🧭 Klinik: Angina pectoris richtig einordnen
Typisch: retrosternaler Druck/Schmerz, Ausstrahlung (li. Arm, Hals, Kiefer, Rücken, Oberbauch), vegetative Symptome (Schwitzen, Übelkeit), Angst/Unruhe.
Dreierregel (typische Angina): 1) retrosternal 2) Belastung/Stress 3) Besserung in Ruhe und/oder nach Nitroglycerin.
Stabil: reproduzierbar, belastungsabhängig, meist <10 min, Nitrateffekt häufig binnen ~2 min.
Instabil (ACS-Alarm): neu/progredient, in Ruhe/geringer Belastung, länger (oft >20 min), verzögertes/fehlendes Nitratanprechen; Troponin definitionsgemäß negativ (bei positiv → Infarkt).
👩⚕️ Atypische/„stumme“ Verläufe
Häufiger bei Diabetes, älteren Menschen, Frauen: Dyspnoe als Angina-Äquivalent, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Erschöpfung, Leistungsknick.
🧠 Anatomie/Begriffe aus Befunden
RIVA (LAD), RCX, RCA; Ein-/Zwei-/Drei-Gefäß-Erkrankung.
Prognostisch relevant: Hauptstammstenose.
🧪 Diagnostik: Basis und Weiterführung
Basis:
- Anamnese (Charakter, Dauer, Trigger, Besserung, Belastbarkeit), Risikofaktoren (Rauchen, HTN, DM, Dyslipidämie, Adipositas, Bewegungsmangel, Fam.-Anamnese)
- Untersuchung oft unauffällig; Suche nach Atherosklerosezeichen/Differenzialdiagnosen
- Labor: BB, HbA1c/Glukose, Lipide, Kreatinin; ggf. TSH; Troponin bei ACS-Verdacht
- Merksatz: Normales Ruhe-EKG schließt KHK nicht aus
- TTE: LV-Funktion, regionale Wandbewegung, DD
Weiterführend nach Vortestwahrscheinlichkeit:
- Morphologisch: CT-Koronarangiografie (Limitationen: Rhythmus, Adipositas, KM, Strahlung; keine „Vorsorge-CT“ bei asymptomatisch-niedrigem Risiko)
- Funktionell: Stress-Echo, Stress-MRT, SPECT/PET
- Ergometrie: v. a. wenn Bildgebung nicht verfügbar/Verlauf/Belastbarkeit; klare Kontraindikationen und Abbruchkriterien beachten
Invasiv (Koronarangiografie): hohe Wahrscheinlichkeit, patholog./unklare nicht-invasive Tests, therapierefraktäre Symptome – nur, wenn Revaskularisation grundsätzlich eine Option ist.
💊 Therapie: Symptomkontrolle vs. Prognose (immer trennen)
Akuter Anfall (bekanntes chronisches Koronarsyndrom):
- Schonung, Oberkörper hoch, beruhigen; O2 nur bei SpO2 <90%
- Nitroglycerin sublingual 1–2 Hübe, Wiederholung nach Minuten wenn RR ok
- PDE-5-Hemmer (Sildenafil/Tadalafil/Vardenafil) aktiv abfragen (Hypotoniegefahr)
- Bei fehlender rascher Besserung/instabilem Muster: ACS-Algorithmus
Antianginös (Symptome):
- Betablocker (HF-Ziel grob 55–60/min, individuell); wichtig nach Infarkt/HFrEF; KI: höhergrad. AV-Block, Bradykardie, Hypotonie, schweres Asthma
- Calciumantagonisten (v. a. bei BB-KI/Unverträglichkeit; bei vasospastischer Angina 1. Wahl); Verapamil/Diltiazem nicht unkritisch mit BB kombinieren
- Langwirksame Nitrate (mit nitratfreiem Intervall), ggf. Molsidomin
- Ivabradin (nur Sinusrhythmus), Ranolazin (QT/Interaktionen beachten)
Prognoseverbesserung (Sekundärprävention):
- Thrombozytenhemmung: ASS 100 mg/d, bei Unverträglichkeit Clopidogrel 75 mg/d; DAPT nach Stent/ACS gemäß Dauer/Blutungsrisiko
- Interaktion: Ibuprofen kann ASS-Wirkung abschwächen (ASS zuerst, Abstand; wenn möglich Alternative)
- Statin hochintensiv, ggf. +Ezetimib, bei hohem Risiko ggf. PCSK9-Hemmer
- Blutdruckkontrolle (nicht „zu niedrig“ bei fortgeschrittener KHK); ACE-Hemmer/ARB v. a. bei HTN, DM, HI, LV-Dysfunktion
- Diabetes: individualisierte Ziele; kardiovaskulär günstige Substanzen (SGLT2i/GLP-1-RA) berücksichtigen
- Lebensstil: Rauchstopp (Schlüsselmaßnahme), Bewegung, Gewichtsreduktion, mediterrane Ernährung, Stress/Schlaf, Reha/Herzsport
⚠️ Sonderformen
- Prinzmetal-/vasospastische Angina: Ruheanfälle (oft morgens), im Anfall reversible ST-Hebungen; Therapie: Calciumantagonisten, Nitrate; Betablocker eher kontraindiziert
- Walking-through-Angina: Beschwerden zu Belastungsbeginn, verschwinden bei Fortsetzen
🧷 Praxismerker
- Brustschmerz nie bagatellisieren
- Dyspnoe kann Angina-Äquivalent sein
- Nitrospray-Anwendung aktiv erklären (sitzen/liegen, 1–2 Hübe, bei Persistenz Hilfe holen)
