１．論文のタイトルThe diagnosis and management of acute traumatic diaphragmatic injury: A Western Trauma Association clinical decisions algorithm

２．CitationJ Trauma Acute Care Surg. 2025; 98: 621–627

論文内容の要約

急性外傷性横隔膜損傷（TDI）は、呼吸の主動作筋である横隔膜に欠損が生じる病態で、放置すると腹部臓器が胸腔内へ脱出し、臓器の虚血、穿孔、閉塞といった深刻な合併症を引き起こす可能性があります。この損傷は、交通事故などの鈍的外傷、あるいは銃創や刺創などの貫通外傷によって発生しますが、初期診断が非常に難しいことで知られています。

診断においては、患者の血行動態が不安定な場合は直ちに外科的探索を行うべきであり、CT検査のために手術を遅らせてはなりません。手術中には、横隔膜を直接視認して損傷の有無を確認することが標準的な手順となります。血行動態が安定している患者に対しては、静脈造影を用いたCT検査が診断の柱となります。ただし、CTの感度は損傷の機序によって異なり、鈍的外傷では約80％と比較的高いのに対し、貫通外傷では約40％と低いため、注意が必要です。

治療と管理のアプローチは、損傷の機序と部位（左右）によって以下のように分類されます。

• 鈍的外傷： CTで損傷が疑われる場合は、たとえ他の臓器損傷がなくても手術による修復が必要です。鈍的損傷は大きな欠損となる傾向があり、高エネルギー外傷の指標ともなります。
• 右側の貫通外傷： 肝臓によって横隔膜が保護されているため、臓器脱出のリスクは低いです。そのため、右側の損傷に対する修復の必要性は議論が分かれており、現状では臓器の嵌入が認められる場合や、重度の肝損傷に伴う胆汁漏の合併を防ぐ目的などで選択的に行われます。
• 左側の貫通外傷： 臓器脱出が起こりやすいため、CTで損傷が確定できなくても、疑いがある場合は診断的腹腔鏡検査による確認と修復が推奨されます。CTでは微小な損傷を見落とす可能性があるため、臨床的な経過観察の後に腹腔鏡で最終的な評価を行うことが一般的です。

修復の際は、脱出した臓器を本来の部位に戻し、非吸収性縫合糸を用いて欠損部を閉鎖します。

現在、CTで見落とされるような微小な鈍的損傷の臨床的重要性や、超音波検査によるスクリーニングの有用性（現状では感度が不十分とされる）については、依然として議論が続いており、さらなる研究が必要とされています。早期の適切な診断と、機序に基づいた層別化管理が患者の予後改善に不可欠です。

１．論文のタイトルAssociation of Hypocalcemia and Mean Arterial Pressure With Patient Outcome in ICU

２．CitationCrit Care Med. 2025; DOI: 10.1097/CCM.0000000000006602

論文内容の要約

集中治療室（ICU）入室後の低カルシウム血症は、15%から88%の頻度で発生する一般的な代謝異常ですが、その死亡率への影響については研究によって見解が分かれています。本研究は、中国の病院のICUに入室した成人患者4,947名を対象に、入室後24時間以内のイオン化カルシウム（iCa）濃度と死亡率の関連性を調査しました。また、血圧（平均動脈圧：MAP）およびノルアドレナリンに対する血圧反応性が、iCaと死亡率の関係をどの程度仲介しているかを検証しました。

分析の結果、iCa濃度はICU死亡率と独立して関連していることが明らかになりました。iCa濃度が低いほど死亡率が高くなる傾向があり、iCaが0.1単位上昇するごとに死亡リスクは約8%低下することが示されました。

血圧との関係については、iCa濃度と時間加重平均血圧（TWA-MAP）の間に正の相関が認められ、特に重度の低カルシウム血症患者においてこの関連が顕著でした。媒介分析（mediation analysis）では、血圧および血圧反応性が、iCaと死亡率の関連をそれぞれ4.55%および2.6%の割合で仲介していることが示されました。

結論として、ICU入室初期のiCa濃度は患者の予後を予測する独立した因子であり、その影響の一部は血圧の維持や血圧反応性の変化を通じて現れている可能性が示唆されました。この知見は、ICUにおける血圧管理の際、iCa濃度の推移も考慮に入れる必要性を示唆しています。

１．論文のタイトルResilience, Survival, and Functional Independence in Older Adults Facing Critical Illness

２．CitationCHEST. 2024; 166(6): 1431-1441.

論文内容の要約

集中治療室（ICU）を退院した高齢患者は、身体、精神、または認知機能に新たな障害が生じたり、既存の障害が悪化したりする「集中治療後症候群（PICS）」を経験することが多くあります。本研究は、米国の高齢者を対象とした全国的な縦断調査データを用い、65歳以上の高齢患者3,409名における、ICU入室前の心理的な「レジリエンス」（逆境に適応し、回復または成長する能力）が、退院後の生存率や機能的自立にどのような影響を与えるかを分析しました。

分析の結果、ICU入室前のレジリエンスが最も高いグループは、最も低いグループと比較して、退院後の死亡リスクが19％低いことが明らかになりました。また、レジリエンスが高い患者は、退院から5年後の時点においても、日常生活動作（ADL）や手段的日常生活動作（IADL）における機能的自立を維持している確率が有意に高いことも示されました。

一方で、ICU滞在中に生じる急激な機能低下の度合いや、ICU入室前後の機能低下の進行速度（推移の傾斜）については、レジリエンスの高さによる有意な差は認められませんでした。このことは、レジリエンスが高いグループの良好な予後が、ICU滞在中の悪影響を緩和した結果というよりも、主に入室前の時点ですでに高い自立水準を維持していたことに起因している可能性を示唆しています。

レジリエンスは介入によって修正や向上が可能な特性であると考えられており、高齢のICU生存者の生存率や身体機能を改善するための新たな治療ターゲットとして注目されています。

１．論文のタイトルVascular Complications After Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Support: A CT Study

２．CitationCrit Care Med. 2025.

論文内容の要約

重症の心原性ショックに対して用いられる経皮的静脈動脈体外式膜型人工肺（VA-ECMO）は、救命に寄与する一方で、カニューレ挿入に伴う血管合併症のリスクが伴います。本研究は、VA-ECMOを離脱した成人患者を対象に、系統的なコンピュータ断層撮影（CT）を用いて、離脱直後の血管合併症の頻度、リスク因子、および臨床管理への影響を調査した retrospective なコホート研究です。

調査対象となった109名の患者のうち、81%という極めて高い割合で何らかの血管合併症が認められました。最も頻度が高かったのは血栓症であり、カニューレ関連深部静脈血栓症（CaDVT）が58%、動脈血栓症が33%の患者で確認されました。CaDVTの発生部位としては下大静脈が最も多く、動脈血栓症は大腿動脈に多く認められました。また、血栓性以外の合併症も44%の患者で見られ、動脈剥離、血腫、仮性動脈瘤などが報告されています。

これらの合併症の発生と、ECMOの装着期間、抗凝固療法の強度（ヘパリン投与量や目標値）、あるいはECMOの回転数といった因子との間に、統計的に有意な関連は認められませんでした。つまり、標準的な管理を行っていても合併症を完全に防ぐことは困難であることが示唆されました。

血管合併症の有無そのものは院内死亡率に直接的な影響を与えていませんでしたが、離脱後のCT検査の結果は、全体の83%の患者において治療方針の変更（抗凝固療法の継続や追加の外科的・血管内介入の検討など）に寄与しました。

結論として、VA-ECMO使用後の血管合併症は非常に一般的であり、その多くは無症状です。CTは超音波検査よりも深部や中心静脈の病変を検出する感度が高く、早期の適切な診断と治療介入を可能にするため、VA-ECMO離脱後のルーチンなスクリーニング検査としてCTを検討すべきであると提案されています。

１．論文のタイトルSociety of Critical Care Medicine Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024

２．CitationCritical Care Medicine, 2025, DOI: 10.1097/CCM.0000000000006530

論文内容の要約

本ガイドラインは、2016年に発行された重症患者における集中治療超音波検査（CCUS）の使用に関する指針のアップデート版です。36名の専門家パネルにより、敗血症性ショック、急性呼吸不全、体液管理、心原性ショック、心停止の5つの主要領域において、CCUSが患者のアウトカムに与える影響が評価されました。

敗血症性ショックの患者管理において、CCUSの使用は死亡率をわずかに低下させ、初期24時間の輸液量を削減する可能性があるため、その活用が推奨されています。急性呼吸不全や原因不明の呼吸困難を呈する患者に対しても、診断の迅速化や適切な治療開始までの時間短縮、さらに人工呼吸器の装着期間を短縮できるエビデンスに基づき、CCUSの使用が支持されています。

体液管理については、標準的なケアと比較してCCUSを用いた標的な管理を行うことが、死亡率の改善に寄与する可能性があると報告されました。また、心原性ショックの管理では、肺動脈カテーテルと比較して安全性が高く、同等の情報を得られることからCCUSの使用が提案されていますが、これらに関するエビデンスの質は依然として低い状況にあります。

一方で、心停止時におけるCCUSの使用については、蘇生中断（パルスチェック）の時間を延長させるリスクや、生存率の向上を裏付ける十分なデータが不足しているため、CCUSの使用を推奨するか、あるいは行わないかについては明確な結論に至っていません。ガイドライン全体を通じて、CCUSの効果を最大限に引き出すためには、機器の適切な整備に加え、実施者の十分なトレーニングと習熟度の標準化、および品質保証のプロセスが不可欠であることが強調されています。

１．論文のタイトルPenetrating cardiac injuries: What you need to know

２．CitationJ Trauma Acute Care Surg. 2025; 98: 523–532

論文内容の要約

貫通性心損傷（PCI）は極めて致死率が高い外傷であり、全体の生存率は19%に留まりますが、トラウマセンターに生きて到達した患者に限れば生存率は約40%に達します。受傷機転は主に銃創と刺創であり、銃創（生存率9%）は刺創（同33%）と比較して有意に予後が不良です。損傷部位としては、解剖学的な位置関係から右心室が最も多く、次いで左心室、右心房の順となっています。

患者の管理は血行動態に基づいて決定されます。安定している患者に対しては、胸部超音波検査（eFAST）が診断の第一選択となります。以前は心膜ウィンドウが標準的でしたが、現在では非侵襲的な超音波が推奨されています。一方、ショック状態で搬入された患者には即時の外科的介入が必要であり、心停止状態の患者には蘇生的な緊急室開胸術（EDT）が適応となります。特に病院到着直後の心停止や、短時間の心肺蘇生歴がある患者で良い治療結果が得られています。

手術アプローチの選択において、不安定な患者や心停止例では、迅速なアクセスと大動脈遮断が可能な左前側方開胸術が適しています。損傷が右側に及ぶ場合は、これを反対側へ延長する「クラムシェル開胸」が有効です。対して、安定した刺創患者などには、術後の合併症が少ない正中胸骨切開が選択されます。

出血の制御には、外科医の指による圧迫が最も効果的ですが、損傷が大きい場合はフォーリーカテーテルのバルブ留置やステープラーが一時的に用いられます。確定的な修復には、ポリプロピレン縫合糸を使用した外科的縫合が行われます。心房は連続縫合、心室は心筋の裂けを防ぐためにプレジェットを用いた結節縫合（U字縫合）が標準的です。

術後は、心中隔や弁の損傷を確認するために心エコー検査が不可欠です。また、解剖学的な修復と並行して、外傷性凝固障害を抑えるための止血蘇生（大量輸血プロトコル）や体温維持を行うことが、患者の生存率を向上させるために極めて重要です。

１．論文のタイトルDiagnosis and management of blunt cerebrovascular injuries: What you need to know

２．CitationJ Trauma Acute Care Surg. 2025; 98: 1–10

論文内容の要約

鈍的脳血管損傷（BCVI）は、鈍的頸動脈損傷（BCI）と鈍的椎骨動脈損傷（BVI）を総称するもので、かつては稀な疾患と考えられていましたが、近年のスクリーニングの普及により、鈍的外傷入院患者の1%から3%で診断されるようになっています。受傷機転は、頸部の過伸展や回転による血管の伸展、あるいは直接的な打撃、頭蓋底骨折などが原因となります。高エネルギー外傷に関連することが多いものの、高齢者の転倒や、カイロプラクティック、特定のスポーツなどの軽微な外傷でも発生することがあります。

診断において重要なのは、無症状の段階で損傷を特定することです。スクリーニング基準として、頸部や口腔内からの動脈性出血、新しい局所神経欠損、ホーナー症候群、頸椎骨折、Le Fort IIまたはIII型の顔面骨折、重度の外傷性脳損傷（GCS 8以下）などが挙げられます。画像診断では、以前はデジタル減算血管造影（DSA）が標準でしたが、現在は64列以上のマルチデシカCT血管造影（CTA）が、その迅速性と精度の高さから第一選択の検査となっています。

損傷の程度はI型（内膜の不整）からV型（活動性出血を伴う血管断裂）までの5段階で評価されます。治療の基本は抗血栓療法であり、ヘパリンまたは抗血小板薬が用いられます。スクリーニングと早期の抗血栓療法により、脳卒中の発症率は5%以下に減少していますが、一度脳卒中を発症した後の死亡率は32%から40%と依然として高く、予後は深刻です。

血管内治療（ステント留置やコイル塞栓）は、活動性出血の制御や、拡大する仮性動脈瘤、症状を伴う動静脈瘻など、特定の症例に対して選択的に行われます。また、損傷の約半数を占める軽度のI型損傷などは自然治癒することも多いため、受傷後7日から10日を目安にCTAによるフォローアップ画像検査を行い、治療継続の必要性を再評価することが推奨されます。救急・外傷診療においては、多職種が連携し、禁忌事項を考慮しながら早期診断と適切な抗血栓療法を開始することが、脳卒中の予防と患者予後の改善に不可欠です。

１．論文のタイトルComparison of peripheral venous and arterial blood gas in management of patients with respiratory complaints in the emergency department: A prospective observational cohort study

２．CitationPLoS One 20(9): e0330190 (2025)

論文内容の要約

救急外来（ED）において、呼吸器症状を呈する患者の評価には動脈血ガス分析（ABG）が標準的に用いられますが、手技に伴う痛みや合併症のリスクが課題となっています。本研究は、末梢静脈血ガス分析（pVBG）とパルスオキシメトリ（SpO2）の組み合わせが、ABGの代替として患者の治療方針や入院判断（配置）に利用可能かを検証した前方視的観察コホート研究です。

154名の患者を対象とした調査の結果、全体の36.4%において、ABGの結果を確認した後に初期の治療方針や判断が変更されました。変更の理由として最も多く挙げられたのは動脈血酸素分圧（pO2）の結果でした。しかし、行われた変更の**57.5%は補充酸素療法の微調整（開始、停止、増減）といった「軽微な変更」**であり、入院先の変更や人工呼吸器の管理といった「重大な変更」は24.8%に留まりました。

数値の一致度に関しては、pH、重炭酸塩、二酸化炭素分圧（pCO2）、乳酸値において、末梢静脈血と動脈血の間で良好な一致が確認されました。また、パルスオキシメトリによる酸素飽和度（SpO2）と動脈血酸素飽和度（SaO2）の間にも強い相関が認められました。

結論として、pVBGとパルスオキシメトリの併用は、迅速に結果が得られる点やpHなどの高い一致度から、救急外来における一部の呼吸器疾患患者においてABGの代替となる可能性が示唆されました。ただし、依然として3分の1以上の症例でABGの結果が医師の判断に影響を与えていることから、特に重症な患者においては引き続きABGによる評価が推奨されます。

１．論文のタイトルAntibody-Drug Conjugates: The Toxicities and Adverse Effects That Emergency Physicians Must Know

２．CitationAnn Emerg Med. 2025; 85: 214-229.

論文内容の要約

抗体薬物複合体（ADC）は、特定の抗原を標的とするモノクローナル抗体、リンカー、そして細胞毒性を持つ薬剤（ペイロード）の3つの要素で構成される新しいタイプの抗がん剤です。がん細胞を特異的に攻撃することで全身への毒性を抑えるよう設計されていますが、使用の拡大に伴い、救急外来で管理が必要となる特有の副作用や合併症が報告されています。救急医は、これらの薬剤が引き起こす一般的および希少で深刻な毒性を早期に認識し、適切に対処することが求められます。

間質性肺疾患（ILD）および肺臓炎は、ADCによる死亡の主要な原因の一つです。特にトラスツズマブ デルクステカン（T-DxD）やミルベツキシマブ ソラブタンシン（MIRV）で多く見られ、乾性咳嗽、呼吸困難、発熱などの症状を呈します。診断には高分解能CTが有効であり、管理には酸素投与、換気補助に加え、ステロイド治療が不可欠です。

肝毒性については、ゲムツズマブ オゾガマイシン（GO）やイノツズマブ オゾガマイシン（InO）において、**肝類洞閉塞症候群（SOS）**という致死的な合併症が知られています。急速な体重増加、腹水、黄疸、肝腫大が初期症状として現れるため、救急外来での輸液管理や、重症例に対するデフィブロチドの早期投与が重要です。

神経学的および精神的合併症として、ブレンツキシマブ ベドチン（BV）やポラツズマブ ベドチン（Pola）では、ウイルス感染による**進行性多巣性白質脳症（PML）**が報告されています。認知機能低下や運動障害を伴い、進行性の悪化をたどります。また、ベドチンを含む薬剤では末梢神経障害が高頻度で見られ、デュロキセチンによる症状緩和が推奨されています。

代謝・その他の合併症では、エンフォルツマブ ベドチン（EV）やBVによる高血糖および糖尿病性ケトアシアシドーシス（DKA）に注意が必要です。糖尿病の既往がない患者でも発症する可能性があるため、標準的なDKA治療と水分補給を行います。その他、MIRVやチソツマブ ベドチン（TV）による角膜症や視力障害、GOやPolaによる腫瘍崩壊症候群（TLS）、輸液反応（アナフィラキシー様反応）、心機能低下、重篤な出血などが救急外来で遭遇しうる副作用として挙げられています。

ADCの毒性は、使用される抗体、リンカーの安定性、ペイロードの量や種類によって異なります。救急医は、患者がADC治療を受けていることを把握した際、標準的な処置を行うだけでなく、腫瘍医と密に連携し、特定の薬剤に応じた精密な診断・介入を行うことが救命に繋がります。

１．論文のタイトルAdvancing Delirium Treatment Trials in Older Adults: Recommendations for Future Trials From the Network for Investigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS)

２．CitationCritical Care Medicine, 2024, DOI: 10.1097/CCM.0000000000006514

論文内容の要約

せん妄は高齢者に多く見られる深刻な状態で、認知機能の低下や死亡率の上昇、医療コストの増大を招きます。予防法については研究が進んでいますが、治療法に関するエビデンスは乏しく、既存の介入の効果も限定的です。この課題を解決するため、専門家ネットワークであるNIDUSは、過去30年間の臨床試験をレビューし、今後のせん妄治療試験に向けた推奨事項を策定しました。

専門家グループは、過去の臨床試験から特定された8つの課題に基づき、以下の推奨事項を提示しています。まず、せん妄は多因子的であるため、単一の介入ではなく、薬物療法と非薬物療法（認知刺激、身体活動、睡眠衛生など）を組み合わせた多角的なアプローチが必要です。また、病態生理学的なメカニズムを標的とした治療を開発し、血液や脳脊髄液などのバイオマーカーを中間評価指標として活用することを推奨しています。

試験設計においては、対象者の選定が重要です。治療効果が最も期待できる「中程度の脆弱性を持つ患者」や、長期的な悪影響を及ぼしやすい「中等度以上の重症度や持続期間を持つせん妄」を標的とすべきです。主要評価項目には、従来の「せん妄の期間」だけでなく、妥当性が確認された尺度による「せん妄の重症度」を採用し、さらに長期間の認知機能や身体機能の推移、再入院率、死亡率といった臨床的に意義のある指標を測定することが求められます。また、せん妄患者はデータの欠損や研究からの脱落が生じやすいため、これをあらかじめ想定した解析計画を立てる必要があります。

さらに、今後の革新的な手法として、個々の患者のプロファイルに合わせた「精密医療」、蓄積データに基づき試験デザインを柔軟に変更できる「適応的試験デザイン」、実臨床での有用性を検証する「実用的臨床試験（プラグマティック・トライアル）」、およびAIや自然言語処理を用いたアウトカム評価の導入を提案しています。これらの推奨事項は、高齢者におけるせん妄治療研究の質を向上させ、より効果的な治療法の確立を支援するロードマップとなります。