Denkfabrik Medizin

Wir sind große Fans evidenzbasierter Medizin. Aber was tun, wenn es für die Situation einer Patientin schlicht keine Studie gibt? Andreas bringt die Geschichte einer jungen Frau mit, die seit ihrer Kindheit einen Typ-1-Diabetes hat und über die Jahre viele schwere Komplikationen bekommen hat. Eine kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation sollte die Wende bringen. Die Niere geht schon am Tag nach der Operation verloren, das Pankreas arbeitet, und sie braucht kein Insulin mehr. Doch dann steigt das HbA1c langsam an, bei hohem C-Peptidspiegel. Im Arztbrief steht plötzlich „Typ-2-Diabetes“, dazu die Empfehlung für drei neue Medikamente.

Ist das wirklich ein Typ-2-Diabetes? Was macht Tacrolimus mit dem Zuckerstoffwechsel? Und warum haben fast alle Menschen nach einer Pankreastransplantation erhöhte Insulinspiegel? Andreas und Ingo tasten sich vorsichtig voran. Sie wägen Metformin, SGLT2-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten, DPP-4-Hemmer, Basalinsulin und Bewegung gegeneinander ab. Dabei merken sie, dass sie plötzlich pathophysiologisch argumentieren. Was pathophysiologisch plausibel ist, muss klinisch noch lange nicht richtig sein.

Es geht auch um Action Bias und den ärztlichen Beschützerinstinkt. Es geht um den Mut, einer Patientin zu sagen: „Das weiß ich nicht, ich muss darüber nachdenken.“ Und es geht um die Frage, was KI-Tools wie OpenEvidence leisten und was nicht. Am Ende gibt es einen Blick über den Tellerrand in die Soziologie. Hartmut Rosa hat ein interessantes Buch geschrieben, dass auch uns Mediziner betrifft.

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Links und Tipps

Folge 23 – Ist das Typ-2-Diabetes? – Hintergrund zur Unterscheidung Typ 1 / Typ 2 / Typ 1,5

Folge 26 – Ärztliche Denkfehler mit Matthias Janneck – mehr zu Action Bias und anderen kognitiven Verzerrungen

Manchmal sitzt eine Patientin mit Schluckbeschwerden und Gewichtsverlust in der Praxis – und der Überweisungsschein für die Gastroskopie ist schon fast ausgestellt. Dann fällt dem Arzt auf, dass sie seltsam traurig wirkt. Ein kurzes Nachfragen genügt: Die Mutter hat gerade die Diagnose Ösophaguskarzinom bekommen. Braucht diese Patientin wirklich eine Spiegelung – oder etwas ganz anderes?

In dieser Folge ist wieder Dr. Hans-Ulrich Schmidt zu Gast, Psychosomatiker am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Er ist Mitherausgeber des Buches „Wirklich psychisch bedingt?" (Schattauer Verlag, inzwischen in 2. Auflage), das er gemeinsam mit Ulrich Lamparter und einem großen Kreis von Kolleginnen und Kollegen verfasst hat – darunter auch Beiträge von Andreas und Ingo.

Das Buch bildet den Ausgangspunkt für eine Diskussion, die weit über eine Buchvorstellung hinausgeht: Wie stellt man eigentlich eine psychosomatische Diagnose – positiv oder per Ausschluss? Wie viel Ungewissheit müssen Ärztinnen und Ärzte aushalten können? Und warum ist eine somatische Diagnose für viele Patientinnen und Patienten entlastend, eine psychische dagegen noch immer belastend?

Buchhinweis:

Hans Ulrich Schmidt & Ulrich Lamparter (Hrsg.), „Wirklich psychisch bedingt?“ – Somatische Differenzialdiagnosen in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie

Ingo war im Urlaub. Und weil er auch dort nicht aufhören kann zu beobachten, hat er vier Beobachtungen auffälliger Menschen mitgebracht – vom Hotelfrühstück, aus dem Café und vom Marktplatz. Eine junge Frau mit einem kleinen Gerät am Arm. Ein Mann mittleren Alters, dessen Atmung man schon von weitem hört. Eine junge Frau im Rollstuhl mit einem kunstvollen Verband. Und ein älterer Herr, der aufhören kann, sich zu kratzen.

Kann Andreas aus diesen flüchtigen Beobachtungen – ohne Anamnese, ohne Labor, ohne Befund – eine Diagnose ableiten? Und wie viel verrät ein Mensch, ohne es zu wissen?

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Du stehst auf dem Flur, ein Kollege läuft vorbei, und plötzlich hast du eine Frage. Kein Konsilschein, kein Termin, keine drei Tage Wartezeit – einfach kurz gefragt. Das nennt man im Amerikanischen Curbside Consult: das informelle Konsil zwischen Tür und Angel. In Deutschland kaum ein Begriff, in der täglichen Praxis aber allgegenwärtig. Es findet häufig auch als kurzes Telefonat in Praxen statt.

Andreas und Ingo kennen das Phänomen von beiden Seiten – als Fragende und als Gefragte. Und beide haben in dieser Folge Fälle aus dem echten Alltag mitgebracht: Situationen, in denen die erste Reaktion auf eine Frage keine Antwort war, sondern eine Gegenfrage. Denn wer am Telefon berät, kennt den Patienten nicht. Er sieht nicht, wie der Mensch aussieht, wie er reinkommt, was er ausstrahlt. Er ist vollständig abhängig davon, wie der Fragende die Situation beschreibt – und was er dabei weglässt.

Was macht eine gute Curbside-Frage aus? Wann ist die Antwort am Telefon ausreichend – und wann muss man sagen: den muss ich sehen? Und wo liegen eigentlich die rechtlichen Grenzen, wenn man jemandem zwischen zwei Patienten einen Rat gibt? Diese Fragen ziehen sich durch die gesamte Folge – und die Antworten sind überraschend ehrlich.

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Medizinrechtler unter unseren Zuhörenden sind herzlich eingeladen, uns zu schreiben – wir würden das Thema juristische Verantwortung beim Curbside Consult gerne in einer künftigen Folge vertiefen.

Links und Tipps:

Nachtschweiß, Gewichtsverlust, zunehmende Schwäche – und kein Fieber. Das Muster scheint klar zu sein. Das kann doch nur Krebs sein! Eine knapp 80-jährige Patientin mit komplexer Vorgeschichte landet im Krankenhaus. Ein breites Untersuchungsprogramm läuft an. Und dann zeigen alle Ergebnisse: kein Hinweis auf eine maligne Erkrankung.

Was passiert, wenn das stärkste Muster in der Medizin auf einmal nicht aufgeht? Wenn das Labor nicht das liefert, was man erwartet – und der Befund, der die Diagnose eigentlich sichern sollte, einfach fehlt?

Andreas und Ingo besprechen in dieser Folge einen Fall, der zeigt, wie gefährlich es ist, sich zu früh auf eine Erklärung festzulegen. Und wie viel man verpasst, wenn man nicht fragt: Was war eigentlich davor?

Wer Folge 41 noch nicht gehört hat – dort haben wir die TANTE-PIAV-Liste zu Nachtschweiß als Leitsymptom aufgestellt. Der perfekte Einstieg, bevor es hier weitergeht.

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Links und Tipps:

Zwei Patienten, beide 28 Jahre alt, kommen mit Arthritis, Hautausschlag und Müdigkeit. Bei der jungen Frau hat man sofort ein Bild vor Augen – beim jungen Mann gerät das Denken ins Stocken. Woran liegt das?

In dieser Folge der Denkfabrik Medizin sprechen Ingo und Andreas darüber, wie stark Geschlecht und Alter die Prätestwahrscheinlichkeit einer Erkrankung verschieben – und warum es sich lohnt, die Geschlechtsverteilung von Anfang an mitzudenken. Aus einer früher einmal flapsig hingeworfenen Bemerkung („das ist eine Männer-“ bzw. „eine Frauenkrankheit“) wird ein ernst gemeintes diagnostisches Werkzeug.

Als roten Faden nutzen die beiden zwei Konzepte, die sich durch die ganze Folge ziehen: das Illness-Script – die persönliche „Karteikarte“ zu jeder Erkrankung in unserer inneren Bibliothek – und das Base-Rate-Denken, also die Frage, wie häufig eine Erkrankung in genau dieser Patientengruppe überhaupt ist.

Am Ende bleibt eine einfache Botschaft:

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Wie in der Folge angekündigt, findet ihr hier zusätzlich eine Übersicht (PDF) mit Erkrankungen, die eine deutliche Frauen- bzw. Männerprädominanz zeigen: https://tinyurl.com/33e3v7w9

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Links und Tipps:

Danielle Ofri – „What Patients Say, What Doctors Hear“

Jerome Groopman – „How Doctors Think“

Gerd Gigerenzer – „Risiko: Wie man die richtigen Entscheidungen trifft“

Ein Ende 40-jähriger Mann stellt sich mit Leistungsknick, Nachtschweiß und leichter Gewichtsabnahme vor. Die

Andreas und Ingo arbeiten sich systematisch mit einer TANTE-PIAV-Liste durch die Differenzialdiagnosen. Von

Anhand neuer Befunde zeigen die beiden, wie Prätestwahrscheinlichkeiten angepasst werden müssen – und

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Hier kommt eine weitere Folge aus unserer lockeren Reihe über wichtige Studienergebnisse. Heute geht es erneut um eine Studie aus dem New England Journal, in der zwei verschiedene LDL-Zielwerte verglichen wurden. Es waren alles Patienten mit einer manifesten kardiovaskulären Vorerkrankung, ausschließlich aus Südkorea. Die eine Gruppe sollte ein LDL von < 55 mg/dl erreichen, die andere eines von < 70 mg/dl.

Ingo und Andreas stellen die Studie vor und besprechen gemeinsam, welche Erkenntnisse man aus dieser Arbeit ziehen kann, und welche auch nicht. Müssen wir unser therapeutisches Verhalten ändern?

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Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease

Ein 52-jähriger Patient wird mit akuten retrosternalen Schmerzen und auffälligem EKG per Notarzt ins

Dann zeigt sich: Der Patient hat einen Perikarderguss, Pleuraergüsse und seit Monaten zunehmende

Andreas und Ingo nutzen den Fall, um über zwei völlig unterschiedliche Arten medizinischen Denkens zu

Am Ende findet sich eine Diagnose, die mit den Beschwerden die den Patienten ins Krankenhaus gebracht

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Scham und Schuld – die heimlichen Begleiter ärztlichen Handelns. Ingo und Andreas widmen sich einem

Am Ende steht eine klare Botschaft: Wer offen über Scham und Schuld spricht, entlastet nicht nur sich selbst – sondern tut den Kolleginnen und Kollegen einen Gefallen. Denn vom offenen Umgang profitieren alle Beteiligten, auch die Patientinnen und Patienten. So entsteht echte Lernkultur.

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