Regla 9 - «El triple diagnóstico» (Parte 4 – De nuevo la melancolía)

Como otros años, aprovecharemos la clase previa a las Jornadas de la Otra psiquiatría para presentar el programa general y comentaros algunas de las intervenciones de las que yo mismo me ocuparé. En esta ocasión quisiera exponeros la idea de uno de los talleres, el titulado “Diez comentarios sobre la melancolía”. En él me centraré en una serie de textos clásicos de psicopatología sobre la melancolía escritos por autores del siglo XIX y del XX. Algunos son muy conocidos, como Kraepelin; otros bastante menos, como Schüle. Pero todos ellos poseen, a mi juicio, una importancia decisiva para la historia de la psicopatología de la melancolía.

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“Estudios de psicopatología patológica”: https://www.xoroiedicions.es/producto/estudios-de-psicologia-patologica-jose-maria-alvarez/

Y también “Estudios sobre la psicosis”, que puedes encontrar aquí: https://www.xoroiedicions.es/producto/estudios-sobre-la-psicosis-jose-maria-alvarez/

10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 6 de mayo de 2026

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Regla 9 - «El triple diagnóstico» (Parte 3 – El caso de Anne Rau, de Wolfgang Blankenburg)

El caso de Anne Rau, presentado por Wolfgang Blankenburg en “La pérdida de la evidencia natural”, permite estudiar una forma discreta y profundamente perturbadora de la esquizofrenia. Desde la infancia aparecen algunos rasgos significativos: retraso inicial en el habla y la marcha, retraimiento afectivo, escasa espontaneidad, dificultad para establecer vínculos y una adaptación escolar basada más en la memorización que en la comprensión. A todo ello se suma un contexto familiar duro, con un padre violento y una madre poco protectora, frente al cual Ana parece adoptar una posición pasiva, casi sonambúlica. Durante un tiempo logra sostenerse gracias a estructuras externas —la escuela, la formación comercial, trabajos reglados—, pero sin alcanzar una verdadera inserción subjetiva en el mundo compartido.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 29 de abril de 2026

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Regla 9 - «El triple diagnóstico» (Parte 2 – El diagnóstico no es una etiqueta: historia y práctica clínica)

El diagnóstico, tal como se plantea en esta lección, no puede reducirse a una mera clasificación ni a la asignación de una etiqueta estable. Se trata, más bien, de una indagación en las modalidades de defensa del sujeto frente a aquello que le resulta insoportable, así como en sus posibilidades de reequilibrio. Diagnosticar implica, por tanto, una doble operación: reconocer lo que no funciona en la existencia —el sufrimiento irreductible, el pathos— y, al mismo tiempo, captar las invenciones singulares mediante las cuales el sujeto logra sostenerse en el mundo. En la orientación psicoanalítica, a diferencia de la medicina clásica, el diagnóstico no precede de forma cerrada al tratamiento, sino que se construye progresivamente en la transferencia, pasando de una primera impresión a un diagnóstico estructural y, finalmente, a uno singular. De ahí la propuesta de un triple diagnóstico: general, singular y clínico-terapéutico, que no busca encerrar al sujeto, sino orientar la intervención respetando sus equilibrios propios.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 29 de abril de 2026

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Regla 9 - «El triple diagnóstico»

La clase comienza mostrando algunos relieves de la noción de función paterna tal como la formula Jacques Lacan. Se trata de un principio simbólico de orden que introduce mediación sobre todo entre el sujeto, el deseo, el goce y la realidad. Cuando esta función opera, el mundo adquiere consistencia, el sujeto se orienta y la vida psíquica se organiza; cuando falla, aparece el desorden característico de la patología mental grave, en especial la psicosis. Esta idea se inscribe en una tradición más amplia donde toda psicopatología implica un principio de orden. El complejo de Edipo en Freud, la metáfora paterna en Lacan y, como veremos en esta Regla 9, la evidencia natural en Blankenburg, entre otras muchas propuestas.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 15 de abril de 2026

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Regla 8 - «Las categorías clínicas son invenciones nuestras» (Parte 9 - Lacan)

La historia de la psicosis en el siglo XX queda profundamente marcada por la enseñanza de Lacan, quien situó la psicosis en el centro del psicoanálisis. Desde sus inicios, con la tesis doctoral sobre la paranoia y el caso Aimée, defendió una concepción psicogenética y discontinua de la locura, entendida como ruptura en la trayectoria del sujeto y no como desarrollo continuo, ni menos aún como un déficit. Su interés por la paranoia como «locura razonante», así como su diálogo con la tradición psiquiátrica francesa, el automatismo mental de Clérambault y la influencia del surrealismo, le llevaron a concebir al sujeto como atravesado por el lenguaje. En su etapa estructural, formalizó la psicosis a partir de la forclusión del Nombre del Padre, cuya ausencia impide la regulación simbólica y da lugar a fenómenos característicos en el lenguaje, el cuerpo, las relaciones con los otros, el goce y el deseo.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 8 de abril de 2026

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Regla 8 - «Las categorías clínicas son invenciones nuestras» (Parte 8 – Improvisación sobre la función de las obsesiones en la patología mental)

En la clase de hoy, de forma improvisada, se habla de la función de las obsesiones en distintos tipos clínicos. Puesto que, cuando se estudian con cierto detenimiento las llamadas manifestaciones obsesivas, se advierte enseguida que no pueden restringirse sin más a la neurosis obsesiva. Ese sería un modo cómodo, pero empobrecedor, de pensar la clínica. Ritualizar la vida, introducir ceremoniales, dar vueltas y más vueltas a una idea, aplazar decisiones o intentar controlar hasta el más mínimo imprevisto no son privilegios de un tipo clínico particular, sino recursos mucho más extendidos, casi diría universales. Forman parte del repertorio habitual con el que los sujetos tratan de arreglárselas con la angustia. En momentos de apuro, cualquiera echa mano de estos procedimientos. Son, por decirlo así, sedantes de uso corriente, al alcance de cualquiera, una forma de poner un poco de orden allí donde asoma la incertidumbre.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 18 de marzo de 2026

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Regla 8 - «Las categorías clínicas son invenciones nuestras» (Parte 7 – Neurosis y psicosis según Freud)

En la clase pasada, a propósito de aquella mujer que, al advertir que su amado jamás volverá, cae en una confusión alucinatoria, Freud introduce una fórmula que conviene tener presente: «Es lícito decir que el yo se ha defendido de la representación insoportable mediante el refugio en la psicosis». Esta frase resume, a mi modo de ver, los pilares de su psicología patológica: el sujeto y la defensa. La locura no se entiende aquí como una enfermedad, sino como un cobijo. Cuando aprieta el dolor del alma, cada cual se las arregla como puede; y algunos, cuando no pueden más, ponen rumbo a la locura.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

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Fecha: 18 de marzo de 2026

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Regla 8 - «Las categorías clínicas son invenciones nuestras» (Parte 6 – La invención de Kraepelin II)

En la clase de hoy se destaca inicialmente el contraste entre dos maneras de construir la clínica mental que marcaron la psicopatología moderna. Kraepelin aspiraba a una psiquiatría naturalista fundada en la clasificación, el curso de las enfermedades y su base biológica, mientras que Freud inauguró una clínica centrada en el sujeto, la defensa y la función del síntoma. De esa divergencia surgió una oposición decisiva: la que Freud estableció entre neurosis y psicosis. En esa perspectiva, la psicopatología aparece, en gran medida, como el resultado de las distintas formas de defensa del yo frente a representaciones insoportables. De hecho, el caso de la joven que termina refugiándose en una confusión alucinatoria muestra bien que, cuando la defensa neurótica fracasa, puede abrirse la vía psicótica. En este sentido, a mi manera de ver, una neurosis —por penosa que sea— puede funcionar como el mejor escudo contra la locura.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 11 de marzo de 2026

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Regla 8 - «Las categorías clínicas son invenciones nuestras» (Parte 5 – La invención de Kraepelin I)

Emil Kraepelin y Sigmund Freud fueron coetáneos y ambos realizaron aportaciones decisivas al campo de la clínica mental. Cada uno lo hizo desde una perspectiva distinta: Kraepelin en el ámbito de la psiquiatría clínica y Freud en el del psicoanálisis. De ese modo dieron lugar a dos orientaciones psicopatológicas diferenciadas que, con diversas transformaciones, siguen vivas hasta hoy. A diferencia de otras posiciones que hemos examinado en este curso, Kraepelin cree a pie juntillas en la existencia de las enfermedades mentales como hechos de la naturaleza. Su ambición consiste en identificarlas y delimitarlas con la misma seguridad con que un naturalista clasifica las especies. Esa confianza en la realidad natural de las enfermedades le llevará a inventar un sistema nosológico de gran influencia, aunque no exento de dificultades y contradicciones. De ese proyecto trata esta clase. En la próxima veremos el contraste con otra forma de crear una clínica mental, la que inauguró Freud.

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10 reglas prácticas para principiantes (Temporada 1 – Curso 2024)

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Fecha: 4 de marzo de 2026

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Regla 8 - «Las categorías clínicas son invenciones nuestras» (Parte 4 – Lo uno y lo múltiple en psicopatología)

A mediados del siglo XIX se consolidó en la psicopatología alemana la convicción de que las llamadas “Seelenstörungen”, ya identificadas como psicosis, eran enfermedades del cerebro. Griesinger formuló esta posición con nitidez: aunque causas morales o psíquicas pudieran intervenir en el inicio, una vez desencadenado el trastorno quedaba inscrito en un proceso cerebral. Con el tiempo, su nombre se asoció a la llamada “Einheitspsychose”, la tesis de que bajo la diversidad clínica subyace una sola enfermedad. Sin embargo, esta formulación no estuvo exenta de vacilaciones, especialmente ante cuadros como la paranoia, que resistían su encaje en un esquema evolutivo simple.

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Por el Dr. José María Álvarez - Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (España).

Fecha: 18 de febrero de 2026

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