Use of intravenous lipid emulsions in drug-induced toxicities: a 2025 narrative review

Annals of Intensive Care (2025) 15:181

静脈用脂質乳剤（ILE）は、もともと局所麻酔薬であるブピバカインによる心停止の治療薬として10年以上前に提案されたが、現在では三環系抗うつ薬、カルシウム拮抗薬、抗精神病薬などの様々な脂溶性薬剤による中毒治療へと応用範囲が広がっている。ILEの作用機序は多角的であり、血液中の脂質が毒素を吸収する「脂質シンク（脂質の溜まり場）」理論から、吸収した毒素を肝臓などの代謝器官へ運ぶ「脂質シャトル」理論へと進化している。さらに、ミトコンドリア機能のサポート、一酸化窒素の抑制、細胞膜の安定化といった直接的な強心作用も報告されている。

近年の研究データ、特にランダム化比較試験（RCT）では、トラマドール、クロザピン、有機リン化合物、グリホサート中毒において、意識障害（GCSスコア）の改善、人工呼吸器装着期間の短縮、入院期間の短縮といった一定の効果が示されている。しかし、これらの試験においても死亡率を有意に低下させるという明確な証拠はまだ得られていない。安全性に関しては、急性膵炎、検査値への干渉、脂肪過負荷症候群、肺損傷などの副作用が稀に報告されている。現在のガイドラインでは、局所麻酔薬全身毒性（LAST）に対しては第一選択薬として、その他の脂溶性薬剤による生命を脅かす中毒に対しては、従来の治療に反応しない場合の第二選択肢または最終手段として位置づけられている。

論文内容の要約批判的吟味

1. エビデンスの質と不均一性本レビューで引用されている多くの臨床データは、症例報告や小規模な単一施設での研究に基づいており、方法論的な質が低い。特にRCTにおいては、盲検化の手順が不明確なものや、特定の国（中国など）のみで実施されたものが含まれており、結果を世界的に一般化するには限界がある。

2. バイアスの存在症例報告に基づく回顧的研究では、効果があった症例のみが報告されやすい「出版バイアス」が強く影響している可能性がある。臨床的な改善がILEによるものなのか、あるいは併用された他の蘇生処置や毒素の自然代謝によるものなのかを厳密に区別することが困難である。

3. 標準化されたプロトコルの欠如投与量、投与速度、ボルス投与か持続注入かといった投与方法が研究によって大きく異なっており、最適な臨床プロトコルが確立されていない。これにより、研究間での効果の比較が難しくなっている。

4. 動物モデルとヒトの乖離動物実験（特にげっ歯類）では顕著な死亡率低下が示されているが、ブタを用いたモデルや実際のヒトの臨床現場では同様の結果が得られないケースがある。種による反応の違いや、中毒の状況（経口摂取か静脈注入か）の違いが結果に影響を与えている。

5. 安全性の評価不足副作用の報告は全体として少ないものの、系統的な追跡調査が不足しているため、真の副作用発生率は不明である。特に高用量投与時のリスク管理についてのデータが不十分である。

Longitudinal assessment of automated gray-white matter ratio for outcome prediction after cardiac arrest

Critical Care (2025) 29:531

心停止後に昏睡状態となった患者の予後予測において、頭部CT検査で算出される**灰白質・白質比（GWR）**は、虚血性脳損傷を評価する指標として知られている。しかし、撮像のタイミングが予測精度に与える影響や、同一患者におけるGWRの経時的変化が持つ予後予測上の価値については明確ではなかった。本研究は、自動算出されたGWRの予測能を異なる時間枠で評価し、その縦断的な変化が追加の予後情報を提供するかを検証した。

研究チームは、3箇所の集中治療室（ICU）に入院した心停止後の昏睡患者123名を対象に、発症後24時間未満、24〜96時間、96〜168時間の3つの期間で連続的に頭部CTを撮像した。3ヶ月後の神経学的予後（CPCスコア）を基準に評価した結果、予後不良群では予後良好群に比べて、すべての時間枠でGWRが有意に低いことが示された。また、予後良好群のGWRが安定していたのに対し、予後不良群では発症24時間以降にGWRが低下する軌跡をたどった。

予後予測の精度（AUC）は撮像タイミングが遅いほど向上する傾向にあり、24時間未満の0.72から、最終的には0.81まで上昇した。特に**発症96〜168時間の時点では特異度が100%**に達し、偽陽性を避けるべき生命維持治療の中止検討において極めて高い信頼性を示した。さらに、単一時点の評価だけでなく、ベースラインからのGWRの変化量をモデルに加えることで、予後予測の精度がわずかに向上することも確認された。結論として、自動算出GWRは心停止後の予後予測に有用であり、特に発症24時間以降の評価がより高い精度をもたらす。

論文内容の要約批判的吟味1. 感度の限界 本指標は特異度が非常に高い（特に遅い時期の撮像で100%）一方で、感度は最大でも40%台と限定的である。つまり、GWRが正常であっても予後不良となるケースが相当数存在するため、CT検査単独で予後を判断するのではなく、脳波や臨床所見などを用いた多角的な評価（マルチモーダル・アプローチ）が不可欠である。

2. 選択バイアスによる影響 本研究の主要解析は、3回のCT撮像をすべて完了できた患者のみを対象としている。早期に死亡した非常に重症な患者や、転院によって撮像が途絶えた患者が除外されているため、対象集団全体への一般化には慎重な解釈が必要である。

3. 生命維持治療の中止（WLST）に関する検討 予後評価において、治療中止による死亡と脳損傷による自然な死亡が区別されていない。治療中止の判断自体にCTの結果が影響を与えた可能性（セルフ・フルフィリング・プロフェシー）を完全には排除できず、予後予測精度を過大評価している懸念がある。4. 撮像機器の不均一性 複数の異なるCTスキャナーが使用されており、それによる系統的な測定誤差がGWRの値に影響を及ぼしている可能性がある。自動算出による客観性の向上は図られているものの、機器間の変動は今後の実用化に向けた課題といえる。

１．論文のタイトルPrognosis of liver abscess in the intensive care unit (POLAIR), a multicentre observational study

２．CitationCritical Care (2025) 29:146

要約

本研究は、フランスの24箇所の集中治療室（ICU）において、2010年から2020年の間に肝膿瘍で入院した成人患者335名を対象とした多施設共同レトロスペクティブ観察研究である。研究の目的は、ICUに入院した重症肝膿瘍患者の臨床的特徴と予後因子を明らかにすることである。

対象患者の中央値は66歳で、68％が男性であった。主な併存疾患として、糖尿病や癌、血液疾患が挙げられ、入院理由の58％は敗血症性ショックであった。肝膿瘍の原因としては、胆道由来が31％、原因不明（潜伏性）が40％であった。微生物学的検査では82％の患者で原因菌が特定され、大腸菌やクレブシエラ属などのグラム陰性桿菌が約6割を占めた。

治療面では、62％の患者で穿刺吸引またはドレナージが施行され、そのうち40％は入院後48時間以内に行われた。抗菌薬治療の期間の中央値は35日間であった。

ICU内死亡率は11.6％であった。多変量解析の結果、死亡率に関連する有意なリスク因子として、SOFAスコアによって示される臓器不全の程度と、門脈血栓症の合併が特定された。一方で、早期のドレナージ施行は、疾患の重症度を調整した後の解析では生存率の改善と有意な関連を示さなかった。

結論として、フランスのICUにおける重症肝膿瘍患者において、臓器不全の重症度と門脈血栓症が予後を左右する重要な因子であることが示された。ドレナージによる生存への寄与については明確なエビデンスが得られなかったため、今後の前向き研究によるさらなる検証が必要である。

１．論文のタイトル：Distribution of Acute and Chronic Kidney Disease Across Clinical Phenotypes for Sepsis２．Citation：CHEST 2024; 166(3):480-490

要約

本研究は、敗血症患者における**4つの臨床表現型（α、β、γ、δ）**と、急性腎障害（AKI）、急性腎疾患（AKD）、**慢性腎臓病（CKD）**の発生頻度および関連性を調査した二次解析です。敗血症性ショック患者1,090名を対象とした分析の結果、腎疾患の分布は表現型によって大きく異なることが明らかになりました。

δ（デルタ）型とβ（ベータ）型ではAKIの頻度が非常に高く（それぞれ78%と71%）、これに対しα（アルファ）型は26%と最も低い数値を示しました。特にδ型は、AKIからAKD（発症後7日時点での腎障害の持続）への進行が最も多く、過剰な炎症や凝固異常が関与している可能性が示唆されています。

一方でβ型は、基礎疾患としてのCKDの頻度が最も高く（53%）、高齢で合併症が多いという特徴があります。この既存のCKDによる腎予備能の低下が、新たなAKI発症の要因となっていると考えられます。これに対し、α型とγ（ガンマ）型は、AKIの発生頻度が低く、AKDへの進行も少ないことが示されました。

予後に関しては、表現型にかかわらずAKIの発症は死亡率の上昇と強く関連していますが、表現型ごとに腎障害のメカニズムやリスクが異なるため、将来的にはこれらの分類を**治療戦略の個別化や、特定の治療薬の効果を検証する臨床試験の患者選別（エンリッチメント）**に活用できる可能性があると結論づけられています。

１．論文のタイトル：Sepsis-induced cardiogenic shock: controversies and evidence gaps in diagnosis and management２．Citation：Journal of Intensive Care. 2025; 13: 1.

論文内容の要約

概要と定義敗血症は通常、血管拡張と心拍出量の増加を特徴としますが、心機能不全を合併して心原性ショックを呈することがあり、これを「敗血症誘発性心原性ショック（SICS）」と定義します。SICSは、敗血症に伴う新規の心筋機能不全、または既存の心機能障害の増悪によって引き起こされる低灌流状態を指します。

疫学とリスク要因敗血症性ショック患者におけるSICSの発症率は約3%から5%と推定されています。SICSを合併した患者は、敗血症性ショックのみの患者と比較して死亡率が有意に高いことが報告されています。最大の予測因子は心機能障害の既往であり、高齢化社会に伴う心血管疾患の増加により、今後さらに重要性が高まると予想されます。

診断とモニタリングSICSの決定的な診断基準は確立されていませんが、一般的には、十分な輸液後も続く低灌流、低い心係数（2.2 L/min/m²以下）、および高い充満圧に基づいて診断されます。

• 心エコー： 非侵襲的なスクリーニングツールとして有用です。左室流出路の速度時間積分値（LVOT VTI）が13.2 cm未満であることは、高い死亡リスクを示唆します。
• 肺動脈カテーテル（PAC）： SICS患者において、PACを用いた早期の侵襲的モニタリングは、適切な治療方針の決定や死亡率の改善に寄与する可能性があることが示唆されています。

治療と管理SICSの管理には、薬物療法と補助循環の二つの側面があります。

• 薬物療法： ガイドラインではドブタミンやエピネフリンの使用が提案されていますが、これらが生存率を改善するという明確な証拠は不足しており、特に高用量の使用は副作用のリスクがあるため慎重な投与が求められます。
• 補助循環装置（MCS）： 薬物療法に反応しない重症例では、体外式膜型人工肺（VA ECMO）やインペラ（pLVAD）などの装置が検討されます。敗血症誘発性の心筋障害は可逆的であるため、回復までの「ブリッジ」として機能する可能性があります。
• チーム医療： 複雑な血行動態を管理するために、集中治療医、循環器内科医、心臓血管外科医などからなる多職種チーム（ショックチーム）によるアプローチが推奨されます。

結論SICSは非常に予後が悪い病態であり、早期の心エコーによるスクリーニング、PACによる高度なモニタリング、そして適切な症例選択に基づいた補助循環装置の使用が、患者の転帰を改善するために重要です。

１．論文のタイトル：Comparison of the lethal triad and the lethal diamond in severe trauma patients: a multicenter cohort２．Citation：World Journal of Emergency Surgery. 2025; 20: 2.

論文内容の要約

背景と目的重症外傷患者の管理において、酸血症、凝固障害、低体温からなる「死の三徴（lethal triad）」の予防は、失血死を防ぐための重要な指針とされてきました。近年、これに「低カルシウム血症」を加えた「死のダイヤモンド（lethal diamond）」という概念が提唱されていますが、その有効性に関する証拠は不十分でした。本研究は、輸血を必要とする重症外傷患者において、死の三徴と死のダイヤモンドのどちらが24時間死亡率とより強く関連しているかを比較することを目的としました。

研究方法フランスの多施設データベース（TraumaBase®）から、2011年から2023年の間に登録された2141名の重症外傷患者を対象に、レトロスペクティブ（遡及的）な解析を行いました。対象は、入院後6時間以内に1単位以上の赤血球輸血を受けた成人患者です。低カルシウム血症は、イオン化カルシウム（iCa）濃度が1.1 mmol/L未満であることと定義されました。

結果解析対象となった患者の24時間死亡率は16.1%でした。統計的な解析（ROC曲線分析）の結果、24時間死亡率との関連性において、死のダイヤモンド（AUC 0.71）と死の三徴（AUC 0.72）の間に有意な差は認められませんでした。また、多変量解析において、酸血症、凝固障害、低体温の各要素は死亡率と独立して関連していましたが、低カルシウム血症については、他の要素で調整した後は死亡率との独立した関連性は認められませんでした。今回の対象患者の64%が低カルシウム血症を呈しており、その発生頻度は非常に高いことが確認されました。

結論重症外傷患者における24時間以内の早期死亡を予測する上で、従来の死の三徴に低カルシウム血症を加えて「死のダイヤモンド」としても、予測精度に有意な向上は見られませんでした。低カルシウム血症は蘇生過程で監視および対処すべき重要な因子の一つではありますが、従来の三つの要素（酸血症、凝固障害、低体温）と同列の独立した予後予測因子として扱うには、さらなる検証が必要であると考えられます。外傷後の病態は複雑であり、これら特定の指標のみに依存せず、包括的な管理を継続することが重要です。

１．論文のタイトル：Fat embolism syndrome after trauma: What you need to know２．Citation：J Trauma Acute Care Surg. 2024;97: 505–513.

論文内容の要約

概要と定義脂肪塞栓症候群（FES）は、主に長管骨の骨折や整形外科手術の後に、脂肪滴が血流中に循環して主要な臓器に到達することで引き起こされる全身性の臨床状態です。脂肪塞栓（FE）自体は骨折患者の約90%に認められる一般的な現象ですが、その多くは無症状であり、臨床的に意味のある症状を呈するFESとは区別されます。FESは重症化すると、深刻な呼吸不全、神経学的損傷、さらには死に至る可能性があります。

疫学とリスク要因FESの発症率は研究によって異なりますが、前方視的研究では11%から13%程度と報告されています。特に10歳から39歳の若年男性に多く、大腿骨骨折、多発骨折、高エネルギー外傷、閉鎖性骨折が主なリスク因子となります。また、受傷後の骨折固定の遅延や、手術中の髄内リーミング（穴開け）操作も発症リスクを高めます。

臨床症状FESの典型的な症状は、呼吸困難、神経障害、点状出血の3つです。

• 呼吸器症状： 患者の約4分の3に現れ、軽度の低酸素血症から、人工呼吸器管理を必要とする急性呼吸窮迫症候群（ARDS）まで多岐にわたります。
• 神経症状： 意識混濁、不安、眠気から、重症例では昏睡や痙攣に至ります。これらは遊離脂肪酸による細胞毒性や脳浮腫が原因とされています。
• 皮膚症状： 患者の約3分の1に、前胸部、頚部、腋窩、口腔粘膜などに点状出血が現れます。
• その他： 視覚障害（網膜塞栓）、原因不明の貧血、血小板減少、頻脈、発熱などが観察されることがあります。

病態生理FESのメカニズムには「機械的理論」と「生化学的理論」の2つがあります。機械的理論では、損傷した骨髄の脂肪滴が静脈に入り込み、肺血管を閉塞させ、さらに卵円孔開存などを介して全身循環に回ることで臓器障害を引き起こすとされます。生化学的理論では、血中のリパーゼが脂肪を遊離脂肪酸に分解し、それが直接血管内皮を損傷して炎症反応や浮腫を誘発すると考えられています。

診断FESを決定づける単一の検査は存在しません。診断は主に臨床基準（Gurd基準、Lindeque基準、Schonfeld基準など）に基づいて行われます。画像診断では、脳の病変を特定するために磁気共鳴画像（MRI）の拡散強調画像（DWI）が最も敏感であり、小さな高信号スポットが散在する「スターフィールド・パターン」が特徴的です。

管理と予防FESに対する根治的な治療法はなく、予防と支持療法が中心となります。

• 予防： 最も効果的な予防策は、骨折後24時間以内の早期固定です。手術手技としては、髄内圧を上げにくい未リーミング釘の選択などが考慮されます。
• 薬物療法： ステロイド（メチルプレドニゾロン）の予防的投与が有効とする研究もありますが、副作用や証拠不十分のため、日常的な使用は推奨されていません。
• 支持療法： 適切な酸素投与、必要に応じた人工呼吸器管理、血行動態の安定化を図ります。重度の肺高血圧や右心不全が生じた場合は、肺血管拡張薬や体外式膜型人工肺（ECMO）が検討されます。

予後平均死亡率は約10%とされています。呼吸不全は通常3〜7日以内に解決し、神経学的な欠損も多くの場合において良好な回復を示します。

１．論文のタイトルLead Poisoning

２．CitationN Engl J Med 2024;391:1621-31.

要約

鉛中毒は古くから知られる疾患ですが、20世紀にガソリン、塗料、水道管、はんだなどの産業利用が急増したことで、人類の曝露量は劇的に増加しました。1970年代以降、有鉛ガソリンの段階的廃止などの規制により、米国などでは血中鉛濃度が95%以上低下しましたが、現代人の体内鉛蓄積量は、産業革命以前の人類と比較していまだに10倍から100倍高い水準にあります。

鉛は主に吸入や経口摂取を通じて体内に取り込まれ、カルシウムや鉄などの必須ミネラルを模倣して細胞内に侵入します。成人の場合、吸収された鉛の約95%が骨に貯蔵され、更年期や甲状腺機能亢進症などで骨代謝が変化する際に血液中に再放出されます。近年の研究では、かつて安全と考えられていた極めて低い血中濃度であっても、深刻な健康被害を引き起こすことが判明しており、現在では安全な曝露レベルの閾値は存在しないと認識されています。

子供においては、低レベルの鉛曝露であっても早産のリスクを高め、IQの低下、注意欠陥・多動性障害（ADHD）、読解障害、さらには成人後の反社会的行動や犯罪率の上昇と関連していることが示されています。特にIQへの影響は、血中濃度が極めて低い段階で最も急激な低下が見られます。成人においては、鉛は酸化ストレスの増加や血管収縮を引き起こし、高血圧、動脈硬化、冠動脈疾患などの心血管疾患の主要なリスク要因となります。2019年には、世界中で550万人の心血管疾患による死亡が鉛曝露に起因すると推定されており、その経済的損失は世界全体の国内総生産（GDP）の7%に相当する6兆ドルに達しています。

治療としてキレート療法が用いられることもありますが、その効果については研究結果が一貫しておらず、特に子供の認知機能改善には寄与しないという報告もあります。そのため、鉛製の水道管の交換、航空燃料や弾薬における鉛使用の禁止、古い住宅の鉛塗料の除去、汚染された土壌の対策など、環境中の鉛供給源を根本から排除する公衆衛生上の予防戦略が不可欠です。

１．論文のタイトルElectrical impedance tomography monitoring in adult ICU patients: state-of-the-art, recommendations for standardized acquisition, processing, and clinical use, and future directions

２．CitationCritical Care (2024) 28:377

論文内容の要約

電気インピーダンス・トモグラフィ（EIT）は、肺の換気と血流（灌流）の地域的な分布をリアルタイムかつ連続的にモニタリングできる非侵襲的なベッドサイド技術です。本論文は、成人の集中治療室（ICU）患者におけるEITの適切な利用を促進するため、データの取得、処理、臨床応用、および将来の展望について、国際的な専門家会議による推奨事項をまとめたものです。

主な内容は以下の通りです。

• データ取得の標準化： 正確な測定には電極ベルトの適切な配置が不可欠であり、通常は第4〜5肋間に水平に装着することが推奨されます。ベルトのサイズ選択や皮膚との接触状態の確認、他の生理学的信号（呼吸波形や心電図など）との同期記録が、データの信頼性を高めるために重要です。
• 信号処理と解析： EIT信号から換気や血流の成分を抽出するためのフィルタリング技術や、肺領域を特定するセグメンテーション、さらには肺の腹側と背側を比較するための関心領域（ROI）の設定方法について解説されています。
• 臨床応用（強制換気）： EITは、最適な呼気終末陽圧（PEEP）の設定において極めて有用です。肺の過進展と虚脱のバランスを評価する手法（OD-CL法）を用いることで、個々の患者に合わせた肺保護戦略が可能になります。また、体位変換（腹臥位療法）の効果予測や、気管挿管位置の確認などにも活用されます。
• 臨床応用（自発呼吸）： 自発呼吸下では、一回換気量や呼吸数のモニタリングに加え、肺の領域間でガスが移動する**「ペンデルルフト現象」**のリアルタイム検出が可能です。これにより、患者と人工呼吸器の不調和や、自発呼吸による肺損傷（P-SILI）のリスク評価に役立ちます。
• 換気・血流（V/Q）マッチング： 高張食塩水のボーラス投与を用いた手法により、ベッドサイドで地域的な換気血流比を評価できる点はEITの大きな特徴です。これにより、ガス交換異常の原因解明や治療介入の効果判定が容易になります。
• 将来の展望： 今後は、非換気領域（サイレント・スペース）のより詳細な評価や、3次元的な解像度を持つ3D-EITの開発、さらには画像再構成やアーチファクト除去における**機械学習（AI）**の活用が期待されています。

本ガイドラインは、技術的な障壁や標準化の欠如を解消し、EITを臨床現場における個別化医療の不可欠なツールとして定着させることを目指しています。

１．論文のタイトルEchocardiographic and clinical patterns in patients with acute carbon monoxide poisoning without cardiovascular and other chronic diseases

２．CitationClinical Toxicology, 2025, DOI: 10.1080/15563650.2025.2456689

論文内容の要約

急性一酸化炭素（CO）中毒は、心筋障害を含む循環器系への重大な影響を及ぼす可能性があります。本研究は、心血管疾患やその他の慢性疾患（高血圧、糖尿病、貧血など）を持たない、それまで健康であった患者において、急性CO中毒が左室機能にどのような影響を与えるかを心エコー図検査を用いて評価することを目的としました。

ポーランドの単一センターで実施されたこの観察研究では、112名の連続したCO中毒患者のうち、除外基準に該当しない46名（中央値28歳）を対象としました。中等症から重症の中毒患者において、高感度トロポニンT値（14.0 ng/l超）により心筋障害が確認されたのは17名（36.9%）でした。

分析の結果、心筋障害を伴う群は、伴わない群と比較して、平均心拍数（108.9回/分 vs 87.6回/分）および血漿乳酸濃度（1.95 mmol/l vs 1.2 mmol/l）が有意に高いことが判明しました。症状としては意識消失やめまいが多く見られましたが、心筋障害がある患者の中に胸痛を訴える者はいませんでした。また、心筋障害あり群の64.7%において心電図上のST低下が認められました。

心エコー図検査による評価では、左室駆出率（LVEF）については両群間で有意な差は認められませんでした（59.8% vs 62.9%）。しかし、より感度の高い心筋収縮力の指標である左室グローバル・ロンジチュード・ストレイン（GLS）については、心筋障害あり群（-20.1%）が、なし群（-22.1%）に比べて有意に低下していることが示されました。

結論として、基礎疾患のない健康な患者が急性CO中毒に罹患した場合、心筋障害が発生していても従来の駆出率などの指標では異常が捉えにくい一方、GLS分析を用いることで微細な心機能の変化を検出できることが示唆されました。ただし、本研究は小規模なコホートに基づいているため、さらなる調査が必要であると述べられています。