🧬 Thema der Folge: Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

📌 Kurzüberblick

PSC ist eine chronisch progrediente Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallenwege mit fibrotischem Umbau, Sklerosierung und Cholestase. Im Verlauf drohen Leberzirrhose, Leberversagen und relevante Malignome.

👥 Wer ist betroffen?

- Seltene, aber klinisch hochrelevante Erkrankung

- Männer häufiger als Frauen, etwa 2:1

- Altersgipfel meist zwischen 30 und 50 Jahren

- Enge Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, v. a. Colitis ulcerosa

🔗 Wichtige Assoziationen

- 60–80 % der PSC-Betroffenen haben eine CED

- Besonders häufig: Colitis ulcerosa

- Auch bei Morbus Crohn möglich, v. a. bei Kolonbeteiligung

- Merksatz: CED plus Cholestaseparameter = immer an PSC denken

🩺 Klinik

Frühstadium oft asymptomatisch, häufig Zufallsbefund.

Typische Symptome:

- Pruritus

- Müdigkeit, Leistungsminderung

- rechtsseitige Oberbauchbeschwerden

- Ikterus

- bei akuter Cholangitis: Fieber, Schüttelfrost, Oberbauchschmerz

Spätstadium:

- Leberzirrhose

- Aszites

- Varizen

- hepatische Enzephalopathie

- portale Hypertension

🧪 Diagnostik

Labor:

- Cholestasekonstellation mit AP und GGT erhöht

- Bilirubin variabel

- Transaminasen oft nur mäßig erhöht

- pANCA häufig, ANA möglich, aber nicht beweisend

Bildgebung:

- Sonografie als Basisdiagnostik zum Ausschluss anderer Ursachen

- MRCP = Verfahren der ersten Wahl

- Typisch: perlschnurartige Irregularitäten mit wechselnden Stenosen und Dilatationen

Wichtig:

- ERCP nicht als Routinediagnostik

- ERCP nur gezielt bei unklarer Bildgebung oder dominanter Striktur

- Leberbiopsie nicht obligat, aber sinnvoll bei Small-Duct-PSC oder AIH-Overlap-Verdacht

🧠 Differenzialdiagnosen

- Choledocholithiasis

- maligne Stenosen, z. B. Cholangiokarzinom, Pankreaskarzinom

- IgG4-assoziierte Cholangitis

- ischämische oder infektiöse Ursachen

- sklerosierende Cholangitis des kritisch Kranken

- Abgrenzung zur PBC wichtig

💊 Therapie

Keine gesicherte kausale medikamentöse Therapie. Einzige kurative Option: Lebertransplantation.

Im Alltag relevant:

- UDCA häufig eingesetzt, oft 13–15 mg/kg/Tag

- kein Heilmittel, aber teils Besserung der Cholestaseparameter

- Hochdosis vermeiden

Symptomkontrolle:

- Pruritus: zunächst Cholestyramin

- bei Bedarf Rifampicin, Naltrexon oder Sertralin

Bei Cholangitis:

- rasche antibiotische Therapie

- bei Obstruktion oder dominanter Striktur: biliäre Drainage via ERCP

Bei dominanter Stenose:

- endoskopische Dilatation, ggf. kurzfristige Stenteinlage

Besonderheiten:

- Immunsuppression nicht Standard bei klassischer PSC

- relevant bei AIH-Overlap

- an fettlösliche Vitamine A, D, E, K und Osteoporoseprophylaxe denken

🔍 Monitoring

PSC erfordert strukturiertes Langzeit-Follow-up.

Empfohlen:

- Klinik und Labor alle 3–6 Monate

- jährliche Abdomensonografie

- MRCP/MRT meist alle 12–24 Monate

- Leberelastografie etwa alle 1–2 Jahre

- bei Zirrhoseverdacht: Gastroskopie

🧫 Koloskopie nicht vergessen

- Bei Erstdiagnose einer PSC: Koloskopie zum CED-Screening

- Bei PSC plus CED: jährliche Vorsorgekoloskopie

- Bei PSC ohne bekannte CED: meist alle 3–5 Jahre

⚠️ Wichtige Komplikationen

- Leberzirrhose

- rezidivierende bakterielle Cholangitiden

- Cholangiokarzinom

- kolorektales Karzinom

- Gallenblasenkarzinom bzw. suspektes Polypenwachstum

- erhöhtes Risiko für Pankreaskarzinom

- AIH-Overlap

📝 Take-home-Messages

- Bei CED plus Cholestaseparametern immer an PSC denken

- MRCP ist die Untersuchung der Wahl, nicht die ERCP als Routine

- PSC ist eine onkologisch und transplantationsrelevante Langzeiterkrankung mit hohem Monitoring-Bedarf

🧬 Krankheitsbild

Die primär biliäre Cholangitis (PBC) ist eine chronische, wahrscheinlich autoimmun vermittelte, nicht eitrige, destruierende Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallenwege. Unbehandelt kann sie über Fibrose zur Leberzirrhose führen.

Wichtig:

• Früher: primär biliäre Zirrhose

• Heute korrekter: primär biliäre Cholangitis

• Chronische cholestatische Lebererkrankung

• Häufig assoziiert mit Autoantikörpern, v. a. AMA

👩 Epidemiologie

Typisches Profil:

• Etwa 90 % der Betroffenen sind Frauen

• Erstdiagnose oft um das 50. Lebensjahr

Klinischer Denkhinweis:

Bei Frauen mittleren Alters mit Pruritus, Fatigue, Sicca-Symptomatik oder isoliert erhöhter alkalischer Phosphatase an PBC denken.

🧠 Klinik

PBC kann lange asymptomatisch verlaufen und wird oft zufällig im Labor entdeckt.

Häufige Symptome:

• Fatigue

• Pruritus, oft nachts stärker

• Sicca-Symptomatik

• Oberbauchbeschwerden

• Arthralgien

Im Verlauf:

• Cholestase mit Ikterus, Fettstühlen, Mangel an Vitamin A, D, E, K

• Zirrhosezeichen: portale Hypertension, Aszites, Varizen

• Erhöhtes Osteoporoserisiko

🔗 Assoziierte Erkrankungen

Häufige Autoimmun-Assoziationen:

• Hashimoto-Thyreoiditis

• Sjögren-Syndrom

• Rheumatoide Arthritis

• Systemische Sklerose

• SLE

• Autoimmunhepatitis

🧪 Diagnostik

Diagnose in der Regel bei mindestens 2 von 3 Kriterien:

• Chronisch erhöhte Cholestaseparameter, v. a. AP > 6 Monate

• AMA oder PBC-spezifische ANA positiv

• Typische Histologie

Typische Laborbefunde:

• AP erhöht

• GGT häufig erhöht

• Bilirubin anfangs oft normal

• Transaminasen meist nur leicht erhöht

• AMA, besonders AMA-M2, bei ca. 90 %

• PBC-spezifische ANA, z. B. sp100, gp210

• IgM oft erhöht

Merke:

Erhöhte AP plus passende Autoantikörper ist oft bereits diagnostisch wegweisend.

🩻 Bildgebung und Histologie

Wichtige Untersuchungen:

• Abdomen-Sonografie zum Ausschluss anderer Cholestaseursachen

• Leberelastografie zur Fibroseabschätzung

• FIB-4 unterstützend

• Leberbiopsie bei unklarer Diagnose, Overlap-Verdacht, zusätzlicher Lebererkrankung oder unzureichendem UDCA-Ansprechen

Histologisch typisch:

• Nicht eitrige destruierende Cholangitis

• Floride Gallengangsläsionen

• Lymphozytäre Infiltrate

• Teilweise Granulome

• Progression bis Fibrose und Zirrhose

💊 Therapie

Basistherapie:

Ursodeoxycholsäure (UDCA) lebenslang

Dosierung:

• 13–15 mg/kgKG/Tag oral

Wichtig:

• First-Line in jedem Stadium

• Meist gut verträglich

• Adhärenz aktiv prüfen

• Ansprechen spätestens nach 12 Monaten bewerten

Günstig:

• Deutlicher AP-Abfall oder Normalisierung

• Normales Bilirubin

🔄 Zweitlinientherapie

Bei unzureichendem UDCA-Ansprechen:

• PPAR-Agonisten erwägen

• Frühzeitige Überweisung ins Spezialzentrum

Optionen:

• Elafibranor

• Seladelpar

• Bezafibrat, oft off label

🩺 Symptommanagement

Pruritus:

• Allgemeinmaßnahmen: Hautpflege, lauwarm duschen, kühle Umgebung

• 1. Wahl: Colestyramin

• Einnahmeabstand zu UDCA und anderen Medikamenten mindestens 4 Stunden

• Alternativen: Bezafibrat, Rifampicin

• Refraktär: Gabapentin, Pregabalin, Naltrexon, Sertralin, Spezialverfahren

Fatigue:

• Differenzialdiagnosen aktiv ausschließen

• Keine etablierte Standardmedikation

• Symptomorientierte Unterstützung

Sicca:

• Tränenersatzmittel

• Mundhygiene, Zahnarztkontrollen

• An Sjögren-Syndrom denken

🦴 Langzeitmanagement

Wichtige Punkte:

• Osteoporose-Screening, ggf. DXA

• Vitamin-D- und Calcium-Substitution erwägen

• Fettlösliche Vitamine mitdenken

• Regelmäßige Laborkontrollen und Fibrosestaging

• Sonografische Verlaufskontrollen

✅ Take-home-Messages

• PBC = chronische cholestatische Autoimmunerkrankung der kleinen intrahepatischen Gallenwege

• Diagnose meist über 2 aus 3: Cholestase, Autoantikörper, Histologie

• AMA plus erhöhte AP ist oft wegweisend

• UDCA lebenslang ist die Basistherapie

• Ansprechen nach 12 Monaten prüfen

• Pruritus, Fatigue, Sicca und Osteoporose aktiv mitbehandeln

🩺 Thema der Folge

Gallensteine, Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis: die wichtigsten Unterschiede, Warnzeichen und Therapieprinzipien für Klinik, Notaufnahme und Dienst.

🧭 Begriffe klar trennen

Cholelithiasis = Gallensteine allgemein

Cholezystolithiasis = Steine in der Gallenblase

Choledocholithiasis = Stein im Ductus choledochus

Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase

Cholangitis = Entzündung der Gallenwege

📊 Häufigkeit und Risikofaktoren

Gallensteine sind häufig: etwa 15 bis 20 Prozent der Erwachsenen betroffen.

Wichtig: Rund drei Viertel bleiben asymptomatisch und brauchen meist keine Therapie.

Typische Risikofaktoren:

• Sechs-F-Regel: fat, female, fertile, forty, fair, family

• Fasten, rascher Gewichtsverlust, parenterale Ernährung

• Morbus Crohn, Ileumresektion

• hämolytische Anämien

• bariatrische Eingriffe

⚠️ Typische Klinik

Symptomatische Cholezystolithiasis:

• rechtsseitiger Oberbauchschmerz oder epigastrischer Schmerz

• oft nach fettreicher Mahlzeit

• Übelkeit, Erbrechen, Ausstrahlung in Rücken oder rechte Schulter

Akute Cholezystitis:

• Dauerschmerz im rechten Oberbauch

• Fieber

• positives Murphy-Zeichen

• meist steinbedingt durch Zystikusverschluss

Choledocholithiasis:

• starke kolikartige Schmerzen

• Cholestasezeichen: Ikterus, dunkler Urin, heller Stuhl, Juckreiz

Cholangitis:

• Charcot-Trias: Oberbauchschmerz, Fieber, Ikterus

• potenziell septischer Notfall

Merke:

Große Steine → eher Cholezystitis

Kleine Steine → eher Gangstein, Cholangitis oder biliäre Pankreatitis

🔎 Diagnostik

Wichtig ist die Kombination aus Anamnese, Untersuchung, Labor und Sonografie.

Sonografie = Methode der ersten Wahl:

• Steine mit dorsalem Schallschatten

• Cholezystitis: Wandverdickung über drei Millimeter, pericholezystische Flüssigkeit

• erweiterte Gallenwege bei Verdacht auf Choledocholithiasis

Labor:

• Blutbild, C-reaktives Protein

• AST, ALT, Gamma-GT, AP, Bilirubin

• Lipase bei Verdacht auf biliäre Pankreatitis

Typische Muster:

• unkomplizierte Cholezystolithiasis: Labor oft unauffällig

• Cholezystitis: Entzündungszeichen

• Choledocholithiasis: Cholestaseparameter erhöht

• Cholangitis: Cholestase plus Entzündung

Bei unklaren Fällen:

• Endosonografie oder MRCP

• ERCP/ERC primär therapeutisch, nicht routinemäßig diagnostisch

💊 Therapie praktisch

Akute biliäre Schmerzen:

• Nahrungskarenz

• Flüssigkeit

• konsequente Analgesie, zum Beispiel Diclofenac, Metamizol, bei Bedarf Opioide

Asymptomatische Gallensteine:

• meist keine Operation

• Ausnahmen: Porzellangallenblase, Schrumpfgallenblase, große Steine über drei Zentimeter, Polypen ab etwa einem Zentimeter

Symptomatische Cholezystolithiasis:

• frühe elektive laparoskopische Cholezystektomie

Akute Cholezystitis:

• Analgesie, Flüssigkeit, Antibiotika

• frühe Cholezystektomie, idealerweise innerhalb von 24 Stunden

Choledocholithiasis:

• ERC/ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion

• anschließend Cholezystektomie, möglichst zeitnah

Cholangitis:

• Notfall

• Blutkulturen, kalkulierte i.v.-Antibiotika

• schnelle biliäre Drainage, meist per ERC

🚨 Häufige Fehler

• asymptomatische Steine übertherapieren

• Cholangitis zu spät erkennen

• Cholestasewerte und Ultraschall nicht gemeinsam bewerten

• ERC als reine Diagnostik einsetzen

• akute Cholezystitis zu lange konservativ behandeln

✅ Take-home-Messages

• Asymptomatische Gallensteine brauchen meist keine Therapie.

• Symptomatische Cholezystolithiasis spricht meist für Cholezystektomie.

• Cholangitis ist ein Notfall: Antibiotika plus schnelle Drainage.

🟡 Ikterus: klinische Einordnung

Ikterus ist ein Leitsymptom, keine Diagnose. Ursache ist eine Störung im Bilirubinstoffwechsel oder im Galleabfluss.

Sichtbarkeit:

• Sklerenikterus meist ab > 2 mg/dl Serumbilirubin

• Hautikterus meist ab > 3 mg/dl

• Merke: zuerst die Skleren inspizieren

Abgrenzung:

• Pseudoikterus: gelbliche Haut, aber weiße Skleren, z. B. bei Karotinkonsum

🧪 Bilirubinstoffwechsel kurz

• Bilirubin entsteht beim Hämabbau

• Zunächst unkonjugiert/indirekt: fettlöslich, albumingebunden

• In der Leber Konjugation zu direktem Bilirubin

• Ausscheidung über die Galle in den Darm

Daraus ergibt sich die Einteilung:

• prähepatisch

• intrahepatisch

• posthepatisch

🧭 Ursachen nach Lokalisation

Prähepatisch:

• v. a. Hämolyse

• z. B. hereditäre Sphärozytose, G6PD-Mangel, hämolytische Erkrankungen

Intrahepatisch:

• virale Hepatitis, autoimmune Hepatitis

• toxisch/alkoholbedingt

• Leberzirrhose, Stauungsleber

• PBC, PSC, zystische Fibrose

• Gilbert-Meulengracht-Syndrom

• auch mechanische Ursachen in der Leber möglich: Tumoren, intrahepatische Steine, Cholangitis

Posthepatisch:

• Choledocholithiasis

• Mirizzi-Syndrom

• chronische Pankreatitis, Strikturen

• Choledochuszysten, Fehlbildungen

• Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom

Merksatz:

• schmerzloser Ikterus = bis zum Beweis des Gegenteils malignomverdächtig

🩺 Klinik

Typische Zeichen:

• gelbe Skleren, Haut, Schleimhäute

• Pruritus

• dunkler Urin

• heller/acholischer Stuhl

• bei längerer Cholestase: Steatorrhö, Gewichtsverlust

Alarmzeichen:

• Ikterus + Fieber + Oberbauchschmerz → Cholangitis denken

🗣️ Wichtige Anamnese

• Medikamente

• Alkohol, Toxine

• frühere Hepatitiden/Lebererkrankungen

• Gallensteine

• Oberbauchschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust

• Reisen, Sexualanamnese, Drogengebrauch

• familiäre Lebererkrankungen

🔎 Untersuchung und Labor

Körperlich:

• Zeichen chronischer Lebererkrankung: Spider naevi, Palmarerythem, Aszites, Hepato-/Splenomegalie, Enzephalopathie

• tastbare schmerzlose Gallenblase kann auf Malignom hinweisen

Labor:

• Gesamtbilirubin, direktes/indirektes Bilirubin

• AP, Gamma-GT

• AST, ALT

• Gerinnung, Albumin, Cholinesterase, Ammoniak

• bei Hämolyseverdacht: Hb, LDH, Haptoglobin, Retikulozyten

• ggf. Entzündungswerte, Hepatitis-Serologien, Autoantikörper

📊 Typische Muster

Prähepatisch:

• indirektes Bilirubin ↑

• kein Bilirubin im Urin

• Urobilinogen ↑

• Hämolysezeichen, oft Anämie

Intrahepatisch:

• gemischte Bilirubinerhöhung

• Transaminasen oft deutlich ↑

• Urin dunkel möglich

• keine zwingenden Stauungszeichen

Posthepatisch/mechanisch-obstruktiv:

• direktes Bilirubin ↑

• dunkler Urin

• heller Stuhl

• Pruritus

• Cholestaseparameter ↑

• gestaute Gallenwege in der Bildgebung

🖥️ Bildgebung

Hinweise:

• dilatierte Gallenwege bei mechanischer Cholestase

• Double-Duct-Zeichen: Gallengang + Pankreasgang erweitert

• Doppelflintenphänomen intrahepatisch

Weitere Verfahren:

• MRCP zur nichtinvasiven Darstellung

• ERCP v. a. therapeutisch

• CT bei Tumorverdacht oder kompliziertem Verlauf

💊 Therapie

Beispiele:

• Choledocholithiasis → ERCP mit Steinextraktion

• Cholangitis → Antibiotika + rasche Entlastung des Galleabflusses

• autoimmune Hepatitis → meist Glukokortikoide ± Azathioprin

• alkoholtoxische Schädigung → Alkoholabstinenz

😣 Pruritus behandeln

Optionen:

• Colestyramin: häufig 4 g 1–4x täglich, Abstand zu anderen Medikamenten beachten

• Opioidantagonisten, z. B. Naltrexon

• UDCA bei passenden cholestatischen Grunderkrankungen, v. a. PBC

• zusätzlich: Hautpflege, kühle Umgebung, Schlafhygiene

• Antihistaminika eher sedierend als kausal wirksam

📌 Take-home-Messages

• Ikterus ist ein Symptom, keine Diagnose

• Denke in prähepatisch, intrahepatisch, posthepatisch

• Labor + Sonografie sind die wichtigsten ersten Schritte

• Dunkler Urin + heller Stuhl + Pruritus sprechen stark für Cholestase

• Schmerzloser Ikterus ist malignomverdächtig

• Cholestatischer Juckreiz sollte aktiv behandelt werden

🦠 Thema der Folge

Echinokokkose ist eine parasitäre Erkrankung durch Bandwürmer:

• Echinococcus granulosus → zystische Echinokokkose

• Echinococcus multilocularis → alveoläre Echinokokkose

Klinisch entscheidend: Beide Formen unterscheiden sich deutlich in Wachstum, Prognose und Therapie.

🧭 Merksatz

• E. granulosus: eher singuläre, gut abgrenzbare Zyste

• E. multilocularis: infiltratives, destruierendes Wachstum, tumorähnlich

🐶 Übertragung und Lebenszyklus

Der Mensch ist ein Fehlwirt und infiziert sich durch orale Aufnahme von Wurmeiern:

• direkt über Kontakt mit infiziertem Tierkot oder Fell

• indirekt über kontaminierte Erde oder Hände

Wichtig für die Aufklärung:

• Infektion nicht durch Verzehr von Zysten im Fleisch

• Leber ist am häufigsten betroffen, da Ausbreitung über die Pfortader erfolgt

🏥 Klinische Manifestation

Zystische Echinokokkose:

• meist einzelne Leberzyste

• Leberbefall in ca. 70 Prozent

• Lungenbefall in ca. 20 Prozent

• oft lange asymptomatisch

• Symptome: Oberbauchschmerz, Druckgefühl, Husten, Dyspnoe

• Ruptur kann Anaphylaxie oder akute Komplikationen auslösen

Alveoläre Echinokokkose:

• fast immer initial Leberbefall

• infiltratives Wachstum mit Gewebszerstörung

• mögliche Folgen: Cholestase, portale Hypertension, Zirrhose

• Ausbreitung in andere Organe möglich

🌍 Epidemiologie

• E. granulosus: weltweit verbreitet, in Europa v. a. Mittelmeerraum und Südosteuropa

• E. multilocularis: Nordhalbkugel, in Europa v. a. Mitteleuropa

• Deutschland: jeweils etwa 50 Fälle pro Jahr, bei E. granulosus teils auch 50 bis 100

🔎 Diagnostik

Entscheidend ist, früh an die Diagnose zu denken.

Labor:

• Eosinophilie oder erhöhtes IgE möglich

• auch Leukopenie, Thrombozytopenie, Leberwerterhöhung

• insgesamt unspezifisch

Serologie:

• ELISA, indirekte Hämagglutination, Immunfluoreszenz

• wichtig: negative Serologie schließt Echinokokkose nicht aus

Bildgebung:

• Ultraschall ist meist der erste Schritt

• zystische Form: unilokuläre Zyste, Tochterzysten, Septen, Wandverkalkungen

• alveoläre Form: unscharfe, infiltrative Läsionen, Nekrosen, irreguläre Verkalkungen

• CT/MRT zur Ausdehnungsdiagnostik und Therapieplanung

⚠️ Wichtiger Praxispunkt

Bei Verdacht auf Echinokokkose keine unüberlegte diagnostische Punktion:

• Risiko der Erregerverschleppung

• Risiko schwerer allergischer Reaktionen bis zur Anaphylaxie

Therapieplanung gehört in erfahrene Zentren.

💊 Therapie

Zystische Echinokokkose:

• häufig operative Resektion kurativ

• in ausgewählten Fällen interventionelles Vorgehen möglich

• bei Inoperabilität oder Streuung: medikamentöse Therapie

Alveoläre Echinokokkose:

• nur ein Teil der Fälle kurativ resezierbar

• nach Resektion langfristig Albendazol

• bei inoperablen Fällen: Albendazol als palliative Standardtherapie

• oft sehr langfristig, teils lebenslang

💉 Medikamente

Albendazol:

• Mittel der ersten Wahl

• 10 bis 15 mg/kgKG/Tag

• bei Erwachsenen oft 400 mg zweimal täglich

• Einnahme mit fettreicher Mahlzeit

• wirkt v. a. parasitostatisch

Mebendazol:

• zweite Wahl

• 40 bis 50 mg/kgKG/Tag

Kontrollen unter Therapie:

• Transaminasen

• Bilirubin

• Blutbild

• besonders zu Beginn engmaschig

📝 Take-home-Punkte

• Unklare Leberzyste oder infiltrative Leberläsion? Immer an Echinokokkose denken

• Tochterzysten und Verkalkungen sind wichtige Bildgebungshinweise

• Negative Serologie beruhigt nicht sicher

• Keine reflexhafte Punktion

• Albendazol ist Standard, oft als Langzeittherapie

• Die alveoläre Form ist prognostisch deutlich ernster als die zystische

🩸 Hämochromatose auf einen Blick

Häufigste genetische Eisenspeicherkrankheit, meist gut behandelbar – wenn sie früh erkannt wird. Die Kernbotschaft:

früh daran denken, richtig diagnostizieren, konsequent entleeren.

🧬 Definition und Pathophysiologie

Hämochromatose gehört zu den Siderosen, also Eisenüberladungen des Körpers. Überschüssiges Eisen wird gewebetoxisch und lagert sich in Organen ab.

Wichtig:

• primäre Siderose = angeboren, v. a. hereditäre Hämochromatose

• sekundäre Siderose = erworben, z. B. bei Transfusionen oder ineffektiver Erythropoese

Zentraler Mechanismus der HFE-Hämochromatose:

zu wenig bzw. unangemessen niedriges Hepcidin → gesteigerte intestinale Eisenaufnahme.

🧪 Genetik

Meist gemeint: HFE-Hämochromatose

• häufigste Mutation: C282Y

• weitere Variante: H63D

Klinisch am relevantesten:

• homozygote C282Y-Mutation

Wichtig:

Genetik allein reicht nicht zur Diagnose. Wegen unvollständiger Penetranz braucht es zusätzlich den laborchemischen Nachweis der Eisenüberladung.

👀 Wann daran denken?

Frühsymptome sind oft unspezifisch:

• Fatigue, Leistungsminderung

• Arthralgien

• leicht erhöhte Leberwerte

Typisch:

Beschwerden an den MCP-Gelenken II und III.

Auch denken bei:

• unklarer Hyperferritinämie

• frühem Diabetes

• Kardiomyopathie unklarer Ursache

• endokrinen Störungen wie Libidoverlust, Amenorrhö, Hypogonadismus

🧫 Diagnostik

Erster Schritt:

• Ferritin

• Transferrinsättigung

Verdächtig:

• Transferrinsättigung > 45 %

• Ferritin > 300 µg/l bei Männern und postmenopausalen Frauen

• Ferritin > 200 µg/l bei prämenopausalen Frauen

Merksatz:

Erhöhtes Ferritin allein ist keine Hämochromatose.

Spricht für Eisenüberladung:

• Ferritin erhöht

• Transferrinsättigung erhöht

Spricht eher dagegen:

• isolierte Hyperferritinämie bei normaler Transferrinsättigung

Dann an andere Ursachen denken:

Entzündung, Infektion, Alkohol, Lebererkrankung, metabolisches Syndrom, Autoimmunerkrankungen, hämatologische Erkrankungen.

🧬 Diagnosesicherung

Gesichert ist die HFE-Hämochromatose durch:

laborchemische Eisenüberladung + homozygote C282Y-Mutation

Ergänzend:

• Transaminasen

• großes Blutbild, ggf. Retikulozyten

• organspezifische Diagnostik je nach Manifestation

🧲 Organabklärung

Leber:

• MRT zur Eisenquantifizierung bevorzugt

• Sonografie, ggf. Elastografie

Weitere Abklärung:

• Nüchternglukose / Diabetesdiagnostik

• EKG, Echokardiografie, ggf. kardiale MRT

• endokrine Achsen bei klinischem Verdacht

Auch wichtig:

Screening von Verwandten ersten Grades.

💉 Therapie

Therapie der ersten Wahl: Aderlass (Phlebotomie)

Typisch:

• 400–500 ml pro Sitzung

• in der Induktionsphase meist alle 1–2 Wochen

• Ziel-Ferritin: ca. 50 µg/l

Kontrollen:

• Hämoglobin vor jedem Aderlass

• Ferritin regelmäßig zur Steuerung

🥗 Begleitmaßnahmen

Sinnvoll, aber nicht ersetzend:

• keine Eisenpräparate ohne Indikation

• Vitamin-C-Präparate meiden

• Alkohol reduzieren, v. a. bei Leberbeteiligung

• rohe Meeresfrüchte meiden

• Ernährung unterstützt, ersetzt aber nie die Entleerungstherapie

📈 Prognose und Nachsorge

Bei frühem Therapiebeginn ist eine normale Lebenserwartung möglich. Bereits entstandene Schäden – besonders Arthropathie und Zirrhose – sind oft nicht vollständig reversibel.

Nachsorge:

• Ferritin und Transferrinsättigung meist alle 6 Monate

• organbezogene Kontrollen je nach Befund

• bei Zirrhose: HCC-Screening alle 6 Monate

📝 Take-home-Messages

• Hämochromatose ist die häufigste genetische Eisenspeicherkrankheit.

• Diagnostisch entscheidend sind Transferrinsättigung + Ferritin, nicht Ferritin allein.

• Gesicherte Diagnose: Eisenüberladung im Labor plus passende HFE-Genetik.

• Therapie der Wahl ist der Aderlass.

• Nicht jedes hohe Ferritin ist eine Hämochromatose – aber ohne Transferrinsättigung wird sie leicht übersehen.

🧬 Morbus Wilson auf einen Blick

Seltene, autosomal-rezessive Störung des Kupferstoffwechsels durch Mutationen im ATP7B-Gen. Entscheidend: behandelbar – aber nur, wenn früh daran gedacht wird.

👀 Wann daran denken?

Morbus Wilson immer mitdenken bei:

• jungen Patientinnen und Patienten mit unklar erhöhter Transaminase

• unklarer Hepatitis, Zirrhose oder akutem Leberversagen

• extrapyramidalen Bewegungsstörungen vor dem 45. Lebensjahr

• Tremor, Dysarthrie, Dystonie, Ataxie oder Dysphagie

• psychiatrischen Auffälligkeiten plus Leberwertveränderungen oder neurologischen Symptomen

🔬 Pathophysiologie

Gestörte biliäre Kupferausscheidung und verminderter Einbau in Coeruloplasmin führen zu Anstieg von freiem Kupfer. Ablagerung v. a. in:

• Leber

• Hornhaut

• ZNS, besonders Basalganglien

• Erythrozyten

• weiteren Organen

➡️ Multisystemerkrankung mit oft unscharfem klinischem Bild

🫀 Klinik

Hepatisch:

• asymptomatische Transaminasenerhöhung

• Hepatomegalie, Splenomegalie, Fettleber

• akute, chronische oder fulminante Hepatitis

• Leberzirrhose

• Ikterus, Aszites, Pruritus

• hepatische Enzephalopathie, Asterixis

Neurologisch:

• akinetisch-rigides Parkinson-Syndrom

• Tremor

• Chorea, Dystonien

• Dysarthrie, Dysphagie

• Ataxie, Nystagmus

• Feinmotorik- und Gangstörungen

Psychiatrisch:

• Reizbarkeit, Impulsivität, affektive Labilität

• Depression, Psychose

• kognitive Defizite bis Demenz

👁️ Typische Befunde

• Kayser-Fleischer-Kornealring: stark hinweisend, aber nicht obligat

• selten Sonnenblumenkatarakt

🧪 Diagnostik

Die Diagnose ergibt sich aus der Gesamtkonstellation, nicht aus einem Einzelwert.

Wichtige Bausteine:

• Anamnese inkl. Familienanamnese

• klinische Untersuchung

• Spaltlampenuntersuchung

• Leberwerte, Gerinnung, Albumin, Blutbild, Kreatinin

• Serum-Coeruloplasmin: oft erniedrigt, aber nicht beweisend

• 24-Stunden-Urin-Kupfer: bei Erwachsenen >100 µg/24 h pathologisch

• relatives austauschbares Kupfer (REC): >15 % pathologisch, >18,5 % stark verdächtig

• Molekulargenetik: ATP7B

• cMRT bei neurologischer Symptomatik

• Sonographie Abdomen

• ggf. Leberbiopsie mit hepatischer Kupferbestimmung

⚠️ Wichtige Stolpersteine

• Coeruloplasmin kann trotz Wilson normal sein

• falsch gesammelter 24-Stunden-Urin verfälscht Ergebnisse

• fehlender Kayser-Fleischer-Ring schließt die Diagnose nicht aus

💊 Therapie

Drei Säulen:

• kupferarme Ernährung

• medikamentöse Therapie

• Lebertransplantation im Extremfall

Chelattherapie:

• D-Penicillamin: wirksam, aber nebenwirkungsreich

• langsam einschleichend über Monate, um neurologische Verschlechterung zu vermeiden

• Pyridoxin-Substitution beachten

• Trientine als Alternative, oft besser verträglich

Zink:

• vermindert intestinale Kupferresorption

• besonders bei asymptomatischen Verläufen, Schwangerschaft, Erhaltungstherapie

Ernährung:

• kupferreiche Lebensmittel meiden: Innereien, Schalentiere, Nüsse, Kakao, Schokolade, Pilze, manche Trockenfrüchte

• auf kupferhaltiges Trinkwasser achten

🔄 Monitoring

Regelmäßig kontrollieren:

• Klinik und Adhärenz

• Blutbild

• Leberwerte

• Nierenfunktion

• Urinstatus

• Kupferstoffwechselparameter, v. a. 24-Stunden-Urin-Kupfer

Therapie ist lebenslang. Absetzen kann zu schwerer Verschlechterung führen.

🚨 Take-home

• Junge Menschen mit Leber + Neuro/Psyche: immer an Morbus Wilson denken

• Nie auf einen Einzelwert verlassen

• Früh behandeln, konsequent kontrollieren

• Selten, aber hochrelevant – weil behandelbar

🧬 Krankheitsbild

Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine seltene, T-Zell-vermittelte autoimmune Entzündung der Leber. Sie verläuft oft schleichend und wird deshalb leicht übersehen – ist aber meist gut behandelbar. Unbehandelt drohen Fibrose, Zirrhose und im Einzelfall fulminantes Leberversagen.

👥 Wer ist betroffen?

- Frauen deutlich häufiger als Männer (ca. 4:1)

- Altersgipfel: 10–30 Jahre und 40–70 Jahre

- Grundsätzlich in jedem Alter möglich

⚠️ Typische Klinik

Häufig zunächst unspezifisch:

- Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick

- Oberbauchdruck, Bauchschmerzen

- Arthralgien

- subfebrile Temperaturen oder Fieber

Bei fortgeschrittener Erkrankung:

- Ikterus

- Hepato- und Splenomegalie

- Aszites

- Gerinnungsstörung, Blutungsneigung

- Leberhautzeichen

- Komplikationen der portalen Hypertension

Wichtig: Auch eine akute oder fulminante AIH ist möglich – selbst ohne typische Autoantikörper oder initial erhöhtes IgG.

🧪 Antikörper und Typen

- Typ 1: ANA, Anti-SMA, häufig pANCA; häufigste Form (~80 %)

- Typ 2: Anti-LKM-1 (~10 %)

- Typ 3: Anti-SLA/LP (~10 %)

Merke:

- Kein einzelner Antikörper beweist die Diagnose

- Negative Antikörper schließen AIH nicht aus

- Anti-SLA kann isoliert positiv sein

🔎 Begleiterkrankungen und Overlap

Häufig assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen, z. B.:

- Hashimoto-Thyreoiditis

- Zöliakie

- Diabetes mellitus Typ 1

- Colitis ulcerosa

- Sjögren-Syndrom

- rheumatoide Arthritis

- SLE, Psoriasis, MS, Vitiligo

Praktisch:

- Anamnese gezielt erweitern

- TSH in die Basisabklärung aufnehmen

An Overlap-Syndrome mit PBC oder PSC denken bei:

- cholestatischem Laborprofil

- Juckreiz

- unpassender Sonografie

🧫 Diagnostik: 4 Säulen

Die Diagnose ist immer eine Zusammenschau aus:

- Labor: ALT, AST, IgG, Autoantikörper

- Bildgebung: v. a. Sonografie

- Ausschluss anderer Ursachen

- Leberbiopsie

Typische Befunde:

- erhöhte Transaminasen

- Hypergammaglobulinämie, v. a. erhöhtes IgG

- bei schwerem Verlauf: Bilirubin und INR erhöht

Wichtig:

- IgG ist Diagnostik- und Verlaufsparameter

- Sonografie ist wichtig, aber nicht beweisend

- Leberbiopsie möglichst vor Beginn der Immunsuppression

🧠 Histologie und Score

Histologisches Kernkriterium:

- Interface-Hepatitis

Weitere mögliche Befunde:

- plasmazellreiche Infiltrate

- Rosettenbildung

- Nekrosen

- Fibrose

- perivenuläre/lobuläre Entzündung bei akuter AIH

Vereinfachter Hennes-Score:

- ab 6 Punkten: wahrscheinliche AIH

- ab 7 Punkten: gesicherte AIH

🚫 Wichtige Differenzialdiagnosen

Vor Diagnosestellung aktiv ausschließen:

- Virushepatitiden (A, B, C, je nach Kontext E)

- alkoholtoxischer Leberschaden

- medikamentös induzierte Leberschädigung

- PBC, PSC

Wichtig in der Praxis:

- genaue Medikamenten- und Supplementanamnese

- Alkoholanamnese

- Virusserologien

- Cholestaseparameter mitbeurteilen

💊 Therapie

Ziel:

- Remission induzieren und erhalten

- Progression zur Zirrhose verhindern

Standard:

- Prednisolon ca. 0,5–1 mg/kg/Tag

- häufig Kombination mit Azathioprin 1–2 mg/kg/Tag

Praktisch:

- Azathioprin oft initial 50 mg/Tag

- TPMT-Testung erwägen

- unter Azathioprin: Blutbild, Transaminasen, Lipase kontrollieren

Alternative:

- Budesonid 9 mg/Tag, aber nur ohne Zirrhose

Bei Azathioprin-Unverträglichkeit:

- 6-Mercaptopurin

- Mycophenolat-Mofetil

📈 Monitoring und Langzeitbetreuung

Engmaschige Kontrollen, anfangs oft alle 1–2 Wochen:

- Transaminasen

- Bilirubin

- INR

- IgG

- bei Azathioprin zusätzlich Blutbild und Lipase

Außerdem wichtig:

- Blutzucker, Blutdruck

- Osteoporoseprophylaxe unter Steroiden

- Elastografie zur Fibrosebeurteilung

Therapieauslass:

- frühestens nach mindestens 24 Monaten stabiler Remission

- Rezidivrisiko nach Absetzen sehr hoch

🚨 Praxis-Merksätze

- AIH immer mitdenken bei unklar erhöhter Transaminase

- Erhöhtes IgG ist ein wichtiger Hinweis

- Fehlende Autoantikörper schließen AIH nicht aus

- Leberbiopsie möglichst vor Therapiebeginn

- Bei fulminantem Verlauf früh ans Transplantationszentrum denken

🦠 Thema der Folge

Hepatitis A ist eine akute Virushepatitis durch ein RNA-Virus aus der Familie der Picornaviren. Relevant nicht nur reisemedizinisch, sondern auch in westlichen Industrieländern: etwa ein Viertel der klinisch manifesten akuten Hepatitiden entfällt darauf.

🚽 Übertragung und Infektiosität

Die Übertragung erfolgt fäkal-oral, also über kontaminiertes Wasser, Lebensmittel und Schmierinfektion.

Kernpunkt:

• Ansteckend bereits vor Symptombeginn

• Virusausscheidung etwa 14 Tage vor bis 14 Tage nach Krankheitsbeginn

• Höchste Infektiosität oft 1–2 Wochen vor Ikterus

⏳ Inkubation und Verlauf

Die Inkubationszeit liegt bei etwa 14 bis 50 Tagen.

Altersabhängiger Verlauf:

• Kinder: häufig asymptomatisch oder mild

• Erwachsene: häufiger symptomatisch und ikterisch

• Höheres Alter: höheres Risiko für schwere bis selten fulminante Verläufe

Wichtig: Hepatitis A chronifiziert nie.

🤒 Klinik

Typisch sind zunächst unspezifische Beschwerden:

• Fieber

• Abgeschlagenheit

• Appetitlosigkeit

• Übelkeit, Erbrechen

• Bauchschmerzen, Durchfall

• gelegentlich Exanthem

Im weiteren Verlauf oft:

• Ikterus

• dunkler Urin

• heller Stuhl

• deutlich erhöhte Transaminasen

🧪 Diagnostik

Serologie:

• Anti-HAV-IgM = akute oder frische Infektion

• Anti-HAV-IgG = abgelaufene Infektion oder Impfung, also Immunität

Labor:

• AST und ALT meist deutlich erhöht

• typisch: De-Ritis-Quotient < 1

• bei schweren Verläufen auch Beurteilung der Lebersynthese:

Bilirubin, INR/Quick, Albumin, Cholinesterase

• je nach Klinik zusätzlich Ammoniak, Glukose, Nierenwerte

💊 Therapie

Keine kausale antivirale Standardtherapie. Behandlung symptomatisch.

Wichtig im Alltag:

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

• körperliche Schonung nach Bedarf

• Alkoholkarenz

• Vermeidung hepatotoxischer Substanzen

• engmaschige Verlaufskontrolle

Alarmzeichen für stationäre Aufnahme:

• Gerinnungsstörung

• Hypoglykämie

• Enzephalopathie

• rasch progredienter Ikterus

🔍 Differenzialdiagnose: Hepatitis E

Hepatitis E verläuft klinisch oft sehr ähnlich:

• ebenfalls RNA-Virus

• meist fäkal-orale Übertragung

• zusätzlich zoonotisch, v. a. über ungenügend gegartes Schweine- oder Wildfleisch

• Inkubationszeit etwa 14 bis 70 Tage

Besonders wichtig:

• in der Schwangerschaft erhöhtes Risiko für fulminante Verläufe

• bei Immunsuppression sind persistierende Verläufe möglich

• Diagnostik über Anti-HEV-IgM, bei Immunsuppression besser HEV-RNA per PCR

💉 Prävention

Die wirksamste Maßnahme ist die Impfung mit Totimpfstoff.

Impfschema:

• monovalent Hepatitis A: 2 Dosen im Abstand von 6–18 Monaten

• Kombinationsimpfstoff Hepatitis A/B: 3 Dosen

Praktisch relevant:

• Kurzzeitschutz vor Reise eher mit monovalentem Impfstoff

• Schutzbeginn nach erster monovalenter Dosis nach ca. 14 Tagen

• routinemäßige Auffrischung meist nicht nötig

🚨 Postexpositionsprophylaxe und Hygiene

Nach Kontakt mit Hepatitis A:

• innerhalb von 14 Tagen monovalente Hepatitis-A-Impfung

• bei Risikopersonen ggf. zusätzlich Immunglobuline

Im Ausbruchsmanagement wichtig:

• konsequente Händehygiene

• viruzide Desinfektion

• möglichst eigene Toilette

• Isolation je nach Setting und lokalen Empfehlungen

🧠 Take-home-Messages

• Hepatitis A ist eine häufige akute Virushepatitis

• Übertragung fäkal-oral, Ansteckung schon vor Symptomen

• IgM = akut, IgG = immun

• Hepatitis A chronifiziert nie

• Therapie meist symptomatisch, schwere Verläufe früh erkennen

• Bei passendem Bild immer auch an Hepatitis E denken

• Bei Schwangeren ist Hepatitis E besonders relevant

🍎 Thema der Folge

Nahrungsmittelallergien sind immunologisch vermittelte Reaktionen auf Nahrungsbestandteile – abzugrenzen von Intoleranzen und anderen Unverträglichkeiten. Klinisch entscheidend ist die saubere Unterscheidung.

🧠 Grundlagen

Meist liegt eine IgE-vermittelte Typ-I-Allergie vor, seltener eine Typ-IV-Reaktion oder Mischform.

Typisch:

• Sofortreaktionen innerhalb von Minuten bis 2 Stunden

• verzögerte oder chronische Verläufe möglich

📊 Epidemiologie und Risikofaktoren

Prävalenz:

• Gesamtbevölkerung ca. 1–4 %

• Kinder ca. 5–10 %

Risikofaktoren:

• genetische Veranlagung

• atopische Dermatitis

• veränderte Darmmikrobiota, z. B. nach Kaiserschnitt

• Tabakexposition

• bestimmte Infektionen

Protektiv:

• Stillen

• Tierkontakt/Bauernhofumfeld

• geringere Antibiotikaexposition

🥜 Häufige Auslöser

Im Kindesalter:

• Kuhmilch

• Hühnerei

• Erdnuss

• Weizen

• Soja

• Fisch

Bei Erwachsenen:

• Nüsse

• Weizen

• Schalen- und Krustentiere

🌿 Kreuzallergien

Aeroallergenassoziierte Nahrungsmittelallergien entstehen nach primärer Sensibilisierung gegen Inhalationsallergene, z. B. Pollen.

Klassische Beispiele:

• Birkenpollen: Apfel, Haselnuss, Kirsche, Karotte, Sellerie, Soja

• Beifuß: Sellerie, Karotte, Gewürze

• Latex-Frucht-Syndrom: Banane, Avocado, Kiwi

• Hausstaubmilbe: Krusten- und Weichtiere

Wichtig: Reaktionen können schon beim ersten bewussten Verzehr auftreten.

👄 Klinik

Typisch ist das orale Allergiesyndrom:

• Juckreiz, Kribbeln, pelziges Gefühl

• Schwellung von Lippen, Zunge, Gaumen, Rachen

Weitere Manifestationen:

• Haut: Urtikaria, Flush, Angioödem, Exanthem

• Atemwege: Husten, Heiserkeit, Dyspnoe, Stridor, Asthma

• Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerz, Diarrhö

• Kreislauf: Tachykardie, Hypotonie bis Schock

🚨 Anaphylaxie

Warnzeichen:

• Hautsymptome plus Atemwegs- oder Kreislaufbeteiligung

• isolierter Blutdruckabfall nach wahrscheinlichem Allergenkontakt

Akut wichtig:

• Allergenexposition stoppen

• Hilfe rufen

• Lagerung situativ

• Sauerstoff

• Adrenalin i.m. in den anterolateralen Oberschenkel

• ggf. повторen

• Volumen, Salbutamol bei Bronchospasmus

• Antihistaminikum und Glukokortikoid nur ergänzend

Merksatz: Adrenalin zuerst.

🔎 Diagnostik

Wichtigster Baustein: Anamnese

Fragen nach:

• auslösendem Lebensmittel

• roh oder gekocht

• Menge

• Zeit bis Symptombeginn

• Reproduzierbarkeit

• Kofaktoren: Sport, Alkohol, NSAR, Stress, Pollensaison

Weitere Diagnostik:

• Ernährungstagebuch

• Eliminationsdiät über 3–4 Wochen

• Pricktest und spezifisches IgE: zeigen Sensibilisierung, nicht automatisch klinische Relevanz

• molekulare Allergiediagnostik in ausgewählten Fällen

• Basophilen-Aktivierungstest als Spezialdiagnostik

• oraler Provokationstest = Goldstandard, nur in erfahrenem Setting

Nicht sinnvoll:

• nahrungsmittelspezifisches IgG/IgG4

💊 Therapie

Basis:

• Allergenkarenz

• bei Kreuzallergien oft rohe Form meiden, gegarte Form teils verträglich

• strukturierte Ernährungsberatung

Bei leichter akuter Reaktion:

• Antihistaminika, z. B. Cetirizin

Bei gesicherter Hochrisikokonstellation:

• Notfallset mit Adrenalin-Autoinjektor

• Antihistaminikum

• Glukokortikoid

• ggf. Salbutamol

• Notfallausweis und Schulung

🧒 Besondere Konstellationen

Wichtig angesprochen werden:

• Kuhmilchallergie im Säuglingsalter

• allergische Proktokolitis

• weizenabhängige anstrengungsinduzierte Anaphylaxie

• eosinophile Ösophagitis

• Abgrenzung zu Intoleranzen, Pseudoallergien und „Histaminunverträglichkeit“

✅ Take-home-Messages

• Anamnese ist der Schlüssel

• Sensibilisierung ist nicht gleich klinisch relevante Allergie

• Goldstandard ist der orale Provokationstest

• wichtigste Therapie ist Allergenkarenz

• bei Anaphylaxie gilt: Adrenalin i.m. rettet Leben