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🎙️ Klinische Untersuchung der Wirbelsäule

Rückenschmerzen sind häufig – entscheidend ist die strukturierte Einschätzung: unkomplizierter muskuloskelettaler Schmerz oder Hinweis auf eine relevante neurologische, entzündliche, infektiöse, traumatische oder maligne Ursache?

🦴 Anatomische Grundlagen

Die Wirbelsäule besteht aus:

• 7 Halswirbeln (HWS)

• 12 Brustwirbeln (BWS)

• 5 Lendenwirbeln (LWS)

• Sakrum und Steißbein

Wichtige Strukturen: Wirbelkörper, Wirbelkanal mit Rückenmark bzw. Nervenwurzeln, Facettengelenke, Bandscheiben, Bandapparat und Muskulatur. Die physiologische doppelte S-Form dient Stabilität, Lastverteilung und Beweglichkeit.

🗣️ Zielgerichtete Anamnese

Erfasst werden sollten:

• Beginn, Verlauf, Lokalisation, Schmerzqualität und Intensität

• Trauma, Osteoporoserisiko und Glukokortikoidtherapie

• Ausstrahlung, Dermatombezug, Husten-/Niesenschmerz

• Belastungsabhängigkeit und Besserung in Flexion, etwa bei neurogener Claudicatio

• Morgensteifigkeit und nächtlicher Ruheschmerz

• Infektzeichen, Tumoranamnese, Immunsuppression und Gewichtsverlust

• Berufliche, psychosoziale und sportliche Belastungsfaktoren

• Vorbefunde, Operationen, Medikation und Antikoagulation

🚩 Red Flags: sofort ernst nehmen

Hinweise auf dringlichen Abklärungsbedarf:

• Neues Trauma oder Frakturverdacht

• Fieber, Schüttelfrost, Infektionsrisiko, erhöhte Entzündungswerte

• Tumoranamnese, Gewichtsverlust, progrediente Ruheschmerzen

• Neue Parese, Sensibilitätsstörung oder Gangunsicherheit

• Beidseitige radikuläre Symptome oder Zeichen einer zervikalen Myelopathie

• Harnverhalt, Inkontinenz, Stuhlkontrollverlust, Reithosenanästhesie

Bei Verdacht auf Kauda- oder Konussyndrom: neurologischer Notfall – dringliche MRT und fachchirurgische Mitbeurteilung.

👀 Untersuchung: systematisch vorgehen

Inspektion:

• Haltung, Schonhaltung, Achsenabweichung, Skoliose

• Schulter- und Beckenstand, Taillendreiecke

• Kyphose, Lordose, Muskelatrophie

• Narben, Hämatome, Rötung, Überwärmung oder Fisteln

Palpation und Perkussion:

• Dornfortsätze und paravertebrale Muskulatur

• Druck-, Klopf- oder Stauchungsschmerz

• Bei Frakturverdacht keine provokativen Manöver erzwingen

🤸 Beweglichkeit und Messwerte

Prüfung von Flexion, Extension, Seitneigung und Rotation – immer mit Seitenvergleich und Schmerzbeobachtung.

Wichtige orientierende Tests:

• Hinterkopf-Wand-Abstand (Flèche-Maß)

• Kinn-Sternum-Abstand

• Thoraxexkursion

• Schober-Maß für die LWS

• Ott-Maß für die BWS

• Vorbeuge-Test bei Skolioseverdacht

• Finger-Boden-Abstand als Verlaufswert

🧠 Neurologischer Status

Bei radikulären Beschwerden oder Ausfällen obligatorisch:

• Gangbild, Fersen- und Zehengang

• Kraftprüfung und Seitenvergleich

• Sensibilität nach Dermatomen

• Patellar- und Achillessehnenreflex, Reflexe der oberen Extremität

• Lasègue-, Bragard- und gekreuztes Lasègue-Zeichen

• Femoraldehnungstest bei Verdacht auf hohe lumbale Radikulopathie

🖼️ Bildgebung gezielt einsetzen

Keine Routinebildgebung bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz ohne Red Flags. MRT ist besonders geeignet für Bandscheiben, Nerven, Rückenmark, Infektionen und Tumoren; CT für knöcherne Verletzungen.

💊 Initiale Behandlung bei unkomplizierten Beschwerden

• Bewegung im tolerablen Rahmen fördern, längere Bettruhe vermeiden

• NSAR nur nach Prüfung von Kontraindikationen und in niedrigster wirksamer Dosis

• Paracetamol bei NSAR-Kontraindikation individuell abwägen

• Opioide nicht routinemäßig einsetzen

• Progrediente Paresen oder Notfallzeichen werden nicht durch Analgesie „behandelt“, sondern sofort abgeklärt

✅ Take-home-Message

Einzelne Tests beweisen keine Diagnose. Entscheidend sind Anamnese, strukturierte Untersuchung und das zuverlässige Erkennen gefährlicher Verläufe.

🖐️ Madelung-Deformität

Wachstumsstörung des distalen Radius, meist Diagnose zwischen 8 und 12 Jahren; Mädchen häufiger betroffen.

• Typisch: prominente distale Ulna, Handgelenksschmerz, eingeschränkte Dorsalextension und Supination

• Röntgen: Bajonett-Fehlstellung, Radiusverkürzung, dorsale Ulnasubluxation

• Therapie: Orthese, Belastungsanpassung, Analgesie; bei ausgeprägten Beschwerden Korrekturosteotomie, meist nach Wachstumsabschluss

• Assoziationen: autosomal-dominante Vererbung, Ullrich-Turner-Syndrom

🦵 Knie: Baker-Zyste, Hoffa-Fettkörper, Meniskusganglion

Baker-Zyste: dorsale Kapselaussackung zwischen medialem Gastrocnemiuskopf und Semimembranosussehne – meist Folge einer Kniebinnenpathologie.

• Sonografie ist Methode der Wahl.

• Ruptur kann eine TVT imitieren: Bei akuter einseitiger Wadenschwellung Thrombose aktiv mittels Kompressionssonografie ausschließen.

• Entscheidend ist die Therapie der Ursache, z. B. Arthrose, Meniskusläsion oder Synovialitis.

Hoffa-Kastert-Syndrom: schmerzhafte Reizung bzw. Hypertrophie des infrapatellaren Fettkörpers, oft bei Kniebinnenschaden oder Patellafehlführung.

Meniskusganglion: häufig verbunden mit horizontalem Meniskusriss; bei Beschwerden operative Entfernung plus Behandlung der Meniskuspathologie.

💧 Bursitis: nicht immer harmlos

Häufige Lokalisationen: Olekranon, präpatellar, trochanterisch.

• Nicht septisch: Schonung, Druckentlastung, Kühlung und kurzfristige antientzündliche Therapie.

• Septische Warnzeichen: starke Rötung, Überwärmung, rasche Schwellung, Fieber, Eiter oder Hautläsionen.

• Bei Verdacht: sterile Punktion zur Mikrobiologie, zeitnahe fachärztliche Abklärung und erregergerechte Antibiotikatherapie.

🦶 Talus-, Chopart- und Lisfranc-Verletzungen

Talusfrakturen entstehen meist nach Hochenergie-Trauma und bergen das Risiko einer avaskulären Nekrose.

• CT zur Beurteilung von Fraktur, Dislokation und Gelenkbeteiligung häufig notwendig.

• Dislozierte Frakturen bzw. Luxationen: dringliche Reposition und meist Osteosynthese.

• Immer dokumentieren: pDMS und Hautverhältnisse.

🩻 Osteopoikilose

Seltene, benigne Röntgenzufallsdiagnose mit multiplen symmetrischen, scharf begrenzten Skleroseherden nahe großer Gelenke. Wichtigste Differenzialdiagnose: osteoblastische Metastasen.

👶 Radiale Klumphand

Angeborene Radius-Hypoplasie oder -Aplasie mit radialer Handabweichung.

• Frühzeitige kinderorthopädische Vorstellung.

• Redression, Gips/Schiene, Physio- und Ergotherapie; häufig operative Korrektur im ersten Lebensjahr.

💅 Nagelverletzungen

Nagelbettverletzungen frühzeitig und sorgfältig versorgen, um dauerhafte Nageldeformitäten zu vermeiden.

• Schmerzhaftes subunguales Hämatom: gegebenenfalls sterile Trepanation.

• Große Hämatome, Nagelablösung, sichtbare Nagelbettverletzung oder Endgliedfraktur: Nagelbettrevision erwägen.

• Bei offenen oder kontaminierten Verletzungen: Tetanusschutz, Antibiotikaindikationen und handchirurgische Beurteilung beachten.

🦴 Protrusio acetabuli

Medialisierung der Hüftpfanne mit Risiko einer Protrusionskoxarthrose.

• Ursachen: primäre Verknöcherungsstörung oder sekundär z. B. bei Arthrose, rheumatoider Arthritis oder Osteomalazie.

• Therapie richtet sich nach Ursache und Arthrosegrad; bei fortgeschrittenem Befund ggf. Hüftendoprothese.

🧠 Torticollis acutus

Akuter Schiefhals mit schmerzhafter Zwangshaltung: Seitneigung zur schmerzhaften, Rotation zur gesunden Seite.

• Ohne Warnzeichen: Wärme, vorsichtige Bewegung, kurzfristige Analgesie.

• Red Flags: Fieber, Trauma, neurologische Ausfälle, Erbrechen, Schluckstörung, Speichelfluss oder anhaltend starke Beschwerden – dann rasche weitere Abklärung.

✅ Take-home-Messages

• Akute Wadenschwellung: immer TVT ausschließen.

• Rote, heiße, stark schmerzhafte Bursa: septische Bursitis mitdenken.

• Talus- und Lisfranc-Verletzungen nicht unterschätzen.

• Nagelbettverletzungen primär sorgfältig rekonstruieren.

• Akuter Schiefhals ist meist selbstlimitierend – Warnzeichen verändern das Vorgehen.

🎙️ Paronychie, Panaritium & eingewachsener Nagel

Schmerzhafte, gerötete und geschwollene Finger oder Zehen sind häufig – aber nicht immer harmlos. Entscheidend ist die Frage: Oberflächliche Entzündung, Abszess oder bereits tiefe Infektion?

🩺 Begriffe kurz erklärt

• Paronychie: Entzündung des Nagelwalls.

• Panaritium: Umschriebene, meist eitrige Entzündung an Finger, seltener Zehe.

• Unguis incarnatus: Eingewachsener Nagel, meist an der Großzehe.

• Unguis convolutus / Zangennagel: Stark gekrümmte Nagelplatte, die Rezidive begünstigen kann.

🦠 Ursachen und Risikofaktoren

Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus und Streptokokken. Eintrittspforten sind kleinste Hautverletzungen, Maniküre/Pediküre, Nägelkauen, Feuchtarbeit, Bissverletzungen oder ein eingewachsener Nagel.

Erhöhtes Risiko für komplizierte Verläufe bei:

• Diabetes mellitus, Neuropathie und pAVK

• Immunsuppression

• Engem Schuhwerk oder wiederholter Nagelmanipulation

• Chronischer Feuchtigkeit oder chemischer Reizung

• EGFR-Inhibitor-Therapie mit periungualen Entzündungen

🔍 Diagnostik: Was muss geprüft werden?

Klinisch relevant sind:

• Eiter, Fluktuation oder subungualer Abszess

• Pulsierender Schmerz und zunehmende Spannung

• Ausdehnung der Rötung, Lymphangitis oder Lymphadenitis

• Beweglichkeit, Sensibilität und Durchblutung

• Bei Fingerbefunden: Zeichen einer Beugesehnenscheideninfektion

Bei komplizierten, rezidivierenden oder schweren Verläufen: Kultur aus gewonnenem Eiter, ggf. Labor, Röntgen bei Trauma/Fremdkörper/Osteomyelitisverdacht und MRT bei Verdacht auf tiefe Infektion.

🚨 Red Flags: dringliche Vorstellung

Kanavel-Zeichen einer Beugesehnenscheideninfektion:

• Finger in leichter Beugestellung

• Diffuse Schwellung des gesamten Fingers

• Druckschmerz entlang der Beugesehnenscheide

• Starker Schmerz bei passiver Streckung

Weitere Warnzeichen: Fieber, Schüttelfrost, rasche Progression, Lymphangitis, reduzierter Allgemeinzustand, neurologische Auffälligkeiten oder Durchblutungsstörung. Gefahr: Phlegmone, V-Phlegmone, Sepsis, Gelenk- oder Knochenbeteiligung.

⚠️ Wichtige Differenzialdiagnose

Herpes digitalis: Gruppierte, sehr schmerzhafte Bläschen mit Brennen oder Kribbeln. Nicht inzidieren – eine Eröffnung bringt keinen Nutzen und erhöht das Risiko einer bakteriellen Superinfektion.

💊 Therapieprinzipien

Ohne Abszess:

• Ruhigstellung, Hochlagerung, Druckentlastung

• Lokale Antiseptika unter Beachtung von Kontraindikationen

• Analgesie individuell nach Komorbiditäten und Begleitmedikation

• Antibiotika nicht routinemäßig erforderlich

Bei Abszess:

• „Wo Eiter ist, muss Eiter entlastet werden.“

• Inzision und Drainage sind zentral; Antibiotika ersetzen keine Drainage.

• Antibiotika bei Ausbreitung, Cellulitis, Lymphangitis, Allgemeinsymptomen, Risikokonstellation oder Verdacht auf tiefe Infektion.

🦶 Eingewachsener Nagel

Frühe Stadien: Weite Schuhe, gerade Nagelkante, keine tief ausgeschnittenen Ecken, Tamponade, Tape, Sulcus-Protektor oder Nagelspange.

Bei Abszess oder Granulationsgewebe: Entlastung, Entfernung störender Nagelanteile und lokale Wundbehandlung.

Bei Rezidiven, Zangennagel oder chronischen Verläufen: Partielle Nagelresektion mit gezielter Matrixbehandlung oder andere definitive Verfahren. Das Ziel ist eine dauerhafte Druckentlastung.

✅ Take-home Messages

• Jede Nagelentzündung aktiv auf Abszess und tiefe Infektion prüfen.

• Abszesse brauchen eine ausreichende Drainage.

• Kanavel-Zeichen sind ein handchirurgischer Notfall.

• Bei Herpesverdacht nicht inzidieren.

• Bei Diabetes, Immunsuppression oder pAVK besonders niedrige Schwelle zur Kontrolle und fachchirurgischen Mitbeurteilung.

🩺 Rehabilitation: Mehr als „nach der Akutbehandlung“

Rehabilitation zielt darauf, Funktionen, Selbstständigkeit und Teilhabe wiederherzustellen oder zu erhalten. Während die Akutmedizin primär die Erkrankung behandelt, adressiert Rehabilitation deren Folgen im Alltag, sozialen Leben und Beruf.

🎯 Zentrale Ziele

- Mobilität, Selbstversorgung und Alltagskompetenz verbessern

- Pflegebedürftigkeit vermeiden oder verringern

- Berufliche Teilhabe erhalten oder wiederherstellen

- Lebensqualität, soziale Kontakte und Selbstbestimmung stärken

- Verschlechterungen und Folgekomplikationen verhindern

🧩 Reha-Arten

- Medizinische Rehabilitation: funktionelle Einschränkungen nach Erkrankung oder Verletzung

- Berufliche Rehabilitation: Rückkehr ins Arbeitsleben, Arbeitsplatzanpassung, Umschulung, stufenweise Wiedereingliederung

- Soziale Rehabilitation: Unterstützung bei Wohnen, Alltag und gesellschaftlicher Teilhabe

- Anschlussrehabilitation (AHB): zeitnah nach Krankenhausaufenthalt oder Operation, z. B. nach Endoprothese, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tumortherapie

⏱️ Praktisch wichtig: früh planen

Bei absehbarem Bedarf den Sozialdienst frühzeitig einbinden – nicht erst unmittelbar vor Entlassung. Er unterstützt bei Antrag, Kostenträger, Klinikauswahl und Organisation der Verlegung.

✅ Vier Voraussetzungen für Rehabilitation

1. Rehabilitationsbedürftigkeit: relevante Einschränkungen bestehen oder drohen.

2. Rehabilitationsfähigkeit: aktive Teilnahme ist körperlich und psychisch möglich.

3. Rehabilitationsprognose: realistische Chance auf Funktionsgewinn oder Erhalt.

4. Rehabilitationsziel: konkret, realistisch und für Betroffene relevant.

Gute Ziele sind funktionell formuliert, etwa: sicher Treppen steigen, Stomaversorgung selbstständig durchführen oder wieder arbeitsfähig werden.

🧠 Bio-psycho-soziales Modell

Die Diagnose allein reicht nicht. Entscheidend sind:

- Körperfunktionen und -strukturen, z. B. Kraft, Schmerz, Sensibilität

- Aktivitäten, z. B. Gehen, Anziehen, Essen

- Partizipation: Arbeit, Familie, Freizeit und gesellschaftliches Leben

- Umwelt- und personenbezogene Faktoren, z. B. Wohnsituation, Angehörige, Arbeitsplatz

📋 Funktion statt Diagnose dokumentieren

Nicht nur „mobil eingeschränkt“, sondern konkret:

- Gehstrecke, Hilfsmittel und Unterstützungsbedarf

- Transfers, Treppensteigen, Toilettengang, Ankleiden

- kognitive und psychische Belastbarkeit

- berufliche Anforderungen wie Heben, Schichtarbeit oder Tätigkeiten auf Leitern

Der Barthel-Index sowie Karnofsky-Index oder ECOG-Performance-Status können unterstützen, ersetzen aber keine gute klinische Beschreibung.

🏥 Wichtige Indikationen

Rehabilitation ist relevant bei:

- Orthopädischen und rheumatologischen Erkrankungen

- Schlaganfall und anderen neurologischen Erkrankungen

- Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und nach Herzoperationen

- Tumorerkrankungen mit Fatigue, Schmerzen oder Funktionsverlust

- Psychischen Erkrankungen

- Multimorbidität und funktionellem Abbau im Alter

👥 Multiprofessionell behandeln

Reha lebt von Zusammenarbeit: Ärztlicher Dienst, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie, Neuropsychologie, Sozialdienst und Ernährungsberatung arbeiten an gemeinsamen Zielen.

💶 Kostenträger

- Gesetzliche Rentenversicherung: häufig bei Erwerbstätigen, mit Fokus auf Erwerbsfähigkeit

- Gesetzliche Krankenversicherung: medizinische Reha, wenn kein anderer Träger zuständig ist

- Gesetzliche Unfallversicherung/Berufsgenossenschaft: Arbeits- und Wegeunfälle, Berufserkrankungen

📝 Merksätze für den Alltag

- Rehabilitation vor Pflege und Rehabilitation vor Rente.

- Ambulant vor teilstationär vor stationär – sofern ausreichend wirksam.

- Frühmobilisation, Delirprävention, Schmerztherapie und Hilfsmittelversorgung beginnen bereits im Akutkrankenhaus.

- Gute Medizin endet nicht mit der Entlassung: Entscheidend ist, was Patientinnen und Patienten danach wieder leben können.

🦴 Osteoporose: Frakturen früh verhindern

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung mit verminderter Knochenmasse und gestörter Mikroarchitektur. Sie bleibt oft lange symptomlos und wird häufig erst nach einer Fragilitätsfraktur erkannt.

🎯 Klinische Relevanz

- Fragilitätsfrakturen entstehen bereits bei geringer Gewalt, etwa Sturz aus dem Stand.

- Typische Lokalisationen: Wirbelkörper, proximaler Femur, distaler Radius, proximaler Humerus und Becken.

- Neu auftretende Rückenschmerzen, Größenverlust oder Kyphose können auf Wirbelkörperfrakturen hinweisen.

- Nach einer ersten osteoporotischen Fraktur ist das Risiko weiterer Frakturen deutlich erhöht.

🔍 Diagnostik und Risikoeinschätzung

- Anamnese: frühere Frakturen, Stürze, Größenverlust, Familienanamnese, Medikamente, Ernährung und Mobilität.

- DXA-Messung an LWS und proximalem Femur:

- T-Score ≤ −2,5: Osteoporose

- T-Score zwischen −1 und −2,5: Osteopenie

- Entscheidend ist nicht allein der T-Score, sondern das gesamte Frakturrisiko.

- DVO-Frakturrisiko-Rechner unterstützt Therapieentscheidungen; FRAX ist international etabliert.

- Basislabor hilft beim Ausschluss sekundärer Ursachen und anderer Knochenerkrankungen.

⚠️ Sekundäre Osteoporose mitdenken

Besonders bei Männern, jüngeren Betroffenen, raschem Knochenverlust oder schweren Frakturen aktiv suchen nach:

- Endokrinen Ursachen: Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hypogonadismus, Cushing-Syndrom

- Chronischen Erkrankungen: rheumatoide Arthritis, CED, Zöliakie, Nieren- oder Lebererkrankung

- Immobilität, neurologischen Erkrankungen und Mangelernährung

- Medikamenten, insbesondere systemischen Glucocorticoiden

🏃 Basistherapie für alle

- Calcium: insgesamt meist etwa 1.000 mg/Tag, bevorzugt über die Ernährung

- Vitamin D3: häufig 800–1.000 I.E./Tag

- Gewichttragende Bewegung, Kraft-, Gleichgewichts- und Gangtraining

- Sturzprophylaxe: Sehfähigkeit, Schuhwerk, Wohnumgebung und sturzfördernde Medikamente überprüfen

- Timed-up-and-go-Test als einfacher Praxischeck der Mobilität

💊 Spezifische Therapie

Antiresorptive Optionen:

- Bisphosphonate: Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronat

- Denosumab alle 6 Monate subkutan

Osteoanabole Optionen bei sehr hohem Frakturrisiko:

- Romosozumab

- Teriparatid

- Abaloparatid

Wichtig: Calcium und Vitamin D ersetzen bei hohem Risiko keine spezifische Therapie.

🚨 Therapie-Sicherheitsregeln

- Vor Therapiebeginn: Calcium, Nierenfunktion, Vitamin-D-Versorgung und bei Bedarf Zahnstatus prüfen.

- Orale Bisphosphonate nüchtern mit Wasser einnehmen und mindestens 30 Minuten aufrecht bleiben.

- Denosumab niemals ohne Anschlusskonzept absetzen: Rebound mit multiplen Wirbelkörperfrakturen möglich.

- Nach Denosumab sowie nach osteoanabolen Therapien ist eine antiresorptive Anschlussbehandlung erforderlich.

✅ Take-home-Message

Jede Fragilitätsfraktur ist eine Chance zur Sekundärprävention: Risiko erkennen, Ursachen abklären, Therapie konsequent umsetzen und Stürze verhindern.

🎙️ Knieschmerzen – vom ersten Kontakt bis zur Gonarthrose

🩺 Struktur statt vorschnellem MRT

Knieschmerzen reichen von Überlastung bis zum Notfall. Entscheidend sind:

• Trauma und Unfallmechanismus

• Erguss, Blockierung und Instabilität

• Fieber oder systemische Symptome

• Durchblutung, Motorik und Sensibilität

• Belastungsprofil, Voroperationen und Medikamente

🚨 Red Flags: sofort handeln

Dringliche unfallchirurgische bzw. orthopädische Abklärung bei:

• Heißem, gerötetem, stark geschwollenem Knie plus Fieber oder reduziertem Allgemeinzustand: septische Arthritis ausschließen

• Rasch entstandenem großem Erguss nach Trauma: Hämarthros, Kreuzbandruptur, Patellaluxation, Fraktur oder osteochondrale Läsion bedenken

• Echter mechanischer Blockierung

• Blässe, fehlenden Fußpulsen, Sensibilitäts- oder motorischen Ausfällen

• Luxation, relevanter Instabilität oder Frakturverdacht

🔎 Anamnese und Untersuchung

Wichtige Hinweise liefern Schmerzlokalisation, Schwellungsverlauf und Belastungsabhängigkeit:

• Vorderer Knieschmerz: patellofemorales Problem, Plica-Syndrom, Patellatendinopathie

• Medialer Gelenkspalt: Gonarthrose oder Meniskuspathologie

• Lateral: Iliotibialband-Syndrom

• Medial unterhalb des Gelenkspalts: Pes-anserinus-Syndrom

Untersuchung: Gangbild, Beinachse, Überwärmung, Erguss, Beweglichkeit, Bandstabilität, Meniskuszeichen sowie neurovaskulärer Status. Eine Streckhemmung und echte Blockierung sind besonders relevant.

🖼️ Bildgebung und Diagnostik

• Röntgen: nach relevantem Trauma und bei Frakturverdacht; Standard bei Verdacht auf Gonarthrose

• Sonografie: Erguss, Baker-Zyste, Schleimbeutel- und oberflächliche Sehnenpathologien; hilfreich zur Punktion

• MRT: bei Verdacht auf Kreuzband- oder relevante Meniskusverletzung, osteochondrale Läsion oder Blockierung – nicht als Routine bei degenerativen Beschwerden

• Punktion mit Synovialanalyse: entscheidend bei Verdacht auf Infektion oder Kristallarthritis

• Labor gezielt bei entzündlicher, infektiöser, rheumatologischer oder kristallinduzierter Ursache

🦵 Gonarthrose: mehr als Knorpelverschleiß

Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen, Anlaufschmerz, Treppenschmerz, kurze Morgensteifigkeit und später ggf. Ruhe- oder Nachtschmerz. Risikofaktoren sind unter anderem Übergewicht, Achsfehlstellungen, frühere Meniskus- oder Kreuzbandverletzungen sowie hohe repetitive Belastungen.

🏃 Therapie: aktiv und multimodal

Der Kern der Behandlung:

• Bewegung und dosiertes Krafttraining statt vollständiger Schonung

• Kräftigung von Quadrizeps, Hüft- und Beinmuskulatur

• Low-Impact-Aktivitäten wie Radfahren, Schwimmen, Walking oder Aquajogging

• Gewichtsmanagement bei Übergewicht – wertschätzend und individuell

• Physiotherapie, Bandagen oder Einlagen bei passender Indikation

💊 Schmerztherapie mit Augenmaß

• Topische NSAR sind bei lokalisierten Beschwerden oft erste Wahl.

• Orale NSAR nur kurzzeitig, niedrig dosiert und nach Prüfung von Nieren-, gastrointestinalen und kardiovaskulären Risiken.

• Vorsicht bei NSAR plus ACE-Hemmer/ARB plus Diuretikum: erhöhtes Risiko für akuten Nierenschaden.

• Opioide sind bei chronischer Gonarthrose keine Standardtherapie.

• Intraartikuläre Glukokortikoide können bei aktivierter Arthrose kurzfristig helfen – Infektion zuvor ausschließen.

🏥 Wann zur Orthopädie?

Bei Blockierung, Instabilität, wiederholten Ergüssen, Achsfehlstellung, struktureller Kniebinnenverletzung oder anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Therapie. Eine Endoprothese wird anhand von Beschwerden, Funktion, Befunden und individuellen Zielen entschieden – nicht allein anhand des Röntgenbildes.

✅ Take-home-Message

Bei Knieschmerzen zuerst Gefahren erkennen, dann gezielt diagnostizieren. Bei funktionellen und degenerativen Beschwerden sind regelmäßige, schmerzadaptierte Bewegung und Muskelaufbau die wichtigste Therapie.

🦠 Spondylodiszitis: Rückenschmerz mit Red Flags

Eine Spondylodiszitis ist eine Infektion von Bandscheibe und angrenzenden Wirbelkörpern. Sie kann zu Destruktion, epiduralem Abszess, neurologischen Defiziten und Sepsis führen.

🚩 Wann muss der Verdacht entstehen?

Neue oder zunehmende Rücken- oder Nackenschmerzen plus:

• Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust

• erhöhtes CRP – auch bei normalen Leukozyten

• Bakteriämie, besonders Staphylococcus aureus

• Endokarditis, Immunsuppression oder i.v.-Drogenkonsum

• kürzliche Operation, Infiltration, Punktion oder Implantate

• Ruheschmerz, Nachtschmerz oder neurologische Symptome

Wichtig: Fehlendes Fieber oder nur moderate Schmerzen schließen die Diagnose nicht aus.

🧫 Erreger und Risikofaktoren

Häufigster Erreger ist Staphylococcus aureus. Weitere relevante Erreger: Streptokokken, Enterokokken, Enterobacterales, koagulasenegative Staphylokokken und Cutibacterium acnes – besonders bei Implantaten.

Risikofaktoren: höheres Alter, Diabetes, Tumorerkrankung, Niereninsuffizienz/Dialyse, Immunsuppression, vorausgegangene Infektionen und invasive Eingriffe.

🔎 Diagnostik

Die Diagnose beruht auf Klinik, Labor, Mikrobiologie und Bildgebung:

• Blutbild, CRP und Blutkulturen: idealerweise 3 Sets innerhalb von 24 Stunden vor Antibiotikagabe.

• Bei negativen Blutkulturen: CT-gesteuerte Biopsie/Punktion für Mikrobiologie und Histologie erwägen.

• MRT mit Kontrastmittel ist die Bildgebung der Wahl.

• Bei Bakteriämie oder passender Erregerkonstellation aktiv nach Endokarditis und Primärfokus suchen.

🚨 Notfallzeichen

Sofortige MRT und dringliche wirbelsäulenchirurgische/neurochirurgische Beurteilung bei:

• Parese, Sensibilitätsstörung oder Gangstörung

• Harnretention, neuer Inkontinenz oder Sattelanästhesie

• Sepsis oder hämodynamischer Instabilität

• Verdacht auf spinalen Epiduralabszess

💊 Therapieprinzipien

Bei stabilen Patientinnen und Patienten zunächst Erregerdiagnostik sichern, dann gezielt behandeln. Bei Sepsis, schwerem Infekt oder neurologischem Defizit: Blutkulturen abnehmen und unverzüglich empirisch antibiotisch behandeln.

• Anschließend konsequente Deeskalation nach Erreger und Resistenz.

• Bakterielle Spondylodiszitis: meist mindestens 6 Wochen Therapie.

• Ein oraler Wechsel ist bei klinischer Besserung, fallendem CRP und geeigneter Substanz möglich.

• Dosierung, Spiegelkontrollen, Organfunktion, Interaktionen und lokale Standards beachten.

🦴 Konservativ oder operativ?

Konservativ möglich bei fehlenden neurologischen Defiziten, ausreichender Stabilität und gutem Ansprechen auf Antibiotika. Frühzeitige, sichere Mobilisierung ist besser als lange Bettruhe.

Operationsindikationen:

• neurologische Kompression oder progrediente Defizite

• epiduraler oder großer paravertebraler Abszess

• Instabilität, Kollaps oder relevante Deformität

• Sepsis oder Therapieversagen

🔩 Sonderfall Implantatinfektion

Akute Infektionen können bei stabilem Material oft mit Débridement und Implantaterhalt behandelt werden. Chronische Infektionen erfordern häufiger Entfernung oder Wechsel des Materials. Biofilmaktive Kombinationen, etwa mit Rifampicin bei Staphylokokken, gehören in infektiologische Mitbetreuung.

📌 Take-home-Message

Rückenschmerz plus Infektzeichen, Bakteriämie oder neurologische Symptome = früh an Spondylodiszitis denken. Blutkulturen abnehmen, MRT veranlassen und bei Sepsis, Instabilität oder neurologischem Defizit keine Zeit verlieren.

🧠 Bandscheibenprolaps: Rückenschmerz richtig einordnen

Rückenschmerzen sind häufig – ein klinisch relevanter Bandscheibenvorfall deutlich seltener. Entscheidend sind immer Beschwerden, neurologischer Befund und Bildgebung im Zusammenhang. Ein auffälliges MRT allein ist keine Operationsindikation.

🔎 Grundlagen und typische Symptome

Bei einem Bandscheibenprolaps tritt Material des Nucleus pulposus durch den Anulus fibrosus aus. Häufig betroffen sind die Segmente L4/5 und L5/S1.

Hinweise auf eine Radikulopathie:

• einschießender, brennender oder elektrisierender Schmerz ins Bein oder in den Arm

• Taubheit, Kribbeln oder Sensibilitätsstörungen

• Kraftminderung und Reflexabschwächung

• Schmerzverstärkung bei Husten, Niesen oder Pressen

Nicht jeder Rückenschmerz ist ein Bandscheibenvorfall: Unspezifischer Kreuzschmerz ist wesentlich häufiger.

🚨 Red Flags: neurologischer Notfall

Sofortige MRT-Diagnostik und dringliche wirbelsäulen- bzw. neurochirurgische Mitbeurteilung bei:

• neuer Blasenentleerungsstörung, Harnverhalt oder Inkontinenz

• Mastdarmstörung oder neuer sexueller Funktionsstörung

• Reithosenanästhesie

• rasch zunehmender oder funktionell relevanter Parese

• Zeichen einer zervikalen Myelopathie, etwa Gangstörung, Hyperreflexie oder Feinmotorikverlust

Ein Konus-Kauda-Syndrom ist ein absoluter Notfall. Auch Schmerzrückgang bei zunehmender Lähmung ist ein Alarmzeichen.

🩺 Neurologische Untersuchung: der Kern der Diagnostik

Dokumentiert werden Sensibilität, Kraft, Reflexe, Gangbild und Wurzeldehnungszeichen – immer seitenvergleichend.

Wichtige Orientierung:

• L3/L4: Hüftbeugung und Kniestreckung, Patellarsehnenreflex

• L5: Fuß- und Großzehenhebung, Hackengang

• S1: Plantarflexion, Zehengang, Achillessehnenreflex

Merke: Ein mediolateraler Prolaps auf Höhe L4/5 betrifft meist die darunter verlaufende Wurzel L5.

🖥️ Bildgebung gezielt einsetzen

Bei akutem Rückenschmerz ohne neurologische Defizite und ohne Red Flags ist ein sofortiges MRT meist nicht erforderlich.

MRT-Indikationen:

• relevante radikuläre Symptomatik

• schwere oder progrediente neurologische Ausfälle

• Verdacht auf Konus-Kauda-Syndrom oder Myelopathie

• Planung interventioneller oder operativer Maßnahmen

💊 Therapie: Mobilität ermöglichen

Ohne Notfallzeichen ist die konservative Behandlung der Regelfall:

• schmerzadaptierte Bewegung statt längerer Bettruhe

• kurzfristige Analgesie, z. B. NSAR oder Metamizol bei passenden Voraussetzungen

• Opioide nur kurzzeitig bei immobilisierenden Schmerzen und unter Monitoring

• Physiotherapie, Belastungsaufbau und aktive Rehabilitation

Systemische Glukokortikoide sowie Gabapentin oder Pregabalin sind bei akuter Radikulopathie nicht routinemäßig angezeigt.

💉 Interventionen und Operation

Eine periradikuläre Therapie kann bei anhaltenden, mobilisationshemmenden radikulären Schmerzen erwogen werden – unter strenger Indikationsstellung und bildgesteuerter Durchführung.

Absolute Operationsindikationen:

• Konus-Kauda-Syndrom

• Rückenmarkskompression mit Myelopathie

• rasch progrediente oder relevante motorische Ausfälle

Bei persistierenden, klar korrelierenden radikulären Beschwerden kann nach erfolgloser konservativer Therapie eine Operation sinnvoll sein. Sie beschleunigt häufig die Schmerzreduktion, langfristig sind die Ergebnisse jedoch oft mit konservativer Therapie vergleichbar.

🏃 Prognose und Prävention

Die Prognose ist meist gut. Viele Prolapse bessern sich konservativ, extrudierte oder sequestrierte Vorfälle können teilweise resorbiert werden.

Praktisch wichtig:

• regelmäßig aktiv bleiben und Rumpfkraft aufbauen

• Belastungen dosiert steigern

• Lasten kontrolliert und körpernah bewegen

• Rauchen reduzieren bzw. beenden

• bei Adipositas Gewicht und allgemeine Belastbarkeit verbessern

🎯 Take-home

Behandle nicht das MRT, sondern den Menschen: Klinik, neurologischer Befund und Bildgebung müssen zusammenpassen. Red Flags erkennen, neurologisch sauber untersuchen und Mobilität früh fördern.

🩺 Kernaussage

Akute Rückenschmerzen sind häufig und meist unspezifisch. Entscheidend sind eine sorgfältige Anamnese, fokussierte Untersuchung und die Suche nach Red Flags. Ohne Warnzeichen und relevante neurologische Defizite ist eine sofortige Bildgebung meist nicht erforderlich.

🔎 Praktisches Vorgehen in der Erstvorstellung

Anamnese:

• Beginn, Auslöser, Schmerzverlauf und Belastungsabhängigkeit

• Lokalisation und Ausstrahlung: pseudoradikulär oder radikulär?

• Neurologie: Taubheit, Kraftverlust, Fersen-/Zehengang, Blasen- oder Mastdarmstörungen

• Allgemeinsymptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit

• Vorerkrankungen: Tumor, Osteoporose, Immunsuppression, entzündlich-rheumatische Erkrankung

• Medikamente: Glukokortikoide, Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, bereits eingenommene Analgetika

• Psychosoziale Faktoren: Stress, Schlaf, Angst vor Bewegung, Schonverhalten, berufliche Belastung

Untersuchung:

• Inspektion, Gangbild, Schonhaltung, Hautveränderungen

• Palpation: paravertebraler Hartspann versus lokaler Wirbelkörperklopfschmerz

• Beweglichkeit der Wirbelsäule

• Neurologischer Status: Sensibilität, Kraft, Reflexe, Lasègue-/Bragard-Test

• Bei Bedarf Untersuchung von Hüfte und Iliosakralgelenk

🚩 Red Flags und Notfälle

Warnzeichen für spezifische oder gefährliche Ursachen:

• Relevantes Trauma, Osteoporose oder langfristige Glukokortikoidtherapie

• Tumoranamnese, B-Symptomatik, progredienter Nacht- oder Ruheschmerz

• Fieber, Infektrisiko, intravenöser Drogenkonsum, Immunsuppression

• Lokalisierter Wirbelkörperklopfschmerz

• Neue oder zunehmende Paresen, sensible Ausfälle, Reflexasymmetrien

• Reithosenanästhesie sowie Blasen-, Darm- oder Sexualfunktionsstörungen

Bei Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom, spinalen epiduralen Abszess, Spondylodiszitis, relevantes Hämatom oder vaskulären Notfall: sofortige notfallmedizinische Abklärung.

🖼️ Bildgebung und Labor

Bei unspezifischem Kreuzschmerz ohne Red Flags ist frühe Bildgebung meist nicht hilfreich. Zufallsbefunde können verunsichern und Schonverhalten verstärken.

Gezielte Diagnostik bei begründetem Verdacht:

• MRT: neurologische Defizite, Cauda-equina-Syndrom, Tumor, Infektion, entzündliche Ursachen

• Röntgen/CT: Frakturverdacht und knöcherne Fragestellungen

• Blutbild, CRP, ggf. Blutkulturen bei Infektions-, Entzündungs- oder Tumorverdacht

🚶 Therapie bei unspezifischem Rückenschmerz

• Aufklären, beruhigen ohne zu bagatellisieren

• Bewegung und Alltag möglichst fortführen

• Bettruhe vermeiden; allenfalls kurze Entlastung für wenige Stunden

• Wärme, Entspannung und dosierte Aktivierung können unterstützen

• Physiotherapie oder manuelle Therapie als Hilfe zur Aktivierung, nicht als dauerhafte passive Lösung

💊 Schmerztherapie: kurz und risikoangepasst

Ziel ist ausreichende Schmerzlinderung für Bewegung, Schlaf und Alltag – nicht zwingend Schmerzfreiheit.

• NSAR häufig erste Wahl, sofern keine Kontraindikationen bestehen

• Bei gastrointestinalem Risiko Protonenpumpeninhibitor ergänzen

• Keine Kombination mehrerer NSAR

• Metamizol kann eine Alternative sein; über Agranulozytose-Warnzeichen aufklären

• Paracetamol ist bei unspezifischem Kreuzschmerz meist wenig wirksam

• Muskelrelaxanzien nur kurzzeitig und ausgewählt; Sedierung beachten

• Opioide sind keine Routineoption und nur in Ausnahmefällen kurz, niedrig dosiert und eng kontrolliert

• Benzodiazepine, Gabapentinoide, Antidepressiva und systemische Glukokortikoide nicht routinemäßig bei unkompliziertem Kreuzschmerz

🧠 Chronifizierung verhindern

Rückenschmerz folgt einem biopsychosozialen Modell. Relevante Faktoren sind Angst, Katastrophisieren, Stress, Schlafstörungen, Depressivität, Arbeitsbelastung und passives Schonverhalten

✅ Take-home-Message

Der Rücken ist bei unspezifischem Schmerz meist nicht „kaputt“. Bewegung ist in der Regel sicher. Gute Medizin bedeutet: Red Flags erkennen, unnötige Diagnostik vermeiden, Schmerzen kurzfristig behandeln und Selbstwirksamkeit fördern.

🖐️ Karpaltunnelsyndrom: Kurzüberblick

Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie der oberen Extremität. Ein erhöhter Druck im Karpaltunnel schädigt den Nervus medianus – zunächst oft reversibel, bei längerem Verlauf auch mit axonalem Schaden.

🔍 Typische Beschwerden

- Nächtliches Kribbeln, Taubheit oder brennende Schmerzen

- Betroffen: Daumen, Zeige-, Mittel- und radiale Ringfingerhälfte

- Kleinfinger typischerweise ausgespart

- Besserung durch Ausschütteln oder Reiben der Hand

- Beschwerden auch bei Autofahren, Telefonieren, Radfahren oder gebeugtem Handgelenk

- Ausstrahlung in Unter- oder Oberarm möglich: nicht vorschnell als zervikale Ursache werten

⚠️ Warnzeichen einer fortgeschrittenen Schädigung

- Dauerhafte Sensibilitätsstörung

- Kraftverlust, Fallenlassen von Gegenständen, Feinmotorikstörung

- Schwäche von Daumenabduktion und Opposition

- Thenaratrophie als relevantes Spätzeichen

Merke: Eine Schwurhand spricht nicht für ein Karpaltunnelsyndrom, sondern für eine schwere proximale Medianusläsion.

🧠 Anatomie und Risikofaktoren

Im Karpaltunnel verlaufen Nervus medianus und Beugesehnen unter dem Retinaculum flexorum. Risikofaktoren sind unter anderem:

- Schwangerschaft, Adipositas, Diabetes mellitus, Hypothyreose

- Rheumatoide Arthritis, Sehnenscheidenentzündungen, Arthrose, Trauma

- Dialysepflichtigkeit und ATTR-Amyloidose

- Repetitive Belastung, kräftiges Greifen und Vibrationsexposition

Bei beidseitigem Befall, insbesondere mit kardialen oder neurologischen Hinweisen, an ATTR-Amyloidose denken.

🩺 Untersuchung

Immer beide Hände vergleichen:

- Inspektion: Thenaratrophie, Narben, Hautveränderungen

- Sensibilität im Medianusgebiet prüfen

- Daumenabduktion gegen Widerstand und Opposition testen

- Provokationstests: Hoffmann-Tinel, Karpalkompressionstest, Phalen-Zeichen

Diese Tests stützen den Verdacht, sind aber weder beweisend noch sicher ausschließend.

⚡ Diagnosesicherung

Die Elektroneurografie (ENG) ist der zentrale Baustein:

- Verzögerte sensible oder motorische Latenzen des Nervus medianus

- Vergleich mit Nervus ulnaris hilfreich

- EMG bei Verdacht auf axonale Schädigung, z. B. bei Thenaratrophie

Wichtig: Eine pathologische ENG ohne Beschwerden ist allein keine Operationsindikation.

🧩 Differenzialdiagnosen

- Diabetische oder andere Polyneuropathie

- Zervikale Radikulopathie, besonders C6/C7

- Pronator-teres-Syndrom

- Rhizarthrose

- Thoracic-Outlet- oder Skalenus-Syndrom

- Andere periphere Nervenläsionen

💊 Konservative Therapie

Bei milden, überwiegend nächtlichen Beschwerden ohne Ausfälle:

- Konsequente nächtliche Handgelenksschiene in Neutralstellung

- Kurzzeitig NSAR bei Schmerzen, unter Beachtung von Kontraindikationen

- Ausgewählt: kurzzeitige systemische oder lokale Glucocorticoidtherapie

- Lokale Infiltration nur durch erfahrene Behandelnde, idealerweise sonografisch gesteuert

Analgetika und Cortison lindern Symptome, beseitigen aber nicht die Ursache der Kompression.

🔧 Operation

Indikationen für eine zeitnahe Dekompression:

- Persistierende Beschwerden trotz angemessener konservativer Therapie

- Dauerhafte sensible Defizite

- Motorische Ausfälle

- Thenaratrophie

Bei der Karpaldachspaltung wird das Retinaculum flexorum durchtrennt und der Nervus medianus entlastet. Offene und endoskopische Verfahren verfolgen dasselbe Ziel.

📈 Prognose

Mehr als 80 Prozent der operierten Betroffenen erleben eine relevante Besserung. Nächtliche Parästhesien können früh nachlassen, Sensibilität und Kraft erholen sich häufig langsamer. Bei langer Beschwerdedauer oder axonalem Schaden kann eine Thenaratrophie bestehen bleiben.

✅ Take-home-Message

Nächtliche Parästhesien im Medianusgebiet plus Ausschüttelphänomen sind hochverdächtig. ENG sichert die Diagnose und hilft bei der Schweregradeinschätzung. Bei motorischen Defiziten oder Thenaratrophie sollte die operative Dekompression nicht verzögert werden.