Az zamanda çok iş yapabilmek, elimizdeki vakti en etkili şekilde kullanabilmek... İçinde bulunduğumuz dünyanın karşımıza çıkardığı bütün engellere rağmen, hepimizin hayali bu şüphesiz: Üretken olmak. Sahi nasıl üretken olunur? Bu doğuştan gelen bir özellik mi? Bazı toplumlar, bazı insanlar genlerinde "üretkenlik" kodlu halde mi geliyorlar? Yoksa oturup çalışılarak, ter ve emek dökerek mi üretken olunuyor?

Geçtiğimiz günlerde Twitter #FOAMed dünyasına İngilizce ve Türkçe olarak bir soru sordum: “Araştırmacılara en çok yarar sağlayacağını düşündüğünüz üretkenlik tavsiyesini paylaşabilir misiniz?”

https://twitter.com/ibrahimsarbay/status/1290380016673607685?s=20

Bu soruya ABD’den Fransa’ya, Fiji’den Birleşik Krallık’a dünyanın değişik yerlerinde görev yapan değerli bilim insanlarından 60 kadar cevap geldi. Hepsini bir araya toplamaya çalıştım ve ortaya birbirinden değerli tavsiyelerin yer aldığı bu yazı çıktı.

Benim çok yararlandığım bu tavsiyeler, umarım size de yarar sağlar.

Neden Yazacağız?

Akademik dünyada üretkenliğin ölçütlerinden biri (ve belki de en önemlisi) yayın yapmak. Bilim dünyasına katkı sağlamanın yolu, yayınlardan geçiyor. İç Hastalıkları ve Kardiyoloji profesörü Nevrez Koylan bunu çarpıcı bir örnekle anlatıyor: “Emir Özkan hoca Çapa Dahiliye'nin meşhur salı toplantılarından birinde ‘FMF'te ilk Kolşisin kullanan benim’ dediğinde, Nihat Dilşen hoca ‘Nerede yayınladınız?’ diye sormuştu. Emir hoca ‘Yayınlamadım’ deyince ‘o zaman ilk siz değilsiniz’ demişti.” Vurguladığı gibi, “Yazılmayan bilgi, yoktur.” Elbette bilimsel çalışmalar yapmanın temelinde çözülmesi gereken bir problem, sağlanacak bir fayda olmalı.Acil Tıp uzmanı James French’e göre şu sorulara cevap aramalısınız: “Bölümünüzün neye ihtiyacı var? Eğitim programınız fayda sağlıyor mu? Alternatif bir hizmet modeli, bir araştırma programında yer alırsa bakımı iyileştirir ve fayda sağlar mı?”

Birleşik Krallık’tan Mohammed Elwan bu soruları tek bir cümle ile güzel özetliyor: “Araştırma kaşınan yeri kaşımaktır.” Sahi “Bölümünüzde veya pratiğinizde sizi ne rahatsız ediyor?”. Çalışmalarınız bu soruların cevaplarına göre şekillendiğinde, maksimum bilimsel yararı sağlama ihtimali daha yüksek.

Yazacağız ama nasıl?

Acil Tıp profesörü ve Turkish Journal of Emergency Medicine Baş Editörü Nurettin Özgür Doğan, geçtiğimiz aylarda Acilci.net’de yayınlanan “Nasıl Çalışıyorum?” başlıklı yazısında, çalışma tarzına yönelik detaylara yer vermiş ve harika tavsiyelerde bulunmuştu. Üretkenlik ile ilgili tavsiyesi sorulduğunda, bunun için özel bir reçeteye ihtiyaç olmadığını söylüyor. Ona göre yapılması gereken, “masanın  başına oturup yazmak”. “Çoğu insanın karşısına benzer zorluklar çıkar, bazıları inatla devam eder” diye ekliyor. ABD’de Pediatrik Yoğun Bakım uzmanı olarak görev yapan Yonca Bulut da,  “İstesen de istemesen de işin başına oturup en az 15 dk - zor da olsa - oku, çalış, uğraş. 16. dk da kaptırıyor insan. İş kaptırana kadar” diyor. Mohammed Elwan da işin sırrının oturup yazmakta olduğuna inananlardan: “Bana yardımcı olan bir ipucu, bir doktoraya (veya teze vb.) başladığınız anda yazmaya başlamaktır (son dakikaya kadar beklemeyin)! Temel risk, bazı yerlerin siz geliştikçe düzeltilmeye veya yeniden yazılmaya ihtiyaç duymasıdır. Ama işin sonuna kadar her şeyin birikmesinden daha iyidir.”

Birleşik Krallık,

Uzun süredir yazdığım ama sürekli güncellenerek bitmeyen tanısal doğruluk çalışmalarına dair birkaç yazıdan oluşan bir seri kaleme alacağım. Bu ilk yazıda tanısal doğruluk çalışmalarının temellerinden bahsedeceğiz. Bu seride matematiksel hesaplamalar kısmına girmeyeceğim. Hesaplamalar kısmını son bir yazıya bırakacağım. Umarım faydalanırsınız.

Tanı testi nedir?

Tanısal testlerin temel ortak özelliği, bildirdiği sonucun yapısıdır: Belirli bir hastalık durumu lehine veya aleyhine iki seçenekli bir karar ya da öneri sunar. Ayırt edilecek bu iki hastalık durumu, klasik "hastalıklı" ile "hastalıksız" ayrımı olabileceği gibi, bir hastalığın çok müphem bir özelliği, bir fizik muayene bulgusu ya da bir mutasyonun varlığı veya yokluğu olabilir.

Hastalık varHastalık yokağır hastalıkhafif hastalıkEvre 2Evre 1Lenf notu tutulumu varLN tutulumu yokReseptör pozitifReseptör negatifTümör >= 5 cmTümör < 5 cmMutasyon varMutasyon yok Rebound varRebound yokTablo 1. Klasik iki seçenekli (dikotom) tanısal testin ayırt ettiği hastalık durumları

Tanısal test, tek bir belirti veya tek bir soru gibi çok basit prosedürlerden (Ağrınız karnın sol tarafında mı yoksa sağ tarafında mı?) birçok testin ardarda uygulanması ile tek bir sonuç elde edilen karmaşık algoritmalara kadar değişebilir.

Test tipiÖrnekBelirtikarın ağrısıSoruKarın ağrınız sağ tarafta mı?Eşik değeri olan klinik ölçümAteş > 38,3 CEşik değeri olan lab parametresiTroponin T > 0,01 ng/mlGörsel olarak yorumlanan görüntü Direk grafiğe pnömoni varlığıSayısal olarak ölçülen görüntüROI ile ölçülen kanama Eşik değeri olan semptom skalasıPHQ-9: Hasta Sağlığı Anketinin depresyon alt ölçeği. Şiddetli depresyon için eşik değer: 20Algoritma ile gen ekspresyonu ölçümüOncotype DX: Meme kanseri hastalarında adjuvan kemoterapiye yanıtın tahminiTablo 2. Tanısal test örnekleri

Genellikle, tanısal testler iki bileşenden oluşur: Bilgiyi elde etmek için bir tür teknik ölçüm prosedürü ve bir görüntünün yorumlanması gibi öznel unsurları içerebilen ikili bir sonuç bildirmek için bir tür karar veya karar verme kuralı.

Doğruluk, Duyarlılık, Özgüllük

Tanısal test hakkında sorabileceğimiz ilk temel soru şudur: Bu test, iki hastalık durumunu birbirinden ne kadar iyi ayırabiliyor? Buna testin doğruluğu (accuracy) adını veriyoruz. Elbette bu cevabı verebilmemiz için her hastanın gerçek hastalık durumunu belirlememize izin veren başka bir testimiz daha olması gerekiyor. Bu teste uzun yıllar boyunca altın standart adı verilmiş. Dolayısıyla, herhangi bir doğruluk çalışmasının temel fikri, hem ilgilenilen testi hem de altın standardı bir gruba uygulamak ve ilgilenilen testin altın standarda göre doğruluğunu hesaplamaktan geçiyor. Yani her bir hastalık durumunda (Tablo 1, mesela reseptör pozitif ve negatif) ilgilenilen testin altın standarda göre doğru sonuç verme yüzdelerini hesaplıyoruz. Bu iki sayıyı sizler duyarlılık (sensitivity) ve özgüllük (specificity) olarak biliyorsunuz.

Duyarlılık, hasta olanlar arasında "hastalıklı" olarak sınıflandırılan deneklerin yüzdesi; Özgüllük, hastalığı olmayanlar arasında "hastalıksız" olarak sınıflandırılan deneklerin yüzdesidir. Dolayısıyla, her iki hastalık durumunda testin ne kadar doğru olduğunu gösterirler.

Fayda çalışmaları

Daha geniş bir perspektiften bakıldığında, doğruluk kavramı önemli bir yönden yoksundur: bu testin hastalar için faydası. Bir testin çok yüksek doğruluğa sahip olması, hastalar için bu testin çok faydalı olduğu manasına gelmeyebilir. Burada esas fayda, test sonucunun tedavi kararlarını, hasta yönetimini ve tedavi sonucunu değiştirmesi olacaktır. Buna örnek olarak yaşlı ve komorbiditesi yüksek hastalarda subsegmenter pulmoner emboli tanısı için ...

Arrest hastalarımızı acilciler olarak basamaklarını ezbere bildiğimiz ileri kardiyak yaşam desteği algoritmaları ile yönetmeye çalışıyoruz. Bu konuda bilimsel araştırma yapmanın güç olduğunu ve bu nedenle kanıta dayalı önerilerdeki majör değişikliklerin çok uzun zaman gerektirdiğini hepimiz çok iyi biliyoruz. Daha önce de refrakter VF (ventriküler fibrilasyon) ile ilgili başka bir konuyu sizlerle paylaşmıştım. Yaşadığınıza emin olduğum, her ne yaparsak yapalım nabız oluşturan bir ritme dönüş sağlayamadığımız refrakter VF durumlarında, yakın olmasa da gelecek yıllarda alternatif bir çözüm olarak karşımıza çıkabileceğini düşündüğüm bir konuyu sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Refrakter VF’de esmolol kullanımı…

Önce bazı sorulara beraber yanıt bulmaya çalışalım:

Ventriküler Fibrilasyonda Neden β- Bloker Kullanılabilir?

Uzayan resüsitasyon sürecinde epinefrin uygulanmasına bağlı olarak sempatik tonusta belirgin bir artış meydana gelmektedir. Kardiyak arrest sırasında epinefrin ile  α-adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu, arteriyollerin kasılmasını sağlamakta ve potansiyel olarak kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında arteriyel diyastolik basıncı dolayısıyla koroner kan akım hızını ve spontan dolaşımın geri dönüş şansını arttırmaktadır.

Epinefrin ile  β- adrenoreseptörlerin aktivasyonu:

* Koroner kan akımının %40’a kadar azalmasına, * Miyokardiyal oksijen tüketimininin 4 kata kadar artmasına,* Pozitif kronotropik ve inotropik etkileri ile VF arrest hastalarında miyokardiyal iskemi riskinin artmasına,* Resüsitasyon sonrası miyokardiyal disfonksiyonun şiddetinin artmasına, * Yeni ritm sorunları ve tekrarlayan kardiyak arrest oluşumuna neden olur.

α- adrenerjik stimülasyon ile  platelet aktivasyonuna bağlı olarak mikrovasküler kan akımı bozulur ve bu da resüsitasyon sırasında ve spontan dolaşım sağlandıktan sonra serebral iskemi riskini arttırır.

Neden Esmolol ?

Esmolol çok düşük lipofiliteye sahip  ve oldukça kardiyoselektif bir ajandır ve hızlı etli etki etmesi yanında oldukça kısa etkili bir β- 1 selektif adrenerjik reseptör blokör aktivitesine sahiptir. İnsanlarda kullanım için onay alan βblokerler arasında en hızlı etki oluşumu süresine (90 saniye) ve en kısa yarılanma ömrüne sahiptir ([t1/2] :9 dakika). Bu nedenle diğer blokerlerle kıyaslandığında, resüsitasyon sırası ve sonrasında aşırı veya uzamış etki gösterme ihtimali daha azdır. Esmolol aynı zamanda kardiyak arrest sırasında kullanılan yüksek dozlardaki epinefrinin neden olduğu VF eşik değerindeki düşüşün azaltılmasına yardımcı olur ki bu durum refrakter VF hastalarında kullanımı için öne sürülen mekanizmalardan biridir.

Dirençli VF Nedir?

Şoka dirençli VF veya nabızsız VT, bir veya daha fazla şok sonrası devam eden veya tekrarlayan VF veya nabızsız VT anlamına gelmektedir.

Kılavuzlar:

Kılavuz önerilerine bakıldığında resüsitasyon sonrası ile ilgili β- bloker önerileri bulunmaktadır.

2015 AHA kılavuzunda ''ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardiye bağlı kardiyak arrest hastalarında, resüsitasyon sonrası erken dönemde oral veya intravenöz β bloker başlanması göz önüne alınmalıdır'' ifadesi yer alamaktadır (Klas IIb, LEO C-LD).

2018 güncellemesinde AHA böyle bir ifadeye yer vermemektedir.

Giriş

Çocuk istismarı dünya çapında bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütü, 15 yaşından küçük çocuklarda çocuk istismarı veya ihmalinin, dünya çapında yaralanmaya bağlı 1,2 milyon ölümün yaklaşık %13'ünü oluşturduğunu tahmin etmektedir​1​. Acil servise başvuran çocukların %0,1 ila %3'ünün çocuk istismarı mağduru olduğu tahmin edilmektedir​2​. Çocuk istismarı ve ihmalinin tanımı, ülkeye ve kültüre göre büyük ölçüde değişir. Genel olarak, çocuk istismarı, bir ebeveynin veya bakıcısının neden olduğu yaralanma olarak tanımlanabilir​1​.

Çocuk istismarı ve ihmali; çocuk, bakıcı ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşiminden kaynaklanır. Çocuğun fiziksel istismarı ve ihmali her yaştan, etnik kökene ve sosyodemografik geçmişe sahip çocukları etkilese de, bazı faktörler kötü muameleye karşı savunmasızlığı artırır ve daha yaygın olarak kötü muameleyi tetikler​3​.

Tanım

18 yaşından küçük bireyin, bakımından sorumlu olan ebeveyni, üvey ebeveyni, bakıcısı, barınma tesisi çalışanını veya ev dışında bakım sağlayan personel tarafınca, , fiziksel, duygusal, sömürü veya cinsel istismar şeklinde, ölüm veya ciddi yaralanma riskiyle sonuçlanan herhangi bir eylem veya ihmali, istismardır​1​. 

İhmal, bir çocuğun temel ihtiyaçları yeterince karşılanmadığında ortaya çıkar. Temel ihtiyaçlar arasında yiyecek, giyecek, ev, gözetim, koruma, sağlık hizmetleri, eğitim, sevgi ve bakım yer alır. Çocukların ihtiyaçlarının karşılanma derecesi, idealden tamamen yetersiz arasında değişen bir yelpazede yer alır​3​. Çocuk ihmali, çocuk istismarının tüm biçimleri arasında hala en az çalışılan şey olduğu için, çocuk ihmali için risk faktörleri üzerine yeni araştırmalara ihtiyaç vardır ​4​.

Çocuk İstismarı Risk faktörleri

Çocuğu kötü muameleye yatkın kılan çocuk özellikleri, çocuğa bakmayı zorlaştıran veya ebeveyn beklentilerinin aksine olan durumları içerir. Özel sağlık bakım ihtiyaçları, kronik hastalıkları, fiziksel veya gelişimsel engelleri olan çocuklar örnek olarak sayılabilir. Bir ebeveynin stresle baş etme yeteneğini azaltan ve dolayısıyla kötü muamele potansiyelini artıran faktörler arasında düşük benlik saygısı, zayıf dürtü kontrolü ve madde bağımlılığı bulunur​3​.

Çocuk istismarı risk faktörleri; yoksulluk, bekar ebeveyn olmak, daha az eğitimli olmak, genç ebeveyn olmak, yakın partner şiddetine maruz kalan anneler ve istikrarsız aile durumlarıdır. Acil servise getirilen çocuklar, aile stres faktörleri, yakın partner şiddeti, bakıcının madde kullanımı veya bakıcının psikiyatrik bozuklukları açısından değerlendirilmelidir. Çocuk istismarının klinik göstergeleri çok farklı olabilir. 3 yaşından küçük çocukların, kırıklar, kafa travması ve iç organ yaralanmalarının, istismar nedenli olma olasılığı daha yüksektir​1​.

Yüksek stresli durumlar, çocuk istismarı ve ihmali potansiyelini artırabilir. Kolik gece uyanmaları ve tuvalet eğitimi gibi normal çocuk gelişimi sırasında ortaya çıkan durumlar, kötü muamele için potansiyel tetikleyicilerdir. Özellikle ağlama, kafa travması için yaygın bir tetikleyicidir. Bebek ağlaması genellikle 2 ila 4 ay arasında zirveye ulaşır ve abuzif kafa travması insidansı bu ağlama yörüngesine paraleldir. Sağlam bir aile sosyal destek sisteminin olmaması, çocuğu kötü muamele için artan riske sokar. Bakıcıyı bunaltmak için tek bir faktör yeterli olmasa bile, streslerin birleşimi kötüye kullanılan bir krizi hızlandırabilir​3​.

Değerlendirme

Morarma, çocuklarda görülen en yaygın yaralanmadır. Kemik çıkıntıları, alın, ekstremiteler ve vücudun önü, kasıtsız yaralanmalardan kaynaklanan olağan morarma bölgeleridir​1​. Baş, boyun, kafa derisi, gözler, kalçalar, genital bölge, gövde, iç uyluklar, boyun,

Mor idrar torbası sendromu (MİTS), kabızlık, idrar yolu enfeksiyonu ve eş zamanlı olarak mesane kateteri olan yaşlı kadınlarda tipik olarak görülen idrarın mor renkte değişikliği olarak tanımlanır. Bu durum genellikle idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkilidir. İdrar torbasının renk değişim nedeni ise; mesane kateteri ve idrar torbasındaki sentetik materyal çökelekleriyle reaksiyona giren indigo (mavi) ve indiburin (kırmızı) pigmentlerinden kaynaklanır.

İlk olarak 1978 yılında Barlow tarafından tanımlanan bu sendrom hastaları genellikle yaşlı, kadın, immobil, kabızlık, kronik mesane kateterizasyon, alkali idrar, idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek yetmezliği gibi risk faktörleri ile ilişkilidir.​1​ MİTS hastalarında yaygın olarak izole edilmiş bakteriler aşağıda listelenmiştir.​2​

[box type="info" align="" class="" width=""]MİTS hastalarında yaygın olarak izole edilmiş bakterilerPseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis, Providencia spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganelli morganii, Citrobacter spp., metisiline dirençli Staphylococcus aureus,grup B streptokoklar ve Enterococcus spp[/box]

Patogenezinde kabızlığın önemli bir rolü vardır. Kabızlık nedeniyle bağırsak geçişi uzar, triptofan bağırsak florasındaki bakteriler tarafından indole deamine olur. İndol karaciğerde konjugasyonla indoksil sülfata çevrilir. İdrara sekrete edilen indoksil sülfat, mesane kateterinde kolonize bakteriler tarafından sültafaz ve fosfataz enzimleri sayesinde indoksile dönüştürülür. İndoksilin oksidasyonu sonucu indigo (mavi) ve indivurin (kırmızı) pigmentleri meydana gelir. Bu pigmentler plastik idrar torbası ile temas ettikten sonra meydana gelen reaksion sonucunda idrar torbasında mor bir renk oluşur.

Mor idrar Torbası Sendromu’nda metabolik yollar “+” ile patogeneze katkıda bulunan faktörler belirtilmiştir

Hastanın altta yatan risk faktörlerini kontrol altına almak, mesane kateterinin değişimi, uygun üriner antisepsisi ve etkene uygun antibiyoterapi MİTS tedavisinde yapılması gerekenler arasındadır.​3​MİTS görünüm itibariyle hastaları, hastaya bakan aile üyelerini, arkadaşlarını ve bakıcılarını endişe verici bir tabloya sokan bir durum olsa da prognozu görünümü kadar kötü değildir. ​4​

Geriatrik popülasyonun her yıl daha belirgin hale geldiği, opioid tedavilere bağlı kabızlığın arttığı immobil hastalarda, altta yatan patolojik faktörler, idrar sondalarının yanlış bakımı ve uygun olmayan temizliği nedeniyle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmasından dolayı akılda tutulması gereken bir klinik tablodur.

[box type="warning" align="alignleft" class="" width=""]Sonuç olarak; MİTS, kabızlık ve kronik kateterizasyon öyküsü olan yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonunun nadir görülen bir prezentasyonudur. Patofizyolojisi net değildir; ama kostipasyona sekonder artan bakteriyel büyüme ve triptofanın karmaşık bir dizi reaksiyonu sonucunda idrar pigmentlerinin dönüşümü ile karakterize bir tablo diyebiliriz. Tedavi, uygun mikroflorayı ve varsa foley kateter değişimini kapsayan antibiyoterapi.[/box]

Teşekkürler

1. Al Montasir A, Al Mustaque A. Purple urine bag syndrome. J Fam Med Primary Care. Published online 2013:104. doi:10.4103/2249-4863.109970

2. Dealler SF, Hawkey PM, Millar MR. Enzymatic degradation of urinary indoxyl sulfate by Providencia stuartii and Klebsiella pneumoniae causes the purple urine bag syndrome. Journal of Clinical Microbiology. Published online 1988:2152-2156. doi:10.1128/jcm.26.10.2152-2156.1988

3. Worku DA. Purple urine bag syndrome: An unusual but important manifestation of urinary tract infection. Case report and literature review.

Uluslararası Hipertansiyon Derneği tarafından Haziran ayında yayımlanan global hipertansiyon uygulama kılavuzları ışığında hipertansiyonun tanımı, hipertansif acillerin yönetimi ve kullanılan ilaçların yer aldığı bir derleme yapmak istedim.​1​ ​2​ Keyifli okumalar.

Kan basıncı yüksekliği, yılda 10,4 milyon ölüme yol açarak dünya genelinde önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Dünya çapında rakamlar incelendiğinde, 2010 yılında tahminen 1,39 milyar insanın hipertansiyon tanısı almış olduğu ve hasta dağılımının gelişmiş ülkelerden düşük gelirli ve gelişmekte olan bölgelere kaydığı görülmektedir.

JNC 8 uyarınca kan basıncı sınıflaması tablodaki gibidir

EvreSistolik Kan Basıncı (mmHg)Diyastolik kan Basıncı (mmHg)Normal< 120< 80Pre hipertansiyon120-13980-89Evre 1140-15990-99Evre 2> 160> 100HİPERTANSİYON SINIFLAMASI (JNC 8)

Kan basıncının ideal ölçümü için 3-5 dakikalık dinlenme sonrası, sessiz bir odada, 30 dakika boyunca sigara ve kahve içmemiş, egzersiz yapmamış olmak gerekir. 1 dakikalık aralıklarla 3 ölçüm yapılmalı ve son 2 ölçümün ortalaması kabul edilen değer olarak alınmalıdır. Uygun manşon seçimi yapılmalı, kolun orta bölümü kalp düzeyinde olmalı ve manşon kolun orta 1/3’üne yerleştirilmelidir.

Primer hipertansiyon tanılı hastalar genellikle asemptomatiktir, bulgu veren hipertansiyon sekonder bir nedene ya da hipertansiyona bağlı komplikasyona bağlı olabilir. Anamnezde aile öyküsü ve hastanın medikal geçmişi iyi sorgulanmalıdır. Hipertansiyona eşlik eden ve acil yaklaşım gerektiren göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, kladikasyo, periferik ödem, baş ağrısı, bulanık görme, bilinç değişikliği, idrar çıkışında azalma, hematüri, baş dönmesi açısından hasta dikkatli değerlendirilmelidir.

Anamnez

Hipertansiyonun süresi, önceki kan basıncı seviyeleri, varsa mevcut antihipertansif ilaçlar, kan basıncını etkileyebilecek diğer ilaçlar, antihipertansif tedaviye uyum.

Risk faktörleri: kardiyovasküler hastalık öyküsü, inme, geçici iskemik atak, diyabet, dislipidemi, kronik böbrek hastalığı, sigara kullanımı, sodyumdan zengin diyet, alkol alımı.

Fizik Bakı

Kalp hızı/ritmi, juguler venöz dolgunluk, apeks vurusu, ekstra kalp sesleri, periferik ödem, üfürüm varlığı (karotis, renal, femoral), palpabl tiroid, artmış vücut kitle indeksi.

Laboratuvar

Kan testleri: sodyum, potasyum, serum kreatinin ve glomerüler filtrasyon hızı. Mümkünse, lipid profili ve açlık glikozu.

İdrar testi: proteinüri, albümin/kreatinin oranı

12 derivasyonlu EKG

Hipertansiyon İlişkili Organ Hasarı

Hipertansiyon ilişkili organ hasarı, yüksek kan basıncı nedeniyle organlarda meydana gelen yapısal veya fonksiyonel değişiklikler olarak tanımlanır. End organlar arasında beyin, kalp, böbrekler, merkezi ve periferik arterler ve göz bulunur. Genel kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi yanında hipertansiyon ilişkili organ hasarının belirlenmesi iki konu nedeniyle önemlidir:

* Hafif-orta dereceli tansiyon yükseklikleri olan hastalarda organ etkilenmesi olması nedeniyle yeniden sınıflandırma yapılmasını sağlar. 2) * Spesifik etkiye dayalı ilaç tedavilerinin seçimi konusunda önemli terapötik rehberlik sağlar.

Beyin: Geçici iskemik atak veya inme yüksek kan basıncının sık bulgularındandır. Erken subklinik değişiklikler (beyaz cevher lezyonları, sessiz mikroinfarktlar ve mikrokanamalar) en hassas şekilde kranial MRI ile saptanabilir ancak ruti...

Vaka

Hipertansiyon ve KOAH tanılı 60 yaşında kadın hasta, acil servise nefes darlığı ve öksürük ile başvuruyor. Birkaç aydır ayaklarda giderek artan ödem de tarif ediyor. Vital bulgularında, ateşi yok, kan basıncı 210/100 mmHg, solunum sayısı 35 ve oksijen saturasyonu %85. Muayenesinde takipneik, yaygın expiratuar wheezing ve her iki alt extremitede 3+ pretibial ödem mevcut. Hastaya non-invaziv ventilasyon uyguluyorsunuz ve yatak başı USG yapıyorsunuz. Akciğer ultrasonunda yaygın bilateral B çizgisi izleniyor, kardiyak ultrasonunda normal sistolik fonksiyon izleniyor.​1​

Bu hastada klasik tanı bulgularına uymayan bir şey yok mu? KOAH nedenli sağ kalp yetmezliği olsa neden bilateral B çizgisi var! Diğer taraftan ejeksiyon fraksiyonu yeterli gözüküyor. Emboli için de düşük risk grubunda. Belirgin kapak patolojisi de yok!Bu hastada başka hangi tanıları akla getirmeliyiz?

Diyastolik Fizyoloji

Diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyon ne olursa olsun, diyastolik gevşemenin, diyastolik gerilimin ve sol ventrikül dolumunun bozulması anlamına gelmektedir. Sistol sırasında, konsantrik lifler sol ventrikülü ıslak bir havlu sıkma hareketine benzer bir bükme hareketiyle sıkıştırır. Diyastol sırasında ise bu bükme hareketi geri açılır. Diyastol süreci bilinenin aksine enerji harcayan bir aktivitedir. Diyastol disfonksiyon gelişmesi durumunda sol ventrikül kompliyansı azalır ve zamanla ilk önce sol ventrikül basıncı, sonra sol atriyum basıncı artar ve sonunda sol atriyum dilastasyonu gelişir. Diyastolik disfonksiyonda, kan artık sol ventrikül tarafından içeri çekilmez, bunun yerine artmış sol atriyum basıncı ile itilir.

Diyastolik disfonksiyon patofizyolojisinin uzun süreli hipertansiyon ve artmış sol atriyum basıncı ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde, sol ventrikül hipertrofisi ve dilate sol atriyum varlığı diyastolik disfonksiyonu akla getirmelidir. Parasternal uzun aksta sol atriyum AP çapı, aort kökü ve sağ ventrikül ile eşit olmalıdır. Görsel olarak da değerlendirilebilmekle birlikte, sol atriyum AP çapı > 4 cm olması dilatasyon lehinedir. Sol ventrikül hipertrofisi de görsel olarak değerlendirilmekle birlikte, sol ventrikül posterior duvar end-diyastolde kadınlarda >1,2 cm ve erkeklerde >1,3 cm hipertrofi lehinedir. Bu bulgular diyastolik disfonksiyon şüphesini arttırır.

Parasternal uzun aks görünümü. Turuncu çizgiler sağ ventrikül, aorta ve sol atriyum. Kırmızı çizgi sol ventrikül posterior duvarı.

Diyastolik Ölçümler

Ejeksiyon fraksiyon korunmuş diyastolik disfonksiyonun belirlenmesinde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti 2016 kılavuzunda 4 parametreden bahsetmektedir ​2​. Dört ölçüm için de apikal dört boşluk (A4C) görüntüsü yetmektedir. Dopler ölçümleri için CW, PW ve TDI modlarının çalışıyor olması gerekmektedir.

1. Mitral Akım Hızı

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapakların birleştiği noktanın ventrikül yüzüne PW (pulsed wave) açılarak elde edilir. Sol atriyum ve ventrikül arasındaki akım hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Burada zaman çizgisinin pozitif yönünde ilk elde edilen "E" dalgasıdır. Sol ventrikülün erken diastolik dolumunu ifade eder. İkinci "A" dalgası ise atriyal kontraksiyondur ​3​.

Normal diyastolik fonksiyonda E dalgası maksimum hızı A dalgasının hızından büyüktür. Diyastolik disfonksiyonun erken fazlarında A dalgasının hızı E dalgasını geçse de, ilerleyen evrelerde artan sıvı yükü ile birlikte E dalgası A dalgasının hızından çok daha fazla (2x) artar ​4​...

"Alışkanlıklar, köleliğin farklı bir biçimidir"Montaigne

Sigaranın tarihi Amerika’nın keşfi kadar eskidir. Kristof Kolomb 12 Ekim 1492’de Amerika’yı keşfettiğinde, buradaki yerlilerin tedavi ve dini amaçlarla tütün üretimi yaptıklarını görmüş ve onlarla bir barış çubuğu tüttürmüştür. Geri dönerken de boş dönmemiş, Avrupa’ya daha önce bu kıtada hiç görülmemiş olan tütün tohumlarını ve yapraklarını getirmiştir. 1556’da Fransızlar tütünle tanışmış, hatta 19. yüzyılda “nikotin” olarak tanımlanacak kimyasala isim ilhamı olan Fransa’nın Portekiz Büyükelçisi Jean Nicot, tütün içmeyi Fransa’da kısa zamanda popüler hale getirmiştir. Tütün kullanımı tüm dünyada yayılarak artmaya devam ederken, tütün-kanser ilişkisi ile ilgili bilinen ilk raporda, İngiliz Doktor John Hill tarafından  “Cautions Against the Immodetrate Use of Snuff” ismiyle 1761’de yayınlanmıştır. 1881’de Amerika’da ilk sigara makinelerinin icadı ile üretim maliyetlerinin düşmesi, bir anda sigara tüketiminde patlamaya neden olmuştur . Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tütün kullanımını toplum sağlığını tehdit eden en büyük epidemilerden biri olarak tanımlamaktadır ve DSÖ verilerine göre, her yıl 1,1 milyar sigara kullanıcısının 8 milyonu sigara ilişkili nedenlerden hayatını kaybetmektedir.

Elektronik sigara, başlangıçta “tütün mamullerine duyulan bağımlılıktan kurtulmak veya zararlarını azaltmak için kullanılan elektronik cihaz” olarak pazarlandı. Aslında ilk “Dumansız ve Tütünsüz Sigara” fikri 1963’de Amerikalı Herbet A. Gilbert tarafından ortaya konmuştu ancak o yıllarda seri üretime geçilemedi. İlk modern E-sigara cihazı ise, kendisi de bir nikotin bağımlısı olan Çinli eczacı Hon Lik tarafından 2003’de icat edildi. Cihazın çalışma prensibi, kartuştaki nikotin içeren likitin bir atomizer aracılığıyla ısıtılarak buharlaştırılması esasına dayanıyordu. 2006 yılında Avrupa’ya giriş yapan E-sigara, Türkiye’de de 2008 itibariyle kullanılmaya başlandı.

Peki ya “bağımlılıktan kurtulmaya yardımcı”, “daha az toksik kimyasal içeriyor” gibi vaatler doğru mu?

İlk olarak bağımlılık konusuyla başlayalım. Nikotin içerikli E-sigaraların bağımlılık yapıcı etkisinin olduğu ancak bu bağımlılığın tütün sigaralarda olduğundan daha az olduğu yönünde yayınlar mevcuttur​1​. E-sigaranın sigara bıraktırma üzerine etkilerine gelince; mevcut literatür ışığında bu konu biraz tartışmalı. 2015’de yayınlanan sistematik derleme ve meta-analizlerin sonucu E-sigaranın sigara bırakma ve sigara tüketiminin azaltılması ile ilişkili olduğunu gösteriyorken​2​; daha güncel yayınlarda böyle bir ilişki gösterilememiştir​3​. Hatta erken ve genç yetişkinlik döneminde E-sigara kullanımının, bu kişilerde sonrasında sigaraya başlama riskini arttırdığı yönünde yayınlar da mevcuttur​4​. Dolayısıyla sigarayı bırakmak için E-sigara önermesinin çok doğru bir yaklaşım olmadığı söylenebilir.

Gelelim E-sigaranın zararlarına. Evet, E-sigara aerosolü geleneksel sigara dumanından daha az toksik kimyasal içerir; ama bu zararsızdır anlamına gelmez! E-sigara kullanıcıları sağlığa zararlı olduğu bilinen ultra ince partiküller, ağır metaller, uçucu organik bileşenler ve diğer birçok zararlı bileşene maruz kalırlar. Hatta çoğu E-sigara kullanıcısının likitler içerisine tetrahidrokannabinol (THC), kannabidiol (CBD) ve kenevir yağı gibi esrar türevi içerikleri ekledikleri bilinmektedir​5​.

Toksik bileşenlerin inhalasyonuna bağlı akciğer parankiminde kimyasal bir hasar meydana gelir. Oluşacak bu hasar, inhale edilen toksik bileşenlerin miktarı, içeriği, çözünürlüğü gibi birçok değişkene bağlı olarak farklı ciddiyette klinik bulgular ile karşımıza çıkabilir. Ergenler arasında E-sigara kullanımının artmasından sonra ABD’de, önceden tamamen sağlıklı gençlerin, ani gelişen progresif dispne, halsizlik ve hipoksemi şikâyetleriyle hastanelere başvurduğu gözlenmiştir....

İlk videlaringoskopun (VL) patent almasının üzerinden 20 yıl geçti. Bugün zor havayolu müdahalelerinde öncelikli yöntem olarak kullanılsa da, bu seneye kadar ülkemizde direkt laringoskopinin yerini alamamıştı. Bu seneye kadar maliyetini yüksek bulan idarecilerin direnci COVID-19 hastalarında rutin kullanım önerisiyle kırıldı. Günlük pratikte sık kullananlarımız için bir sorun olmadı ancak daha önce kullanmayan hekimlerin zorlandığını bu dönemde sık sık duydum. Bu nedenle VL kullanımında zorlanmanın nedenlerini ve çözüm önerilerini yazmak istedim. Bu yazıda herbiri birbirinden farklı olduğundan markalardan da bahsedeceğim. Herhangi bir firma ile çıkar ilişkim olmadığını söylerek başlamak istiyorum. 

 Halen direkt laringoskopiden vazgeçemeyenlerin temel argümanı defalarca tecrübelerinin olması, kolay taşınabilmesi, sekresyonlardan, buğudan etkilenmemesi ve elbette ucuz olması. Ancak direkt laringoskop ile her zaman iyi görüntü almak mümkün olmaz, ayrıca hastanın pozisyonunun uygun olması gerekir. Videolaringoskoplar ise bize önemli avantajlar sunar;

* Daha az manüplasyon gerektirir (Nötral pozisyonda ya da servikal immobilizasyonla entübasyon mümkündür)* Daha iyi görüntü sağlar (Normal bakış açısına göre daha geniş görüş açısı sunar)* Daha az komplikasyona neden olur (Özofagus entübasyonu daha az, servikal hareketlenme daha az vb.)* Herkes görebilir (Bu eğitimde kullanılabilmesi yanında deneyimsiz kişilerin denetlenmesine de olanak sağlar)* Direkt laringoskop olarak kullanılabilir (En önemli eleştirilerden biri buğulanma sorunudur. Ancak bir VL bleydi aynı zamanda direkt laringoskop olarak kullanılabilir ve işleme devam edilebilir)

 Tüm bunlara karşın ben direkt laringoskopla daha başarılıyım diyenler olabilir. VL başarısını artırabilmek için neler yapabiliriz biraz da bunu açalım:

1. Eğitim alın ve pratik uygulama yapın

Tüm avantajlarına karşın çalışmalarda VL ile entübasyonun başarı oranı ve entübasyon süresi değişkendir. Entübasyonda tecrübeli kişiler, bu girişimde de direkt laringoskopi kadar başarılı olabileceklerini düşünebilirler ancak bu yanlıştır. VL tecrübe gerektiren bir girişimdir. Başarı tecrübe ile orantılıdır. Servikal immobilizasyon yapılan olgularda video ve direkt laringoskopi kullanımını değerlendiren çalışmaların metaanalizinde bilinen cihazların birçoğunun görüntüyü iyileştirmelerine karşın entübasyon başarısızlığı ve süresine olumlu katkı sağlamadığı bildirilmiştir​1​. Ama bu karşılaştırmalarda önemli bir bias olduğunu söyleyebiliriz. Entübasyonu direkt laringoskopla öğrenen kişiler için videolaringoskop daha yavaş bir uygulamadır. Oysa tecrübesiz kişilere videolaringoskop eğitimi ile başlandığında bu kişiler VL ile daha hızlı entübasyon yapabilmektedir.​2​ Kısa bir eğitimle kullanılabileceği düşüncesi de tartışmalıdır. Tecrübeli anestezistlerin dahi ancak VL ile 76 entübasyon sonrasında yeterli beceriye sahip olabildikleri gösterilmiştir.​3​

2. Kullandığınız cihazı tanıyın ve doğru bleydi seçin

Videolaringoskopların farklı versiyonları bulunmaktadır ve bu nedenle ilk yapmanız gereken kendi kullandığınız cihazı ve bleydi tanımaktır. Genel olarak cihazlar üç gruba ayrılmaktadır;​4​

* Macintosh benzeri bleydi olan cihazlar* Storz C-MAC (Karl Storz Endoskopi)* GlideScope MAC (Verathon Medical)* AP Advance (Venner Medical International)* Zor havayolu için dizayn edilmiş ön açısı kavisli (Curve) bleydi olan cihazlar* GlideScope (Verathon Medical)* Storz C-MAC D bleyd* McGrath Mac; X Bleyd (Aircraft Medical)* AP Advance zor havayolu bleydi (Venner Medical International)* King Vision standart bleydi (Ambu)* Kanallı cihazlar (bu cihazlarda entübasyon tüpü önce kanala yerleştirilir)* Airtraq (Teleflex)* Pentax AWS (Ambu)* King Vision (Ambu)

İlk olarak 2019’un sonlarında varlığından haberdar olduğumuz ve etkeni SARS-CoV-2 olan COVİD-19 tüm hızıyla şehirden şehire, insandan insana yayılmaya devam ediyor. Pandeminin başta sağlık ve ekonomi ilişkili etkileri olmak üzere global ölçekteki birçok olumsuz etkisi, onu; dünyanın en önemli gündemi haline getirmiş durumda.

Pandemi ile verdiğimiz savaşta kullanabileceğimiz önemli silahların başında mortaliteyi azaltan etkin bir tedavi yöntemi geliyor. Dünya yoğun ilgisini ve ciddi bütçeleri bu konuya ayırmış durumda. Tıbbi literatür her geçen gün yeni çalışmalarla zenginleşiyor. Üzerinde çok konuşulan ve FDA onayı almış olan Remdesivir’in yatan hastalarda iyileşme süresini kısalttığı gösterilmiş ancak mortaliteyi azalttığı gösterilmemiş. Maalesef şu ana kadar COVİD-19 mortalitesini azaltan bir ilaç bulunamamış. Bu durum, araştırmacıları; viral etki mekanizmaları ve sistem yanıtları üzerinden yeni hipotezler geliştirmeye itmiştir.

Host İmmün Yanıtı

Diffüz alveolar hasar, inflamatuar infiltratlar ve mikrovasküler tromboz, COVİD-19 patofizyolojisini domine eden pnömonik süreçlerdir​1,2​. İnfluenza ve SARS’a bağlı ciddi viral pnömonilerde gelişen organ yetmezliğinde, host immün yanıtının önemli bir rol oynadığını biliyoruz​3–6​. Organ yetmezliği gelişmiş şiddetli COVİD-19 vakalarında; CRP, ferritin, IL-1 ve IL-6 gibi inflamatuar belirteçlerin artabildiği de gösterilmiştir​7,8​. Bu bilgiler ışığında birçok araştırmacı; inflamatuar yanıtı azaltarak, organ yetmezliğine giden süreci yavaşlatan veya tamamen ortadan kaldıran etkili bir tedavi bulma arayışına girmiş. Araştırılan bu tedavi modaliteleri arasında kortikosteroidler; herhalde üzerinde en çok tartışılanların başında gelmektedir​9,10​.

Kortikosteroidler

Yayınlanmış COVİD-19 tedavi klavuzlarının birçoğu kortikostreoid kullanımının karşısında durmaktadır​11​. Buna ek olarak hiç de azınsanmayacak sayıda yayın kortikostreoid kullanımının faydaları olabileceğini göstermektedir. Örneğin; Çin klavuzları ciddi vakalarda kortikostreoid önermektedir​12​. Dünyanın birçok yerindeki klinik uygulamaların birbiri ile çelişmesinin sebebi ise yeterli sayıda kanıta dayalı bilgi olmamasıdır. Bu ay önraporu yayınlanmış olan bir çalışmaya kadar, COVİD-19 tedavisinde kortikostreoidlerin etkinliği ile alakalı geniş ölçekli randomize kontrollü çalışma bulunmamaktaydı.  

RECOVERY ÇALIŞMASI

Horby ve ark. 'nın İngiltere’de gerçekleştirdiği çok merkezli (176 hastane) randomize kontrollü çalışmasında; COVİD-19 tedavisinde Deksametazonun 28 günlük mortaliteye katkısı araştırılmış. Çalışmaya  klinik olarak COVİD-19’dan şüphe edilmiş veya laboratuar konfirme COVİD-19 erişkin hastalar dahil edilmiş​13​.  Her ne kadar hakem değerlendirme süreci tamamlanmamış ve bir önrapor olarak yayınlanmış olsa da çalışmanın sonuçları oldukça dikkat çekici.

Sonuçlar

Çalışmaya 6425 hasta dahil edilmiş ve bu hastalar 2 gruba randomize edilmiş:

* Standart Tedavi Grubu (n=4321): Standart tedavi* Deksametazon Grubu (n=2104): Deksametazon 6 mg PO (1x1) + Standart tedavi

Hastalar randomizasyon esnasındaki solunum desteği ihtiyacına göre 3 gruba ayrılıp karşılaştırılmış:

* Solunum desteği almayan, O2 desteği ihtiyacı olmayan hastalar (%24)* Sadece O2 desteği ihtiyacı olan hastalar (%60)* Invaziv mekanik ventilatör (IMV) ihtiyacı olan hastalar (%16)

Orijinal Figür için Tıklayınız