ClotTalk

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By Keith Asselborn, Daniel Laxar, Vincenz Scharner, Stefan Ulbing & Christoph DibiasiScienceEducationLife SciencesNatural Sciences
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ClotTalk episodes

  • Gerinnungsdiagnostik auf der Intensivstation
    Thrombos, PTZ, aPTT etc. auf der ICU.

    Referenz: ÖGARI Information kompakt – Gerinnungsdiagnostik auf der Intensivstation

    Speziell in der Intensivmedizin ist die Klinik wichtiger als Laborwerte.

    Numerisch ausgelenkte konventionelle Gerinnungsparameter sind häufig, entscheidend ist, ob eine entsprechende Klinik vorliegt (wir behandeln Patient:innen, nicht Laborwerte). Immer den:die “ganze:n“ Patient:in klinisch beurteilen:
    • Offensichtliche äußere Blutungen? Wie sehen eventuell vorhandene Verbände und Drainagen aus?
    • Petechien? Schleimhautblutungen? Blutiges Absaugen aus der Magensonde?
    • Hämatome?
    MEMO: Bei deutlich ausgelenkten Parametern bei fehlender Klinik muss immer auch an Fehler in der Präanalytik gedacht werden.

    Punchlines der Folge:

    Thrombozyten:

    Intensivpatient:innen sind häufig thrombopen (Ausdruck der Krankheitsschwere), die Bestimmung der Thrombozytenzahl gibt keine Information über Thrombozytenfunktion!

    Ursachen vielfältig, grob zusammengefasst:

    • Vermehrter Verbrauch/Zerstörung (z.B. Blutung, DIC, HIT II, TMA, Post-Transfusions-Purpura, nach OP, ECMO, CRRT)
    • Verminderte Produktion (z.B. Lebererkrankungen, aplastische Zustände)
    • Pooling (z.B. Splenomegalie)
    • Thrombopenie kann medikamentenassoziiert auftreten. Das ist im Allgemeinen eine diagnostische Herausforderung, da viele Medikamente parallel verabreicht werden.

      • Anm.: Einige dieser vielen Ursachen begründen einen sofortigen Handlungsbedarf in Bezug auf die auslösende Ursache, z.B. HIT II, TTP, DIC.

      PTZ:

      Die Prothrombinzeit ist auch auf der Intensivstation i.d.R. kein Hinweis auf eine Blutungsneigung, diagnostisch wertvoll ist sie v.a. zur Abschätzung der Leberfunktion. S. auch unsere PTZ Folge.

      aPTT:

      Die aPTT ist bei Intensivpatient:innen oft ausgelenkt, wobei i.d.R. keine therapiebedürftige Koagulopathie zugrunde liegt. Die Indikation für die Bestimmung sollte daher streng gestellt werden. S. auch unsere aPTT Folge.

      Anti Xa:

      Spiegelt die durch Heparingabe, i.d.R. LMWH, bestehende Anti Faktor Xa Aktivität wider. Evidenzbasierte Indikationen für die Bestimmung auf der Intensivstation:

      • Monitoring von LMWH bei Kreatininclearance <30 ml/min: Bestimmung des Talspiegels 12 -24 Stunden nach Verabreichung (Ausschluss einer Akkumulation)
      • Monitoring der therapeutischen Antikoagulation mit LMWH: Bestimmung des Zielspiegels 4 Stunden nach Verabreichung (bei Enoxaparin Zielspiegel 0,6 – 1,0 IE/ml)

      Fibrinogen:

      Im intensivmedizinischen Kontext spielt Fibrinogen v.a. als Akutphaseparameter im Rahmen systemischer Entzündungsreaktionen eine Rolle.

      Cave: normwertiges Fibrinogen kann bei stark erhöhtem CRP, PCT etc. hinweisend auf eine inzipiente Disseminierte Intravasale Gerinnung (DIC) sein.

      Homepage AG Gerinnung

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        • Angaben und Empfehlungen hinsichtlich klinischer Handlungen und Maßnahmen, sowie über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten, müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung, übernehmen die Ersteller dieses Podcasts keinerlei Haftung für inhaltliche Fehler. Dieser Podcast ersetzt keine medizinischen Lehrbücher, Leitlinien, Fachinformationen oder eine ausführliche Literaturrecherche.

        19 min
      • Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)
        Alles andere als Standard

        Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bildet das intrinsische Gerinnungssystem ab. Wie bei der Prothrombinzeit wird einer Blutplasmaprobe ein Aktivator, hier der intrinsischen Blutgerinnung, zugesetzt und die Zeit bis zur Gerinnung der Probe gemessen. Nach diesem Prinzip funktionieren die > 20 verschiedenen, nicht standardisierten aPTT-Tests unterschiedlicher Hersteller (CAVE: mit unterschiedlichen Normwerten). Der Test wurde ursprünglich zur Abklärung und Diagnose einer Hämophilie entwickelt. Im perioperativen Kontext ist es wichtig zu wissen, dass die aPTT nicht geeignet ist, vorherzusagen ob ein:e Patient:in während der OP eine Blutung entwickeln wird oder nicht.

        Siehe dazu: Kitchens, To bleed or not to bleed? is that the question for the PTT?, Journal of Thrombosis and Haemostasis

        Mögliche Ursachen einer (auch nach einer erneuten Blutabnahme persistierenden) Verlängerung der aPTT sind:

        • Hämophilie (geht mit Blutung einher)
        • Hemmkörperhämophilie (geht mit Blutung einher)
        • Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (kann, aber muss nicht mit Blutung einher gehen)
        • Faktor XII Mangel (geht nicht mit Blutung einher)
        • Verlängerung durch das Lupusantikoagulans bei Antiphospholipid Syndrom (nicht mit Blutung, sondern mit Thrombose assoziiert

          • Punchlines der Folge:

          • Die aPTT bildet die intrinsische plasmatische Gerinnung ab, d.h. ohne Beteiligung der Thrombozyten.

          • Eine isolierte aPTT-Verlängerung kann mit Blutungsneigung oder mit Thromboseneigung assoziiert sein (oder mit keinem davon).

          • Die korrekte Präanalytik ist hier besonders wichtig und im Zweifelsfall sollte die Blutabnahme wiederholt werden, bevor diagnostische oder therapeutische Konsequenzen gezogen werden.

          • Auch bei fehlender klinischer Blutungsneigung sollten ausgelenkte Werte nicht einfach ignoriert werden (besser die Indikation zur Bestimmung kritisch stellen!).

          • Die aPTT wird routinemäßig zum Monitoring von unfraktioniertem Heparin eingesetzt, als Ergänzung und/oder Alternative kann z.B. die anti-Xa Aktivität (geeicht für UFH) in Betracht gezogen werden.

            • Homepage AG Gerinnung

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              15 min
            • Prothrombinzeit (PTZ)
              Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit, Normotest, Quick & Co

              Die Prothrombinzeit (PTZ) bildet das extrinsische Gerinnungssystem ab. Gemessen wird die Zeit, in der eine Plasmaprobe nach Zugabe von Tissue Factor gerinnt (Detektion der ersten Fibrinfäden). Die PTZ ist ein sehr alter Test, er wurde vor fast 100 Jahren zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin K Antagonisten in den USA entwickelt. Nachdem die verwendeten Tissue Factor Reagenzien international unterschiedlich waren, wurden Patient:innen in den USA deutlich stärker antikoaguliert als in Europa, was in den 80er Jahren zur Entwicklung der "international normalized ratio" (INR) führte:

              Dorgalaleh et al. Standardization of Prothrombin Time/International Normalized Ratio (PT/INR), International Journal of Laboratory Hematology

              Mögliche Ursachen für eine Verlängerung der PTZ sind:

              • Medikamente
                • Häufig: Vitamin K Antagonisten
                • Heparin in sehr hohen Dosen (Sättigung der i.d.R. zugesetzten Heparinase)
                • Nicht-VKA orale Antikoagulantien (NOAKs, d.h. Dabigatran, Xabane): abhängig vom Assay können diese die PTZ verlängern. Die PTZ ist unter NOAK-Einnahme nicht interpretierbar.
                • Vitamin K Mangel (z.B. durch Vitamin K - arme Ernährung, Antibiotikaeinsatz)
                • Lebererkrankung
                • Einzelfaktormangel (z.B. Faktor VII)

                  • Punchlines der Folge:

                  • Die PTZ bildet die Gerinnungsfaktoren II, VII und X (und teilweise auch I und V) ab.

                  • Entwickelt wurde sie für die Therapiekontrolle von Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Marcoumar, Warfarin), die die hepatische Synthese der Faktoren II, VII, IX und X hemmen.

                  • Durch die Empfindlichkeit gegenüber dem Faktor VII bildet die PTZ in erster Linie das extrinsische System der plasmatischen Gerinnung ab.

                  • Die PTZ ist auch unter anderen Namen bekannt. Die unterschiedlichen Tests sind einander ähnlich, letztendlich aber nicht zu 100% ident.

                  • Die INR dient der weltweiten Standardisierung der Kontrolle einer Therapie mit Vitamin K Antagonisten. Sie sollte nur bei Patient:innen, die diese Medikamente einnehmen zur Anwendung kommen.

                  • Über die Blutgerinnung hinausgehend kann mit der PTZ der Schweregrad einer Lebersynthesestörung (entsprechend einer Verlängerung der PTZ) eingeschätzt werden.

                    • Homepage AG Gerinnung

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                      13 min
                    • Präoperative Gerinnungsdiagnostik
                      Was untersuchen wir (oder auch nicht) vor einer OP?

                      Eine qualitativ gute OP-Vorbereitung dient der Reduzierung von OP-Risiken für den:die Patient:in. Ein Teil dieser OP-Vorbereitung ist die präoperative Gerinnungsdiagnostik. Diese soll (in Österreich) gemäß der Bundesqualitätsleitlinie (BQLL) erfolgen.

                      Hervorzuheben ist die Kernaussage Nr.8:

                      • Bei unauffälliger Blutungsanamnese und klinischem Untersuchungsbefund ist bei ASA 1-2 PatientInnen keine labormedizinische Blutgerinnungsanalytik erforderlich

                        • Laut BQLL soll Routinegerinnung (aPTT, PTZ, Fibrinogenspiegel, Thrombozytenzahl) in folgenden Fällen abgenommen werden:

                        • bei pathologischer Blutungsanamnese (mit klinischen Blutungssymptomen)
                        • bei PatientInnen ≥ ASA 3 oder Leberdysfunktion
                        • bei speziellen Eingriffen (z.B. an der Retina, intrakranielle/spinale Eingriffe)
                        • bei Undurchführbarkeit der Blutungsanamnese

                          • Die Blutungsanamnese zielt darauf ab, Risikofaktoren für eine perioperative Blutung zu identifizieren und soll bei jedem:jeder Patient:in im Rahmen der präoperativen Begutachtung durchgeführt werden. Um ein strukturiertes Vorgehen zu garantieren, empfiehlt die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) einen Fragebogen.

                          Aber selbst in der Kombination von Blutungsanamnese und laborchemischen Gerinnungstests können perioperative Blutungszwischenfälle häufig nicht vorhergesehen werden. Beispielsweise hatten in einer retrospektiven Analyse 34,027 von 69,729 Patient:innen (48.8%), die introperativ zumindest ein Erythrozytenkonzentrat erhielten, sowohl eine unauffällige Gerinnungsanamnese als auch ein blandes Gerinnungslabor.

                          Use and Utility of Hemostatic Screening in Adults Undergoing Elective, Non-Cardiac Surgery. 12, s.l. : PLOS ONE, 2015, Bd. 10. e0139139 von Weil et al.

                          Punchlines der Folge:

                          • Die Anamneseerhebung und die klinische Untersuchung sind die wesentlichen Eckpfeiler der präoperativen Risikoabklärung.
                          • Kein Routinegerinnungslabor bei ASA 1-2 Patient:innen und kleinen Eingriffen, bei unauffälliger Anamnese und unauffälliger Klinik.
                          • Strukturiertes Vorgehen in der präoperativen Gerinnungsdiagnostik, sprich strukturierte Anamnese vor Blutabnahme.
                          • Aber: Selbst mit negativer Gerinnungsanamnese und/oder unauffälligem Gerinnungslabor können perioperative Blutungen auftreten.
                          • Wir therapieren Patient:innen, nicht Laborparameter.

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                              16 min
                            • Teaser Folge
                              Wir stellen uns vor!

                              Der ClotTalk ist der Podcast der Arbeitsgruppe Gerinnung der Univ. Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien. Der Podcast ist als Gesprächsrunde gestaltet - die Teilnehmer:innen sind immer ein:e Assistenzärzt:in und ein:e Expert:in. Moderiert wird der Podcast von Dr. Keith Asselborn, Assistenzarzt an der Klinik. In den monatlich erscheinenden Folgen werden wir den Zuhörer:innen diverse Themen aus der perioperativen Gerinnung näher bringen. Die Zielgruppe sind Assistenzärzt:innen in den ersten Jahren ihrer Ausbildung.

                              Wir freuen uns über Feedback, Fragen oder Themenvorschläge unter [email protected]

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                                2 min

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                              Der Podcast rund um Gerinnung in der Anästhesie und Intensivmedizin.