🌬️ Thema der Folge

Atemwegserkrankungen durch organische Stäube werden in der Praxis leicht übersehen. Entscheidend ist oft nicht zuerst die Apparatediagnostik, sondern die Expositionsanamnese: Beruf, Hobbys, Arbeitsplatz, Stoffe in der Luft und zeitlicher Zusammenhang der Beschwerden.

🧭 Zentrale Botschaft

Exposition ist der Schlüssel für:

• Diagnose

• Therapie

• Prognose

Nicht jede Reaktion auf organische Stäube ist allergisch. Möglich sind:

• immunologische Mechanismen

• toxische Reaktionen

• irritative Schädigungen

• chronische strukturelle Lungenschäden

🏭 Typische Expositionen

Organische Stäube finden sich u. a. bei:

• Baumwolle, Flachs, Hanf

• Mehl

• Holz

• Pollen

• Tierepithelien

• Landwirtschaft

• Textilindustrie

• Backgewerbe

• Holzverarbeitung

• Kunststoff- und Schaumstoffherstellung

🧵 Byssinose

Klassisch bei Exposition gegenüber Rohbaumwolle, Rohflachs oder Rohhanf.

Typisch:

• Atemnot, Husten, thorakales Engegefühl

• Krankheitsgefühl, Hitzegefühl

• charakteristischer „Montagsgipfel“ nach expositionsfreiem Wochenende

Wichtig:

• kann von episodischen Beschwerden in eine chronisch obstruktive Erkrankung übergehen

• Expositionsvermeidung ist die wichtigste Maßnahme

• symptomatisch ggf. bronchodilatatorische und inhalative antientzündliche Therapie wie bei Asthma

🌾 Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS, „Drescherfieber“)

Toxische Alveolitis nach hochkonzentrierter Staubexposition, v. a. in der Landwirtschaft.

Typisch:

• Beginn 4–12 Stunden nach Exposition

• grippeähnliche Beschwerden

• Fiebergefühl, Schüttelfrost, Myalgien, Husten, Unwohlsein, teils Dyspnoe

Abgrenzung:

• nicht primär allergisch

• grundsätzlich können alle Exponierten betroffen sein

• mehrere Erkrankte nach gleicher Exposition sprechen für ein toxisches Geschehen

Therapie:

• Exposition beenden

• symptomatische Behandlung

• Antibiotika nicht reflexhaft geben

• bei Hypoxämie, Tachypnoe oder unklarer Diagnose weiter abklären

🥖 Berufsbedingtes Asthma

Häufige Auslöser:

• Mehl → Bäckerasthma

• Holzstaub

• Pollen

• Tierepithelien

• Isocyanate in Kunststoff-/Schaumstoffherstellung

Diagnostisch wichtig:

• Besserung an Wochenenden und im Urlaub

• Verschlechterung bei Arbeitsaufnahme

• variable Obstruktion in der Lungenfunktion

• Provokationstest nur in spezialisierten Zentren

Therapie:

• wirksamste Maßnahme: Expositionsvermeidung

• Asthmatherapie nach Leitlinie

• Inhalationstechnik immer prüfen

⚠️ Irritativ-toxische Obstruktion

Nicht jede Obstruktion nach Inhalation ist allergisch.

Hinweise:

• dosisabhängige Reaktion

• oft nach hoher Exposition

• keine Sensibilisierung erforderlich

Klinisch relevant, weil sich Beratung, Prognose und arbeitsmedizinische Bewertung von allergischem Asthma unterscheiden.

🫁 Abgrenzung zur exogen-allergischen Alveolitis

Nur kurz erwähnt, aber wichtig:

• reproduzierbarer Zusammenhang mit Exposition

• Husten, Dyspnoe, Fiebergefühl

• chronisch ggf. progrediente Belastungsdyspnoe und Fibrosierung

• Therapie: strikte Antigenkarenz

🎗️ Malignes Risiko

Langjährige Exposition gegenüber Eichen- und Buchenholzstaub erhöht das Risiko für Adenokarzinome der Nasenhaupthöhle und Nasennebenhöhlen.

Warnzeichen bei exponierten Personen:

• persistierende nasale Obstruktion

• Epistaxis

• Druckgefühl im Gesicht

• einseitige Symptome

➡️ niedrige Schwelle zur HNO-Abklärung

🩺 Praktische Anamnese-Fragen

Hilfreich im Gespräch:

• Womit arbeiten Sie genau?

• Welche Stoffe entstehen dabei in der Luft?

• Wann treten Beschwerden auf – bei der Arbeit, abends, nachts oder am Folgetag?

• Wie ist es am Wochenende oder im Urlaub?

• Haben Kolleg:innen ähnliche Beschwerden?

• Wird Atemschutz getragen?

📌 Take-home-Messages

• Immer nach Beruf und inhalativer Exposition fragen

• Das zeitliche Muster der Beschwerden ist oft diagnostisch wegweisend

• Organische Stäube können allergische, toxische oder irritative Erkrankungen auslösen

• Medikamente lindern Symptome – entscheidend ist meist die Expositionsvermeidung

📌 Das Wichtigste in 3 Punkten

• Bei unklaren fieberhaften Atemwegsbeschwerden immer nach Expositionen fragen: Beruf, Hobbys, Zuhause

• Wiederkehrende grippale Episoden nach Kontakt mit Vögeln, Heu, Schimmel, Klimaanlagen oder Luftbefeuchtern sind hochverdächtig

• Entscheidend ist die konsequente Expositionskarenz – Glukokortikoide helfen, ersetzen sie aber nicht

🔬 Pathophysiologie

Die EAA ist eine immunologisch vermittelte interstitielle Lungenerkrankung durch inhalierte organische Partikel < 5 µm.

Keine IgE-vermittelte Soforttyp-Allergie, sondern v. a. Typ-III- und Typ-IV-Reaktion. Typisch sind antigenspezifische IgG-Antikörper.

🌾 Typische Auslöser

• Vogelhalterlunge: Vogelproteine

• Farmerlunge: Aktinomyzeten aus feuchtem Heu

• Befeuchterlunge: Pilze/Bakterien aus Klimaanlagen, Luftbefeuchtern, Wasserreservoirs

• Weitere Risiken: Kompost, Holzstaub, Sägemehl, Pilzzucht, Käsewäsche, Isocyanate

🩺 Klinik

Akute Form:

• Beginn meist ca. 4 Stunden nach Exposition

• Fieber, trockener Husten, Dyspnoe

• Schüttelfrost, Myalgien, Abgeschlagenheit möglich

• Oft spontane Besserung innerhalb von 24 Stunden bei Expositionsstopp

Chronische Form:

• Schleichender Verlauf

• Belastungsdyspnoe, trockener Husten, Müdigkeit, Leistungsknick

• Später Gewichtsverlust, Zyanose, interstitielle Fibrose, respiratorische Insuffizienz, Cor pulmonale

🎧 Untersuchung

Typisch: beidseitig basal betontes inspiratorisches Knisterrasseln.

🧪 Diagnostik

Anamnese ist zentral:

• Vögel? Heu? Schimmel? Klimaanlage? Luftbefeuchter? Kompost? Holzstaub? Chemische Exposition?

Labor:

• Leukozytose, CRP und BSG erhöht möglich

• Kann infektiös wirken und zur Fehldiagnose führen

Serologie:

• Präzipitierende IgG-Antikörper stützen die Diagnose

• Allein nicht beweisend, da auch bei asymptomatisch Exponierten möglich

Bildgebung:

• Röntgen in der Akutphase oft unauffällig

• HR-CT sensitiver: disseminierte Milchglasveränderungen, ggf. Fibrosezeichen

Lungenfunktion:

• Meist Restriktion

• Teilweise zusätzlich obstruktive Komponente

• Diffusionsstörung v. a. bei chronischem Verlauf

BAL:

• Akut eher Neutrophilie

• Chronisch Lymphozytose, oft vermehrt CD8-positive Lymphozyten, CD4/CD8 < 1

• Normale BAL macht EAA eher unwahrscheinlich

⚠️ Wichtige Differenzialdiagnosen

• Bakterielle Pneumonie

• Andere infektiöse Lungenerkrankungen

• Andere interstitielle Lungenerkrankungen

💊 Therapie

• Konsequente Expositionskarenz = wichtigste Maßnahme

• Glukokortikoide bei akuter/ausgeprägter Symptomatik

• Orientierung: Prednisolon ca. 0,5–1 mg/kgKG/Tag

• Bei chronischem Verlauf: pneumologische Mitbetreuung, Verlaufskontrollen, ggf. Sauerstofftherapie

🚨 Fallstricke

• Fieber + Leukozytose + CRP ≠ automatisch Infekt

• Positive Präzipitine allein reichen nicht

• Unauffälliges Röntgen schließt EAA nicht aus

• Ohne gezielte Expositionsanamnese wird die Diagnose leicht verpasst

🧠 Merksatz

Wiederkehrende grippale Beschwerden mit Husten und Dyspnoe nach organischer Staubexposition sind verdächtig auf exogen-allergische Alveolitis – nicht automatisch auf Pneumonie.

🫁 Thema der Folge

Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen (ILD) sind keine einzelne Diagnose, sondern ein Oberbegriff für eine heterogene Gruppe von Erkrankungen des Interstitiums, oft auch der Alveolen und kleinen Atemwege.

⚠️ Klinische Leitsymptome

Progrediente Belastungsdyspnoe und trockener Reizhusten über Wochen bis Monate sind die typische Konstellation.

Wichtige Hinweise:

• oft keine typischen Infektzeichen

• Treppensteigen und Belastbarkeit nehmen schleichend ab

• Spätzeichen: Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel

🩺 Wichtige Untersuchungsbefunde

Typisch bei der Auskultation:

• beidseitiges basales inspiratorisches Knisterrasseln („Klettverschlussrasseln“)

Lungenfunktion:

• meist restriktive Ventilationsstörung

• DLCO oft früh vermindert

Blutgase:

• initial häufig Hypoxämie, v. a. unter Belastung

• später ggf. hyperkapnische respiratorische Insuffizienz

🧭 Ätiologien im Überblick

Idiopathisch:

• idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)

• NSIP

• COP

• akute interstitielle Pneumonie

• raucherassoziierte Formen

Sekundär:

• Medikamente: z. B. Bleomycin, Methotrexat, Busulfan, Amiodaron

• inhalative Noxen: Silikose, Asbestose, exogen allergische Alveolitis

• Autoimmunerkrankungen: systemische Sklerose, Lupus, rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden

• Infektionen

• differenzialdiagnostisch auch kardiale/nephrologische Ursachen und Malignome

🔍 Diagnostischer Ansatz

Entscheidend ist die strukturierte Anamnese:

• zeitlicher Verlauf

• Medikamente

• Rauchen

• berufliche und häusliche Expositionen

• Vögel, Schimmel, Landwirtschaft, Metalle, Asbest

• Autoimmunzeichen

• Familienanamnese

Bildgebung:

• Röntgen oft nur orientierend

• HRCT ist die zentrale Untersuchung

Typische HRCT-Zeichen:

• retikuläre Muster

• Septumverdickungen

• Traktionsbronchiektasen

• Honigwabenmuster

• UIP-Muster als klassischer Hinweis auf IPF

Weitere Diagnostik:

• Bronchoskopie mit BAL

• ggf. transbronchiale Biopsie, Kryobiopsie oder chirurgische Biopsie

• Goldstandard: multidisziplinäre Beurteilung aus Klinik, Radiologie und ggf. Histologie

🧠 Therapeutisches Grundprinzip

Die wichtigste Frage:

Ist die Erkrankung überwiegend entzündlich und potenziell reversibel – oder fibrosierend und progredient?

Sekundäre ILD:

• Ursache behandeln

• auslösendes Medikament absetzen

• Exposition konsequent beenden

• Grunderkrankung gezielt therapieren

💊 IPF: heutige Therapie

Bei gesicherter IPF stehen antifibrotische Therapien im Vordergrund:

• Pirfenidon

• Nintedanib

Wichtig:

• verlangsamen die Progression

• heilen die Fibrose nicht

Typische Nebenwirkungen:

• Pirfenidon: Übelkeit, Dyspepsie, Photosensibilität, Fatigue, Lebertoxizität

• Nintedanib: Diarrhö, Leberwerterhöhung, Blutungsrisiko

🧪 Entzündliche ILD-Formen

Häufig Behandlung mit:

• Glukokortikoiden

• ggf. Immunsuppressiva wie Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus

Beispiele:

• NSIP

• kryptogen organisierende Pneumonie (COP)

• Autoimmun-assoziierte ILD, z. B. SSc-ILD

🏃 Unterstützende Maßnahmen

Essenziell im Alltag:

• pulmonale Rehabilitation und Lungensport

• Nikotinkarenz

• Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken und SARS-CoV-2

• Sauerstoff-Langzeittherapie bei relevanter Hypoxämie

• frühzeitige Evaluation zur Lungentransplantation bei progredienter Fibrose

🚨 Wichtige Komplikationen

• respiratorische Insuffizienz

• akute Exazerbationen

• pulmonale Hypertonie

• Cor pulmonale

• Differenzialdiagnosen bei plötzlicher Verschlechterung: Lungenembolie, Pneumothorax, Infektion, kardiale Dekompensation

📌 Take-home-Messages

• Trockener Husten + Belastungsdyspnoe + basales Knisterrasseln = ILD mitdenken

• HRCT ist der Schlüssel zur Einordnung

• Nicht jede interstitielle Veränderung ist IPF

• Therapie richtet sich nach Ursache und Muster: entzündlich vs. fibrosierend

🧠 Grundprinzip

Antikoagulanzien hemmen die plasmatische Gerinnung.

Sie lösen bestehende Thromben in der Regel nicht aktiv auf, sondern verhindern:

• Thrombusprogression

• Embolisation

• neue thromboembolische Ereignisse

📌 Wichtige Indikationen

Klassisch:

• Tiefe Venenthrombose (TVT)

• Lungenarterienembolie (LAE)

• Vorhofflimmern

• Mechanischer Herzklappenersatz

Weitere relevante Situationen:

• Intrakardiale Thromben

• Zerebrale Sinus-/Venenthrombosen

• Pfortader- oder Ovarialvenenthrombose

• ECMO, LVAD, Hämodialyse

• Ausgewählte thrombophile Konstellationen

💊 Substanzwahl im Überblick

• Akute stabile TVT/LAE: NMH oder DOAK

• Hämodynamisch instabile LAE / rasch steuerbare Situation: UFH

• Vorhofflimmern: meist DOAK

• Mechanische Herzklappen: VKA

• HIT: keine Heparine, alternative Antikoagulation

🩸 UFH – unfraktioniertes Heparin

Besonders geeignet bei:

• instabilen Patient:innen

• hohem Blutungsrisiko

• periinterventionellen Situationen

• massiver LAE

Typisches Schema:

• Bolus: 80 I.E./kg i.v.

• Perfusor: 18 I.E./kg/h

Monitoring:

• PTT oder Anti-Faktor-Xa

• frühe Kontrolle nach 1–2 Stunden

• nach jeder Dosisanpassung erneut kontrollieren

Wichtig:

• kein Blutabnehmen an der Heparin-Infusionsseite

• Antidot: Protamin

• an HIT denken

💉 NMH – niedermolekulare Heparine

Typische Einsatzgebiete:

• stabile TVT/LAE

• Schwangerschaft

Beispiele:

• Enoxaparin

• Dalteparin

• Tinzaparin

• Certoparin

Praxisrelevant:

• immer gewichtsadaptiert dosieren

• Nierenfunktion beachten

• bei Extremgewichten sorgfältig rechnen

Monitoring:

• nicht routinemäßig nötig

• Anti-Faktor-Xa bei Schwangerschaft, Niereninsuffizienz, Extremgewichten oder unklarer Klinik sinnvoll

Merke:

• Protamin antagonisiert NMH nur teilweise

• HIT bleibt möglich

📈 VKA – Vitamin-K-Antagonisten

Wichtige Vertreter:

• Phenprocoumon

• Warfarin

Typische Indikationen:

• mechanische Herzklappen

• bestimmte Formen von Vorhofflimmern

• Mitralklappenstenose

Besonderheiten:

• verzögerter Wirkeintritt

• initial Bridging mit Heparin nötig

• Steuerung über INR

Ziel-INR:

• meist 2,0–3,0

• bei mechanischen Klappen teils höher

Wichtig:

• viele Interaktionen

• lange Halbwertszeit

• bei schwerer Blutung: Vitamin K i.v. + PPSB

🧾 DOAK – direkte orale Antikoagulanzien

Substanzen:

• Apixaban

• Rivaroxaban

• Edoxaban

• Dabigatran

Vorteile:

• rascher Wirkeintritt

• keine routinemäßige Gerinnungskontrolle

• alltagstauglich bei VHF und VTE

Praxis-Dreiklang:

• richtige Indikation

• richtige Dosis

• richtige Nierenfunktion

Wichtig:

• Nierenfunktion, Leberfunktion, Hb und Interaktionen regelmäßig prüfen

• kurze Halbwertszeit → ausgelassene Dosen sind relevant

Besonderheit bei VTE:

• Apixaban und Rivaroxaban können direkt gestartet werden

• Edoxaban und Dabigatran benötigen initial mindestens 5 Tage parenterale Antikoagulation

⚠️ HIT – heparininduzierte Thrombozytopenie

Denken bei:

• Thrombozytenabfall unter Heparin

• neuen Thrombosen

• typischerweise 5–10 Tage nach Beginn

Sofortmaßnahme:

• alle Heparine stoppen

Alternativen:

• Danaparoid

• Argatroban

• Bivalirudin

• Fondaparinux in ausgewählten Fällen

🤰 Antikoagulation in der Schwangerschaft

Grundregeln:

• DOAK nicht einsetzen

• VKA nur in Ausnahmefällen

• Standard: NMH

Bei TVT/LAE:

• therapeutische NMH-Dosierung

• meist mindestens 3 Monate und bis mindestens 6 Wochen post partum

Sonderfall:

• mechanische Herzklappe in der Schwangerschaft = interdisziplinäre Hochrisikokonstellation

🆘 Blutungen und Antagonisierung

• UFH: Protamin

• NMH: Protamin nur teilweise wirksam

• VKA: Vitamin K, bei schwerer Blutung zusätzlich PPSB

• Dabigatran: Idarucizumab

• Apixaban/Rivaroxaban: Andexanet alfa, alternativ PPSB

• Edoxaban: meist PPSB im Notfall

✅ Take-home-Messages

• Die Indikation bestimmt die Substanz

• Dosisfehler sind häufig – Gewicht und Nierenfunktion prüfen

• HIT immer mitdenken

• Schwangerschaft = Sonderfall, meist NMH

• Blutungsmanagement muss strukturiert und schnell erfolgen

📌 Worum es geht

Pulmonale Hypertonie (PH) ist ein erhöhter Druck im Lungenkreislauf und wird oft spät erkannt, weil die Symptome anfangs unspezifisch sind. Entscheidend ist: Nicht jede PH ist eine pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) – und genau das bestimmt die Therapie.

🔎 Definition und Hämodynamik

PH liegt vor bei:

• mittlerem pulmonalarteriellem Druck > 20 Millimeter Quecksilbersäule in Ruhe

Goldstandard der Diagnose:

• Rechtsherzkatheter, nicht Echokardiografie allein

Wichtige Parameter:

• PCWP / pulmonaler Kapillarverschlussdruck

• PVR / pulmonaler Gefäßwiderstand

Präkapillär:

• PCWP höchstens 15 Millimeter Quecksilbersäule

• PVR > 2 Wood-Einheiten

Postkapillär:

• PCWP > 15 Millimeter Quecksilbersäule

🧭 Klinisch wichtige Gruppen

1. PAH

• idiopathisch, hereditär, medikamenten- oder toxinassoziiert

• assoziiert z. B. mit systemischer Sklerose, HIV, portaler Hypertension, angeborenen Herzfehlern

2. PH bei Linksherzerkrankungen

• häufigste Gruppe im Alltag

• z. B. HFpEF, HFrEF, Mitral- oder Aortenklappenvitien

3. PH bei Lungenerkrankungen / Hypoxie

• z. B. COPD, interstitielle Lungenerkrankungen, Emphysem, Adipositas-Hypoventilation

4. CTEPH

• chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie

• besonders wichtig, weil potenziell operativ behandelbar

5. Multifaktorielle / unklare Formen

• z. B. Sarkoidose, hämatologische Erkrankungen, chronische Nierenkrankheit

⚠️ Typische Symptome

• Belastungsdyspnoe

• Leistungsminderung, Müdigkeit

• Schwindel, Belastungssynkopen

• später: Ödeme, Halsvenenstauung, Aszites, Stauungsleber

Warnsignal:

• Synkope bei Belastung

🩺 Diagnostik

Wichtige Bausteine:

• Echokardiografie als zentrales Screening

• EKG, NT-proBNP

• Lungenfunktion inklusive DLCO

• 6-Minuten-Gehtest

• Bildgebung je nach Verdacht

Wichtig für die Praxis:

• Echo schätzt die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber nicht den Rechtsherzkatheter

• Zum Ausschluss einer CTEPH ist die Ventilations-Perfusions-Szintigrafie besonders wichtig

💡 Pathophysiologie

Erhöhter Widerstand im Lungenkreislauf führt zu:

• erhöhter Nachlast des rechten Ventrikels

• zunächst Hypertrophie, später Dilatation

• im Verlauf Cor pulmonale und Rechtsherzinsuffizienz

💊 Therapieprinzipien

Bei den meisten PH-Formen:

• Behandlung der Grunderkrankung steht im Vordergrund

Allgemeine Maßnahmen:

• optimale Therapie von Herz- oder Lungenerkrankung

• Sauerstoff nur bei relevanter Hypoxämie

• Diuretika bei Rechtsherzinsuffizienz und Volumenüberladung

• Impfprophylaxe, körperliche Aktivität im individuell tolerierten Bereich

PAH-spezifische Therapie:

• Endothelin-Rezeptor-Antagonisten

• PDE-5-Hemmer

• Riociguat

• Prostazyklinanaloga / Selexipag

Wichtig:

• spezifische PAH-Medikamente nicht routinemäßig bei PH durch Linksherz- oder Lungenerkrankung

• Calciumkanalblocker nur bei nachgewiesenen Vasoreagibilitäts-Respondern

CTEPH:

• lebenslange Antikoagulation

• Vorstellung im spezialisierten Zentrum

• pulmonale Endarteriektomie als Therapie der Wahl

• Riociguat bei inoperabler oder persistierender CTEPH

🚫 Häufige Fehler

• Dyspnoe bei COPD nur der COPD zuschreiben

• PAH-Therapie ohne Rechtsherzkatheter starten

• V/Q-Szintigrafie bei CTEPH-Verdacht vergessen

• Belastungssynkopen nicht ernst genug nehmen

• Riociguat mit PDE-5-Hemmern oder Nitraten kombinieren

🎯 Take-home-Messages

• PH früh mitdenken bei unklarer Belastungsdyspnoe, Schwindel oder Synkopen

• Häufigste Ursachen: Herz- und Lungenerkrankungen

• Rechtsherzkatheter ist der Goldstandard

• Erst klassifizieren, dann therapieren

• CTEPH nicht übersehen – sie kann potenziell kurativ behandelbar sein

🫁 Worum geht es?

ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome, also akutes Lungenversagen. Es handelt sich nicht um eine einzelne Erkrankung, sondern um ein Syndrom mit schwerer Oxygenierungsstörung, bilateralen Infiltraten und nicht-kardialem Lungenödem.

📌 Definition nach Berlin

Für die Diagnose wichtig:

• akuter Beginn innerhalb von 1 Woche

• bilaterale Infiltrate in der Bildgebung

• respiratorisches Versagen nicht primär kardial oder durch Volumenüberladung

• Schweregrad über den Horovitz-Quotienten paO2 / FiO2

Einteilung bei PEEP ≥ 5 cmH2O:

• mild: 201–300 mmHg

• moderat: 101–200 mmHg

• schwer: ≤ 100 mmHg

🦠 Häufige Ursachen

Am häufigsten:

• Pneumonie

• extrapulmonale Sepsis

Weitere Auslöser:

• Aspiration

• Thoraxtrauma, Lungenkontusion

• Pankreatitis

• Schock, Polytrauma, Verbrennungen

• Medikamente und Toxine

• Embolien

🔬 Pathophysiologie kurz erklärt

Entzündung schädigt die alveolo-kapilläre Barriere → proteinreiche Flüssigkeit tritt in Interstitium und Alveolen aus. Dazu kommen Surfactant-Verlust, Atelektasen und intrapulmonaler Rechts-links-Shunt. Folge: schwere, oft therapieresistente Hypoxämie. Später häufig auch Hyperkapnie. Auch das rechte Herz kann durch erhöhten pulmonalen Widerstand belastet werden.

👀 Klinik und Diagnostik

Typische Zeichen:

• Dyspnoe, Tachypnoe, erhöhte Atemarbeit

• Unruhe, Tachykardie, Zyanose

• feinblasige Rasselgeräusche, früh teils noch unauffällige Auskultation

Wichtige Diagnostik:

• Blutgasanalyse

• Röntgen-Thorax, ggf. CT

• Echokardiografie zur Abgrenzung vom kardialen Lungenödem

• Auslösende Ursache aktiv suchen

Merke: ARDS ist wahrscheinlich bei typischem Trigger + therapierefraktärer Hypoxämie + bilateralen Infiltraten + fehlender kardialer Erklärung.

🩺 Therapie: das zählt wirklich

Entscheidend ist immer die Behandlung der Ursache:

• Antibiotika / Fokussanierung bei Infektion

• Aspiration, Schock, Toxine oder Organversagen gezielt behandeln

Lungenprotektive Beatmung:

• Tidalvolumen ca. 6 ml/kg ideales Körpergewicht

• Plateaudruck ≤ 30 cmH2O

• Driving Pressure möglichst ≤ 14 cmH2O

• adäquater PEEP

• FiO2 nur so hoch wie nötig

• permissive Hyperkapnie oft akzeptabel

Wichtig: Nicht perfekte Sättigungen erzwingen, wenn dafür schädlich hohe Drücke oder FiO2 nötig wären.

🔄 Lagerung und Volumen

Sehr wirksam:

• Oberkörperhochlagerung

• frühe Bauchlagerung bei moderatem bis schwerem ARDS, oft 16 Stunden täglich

Flüssigkeitsstrategie:

• eher restriktiv, sofern keine Hypoperfusion

• Volumenüberladung vermeiden

• Diuretika wie Furosemid nur gezielt und mit Monitoring

🚑 Eskalation

Bei refraktärer Hypoxämie trotz optimaler Therapie:

• früh an ECMO denken, meist vv-ECMO

• nicht zu spät mit einem ECMO-Zentrum sprechen

⚠️ Was nicht routinemäßig empfohlen wird

• prophylaktische Antibiotika

• Glukokortikoide als generelle ARDS-Therapie

• β2-Mimetika oder Surfactant beim Erwachsenen

• routinemäßige frühe Muskelrelaxierung

• inhalatives NO nur als Rescue-Therapie in Einzelfällen

💡 Take-home

ARDS ist eine intensivmedizinische Notfallsituation. Die wichtigsten Hebel sind:

• Ursache finden und behandeln

• lungenprotektiv beatmen

• Bauchlagerung früh einsetzen

• Volumen klug steuern

• bei refraktären Verläufen rechtzeitig eskalieren

Nicht ein Wundermittel entscheidet, sondern sauberes Management im Detail.

🫁 Grundprinzip

Eine Thoraxdrainage verbindet den Pleuraspalt mit einem externen Drainagesystem, um Luft, Blut oder Flüssigkeit abzuleiten.

Kernziel:

• Wiederherstellung des negativen intrathorakalen Drucks

• Entfernung pathologischer Luft oder Flüssigkeit

• Reexpansion der Lunge

📌 Wichtige Indikationen

Therapeutisch:

• Pneumothorax

• Pleuraerguss

• Hämothorax

• Hämatopneumothorax

Weitere Einsatzgebiete:

• Pleurodese

• postoperative Drainage von Blut/Wundsekret

• Notfall: Spannungspneumothorax als vital bedrohliche Situation

Merke:

Bei klinischem Verdacht auf Spannungspneumothorax nicht auf perfekte Bildgebung warten, sondern sofort dekomprimieren.

⚠️ Kontraindikationen und Rahmen

Relative Kontraindikationen:

• erhöhte Blutungsneigung

• pleurale Adhäsionen, z. B. nach OP oder Entzündung

Wichtig:

• ärztliche Tätigkeit

• sterile Anlage

• klare Indikation

• Monitoring, Material, funktionierendes Drainagesystem

• Bildgebung zur Lagekontrolle möglichst einplanen

🧠 Die 3-Ebenen-Denkweise

Bei Problemen immer systematisch denken:

1. Patient:

• Luft, Flüssigkeit, Blut, Fistel, Infektion, Malexpansion

2. Drainage:

• offen oder abgeknickt?

• diskonnektiert?

• verstopft?

• disloziert?

• Behälter voll?

• Sog vorhanden?

3. Klinik:

• Dyspnoe

• Schmerzen

• Hautemphysem

• Fieber

• verändertes Sekret

• ausbleibende Förderung

💊 Schmerztherapie

Thoraxdrainagen sind schmerzhaft – bei Anlage, im Verlauf und bei Entfernung.

Wichtige Punkte:

• gründliche Lokalanästhesie, häufig mit Lidocain

• Pleura parietalis besonders schmerzempfindlich

• systemische Analgesie je nach Setting, z. B. Metamizol, Opioide titriert

• bei dyspnoischen spontan atmenden Patienten mit Augenmaß sedieren

🔍 Management nach Anlage

Jetzt beginnt die eigentliche Arbeit:

• fördert die Drainage?

• besteht eine Luftleckage?

• ist das System dicht?

• bessert sich der Patient klinisch?

Bei Beschwerden oder unklarem Verlauf:

• Röntgenkontrolle großzügig einsetzen

Pendeltest:

Atemabhängige Bewegung im System spricht für Druckübertragung. Fehlendes Pendeln ist unspezifisch und muss eingeordnet werden.

🛠️ Typische Probleme

Dyspnoe trotz Drainage:

• Diskonnektion

• fehlender Sog

• voller Behälter

• Okklusion

• Dislokation

• Parenchymverletzung

• Pneumonie

• Reexpansionsödem

Sistierende Sekretion:

• kann normal sein

• alternativ: Okklusion, Diskonnektion, voller Behälter, Dislokation

Luftleckage/Fistel:

• technisches Problem oder bronchopleurale Fistel

• Verlauf und Muster des Luftaustritts beobachten

Nässender Verband:

• Stichkanalblutung

• Infektion

• Leckage

• Dislokation

Verändertes Sekret:

• blutig → Blutung

• eitrig → Pleuraempyem

• milchig → Chylothorax

Hautemphysem:

• Warnzeichen für unzureichende Luftableitung oder Fehlfunktion

🫧 Reexpansionsödem

Wichtiges, oft vergessenes Krankheitsbild:

• nichtkardiogenes Lungenödem nach rascher Reexpansion

• klinisch Dyspnoe und Hypoxie trotz technisch erfolgreicher Drainage

• Therapie: supportiv, ggf. intensivmedizinisch

⛔ Abklemmen der Drainage

Nicht routinemäßig abklemmen.

Besonders wichtig:

• nicht für den Transport abklemmen

• bei bestehender Luftleckage Gefahr eines Spannungspneumothorax

🩺 Wann darf die Drainage entfernt werden?

Orientierungskriterien:

• Patient kreislaufstabil

• Lunge radiologisch expandiert

• keine Luftleckage seit mindestens 6 Stunden

• Sekretmenge < 200 ml/24 h

🧷 Entfernung und Nachsorge

Entfernung:

• strukturiert, zügig, mit Atemkommando

• sterile Abdeckung sofort nach Zug

• Analgesie vorher mitdenken

Nachsorge:

• radiologische Kontrolle am Folgetag

• bei Dyspnoe, Thoraxschmerz, Sättigungsabfall oder Husten früher kontrollieren

✅ Take-home-Messages

• Thoraxdrainagen sind kein reines Technik-, sondern vor allem ein Managementthema.

• Probleme immer über Drainage, Patient und Bildgebung analysieren.

• Vor Entfernung: stabile Klinik, expandierte Lunge, keine Luftleckage, geringe Fördermenge.

• Thoraxdrainage nicht routinemäßig und nicht für den Transport abklemmen.

Ein Pneumothorax ist Luft im Pleuraspalt mit Verlust des pleuralen Unterdrucks und Kollaps der betroffenen Lunge. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen stabilem Pneumothorax und Spannungspneumothorax.

🚨 Kernbotschaft

Der Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose.

Bei passender Klinik und Instabilität: sofort entlasten.

Keine Verzögerung durch Röntgen, CT oder „perfekten“ Ultraschall.

🧠 Pathophysiologie

• Normalerweise hält der Unterdruck im Pleuraspalt die Lunge entfaltet

• Beim Pneumothorax geht dieser Unterdruck verloren

• Beim Spannungspneumothorax entsteht ein Ventilmechanismus

• Folge: zunehmender intrathorakaler Druck, Mediastinalverlagerung, verminderter venöser Rückstrom, obstruktiver Schock

👥 Wichtige Risikogruppen

• Junge, schlanke, groß gewachsene Raucher: primärer Spontanpneumothorax

• Patientinnen und Patienten mit COPD, Emphysem, Fibrose, Asthma, Mukoviszidose etc.: sekundärer Spontanpneumothorax

• Nach Trauma, Beatmung, ZVK-/Subklaviapunktion, Pleurapunktion, Lungenbiopsie: erhöhtes Risiko

🔎 Klinik

Typisch:

• plötzlich einsetzender, atemabhängiger Thoraxschmerz

• Dyspnoe

• Tachypnoe, Tachykardie

• abgeschwächtes/fehlendes Atemgeräusch

• verminderte Thoraxexkursion

• hypersonorer Klopfschall

Zusätzlich bei Trauma:

• subkutanes Emphysem

• Rippenfrakturen

• instabile Thoraxwand

Wichtig:

Kein einzelner Untersuchungsbefund schließt einen Pneumothorax sicher aus.

⚠️ Zeichen des Spannungspneumothorax

• akute respiratorische Verschlechterung

• Hypotonie oder Kreislaufinstabilität

• einseitig fehlendes Atemgeräusch

• steigende Beatmungsdrücke unter Beatmung

• Desaturierung

• ggf. Halsvenenstauung

Merke:

Trachealverlagerung ist ein Spätzeichen.

🩺 Diagnostik

Bei stabilen Patientinnen und Patienten:

• Thoraxsonografie: fehlendes Lungengleiten, Lungenpunkt

• Röntgen-Thorax: Pleuralinie, fehlende periphere Gefäßzeichnung

• CT: am sensitivsten, aber nichts für Instabile

• BGA zur Beurteilung von Oxygenierung/Ventilation

Bei instabilen Patientinnen und Patienten:

• Behandlung vor Bildgebung bei klinischem Verdacht auf Spannungspneumothorax

💨 Akuttherapie

• ABCDE-Vorgehen

• Sauerstoff nach klinischer Situation titrieren

• gute Analgesie

• bei Spannungspneumothorax: sofortige Dekompression

Punktionsort für Nadeldekompression:

• bevorzugt 4./5. ICR vordere bis mittlere Axillarlinie im sicheren Dreieck

• oberhalb des Rippenoberrands punktieren

• großlumige, ausreichend lange Kanüle verwenden

Wichtig:

Nadeldekompression ist nicht die definitive Therapie.

🛠️ Definitive Therapie

• meist Thoraxdrainage

• bei Pneumothorax typischerweise 4./5. ICR im sicheren Dreieck

• Drainagefunktion eng überwachen: Dichtigkeit, Knick, Luftleck, klinischer Verlauf

• bildgebende Kontrolle nach Anlage

📋 Therapie je nach Situation

• Kleiner, stabiler primärer Spontanpneumothorax: oft konservativ möglich

• Symptomatischer primärer Spontanpneumothorax: ggf. Aspiration oder Drainage

• Sekundärer Spontanpneumothorax: niedrige Schwelle zur Drainage

• Traumatischer Pneumothorax: häufig Drainagetherapie

• Offener Pneumothorax: Wundverschluss mit Vorsicht, dann Drainage

• Beatmete Patientinnen und Patienten: Pneumothorax meist drainagerelevant

🔁 OP-Indikationen

• Rezidiv

• persistierendes Luftleck

• fehlende Reexpansion

• Bullae/Blebs

• beidseitiger Pneumothorax

• besonderes berufliches Risiko, z. B. Tauchen oder Fliegen

Häufiges Verfahren:

• VATS mit Bullaresektion und Pleurodese

🧭 Entlassung und Beratung

• Rauchstopp ist essenziell zur Rezidivprophylaxe

• nicht fliegen bis zur vollständigen radiologischen Rückbildung

• Tauchen nur nach fachärztlicher Beurteilung, oft kontraindiziert ohne definitive Rezidivprophylaxe

✅ 4 Merksätze

• Luft im Pleuraspalt lässt die Lunge kollabieren

• Sekundärer Spontanpneumothorax ist oft klinisch gefährlicher

• Spannungspneumothorax führt zu Hypoxie und obstruktivem Schock

• Spannungspneumothorax klinisch erkennen und sofort entlasten

🫁 Thema der Folge

Pleurapunktion bei Pleuraerguss – praxisnah zu Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Vorbereitung, Durchführung, Nachsorge sowie typischen Fallstricken und Komplikationen.

📌 Definition

Diagnostische Pleurapunktion

• Entnahme von ca. 20–50 ml Ergussflüssigkeit

• Ziel: Analyse von Zellzahl, klinischer Chemie, Mikrobiologie, Zytologie

Therapeutische Pleurapunktion

• Entlastung größerer Ergussmengen, meist >500 ml

• Vor allem bei symptomatischen Ergüssen

• Wichtig: Jede therapeutische Punktion nach Möglichkeit auch diagnostisch nutzen

✅ Indikationen

Diagnostisch

• Unklarer Pleuraerguss

• Parapneumonischer Erguss

• Ausschluss oder Nachweis eines Pleuraempyems

• Einseitiger Erguss ohne klare Ursache

• Ergüsse mit soliden Anteilen oder malignitätsverdächtigen Befunden

Therapeutisch

• Dyspnoe oder thorakale Schmerzen durch Erguss

• Große Ergüsse mit mechanischer Atembehinderung

• Rezidivierende maligne Ergüsse

• Beatmungsrelevante Ergüsse auf Intensivstation

Wichtig:

• Spürbare Dyspnoe-Besserung meist erst bei Entlastung >500 ml

• Pleuraempyem ist keine reine Punktions-Indikation → meist Thoraxdrainage erforderlich

⚠️ Wann Zurückhaltung sinnvoll ist

• Beidseitige Ergüsse bei kardialer Dekompensation, wenn klinisch passend und diuretisch rückläufig

• Vorsicht bei trapped lung: technisch erfolgreiche Entlastung, aber oft wenig Symptomgewinn

• Stark septierte, „wabenartige“ Ergüsse: einfache Punktion oft unzureichend

⛔ Kontraindikationen

Praktisch absolut

• Zu kleiner Erguss, sonografisch meist <1 cm

• Keine Einwilligung bei fehlender Dringlichkeit

Relativ

• Thrombozyten <50.000/µl

• Verlängerter Quick/PTT

• Therapeutische Antikoagulation

• Lokale Hautinfektion

• Ausgeprägte Unruhe oder fehlende Kooperation

• Schwierige Anatomie

Antithrombotika im Alltag

• ASS meist keine Pause nötig

• Clopidogrel nach Möglichkeit ca. 5 Tage pausieren

• UFH ca. 4 h Abstand

• LMWH therapeutisch idealerweise 24 h Abstand

• DOAK meist 24–48 h Pause je nach Nierenfunktion, Blutungsrisiko und Standard

🧰 Vorbereitung

• Aufklärung und schriftliche Einwilligung

• Aktuelle Gerinnung und Thrombozyten

• Sonografie praktisch obligat

• Steriles Material vollständig vorbereiten

• Ruhiges Setting, Assistenz, Monitoring

• Sauerstoff bereithalten bei Dyspnoe oder Hypoxämie

🪡 Durchführung – Kerngedanken

• Standardlagerung: sitzend, leicht nach vorne gebeugt

• Punktionsort sonografisch festlegen

• Immer am Oberrand der unteren Rippe punktieren

• Nicht unterhalb des 8. ICR

• Sorgfältige Lokalanästhesie

• Beidhändige, abgestützte Nadelführung zur Vermeidung unkontrollierten Vorschubs

• Therapeutisch max. ca. 1,5 Liter pro Sitzung ablassen

🚨 Abbruchkriterien

• Blut im Ablaufschlauch

• Zunehmende Dyspnoe

• Sättigungsabfall

• Synkope oder vagale Reaktion

• Starke Schmerzen

• Hustenreiz, Hämoptyse

• Aspiration von Luft

• Erreichen von 1,5 Litern

🩺 Nachsorge

• Verband, direkte klinische Kontrolle, idealerweise Sonografie

• Monitoring von SpO2, Herzfrequenz, ggf. Blutdruck

• Röntgen-Thorax nicht routinemäßig nötig

• Bildgebung bei Symptomen oder Komplikationsverdacht

Merksatz:

Tritt innerhalb von 24 Stunden nach Pleurapunktion Dyspnoe auf, gilt bis zum Beweis des Gegenteils eine punktionsbedingte Komplikation.

⚠️ Komplikationen

• Pneumothorax

• Hämatothorax

• Selten Organverletzung mit Hämatoperitoneum

• Reexpansionslungenödem

• Kreislaufreaktionen

• Infektionen

• Sehr selten Anaphylaxie auf Lokalanästhetikum

🎯 Take-home-Messages

• Nicht jeder Erguss muss punktiert werden

• Einseitige Ergüsse sind suspekt

• Sonografie ist unverzichtbar

• Empyem braucht meist Drainage

• Immer diagnostisch mitdenken

• Maximal 1,5 Liter ablassen

• Neue Dyspnoe nach Punktion = Warnsignal

🚑 Thema der Folge

Pleuraerguss = Flüssigkeit im Pleuraspalt zwischen viszeraler und parietaler Pleura. Klinisch häufig und diagnostisch wichtig.

🧠 Grundlagen

Entscheidend ist die Unterscheidung:

• Transsudat: eiweiß- und zellarm, meist durch veränderte Druck- oder Eiweißverhältnisse

• Exsudat: eiweiß- und zellreich, meist durch Entzündung, Tumor oder erhöhte Permeabilität

Typische Ursachen:

• Transsudat: Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Hypoalbuminämie

• Exsudat: Pneumonie, Malignom, Tuberkulose, virale Pleuritis, Lungenembolie

👀 Klinik

Kleine Ergüsse oft asymptomatisch. Häufige Beschwerden bei größeren Ergüssen:

• Dyspnoe

• trockener Husten

• pleuritischer Thoraxschmerz

• Symptome der Grunderkrankung, z. B. Fieber, Ödeme, Aszites, B-Symptomatik

Untersuchungsbefunde:

• verminderter Stimmfremitus

• abgeschwächtes Atemgeräusch

• verminderte Bronchophonie

• basal gedämpfter Klopfschall

🩺 Diagnostik

Sonografie ist Methode der ersten Wahl:

• sensitiver als Röntgen

• bedside verfügbar

• ideal zur Punktionsplanung

• Septierungen/Fibrin sprechen für komplizierten Erguss oder Empyem

Weitere Bildgebung:

• Röntgen: Meniskuszeichen, basale Verschattung

• CT: bei Malignomverdacht, Pleuraauflagerungen, komplexen Befunden

💉 Wann punktieren?

Grundsatz: Jeder erste oder unklare Pleuraerguss sollte diagnostisch punktiert werden, wenn sicher durchführbar.

Wichtig:

• möglichst sonografisch gesteuert

• Punktionsort dorsal/dorsolateral am Oberrand der Rippe

• therapeutisch meist nicht mehr als ca. 1,5 Liter pro Sitzung wegen Reexpansionsödem

🔬 Punktatdiagnostik

Mindestens bestimmen:

• Eiweiß

• LDH

• Glukose

• pH

• Zellzahl und Zelldifferenzierung

Je nach Verdacht zusätzlich:

• Grampräparat/Kultur

• mykobakterielle Diagnostik

• Zytologie

Light-Kriterien für Exsudat:

• Pleuraeiweiß/Serumeiweiß > 0,5

• Pleura-LDH/Serum-LDH > 0,6

• Pleura-LDH > 2/3 des oberen Serum-Normwerts

⚠️ Wichtige Sonderformen

Parapneumonischer Erguss:

• unkompliziert: meist steril, pH > 7,3, Glukose > 60 mg/dl

• kompliziert: pH 7,1–7,2, LDH hoch, Glukose niedrig → meist Drainage nötig

Pleuraempyem:

• eitriges Punktat

• pH meist < 7,1

• immer: Antibiotika + Drainage

Maligner Erguss:

• meist Exsudat

• oft rezidivierend, teils blutig

• negative Zytologie schließt Malignität nicht aus

Hämatothorax:

• blutiger Erguss nach Trauma/Intervention

• Punktat-Hämatokrit > 50 % des peripheren Hämatokrits

• meist Drainage, ggf. operativ

Chylothorax:

• milchig-weißes Punktat

• erhöhte Triglyzeride

• Therapie: Drainage, Reduktion der Chylusproduktion, ggf. OP

💊 Therapieprinzipien

Immer Grunderkrankung behandeln:

• Herzinsuffizienz → Diurese, z. B. Furosemid

• parapneumonischer Erguss/Empyem → Antibiotika, ggf. Drainage

• maligner Erguss → Entlastung, Drainage, Pleurodese

• Chylothorax → Ernährungstherapie, ggf. Octreotid

• Pleuritis → Analgesie und Ursachenbehandlung

🚨 Wann wird es gefährlich?

Akut kritisch bei:

• respiratorischer Einschränkung

• Pleuraempyem

• Hämatothorax mit Blutverlust

• Spannungsgeschehen

• gefährlicher Grunderkrankung wie Lungenembolie oder kardialer Dekompensation

🧾 Merkschema für den Alltag

1. An Pleuraerguss denken bei Dyspnoe, basaler Dämpfung, abgeschwächtem Atemgeräusch

2. Mit Sonografie bestätigen

3. Ursache durch Anamnese, Klinik, Bildgebung und ggf. Punktion klären

4. Punktat systematisch auswerten

5. Grunderkrankung behandeln, bei Bedarf entlasten oder drainieren