DyNAMICS Highlights

Negli ultimi due decenni, lo spettro delle lesioni renali associate a gammopatia monoclonale si è notevolmente ampliato, complicando la diagnosi per via della loro eterogeneità morfologica e della necessità di tecniche ancillari. Per affrontare queste sfide, la Renal Pathology Society e l’International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group (IKMG) hanno sviluppato un consensus internazionale che propone terminologia standardizzata e criteri diagnostici definiti per ciascuna lesione. Il documento suddivide le nefropatie in sei categorie principali, introduce nuove varianti e sottolinea l’importanza della microscopia elettronica e della immunofluorescenza su tessuto paraffinato. Lo scopo è migliorare la precisione diagnostica, armonizzare la comunicazione tra specialisti e promuovere un trattamento più efficace e personalizzato per i pazienti con MGRS e non.

Bibliografia  

1. Nasr SH, et al. Renal Pathology Society/International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group consensus on pathologic definitions and terminology of monoclonal gammopathy-associated kidney lesions. Kidney Int. 2025 Apr 23:S0085-2538(25)00336-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40280412/
2. Leung N, et al. Monoclonal gammopathy of renal significance. N Engl J Med. 2021;384:1931–1941.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34010532/
3. Leung N, et al. Monoclonal gammopathy of renal significance: when MGUS is no longer undetermined or insignificant. Blood. 2012;120:4292–4295.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23047823/
4. Bridoux F et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int. 2015;87:698–711.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25607108/

La valutazione della MRD è fondamentale per la gestione della terapia dei pazienti affetti da Mieloma Multiplo, in tutti i setting di pazienti di nuova diagnosi, eleggibili o meno a trapianto, e recidivati/refrattari. Negli ultimi anni l’attenzione dello studio della MRD si è focalizzata sulla valutazione della PRD (malattia determinabile in campione periferico) tramite fluorimetria di nuova generazione e spettrometria di massa, al fine di documentare l’impatto prognostico in rapporto alla MRD midollare, evitando tutte le difficoltà tecniche ed il “discomfort” legato ad agoaspirati multipli. In questo studio è stato valutato il significato della PRD, studiata tramite le due metodiche sopracitate, in rapporto alla MRD midollare nel setting del paziente eleggibile al trapianto di nuova diagnosi sottoposto a terapia di mantenimento “MR-driven”. I due aspetti da sottolineare è che lo status della PRD (negativa vs positiva) permetteva di distinguere, su 138 pazienti analizzati, due popolazioni con una PFS e OS mediana non raggiunta nei soggetti con valutazione negativa. Inoltre, in una analisi multivariata della PFS solo la NRD midollare e la PFS (su NGF e MS) presentavano un valore prognostico indipendente. Quando valutate in coppia la NGF su sangue periferico e MS su siero, la loro combinazione permette di distinguere tre popolazioni distinte si cui quella con NGF -/MS- con PFS e OS a due anni del 97% e 100% con contro lo 0% e 89% in caso di doppia positività. Questo studio dimostra che la negatività della PRD attraverso le due metodiche è associata ad un rischio di progressione /o morte virtualmente assente con possibilità di controlli seriati complementari allo studio midollare.   

Bibliografia   

1. Lasa M, et al. Minimally Invasive Assessment of Peripheral Residual Disease During Maintenance or Observation in Transplant-Eligible Patients With Multiple Myeloma. J Clin Oncol. 2025 Jan 10;43(2):125-132. 
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39353166/

Nel Focused Workshop dell’Ectrims “The era of checkpoint inhibitors and CAR-T cell therapies: What the neurologists need to know”, tenutosi a Malta il 20-21 marzo 2025, si è discusso della terapia con checkpoint inhibitors e con CAR-T (chimeric antigen receptor T-cell) nelle malattie infiammatorie del SNC. Le cellule CAR-T sono cellule T ingegnerizzate per riconoscere target specifici. Il loro utilizzo, dapprima riservato alle patologie ematologiche refrattarie, si è poi espanso ai tumori solidi e, più recentemente, alle patologie infiammatorie sistemiche (come il LES) e del SNC (come Sclerosi Multipla, NMOSD e MOGAD). Al momento, i dati pubblicati sono relativi a singoli case report/case series o a studi preclinici, ma diversi trials sono in corso. Sebbene manchino dati sulla safety nel lungo termine, la terapia con CAR-T sembra essere promettente in questo tipo di patologie, aprendo il concetto di “cura” anziché “trattamento”.   

Link:   
ECTRIMS Focused Workshop 2025. 
https://ectrims.eu/ongoing-educational-programmes/focused-workshops/

In questo podcast sono descritti i risultati di questo studio pubblicato sulla prestigiosa rivista CCLM condotto dal nostro gruppo del Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche dell’Università di Pavia. È stato per la prima volta valutato il ruolo della misurazione del rapporto albuminuria/creatinina su urine del mattino rispetto alla misura della proteinuria delle 24 ore in pazienti affetti da amiloidosi AL. È stato inoltre proposto un sistema di stratificazione del danno renale basato su questo marcatore. Questo lavoro pone le basi sul possibile uso in clinica di tale misurazione, in sostituzione (o compendio) alla misura della proteinuria delle 24 ore.  

Bibliografia  

Basset M, et al. Prospective urinary albumin/creatinine ratio for diagnosis, staging, and organ response assessment in renal AL amyloidosis: results from a large cohort of patients. Clin Chem Lab Med. 2022 Jan 13;60(3):386-393.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35018751/

La terapia con cellule CAR-T (Chimeric Antigen Receptors) si basa sull’ingegnerizzazione delle cellule T del paziente mediante l’inserimento di un recettore transmembrana artificiale che riconosce antigeni specifici delle cellule B o delle plasmacellule. Questa terapia è molto efficace nel trattare le patologie ematologiche coinvolgenti le cellule B, come linfomi, leucemie e mieloma multiplo, ma dati recenti ne supportano l’utilizzo anche in patologie autoimmuni sistemiche o neurologiche.
Tra le principali complicanze di questa terapia vi sono quelle neurologiche, nella forma dell’ICANS (Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome), caratterizzata da alterazione del linguaggio e della scrittura, crisi epilettiche, deficit di attenzione o alterazione dello stato di coscienza. In questo studio, gli autori analizzano i valori di neurofilamenti a catena leggera sierici (NfL) come marcatori di danno assonale e predittivi di sviluppo di complicanze neurologiche nei pazienti con CAR-T.
In particolare, analizzano 150 pazienti, dei quali 42 avevano sviluppato ICANS e dimostrano che valori aumentati di NfL riscontrati al momento dell’inizio della terapia possono predire il rischio di sviluppare ICANS severa. Gli autori propongono pertanto di includere il testare i valori di NfL nei pazienti che verranno sottoposti a terapia con CAR-T per prevedere e trattare prontamente le complicanze neurologiche.  

Bibliografia  

Larue M, et al. Neurofilament light chain levels as an early predictive biomarker of neurotoxicity after CAR T-cell therapy. J Immunother Cancer. 2024 Sep 24;12(9):e009525. 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39317455/

Durante il congresso ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis), tenutosi a Copenhagen tra il 18 ed il 20 settembre 2024, sono state brevemente illustrate le nuove revisioni ai criteri diagnostici per la Sclerosi Multipla.
Tra le modifiche di maggior rilievo vi è la possibilità di effettuare diagnosi di Sclerosi Multipla anche in soggetti asintomatici con lesioni tipiche alla RM (RIS), l'aggiornamento dei criteri di disseminazione spaziale (DIS), l'abolizione del requisito della disseminazione temporale (DIT), l'aggiunta di alcuni tools opzionali neuroradiologici (lesioni con segno della vena centrale o con orletto paramagnetico) e l'inserimento delle catene leggere libere kappa liquorali come strumento valido alternativo al rilievo di bande oligoclonali liquorali ai fini della diagnosi.

La spettrometria di massa (MS) è in grado di rilevare proteine monoclonali derivate dal mieloma multiplo nel sangue periferico (PB) con elevata sensibilità, fungendo potenzialmente da test PB per la malattia residua misurabile (MRD). Questa nuova metodologia di studio può aiutare nel superare gli ostacoli legati al campionamento del midollo su cui si basa lo studio attuale di NGS (sequenziamento di nuova generazione) e MFC (citometria a flusso multiparametrica su sangue midollare). Questo studio - Mass spectrometry-based assessment of M protein in peripheral blood during maintenance therapy in multiple myeloma  - ha valutato il significato della negatività della MRD di PB MS durante la terapia post-trapianto in pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi. I campioni di siero di 138 pazienti trattati nello studio ATLAS di fase 3 sul mantenimento post-trapianto con carfilzomib, lenalidomide e desametasone o con la sola lenalidomide sono stati analizzati utilizzando la metodologia EXENT MS, una metodica di spettrometria di massa top-down su frammenti interi. Il primo dato di estrema importanza è rappresentato dalla dimostrazione della fattibilità della misurazione della MRD mediante MS nel PB in ambito post-trapianto, nonostante l'indisponibilità di campioni di calibrazione pretrattamento. È stato inoltre riscontrato un elevato accordo tra la MRD mediante MS nel PB e i risultati della MRD del midollo osseo appaiato (BM) alla soglia 10-5, valutati mediante NGS o MFC (70% e 67%, rispettivamente). La concordanza tra PB MS ed entrambi i metodi BM MRD era più bassa subito dopo il trapianto e aumentava con il tempo, e la negatività per la SM era associata a miglioramento della sopravvivenza libera da progressione (PFS significatività statistica raggiunta dopo 18 cicli dopo il trapianto). La negatività combinata della MRD PB/BM mediante MFC o NGS è stata associata a una PFS superiore rispetto alla negatività della MRD mediante una sola modalità. La negatività prolungata della SM ha comportato prestazioni prognostiche simili alla negatività sostenuta della MRD del BM alla soglia 10-5 (la soglia di 10-6 mantiene ad oggi nello studio midollare la più alta significatività statistica). Nel complesso, la valutazione della SM post-trapianto è risultata fattibile e ha fornito ulteriori informazioni prognostiche sulla negatività della MRD del midollo osseo. Sono necessari ulteriori studi per confermare il ruolo e il timing ottimale della SM negli algoritmi di valutazione della malattia. Ad oggi lo studio midollare e su sangue periferico sono complementari e non esclusivi.  

Bibliografia

1. Kubicki T, et al. Mass spectrometry-based assessment of M protein in peripheral blood during maintenance therapy in multiple myeloma. Blood. 2024 Aug 29;144(9):955-963. 
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38713888/

In questo podcast sono descritti i risultati di questo importante studio recentemente pubblicato sulla prestigiosa rivista JAMA Oncology. Tramite una collaborazione internazionale, che ha coinvolto diversi centri per l’amiloidosi nel mondo, è stato possibile definire i nuovi criteri di risposta e progressione renale, suddivisi in specifiche categorie. Questo lavoro avrà ricadute notevoli per la gestione clinica in pazienti affetti da amiloidosi AL.  

Bibliografia 

1. Muchtar E, et al. Graded Organ Response and Progression Criteria for Kidney Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis. JAMA Oncol. 2024 Aug 1:e242629.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39088206/

In questa sessione di dibattito sono stati discussi i possibili approcci terapeutici ai pazienti con diagnosi di MOGAD, considerato che circa il 50% dei pazienti ha un andamento relapsing e che il decorso di malattia non è inequivocabilmente prevedibile. Sono stati discussi diversi aspetti, tra cui il fatto che la maggior parte della disabilità origina dall’evento onset, che pazienti con andamento monofasico e relapsing hanno una disabilità finale simile (pur essendo possibile un certo aumento di disabilità con le ricadute) e che i pazienti con MOGAD hanno un outcome migliore di quelli con NMOSD, nonché il fatto che la progressione insidiosa di malattia non è un aspetto caratteristico di MOGAD. Si è concordato pertanto di riservare il trattamento immunosoppressivo cronico ai pazienti con andamento relapsing o con disabilità residua dopo l’evento onset ma non ai pazienti con evento monofasico e recupero completo, raccomandando un adeguato trattamento dell’evento onset con steroidi in vena (eventuale aggiunta di PE/IVIG) e successivo lento (in 3-6 mesi) décalage per os della terapia cortisonica, sempre valutando il rapporto rischio/beneficio nei singoli casi.

Dal punto di vista del laboratorio la determinazione della proteina di Bence Jones, e soprattutto la sua quantificazione, non è affatto semplice ed è bene cercare di chiarire alcuni concetti rispondendo a domande che frequentemente ricorrono:

• Come si ricerca la proteina di Bence Jones?
• Quando si quantifica la proteina di Bence Jones?
• Come si quantifica la Proteina di Bence Jones?
• Esiste un altro metodo?
• Quali sono i vantaggi di questa metodica?
• Quali sono i limiti di questa metodica?
• Cosa è necessario fare?

Senza presunzione di essere esaustive, ecco alcune brevi risposte che possono essere di utilità per chi lavora quotidianamente in laboratorio e si trova a far fronte a problemi di ordine pratico.

Bibliografia
1. Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):e538-48.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25439696/

2. Graziani M, et al. Guidelines for the analysis of Bence Jones protein. Clin Chem Lab Med. 2003 Mar;41(3):338-46.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12705344/

3. Natali P, et al. Revisione e aggiornamento del documento di consenso SIBioC per la ricerca e quantificazione della proteina di Bence Jones. Biochim Clin. 2021;45(1):75–86.
https://sibioc.it/606/

4. Natali P, et al. The dark side of current analytic methods for Bence Jones Proteinuria. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022 Sep;26(18):6777-6786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36196726/

5. Natali P, et al. Upper reference limits of free light chains in the urine of healthy subjects. Clin Chem Lab Med [Internet]. 2023 May 25;61(s1):s2131–222.
Available from: https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/cclm-2023-7064/html