Parasetamol dünyada en çok kullanılan

analjezik olarak halen yerini korumakta. Reçetesiz olarak ulaşılabiliyor olması

da bunda önemli bir etken. Bu kadar kolay ulaşılabilen bir ilaç olması da

haliyle toksisitesininde acil servislerde sıklıkla karşımıza çıkmasına neden olmaktadır.

Karaciğer yetmezliğinin en sık nedenidir. Karaciğer yetmezliklerinin %50’sinden

sorumludur. Parasetamol zehirlenmesinde tedaviler oldukça kısıtlıdır ve bu

hastalar son noktada karaciğer transplantasyonuna gitmektedirler. Bildiğimiz

üzere toksisiteyi parasetamol direkt olarak kendisi değil aktif metaboliti olan

N-asetil parabenzokinonimin (NAPQI) ile oluşturmaktadır. NAPQI hücresel

proteinlere özellikle mitokondriyal proteinlere bağlanmaktadır. Bu mitokondriyal

strese bağlı olarak intrasellüler sinyal artışı ve oksidatif hasar oluşur ve

sonuçta karaciğerde hücre nekrozu gelişir.

Karaciğer nekrozunu engellemek için

klasik olarak N-asetil sistein (NAC) tedavide kullanılır. N-asetilsistein (NAC)

öncü molekül sisteini sağlayarak glutatyon rezervini yenilemeyi amaçlamaktadır.

NAC, intravenöz (IV) veya oral (PO) formlarda ve değişken doz rejimlerinde

kullanılmaktadır. Bu farklı kullanım yollarına rağmen, mevcut tüm doz

rejimleri, daha büyük bir miktarda oral alım veya daha yüksek serum

konsantrasyonu için dozda hiçbir değişiklik olmadan oral için ve intravenöz

kullanım için tekli dozdur. Ancak son kanıtlar, alınan parasetamol miktarı

büyük olduğunda veya parasetamol kinetiğinin ciddi şekilde değişmesi durumunda

alternatif bir tedavi protokolünün gerekli olabileceğini düşündürmektedir. Bu

nedenle masif alımlarda NAC dozunun arttırılması tartışılmalıdır. Bu konuyla

alakalı bundan sonra bahsedeceğim düzeyler ve ilaç dozları çalışmalardan elde

edilen bilgilerdir. Bu konuyla alakalı henüz kesinleşmiş bir protokol yoktur.

Masif Parasetamol Zehirlenme Dozu Nedir?

Aslında ilk tartışmalı konu bu farklı çalışmalarda farklı düzeylerden bahsedilmekte. Bazı yazarlar alınan doza göre; >50g, >40g, >30g, opioid ve antimuskarinik ajanlarla beraber >30g olarak ayrım yapmışlar. Bazı yazarlar ise artmış serum asetaminofen konsantrasyonu üzerinden yorum yapmayı tercih etmişler. 4. Saatte ölçülen serum asetaminofen düzeyi >250 mcg/mL veya >500 mcg/mL’yi masif olarak kabul etmişler​1–4​.

Neden Farklı Doz?

8 saat içinde standart IV NAC tedavisi ile tedavi edilen ve karaciğer yetmezliğine ilerleyen birkaç masif asetaminofen intoksikasyonu vakası olmuştur. Ek olarak, alımdan sonra IV NAC ile tedavi edildiğinde bile daha yüksek aminotrensferaz konsantrasyonları ile artmış asetaminofen konsantrasyonları ile birlikte 1000 IU/L üzerine çıkan bir artış vardır (Tablo 1). NAC dozunun yetersiz olduğu bir eşik mevcuttur​5,6​.

Parasetamol KonsantrasyonuHepatoksisite Riski<150mcg/mL<%1150-300 mcg/mL%1-4300-500 mcg/mL%7-13>500 mcg/mL%13-33

Hangi Hastalara Farklı Doz?

Arttırılmış NAC dozunu başlamak için gerekli Parasematol düzeyini farklı çalışmalarda tartışmışlar. Cairney ve ark.​7​ yaptığı çalışmada normal dozda NAC tedavisi başlanan hastalarda eğer kan asetaminofen düzeyi 300mcg/mL ve 500 mcg/mL düzeyinin üzerindeyse karaciğer hasarı ve yetmezliği geliştiğini göstermiş. Bu nedenle 300 mcg/mL ve 500 mcg/mL düzeyinin üzerinde olan parasetamol zehirlenmelerinde arttırılmış doz NAC tedavisi uygulanması gerekebileceği sonucuna ulaşmışlar. Marks ve ark.​4​ bu seviyeyi 300 mcg/mL ve 600 mcg/mL olarak bulurken Chiew ve ark.​3​ 300 mcg/mL ve 450 mcg/mL olarak bu seviyeyi belirlemişler.

Yine Chiew

ve ark. çalışmasında asetaminofen dozunu 2 katına çıktıklarında 300 mcg/mL

Giriş

Favipiravir (Avigan), Japonya'nın Toyama Chemical tarafından birçok RNA virüsüne karşı geliştirilen bir antiviral ilaçtır. Diğer bazı deneysel antiviral ilaçlar (T-1105 ve T-1106) gibi, bir pirazinkarboksamit türevidir​1​. Favipiravir yeni bir RNA’ya bağlı RNA polimeraz (RdRp) inhibitörü türüdür​1–3​ Anti-influenza virüs aktivitesine ek olarak, favipiravir, flavi-, alfa-, filo-, bunya-, arena-, noro- ve diğer RNA virüslerinin replikasyonunu bloke edebilir​2​.

Favipravir Japonya'da 24 Mart 2014'te mevcut antivirallere cevap vermeyen viral suşları tedavi etmek için onaylanmıştır​1,4​. Toyama Chemical başlangıçta Avigan'ın Tamiflu'nun yerine geçebilecek yeni bir grip ilacı olmasını umuyordu. Bununla birlikte, hayvan deneyleri fetuslar üzerinde teratojenik etki potansiyeli olduğunu göstermiş ve Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından onaylanması büyük ölçüde gecikmiştir; üretim durumu sadece Japonya'daki acil durumlarla sınırlandınlmıştır.

Mart 2015'te ABD Gida ve İlaç İdaresi FDA, favipiravir'in grip tedavisinde güvenilirliğini ve etkinliğini inceleyen bir Faz III klinik çalışmasını tamamladı. Favipiravir, Şubat 2020'de, Çin'de ortaya çıkan COVID-19 (yeni koronavirūs) hastalığının deneysel tedavisi için incelenmiştir. 17 Mart'ta Çinli yetkililer ilacın Wuhan ve.Shenzhen'deki COVID tedavisinde etkili olduğunu ileri sürmüştür​1,2​.

Favipiravir Etki Mekanizması

Favipiravir'in etki mekanizmasinın, viral RNA'ya bağımlı RNA polimerazın seçici inhibisyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Diğer araştırmalar, favipiravirin ölümcül olmayan bir viral fenotip üreterek ölümcül RNA transversiyon mutasyonlannı indüklediğini göstermektedir. Favipiravir, hem oral hem de intravenöz formülasyonlarda mevcut olan aktif formu olan favipiravir-ribofuranozil-5'-trifosfat (favipiravir-RTP) ile metabolize olan bir ön ilaçtır. İnsan hipoksantin guanin fosforibozilitransferazının (HGPRT) bu aktivasyon sürecinde önemli bir rol oynadığına inanılmaktadır.          

Favipiravir memeli hücrelerinde RNA veya DNA sentezini inhibe etmez ve bunlar için toksik değildir. 2014 yılında favipiravir Japonya'da influenza pandemilerine karşı stoklama için onaylanmıştır. Bununla birlikte, favipiravir'in primer insan solunum yolu hücrelerinde etkili olduğu ve influenza tedavisinde etkinliği konusunda şüphe uyandırdığı gösterilmemiştir.

İnfluenza virüsleri, yukandaki şekilde görüldüğü gibi yeni viral partikulleri yaymak ve serbest bırakmak ve enfeksiyonu diğer hücrelere yaymak için genlerini enfekte hücreler içinde çoğaltır. Günümüzde tipik olarak influenza tedavisinde kullanılan nöraminidaz inhibitörleri, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için yení viral partiküllerin salınmasını engeller. Aksine, favipiravir, yayılmayı önlemek için enfekte hücreler içinde viral gen replikasyonunu inhibe eden yeni bir etki mekanizmasına sahip bir viral RNA polimeraz inhibitőrüdür​1​ .

14 Şubat’ta, Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Tıp Araştırma Merkezi ve Shenzhen Üçüncü Halk Hastanesi tarafından başlatılan COVID-19 tedavisi için favipiravir üzerinde yapılan klinik bir çalışma umut verici sonuçlar elde etmiştir. Toplam 80 hastanın (deney grubu ve kontrol grubu dahil) ilk sonuçları, favipiravirin, lopinavir+ritonavirinkinden daha güçlü antiviral etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Favipiravir tedavi grubunda anlamlı bir advers reaksiyon görülmemiştir ve lopinavir+ritonavir grubundan anlamlı olarak daha az yan etki göstermiştir​2​.

Farmakokinetik

Favipiravir oral yoldan kullanılır. Oral olarak uygulandığında, ilaç hızla 0.5 ila 1 saat arasında değişen bir Tmaks ve %100'e yakın bir biyoyararlanım ile emilir.

Amerikan Kalp Derneği (AHA,) şüpheli veya tanılı COVID-19 hastalarına yapılacak olan resüsitatif işlemler sırasında, sağlık çalışanlarına bulaş riskini azaltmaya yönelik ara bir rehber yayınladı. Kılavuz iki kısımdan oluşmakta: İlk kısımda hastane içerisinde resüsitatif işlemler sırasında alınacak önlemler ve prosedürler anlatılırken, ikinci kısımda ise hastane öncesi dönem ile ilgili öneriler bulunmakta. Rehberin giriş kısmında, ABD dışındaki sağlık çalışanları için, kendi yerel yönetim önerilerine dikkat etmeleri yönünde vurgu yapılmış. Önerilerin geneline bakıldığında sağlık bakanlığımızın yayınlamış olduğu önlemler ile çelişen bir nokta bulunmamakta. Rehberin orijinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

Bilinen veya olası COVID-19 hastalarının bakımı sırasında: 

* İlk aşamada standart olarak önerilen ve bulaş riskini azaltmaya yönelik genel tedbirlerin alınması gerektiğine vurgu yapılmış:* Aerosol salınımına neden olan prosedürler (KPR, endotrakeal entübasyon, noninvaziv ventilasyon) uygulayıcılar açısından daha büyük bir bulaş riski anlamına geliyor. Bu prosedürler, havayolu ile bulaşan enfeksiyonlar için özel olarak tasarlanmış negatif basınçlı ve tek kişilik solunum izolasyon odalarında yapılmalı. Odada bulunan personel için solunum yolu koruma önlemleri alınmalı. İşlem sırasında bulunacak kişi sayısı sadece hasta bakımı ve prosedür desteği için gerekli olan kişiler ile sınırlandırılmalı. Prosedürün ardından oda temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli.* Bilinen veya şüphelenilen COVID-19 hastaları, kapıları kapalı olan tek kişilik bir odada takip edilmeli. Solunum izolasyon odaları aerosol üreten prosedürlerin uygulanacağı hastalar için ayrılmalı.* El hijyeni* Kişisel koruyucu ekipman (KKE)* Solunum sisteminin korunması: Hasta odasına veya bakım alanına girmeden önce bir solunum maskesi veya yüz maskesi (eğer solunum maskesi yoksa) takılmalı. Aerosol üretiminin arttığı bir prosedürü gerçekleştirirken veya bu prosedür sırasında odada bulunan kişiler, yüz maskesi yerine daha yüksek seviyede koruma sağlayan N95 maskeleri veya solunum maskelerini kullanılmalı.* Göz koruması* Eldiven* Önlükler: Eğer kurumda bulunan önlük sayısı yetersiz ise; aerosol salınımın arttığı prosedürler ve yakın temas sırasında kullanılmalıdır.* Aerosol salınımına neden olan prosedürler için ek öneriler* Entübasyon gerekiyorsa, uygun KKE ile hızlı seri entübasyon önerilmekte.* Mümkünse, aerosol üreten prosedürlerden kaçınılması önerilmekte (BVM, nebülizatör, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon).* Akut solunum yetmezliği olan hastalarda doğrudan endotrakeal entübasyon önerilmekte. Daha yüksek aerosol oluşum riski nedeniyle high-flow nazal oksijenizasyon ve maske ile CPAP veya BiPAP kullanımından kaçınılması öneriliyor.

Tedarik sorunlarının ortadan kalkması halinde tanılı veya olası COVID-19 hastalarının bakımı sırasında, solunum yolu ile bulaşı engellemek için, solunum maskesi kullanımına geçilmesi gerektiği belirtiliyor.

Acil sağlık hizmeti veya diğer ilk yardım sağlayıcıları için öneriler:

* Acil çağrı merkezine gelen tüm çağrılar olası COVID-19 vakası olarak değerlendirilmeli. Hastanın belirti, semptom ve risk faktörleri bu açıdan sorgulanmalı. Fakat bu sorgulama süreci hayat kurtarıcı müdahalelerin (KPR, Heimlich manevrası gibi) endike olduğu durumlard, arayan kişiyi uygun bir şekilde yönlendirmeye engel olmamalı.* Acil nakil gerektiren bir hastada COVID-19'dan şüpheleniliyorsa, hastane öncesi acil sağlık ekiplerine ve hastanın nakledileceği sağlık tesislerine önceden bilgi verilmeli.* Acil sağlık ekiplerinin uygulamaları, en güncel COVID-19 klinik önerilerine, halk sağlığı yetkililerinden ve komuta kontrol merkezinden gelen bilgilere dayanmalı.

Türkiye'de "Hidroksiklorokin sülfat" adlı etken maddeyi içeren Plaquenil adlı bir müstahzar bulunmaktadır. Quensyl adlı tablet ise yurtdışı ilaç olarak listede yer almaktadır​1​. Hidroksiklorokin ile ilgili diğer yazımız için burayı tıklayınız.

İlacın prospektüsüne bakıldığında yiyeceklerle ya da sütle birlikte uygulanması, film kaplı tabletlerin ezilmemesi, bölünmemesi gerektiği önerileri yer almaktadır​1,2​. İlacın oral olarak alımının mümkün olmadığı ya da zor olduğu durumlarda bu ilacın tabletlerinin nasıl uygulanması gerektiğine dair çözüm önerileri de sorgulanmaktadır.

Bu yazıda Plaquenil film kaplı tabletlerin oral alımın zor ya da mümkün olmadığı durumlarda nasıl uygulanacağına dair bilgileri derlemeye ve sunmaya çalıştım.

HATIRLATMA: İlacın Kullanma Talimat'ında ilacın ezilmemesi veya çiğnenmemesi gerektiği vurgulanmaktadır​3​. Bu durumlarda doktorunuza ve eczacınıza danışınız. Aşağıda gösterilen öneriler, gerektiği durumlarda ilacın kırıldığı veya bölündüğü durumlarda en uygun nasıl yapılabilir sorusuna cevap vermeye yöneliktir.

Konuya geçmeden önce, oral olarak kullanılan bir dozaj formunun kırılması, bölünmesi veya açılması halinde karşılaşılabilecek farmasötik konulara değinmek yerinde olacaktır. Oral bir dozaj formunun sunulma şeklinin değiştirilmesi ile (kırmak, ezmek, açmak gibi), o ilacın emilim özelliklerinin değişmesi, kararsız bir yapıya dönüşmesi, lokal tahriş edici etkinin görülmesi, etki yerine ulaşamaması, iş sağlığı ve güvenliği sorunlarının ortaya çıkması ve kabul edilemez bir tada dönüşmesi gibi sorunlar karşımıza çıkar​4​. Bu hususlarda dikkatli olunması gerekmektedir.

Hidroksiklorokin

Film kaplı tabletler ezilebilir fakat dağılması için 5 dakikadan uzun süre gerekmektedir​5,6​.

Uyarı: Hamileyseniz tableti ezmeyiniz. Tavsiye için bir eczacıya veya ilaç bilgi servisine başvurunuz.

Enteral

besleme tüpü olan hastalar için;

Tabletleri eziniz ve suyla karıştırınız, ardından enteral bir şırıngaya çekiniz. Tabletler kolayca dağılmayacaktır. Doz, bolus beslemesinden hemen sonra verilir. Sürekli beslenmeleri olanlar  için, dozu verdikten ve tüpü yıkadıktan hemen sonra beslemeyi yeniden başlatınız.

Yutma

güçlüğü çeken hastalar için;

Tabletleri eziniz ve suyla karıştırınız. Ezilmiş tabletin çok acı bir tadı vardır. Kişi sıvıları yutamazsa veya tadı kabul edilemezse, tableti eziniz ve bir kaşık yoğurt veya elma püresi ile karıştırınız​5​.

Not: Ezilen ve suyla karıştırılan tabletler hemen uygulanmalıdır​7​.

Kaynaklar

1. RxMediaPharma İnteraktif  İlaç Bilgi Kaynağı 2020. RxMediaPharma İnteraktif  İlaç Bilgi Kaynağı 2020. https://www.eczanet.com/. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.

2. UpToDate Drug Information 2020. UpToDate Drug Information 2020. www.uptodate.com. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.

3. Plaquenil Film Kaplı Tablet Kullanma Talimatı. Plaquenil Film Kaplı Tablet Kullanma Talimatı. https://titck.gov.tr/storage/Archive/2019/kubKtAttachments/PLAQUEN%C4%B0L%20200%20mg%20film%20kapl%C4%B1%20tablet-kt.pdf_69b3d4f3-a61c-4ba8-a56f-52f7ba6c9669.pdf. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.

4. Pharmaceutical Issues when Crushing,

İlaç Bilgisi

Aminokinolin grubu antimalaryal bir ilaçtır.

Endikasyonlar:

* Lupus eritematozus* Sıtma* Romatoid artrit* Dermatomiyozit, kutanöz hastalık (etiket dışı kullanım)* Porphyria cutanea tarda (etiket dışı kullanım)* Primer Sjögren sendromu (etiket dışı kullanım)* Q fever (Coxiella burnetii) (etiket dışı kullanım)* Sarkoidoz (etiket dışı kullanım)

Hidroksiklorokin şu anda COVID-19 tedavisinde kullanım için araştırılmaktadır.

Renal doz ayarı: Üreticinin etiketine göre renal doz ayarı gerektirmez ama, doz azaltması gerekebilir. Dikkatli kullanınız.

Hepatik doz ayarı:

Üreticinin etiketine göre hepatik doz ayarı gerektirmez ama dikkatli

kullanınız.

Doz: Romatizmal hastalıklar (örn., Romatoid artrit, lupus eritematozus, primer Sjögren sendromu [etiket dışı kullanım]): Mevcut veriler özellikle obez hastalarda dozlamayı ele almamaktadır; Bununla birlikte, bazı uzmanlar ≥80 kg ağırlığındaki hastalarda maksimum 400 mg/güne kadar standart günlük dozlar (ağırlık bazında olmayan) önermektedir​1​.

Türkiye'de Plaquenil 200 mg Film Kaplı 30 Tablet bulunmaktadır. Quensyl 200 mg 100 Tablet ise yurtdışı ilaç olarak geçmektedir​2​.

Uygulama: (Yetişkinlerde)

Yiyecek veya sütle uygulayınız. Film kaplı tabletleri ezmeyiniz veya

bölmeyiniz.

Yan Etkileri: %1 ile %10: Oftalmik: Retinopati (% 4; serum konsantrasyonuna bağlı; erken değişiklikler geri dönüşümlüdür (eğer devam ederse kesilmesine rağmen ilerleyebilir).

Sıklığı belirlenmemiş olup şu sistemleri etkileyen yan etkileri de mavcuttur; Santral sinir sistemi, Dermatolojik, Endokrinolojik ve Metabolik, Gastrointestinal, Hematolojik-Onkolojik, Nöromusküler, Oftalmik, Solunum sistemi

Kontrendikasyonları: Hidroksiklorokine bilinen hipersensivitenin olması. Kanada etiketine göre; Önceden var olan retinopati, 6 yaşın altındaki veya 35 kg'dan küçük çocuklarda kullanım

Uyarılar ve Önlemler

Kardiyovasküler etkiler: Bazen

ölümcül olan kalp yetmezliğine neden olan kardiyomiyopati bildirilmiştir.

Kardiyak belirti/semptomlarını izleyiniz; kardiyomiyopati belirti ve

semptomları ortaya çıkarsa tedaviyi derhal bırakınız. Amerikan Kalp

Derneği'nden yapılan bilimsel bir açıklamada, hidroksiklorokin ya doğrudan

miyokardiyal toksisiteye neden olabilen ya da altta yatan miyokardiyal

disfonksiyonu (büyüklük: majör) şiddetlendiren bir ajan olarak belirlenmiştir

(AHA 2016]). İletim bozuklukları ve biventriküler hipertrofi teşhisi konulursa

kronik toksisiteyi düşününüz. QT

aralığını uzatabilir; ventriküler aritmi ve torsades de pointes bildirilmiştir

(QT aralığını uzatabilecek diğer ilaçlarla eş zamanlı kullanımından kaçınınız).

Dermatolojik etkiler:

Hidroksiklorokin ile cilt reaksiyonları oluşabilir; dermatit yapma olasılığı

olan ilaçlarla birlikte dikkatli kullanınız.

Hematolojik etkiler: Kemik

iliği supresyonu (örn., agranülositoz, anemi, aplastik anemi, lökopeni,

trombositopeni) rapor edilmiştir; Uzun süreli tedavi sırasında Tam Kan Sayımını

(TKS) periyodik olarak izleyiniz. Altta yatan hastalığa atfedilemeyen şiddetli

kan bozukluğu belirtileri/semptomları ortaya çıkarsa tedaviyi bırakınız.

Hipoglisemi: Eşzamanlı

antidiyabetik ajan kullanımı olan ve olmayan hastalarda hayatı tehdit eden

bilinç kaybı da dahil olmak üzere şiddetli

hipoglisemi bildirilmiştir. Hastalara hipoglisemi riski ve ilişkili

belirti/semptomlarını anlatınız; Şiddetli hipoglisemi gelişen hastalarda

kullanmayı bırakınız.

Sağlık çalışanlarının riskleri

COVID-19'un bulaşı öncelikle damlacık yoluyla gerçekleşir. Bu damlacıklar yerçekiminden etkilenir ve yakın temastan doğrudan bulaşmaya veya yüzey kontaminasyonuna neden olabilir (virüs saatlerce günlerce aktif kalabilir). Bununla birlikte, bazen havadaki partiküller daha uzak mesafelere ulaşabilir ve solunarak bulaşma riskini artırabilir.

COVID-19 Hava yolu yönetimi sırasında aerosol üretimi

Aerosol üreten olaylar

* Öksürük / hapşırma* Yetersiz contalı NIV veya pozitif basınçlı ventilasyon ** Yüksek akış nazal oksijen (HFNO)* Nebulize / atomize ilaçların basit yüz maskesi ile verilmesi* Kardiyopulmoner resüsitasyon (entübasyondan önce)* Trakeal aspirasyon (kapalı bir sistem olmadan)* Trakeal ekstübasyon

Aerosol oluşumuna açık prosedürler

* Larengoskopi* Trakeal entübasyon* Bronkoskopi / Gastroskopi* FONA prosedürleri (trakeostomi, krikotiroidotomi)

*Kaçak güvenilirliği Trakeal tüp> supraglottik hava yolu> yüz maskesi

Havayolu yönetimi süreci, aşağıdaki nedenlerden dolayı aerosol bazlı bulaşma için yüksek riskli bir dönemdir.

* Hasta hipoksi nedeniyle ajite veya saldırgan olabilir* Hastanın kişisel koruyucu ekipmanı (KKE) çıkarılmak zorundadır* Hekim hastanın hava yoluna yakındır* Laringoskopi ve entübasyon aerosol oluşumuna karşı savunmasızdır* Aerosol üretimine yatkın bir durumdur

Entübe/maskeli hasta bağlantı şeması

COVID-19 Entübasyon Arabası Önerilen İçerik

* Videolaringoskop (hastaya uygun blade)* Direkt laringoskop (hastaya uygun blade)* Bougie / Stilet* 10ml şırınga* Tüp bağı* Lubrican* Endotrakeal tüpler (hasta için uygun boyut)* İkinci nesil supraglottik hava yolu (hastaya göre)* Orofaringeal hava yolu ve nazofaringeal hava yolu (hastaya göre)* Bistüri ve bougie cerrahi hava yolu kiti* Geniş çaplı nazogastrik tüp (hasta için uygun ebat)* Sürekli dalga formu ETCO2* Viral filtre* Aspirasyon

Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE)

* "Buddy sistemi": Tüm personel ideal olarak, odaya girmeden önce 'Gözcü' olarak hareket eden özel olarak eğitilmiş ve atanmış bir personel tarafından yönlendirilen KKE'leri takma ve çıkarma özelliğine sahip olmalıdır. Bu, görev odaklı personelin KKE ihlallerine karşı korunmasına ve entübasyon ekibinin yaşadığı stresi azaltmaya yardımcı olabilir.* Entübasyon yapacak, Havayolu Asistanı ve Takım Lideri için KKE (cerrahi havayolu yapması gerekebilir):* Koruyucu elbise, cerrahi bone, N95 maske, göz koruması için gözlük yerine yüz siperini düşünün, çift eldiven düşünün.* Dış eldivenler (kullanılıyorsa) hava yolu yönetimi tamamlandıktan sonra dikkatlice çıkarılmalıdır.* Bu KKE düzeyi endotrakeal tüpün yeniden konumlandırılması/değiştirilmesi, bronkoskopi ve perkütan dilatasyonel trakeostomi için de kullanılmalıdır* Diğer ekip üyeleri için KKE* Elbise, eldiven, N95 yüz maskesi, göz koruması.* Enfeksiyon kontrolü ve personel güvenliği öncelikli olmaya devam edecektir. El hijyeni süreçlerinin titizlikle takip edilmesi gerekir.* KKE'lerin hem takılması hem de çıkarılması için hastane ve/veya DSÖ yönergelerini izleyin* Baştan savma davranmanın, sağlık çalışanlarına virüs bulaşması için yüksek riskli bir adım olduğunu kabul edin

Kaynak

Önemli not: THE MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA'da yayınlanmak üzere gönderilen bir makalenin ön baskısıdır. Değişiklikler nihai yayından önce yapılabilir. Tam metin için burayı tıklayınız.

COVID-19 ile ilgili önceki ayrıntılı yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu yeni durumla ilgili bilginin hızla geliştiğini, tamamının yayınlanmamış ve ulaşıma açık bilgilerin tam veya güncel olmadığını hatırlatmak isteriz.

ACR​1​, şüpheli veya bilinen COVID-19 enfeksiyonu için görüntüleme kullanımı ile ilgili olarak aşağıdaki faktörlerin dikkate alınması gerektiğine inanmaktadır:

* Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC) şu anda COVID-19'u teşhis etmek için CXR veya BT önermemektedir. Viral test, tek spesifik tanı yöntemi olmaya devam etmektedir. Radyolojik bulgular CXR veya BT'de COVID-19'u düşündürse bile viral test ile konfirme gereklidir.* Şüpheli COVID-19 enfeksiyonu için ilk tanısal test için CDC, viral test varsa, üst solunum yolundan (nazofaringeal ve orofaringeal swablar) veya alt solunum yolundan örneklerin toplanmasını ve test edilmesini önerir.* Genel olarak, COVID-19'da göğüs görüntüleme bulguları spesifik değildir ve influenza, H1N1, SARS ve MERS gibi diğer enfeksiyonlarla örtüşmektedir. ABD'de COVID-19'dan çok daha yüksek influenza prevalansı ile mevcut grip sezonunun ortasında olmak, BT'nin özgüllüğünü daha da sınırlandırmaktadır.* Akut Solunum Yolu Hastalığı ile ilgili en son 2018'de güncellenen mevcut ACR Uygunluk Criteria® bildirimi, göğüs BT'sinin “Genellikle Uygun Değil” olduğunu belirtir.* Akut alt solunum yolu enfeksiyonları için göğüs radyografileri üzerine Cochrane’nin, çocuklar ve yetişkinler için akut alt solunum yolu enfeksiyonlarında CXR çekilenler, CXR çekilmeyenleri karşılaştıran iki randomize çalışmayı içeren derlemesinde, CXR'nin alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalar için klinik sonuçları (hastalık süresini) iyileştirmediği yorumu yapılmıştır.

Ayrıca, görüntüleme cihazlarının kullanımı da dahil olmak üzere sağlık tesislerinde enfeksiyon kontrolü ile ilgili sorunlar vardır:

* Birinci basamak ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, enfeksiyonu yayma riskini en aza indirmek için grip veya COVID-19 olduğundan şüphelenilen hastaların sağlık kuruluşlarına başvurularını sınırlamaya çalışmaktadır. CDC ayrıca sağlık tesislerine gelen hastaların ve ziyaretçilerin akut solunum yolu hastalığı belirtileri açısından taranmasını, cerrahi maske takmasını ve özel ayrı bir odada değerlendirilmesini istemiştir.* COVID-19 enfeksiyonu olduğundan şüphelenilen veya bilinen hasta tarafından kullanılan odaların çevre temizliği ve dekontaminasyonuna ek olarak, , sabit radyografi veya BT odalarında hava akışı bulunması ve uygun koruyucu ekipman giymiş biri tarafınca yüzeylerin iyice temizlenmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Havalandırma, sağlık tesislerinde hava yoluyla bulaşmanın kontrolünde önemli bir husustur. Hava değişim oranlarına bağlı olarak, enfekte hastaları görüntüledikten sonra odaların yaklaşık 1 saat boyunca kullanılmaması gerekebilir; hava sirkülasyonu test edilebilir.* Sonraki hastalar için kontaminasyonu ortadan kaldırmak için alınan bu önlemler, görüntüleme alanlarına erişimi azaltarak potansiyel olarak hasta bakımı için önemli sorunlara yol açabilir.

Bu endişelere dayanarak, ACR önerileri şunlardır:

* CT, COVID-19 tanısı koymak için birinci basamak test taraması için veya birinci basamak testi olarak kullanılmamalıdır* BT az miktarda kullanılmalı ve BT, spesifik klinik endikasyonları olan hastaneye yatırılmış, semptomatik hastalar için ayrılmalıdır.

Acil servis pratiğimizde ağrı

yönetimi sık uyguladığımız ve iyi bildiğimiz bir konu. Erişkin hastada, pediatrik

grupta ve geriatrik grupta birçok durumda ağrı yönetimi kullanmaktayız. Peki

hastanın geriatrik grupta olması bizim ağrı yönetimi yaklaşımımızda bir

değişikliğe sebep oluyor mu?

Son yıllarda gittikçe önem

kazanan geriatrik yaklaşımlar acil servis uygulamalarımıza da yansımış durumda.

Geriatrik hasta yönetiminin erişkin hasta yönetiminden farklı olduğunu

hatırımızda tutarak bu hastalara müdahale etmemiz gerekmekte.

Yazar Notu: Bu yazıda geriatrik hastada ağrı yönetiminin önemli noktalarına ışık tutmaya çalışacağım. Geriatrik hastaların genel yönetiminin inceliklerini; değerli acilci.net yazarı Büşra Sapmaz’ın ‘Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi’ isimli acilci.net yazısında bulabilirsiniz.

Geriatrik Hasta…

Geriatrik hastaların acil servise

başvuru sebeplerinin başında ‘ağrı’ gelmektedir. Tüm geriatrik acil

başvuruların %40-50’sinde orta veya yüksek şidette ağrı şikayeti bulunmakta.

Yaşlı bireylerde fizyolojik süreçlerin erişkin hastalardan farklı olduğunu da

düşünecek olursak, hasta yönetiminde dikkat etmemiz gereken noktalar var.

Öncelikle geriatrik hastalarda

tam fizik muayene yapılmalı ve detaylı öykü/anamnez alınmalıdır. Hastanın

kullandığı ilaçların ve komorbiditelerinin bilinmesi, hasta yönetimde çok önem

arz ediyor. Bu hastalarda tedavinin amaçlarını belirlerken, karar sürecini

hasta ve hasta yakınları ile birlikte gerçekleştirmek önemli. Amacımızın sadece

hastanın ağrısını kesmek veya azaltmak olmadığını, bunu hasta için en güvenli

şekilde yapmak olduğunu net bir şekilde ortaya koymalıyız. Yani burada bir kar-zarar

hesabı yapıldığını hastanın ve hasta yakınlarının anlaması gereklidir. 

Geriatrik hastalarda kas kütlesi

ve total vucüt suyu azalmıştır. Buna bağlı olarak hidrofilik ilaçların serum

konsantrasyonları artmıştır. Geriatrik hastalarda yağ dokusu ise göreceli

olarak artmıştır. Lipofilik ilaçların artmış dağılım hacmi, bu ilaçların

etkilerini ve etki sürelerini etkilemektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere,

yaşlı hastalarda analjezikler; erişkinlerde önerilen dozlarda kullanıldığında

beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye sebep olabilmektedir. Bunlara ek

olarak; yaşlı hastalarda daha sık görmeyi beklediğimiz organ disfonksiyonları

da sürece katkıda bulunmaktadır. Özellikle renal ve hepatik yetmezlik gelişmiş hastalarda,

ilaçların metabolizma ve eliminasyon süreçlerinin bozulmuş olabileceğini de

akılda tutmak önemlidir.

Etkin ağrı yönetimi için, ağrının şiddetinin kaydedilmesi gerekmektedir. Ancak maalesef ağrı için bir biyobelirteç bulunmamakta. Bu sebeple önerilen; ağrı şiddetinin, VAS veya ağrı termometresi ile belirlenmesidir. Burada önemli olan 2 nokta bulunmakta: 1- işaretlemeyi hastanın kendisi yapmalıdır, 2- ilk ölçüm sonrasında ağrı şiddetindeki değişimler not edilmelidir. 0-10’luk VAS veya Ağrı Termometresine göre ağrı şiddeti; hafif (0-3 puan), orta (4-7 puan) ve şiddetli (8-10 puan) ağrı olarak sınıflanmaktadır.

Hafif şiddetteki ağrılar,

sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vs) ile tedavi

edilmektedir. Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid

gibi), şiddetli ağrılarda ise IV opioidler, sinir blokajları, TENS ve palyatif

bakım teknikleri gibi tedavi modaliteleri kullanılmaktadır.

Tanım

Asetilsistein doğal bir aminoasit olan L-sistein’in N-asetillenmiş türevine verilen isimdir. Asetilsistein mukolitik bir ajandır. Asetilsistein sahip olduğu sülfidril grubu ile mukus glikoproteini içindeki disülfit bağlarını kopararak mukoid ve mukopürülan sekresyonlar üzerine mukolitik etki gösterir. Bu etki en iyi pH 6-8 arasında görülmektedir. Dokularda özellikle akciğer dokusunda yüksek konsantrasyonda bulunur. Solunum yollarında toplanan balgamın yoğunluğunu ve yapışkanlığını azaltır, su gibi akıcı hale getirir. Bronşiyal sekresyonların atılımını ve solunumu kolaylaştırarak akciğer fonksiyonlarının düzenlenmesine yardımcı olur. Asetilsistein proteinleri depolimerize etmez, fibrin ve diğer canlı dokular üzerine etkisi yoktur. DNA üzerine etkisizdir.

Asetilsistein antioksidan bir maddedir. Asetilsistein akciğer ve karaciğerde glutatyon sentezine sistein vericisi olarak katılır ve glutatyon sentezini arttırır. Asetilsistein ve glutatyon özellikle akciğerde enfeksiyonlar esnasında nötrofillerin oluşturduğu, sigara dumanı ve diğer zararlı maddelerin solunmasıyla ortaya çıkan serbest oksijen radikallerini bağlar ve muhtemel hücre hasarını önleyerek koruyucu bir etki gösterir.

Etki Başlangıcı: 5-10 dk Etki süresi: 2 saat (1-3.5 saat arası) Yarılanma Ömrü (t½): yetişkinlerde 5,6 saat ve yenidoğanda 11 saat Metabolizma: Karaciğerde. Atılım: İdrar

Ticari İsim:

ACETYLCYSTEIN 600 TROM

ACT 200 mg tek dozluk eff.granül

ACT 300mg/3ml (%10) solüsyon içeren 5 ampül

ALLES 600 mg 10 efervesan tablet   

ASEDIN 1200 mg toz içeren saşe

ASIST % 4 100 ml granül       

ASIST %10 3 ml 300 mg 10 ampül

ASIST 1200 mg toz içeren 20 saşe    

ASIST 200 mg 20 kapsül                    

ASIST C 600 mg/300 mg toz içeren 20 saşe

ASIST C 900 mg/300 mg toz içeren 30 saşe 

ASIST COLD C 600 mg/ 600 mg/ 300 mg toz içeren saşe     

ASIST PLUS 600 mg toz içeren 10 saşe         

ASIST-C 900/300 mg toz içeren saşe

ASTEIN 600 mg 20 efervesan tablet 

BRONPAX 900 mg 20 efervesan tablet

CINETIX 900 mg 30 efervesan tablet            

CISTEIL 1200 mg 30 efervesan granül içeren saşe

DAYMOL 200/500 mg 30 efervesan tablet  

EDASIST 600 mg 20 efervesan tablet

EXPECDIN 1200 mg toz içeren saşe (20 saşe)

EXSISTIN 200 mg/5 ml pediatrik kullanım için 100 ml

EXTAL 200 mg 20 efervesan tablet

EXTAL FORT 1200 mg efervesan tablet (20 tablet)  

FARMASIST 300mg/3ml çözelti içeren 10 ampül

MENTONEX 900 mg 30 efervesan granül içeren saşe         

MENTONEX-C 200 mg 20 efervesan tablet

MENTOPIN 200 mg 20 efervesan tablet      

MIRATTA 600 mg granül içeren 30 saşe      

MUCINAC 300 mg/3 ml çözelti içeren ampül

MUCOCURE % 4 şurup hazırlamak için 100 ml granül

MUCOFIX 1200/400 mg 20 efervesan tablet

MUCOLATOR 1200 mg toz içeren 10 saşe   

MUCOLATOR 150 ml şurup hazırlamak için toz       

MUCOLATOR PLUS 600 mg toz içeren 30 saşe

MUCOMAX 1200 mg 20 efervesan tablet

MUCONEX 600 mg 10 efervesan tablet       

MUCONEX- C 1200 mg/400 mg 30 efervesan tablet           

MUCONEX FORT 1200 mg 20 efervesan tablet       

Bugün, son dönemlerde sosyal medyada sıklıkla dolaşan, tezlerde ve bilimsel makalelerde atıf göstermeden veya atıf göstererek blok şekilde alıntı yapmakla ilgili problemlerden bahsedeceğiz. Bu durum ülkemizde plagiarizm denildiğinde pek kimsenin anlamadığı, atıf göstermeden alıntı yapmışsın denildiğinde insanların sessiz kaldığı, “intihal” dediğinizde ise suç vasfına bürünen bir durum aslında. Bunu anlayabilmek için, konuyu sadece bilimsel etik suç kapsamında görmek doğru olmayabilir: Çünkü gazete yazılarında, birisine ait fotoğrafın ya da görselin kolayca kullanılmasında, web sitelerinde, hatta mesajlaşma programlarında gönderilen materyallerin viral şekilde iletilmesinde hassasiyet gösteren insanlar olmadığımız açık.. Twitter’da başkalarının başından geçen durumları, kendi başından geçmiş gibi anlatan persona problemlerine ise hiç girmiyorum bile. Bu nedenle, esas sorunumuzun fikri mülkiyetle ilgili olduğunu da iddia edebiliriz. Çünkü benzer vicdani sorumlulukları, crackli bilgisayar programı kullanırken veya süper ultra hd film cehenneminden altyazılı film ararken de hissetmiyoruz. 

Fikri mülkiyet veya fikri emek denen kavrama bu kadar yabancıyken, “yazı” gibi zaten kopyala-yapıştır ile kolayca aktarım yapılabilecek bir alan doğal olarak bize birinin mülkiyetinde gibi gelmiyor. İş bilimsel ürünlere geldiğinde ise bu sefer ciddi problemler çıkıyor, çünkü bu sefer başkasının fikirlerini kendi fikriniz gibi savunarak sadece bir kişilik yarılmasına yol açmıyorsunuz, aynı zamanda bunu akademik yükselmede de kullanarak çıkarınız için yontmuş oluyorsunuz. Film cehenneminden film indirmekten daha problemli bir alan olduğu açık..

Öncelikle bilimsel bir etik suç kabul edilen intihalin (plagiarizmin) resmi tanımını yaparak başlayalım: YÖK’ün Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Yönergesi’ne göre intihal; “Başkalarının özgün fikirlerini, metotlarını, verilerini veya eserlerini bilimsel kurallara uygun biçimde atıf yapmadan kısmen veya tamamen kendi eseri gibi göstermek” olarak kabul ediliyor [1]. Bu konuda resmi tanımlar ve yönergelerle ilerlemek biraz sorunlu, çünkü birçok gri zonu da hesaba katarak düşünmeniz gerekiyor. Daha genişletilmiş bir tanımı da World Association of Medical Editors’tan (WAME) almak mümkün: “Başkalarının yayınlanmış ya da yayınlanmamış fikirlerinin ya da kelimelerinin (veya başka bir fikri mülkiyetin); atıfta bulunmadan ya da izin almadan; yeni ve orjinalmiş gibi sunulması” [2]. Konuyla ilgili kapsamlı bir metaanalizin sonuçlarına göre; bilimsel makale yazarlarının %2’si açıkça intihal yapıyorlar, %30’u ise başka bir bilimadamının intihal yaptığına tanık oluyorlar [3]. 

Meseleyi nereden tutarsanız tutun, intihal yayın hakkı ihlallerinden daha farklı ve sorunlu bir konudur. Yayın hakkı devir formları (copyright), bir bilimsel yazının içeriğindeki metin veya görsellerin hangi kuruluşa ya da kişiye devredildiğinin altını çizer. Bununla birlikte yazının içinde geçen bir fikrin, gerçekten sizin aklınıza gelen bir fikir mi, yoksa okuduğunuz bir metinden gelen bir esinlenmeme mi olduğu tartışması daha uzun soluklu bir tartışmadır. 

Hepimiz şunu çok iyi biliriz ki, insan “taklit eder”. İnsan; yemek yerken çatal tutmayı da, araba sürmeyi de, karın muayenesi yapmayı da, olgu sunumu yazmayı da taklit ederek öğrenir. İlk defa bir orjinal makaleyi oturup yazmam gerektiğinde, yazım dili tıbbi jargonuna hakim olamadığım için önüme bir makale alıp cümleleri yazmayı “taklit ettiğimi” hatırlarım. İlk başta öğrenme işlevinin bir parçası sayılan taklit becerisinin, belli bir süre sonunda bilgi ile bir senteze ulaşması ve kendini belli sınırlardaki bir özgünlükte göstermesi beklenir. Geçen gün yaptığım bir karın muayenesinde kimi taklit ettiğimi kendime sorduğumda aklıma sadece tek bir isim gelmedi, muhtemelen öğrencilik yıllarımdan beri birçok kimseden gördüğüm karın muayenesi tekniğini,