Apothekers Podcast met Harm Geers

Een man van boven de 70 met diabetes type 2, hypertensie en een nierfunctie tussen 80 en 90 ml/min maakte zich zorgen: sinds hij empagliflozine gebruikt moet hij meer plassen. Zijn redenering — meer plassen betekent dat de nieren harder werken en dus sneller achteruitgaan — is intuïtief logisch. De internist had gezegd dat het middel juist goed is voor de nieren, maar zonder uitleg.

In deze mini-aflevering wordt die uitleg wél gegeven. Bij een hoge glucosespiegel neemt de nier in de proximale tubulus veel glucose terug, samen met natrium. Daardoor bereikt er te weinig natrium het juxtaglomerulaire apparaat. De nier interpreteert dat als onvoldoende filtratie, verwijdt het afferente vat en verhoogt de druk in de glomerulus: hyperfiltratie. Blijft die druk bestaan, dan volgt fibrose en onherstelbaar verlies van filters.

Een SGLT2-remmer doorbreekt die cyclus. Minder terugname van glucose én natrium betekent meer natrium bij de sensor, vernauwing van het afferente vat en een lagere intraglomerulaire druk. De eGFR daalt daardoor aanvankelijk iets — zichtbaar, maar juist beschermend op lange termijn. De toegenomen mictie komt door de osmotische werking van glucose in de urine, wat ook de lichte bloeddrukdaling verklaart.

De bredere boodschap: dit soort uitleg in de apotheek levert geen meetbare risicoreductie op, maar neemt wel twijfel weg die anders tot stoppen leidt. Therapietrouw is daarmee ook een gespreksresultaat. Of, in de woorden van de patiënt zelf: "Sjans met Jardiance."

In deze aflevering neemt Harm je mee in een dag uit de dagelijkse controle van labwaarden. Bij een tachtigplusser met hartfalen (gebruikmakend van een ARNI, SGLT2-remmer, apixaban en eplerenon) valt een plotselinge daling van de nierfunctie op, waarschijnlijk door uitdroging tijdens een hitteperiode. Harm neemt contact op met de huisarts om de apixaban-dosering te verlagen naar 2x2,5 mg vanwege het verhoogde bloedingsrisico. Wanneer blijkt dat de patiënt ook slecht eet, adviseert hij de SGLT2-remmer tijdelijk te staken om het risico op euglycemische ketoacidose te voorkomen — een minder bekende maar reële bijwerking van deze middelen. Na herstel van eet- en drinkpatroon en een genormaliseerde nierfunctie worden beide medicijnen weer op de oorspronkelijke dosering hervat. Een mooi voorbeeld van het (vaak onzichtbare) medicatiebewakingswerk achter de schermen van de openbare apotheek.

Een familielid belt met een ongeruste vraag: waarom krijgt hun moeder na een hersenbloeding toch een bloedverdunner (edoxaban)? In deze aflevering neemt Harm je mee in de afweging tussen antistolling en bloedingsrisico bij een patiënte met zowel een bloedig CVA als boezemfibrilleren. Waarom is aspirine geen goed alternatief, waarom niet een halve dosis DOAC, en wat zegt de literatuur over herstarten na een hersenbloeding? Een kijkje achter de schermen bij het werk van de openbaar apotheker.

Literatuur:

1. NM Papageorgiou et al. Safety and efficacy of oral anticoagulation in patients with intracranial hemorrhage and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Therapeutic advances in neurological disorders (2025). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41446322/
2. Q Zhou et al. Efficacy and safety of anticoagulation in atrial fibrillation patients with intracranial hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in pharmacology (2023). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36969833/
3. H Cai et al. Anticoagulant in atrial fibrillation patients with prior intracranial haemorrhage: a meta-analysis. Heart (British Cardiac Society) (2023). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37321829/
4. Inmaculada Hernandez et al. Abstract 12209: Anticoagulation Use and Clinical Outcomes Following Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin in Atrial Fibrillation. Circulation (2016). http://dx.doi.org/10.1161/circ.134.suppl_1.12209/
5. I Hernandez et al. Anticoagulation Use and Clinical Outcomes After Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin in Atrial Fibrillation. Stroke (2016). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27909200/
6. Richtlijnendatabase.nl
7. Richtlijnendatabase.nl
8. Y Zhou et al. Restarting of anticoagulation in patients with atrial fibrillation after major bleeding: A meta-analysis. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2020). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32181518/
9. Nemin Chen et al. Abstract P023: Predictors of Oral Anticoagulation Resumption Among Atrial Fibrillation Patients Surviving an Intracranial Hemorrhage. Circulation (2019). https://doi.org/10.1161/circ.139.suppl_1.p023/
10. Gentian Denas et al. Outcomes with oral anticoagulation resumption or discontinuation after an anticoagulation-related event in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2023). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad655.2836/
11. Wen-Yi Huang et al. Abstract TP394: Comparison of Major Bleeding Endpoints Between Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Aspirin: A Network Meta-Analysis. Stroke (2018). https://doi.org/10.1161/str.49.suppl_1.tp394/
12. M Koga et al. Blood pressure management in stroke: comparative review of the 2025 AHA/ACC/AANP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM, 2024 ESC, 2023 ESH, and 2025 JSH guidelines. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41514030/
13. KC Teo et al. Blood Pressure Control Targets and Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Events After Intracerebral Hemorrhage. Stroke (2022). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36321455/
14. HJ Han et al. The association of first follow-up blood pressure level with recurrent stroke and mortality in survivors of spontaneous intracerebral hemorrhage. Scientific reports (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42135389/

Samenvatting

Deze aflevering/lecture behandelt therapieresistente hypertensie en primair hyperaldosteronisme als belangrijke oorzaak. Resistente hypertensie wordt gedefinieerd als persisterend verhoogde bloeddruk boven behandeldoelen ondanks minimaal drie antihypertensivaklassen (calciumantagonist, RAS-remmer, diureticum), met prevalentie ~10–20% algemeen, hoger bij chronische nierschade (22,9%) en ouderen (12,3%). Voor diagnose moeten meetfouten en secundaire oorzaken worden uitgesloten: therapieontrouw (zeer frequent; herhaaldelijk controleren), witte-jaseffect, hoge zoutinname, OSAS, en middelen zoals NSAID’s, alcohol, orale anticonceptiva, cocaïne en drop (glycyrrhizinezuur).

Primair hyperaldosteronisme veroorzaakt circa 17–23% van resistente gevallen en verhoogt het risico op cardiovasculaire en renale complicaties 2–6 keer, via inflammatie, fibrose en oxidatieve stress. Etiologie: autonome aldosteronproductie door unilateraal bijnieradenoom (curatief te opereren) of bilaterale hyperplasie (APCC’s; farmacotherapie nodig). Risicofactoren: jonge leeftijd (<40 jaar), hypokaliëmie (niet obligaat), OSAS, obesitas en genetische predispositie. Aldosteron induceert oxidatieve stress (NADPH-oxidase → ROS), vermindert NO en bevordert bindweefselvorming, wat bijdraagt aan vaatstijfheid, elektrische geleidingsstoornissen en atriumfibrilleren.

De pathofysiologie omvat RAAS-activatie bij laag circulerend volume (renine → angiotensine I → angiotensine II → aldosteron), en autonome productie door mutaties (o.a. KCNJ5, CACNAID, ATP1A1) die CYP11B2 (aldosteronsynthase) activeren. Genomische effecten via de mineralocorticoïdreceptor in distale verzamelbuizen verhogen ENaC en Na+/K+-ATPase, wat natrium- en waterretentie en kaliumsecretie (hypokaliëmie) veroorzaakt. Niet-genomische routes (GPER1 → ERK1/2 → SP1/ELK1) stimuleren collageen, CTGF en α-SMA, transformatie van fibroblasten naar myofibroblasten en orgaanfibrose.

Diagnostiek van primair hyperaldosteronisme start met een aldosteron-renine-ratio (ARR): hoog aldosteron, lage renine. Interferenties: bètablokkers verlagen renine; ACE-remmers/diuretica verhogen renine—bij voorkeur 2–4 weken staken en tijdelijk overschakelen op doxazosine, verapamil of hydralazine. Correcte pre-analytiek: kalium >4 mmol/L, geen lage zoutinname, minstens 2 uur rechtop en 5 minuten rust voor afname; minimale reninedrempel hanteren. Bevestigingstests: orale/IV zoutbelasting, captopril-challenge of fludrocortison-onderdrukkingstest; persisterend verhoogde aldosteron ondanks onderdrukking bevestigt de diagnose. Differentiatie tussen unilateraal adenoom en bilaterale hyperplasie is essentieel voor therapiekeuze.

Farmacotherapie bij therapieresistente hypertensie en hyperaldosteronisme:

• Mineraalreceptorantagonisten (MRA) zijn eerste keuze: spironolacton 25–50 mg (Pathway-2: beste effect; −8,7 mmHg vs placebo, ~−4 mmHg meer dan doxazosine/bisoprolol). Let op hyperkaliëmie en anti-androgene bijwerkingen (gynecomastie, menstruatiestoornissen); eplerenon is alternatief met minder hormonale effecten. Finerenon is niet geregistreerd voor deze indicatie.
• ENaC-remmers zoals amiloride verminderen aldosteron-gemedieerde natriumreabsorptie; leverbaarheid beperkt.
• Andere antihypertensiva (bètablokkers, alfablokkers, centraal werkende middelen, vasodilatatoren) zijn secundaire opties.

Nieuwe therapieën: aldosteronsynthase-remmers (CYP11B2-remmers) zoals baxdrostat, lorundrostat en ficadrostat remmen de bron van aldosteronproductie met hoge selectiviteit voor CYP11B2 boven CYP11B1 (cortisolroute). Klinische studies tonen systolische bloeddrukdalingen van ~6–11 mmHg vs placebo bij resistente hypertensie; veiligheidsprofielen omvatten beheersbare hyperkaliëmie, vroege hyponatriëmie en reversibele GFR-daling, zonder effect op cortisolspiegels. Ze missen anti-androgene bijwerkingen en bieden potentieel voor orgaanprotectie; ze vormen de eerste nieuwe antihypertensieve klasse in ~20 jaar.

Apothekersrol: systematische monitoring van kalium, natrium en nierfunctie (vooral in de eerste weken bij synthaseremmers en bij MRA’s); optimalisatie van bestaande antihypertensieve doseringen; bewaken van therapietrouw; afstemmen van medicatie op diagnostiek (ARR-compatibiliteit). Nascholing en verdere verdieping zijn beschikbaar via apothekerspodcast.nl.

Kennispunten

1. Resistente hypertensie: definitie, prevalentie en risicogroepen; noodzaak tot uitsluiten van secundaire oorzaken en meetfouten.
2. Primair hyperaldosteronisme: prevalentie, etiologie (adenoom vs bilaterale hyperplasie), risicofactoren en verhoogd cardiovasculair/renaal risico.
3. Pathofysiologie: RAAS, genomische en niet-genomische aldosteroneffecten, oxidatieve stress, inflammatie en fibrose.
4. Diagnostiek: ARR met juiste voorbereiding, interfererende medicatie, bevestigingstests en differentiatie voor therapiekeuze.
5. Behandeling: MRA’s (spironolacton/eplerenon), ENaC-remmers, overige antihypertensiva; opkomende aldosteronsynthase-remmers met veelbelovende effectiviteit en veiligheid.
6. Monitoring en therapietrouw: elektrolyten en nierfunctie controleren, schema’s vereenvoudigen, tijdelijke ARR-compatibele middelen inzetten.
7. Professionele nascholing: apothekerspodcast.nl voor punten en verdieping.

De podcast behandelt het afbouwen (“deprescriben”) van antihypertensieve medicatie bij zeer oude en/of kwetsbare patiënten naar aanleiding van de nieuwe hypertensierichtlijn. Via casuïstiek, definities van kwetsbaarheid (Clinical Frailty Scale en NHG‑benadering) en een overzicht van kernstudies (o.a. PARTAGE, Leiden 85-plus, DANTE, OPTIMISE, DANTON, Liu-cohort, Cochrane-review) wordt onderbouwd dat een lage behandelde bloeddruk bij kwetsbare ouderen geassocieerd is met hogere mortaliteit en snellere cognitieve achteruitgang. Centraal staat de RETREAT-FRAIL-studie: gestructureerde afbouw bij zeer oude, kwetsbare verpleeghuisbewoners met systolische bloeddruk 1100 kwetsbare verpleeghuisbewoners (80+, gem. 88 jaar), Frankrijk/Italië.
   - Interactie: lage SBP en ≥2 antihypertensiva.
   - SBP 36.000 patiënten; verpleeghuissetting.
   - Behandelde lage BP, <110 mmHg geassocieerd met hogere mortaliteit (HR ~1,36–1,47).
   - Intensieve verlaging tot zeer lage BP kan schadelijk zijn.
* **Cochrane-review (2025)**
   - 60 RCT’s, follow-up 4–56 weken.
   - Afbouw waarschijnlijk haalbaar; bewijskwaliteit laag.
   - Nodig: robuuster onderzoek bij alleroudsten → aanleiding voor RETREAT-FRAIL.
### 4. RETREAT-FRAIL-studie: opzet, resultaten en implicaties
* **Algemene informatie en populatie**
   - Reduction of Antihypertensive Treatment in Frail Patients; NEJM; Frankrijk.
   - 108 verpleeghuizen; 1048 bewoners; follow-up mediaan 38,4 maanden.
   - Inclusie: ≥80 jaar (gem. 90,1), ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg, frail; MMSE gem. 13,4; merendeels vrouw.
   - Interventie: programmateus afbouwprotocol vs gebruikelijke zorg.
* **Effect op medicatiegebruik en bloeddruk**
   - Middelen: afbouwgroep 2,6 → 1,5; controle 2,5 → 2,0.
   - SBP: afbouwgroep gemiddeld 4,1 mmHg hoger dan controle; geen grote stijging.
* **Primaire en secundaire uitkomsten**
   - Primair: totale sterfte — afbouw 61,7% vs controle 60,2% (niet significant).
   - Secundair: MACE, vallen, fracturen, cognitie, QoL — geen klinisch relevante verslechtering of verbetering.
* **Conclusies**
   - Bij zeer oude, kwetsbare verpleeghuisbewoners met SBP <130 mmHg is gestructureerd afbouwen:
     - Veilig.
     - Haalbaar.
   - Geen sterftewinst, maar ook geen verhoogd sterfterisico.
   - Praktisch relevant voor openbare farmacie en verpleeghuiszorg: bij ≥2 middelen en lage BP kan afbouw systematisch worden ingevoerd.
### 5. RETREAT-FRAIL-afbouwprotocol: praktische toepassing
* **Doelgroep**
   - ≥80 jaar, ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg; bij voorkeur (zeer) kwetsbare verpleeghuisbewoners.
* **Voorbereiding: Lijst 1 en Lijst 2**
   - Lijst 1: afbouwbare antihypertensiva zonder dwingende andere indicatie.
   - Lijst 2: essentiële medicatie met harde indicatie:
     - ACE-remmers/β-blokkers bij HFrEF.
     - β-blokkers na recent MI of bij ritmestoornissen.
   - Lijst 2 bij voorkeur niet afbouwen.
* **Evaluatie- en controlemomenten**
   - Start na beoordeling medicatielijst en BP.
   - Evaluaties: na 3 maanden, 6 maanden, vervolgens elke 6 maanden.
   - Bij elk moment BP en kliniek beoordelen; beslissen over verdere afbouw.
* **“One-per-time”-regel**
   - Per gepland bezoek slechts één Lijst 1-middel staken.
   - Vergemakkelijkt causale beoordeling en voorkomt onduidelijkheid.
* **Basisregel voor voortzetting**
   - Doorgaan als SBP <130 mmHg blijft en geen acute ziekte/instabiliteit.
   - Volgende controle: opnieuw één Lijst 1-middel stoppen.
* **Specifieke afbouwregels**
   - β-blokkers: niet abrupt; dosis halveren 1 week, daarna staken bij SBP <130 mmHg en stabiele kliniek.
   - Lisdiuretica: idem; bij zeer lage dosis mag direct stoppen.
   - ACE-remmers/ARB’s/calciumantagonisten: mogen in één keer worden gestopt.
   - Overige: stap-voor-stap, met monitoring.
* **Veiligheidsanker: herstartcriteria**
   - Drempel: SBP ≥160 mmHg.
   - Actie: afbouw stoppen; laatst gestopte middel herstarten in halve oorspronkelijke dosis.
* **Praktische implicaties voor apothekers (NL)**
   - Vertaalbaar naar verpleeghuizen/eerste lijn:
     - Selecteer patiënten ≥80 jaar, ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg.
     - Werk samen met huisarts/specialist ouderengeneeskunde voor Lijst 1/2.
     - Monitoren en periodiek evalueren.
   - Verwacht: minder polyfarmacie, bijwerkingen en kosten, zonder nadelige sterfte-impact.
### 6. Interpretatie van de literatuur: lage bloeddruk, cognitie en veiligheid
* **Gezamenlijke conclusies**
   - Bij kwetsbare zeer oude gebruikers van antihypertensiva is lage SBP herhaaldelijk geassocieerd met:
     - Verhoogde sterfte.
     - Versnelde cognitieve achteruitgang (Leiden 85-plus).
   - Benefit-harm-balans verschuift: te agressieve BP-verlaging kan schadelijk zijn (J-curve).
* **Cognitieve impact en risico’s**
   - Overwegend negatieve cognitieve impact van (te) lage BP bij kwetsbare ouderen.
   - Afbouwen bij dementie is complex:
     - DANTE (milde stoornis): veilig, geen cognitieve winst.
     - DANTON (gevorderd): meer delirium en vallen; proactief stoppen niet aanbevolen.
   - RETREAT-FRAIL:
     - Gemiddelde MMSE 13,4 (aanzienlijke beperking).
     - Gestructureerde afbouw: geen verslechtering van cognitie, geen toename in vallen of MACE t.o.v. standaardzorg.
     - Belangrijke tegenhanger van DANTON: protocolmatig afbouwen kan veilig zijn.
* **Nuance DANTON vs. RETREAT-FRAIL**
   - DANTON: gevorderde dementie, voortijdig gestopt, ongunstige uitkomsten; mogelijk minder strikt protocol.
   - RETREAT-FRAIL: zeer oude, kwetsbare populatie; strikt stapsgewijs protocol met veiligheidsanker; geen sterfteverschil en geen duidelijke verslechtering in secundaire uitkomsten.
   - Praktisch: afbouwen kan veilig zijn met strikt protocol, goede monitoring, alertheid op delirium/vallen; bij gevorderde dementie extra voorzichtig en individueel afwegen.
### 7. Terugkoppeling naar de casuïstiek en klinische beslissingen
* **Casus 1 (76-jarige fitte man, 165 mmHg)**
   - Fit, zelfstandig; hoge SBP.
   - Richtlijnen: intensiveren antihypertensiva.
   - Afbouw niet aan de orde; focus op preventie.
* **Casus 2 (91-jarige kwetsbare verpleeghuisbewoonster, CFS 7, 115 mmHg)**
   - Zeer kwetsbaar, polyfarmacie, lage SBP.
   - Aanpak conform RETREAT-FRAIL:
     - Lijst 1/2 bepalen.
     - Per evaluatie één Lijst 1-middel stoppen.
     - Monitoren op 3, 6, daarna elke 6 maanden.
     - Doorgaan bij SBP <130 mmHg en stabiliteit.
     - Herstart bij SBP ≥160 mmHg in halve dosis.
   - Doel: overbehandeling, polyfarmacie en J-curve-risico reduceren.
* **Casus 3 (85-jarige man, verzorgingshuis, matige dementie, 2 middelen, 142 mmHg)**
   - Niet verpleeghuis; matige dementie; SBP 142 mmHg.
   - Pro’s: minder polyfarmacie, minder risico op orthostase/vallen/nierproblemen.
   - Con’s: mogelijke BP-stijging en ongunstige effecten; signalen uit DANTON bij gevorderde dementie.
   - Besluit: individuele risico-batenanalyse met patiënt/familie; multidisciplinair overleg; eventueel zeer geleidelijk en strikt afbouwen met intensieve monitoring, of conservatieve benadering bij acceptabele BP.
* **Algemene boodschap voor apothekers**
   - Minder medicatie is vaak beter bij zeer oude, kwetsbare patiënten, mits:
     - Zorgvuldig, gestructureerd (RETREAT-FRAIL).
     - Duidelijke criteria (leeftijd, aantal middelen, BP, kwetsbaarheid).
     - Voldoende follow-up/monitoring.
   - Afbouw is geen middel om cognitie te verbeteren, maar kan polyfarmacie, bijwerkingen en kosten verminderen zonder sterfte-impact.

De verdiepende aflevering van de Apothekerspodcast onderzoekt waarom lagere bloeddrukstreefwaarden (tot onder 120 mmHg systolisch) steeds vaker worden nagestreefd, en biedt een historische en kritische bespreking van klinische studies van 2009 t/m 2025. Aan de hand van de casus van meneer Van Dongen (65 jaar, type 2 diabetes, PAV, recent gestopt met roken) worden verschillen tussen Amerikaanse, Europese en Nederlandse richtlijnen, meetmethoden (thuis vs. praktijk), en risico’s van te lage bloeddruk (J-curve) besproken. Belangrijke studies zoals SPRINT, STEP, ESPRI(T) en BP Road tonen voordelen van intensieve behandeling bij hoogrisicopatiënten, inclusief diabetici en post-beroerte, terwijl bij zeer oude of kwetsbare ouderen een te lage bloeddruk schadelijk kan zijn (cognitieve achteruitgang, hogere sterfte). De podcast geeft concrete behandelstappen, combinatietherapieën, comorbiditeitsgebonden keuzes, veiligheidsmonitoring (GFR, natrium, kalium) en praktische punten zoals sick day rules en FTO-materialen. Dit is relevant voor apothekers om behandeling te individualiseren, meetcontext correct te interpreteren, en nauw samen te werken met huisartsen. De aflevering werd gemaakt op 2026-01-04.
## 🔖 Kennispunten
### 1. Casus: Meneer Van Dongen en interpretatie van bloeddrukmetingen
* Indicaties en voorgeschiedenis
   - 65 jaar, type 2 diabetes sinds 5 jaar (goed gereguleerd), lichte perifeer arterieel vaatlijden, BMI 28 kg/m², recent gestopt met roken, dagelijks wandelen, vitaal.
   - In Florida (VS) otitis externa na jacuzzi; lokale arts schreef oordruppels met antibiotica en mat bloeddruk.
* Bloeddrukmeting en initiële therapie
   - Bloeddruk 138/86 mmHg (gemiddelde van 3 metingen, arts aanwezig, praktijksetting).
   - Directe start in VS: single-pill combination enalapril + chlortalidon.
* Meetcontext en herinterpretatie
   - Praktijkmetingen zijn vaak 10–15 mmHg hoger dan onbeheerde automatische/thuismetingen (witte-jasseneffect).
   - Correctie zou 138 → circa 123 mmHg kunnen betekenen; mogelijk geen noodzaak voor medicamenteuze therapie indien thuiswaarde adequaat.
* Richtlijnverschillen voor deze casus
   - Amerikaanse en ESC-richtlijnen: eerder starten met medicatie bij dergelijke waarden/risico’s.
   - NHG (NAG): terughoudender; eerst aanvullende risicoschatting (bijv. SCORE2) en thuisbloeddrukmetingen; shared decision making met patiënt.
### 2. Historie en kernresultaten van klinische trials (2009–2025)
* Overzicht van belangrijke studies en jaartallen
   - 2009 CardioSys: eerste aanwijzingen voor behandeling tot 11.000 patiënten; 3,4 jaar; ≥50 jaar, hoog CV-risico; 39% met diabetes, 27% met beroerte in voorgeschiedenis.
   - Eindpunten: MI, revascularisaties, hartfalen, beroerte, CV-sterfte.
   - 12% minder events; 39% reductie in cardiovasculaire sterfte; meer syncope en >40% GFR-dalingen.
   - Conclusie: 15%, of leeftijd >75 jaar.
   - Diabetici en patiënten met eerdere beroerte uitgesloten.
* ESPRI(T)/BP Road-populaties
   - Vergelijkbare hoogrisicogroepen, maar inclusief diabetici en post-beroerte; tonen voordelen van lage streefwaarden in deze groepen.
* STEP-populatie en uitkomsten
   - 60–80 jaar, vitaal; BP 140/90 of op medicatie; vooral Chinese populatie; beroerte uitgesloten.
   - Streef: 110–130 mmHg; uitkomsten: 33% afname beroertes, 73% afname hartfalen.
* Meetmodaliteiten en implicaties
   - SPRINT: onbeheerde automatische meting; 5 minuten rust; lagere waarden (10–15 mmHg lager dan praktijk).
   - STEP/ESPRI(T): praktijkmetingen; 3 metingen met 1 minuut interval; arts aanwezig; hogere waarden dan thuismeting.
   - Interpretatie: thuismetingen voorspellen beter; praktijk kan witte-jasseneffect geven; klinische beslissingen moeten meetcontext meewegen.
### 4. J-curve en risico’s van te lage bloeddruk
* Conceptuitleg
   - Relatie tussen bloeddruk en events heeft J-/U-vorm: te hoge bloeddruk veroorzaakt orgaanschade; te lage bloeddruk verhoogt risico door verminderde perfusie.
* Mechanismen bij lage bloeddruk
   - Verminderde perfusie van vitale organen; lagere diastole BP vermindert coronair perfusie (diastolisch), verhoogt MI-risico.
   - Lage BP kan samengaan met kwetsbaarheid, hartfalen, kanker; confounding in observationele verbanden tussen lage BP en sterfte.
* Kwetsbare ouderen: evidence
   - Partage-studie: lage bloeddruk verdubbelt sterfterisico in verpleeghuispopulaties.
   - Leiden 85PLUS: snellere cognitieve achteruitgang bij lage bloeddruk.
* Veilig bereik en ondergrenzen
   - Veilig bereik tot ~120/70 mmHg; niet lager.
   - Ondergrenzen ~90/50 mmHg als potentieel gevaarlijk.
   - Benadrukt individualisering per patiënt.
### 5. Richtlijnen: NHG (NAG), ESC en American Heart Association
* Hypertensiedefinitie en streefwaardes
   - NHG/ESC: hypertensie ≥140/90 mmHg.
   - AHA: ≥130/80 mmHg al verhoogd.
   - Streef: NHG 140 mmHg in NHG/ESC; AHA eveneens (eerder bij lagere drempels afhankelijk van stadium).
   - Monotherapie: NHG bij kwetsbaarheid of 150 mmHg.
     - ESC/AHA: vaak bij >140/90; AHA stimuleert single-pill combinations (ACE/ARB + CCB of thiazide-type diureticum).
* Beta-blokkers
   - NHG: één van vier hoofdklassen, maar primair bij specifieke indicaties (post-MI, hartfalen).
   - ESC/AHA: niet eerste keuze bij ongecompliceerde hypertensie; wel bij indicaties (HF, ritmestoornissen, AF).
* Resistente hypertensie
   - Toevoeging spironolacton 25–50 mg/dag volgens NHG en ESC.
   - Nieuwe klassen in aantocht: aldosteronsynthese-remmers (aangekondigd voor latere podcast).
* Etniciteit
   - AHA: etniciteit verwijderd uit behandelkeuze (gelijkheid).
   - ESC/NHG: voorkeur CCB + diureticum bij mensen van Afrikaanse herkomst/Sub-Sahara Afrika.
* Combinaties vermijden
   - ACE + ARB combinatie afgeraden in alle richtlijnen (nierbeschadiging, hyperkaliëmie).
### 6. Comorbiditeit-gestuurde medicatiekeuzes
* Diabetes en CKD
   - ACE-remmers of ARB’s aanbevolen, vooral bij albuminurie/CKD; verlagen intraglomerulaire druk; vertragen diabetische nefropathie; hoekstenen voor nierbehoud en CV-eventreductie.
* Hartfalen
   - Strikt protocol: ACE-remmer, beta-blokker, MRA (spironolacton), SGLT2-remmer; hypertensie slechts één aspect.
* Post-MI/angina pectoris
   - Beta-blokkers belangrijk, vaak gecombineerd met ACE-remmer.
* Atriumfibrilleren
   - Beta-blokker of non-dihydropyridine CCB (diltiazem, verapamil) voor frequentiecontrole.
* Perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
   - ACE-remmers hebben gunstig vasculair effect; relevant voor keuze.
* Zwangerschap
   - ACE, ARB, spironolacton gecontra-indiceerd (foetale schade).
   - Voorkeur: methyldopa, labetalol, nifedipine met vertraagde afgifte.
### 7. Veiligheidsmonitoring en laboratoriumcontrole
* Tijdstip controles
   - NHG: eerste controle na 2 weken.
   - ESC: 1–3 maanden bij stabiele patiënten.
   - AHA: 2–4 weken bij start of dosistitratie.
* Te monitoren parameters
   - Nierfunctie (GFR/creatinine), natrium, kalium; ESC voegt albumine/creatinine-ratio (urine) toe voor albuminurie (aanbevolen, zeker bij diabetes).
* GFR-daling: acceptatiegrenzen
   - Casus: GFR van 70 → 50 ml/min na start enalapril + chlortalidon (−29%).
   - NHG: tot 20% daling acceptabel; zou niet accepteren, beleid: ACE-remmer halveren.
   - ESC/AHA: tot 30% daling acceptabel; bij −29% nog geen aanpassing vereist.
   - Altijd oorzaak nagaan: ziek geweest? sick day rules? hypotensie? NSAID-gebruik?
* Natrium en kalium
   - Thiaziden (chlortalidon) kunnen hyponatriëmie veroorzaken; risico hoger bij oudere vrouwen; controle na ~2 weken.
   - Kalium: referentie 3,5–5,0 mmol/L; acceptabel tot 5,5; >5,5: ACE-remmer halveren; ≥6,0: direct stoppen en herbeoordelen.
   - Pseudohyperkaliëmie uitsluiten (hemolyse/stuwing); snelle herhaalmeting.
* Sick day rules
   - Bij intercurrente ziekte (braken, overgeven, koorts, onvoldoende intake): dosering aanpassen of tijdelijk stoppen voor risicomiddelen (ACE-remmers, SGLT2-remmers).
   - Praktijkinrichting: dosecodes/waarschuwingen in apotheek; instructie contact opnemen bij koorts/braken/niet drinken of extreme hitte.
### 8. Praktische samenwerking en vervolgstappen voor apothekers
* Risicoschatting en thuismetingen
   - SCORE2 gebruiken; meerdere thuisbloeddrukmetingen organiseren voor betrouwbaardere interpretatie.
* Shared decision making
   - Bespreek patiëntvoorkeuren en langetermijndoelen; individualiseer streefwaarden op basis van risico, tolerantie en kwetsbaarheid.
* FTO en educatie
   - Beschikbaar: gratis PowerPoint op apotheekspodcast.nl met samenvatting van deze en eerdere aflevering voor FTO-besprekingen.
### 9. Toekomstige onderwerpen en kanttekeningen
* Zeer oude populatie
   - Volgende verdiepende podcast: lage bloeddruk bij zeer ouderen; studies Partage en Leiden 85PLUS; voorzichtigheid wegens cognitieve risico’s.
* Resistente hypertensie en hyperaldosteronisme
   - Aparte podcast: oorzaken, diagnostiek, en nieuwe medicatie (aldosteronsynthese-remmers).
## ❓ Vragen
- [Insert Question/Confusion]
## 📚 Opdrachten
- [ ] 1. Organiseer thuismetingen vo

Deze podcast biedt een diepgaande vergelijking van de Amerikaanse (AHA) en Europese (ESC/NHG) richtlijnen voor hypertensie. De spreker analyseert de verschillen in definities, prevalentiecijfers, risicobeoordelingsmodellen (PREVENT vs. SCORE 2), en behandelstrategieën. De sessie benadrukt de langetermijngevolgen van hoge bloeddruk, de cruciale rol van de apotheker, en het belang van correcte bloeddrukmeting en leefstijlinterventies.

De discussie over hypertensie start met een casus: een rokende man van 55 jaar met een gemiddelde thuisbloeddruk van 135/84 mmHg en verder goede labwaarden. De behandeling voor deze man verschilt drastisch per continent: in de Verenigde Staten zou hij waarschijnlijk twee soorten medicatie krijgen, terwijl hij in Europa enkel een leefstijladvies, zoals stoppen met roken, zou ontvangen. Dit verschil komt voort uit de fundamenteel andere definities van hypertensie.

Europese SCORE 2 & SCORE 2-OP:

Doel: Voorspelt het 10-jaarsrisico op fatale én niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen. De SCORE 2-OP is voor ouderen (>70 jaar) en voorspelt 5- of 10-jaarsrisico, inclusief ziekenhuisopname voor hartfalen.

Doelgroep: Personen tussen 40-69 jaar (SCORE 2) of >70 jaar (SCORE 2-OP) zonder eerdere hart- en vaatziekten of diabetes.

Variabelen: Leeftijd, rookstatus, systolische bloeddruk, totaal cholesterol en HDL-cholesterol.

Kenmerken: Maakt gebruik van regionale kalibratie voor vier risicoregio’s in Europa en corrigeert voor sterfte door andere oorzaken (competerend risico). Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hanteert een variant die non-HDL cholesterol gebruikt.

Amerikaanse PREVENT-score:

Doel: Voorspelt het 10- én 30-jaarsrisico op totale cardiovasculaire ziekten, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen atherosclerotische ziekten (hartinfarct, beroerte) en hartfalen.

Doelgroep: Personen tussen 30-79 jaar.

Variabelen: Naast de traditionele factoren integreert dit model ook de nierfunctie (eGFR) en de sociaaleconomische status (Social Deprivation Index).

Kenmerken: Dit model is uniek door de integratie van het CKM-syndroom (Cardiovasculair, Kidney, Metabool), waarmee risicofactoren als obesitas, diabetes en chronische nierschade expliciet worden meegenomen. Het 30-jaarsrisico is met name waardevol om het effect van vroegtijdige interventies bij jongere personen in te schatten.

Vergelijking van Farmacologische Behandelstrategieën

De medicamenteuze aanpak van hypertensie verschilt aanzienlijk tussen de richtlijnen.

Alle richtlijnen adviseren een combinatie van een RAS-remmer (ACE-remmer of ARB) met een calciumantagonist of een diureticum.

Een interessante bevinding is dat de combinatie van een RAS-remmer met een calciumantagonist het risico op enkeloedeem (een veelvoorkomende bijwerking van calciumantagonisten) aanzienlijk kan verminderen.

Bètablokkers worden afgeraden als standaardtherapie bij ongecompliceerde hypertensie (NHG/ESC), maar de AHA-richtlijn ziet wel een rol bij specifieke aandoeningen zoals hartfalen of na een hartinfarct.

De combinatie van een ACE-remmer met een ARB wordt in alle richtlijnen sterk afgeraden vanwege een verhoogd risico op nierschade en hyperkaliëmie.

De Amerikaanse richtlijn noemt al nieuwe aldosteronsynthese-remmers (baxdrostat, lorundrostat) voor resistente hypertensie, terwijl deze in Europa nog niet worden aangeraden.

De Rol van de Apotheker en Leefstijlinterventies

Zowel de apotheker als leefstijlinterventies spelen een cruciale rol in effectief hypertensiemanagement. De nieuwe Amerikaanse richtlijn benadrukt expliciet de waarde van de apotheker binnen een multidisciplinair behandelteam. Studies tonen aan dat apothekerszorg de systolische bloeddruk met gemiddeld 7,1 mmHg extra kan verlagen.

Specifieke rollen voor de apotheker:

Signaleren en aanpakken van therapieontrouw.

Vereenvoudigen van medicatieschema’s, bijvoorbeeld door het voorstellen van combinatiepillen.

Ondersteunen van gezamenlijke besluitvorming door heldere voorlichting.

Bewaken van contra-indicaties, interacties en elektrolytstoornissen (zoals kalium).

Voorlichting geven over ‘sick day rules’ (medicatieaanpassing bij ziekte).

Adviseren over ‘deprescribing’ (afbouwen van medicatie) bij kwetsbare ouderen.

Effectieve leefstijlinterventies:

Leefstijlaanpassingen kunnen de bloeddruk significant verlagen, soms zelfs zodanig dat medicatie (nog) niet nodig is.

Zoutbeperking: Streef naar maximaal 6 gram zout per dag. Elke gram zoutreductie verlaagt de bloeddruk met circa 3,1 mmHg bij hypertensiepatiënten.

Kaliuminname: Verhoog de inname via groenten en fruit (>3,5 gram/dag). Kalium heeft een bloeddrukverlagend effect en verlaagt het risico op een beroerte met 24%.

Gezonde voeding: Volg een mediterraan dieet zoals het DASH-dieet, wat de bloeddruk met 5-8 mmHg (systolisch) kan verlagen.

Gewichtsverlies: 5% gewichtsverlies bij een BMI >25 leidt tot een bloeddrukdaling van circa 4,4 mmHg.

Lichaamsbeweging: Streef naar 150 minuten matig-intensieve (wandelen, fietsen) of 75 minuten intensieve inspanning per week, aangevuld met krachttraining. Dit kan de bloeddruk met 4-10 mmHg verlagen.

Stoppen met roken: Dit is de belangrijkste vermijdbare risicofactor voor hart- en vaatziekten.

Alcoholmatiging: Streef naar onthouding, of maximaal 1 glas/dag (vrouwen) of 2 glazen/dag (mannen).

Stressmanagement: Technieken zoals cognitieve gedragstherapie kunnen de bloeddruk helpen verlagen.

1. Verstoorde slijmbarrière:

• De binnenste slijmlaag van de dikke darm, die normaal gesproken ondoordringbaar is voor bacteriën, wordt dunner en verliest zijn integriteit.

2. Verhoogde bacteriële translocatie:

• Door de verstoorde slijmbarrière kunnen bacteriën uit de darm gemakkelijker in contact komen met het darmepitheel.
• Dit leidt tot een verhoogde blootstelling van het immuunsysteem aan bacteriële antigenen.

3. Activatie van het immuunsysteem:

• De verhoogde blootstelling aan bacteriële antigenen activeert het immuunsysteem, met name in de lamina propria van de dikke darm.
• Dit leidt tot de infiltratie van verschillende immuuncellen, waaronder neutrofielen, macrofagen, dendritische cellen en T-lymfocyten.

4. Ontstekingsreactie:

• Geactiveerde immuuncellen produceren een scala aan pro-inflammatoire cytokinen, zoals TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-17 en IL-23.
• Deze cytokinen versterken de ontstekingsreactie, wat leidt tot schade aan het darmepitheel en de vorming van zweren.
• IL-13 en IL-9, geproduceerd door respectievelijk ILC2's en Th9-cellen, kunnen de integriteit van de darmbarrière verder verstoren door de expressie van claudine-2 in tight junctions te verhogen en de apoptose van epitheelcellen te bevorderen.

5. Chronische ontsteking:

• De ontstekingsreactie in CU wordt chronisch, met periodes van opvlamming en remissie.
• Tijdens actieve ziekte blijft de bacteriële translocatie verhoogd en de immuunrespons geactiveerd.
• Zelfs tijdens remissie kunnen er aanhoudende veranderingen zijn in de functie van slijmbekercellen en de slijmlaag. Dit kan erop wijzen dat eerdere ontstekingen blijvende schade hebben veroorzaakt of dat er predisponerende defecten zijn die de patiënt vatbaarder maken voor terugkerende ontstekingen

6. Literatuur

1. Ghilas S, O’Keefe R, Mielke LA, Raghu D, Buchert M, Ernst M. Crosstalk between epithelium, myeloid and innate lymphoid cells during gut homeostasis and disease. Front Immunol. 2022;13:944982.
2. Leppkes M, Neurath MF. Cytokines in inflammatory bowel diseases – Update 2020. Pharmacol Res. 2020;158:104835.
3. Schulz-Kuhnt A, Neurath MF, Wirtz S, Atreya I. Innate Lymphoid Cells as Regulators of Epithelial Integrity: Therapeutic Implications for Inflammatory Bowel Diseases. Front Med. 2021;8:656745.
4. Kang L, Fang X, Song YH, He ZX, Wang ZJ, Wang SL, et al. Neutrophil–Epithelial Crosstalk During Intestinal Inflammation. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2022;14(6):1257–67.
5. Saez A, Herrero-Fernandez B, Gomez-Bris R, Sánchez-Martinez H, Gonzalez-Granado JM. Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease: Innate Immune System. Int J Mol Sci. 2023;24(2):1526.
6. Chang JT. Pathophysiology of Inflammatory Bowel Diseases. N Engl J Med. 2020;383(27):2652–64.
7. Gustafsson JK, Johansson MEV. The role of goblet cells and mucus in intestinal homeostasis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;19(12):785–803.
8. Kałużna A, Olczyk P, Komosińska-Vassev K. The Role of Innate and Adaptive Immune Cells in the Pathogenesis and Development of the Inflammatory Response in Ulcerative Colitis. J Clin Med. 2022;11(2):400.
9. Berre CL, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis.  Lancet. 2023;402(10401):571–84.

In dit interview gaan we in op de werking van medicinale cannabis, maar ook waarom er waarschijnlijk nooit veel bewijs voor de werkzaamheid ervan zal komen. Verder behandelen we het stigma dat mensen die medicinale cannabis willen gaan gebruiken ervaren. Ook de veiligheid en de kwaliteit van dit product wordt besproken. Conclusie is dat er veel (onterechte) angst heerst om dit middel voor te schrijven en te gaan gebruiken en dat medicinale cannabis iets anders is dan de cannabis die in de koffieshop gebruikt wordt.

Website CAK (medicijnen mee op reis): https://www.hetcak.nl/medicijnen-mee-op-reis/
Instituur medicinale cannabis: https://www.imc-nederland.nl/

Over Renger Witkamp: https://www.linkedin.com/in/renger-witkamp-6930706/
Over Rob Heerdink: https://www.linkedin.com/in/robheerdink/
Over Heleen Kuijper: https://www.linkedin.com/in/heleen-kuijper-tissot-van-patot-b2049629/

In deze aflevering heb ik het met dr. Martine Kruijtbosch over morele dilemma's die bij apothekers kunnen ontstaan door alle geneesmiddel tekorten. Martine leert mij dat er drie morele principes zijn die je kan toepassen bij schaarste in de medische zorg, deze zijn opgesteld door het centrum voor ethiek en gezondheid. Toch kan het zijn dat je afwijkt van een voornemen dat je hebt genomen om bij tekorten toe te passen. Hoe ga je daar nou mee om en wat kan je doen om ervoor te zorgen dat je de volgende keer nog beter kan beslissen of je een keuze op de zo juist mogelijke manier maakt. 

Meer over Martine Kruitbosch: https://www.linkedin.com/in/martine-kruijtbosch-phd-b4673920b/