1942'nin sonlarında, Rusya'nın Stalingrad kentinde Nazi Almanya’sının Altıncı Ordu komutanı General Friedrich von Paulus, sayıca üstün Rus birlikleri tarafından kuşatılacağını anladığında, Hitler’e haber uçurur, birliklerini geri çekme izni ister. Hitler şöyle bir cevap gönderir:

Stalingrad’ı yine de elde tutmayı başarabilecekseniz, geri çekilebilirsiniz.”

Bu saçma cevaptan bir şey anlamayan ve hem geri çekilip hem şehri elde tutmanın yolu olmadığına kanaat getiren von Paulus şehirden çekil(e)mez. Stalingrad gerçekten birkaç hafta sonra kuşatılır ve Ocak 1943'te Altıncı Ordu Ruslar’a teslim olur. Stalingrad Savaşı'nda 800.000 Mihver Devletleri askeri ölür ve savaşın sonunu görmeyi başaran 90.000 asker de Sibirya'ya sürülür. Onların ise sadece 6.000’i Sibirya’ya sağ ulaşabilir.

Bu korkunç hezimet, 2. Dünya Savaşı’nın seyrini değiştirir.

Peki Hitler bu saçma kararı hangi atmosferde alır dersiniz?

Önce biraz gerilere gitmemiz gerekiyor.

Kahvenizi alın, başlayalım.

Paulus (solda) ve yardımcıları Stalingrad'da teslim olurken akıllarında tek bir soru vardır: "Ne demeye geri çekilmedik?"

Gaz Problemleri

Hitler küçüklüğünden itibaren hazım problemleri yaşar. Ne zaman stres yaşasa, şiddetli karın ağrıları başlar. 40’lı yaşlarına geldiğinde karın ağrıları sıklaşır, dönem dönem kabızlık ve ishal arasında gider gelir. Bir nevi İrritabl Barsak Sendromu’ndan muzdariptir anlayacağınız. Bazen yemeklerin orta yerinde sıkışınca aniden kalkar gider, misafirler ne olduğunu anlayamaz, kendilerine sinirlenmiş olmasından korkarlar. Sıklıkla geri de dönmez, masadakiler bir başlarına kalırlar.

Hitler elbette bu derdin çaresini arar. Ancak kullandığı ilaçlardan fayda görmeyince; eti, sütü, yağı hayatından tamamen çıkarır, yemek listelerini lifli besinler kaplar. Beslenme tarzındaki bu dramatik değişiklik de sancılarını azaltmaz. O sıralarda Hitler’in kişisel fotoğrafçısı Heinrich Hoffmann, “cemiyet hayatının aranan doktoru” Dr. Morell tarafından tedavi edilmiş ve iyileşmiştir. Karın ağrılarından ve bacaklarındaki egzamadan muzdarip olan Hitler’e durumu açar, “Bir de ona görünün isterseniz” der.

Hitler 1936’da bir Noel partisinde, Dr. Morell ile tanışır. Doktoru bir kenara çeker, dertlerini anlatır. Doktorlarının çay ve sade tost ile beslenmesine salık verdiklerini ama bu diyetin şikayetlerini geçirmek şöyle dursun, yorgun ve bitap düşmesine neden olduğunu söyler. “Aman doktor” der, “Derdime bir çare!”

Dr. Morell, gözlerini kısar, “Hallederiz Führerim” der. “Bir yıla kalmaz, tereyağından kıl çeker gibi alırım egzama ve ağrıları. O iş bende.”

Hitler’in içini çocuksu bir mutluluk kaplar.

Medyatik Doktor Theodor Morell

Almanya esasen tıpta iyi bir devlettir. Bir çok uzman hekim ülkenin dört köşesinde görev yapar. Ancak Naziler bu alanı da mahveder, ırkçı fikirler ve saçma sapan “bilimsel” teoriler ile tıbbı da “bezerler”. Bu arada Nazi fikirlerini desteklemeyen hekimleri de meslekten uzaklaştırırlar elbette. Yine de Almanya’da hala işinin uzmanı hekimler vardır. Nazi Almanya’sının bir numarası sağlığını emanet ettiğine göre, Dr. Morell de bu hekimlerden biridir herhalde, değil mi? Pek değil.

Theodor Gilbert Morell, Hitler’den 3 yıl önce, 1886’da Yukarı Hesse’de doğar. 1945 tarihli bir gazeteye bakılacak olursa, “Yarı Yahudi”dir. Fransa’da tıp okur, Münih’te Kadın Doğum ihtisasını tamamlar. 1914’e kadar gemi doktorluğu yapar, 1. Dünya Savaşı patlak verince cepheye koşar. 1918’de askeriyeden ayrılır ve Berlin’de kendi muayenehanesini açar. 2 yıl sonra zengin bir aktris olan Hannelore Moller ile e...

Bir nöbet sabahından günaydın herkese. Bu sabah uyandığımda her zamanki gibi ilk işim elime telefonumu almak oldu. Alarmımı kapadım. Gece saat 02:00 gibi uyarılarını kapatmıştım ve saat 07:00 idi. 5 saatte (!) dünyada, çevremde neler olup bitmiş hemen bakmalıydım. Aslında buna mecbur değilim ama hemen yapmam gerek gibi hissediyorum. Neyse…

Hemen Whatsapp'ta üye olduğum tüm gruplardan gelen mesajlara, resimlere, videolara hızlıca baktım.

-Yine ben uyurken liseden arkadaşlarım uzun uzun muhabbet etmişler. Üniversite tayfasından bahsetmiyorum bile. Keşke ben de erkenden (!) uyumak zorunda olmasaydım.

Hazırlanırken ve kahvaltımı yaparken Instagram'ı ve Twitter'ı hızlıca kolaçan ettim. Hikayelere bir göz attım, paylaşımlara bakmayı unutmadım ve tabi ki birkaç gönderiyi beğendim.

-Gerçekten bensiz oraya gittiklerine inanamıyorum. Çok keyifli zaman geçirdiklerine eminim. Eğlenmeyi iyi bilirler. Bu sabah nöbetçi olmasaydım ben de mutlaka onlara eşlik ederdim. Aslında gidebilirdim de ama eve gelmeyi ben tercih ettim. Nedense…

-Gerçekten bu adama şaşırıyorum. Onca işi arasında böyle bir tatile gitmeyi nasıl başarıyor? Ben evden çıkmaya kuvvet bulamıyorum.Helal olsun !

Evdekiler bu durumdan şikayetçiler… Cep telefonum ile oldukça çok zaman geçirdiğimi düşünüyorlar. Artık herkes bu şekilde değil mi ? Kesinlikle evdekilere katılmıyorum…

Yukarıdaki metinin bir köşesi, bir satırı bir paragrafı ya da bir düşüncesi sizi bir yerden yakalıyor ise bu yazı tam size göre.

Sizde de sanki sezon finalini yaşıyoruz hissi mevcut mu ? COVID ile bilinmezliğe olan yolculuğumuzun (S:1,W:2/Netflix) doğal olarak yarattığı anksiyete, bizi akıllı telefonlarımıza daha da mı yakınlaştırıyor? Evde kaldığımız günler sosyal medya kullanımımızı daha da mı arttırıyor? 25 GB internet bir ayda nasıl akıllı telefonlarımız tarafından kullanılıyor? En önemlisi bu bizi nasıl etkiliyor? Sizleri yeni bir COVID yazısı değil, bir ''wellness'' yazısı aşağıdaki satırlarda bekliyor...

İyi okumalar…

NOT:

Dünyada Ekim 2019 istatistiklerine göre yaklaşık 3.73 milyar aktif sosyal medya kullanıcısı bulunmaktadır. Bu rakam dünya popülasyonunun yaklaşık %48’idir.En çok tercih edilen sosyal medya platformları Facebook, Youtube, Whatsapp, WeChat ve Instagram olarak karşımıza çıkmaktadır. İlk beşte olmasa da Snapchat’in yaklaşık 314 milyon aktif kullanıcısı olduğunu vurgulamakta fayda var sanırım.

FOMO Nedir?

İlk defa bir pazarlama (!) strateji uzmanı Dan Herman tarafından 1996 yılında tanımlanan bir terim olarak karşımıza çıkan bu kısaltma, 2013 yılında İngilizce sözcüklerde yerini almıştır.

''FOMO: Fear of Missing Out''

Kendi dilimizde ifade etmemiz gerekirse, ‘’bir şeyleri kaçırma korkusu’’ olarak tanımlanabilir.

Kişinin kendisinin olmadığı ortamlarda başkalarının eğlenebileceği inancından kaynaklanan bir sosyal anksiyete ürünüdür. Başka kişilerin yaptıklarıyla sürekli bağlantıda kalma arzusu olarak da tanımlanabilir. Diğer insanların hayatlarına online olarak bağlı kalabilmek için bir kompülsiyon olarak değerlendirilebilir. Başka bir değişle ''mükemmel bir yaz akşamında, arkadaşlarınız mangal partisi yaparken, siz çalışmak zorunda olduğunuz için katılamadığınızda hissettiğiniz duygulardır'' (Adanalı).

Pazarlamada bu anksiyete,

Bildiğiniz gibi Intern Doktorlar için düzenlenen GEÇEN Bİ HASTA GELDİ Instagram canlı yayını içinde ilk konuşmacı bittikten hemen sonra SOCRATIVE STUDENT uygulaması üzerinden bir anket uygulaması yapıyoruz. Oda ismine ACILCINET yazarak önerilerinizi, yorumlarınızı o an aktif olan ankette yazabilirsiniz. Bu ankete yazılan sorularınızın bazılarını burada, bazılarını sonraki yayınlarda ele alacağız. Şunu da belirtmeliyim ki çok güzel konu başlığı önerileriniz var ve bunların hepsini yanda listesi verilmiş olan programın içine yada sonrasına mutlaka ekleyeceğiz.

En son yayında açılan ankette “İyi bir hekim olmanın püf noktaları nelerdir?” diye bir soru sorulmuş. Çok önemli bir soru. Özellikle gizli müfredat kapsamında değinilebilecek bazı şeyleri açığa çıkarma açısından önemli. Bu soruya konuşmacılar ve moderatörler cümlelerinin arasında değindiler aslında ama burada bir kez daha altını çizebilebiliriz. Bu konuyu bende önemsiyorum, hatta şu an çalıştığım kurumda her yeni başlayan öğrenci grubumuza yaklaşık 3-4 saat süren bir oryantasyon sürecinde bu konuyu çok detaylı aktarıyorum. Şimdi bu yazıyı okuyan tıp fakültesi öğrencisi ve intern doktorlarına da mesaj ulaşmış oluyor.

Öncelikle bunun tek bir doğru yanıtı yok. Ama kendi bakış açımdan bu soruya yanıt vermeye çalışayım. Bence, hastayı yönetirken, hasta ile, yakınları ile ve diğer sağlık çalışanları ile olan süreçlerde kullandığımız bilgi, beceri ve tutum/davranışımız İYİ BİR HEKİM olmamızın yada İYİ BİR HEKİM olarak algılanmamızın temelini oluşturuyor.

Aslında bu üç başlık (Bilgi, Beceri, Tutum/Davranış) hayatın herhangi bir sürecinde de başarıyı belirleyen başlıklar değil mi sizce de? Her ne ile uğraşırsanız uğraşın o konuyla ilgili bilginiz yetersiz ise, yeterince beceriniz yoksa, yada herşeyi çok iyi biliyor ve inanılmaz bir beceriyle bu bilginizi ortaya koyup o işi yapıyor olsanız bile tutum ve davranışlarınız insanları rahatsız ediyorsa, aranan ve örnek alınan kişi olamazsınız. Bu üçlüyü, üç bacaklı bir sehpanın bacakları gibi düşünebilirsiniz.

Bu konuya benzer bir soruyu hasta ve hasta yakınlarına “bir hekimden beklentiniz nelerdir” şeklinde sorularak yapılan onlarca araştırma var. Ben bu soruya verilen yanıtların iyi bir hekim olarak algılanmakla yakından ilişkisi olduğunu düşünüyorum. Her ne kadar buna canlı yayında bir miktar değinilmiş olsa da tekrar altını çizelim.

Hastalar ve hasta yakınları hekimlerden beklentilerini sırasıyla listelemişler ve öne çıkan üç başlık şunlar:

* Güler yüz ve ilgi. Hastalar hekimlerin asık suratlı olmasını istemiyor :). Ek olarak kendileriyle yakından ilgilenildiğini hissettiren hekimlere daha fazla güveniyor ve tedavilerini kabul etmeye veya sonradan önerileri uygulamaya daha yatkın oluyorlar. Dolayısı ile Türk insanı olarak zaten güler yüzlü olan yapımızı hastanın yanına gittiğimizde de yanımızda götürelim. Sıcak bir merhaba, yumuşak, pozitif bir ses tonuyla sorulan “Size nasıl yardımcı olabilirim?”, ya da “sizi bugün buraya getiren sebep nedir?” Cümleleriyle başlayabilirsiniz bu diyaloğa. Fakat, unutmayalım ki, bu sürekli gülümseyeceğiniz anlamına gelmiyor. Burada bahsedilen şey pozitif, olumlu bir tutum içinde olmanız. İçinizde taşıdığınız pozitif enerjiyi, hastanıza, hasta yakınınıza hissetirin. Diyebilirsiniz ki benim pozitif enerjim hiç yok (ki ben buna inanmıyorum)... Olsun, o zaman varmış gibi yapmamız gerekiyor. Hepiniz inanılmaz zor yazılı, sözlü sınavlardan, vizitteki hoca streslerinden, sözlü yada sözsüz profesyonel baskılardan geçerek çok önemli bir yarışın sonuna gelip intern doktor oldunuz. Bu süreçleri başarıyla geçmiş biri,

Dünyada birçok hükümetin Covid-19'un bittiğine karar verdiği şu günlerde acil servisler eski hasta popülasyona kavuşmaya başladı. Çevrimiçi toplantıların konuları da yavaş yavaş değişiyor.

Heart dergisinde yayımlanan ve LODED (limit of detection and ECG discharge) stratejisi olarak adlandırılan, acil serviste düşük riskli göğüs ağrısı hastalarının tek troponin değeri ile hızlı taburculuğunun standart hasta yönetimi ile karşılaştırıldığı çalışma İngiltere acil tıp camiasında geçtiğimiz birkaç haftanın popüler tartışma konusu oldu. İlgili çalışmaya bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Bu yazıda LODED stratejisinden ve bu stratejinin temel dayanağı olan yüksek duyarlıklı troponinden bahsetmek istedim.

37 yaşında Kadın hasta, 3 saat önce başlayan sol kola vuran, sıkıştırıcı göğüs ağrısı ile başvuruyor.  Ağrı evde otururken birden başlamış 20 dk şürmüş, kendiliğinden geçmiş. Hastanın bilinen hastalığı yok ama teyzesine 67 yaşında stent takılmış. Geliş vitalleri normal, EKG'sinde akut iskemik değişiklik yok.

Bu gibi hastalar, kalabalık acillere saatte bir başvuruyor desek çok abartmayız herhalde.

Ayırıcı tanıda AKS olunca hastaları çabuk ve güvenle taburcu etmek oldukça zor. Bu yüzden hastaları risklerine göre sınıflamak ve güvenle taburcu edebilmek için TIMI, GRACE, HEART gibi skorlama sistemleri kullanıyoruz. Bu skorların hepsi troponin sonucunu da içerdiğinden, skorla risk sınıflaması yapmak için ve hastanın ileri tedavisini belirlemede faydalıyken, çabuk taburculuk için pek katkı sağlamıyor.

Daha önce bu risk skorlama sistemlerinin karşılaştırıldığı bir çalışma ile ilgili bir yazı yazmıştık. Bu yazıya bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

LODED stratejisi bahsettiğimiz hasta gibi hastaların hızlı taburculuğunu amaçlayan bir strateji. Çalışmaya değinmeden önce yüksek duyarlıklı troponin (YDT) ile ilgili birkaç noktadan bahsedelim.

Yüksek duyarlıklı troponinin kullanımı hem bu skorların parçası olarak hem de kendi başına karar verdirebilebileceği düşünülerek 2009’dan beri tüm acillerde giderek yaygınlaşıyor.

Yüksek Duyarlıklı troponin nedir?

Yüksek duyarlıklı troponin, günlük hayatta kullanırken ne anlama geldiğini anlıyor gibi hissettiğim, ancak üzerine düşününce anlamından pek o kadar da emin olamadığım bir söz grubu.

Yüksek duyarlıklı denince hemen aklıma en küçük troponin miktarını ayırt edebilen bir test geliyor. Bu yanlış olmasa da klinikteki kullanımını anlamak için biraz daha karmaşık boyutlarını da bilmek gerekli.

Yüksek analitik duyarlık, çok küçük miktarlardaki troponini ölçebilme özelliğini anlatıyor. Buna göre testin normal insanlarin %50'sinde troponini ölçmesi gerkiyor. YDT olmayan eski testlerde eğer kanda troponin ölçüldüyse bu anormal bir bulguydu. Bu özelliği dışlama testi olarak kullanmak için faydalı.

Diğer bir gereksinim ise daha kesin sonuçlar verebilmesi. Buna göre yüksek duyarlı olabilmesi için testin değişim katsayısının  %10’un altında olması gerekiyor. Bu katsayıyı elde etmek için testle aynı numuneyi bir çok defa ölçüp, sonuçların standart sapmasını, sonuçların ortalamasına bölmek gerekiyor. Özetle tekrar edilen ölçümlerde %10’un altında değişim görülmesi gerekiyor.

Bir hastanın aynı numunesinin arka arkaya yapılan iki ölçümü arasında %10 fark olması laboratuvar testleri için kabul edilebilebilir bir durumken, bir klinisyen için eşik değerin altında veya üstünde 2 değer çıkmasına neden olabilir.

Merhabalar.

COVID-19 gündemiyle devam ediyoruz. COVID-19'da patofizyoloji teorileri ve hastalık sürecindeki solunumsal bozulmaya göre hastaların sınıflandırılması ve buna göre kritik bakım önerileri ile ilgili bir derleme yapmayı planladım. İlham için arkadaşım A. Oğuzhan Küçük’e teşekkür ederim. İyi okumalar.

Güncel tedavi kılavuzları, SARS-CoV-2 ile enfekte kritik bakım hastalarında ARDS gelişeceği öngörüsüne dayanıyor. COVID-19 hastaları ARDS Berlin Kriterleri tanımına uyuyor olsa da, aslında COVID-19 kendine özgü fenotipi olan spesifik bir hastalık. Yakın zamanlı yayınlar, ciddi COVID-19 hastalarında farklı bir bakış açısı ile vasküler yetmezlik, tromboz ve inflamasyon bozukluklarının bir arada görüldüğü bir tabloyu öne sürüyor.

Ciddi COVID-19'un ARDS ve Sitokin salınım sendromlarından farkı ne?​1​

* COVID-19’un sebep olduğu solunum tablosu birkaç yönden tipik ARDS’den ayrışıyor.* COVID-19 hastalarında, hastalığın erken döneminde derin hipoksemi gelişiyor. Buna rağmen, bariz bir solunum yetmezliği nadir. * Entübe COVID-19 hastalarında pulmoner komplians daha ılımlı düzeyde düşüyor ve böylelikle bu tip hastaların ventilasyonu daha kolay oluyor.* Zayıf ventile edilen akciğerin hiperperfüzyonu, vazodilatasyona ve hipoksik vazokonstrüksiyonun kaybına bağlanmış. * Düşük-orta seviyede PEEP ve yüzüstü pozisyonda ventilasyonun faydaları gösterilmiş olmakla birlikte, etkilerinin aslında akciğer iyileşmesinden çok, hemodinamik etkiler sonucu gerçekleştiği öne sürülmüş. * [highlight color="yellow"]Tabi yine de COVID-19’un ilerleyen dönemlerinde, bazı hastalarda bu farkın kapandığı, hastanın kliniğinin ARDS ile uyumlu olduğu da bildirilmiş.[/highlight]* COVID-19 için bildirilen inflamatuvar yanıtın da klasik ARDS veya sitokin salınım sendromları/sitokin fırtınası ile de tutarlı olmadığı bildirilmiş.   * Qin ve ark., 25 pg/mL (normali 7pg/mL) IL-6 düzeyleri bildirirken, daha ufak COVID-19 çalışmalarında 7 ila 125 pg/mL arası düzeyler bildirilmiş. Bu düzeyler referans değerlere göre yüksek ama ARDS’de beklenen düzeyler bunun onlarca katı.​2​* Evet COVID-19 inflamatuvar sitokin artışı ile ilişkili ancak ARDS veya sitokin salınım sendromlarıyla kıyaslandığında bu artış çok daha sınırlı.

COVID-19’da vaskülopati ve inflamasyon bozukluğu hangi mekanizmaya dayanıyor?

Vaskülopati

* Son dönemdeki gözlem ve kanıtlar, COVID-19 patogenezinde vasküler bir hastalık sürecine işaret etmekte. Pulmoner şant oluşumu da, yoğun vazodilatasyon ve endotel fonksiyon bozukluğu ile tutarlılık gösteriyor.* Caruso D. ve ark. yayınında bildirilen, hastaneye yatırılan hastaların geliş tomografilerinde subsegmental vasküler genişleme gözlenmesi de bu görüşü destekler nitelikte​3​.* Bir başka yayında ise, hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarının yaklaşık %40'ında artmış solunumsal ölü boşluğun bildirilmiş olması, trombotik mikroanjiopati veya pulmoner emboliden kaynaklanan akciğer vasküler trombozunu düşündürebilir​4​.

İnflamasyon

* COVID-19’da görülen çoklu organ tutulumu, düşük-derece inflamasyon, lenfopeni, hiperkoagülabilite ve heterojen mikrovasküler yetmezlik bulguları aslında vaskülit gibi sistemik vaskülopatilerin klasik tanımına çok benziyor.* Bildirilen bulgular, hiperinflamatuvar hasardan ziyade, immunsupresyon, endotel aktivasyonu ve direkt virüs aracılı doku hasarının COVID'in indüklediği organ yetmezliğine aracılık ettiğine işaret ediyor.  Ör. yakın zamanlı bir otopsi çalışmasında böbrek dokusunda renovasküler veya interstisyel inflamasyon görülmemekle birlikte, endotel aktivasyonu, bazı hastalarda nekroz ve bol miktarda virion tespit edildiği bildirilmiş. * Bildiğimiz üzere, SARS-CoV2 insan hücre yüzeyindeki ACE-2 reseptörlerine bağlanarak hücresel enfeksiyonu başlatıyor.

Covid-19 pandemisinde akciğer ultrasonografisi ile çalışmalar diğer konularda olduğu gibi hızla çoğaldı ve artmaya devam edecek. Daha enfeksiyonu yeni yeni anlıyorken elbette POCUS konusunda da farklı düşünceler var, bu durum bulgulardan ziyade ne zaman sonografik görüntüleme yapılacağı ile ilgili elbette. Hasta triajında dahi kullanılmasından tutun da kritik ve tanısı net olmayan hastalarda kullanılmasına kadar bu yelpaze değişmektedir ​1,2​. Özellikle bu dönemde neredeyse her hekimin pandemiye bakışı farklı olduğu için bu durumun da ilerleyen dönemde daha da netleşeceğini düşünüyorum. Bu yazımızda ise özellikle Covid-19 düşünülen hastalarda akciğer US'de skorlama sistemlerinden bahsedeceğiz. Konu ile ilgili olarak hem İtalyan​3​ bir ekip hem de Avustralyalı​4​ bir ekip benzer skorlama önermekteler. İkinci ekibin önerileri daha net olduğu için yazımıza bu ekiple devam edeceğiz. Yazının sonunda da ACEP'in cihaz temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili öneriler mevcut.

CLUE protocol: COVID-19 Lung Ultrasound in Emergency protocol.

Her iki akciğerde 12 alanın taranmasını içeren bir protokol. Sağ ve sol taraflarda, ön yüzde 2 şer, yanlarda 2 şer ve arka yüzde 2 şer tane alandan oluşmaktadır. Bulguların çoğunluğu posteriorda olduğu için toraks arka yüzü taramanın önemli olduğu belirtiliyor. Güvenli tarama için arka, yan ve hatta toraks ön yüzün hastanın arkasından taranması öneriliyor. Hasta supin pozisyonda ise arka yüzün posterior aksiller çizgiden taranması gerekiyor.

PMID: 32386264

Sonografik Bulgular

COVID-19 pnömonisinde görülen bulgular şu şekildedir,

* B çizgisinde artış (ayrı veya birlikte, multifokal ve genellikle bilateral),* Plevral çizgide düzensizlikler ile birlikte plevral kalınlaşma,* Subplevral küçük konsolidasyonlar (<1 cm) veya nadir hava bronkogramlarının olduğu daha büyük konsolidasyonlar (> 1 cm),* Plevral efüzyon nadir görülür.

CLUE protokol, US bulguları ve hastanın kliniğinde önemli olan oksijen ihtiyacını birleştirerek hastanın taburculuk kararını belirlemeyi amaçlamaktadır.

Yukarıda bahsi geçen her akciğer alanı 0'dan 3'e kadar puanlanmaktadır. On iki akciğer alanından elde edilen toplam puan ise hastalığın şiddetini belirlemektedir. Normal akciğer skoru 0, hafif bulgular 1-5, orta bulgular >5-15, şiddetli bulgular >15 puan olarak belirtilmektedir.

PMID: 32386264

COVID-19 Ultrason Yaklaşımı ve Önlemleri

* Kişisel koruyucu ekipman ve çift eldiven giyin.* Sadece gerektiğinde ultrason yapın & tercihen klinik muayene ile birlikte.* Mobil US cihazı (tüm cihazı kaplayın) veya portable US cihazı (transparan örtü ve probu kaplayın).* Küçük tek kullanımlık jel kullanın.* Hastanın yüzünün tersi yönünde durun (mümkünse).* Toraks bilateral arka yüzü, sonra yan ve en son ön yüzü tarayın.* Klavye kullanımını en aza indirmek için video klip alın.* Tarama sonrası, prob kılıfını, transparan örtüyü ve giydiğiniz dış eldiveni çıkarın.* İç eldiveniniz ile makinenin tamamını silin.* Kişisel koruyucu ekipmanınızı çıkarın, yeni eldiven giyin ve tüm makineyi tekrar silin.

COVID-19'a Yönelik ACEP Kılavuzu: Ultrason Cihazı ve Prob Temizliği ​5​

* Şüpheli hasta odasına girmeden önce cihaz üzerindeki gerekli olmayan tüm ekipmanları çıkarın.* Hastalar arası kullanımda, tüm jel ve debris artıklarını temizleyin. Daha sonra EPA'nın​6​ önermiş olduğu dezenfektanlardan birini kullanın. Temizleme sürecinde çift eldiven tekniğinin avantajları vardır.* Klinisyenin dokunmuş olduğu tüm yüzeylerin (kablo, klavye vs) EPA'nın önermiş olduğu dezenfektanlardan biriyle temizlenmesi önerilmektedir.* Aerosol içeren ve yüksek riskli işlemlerde,

Aralık 2019’da hayatımıza giren SARS-CoV-2, asemptomatik subklinik enfeksiyon tablosundan ARDS’ye kadar giden geniş bir spektrumda hastalık tablosuna yol açabilen ve kardiyovasküler etkileri açısından da başından beri tıp camiasında pek çok tartışmayı beraberinde getiren bir patojen. Halihazırda kardiyovasküler komorbiditelere sahip hastalarda mortalite ve morbidite artarken, virüsün kendisinin yol açtığı miyokardiyal hasar da beraberinde ek kardiyak komplikasyonlar getirebiliyor. Bu nedenle SARS-CoV-2’nin kardiyovasküler etkileri üzerine bir derleme yapmak istedim. COVID-19 hakkında güncel verilerin oldukça dinamik bir şekilde değiştiğini ve yazının mevcut tarihe dek olan literatürü kapsadığını hatırlatarak keyifli okumalar diliyorum.

SARS-CoV-2 ve Özellikleri

Kardiyak etkilerini daha iyi anlamak adına öncelikle virüsün kendisinden ve oluşturduğu tablonun patofizyolojisinden bahsedelim. Coronavirüsler, Coronaviridae familyası içinde 26 ila 32 kb uzunluğunda tek sarmallı pozitif RNA virüsleridir. SARS-CoV-2 ise bu ailenin betacoronavirüs kolundandır, enfekte hücreye S1 ucu ile bağlanırken, S2 ucu enfekte olmuş hücreye füzyonuna yardımcı olur. S1 alt birimi, N-terminal alanı ve C-terminal alanı olmak üzere iki alana bölünür. SARS-CoV ve SARS-CoV-2 (ve bir alfacoronavirüs olan HCoV-NL63), C-terminal alanı yoluyla tip II alveoler epitelyal hücreler, bağırsak epiteli, makrofajlar, perisitler ve diğer hücrelerde bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) reseptörüne bağlanır. SARS-CoV-2, SARS-CoV'ye göre daha yüksek afiniteyle ACE2'ye bağlanır ve daha fazla bağlanma ve etkileşim bölgesi içerir. ​1​

Peki kardiyovasküler açıdan bunlar neden önemlidir? ACE2, perisitlerde yüksek oranda eksprese edildiğinden mikrovasküler disfonksiyon gelişimine ve dolayısıyla akut koroner sendromlar başta olmak üzere vasküler hasarlanmaya yol açabilir.​2​ Dahası, kalp yetmezliği olan hastalarda ACE2 ekspresyonu up-regüle edilir, bu da kalp yetmezlikli hastalarda virüsün yüksek enfektivitesini ve kalp yetmezliği olan hastalarda yüksek mortalite oranlarını açıklar. Ayrıca, coronavirüslerin hücreye ACE2 yoluyla girişi, vasküler instabilite ve hipotansiyona sebep olarak, bilinen hipertansiyonu olan enfekte hastalarda mortaliteyi arttırır.ACE2 inhibisyonu, immün sistem regülasyonunda bozulma, sitokin aktivitesine bağlı artan metabolik talep ve prokoagülan aktivite, COVID-19 ile ilişkili kardiyovasküler hastalığı olanlarda istenmeyen sonuçlara yol açan olası etkenler olarak görünmekte. Bir tablo ile bunları özetleyerek devam edelim.​3​

SARS-CoV-2 ve kardiyovasküler etkiler

Miyokardiyal Hasar

Bilindiği üzere inflamatuar miyokarditlerin en sık nedeni viral enfeksiyonlardır.​4​ Haliyle miyokard hasarı yapan ilk virüs coronavirüs değildi. Aynı aileden SARS da hastalarda kalp yetmezliği, aritmi, sistolik/diyastolik disfonksiyon ve ani ölüme sebep olabiliyordu.​5​ Ancak SARS-CoV-2 için miyokard hasarını gösteren belirteçler, diğer Coronavirüslere göre daha somut şekilde ortaya konmuş durumdadır. Özellikle COVID-19 kritik hastalarında miyokardiyal hasar ve inflamasyonun belirteçleri olan yüksek NT-proBNP, yüksek cTnI, yüksek hs-CRP gibi faktörler ve ileri yaş, erkek cinsiyet, bilinen hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı varlığı gibi risk faktörleri, yoğun bakım gereksiniminde ve mortalitede artış ile ilişkili bulunmuştur.​6​ ​7​ ​8​ Ek olarak, SARS-CoV-2 nedeniyle takip edilen 150 hastanın dahil edildiği ve 68 hastanın hayatını kaybetmesi sonucu mortalite verilerinin incelendiği bir çalışmada, ölen hastaların 5'inde ölüm nedeni olarak dolaşım yetmezliğine yol açan miyokard hasarı ve 22’sinde miyokard hasarının eşlik ettiği solunum yetmezliği görülmüştür.​9​ Ölen hasta grubundaki kardiyak troponin ve miyoglobin düzeyleri iyileşen gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuş ve ölen ha...

Maske

Tüm gezegende insanların ilk gündeminde Covid-19'un olduğu bir dönem yaşıyoruz. Bilim kurgu senaryosu yazanların dahi hayal edemeyeceği olaylar gerçekleşirken herkesin maske takmasının teşvik edildiği bu zamanları Çin'in modern Halk Sağlığı yaklaşımının kurucularından Dr.Whu Lien-teh görse neler düşünürdü acaba?

Ortaçağda ağzı ve burnu mendille kapatmanın hastalıklardan korunmada etkili olacağı düşünülüyordu. Rönesans dönemi tablolarında yüzünü kuş gagasına benzeyen bir maskeyle kapatan kişilerin tasvirinin altında veba ve benzeri hastalıkların miasma denilen pis havadan kaynaklandığı düşüncesi yer almaktaydı.​1​ Miasma, Yunan mitolojisinde kendi başına bağımsız bir yaşamı olan bulaşıcı bir güçtür. Günahkar olanın bir kurban gibi ölene kadar, topluma kronik olarak felaket bulaşacaktır. Tüm Ortaçağ ve rönesans döneminde hakim olan bu düşünceye göre kötü kokudan kaçınılması, tütsü ve benzeri iyi kokan şeylerle yer değiştirmesiyle hastalıktan uzak durulacağı sonucuna varıyordu. Veba salgınlarında doktorlar yüzlerini bir maske ile kapatıyordu. Kuş gagasına benzeyen maskenin yanlarında tütsüler için delikler de bulunuyordu.

17. yy'da Roma'da bir veba doktoru

1870'lerde bakteriler hakkında bilinenlerin etkisiyle miasma gözden düştü. 1879'da Johann von Mikulicz Radecki ilk defa gazlı bezden yapılan bir maske tanımladı. Cerrahi sepsisi önlemeye yönelik çabalar bu maskenin daha etkili tasarımlarını geliştirmek yönünde ilerledi. Bu süreç ameliyatlarda en etkili cerrahi maskelerin hangi maddeden yapılmış olması gerektiği, ne kadar sürede etkinliğini kaybedeceği, kaç kat olacağı gibi konularında günümüz standartlarına uzanan yoğun araştırma ve geliştirme çabalarıyla geçti.​2​

Dr. Wun Lien-teh Cambridge'den mezun olan ilk Çinli olarak maske kullanımına aşinaydı ve tarih onu siyasi ve politik çekişmelerin ortasına itiverdi. Onun öyküsü, kişisel kader ile tarihsel olaylar arasındaki ve bilim insanlarının, tıp adamlarının, politikacıların ve işadamlarının ulusal ve uluslararası zeminlerdeki çıkarlarının ayrılmaz bağlarına bir örnektir.

Mançurya, Japonya'nın karşı kıyısında Rusya'nın uzak toprakları Sibirya'nın güneyinde, Çin'in kuzeydoğusunda adını üzerinde yaşayan Mançu'lardan alan bir bölgedir.

Çin'in Batılı güçlerce ticaret için topraklarını ve limanlarını açmaya zorlanması, içeride Çin hanedanlığının da zayıfladığı bir döneme rastladı. Japonya'nın doğudan Kore yarımadası ürerinden Çin ile temas kurması, Rusya'nın Sibirya'nın güneyindeki Mançurya'ya ilgi duyması uluslararası rekabet ve ticaret savaşları zayıflamakta olan Çin hanedanlığının devlet yapısını reforme etmek zorunda bıraktı. Avrupalı güçler ise Çin'e girdiklerinde sefalet içinde bir toplum ve çok kötü hijyen koşullarıyla karşılaştılar. Batı ile olan ticaretin gelişmesi beraberinde kolera ve veba gibi hastalıkların da Avrupa'ya taşınması riskini taşıyordu. Çin'deki yerleşik sağlık anlayışının Batılı normlarla yer değiştirmesi için kurumların dönüşmeye zorlanması da bu döneme denk geldi.

Büyük Mançurya vebası salgını 1910 sonbaharında Çin-Rus sınır kasabası Manzhouli'de patlak verdi ve hızla demiryolları boyunca güneye, krize neden olduğu Harbin ve diğer Mançurya şehirlerine %100 fatalite oranıyla yayıldı. Bu salgının yarattığı yeni koşulları Mançurya'ya nüfuz etmek için kullanmak isteyen Rusya ve Japonya'ya karşı Çin hanedanlığı kendi imkanlarıyla salgınla mücadele etmek yönünde bir siyaset benimseyerek Dr. Wu Lien-teh'i bölgede görevlendirdi.​3​

Dr. Wu Lien-teh

Vebadan ölen bir Japon kadında otopsi yapan Wu, akciğerlerinde veba etkilerini gözlemleyince, hastalığın nefes ve damlacık yoluyla havadan yayılarak diğer insanlara bulaşabileceğini düşündü. O zamana kadar hastalıklar damlacık yoluyla hav...

Tüm pandemi boyunca COVİD-19 konusunda yazmayı düşündüm ancak yetersiz kanıtlarla bir paylaşım yapmak istemedim. Üstüne kişisel tecrübeler ve evden 6 haftadan uzun süren bir ayrılığın getirdiği duygusallık olunca yazmayı erteledim. Bu konuda ileride birşeyler yazmak/paylaşmak üzere sizlerle pandemi öncesinde çevirmeye başladığım bu klinik uygulama rehberi ve kontrol listesini paylaşmak istiyorum.

Akut atrial fibrilasyon yönetimi için daha önce çok sayıda kanıta dayalı kılavuz oluşturulsa da ben Kanada’nın hazırladığı uygulama listesini çok beğeniyorum​1​. Çünkü kolay ve anlaşılır. Bu uygulama rehberi uzun tartışmalardan ziyade bir algoritma ve kontrol listesinden oluşmakta. Tüm liste ile günlük pratikte atrial fibrilasyon veya flutter ile başvuran her hasta için doğru yolu bulmak mümkün. Tabi ülkemizde pratik hastanelere göre değişebilmekte. Her birimiz hastanemizin uygulama pratiğini kullanmaktayız.

Ancak öncelikle kendi ülkemize ait bir klavuz üzerinden konuşamamanın benim için ne kadar üzücü olduğunu söylemek istiyorum. Bu sıralar ne zaman bir başka ülkenin klavuzunu okusam bunu hissediyorum. Hasta profili, hastaların sağlık hizmetinden faydalanma olasılığı, ilaçların ulaşılabilirliği gibi birçok önemli sorun bir klavuzun o ülkede kullanımı için önemli olabilir. Ama biz genellikle başka ülkelerde hazırlanmış klavuzlar hakkında konuşabiliyoruz ( Pandemi sırasında bilimsel kurulun oluşturduğu klavuz bir ilkti ve hasta yönetimini ne kadar kolaylaştırdığını hepimiz deneyimledik). Çünkü ülkemizde hastalıklar ve hastalar belirli gruplar tarafından paylaşılmış ve mevcut egolarımız birlikte (multidisipliner olarak) algoritmalar oluşturmak için gereğinden fazla büyük. Son zamanlarda COVİD-19 Ulusal Klavuzları ve Türk Toraks Derneği ile Türkiye Acil Tıp Derneği’nin ortak klavuz hazırlama çalışmaları beni biraz ümitlendirse de daha yapacak çok işimiz var. 

Akut Atrial Fibrilasyon Kontrol Listesinin Oluşturulması     

Öncelikle bu kılavuzun hazırlanışından bahsedelim. Kılavuz 2018 yılında bir acil tıp uzmanı olan Ian Stiell liderliğinde, akademik merkezler ve devlet hastanelerinden acil tıp uzmanları, kardiyologlar, bir metodolojist, sağlık yöneticileri ve iki hastanın katılımıyla hazırlanmış. Kılavuzun amacı acil hekimlerine atrial fibrilasyon veya atrial flutter ile acil servise başvuran hastaları yönetmede yardımcı olmak. Bunlar acil servislerde en sık görülen ritm bozuklukları ve Kanadalı akademisyenlerin bu alanda çok sayıda çalışmaları var.

Bu kılavuz Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS) tarafından geliştirilen yüksek kaliteli klinik uygulama kılavuzlarının adaptasyonu ile hazırlanmış. Kılavuzun odak noktası acil serviste bu hastaların bakımının dört ana unsuru; değerlendirme ve risk sınıflandırması, ritm ve hız kontrolü, kısa ve uzun vadede inmenin önlemesi, taburculuk ve takip. Sonuç olarak bir hasta yönetim algoritması ve risk değerlendirmesinden taburculuğa kadar her aşamanın değerlendirildiği bir checklist oluşturulmuş. Açıkçası ben ek yorumda bulunmadan sadece bunları çevirdim. Aşağıda acil hekimleri için hazırlanan hasta yönetim algoritmasını görebilirsiniz.

Şekil 1. Acil servise Akut atrial fibrilasyon ve flutter ile başvuran hastalar için genel yönetim algoritması. *Tıbbi neden düşün (sepsis, kanama, pulmoner emboli, AKS vb.); ani başlangıçlı değil, Kalp Hızı < 150, bilinen permanent AF. Bu durumlarda kardiyoversiyon zararlı olabilir, hız kontrolü önerilmez. Altta yatan durumu agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edin.† Süre 24-48 saat ve iki veya daha fazla CHADS-65 kriteri varsa hız kontrolünü veya transözofageal ekokardiyografi (TEE) kılavuzlu kardiyoversiyon yapmayı düşünün. ‡ CHADS-65 pozitifse, oral antikoagulan başlayın; stabil KAH ise Aspirini bıraktırın; Daha önce PCI öyküsü veya KAH...

Triyaj

Sınıflandırmak, sıraya

dizmek veya seçmek anlamına gelmekte. Hastaların,

kazazedelerin veya yaralılarının durumlarının ciddiyetine göre kategorilendirilmesidir.

Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hangisinin önce nakledileceğine,

triyaj sistemleri kullanılarak ile karar verilmektedir.

Geçmişte yaşadığımız afet deneyimlerimiz ve bugün mücadele verdiğimiz Covid-19

pandemisi, doğru triyajın ne kadar önemli olduğunu hepimize gösterdi. Gelecekte

de başka afetlerin olabileceğini varsayacak olursak, afetlerde

hastane öncesi ve hastane triyajının önemli noktalarını belirtmek isterim.

İlk olarak askeri birlikler tarafından

kullanılan triyaj; günümüzde sivil toplum örgütlerinin de sık kullanmaya

başlaması ile afet yönetiminin vazgeçilmez bir unsuru olmuştur. Kullanımının her

geçen gün yaygınlaşmasıyla birlikte literatürde tanımlanlanmış birçok triyaj

sistemi bulunmaktadır.

En sık kullanılanları: START, JumpSTART, Homebush, Triage Sieve, PTT, CareFlight, Sacco Triyaj Metodu, Military Triage, İtalyan CESIRA, SAVE ve SORT olarak sayılabilir.

Etkin afet triyajı için triyaj kategorileri

tanımlanmıştır.

Acil Bakı Kategorisi

Kırmızı renk kodu verilir. Yaşam beklentisi

olan ve acil müdahale ihtiyacı olan hastalar bu gruba girer. Tedavi,

stabilizasyon ve nakil imkanları bu hastalara öncelikli olarak yönlendirilmelidir.

Ciddi travmalı (kafa, toraks, batın), bilinç kaybı, solunum sıkıntısı, kontrol

edilemeyen kanaması, ampütasyonu, siyanozu ve hızlı-zayıf nabzı olan hastalar

bu gruba dahil edilmektedir.

Ertelenmiş Bakı Kategorisi

Sarı renk kodu verilir. Bu kategorideki hastaların tıbbi müdahaleye ihtiyacı vardır. Bu müdahalenin çok gecikmesi bu hastaların anstabilleşmesine sebep olacaktır. Yani bu hastalar ‘Ağır ama Bekleyebilir’ hastalardır. Acil bakı kategorisinden kalan imkanlar bu kategorideki hastalara yönlendirilmelidir. Basit kırık ve yaralanmalar, açık kırıklar, kanaması kontrol edilebilir derin laserasyonlar, havayolu intakt kafa travmaları ve stabil abdominal yaralanmalar sıklıkla bu kategoriye dahil edilmektedir.

Minör Kategori

Yeşil renk kodu verilir. Bu kategoride uzun

gecikmeleri tolere edebilecek hastalar bulunmakta. Yaralanmalar kendini

sınırlamıştır. Hastaların vital parametreleri normal ve stabildir. Acil bakı ve

ertelenmiş bakı kategorilerindeki hastalardan kalan imkanlar bu hastalara

yönlendirilebilir. Eğer imkan yoksa hastalar tedavisiz gönderilebilir. Abrazyonlar,

kontüzyonlar ve küçük laserasyonlar bu kategoride yer alır.

Beklentisiz/Ölü Kategorileri

Beklentisiz kategorisine gri renk kodu verilir. Bu hastaların yaşam beklentisi yoktur. Bu kategorideki hastaların maksimum müdahale ve kaynak ihtiyacı vardır ancak survileri çok düşüktür. Ciddi kafa, toraks ve batın travmalı hastalar bu kategoriye alınabilir.

Ölü kategorisine ise siyah renk kodu verilir.

Hastalar doğru kategoriye yerleştirilmelidir ve aralıklı değerlendirmeler ile kategoriler arasında geçişe imkan sağlanmalıdır. Etkin bir triyaj için en uygun triyaj sisteminin kullanılması önemlidir. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan triyaj sistemi START ‘dır (Simple Triage and Rapid Treatment).

START triyaj algoritması; hastanın mobilite, solunum, dolaşım ve mental durum değerlendirmeleri ile hastayı kategorize eder.

Hastaların uygun triyajı yapıldıktan sonra nakillerinin sağlanması aşamasında hastaneler ile iletişim çok önem...