiravirin, lopinavir+ritonavirinkinden daha güçlü antiviral etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Favipiravir tedavi grubunda anlamlı bir advers reaksiyon görülmemiştir ve lopinavir+ritonavir grubundan anlamlı olarak daha az yan etki göstermiştir​2​.

Farmakokinetik

Favipiravir oral yoldan kullanılır. Oral olarak uygulandığında, ilaç hızla 0.5 ila 1 saat arasında değişen bir Tmaks ve %100'e yakın bir biyoyararlanım ile emilir.

Amerikan Kalp Derneği (AHA,) şüpheli veya tanılı COVID-19 hastalarına yapılacak olan resüsitatif işlemler sırasında, sağlık çalışanlarına bulaş riskini azaltmaya yönelik ara bir rehber yayınladı. Kılavuz iki kısımdan oluşmakta: İlk kısımda hastane içerisinde resüsitatif işlemler sırasında alınacak önlemler ve prosedürler anlatılırken, ikinci kısımda ise hastane öncesi dönem ile ilgili öneriler bulunmakta. Rehberin giriş kısmında, ABD dışındaki sağlık çalışanları için, kendi yerel yönetim önerilerine dikkat etmeleri yönünde vurgu yapılmış. Önerilerin geneline bakıldığında sağlık bakanlığımızın yayınlamış olduğu önlemler ile çelişen bir nokta bulunmamakta. Rehberin orijinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

Bilinen veya olası COVID-19 hastalarının bakımı sırasında: 

* İlk aşamada standart olarak önerilen ve bulaş riskini azaltmaya yönelik genel tedbirlerin alınması gerektiğine vurgu yapılmış:* Aerosol salınımına neden olan prosedürler (KPR, endotrakeal entübasyon, noninvaziv ventilasyon) uygulayıcılar açısından daha büyük bir bulaş riski anlamına geliyor. Bu prosedürler, havayolu ile bulaşan enfeksiyonlar için özel olarak tasarlanmış negatif basınçlı ve tek kişilik solunum izolasyon odalarında yapılmalı. Odada bulunan personel için solunum yolu koruma önlemleri alınmalı. İşlem sırasında bulunacak kişi sayısı sadece hasta bakımı ve prosedür desteği için gerekli olan kişiler ile sınırlandırılmalı. Prosedürün ardından oda temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli.* Bilinen veya şüphelenilen COVID-19 hastaları, kapıları kapalı olan tek kişilik bir odada takip edilmeli. Solunum izolasyon odaları aerosol üreten prosedürlerin uygulanacağı hastalar için ayrılmalı.* El hijyeni* Kişisel koruyucu ekipman (KKE)* Solunum sisteminin korunması: Hasta odasına veya bakım alanına girmeden önce bir solunum maskesi veya yüz maskesi (eğer solunum maskesi yoksa) takılmalı. Aerosol üretiminin arttığı bir prosedürü gerçekleştirirken veya bu prosedür sırasında odada bulunan kişiler, yüz maskesi yerine daha yüksek seviyede koruma sağlayan N95 maskeleri veya solunum maskelerini kullanılmalı.* Göz koruması* Eldiven* Önlükler: Eğer kurumda bulunan önlük sayısı yetersiz ise; aerosol salınımın arttığı prosedürler ve yakın temas sırasında kullanılmalıdır.* Aerosol salınımına neden olan prosedürler için ek öneriler* Entübasyon gerekiyorsa, uygun KKE ile hızlı seri entübasyon önerilmekte.* Mümkünse, aerosol üreten prosedürlerden kaçınılması önerilmekte (BVM, nebülizatör, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon).* Akut solunum yetmezliği olan hastalarda doğrudan endotrakeal entübasyon önerilmekte. Daha yüksek aerosol oluşum riski nedeniyle high-flow nazal oksijenizasyon ve maske ile CPAP veya BiPAP kullanımından kaçınılması öneriliyor.

Tedarik sorunlarının ortadan kalkması halinde tanılı veya olası COVID-19 hastalarının bakımı sırasında, solunum yolu ile bulaşı engellemek için, solunum maskesi kullanımına geçilmesi gerektiği belirtiliyor.

Acil sağlık hizmeti veya diğer ilk yardım sağlayıcıları için öneriler:

* Acil çağrı merkezine gelen tüm çağrılar olası COVID-19 vakası olarak değerlendirilmeli. Hastanın belirti, semptom ve risk faktörleri bu açıdan sorgulanmalı. Fakat bu sorgulama süreci hayat kurtarıcı müdahalelerin (KPR, Heimlich manevrası gibi) endike olduğu durumlard, arayan kişiyi uygun bir şekilde yönlendirmeye engel olmamalı.* Acil nakil gerektiren bir hastada COVID-19'dan şüpheleniliyorsa, hastane öncesi acil sağlık ekiplerine ve hastanın nakledileceği sağlık tesislerine önceden bilgi verilmeli.* Acil sağlık ekiplerinin uygulamaları, en güncel COVID-19 klinik önerilerine, halk sağlığı yetkililerinden ve komuta kontrol merkezinden gelen bilgilere dayanmalı.