Acil serviste rastlantısal olarak koyduğumuz tanılar vardır. Ya da hasta bilmediği rahatsızlığını bizden öğrenir. Nöbet şikayetiyle gelen hasta bir beyin tümörü olduğunu, nefes darlığı şikayetiyle gelen hasta akciğer kanseri olduğunu bizden öğrendiği deneyimler yaşamışızdır. Hastaya ya da yakınlarına bilgi verirken yaşadığımız zorluklar, ilk tepkilerini gördüğümüzde yaptığımız empatinin yükünü aylarca taşımak mesleğimizin önemli bir yüküdür.

Hasta, daha yeni yeni yürümeye başlayan, ailesinin umutlarının odağı bir çocuk olduğunda, böyle rastlantısal elde edilen bir bilgiyi paylaşmak iyice zorlaşır. Kafa travmasıyla gelen çocuklarda, yaptırdığımız bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde her şey normalken, parankimde kanama ya da kemiklerde fraktür yokken, radyoloji raporunun sonuna kalın olarak eklenmiş "Beyinde orta hatta interventriküler bölgede cavum vergae varyasyonuyla uyumlu değişimler izlenmiştir." cümlesi her şeyi farklı bir boyuta çekiverir. Aileye ne söylemeli? Endişeli babaya ve çoğunlukla siz ne söylerseniz söyleyin rahatlatamayacağınız anneye ne anlatmalı? Bir şey söylenmeli mi?

Kırık, kanama yok deyip, olası alarm semptomlarını anlatıp gözlem süresi sonunda taburcu edebilirsiniz. Siz söylememiş olsanız da cavum vergae varyasyonu orada durmaktadır. Kendinizi "Canım hepsinde görülmeyebiliyor. Hastalıklarla ilişkisi hala araştırılıyor. Boşuna yıllarını zehir etmeyeyim." diyebilirsiniz. Raporun bir çıktısını verip, "Şurada rastlantısal olarak bulduğumuz bir şeyler var. Çocuğunuzun kafasını çarpmasıyla ilgisi yok. Siz bir randevu alıp poliklinikle görüşebilirsiniz." diyerek acil servisin bitmeyen mücadelesinde - iş yükünü ve sorumluğu kimin alacağı- poliklinikte bilmediğiniz bir hekime sorunu yıkarak, bir sonraki hastaya yönelebilirsiniz. Aslında raporun kağıt çıktısını vermek de iş yükünü ve sorumluluğu üzerinizden göndermek demektir. Kapıdan çıkınca anne ya da babanın ilk işi Google'a Cavum vergae varyasyonu yazmak olacaktır. Gördüğü sayfalarda ise şizofreni, nöropsikiyatrik bozukluklar, obsesif kompulsif bozukluk gibi hastalık adları cavum vergaenin yanında geçecektir.

Ya da aileye görülen bu varyasyonu anlatır, nöropsikiyatrik hastalıklarla ilişkili olabileceği konusunda modern tıbbın derin endişeleri olduğunu açıklarsınız. Kaçımız bunu yapar? Bilemiyorum.

Andrea Verga

20 Mayıs 1811'de İtalya'da Tireviglio'da doğan Andrea Verga, Pavia Üniversitesi'nde tıp eğitimi aldı. Bir anatomi profesörünün yanında asistanlık yaptıktan sonra, Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde çalıştı. Andrea Verga, 1851 yılında cavum septum pallicidumun posteriyor uzantısını tanımladı ​1​ ve bu anatomik varyasyon onun adıyla anılmaya başlandı. 21 Kasım 1895 yılında yaşamını yitirdi.​2​

Andrea Verga'nın Milan'da bulunan heykeli.

Cavum Septi Pellucidi ve Cavum Vergae

Septum pellucidum, genu corpus callosum ile forniksin anteriyor kolonları arasında meydana gelen bir ön yapıdır, lateral ventriküllerin medial duvarlarını oluşturur ve normalde doğumdan kısa bir süre sonra birleşen iki ince tabakadan oluşur. Bu yapı normalde in utero kapanmaya başlar ve resolüsyonu doğum sonrası yaşamın ilk birkaç ayında devam edebilir. Laminalar kaynaşmazsa, potansiyel boşluk BOS ile genişleyebilen, cavum septum pellucidum olarak adlandırılır.​3​ Forniksin kolonları tarafından oluşturulan vertikal bir düzlemin arkasında bir uzantı varsa,

Nöbetçisiniz. Ekranda sinsi sinsi yanan hasta çağırma butonuna tıklıyorsunuz. Kapıdan bir hasta giriyor. 30’lu yaşlarında, yüzünden kan damlayan, atik ve çevik bir delikanlı. Yeşil alan kapısından masanıza kadar olan 4-5 metreyi bir çırpıda geçiveriyor. Elinde bir EKG. Belli ki triyaj hemşireniz şikayetlerinin kardiyak olabileceğini düşünerek EKG’sini muayene öncesinde çekmiş. Çok güzel. EKG’yi elinden alıp bir çırpıda bakıyorsunuz. Jilet gibi. Temel EKG derslerine koyun, üzerinden ders işlensin, öylesine güzel. Şikayetini soruyorsunuz. “Hocam” diyor. “Benim göğsüm ağrıyor.” Hayda! Anamnezi yazmaya başlarken beyninizin Troponin lobu kaşınmaya başlıyor. Ağrısını tarif etmesini istiyorsunuz. “Ağrıyor işte” diyor. “Ha, bir de sol koluma vuruyor. Tıpkı internette söylendiği gibi.” Kimin ağrısı sol koluna vurmuyor ki?

“Baskı tarzında mı?” deseniz de “Evet” diyor, “İğne gibi batıyor mu?” deseniz de. İhtimal, “Yürürken mi oluyor?” diye soracak olsanız, “Bazen yürürken, bazen otururken, yer yer de yatarken. En çok da düşünürken…” diyecek. Sigara içiyorsa asla “fazla” içmeyecek, aile hikayesini sorsanız “Kalp krizi var ama yaşlılıkta” diyecek.  

Muayeneniz bitince olası tanıları

düşünüyorsunuz. Karşınızda pek de MI’a benzemeyen bir göğüs ağrısı hastası var.

Ancak göğüs ağrısını tipik tarifliyor. EKG’si normal. Fizik muayenesi normal.

Şimdi ne yapacaksınız?

Beyninizdeki sarkaç, “Miyalji reçetesiyle taburcu” ile “Kardiyoloji konsültasyonu ve 3 saat arayla 3 troponin takibi” arasında salınıp duruyor.

Neden Göğüs Ağrılarında Risk Skorlaması Yapıyoruz?

Göğüs ağrısı, acile en sık başvuru nedenlerinden biri. Yılda yaklaşık 100.000 hastanın başvurduğu bir acil servise, başvuruların 6.000’i “göğüs ağrısı” nedeniyle gerçekleşiyor (Neyse ki bunların küçük bir bölümü gerçekten kardiyak hadiselere bağlı oluyor). Üstelik MI’dan Pulmoner Emboliye kadar bir çok morbiditesi ve mortalitesi yüksek tanı, bu şikayet altında kümeleniyor ve bu nedenle hastalar sıklıkla acil serviste takibe alınıyor.

Amacımız, her zaman olduğu gibi, hem hızlı, hem de doğru kararlar verebilmek. Bu konuda “iç güdülerimize” güvenmemizin yeterli olmadığı biliniyor. Konu göğüs ağrısı olduğunda, kullanabileceğimiz çeşitli Göğüs Ağrısı Sınıflandırma Skorları ön plana çıkıyor. HEART, TIMI, GRACE, T-MACS, EDACS vs. Skorlama sistemleri dünya genelinde o kadar benimsenmiş durumda ki, Annals of Emergency Medicine podcastinin geçtiğimiz aylardaki bir bölümünde, Rory Spiegel,  “Artık HEART skoru veya PECARN vs. uygulamanın etkilerini inceleyen çalışmaların sonuçlarında büyük yararlar görülmemesinin sebebi, klinisyenlerin zaten bunları kliniklerinde her hastaya uygulamaya başlamış olmaları” diyordu. Haksız sayılmaz.

Özünde bütün göğüs ağrısı

skorlama sistemlerinin amacı aynı:

“Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda majör kardiyak olumsuz olayı (MACE) öngördürmek.”

Peki ya MACE? MACE ise şu demek: Miyokard Enfarktüsü, koroner vaskülarizasyon veya herhangi bir nedenden ölüm.

Göğüs Ağrısı Skorlama sistemleri arasında sıklıkla öne çıkan biri var: HEART Skoru (1-2). Amacı, göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaları 30 günlük MACE yönünden düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırmak. HEART, çeşitli kelimelerin baş harflerinden oluşuyor: Hikaye (History), EKG (ECG), Yaş (age), Risk Faktörleri (risk factors) ve troponin. Bunlardan her biri 0,

Merhabalar...

Eski dünyamızın yeni gizemi COVID-19 sizler bu yazıyı okurken yayılmaya hızla devam ediyor. Belki de son günlerde ''karantinaya alındı, şüpheli vaka, test sonuçları'' gibi kavramlar kulağımıza en sık gelen tümceler arasında yer alıyor. Koronavirüsün ne olduğu, nasıl bulaştığı, hangi pazardan çıktığı, yarasaların mı yılanların mı bu işe karıştığı, nasıl bu kadar hızla yayıldığı, aşısı gerçekten var mı, gerçekte biyolojik bir silah mı, yok aslında ilacı zaten hazır mı gibi sorularla ilgili bir bilgi akışı koronavirüs için yapılan besteler ile birlikte sürekli karşımıza çıkmakta...

Sadece bilim dünyası değil, neredeyse tüm basın yayın organları ''açık oturum'' düzeyinde bu konuyu ele alıyor ve mevcut kamuoyu ilgisi ve haklı merakına adeta ''çorbada bizim de tuzumuz olsun'' diyerek katkıda bulunuyor.

Hepimiz bakanlığımızın bu konuda yayımladığı güncel kılavuzları takip ediyoruz. Bu konuda Burak Bekgöz  yazısında konunun ayrıntılarını bizlerle paylaştı ve yazısını güncelleyerek paylaşmaya devam ediyor.

Güncel COVID-19 verileri için tıklayın...

WHO'nun güncel durum raporlarına ulaşmak için tıklayın...

Sizlere bu yazımda COVID-19 ile olası enfekte kritik hasta yönetimi ile ilgili (kardiyak arrest yönetimi ve hava yolu yönetimi)  yararlı olabileceğini düşündüğüm bazı hatırlatmalarda bulunmak istedim.İyi okumalar...

Ufak Bir Hatırlatma:

* Hastalığın nasıl bulaştığı hala tam olarak bilinmemektedir (direkt temas, damlacık, hava yolu ile, fekal-oral).* Her 1 hasta 2.2-3.6 kişiyi enfekte etmektedir.​1​* Ölüm oranı %2 olarak raporlanmıştır.* Ortalama inkübasyon süresi bilinmemektedir.* Asemptomatik dönemde bulaş olabileceği ifade edilmektedir. ​2​

COVID-19 ile enfekte olup kritik bakım desteği gerektiren hastalarda solunum yetmezliği riski belirgindir.Kritik hastalar, olmayan hastalara göre daha fazla viral yüke sahip olabilirler ve belirli medikal müdahaleler presedürü uygulayan sağlık çalışanına hava yolu ile bulaşa neden olabilmektedir.

Kesin/olası COVID-19 ile  Yakın Temas:

Sağlık Bakanlığı'nın önerdiği kişisel koruyucu ekipmanlar ile birlikte:

* Tek kullanımlık ayakkabı kılıfları

kişinin kendini kontamine etme riskini arttırabilir.* Suya dayanıklı, dekontamine edilebilen

ayakkabılar tercih edilmelidir.* Uzun yakalı eldivenler  tercih edilmeli ve el bileklerinin korunması

açısından önlük ile vertikal olarak bantlanmalıdır. Çıkarırken

zorlanılabileceğinden çevresel bantlama yapılmamalıdır.

Kritik Bakım için Öneriler​3​

* Nazal kanül kullanılırken , damlacık yayılımına engel olmak için cerrahi bir maske hasta tarafından takılabilir.* Daha fazla oksijen gereksinimi durumunda, geri solutmasız maskeler ekshalasyon  filtresi takılarak kullanılabilir (bu durum hastanın izole edilmesi gerekliliğini ya da sağlık çalışanının koruyucu ekipman giymesi gerekliliğini ortadan kaldırmaz).

Hasta yakını KPR sırasında içeri alınmalı mı?

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) tüm acil ekibinin

koordine olarak çalışmasını gerektiren, yüksek efor ve konsantrasyonun esas

olduğu bir müdahale. KPR’de yaşanabilen medikal sıkıntıların yanında işin etik

ve sosyokültürel boyutları da uygulayıcılar açısından sorun yaratıyor.

Geçen ay Twitter üzerinde hasta yakınlarının İngiltere’de KPR sırasında müdahale alanına alındığına şahit olduğumu ve bunun etkilerini çok pozitif bulduğumu paylaşmıştım.

Bu sayede birçok meslektaşımın bulundukları hastanelerde bunu başarıyla uyguladıklarını öğrenmiş oldum ancak onların tecrübeleri kadar sıkıntılı senaryolar da paylaşıldı.

Bu yazıda literatür desteği ile tanıklı resüsitasyon (TR) olarak anılan olguyu tartışmak istedim. Bu yazıya kılavuzluk eden, Finlandiyalı araştırmacının tezine buradan ulaşılabilir. 

Tanıklı resüsitasyonla aile bireylerinin, KPR’nin başından sonuna kadar oda içerisinde bulunmasından söz ediyoruz. Bu konsept 80’li yılların sonunda tartışmaya açılmış.

Doyle ve ekibinin 1987’de (1) ve Robinson ve arkadaşlarının  1998’de (2) yaptıkları araştırmalar bu konudaki önerilerin kaynağını oluşturuyor. Eichhorn ve arkadaşlarının 2001'deki çalışmaları ( 3) da TR'u savunan literatürün sıkça başvurduğu bir kaynak. Ancak birçok derneğin 20 yılı aşkın süredir önerilerini dayandırdığı bu çalışmalar pek o kadar da ikna edici değil gibi. Hem küçük popülasyonlarda yapılan, hem de metodolojisi pek güçlü olmayan araştırmalar. Daha güncel çalışmalardan da faydalanarak akla gelen birkaç soru üzerinden devam edelim:

1 – Ailenin odada bulunmasına ne gerek var?

KPR’ye yalnızca bir tıbbi müdahale olarak bakarsak aslında

hasta yakınının içeride bulunmasının bir anlamı yok sonucuna varabiliriz. Ama

ölüm ve yaşamın sınırının bu kadar belirginleştiği başka bir yaşam tecrübesi de

yok sanırım. Dolayısıyla bir insanın yakınlarının bu süreçte olanlardan

haberdar olması, sürece şahit olması başarısız resüsitasyon sonrasında ölüm

olgusunu kabullenmeyi kolaylaştırıyor.

Finlandiyalı araştırmacının tezinde , aralarında Türkiye’den bir araştırmanın da olduğu, 10'dan fazla makalenin verileri özetlenmiş. Buna göre çalışmaların tümünde hasta yakınları yas dönemini daha kolay atlattıklarını bildiriyor. İçeri alınan hasta yakınları yeniden sorsalar aynı kararı vereceklerini bildirmişler. Hatta dışarı çıkarılan hasta yakınları içeride olamadıkları için pişmanlık duyduklarını bildirmiş. Bir çalışmada 24 ailenin hepsi, Robinson'un başta söz ettiğim kontrollü alışamasında(2) ise 13 ailenin hepsi KPR’ye tanık olmaktan memnun olduklarını ve yeniden karar verecek olsalar yine içeride bulunmayı tercih edeceklerini bildirmiş.

Yine önceden değindiğim 2001 yılındaki çalışmada(3), yapılan bir ankette, çoğu kişinin tanıklı resüsitasyon fikrine daha sıcak baktığı bildirilmiş ve sağlık personeline vakanın “bir insan olduğunu hatırlatabileceği” fikri öne sürülmüş.

Yani anlaşılan, birçok anket veya görüşme temelli çalışma gösteriyor ki, kendilerine sorulduğunda insanlar içeride bulunmak istiyor. Ancak sağlık hizmetinin ana öğesi olan hastanın perspektifinden de bakalım.

Hastaların konuyla ilgili görüşleri anketlerde pozitife yakın olsa da (unutmamalıyız ki yakın zamanda KPR görme ihtimali olduğunu düşünmeyen ...

Acil servise başvuran hastanın klinik durumu ne olursa olsun ilk yaptığımız şey ABC’nin devamlılığını sağlamaktır. Acil tıp hekimlerinin gerek servislerinde gerekse de servis/hastane dışı vakalarındaki en önemli uğraş alanı; hava yolunu açmak ve güvenli bir şekilde devamlılığını sağlamaktan geçer. 

En çok kullandığımız ve en iddialı olduğunu düşündüğümüz endotrakeal entübasyon yöntemi bazı durumlarda çok da kolay değildir. Toplumda sık kullanılan “ağzının içine bakmak” deyiminin acilci için anlamı; “bu hasta kolay mı entübe olur yoksa zor mu?” desek çok mu abartmış olurum.  

[box type="info" align="aligncenter" class="" width=""]ZOR HAVAYOLU deneyimli bir doktorun, hastasını maske ile havalandırmada veya trakeal entübasyonda ya da her ikisinde birden karşılaştığı zorluk olarak tanımlanmaktadır. [/box] 

Tüm bunlar bir yana ister kritik olsun isterse planlı entübasyon olsun, bir hastanın zor entübasyon olduğunu sadece öngörüye bırakmadan, işlem esnasında ne kadar zorlanacağımızı tahmin ettiren bazı formüller geliştirilmiştir.

Zor havayolu tesbitinde acil serviste en çok kullandığımız yöntemler arasında; “LEMON”, Cormeck-lehane sınıflaması ve tiromental mesafe ölçümü yer alır.[toggle title="LEMON" state="close"]L (Look), inspeksiyon ile hastayı değerlendirme ( obezite, kısa boyun, küçük çene, büyük dil vb), 3-3-2 kuralı, mallampati skoru, obstrüksiyon ve boyun hareketliliğini değerlendirir.[/toggle]

Cormack-Lehane sınıflandırma

Acil serviste hasta başında zor havayolunu tanımlamak için başucu testi yapmak klinik uygulamanın bir parçasıdır.

Bu testler tarama testleri olarak kabul edilir; yani, tüm zor hava yolu vakalarını tanımlamak için yüksek hassasiyete sahip olması (duyarlılığı yüksek), ancak zor hava yolu olmayanları tanımlamak için daha düşük özgüllüğe (spesifitesi düşük) sahip olması beklenmektedir.

Bugün sizlerle kritik hastada kullanırken zorlanabileceğimiz ama uyanık hastanın havayolunu değerlendirirken bize hız katabileceğini düşündüğüm farklı bir testten; Üst Dudak Isırma Testi (ÜDIT)’ nden bahsetmek istiyorum.

2003 yılında Khan ve ark çalışmasında oluşturulan bu testin sınıflaması şu şekilde; hasta alt kesici dişleri ile üst dudağını vermillion’un üstünden ısırılabiliyorsa sınıf 1, alt kesicileri ile üst dudağını vermillion’un altından ısırabiliyorsa sınıf 2, alt kesiciler ile üst dudağı ısıramıyorsa sınıf 3 olarak yapılmış. Rakam arttıkça zorluk da doğru orantılı olarak artıyor.

 

11 ay boyunca, genel anestezi alacak olan, 16 yaş ve üzeri ardışık hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Dişi olmayan hastalar, ağız açıklığını sağlayamayanlar, laringeal kitlesi olanlar ve boyun hareketi kısıtlı olan hastalar çalışmadan çıkartılmış. 

Entübasyon sürecinde yer almayan iki anestezist, hastaları ÜDİT ve Modifiye Mallampati Testine (MMT) göre değerlendirmiş. Hastaların preoperatif değerlendirilmesinde yer almayan diğer anestezistler ise, entübasyon esnasında entübasyon zorluğunu Cormack-Lehane sınıflamasına göre değerlendirmiş. Entübasyon öncesi ve entübasyon esnasındaki değerlendirmeler karşılaştırılarak söz konusu skorların doğruluğu açısından analiz edilmesi hedeflenmiş. 

300 hasta çalışmaya dahil edilmiş. 17'si (%5.7) entübasyon esnasında zor havayolu olarak değerlendirilmiş. MMT sınıf III veya IV olanlar ve UDIT sınıf III olanlar zor entübasyon olarak kabul edilmiş.

300 hastadan MMT sınıf III-IV olan hasta sayısı 108 iken, ÜDIT sınıf III olan hasta sayısı 45 olarak tespit edilmiş.

Bu iki sınıflamanın McNemar testiyle özgüllükleri (%95 GA; 66.8 [60.9-72.2]'ye 88.7 [84.3-92])ve doğrulukları (%95 GA; 67.7 [62-72.9]'a 88 [79.9-93.6]) arasında ÜDİT lehine istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p<0.001). 

Kanama bozukluğu ile acil servise başvuran hastaların yönetimini konu alan 2 makaleden derlediğim yazıyı sizlerle paylaşıyorum​1,2​. İyi okumalar...

Acil serviste kanamanın tetkik ve yönetiminde hekimleri endişelendiren

noktalar şunlardır.

* Yaygın veya

nadir etiyolojilerin uzun listesi ve kanama nedeninin doğru teşhisi * Uygun tetkikler

ve sonuçların yorumlanması* Uzuv veya

hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek için kanama semptomlarının

zamanında yönetimi

Bir kanama hastasının yönetimi için en önemli nokta öyküdür:

* Kanama

semptomları* Aldığı tedaviler/ilaçlar(antikoagülanlar,

antitrombositler), * Travma/yaralanma

mekanizması* Kendisi veya

ailesinde teşhis edilmiş kanama bozuklukları veya semptomları* Acil tanınması

gereken kanamanın netliği ve şiddeti

Fizik muayenede, mukokutanöz, derin doku veya

eklem kanaması belirtilerine odaklanmalı ve bilinen kanama diyatezi olan

hastalarda kanama semptomlarına katkıda bulunabilecek yapısal lezyonlar

değerlendirilmelidir.

Kanama bozukluğu tanısı olmayan erişkin kanamalı hastada anormal pıhtılaşma

testlerine yaklaşım

Olgu 1: Prostat kanseri tanılı aspirin kullanan, paroksismal atriyal fibrilasyon öyküsü olan 76 yaşında erkek, birkaç günlük hematüri, sağ baldır ağrısı, şişlik ve morarma ile acil servise başvuruyor. İlk değerlendirmede derin ven trombozu düşünülüyor. Doppler USG tromboz yok, popliteal fossada 16×3.6×4 cm kompleks kist saptanmış. Radyolojik izlenim komplike Baker’ın kisti. Başlangıç kan tetkikleri normal, önerilerle taburcu edilmiş. Hasta dört gün sonra artan baldır ağrısı ve presenkop semptomlarıyla acil servise yeniden başvuruyor. Tabloda tetkik sonuçları mevcut ve aPTT giderek uzamış. Kist ultrasonografi eşliğinde aspire edilmiş taze kan görülmüş. BT görüntülemesinde gastroknemius hematomunda genişleme saptanmış.

Olgu 1 laboratuvar

4

yıl önce

İlk

başvuru

İkinci

başvuru

Aspirasyon

esnasında

Hemoglobin

(gr/dl)

15.4

9.2

6.8(ERT

tx)

8.5

Platelet (109/l)

-

434

-

-

INR

0.9

1.1

1.2

1.2

apTT(sn)

28.1

79.1

96.5

103.2

Hematoloji takibi, fibrinojen, von Willebrand faktör, faktör IX, X, XI ve

XII normal.  Faktör VIII aktivitesi <%

1 (<1.0 U / dL). Hastanın ailesinde hemofili öyküsü ve daha önce kanama

öyküsü yok 4 yıl önceki aPTT normal. Tanı: edinilmiş hemofili A.

Edinilmiş hemofili A (AHA)

Endojen faktör VIII'in hemostatik aktivitesini nötralize eden otoantikorun

neden olduğu ve kanama diyatezi ile sonuçlanan bir patolojidir. Kişisel veya

ailevi kanama öyküsü olmayan bireylerde ortaya çıkan, nadir görülen edinilmiş

kanama bozukluğudur. Genellikle yaşlı bireyleri etkiler ve idiyopatiktir ancak

doğum sonrası genç kadınları da etkileyebilir. AHA ayrıca kollajen-vasküler ve

otoimmün hastalıklar, maligniteler, monoclonal gammopathy of unknown

significance (MGUS), dermatolojik durumlar, hamilelik veya ilaca bağlı gibi

altta yatan durumlarla da ilişkilendirilebilir. Eklem veya derin doku

kanamasından ziyade daha geniş mukokutanöz kanama eğilimindedir. Ölüm oranları %

8 ila 22 arasında değişmektedir ve kanama belirtileri hayatı tehdit edici v...

Merhabalar. Birçok ülkede olduğu gibi, solunum sistemi hastalıkları nedeniyle acil servis başvurularının arttığı aylardayız. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi 2020 kılavuzunun da yayınlanmasıyla, bu yoğun dönemde bilgilerimizi güncellemek amacıyla acil yönetimiyle alakalı son değişiklikleri gözden geçirelim dedik. İyi okumalar.

Öncelikle, bu kılavuzda, en azından acil bakımını etkileyen, çok büyük değişiklikler yok. O yüzden özet bilgilere birkaç güncelleme ekleyeceğim. Temel bilgiler için önceki yazılarımızı (burada ve burada)inceleyebilirsiniz.

Tanım ve özet

Bu bölümde ufak tefek kelime değişiklikleri

hariç, pratiğimizi değiştirecek bir yenilik yok. Birkaç yeni çalışmadan

bahsedilmiş :

* Pseudomonas Aeruginosa kolonizasyonunun, alevlenme nedeniyle artmış hastane yatışı ve mortalite üzerine bağımsız prediktör olduğunun gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​1​.

* Daha temiz yakıtlara geçilmesi veya maruziyetin azaltılmasının sigara içmeyenlerde KOAH gelişimi riskini azaltabileceğinin gösterildiği çalışmaya atıfta bulunulmuş​2​.

* Ortamdaki parçacık madde düzeyi ile KOAH prevelansının ilişkili olduğunun gösterildiği çalışmalara atıfta bulunulmuş.​3,4​

Tanı ve Değerlendirme

Bilinmesi gerekenler :

* Dispne, kronik öksürük veya balgam, tekrarlayan alt solunum yolları enfeksiyonu öyküsü ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalı. * Tanı için spirometre gerekmekte; bronkodilatörü takiben FEV1/FVC < 0.7 olması dirençli  akımı kısıtlılığını konfirme eder. * KOAH değerlendirme hedefleri, hava yolu kısıtlılığının düzeyinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkisinin ve ilerleyen dönemde gelişebilecek durumların (alevlenme, hastane yatış, ölüm) risklerinin belirlenmesidir. * KOAH’ta mortalite ve hastane yatışlarını etkileyebileceğinden, kardiyovasküler hastalıklar, iskelet kası hastalıkları, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri gibi sıklıkla KOAH’a eşlik eden kronik hastalıklar kontrol altında tutulmalı.

Ayırıcı tanı için; 2019’da KOAH-Astım ayırıcı tanısının mevcut görüntüleme ve testlerle yapılmasının mümkün olmadığı belirtilirken, 2020’de bunun “zor” olduğu ifade edilmiş.

CRP

ve prokalsitoninin alevlenme dönemlerinde antibiyotik kullanımını

sınırlandırabileceği, fakat yine de bu tip epizodlarda balgam renginin bakteri

yükünü göstermede oldukça duyarlı ve özgül olduğunun gösterildiği bildirilmiş.

Başlangıç olarak, eozinofil bakılmasının kortikosteroid kullanımı için başarılı bir kılavuzluk sağladığı çalışmaya atıfta bulunulmuş​5​.

Önleme ve idame tedavi

* Sigaranın bırakılması gerektiği herkesin malumu. Fakat geçen yılda, elektronik sigaralar için “etkinliği ve güvenliği belirsiz” denilse de, geçtiğimiz aylarda bildirilen, ürünlerin içeriğindeki tetrahidrokanabinol, kannabinoid yağları, vitamin E ve diğer bağımlılık yapıcı madde katkıları ile ilgili yayınlar ve  elektronik sigaraya bağlı akut akciğer hasarı, alveolar hemoraji, solunumsal bronşiolit vakalarının patlak vermesi nedeniyle, üzerinin çizilmek üzere olduğunu düşündürdü.

* Metilksantinlerle ilgili olarak,

Son güncelleme: 07.04.2020

Koronavirus’lar (CoV), soğuk algınlığından Orta Doğu Solunum Sendromu (MERS-CoV) ve Ağır Akut Solunum Sendromu (SARS-CoV) gibi daha ciddi hastalıklara kadar çeşitli hastalıklara neden olan büyük bir virüs ailesidir. Çoğu CoV, soğuk algınlığına neden olur. Coronavirus’lar zoonotik olup, hayvanlardan bulaşarak insanlarda hastalık yapabilir. Detaylı araştırmalar sonucunda, SARS-CoV'un misk kedilerinden, MERS-CoV'un ise tek hörgüçlü develerden insanlara bulaştığı ortaya çıkmıştır. Henüz insanlara bulaşmamış olan ancak hayvanlarda saptanan birçok coronavirüs mevcuttur. ​1​

2003'de şiddetli Akut Solunum Sendromu Coronavirüs (SARS CoV) salgını ve 2012'de Orta Doğu Solunum Sendromu Coronavirüs (MERS-CoV) salgını (ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz) göz önüne alındığında, 2019-nCoV son yirmi yılda küresel halk sağlığı kurumlarını yüksek alarma geçiren üçüncü durum olduğu gözleniyor.​2​

07 Nisan 2020 itibari ile dünyada​​ 74 ülkede toplam doğrulanmış COVID-19 vaka sayısı 1,247,182 ve buna bağlı 69,212 saptanmış. Ülkemizde ise 30,217 vaka ve 649 ölüm görüldü.​3​

2019-nCoV, ilk kez 29 Aralık

2019'da Wuhan'daki bir hastaneye dört kişinin pnömoni nedeniyle yatışı ile hayatımıza

girdi.  Bu dört hastada da canlı kümes

hayvanları, su ürünleri ve çeşitli vahşi hayvanlar satan Wuhan Deniz Ürünleri

Toptan Satış Pazarında (The Huanan Southern China Seafood Wholesale Market)

çalışma öyküsü mevcuttu.

2019-nCoV kaynağı henüz bilinmese de Wuhan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarında satılan ürünler göz önüne alındığında vahşi hayvanlardan insanlara bulaştığı düşünülmektedir. Virüsün orijini ve insanlar arasında yayılma özelliği tam olarak bilinmese de olgu sayısının artması insan-insan bulaşı düşündürmekteydi. Sağlık çalışanlarında hastalığın ortaya çıkması insandan insana bulaş olduğunu kanıtlar niteliğindedir. Bulaşma yolu ise damlacık yoluyla olmaktadır (Yakın  temas, 1 metre riskli).4​

Ortalama inkübasyon süresi ile ilgili sınırlı bilgi mevcuttur. Çalışmalarda ortalama inkübasyon süresi 5.2 gün bulunmuştur. MERS-CoV ve SARS-CoV epidemiyoloji bilgisine göre 14 güne kadar inkübasyon süresi olabileceği düşünülmektedir.​5​

Hastaların yarıdan fazlası 60 yaş üstünde ve ek hastalıkları mevcut olduğu görülüyor. Ölümlerin çoğu ise 65 yaş üzeri. Ancak Fİlipinlerde görülen 43 yaş bir hastanın ölümü ve son olarak da hastalığı ilk fark eden Dr. Li Wenliang'ın hayatını kaybetmesi ise beklenmedik bir durum oluşturuyor.

Zaman Çizelgesi

29 Aralık 2019 = Wuhan'daki bir hastaneye pnömonisi olan dört kişinin yatışı

Dört hastada da canlı kümes hayvanları, su ürünleri ve çeşitli vahşi hayvanlar satan Wuhan Deniz Ürünleri Toptan Satış Pazarında çalışma öyküsü!

31 Aralık 2019 = DSÖ Çin Ülke Ofisi, Çin'in Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarını bildirdi

1 Ocak = Huanan Deniz ürünleri pazarı kapatıldı

6 Ocak = Çin CDC level 2 acil müdahale seviyesine yükseltti

7 Ocak = nCoV resmi olarak salgının sebebi ilan edildi etken daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir coronavirus (2019-nCoV) olarak tanımlandı

9 Ocak = 2019-nCoV gen sekansı yayımlandı, RT-PCR için primer oluşturuldu

10 Ocak = 2019nCoV kaynaklı ilk ölüm bildirildi

12 Ocak = Çin dışında ilk kanıtlı vaka görüldü (Tayland)

Giriş

Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu ve nöbet geçiren hastalarda valproik asit (VPA) ve karbapenem grubunun kombine kullanımı sonucunda ilaç etkileşiminin ortaya çıkması muhtemeldir.Bu ilaç etkileşimi tanımlayan veriler öncelikle olgu sunumları ve retrospektif çalışmalara dayanmaktadır. Bununla birlikte, bu potansiyel ilaç etkileşimi, hastalar için bir risk oluşturmaktadır.

İlaç Etkileşimi Mekanizması

VPA, öncelikle safra ve idrar yoluyla vücuttan elimine edilen VPA-glukuronide glukuronidasyon ile metabolize edilir. Bununla birlikte, VPA-glukuronid, asilpeptid hidrolaz ile ana bileşik VPA'ya dekonjüge edilebilir. VPA-glukuronidin VPA'ya dönüştürülmesi, VPA için daha uzun bir yarı ömür ve etki süresi sağlar. VPA ve karbapenem arasındaki bildirilen etkileşimden sorumlu mekanizma tartışmalı olsa da, karbapenemlerin, VPA-glukuronidi VPA'ya dönüştüren asilpeptid hidrolaz enziminin aktivitesini inhibe ederek etki ettiği görülmektedir. Buna göre, daha fazla eliminasyon, daha kısa yarılanma ömrü ve terapötik plazma VPA konsantrasyonlarının azalması ile klinik olarak anlamlı hasta sonuçları oluşturabilen, nadir, ilaç etkileşim mekanizması ortaya çıkar.​1​

Valproat ürünleri ile karbapenemler arasındaki etkileşim UpToDate Drug Interactions kaynağından sorgulandığında risk derecesini “D” (Tedavi değişikliğini düşünün) düzeyde ve etkileşimin güvenilirlik derecesini de “iyi” olarak göstermektedir. (Etkileşen etken maddeler; Doripenem, Ertapenem, Imipenem, Meropenem).​2​

Bir diğer ilaç-ilaç etkileşim programı olan Micromedex kaynağına göre de bu etkileşimin derecesini “Major”, etkileşim başlangıç süresini “Hızlı”, kanıt dökümantasyonunu ise “Mükemmel” düzeylerinde göstermektedir (Valproik asit-Meropenem etkileşimi). Etkileşimin, plazma VPA konsantrasyonlarında ve VPA’nın antikonvülsan etkisinde azalmayla sonuçlanacağı bildirilmektedir. ​3​

Etkileşime Dair Çalışmalar

Aşağıda karbapenemlerin VPA üzerindeki etkisine dair daha geniş çaplı çalışmaların bazıları özetlenmektedir. Ek olarak, karbapenemlerle tedavi edilen hastalarda subterapötik VPA konsantrasyonlarının çeşitli vaka raporları vardır. Bu etkileşimin büyüklüğü, VPA plazma konsantrasyonlarında yaklaşık % 50 -% 80'lik bir azalma arasında değişir. Bu azalmanın karbapenemin başlanmasından 24 saat sonra gerçekleştiği bildirilmiştir. VPA'nın yarı ömrünü, eş zamanlı karbapenem uygulaması, 15 saatten 4 saate düşürür. Mevcut tüm karbapenemlerin VPA konsantrasyonlarının düşmesine neden olabileceği görülmektedir. Imipenem, VPA üzerinde en az etkiyi gösteriyor gibi görünse de, açıkça VPA etkinliği kaybına neden olabilir.

Bazı çalışmalarda, hastaların karbapenem uygulaması sırasında artan nöbet sıklığı geliştirdiği kaydedilmiştir. Karbapenemlerin nöbetlere neden olduğu kaydedilmiş olsa da, VPA konsantrasyonunda akut azalma status epileptikus ile ilişkilendirilmiştir ve bu hastalarda nöbetleri hızlandırabilir. Karbapenemler böbrekler tarafından elimine edilir ve bu etkileşimin böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ortaya çıkması daha olası olabilir. Karbapenemin kesilmesinin ardından VPA üzerindeki etkinin 7 ila 14 gün devam ettiği kaydedilmiştir. Karbapenemlerin kısa yarı ömrüne rağmen etkileşimin bu uzun süresinin muhtemel açıklaması, karbapenem tarafından geri dönüşümsüz bir asilpeptid hidrolaz inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Bu etkileşimin neredeyse tüm raporlarında, karbapenemlerin birlikte uygulanması sırasında VPA dozunun arttırılması terapötik VPA konsantrasyonlarını sağlayamamıştır.

Valproat ürünleri alan hastaların retrospektif çalışmaları, ortalama valproik asit serum konsantrasyonunun meropenem (% 8...

Travmatik diş yaralanmaları, estetik, fonksiyonel ve psikolojik olarak olumsuz sonuçlara yol açabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur. İzole diş yaralanmaları çocuklarda daha sık görülür ve etiyolojide sıklıkla düşmeler ve spor yaralanmaları yer alır. ​1​ Erken müdahale, yaralanmış dişin prognozu için oldukça önemlidir ancak eşlik eden ciddi yaralanmalar dışında, travma sonrası diş hekimlerine başvuru oranları ve erken başvuru konusunda toplumsal bilgi düzeyi yetersiz kalmaktadır.

Ülkemizde diş yaralanmaları konusunda pediatrik vakalar arasında yapılan bir çalışmada, yaralanmaların sadece %31.4'ünün ilk 24 saat içinde bir diş hekimi tarafından görüldüğü saptanmıştır. ​2​ Yine ülkemizde, acil tıp teknisyenleri ve sağlık görevlileri arasında diş travmaları hakkında bilgi düzeyini ölçmeye yönelik yapılan 389 kişilik bir anket çalışmasında, %86.4 katılımcı travmatik diş yaralanmaları hakkında herhangi bir eğitim almadığını, bu eğitimi aldığını belirten 53 katılımcının yaklaşık yarısı da bu eğitimin yeterli olmadığını belirtmiştir. ​3​

Diş yaralanmalarını kapsayan dental acil vakaların acil servise başvuru sıklığı % 0.3 ila %4 arasında ​4​ olsa da acil servis hekimleri arasında da diş travmalarına yaklaşım açısından durum benzerdir. Ülkemizde yapılan 109 kişilik bir başka anket çalışmasında, acil servislerde görev yapan hekimler arasında diş yaralanmaları hakkında en tecrübeli grup acil tıp uzmanları çıksa da pratisyen hekimlerin %75’i, acil tıp asistanlarının %54,8'i düşük bilgi düzeyi kategorisinde kalmış ve hekimlerin pek çoğu diş travmalarının yönetimi üzerine tıp fakültesi yıllarında özel bir eğitim almadığını belirtmiştir. ​5​

Bu nedenlerle, acil servis hekimlerinin diş yaralanmalarına daha bilinçli yaklaşmalarını ve diş hekimlerine uygun şekilde ve doğru zamanda yönlendirme yapmalarını sağlamak için bu yazıyı kaleme almak istedim. Keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Diş yaralanmaları sıklıkla çocuklarda görülür ve en çok maksiller bölgedeki kesici dişleri etkiler. Bütün travma hastalarında olduğu gibi diş yaralanması olan hastalar da birincil ve ikincil travma bakısı ile değerlendirilmeli, özellikle aspirasyon riskine karşı hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Fizik bakıda ekstraoral ve intraoral yumuşak doku incelenmeli, perikoronal kanama varlığı not edilmeli, ağız içi hematom açısından detaylı değerlendirilmelidir. Çene kemikleri ve alveolar kemikler olası fraktürler açısından değerlendirilmelidir.

Diş yaralanmaları sonrası birden fazla mobilize dişin varlığında alveolar kırık söz konusu olabileceği, sublingual bölgede gizlenmiş hematomların mandibular kırıkları işaret edebileceği unutulmamalıdır. Dişlerin mobilitesine bakılmalı, yerinde olup olmadığına dikkat edilmeli, mümkünse transillüminasyon ve perküsyonla muayenesi yapılmalıdır. Temporomandibular eklem mutlaka dislokasyon ve fraktür açısından değerlendirilmelidir. Hem mandibula ve maxillayı içeren hem de dişlerde olabilecek fraktür ve malpozisyonlar için direkt radyografilerden yararlanılabilir​6​.

Diş Kırıkları

Diş Kırıklarında Ellis Sınıflaması:

* Sınıf 1: Kırık sadece enameli içerir, ağrılı değildir ve renk değişimi yoktur. Keskin/pürüzlü kenarlara dikkat edilmelidir, ayaktan tedavi edilebilir. * Sınıf 2: Sarı renkli dentin açığa çıkmıştır ve ağrılı olabilir. Maruz kalan alanı kalsiyum hidroksit/adheziv bariyerler ile kaplayarak (yapışmayı sağlamak için dişin kuru olmasına dikkat ederek) sulu beslenme önerisi ile hastayı 24 saat içinde bir diş hekimine yönlendirmek gerekir. * Sınıf 3: Pembe veya kırmızı renkte pulpa açığa çıkmıştır ve son derece ağrılıdır. Antibiyotik profilaksisi başlanması ve acilen bir diş hekimi tarafından değerlendirilmesi gerekir.