Serial insulin and C-peptide concentrations following high-dose insulin for the treatment of drug poisoning: a consecutive case series

Clinical Toxicology, 2026, DOI: 10.1080/15563650.2026.2613033

背景と目的薬物中毒による心原性ショックの治療には高用量インスリン療法（HDI）が用いられるが、投与中止後も高インスリン血症が持続し、低血糖を引き起こすリスクがある。過去の報告ではインスリンの消失半減期が最大18.8時間と長く、24時間以上の監視が必要とされることもあった。本研究の目的は、HDI中止後のインスリンおよびC-ペプチド濃度の推移を測定し、インスリンの消失半減期を明らかにすることである。

方法薬物中毒でHDI（0.5単位/kg/h以上）を受けた患者10名を対象とした連続症例シリーズを実施した。HDI中止後、血清インスリンおよびC-ペプチド濃度を連続的に測定した。非線形回帰分析などを用いて、インスリンの血漿消失半減期を算出した。

結果対象となった10名（主にカルシウム拮抗薬やベータ遮断薬の中毒）のうち、HDI中止後に低血糖を発症した例はなかった。インスリンの消失半減期の数値（中央値）は1.8時間（範囲：1.23〜9.8時間）であり、過去の報告よりも大幅に短かった。症例の多くで、HDI中止から24時間以内に高インスリン血症が解消した。また、血中のインスリン濃度が高い状態であっても、血糖値の上昇に伴ってC-ペプチド濃度（内因性インスリン分泌の指標）も上昇することが確認された。

結論HDI中止後のインスリン消失半減期は、従来考えられていたよりも短いことが示された。C-ペプチド濃度の測定は、過剰なブドウ糖投与を特定し、治療の離脱（ブドウ糖投与の減量）を適切に進めるための指標として有用である可能性がある。

内的妥当性

• 強み: 連続症例シリーズとして系統的にデータを収集しており、解析において内因性インスリンの影響を考慮した非線形回帰モデルを用いている点は評価できる。
• 限界: 観察研究であるため、採血のタイミングが厳密に統一されておらず、一部の症例でデータが欠損している。また、10例という小規模なサンプルサイズである。使用されたインスリン測定法では、治療で投与された外因性インスリンと患者自身の内因性インスリンを明確に区別できないため、算出された半減期には内因性インスリンの影響が含まれている可能性がある。

外的妥当性

• 強み: 実際の集中治療現場における連続症例を対象としており、臨床実務に即した知見を提供している。
• 限界: オーストラリアの特定の医療機関を中心としたデータであり、病院ごとにインスリンやブドウ糖の投与・中止基準が異なるため、他の地域や施設にそのまま適用できるかは慎重な検討が必要である。また、対象患者の多くが40代の女性であり、高齢者や異なる背景を持つ患者層、あるいは極めて重度の腎機能障害を持つ患者における汎用性についてはさらなる検証が求められる。

VEXAS syndrome: a comprehensive review of pathogenesis, clinical spectrum, and therapeutic strategies

Lancet 2026; 407: 637–48

VEXAS症候群は、2020年に発見された、成人に発症する単一遺伝子疾患である。この名称は、空胞（Vacuoles）、E1酵素、X連鎖（X-linked）、自己炎症性（Autoinflammatory）、体細胞（Somatic）の頭文字に由来する。造血細胞におけるUBA1遺伝子の後天的な体細胞変異が原因であり、難治性の全身性炎症と進行性の骨髄不全を特徴とする。主に50歳以上の男性に発症し、その有病率は50歳以上の男性において約4000人に1人と推定されている。

病態生理と臨床像UBA1は細胞内のユビキチン化を制御する主要な酵素であり、この変異によってユビキチン化が阻害されると、骨髄系細胞を中心とした激しい炎症が引き起こされる。臨床症状は多岐にわたり、再発性軟骨炎、全身性血管炎、骨髄異形成症候群（MDS）などに類似した所見を呈する。具体的な症状としては、発熱、皮膚病変、耳や鼻の軟骨炎、肺浸潤、眼の炎症、大球性貧血、血栓症などが挙げられる。5年生存率は50〜70%と推定されており、死因は重度の炎症、感染症、骨髄不全、およびステロイド治療に伴う合併症である。

診断と治療診断には、臨床症状に加えて遺伝子検査によるUBA1変異の確認が必要である。治療においては、現状では**糖質コルチコイド（ステロイド）**が症状管理に最も有効であるが、高用量を継続する必要があり副作用が大きな課題となっている。JAK阻害薬（ルキソリチニブ等）やIL-6阻害薬（トシリズマブ等）は、炎症症状の緩和やステロイド減量に寄与する場合がある。より根本的な治療として、低メチル化薬であるアザシチジンは、一部の患者において臨床的および分子学的な寛解を誘導することが報告されている。また、若年で適応がある患者に対しては、同種造血幹細胞移植が唯一の治癒をもたらす可能性がある選択肢として検討される。

内的妥当性本論文は、2020年の疾患発見から2025年8月までの主要な医学データベースを対象とした包括的なレビューである。対象とした文献から、症例数が5例未満の報告を除外するなど、一定の質を担保する選択基準を設けている。しかし、引用されているデータの多くは遡及的なコホート研究やケースシリーズであり、ランダム化比較試験（RCT）によるエビデンスが未だ存在しない。そのため、各種治療薬の有効性の比較については、症例の選択バイアスや施設ごとの治療基準の違いが影響している可能性があり、決定的な結論を下すには至っていない。また、治療反応の標準的な定義が確立されていないことも、研究間の比較を困難にしている。

外的妥当性疫学データや有病率の推定は、米国の特定の医療システムや大規模研究（All of Usなど）のデータに基づいている。これらは地域や人種、医療アクセスによる偏りを含んでいる可能性があり、世界的な一般化には注意が必要である。また、本疾患は主に高齢男性に特有のものと考えられてきたが、近年では女性の発症例や、より若年での前臨床状態での発見も報告され始めており、臨床像は現在進行形で拡大している。したがって、本論文に記載された臨床的特徴が、将来的にすべてのVEXAS症候群患者を代表しなくなる可能性がある点に留意すべきである。

１．論文のタイトルBreath-hold diving and decompression sickness

２．CitationThe American Journal of Medicine, Vol 000, No 000, 1–7 (2025)

３．論文内容の要約本論文は、素潜り（息こらえ潜水）における減圧症（DCS）の現状とリスク要因、臨床的特徴をまとめた包括的なレビューです。従来、減圧症はスクーバダイビング特有の疾患と考えられてきましたが、過去75年間の85の記録から244例以上の症例を分析した結果、素潜りでも頻繁に発生していることが示されました。

歴史的なポリネシアの真珠採りダイバーに見られるタラバナ症候群をはじめ、日本の海女、韓国の海女、現代の競技フリーダイバーやスピアフィッシング愛好家における症例が確認されています。スクーバダイビングによる減圧症との大きな違いは、素潜りでは脳症状が主体となる点です。若くて健康なダイバーであっても、脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）に似た神経症状を呈することが多く、麻痺や視覚障害、意識喪失などが報告されています。

主なリスク要因は、繰り返し潜水を行う際の水面休息時間が不十分であること、40メートルを超える深い潜水、急激な浮上速度、そして個人の生理学的要因である卵円孔開存（PFO）などです。特にスピアフィッシングでは、短時間の水面休息で潜水を繰り返すプロファイルが危険視されています。治療には、早期の認識と高濃度酸素投与、および迅速な高気圧酸素療法が不可欠です。予防策として、潜水時間の2倍から3倍以上の水面休息を取ることや、ダイバーおよび医療従事者への教育の重要性が強調されています。

４．批判的吟味内的妥当性：本研究は系統的な文献検索に基づき、複数のデータベースから得られた情報を統合しており、症例の収集範囲は広範です。しかし、分析対象の多くが後方視的な症例報告や観察研究であるため、報告バイアスや想起バイアスの影響を免れません。特に、症状が自然に消失した軽症例や、医療機関を受診していないケースが多数存在すると推測され、正確な発生率や因果関係を特定するには限界があります。また、診断基準が症例ごとに統一されていない可能性も考慮すべき点です。

外的妥当性：伝統的な職業ダイバーから現代のレジャー・競技ダイバーまで、世界各地の多様な集団を対象としているため、素潜りを行う幅広い層に対して一般化可能な知見を提供しています。一方で、解析された症例の多くが極端な潜水プロファイル（非常に深い潜水や極めて短い休息時間での繰り返し潜水）に集中しており、一般的なレジャーレベルの素潜りにおけるリスクをそのまま評価するには注意が必要です。また、75年という長期にわたるデータを扱っているため、機材や潜水技術の変化が結果に影響を与えている可能性があります。

１．論文のタイトルPeripheral Artery Disease in the Legs

２．CitationN Engl J Med 2026; 394: 486-96.

３．論文内容の要約末梢動脈疾患（PAD）は、下肢の動脈における動脈硬化性の閉塞を指し、世界中で約2億3600万人が罹患している。主なリスク要因は、加齢、喫煙、糖尿病、脂質異常症、高血圧である。

診断の基準は、足関節上腕血圧比（ABI）が0.90未満であることとされる。典型的な症状は、歩行中にふくらはぎの痛みが生じ、休息後10分以内に消失する「間欠性跛行」であるが、PAD患者の最大90%は典型的な症状を持たないか、無症状である。そのため、歩行困難を訴える患者やリスクのある患者には、ABIによる検査が推奨される。

治療には、歩行能力の改善と心血管イベントの予防という二つの側面がある。歩行能力改善のための第一選択は、監視下での運動療法または構造化された自宅での歩行運動療法である。これらの運動は、虚血症状を誘発する程度の強度で行うことが効果的とされる。薬剤としては、シロスタゾールやセマグルチドが歩行距離をわずかに延長させる効果を持つ。血行再建術（血管内治療または外科的バイパス術）は、運動療法に反応しない、生活に支障をきたす症状がある場合に限定して検討される。

心血管イベントおよび下肢の重大な悪影響（切断や再手術など）を予防するためには、強力なスタチンによる脂質管理、血圧管理（130/80 mm Hg未満）、抗血小板薬（アスピリンやクロピドグレル）または低用量リバーロキサバンとアスピリンの併用が推奨される。さらに、糖尿病を合併している場合にはSGLT2阻害薬が、肥満や糖尿病がある場合にはGLP-1受容体作動薬が、心血管イベント抑制のために有効である。

４．批判的吟味（内的・外的妥当性など）

• 内的妥当性：本論文は、複数のランダム化比較試験（RCT）やメタ解析、ガイドラインに基づいた「Clinical Practice」レビューであり、エビデンスの質は高い。特に運動療法の効果については、監視下と自宅ベースの比較を含め、具体的な距離（メートル）に基づいた定量的評価がなされており、信頼性が高い。一方で、シロスタゾールや特定の薬剤の効果については、偽薬との差が中等度であることも明示されており、客観的な評価がなされている。

• 外的妥当性：世界的な有病率や、人種間（特に黒人と非ヒスパニック系白人）での有病率の差に言及しており、広範な適用可能性がある。しかし、治療の章で触れられている保険適用（Medicare）や費用の問題は、主に米国特有の医療システムに基づいており、日本を含む他国の医療制度下では、そのまま適用できない部分がある。また、最新のGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の効果についても言及されているが、これらの薬剤のPAD患者に対する長期的な最適な組み合わせや投与タイミングについては、今後の研究が必要な領域として残されている。

１．論文のタイトルPhysiological determinants and the red blood cells transfusion decision-making process in non-bleeding critically ill patients: a comprehensive narrative review

２．CitationIntensive Care Med. 2026; https://doi.org/10.1007/s00134-026-08304-w

３．論文内容の要約集中治療室（ICU）における非出血性患者への赤血球輸血の判断は、現在もヘモグロビン（Hb）値を基準とする画一的な手法が一般的である。しかし、Hb値は組織の酸素化状態や貧血への耐性を正確に反映していない。酸素供給は心拍出量、微小循環機能、動脈血酸素飽和度などの複数の要素に依存しており、Hb値はその一部でしかない。

Hb値のみに依存する判断には、不要な輸血を回避できない、あるいは必要な輸血を遅らせる可能性があるといった限界がある。また、輸血に伴う副作用や、Hb値が組織レベルの酸素予備能を反映しない点も課題である。

本論文では、Hb値に代わる、あるいは補完する生理学的指標として、中心静脈血酸素飽和度（ScvO2）、酸素摂取率（O2ER）、動脈静脈血酸素含量較差（A-VO2diff）、乳酸値、微小循環指標などを検討している。これらの指標は、異常値を示す患者において輸血後に有意な改善を示すことが報告されている。特にScvO2やO2ERを用いた個別化戦略は、心臓手術後の患者において輸血量の削減に寄与する可能性が示唆されている。

結論として、臨床症状、心電図、生化学マーカー、微小循環評価を組み合わせたマルチモーダルな戦略が、輸血タイミングを最適化し、不必要な輸血を避けるために有効であるとしている。ただし、これらの指標を日常の診療に完全に導入するためには、さらなる臨床的証拠が必要である。

４．批判的吟味

内的妥当性本論文はナラティブレビューの形式をとっており、特定の系統的レビューやメタ解析とは異なり、著者の主観的な文献選択や解釈によるバイアスを完全に排除できているわけではない。また、論文内で提案されている「生理学的な輸血意思決定アルゴリズム」は著者ら独自の枠組みであり、このアルゴリズム自体の有効性と安全性は、現時点では大規模なランダム化比較試験によって直接検証されていない。検討されている各生理学的指標も、心拍出量の変化や代謝状態の影響を強く受けるため、貧血の影響のみを純粋に切り分けて評価することが難しいという本質的な限界がある。

外的妥当性引用されている研究の多くは、心臓手術後や特定の神経集中治療患者など、限定的な患者群を対象とした単施設または小規模な試験に基づいている。そのため、重症患者全体や、異なる背景を持つ患者群に対して、これらの生理学的指標を一律に適用できるかどうかは不透明である。また、推奨される指標の多くは中心静脈カテーテルや動脈ラインなどの侵襲的なモニタリングを必要とする。集中治療の現場ではモニタリングの低侵襲化が推奨される傾向にあり、すべての施設においてこれらの高度な生理学的評価が実行可能であるとは限らない。さらに、資源の限られた環境での実施についても課題が残る。

１．論文のタイトルUltrasound indicators of organ venous congestion: a narrative review

２．CitationAnnals of Intensive Care (2025) 15:184

３．論文内容の要約心不全や心腎症候群における腎障害などの臓器障害は、低心拍出量だけでなく、静脈圧の上昇に伴う「静脈うっ血」が主な原因となる。本論文は、ベッドサイドで行うポイント・オブ・ケア超音波（POCUS）を用いて、全身および各臓器のうっ血を評価する手法を概説している。

特に注目されているのが「Venous Excess Ultrasound (VExUS)」スコアである。これは下大静脈（IVC）の直径に加え、肝静脈、門脈、腎インターローバー静脈のドプラ血流波形を組み合わせて、うっ血の重症度をグレード0（なし）から3（重度）で判定するプロトコルである。研究の結果、VExUSによる評価は、IVCの測定のみを行うよりも正確に右房圧の上昇を検知でき、急性腎障害（AKI）の発症予測や利尿薬の反応性の判断に有効であることが示されている。また、IVCの描出が困難な場合の代替手段として、大腿静脈や内頸静脈を用いた評価法も提示されている。

これらの超音波指標は、非侵襲的に臓器レベルのうっ血（臓器の後負荷）を評価できる唯一の手段であり、適切な体液管理や利尿薬治療の指針として期待されている。

４．批判的吟味内的妥当性本論文はナラティブレビュー（叙述的レビュー）の形式をとっており、広範な文献に基づいているが、体系的なメタ分析ではないため、著者の主観による情報の選択バイアスが完全に排除されているわけではない。VExUSスコアの有効性については、心臓手術後の患者や急性心不全患者を対象とした前向き観察研究の結果に支えられており、血行動態指標（右房圧）や臨床アウトカム（AKI）との間に強い相関が認められている。しかし、ドプラ波形の正確な取得と解釈には検者の高い習熟度が不可欠であり、評価の客観性や再現性が検者の技術に依存する点が大きな課題として挙げられる。

外的妥当性救急・集中治療や循環器内科の現場において、非侵襲的に迅速な評価ができるため実用性は極めて高い。一方で、肥満、高度の全身浮腫、腸管ガスの貯留、あるいは医療デバイスの装着がある患者では、鮮明な画像が得られず評価が困難になる。また、三尖弁閉鎖不全症、肝硬変、人工呼吸器管理といった特定の状況下では、静脈波形が本来の体液量とは無関係に変化することがあり、すべての患者にそのまま適用できるわけではない。さらに、この手法を用いた治療介入が最終的な患者の予後（生存率など）を改善するかどうかを証明する大規模な介入研究はまだ不足しており、さらなる検証が必要である。

１．論文のタイトルHeart failure with reduced ejection fraction

２．CitationLancet 2026; 407: 529–42

３．論文内容の要約心不全は世界で約7000万人が罹患している複雑な臨床症候群であり、その約半分を左室駆出率（LVEF）が40%以下の「駆出率の低下した心不全（HFrEF）」が占めている。正確な診断には、典型的な症状や徴候の確認、利尿ペプチド濃度の測定、および心エコー検査を中心とした画像診断による心臓の構造・機能的異常の証明が必要となる。

近年のHFrEF治療は、生存率と生活の質（QOL）を劇的に改善させる4つの基礎薬物治療（「4本の柱」）の早期開始と迅速な増量が中心となっている。これには、レニン・アンギオテンシン系阻害薬（RASi）またはアンギオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルコイド受容体拮抗薬（MRA）、およびSGLT2阻害薬が含まれる。また、体液貯留による症状の緩和には利尿薬が併用される。LVEFが41〜49%の「駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）」についても、HFrEFと類似した治療が推奨されている。

さらに、併存疾患の管理も重要であり、鉄欠乏に対する鉄剤の静注療法や、腎機能障害、高カリウム血症などへの適切な対応が求められる。薬物療法で改善が不十分な特定の症例には、植込み型除細動器（ICD）や心臓再同期療法（CRT）などのデバイス治療が検討される。今後の展望としては、マルチオミクス解析や人工知能（AI）を活用した個別化医療、新たな臨床試験デザインによる治療精度の向上が期待されている。

４．批判的吟味内的妥当性本論文は「セミナー」形式のレビューであり、Cochrane LibraryやMEDLINEを用いた1987年から2025年までの広範な文献検索に基づいている。主要な結論は、PARADIGM-HFやDAPA-HFといった数多くの大規模ランダム化比較試験（RCT）のエビデンスによって裏付けられており、治療推奨の根拠は強固である。専門家による査読を経て内容が修正されており、現在の標準的な診療指針と高い整合性を持っている。ただし、体系的なメタ分析ではなく、著者の判断による文献選択が含まれるレビューという性質上、選択バイアスの可能性は完全には排除できない。

外的妥当性疫学的データは欧米だけでなくアジアや南米を含むグローバルな視点を提供しているが、低中所得国における最新データは不足していることが著者らにより指摘されている。示されている診断・治療アルゴリズムは、主に欧州心臓病学会（ESC）や米国心臓病学会（ACC/AHA）のガイドラインに準拠しており、先進国の医療体制においては極めて高い汎用性を持つ。一方で、高価な新薬（ARNIやSGLT2阻害薬など）や高度なデバイス治療、専門チームによる多職種介入を前提としているため、医療資源が限られた地域での適用には限界があると考えられる。

１．論文のタイトルChronic kidney disease

２．CitationLancet 2026; 407: 90–104

３．論文内容のまとめ慢性腎臓病（CKD）は、腎臓の構造または機能の異常が3か月以上持続し、健康に影響を及ぼす状態と定義されます。世界全体で約8億5000万人の患者がいると推定され、2050年までに世界の死因の第5位になると予測されています。CKD患者は腎不全に至るリスクだけでなく、心血管疾患の発症やそれによる早期死亡のリスクが非常に高いことが特徴です。

診断とステージングには、血清クレアチニンやシスタチンCから算出される推算糸球体濾過量（eGFR）と、尿中アルブミン・クレアチニン比（uACR）という簡便な検査が用いられます。KDIGO（腎臓病：改善すべき世界的予後）は、原因（C）、GFR区分（G）、アルブミン尿区分（A）に基づくCGA分類を推奨しています。

治療面では、2019年以降の臨床試験により、腎機能の低下を抑え心血管リスクを軽減する効果的な薬物療法が確立されました。現在の標準治療として推奨される「4つの核心的な介入」は、SGLT2阻害薬、RAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）、スタチン、および厳格な血圧管理（130/80 mmHg未満、容認されれば収縮期120 mmHg未満）です。さらに、2型糖尿病を合併するCKD患者には、GLP-1受容体作動薬（セマグルチドなど）や非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（フィネレノン）の併用が検討されます。

世界保健機関（WHO）は2025年に腎臓の健康推進に関する決議を採択しており、低・中所得国を含む世界中での早期発見と、費用対効果の高い治療の普及が、CKDによる世界的な負担を軽減するために不可欠であるとされています。

４．批判的吟味内的妥当性本論文は「Seminar」という形式の総説であり、MEDLINEを用いた広範な文献検索に基づいています。特に、KDIGOなどの国際的な診療ガイドラインや、直近5年間に発表された影響力の高いランダム化比較試験（RCT）、メタ解析の結果を統合して構成されています。著者はKDIGOの共同議長を含む専門家であり、エビデンスの解釈の信頼性は高いと考えられます。一方で、系統的レビュー（Systematic Review）のような厳密な手法による網羅的なデータ統合ではないため、選択された文献のバイアスの影響を完全に排除することは困難です。

外的妥当性本論文で示された治療戦略は、多くの大規模RCT（EMPA-KIDNEY、FLOW試験など）に基づいているため、一般的なCKD患者に対する普遍性は高いと言えます。しかし、低所得国における透析や移植といった腎代替療法のアクセスには依然として大きな格差があることが指摘されています。また、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬などの最新治療の費用対効果は地域によって異なる可能性があり、すべての医療資源設定において即座に同じ基準のケアを提供できるわけではないという現実的な制約も考慮する必要があります。

Major Adverse Events With Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy: Presentation, Diagnosis, and Resuscitation

Ann Emerg Med. 2026;87:229-238.

キメラ抗原受容体T細胞（CAR-T）療法は、白血病やリンパ腫などの血液がん治療において革新的な進歩をもたらしたが、従来の化学療法とは異なる独自の副作用を引き起こす。主な合併症には、サイトカイン放出症候群（CRS）、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）、および免疫エフェクター細胞関連血球貪食性リンパ組織球症様症候群（IEC-HS）がある。

CRSは最も頻度の高い副作用であり、発熱、低血圧、低酸素症を特徴とする。重症度は米国移植細胞治療学会（ASTCT）の基準によって格付けされ、治療にはIL-6受容体拮抗薬であるトシリズマブやステロイドが用いられる。ICANSは認知機能の低下、失語症、震え、痙攣、脳浮腫などの神経症状を呈し、成人ではICEスコア、小児ではCAPDスコアを用いて評価される。IEC-HSは稀ではあるが致死率が高い過剰炎症状態で、CRSの解熱後や改善後に出現することがある。

近年、CAR-T療法が外来で行われるケースが増加しており、救急診療科（ED）の医師がこれらの合併症の初期対応を行う機会が増えている。救急現場では、これらの副作用を敗血症や髄膜炎などの他の致命的な疾患と迅速に鑑別し、適切な蘇生処置と専門医へのコンタクトを行うことが求められる。

• 内的妥当性本論文は、既存の主要な臨床試験（ELIANA、JULIET、ZUMA-1など）のデータや、ASTCTなどの国際的なコンセンサスガイドラインに基づいて構成された臨床レビューである。個別の新規介入を検証する研究デザインではないため、エビデンスの統合という点では信頼性が高い。ただし、レビューという性質上、ソースとなる各試験のバイアスリスク（非盲検試験や単群試験が多い点など）をそのまま引き継いでいる側面がある。
• 外的妥当性成人および小児の両方の患者層を対象としており、かつ現在の臨床現場で標準的に使用されているCAR-T製品を網羅しているため、救急医療現場における汎用性は非常に高い。特に、外来管理への移行という最新のトレンドを反映しており、専門施設以外の医師にとっても実用的な指針となっている。一方で、本論文で推奨されている診断法や薬剤（トシリズマブなど）の利用可能性は、医療機関の設備や地域のリソースに依存する可能性がある。

Fever of unknown origin

BMJ 2025;388:e080847

不明熱（FUO）は、免疫正常な患者において38.3℃以上の発熱が3週間以上続き、推奨される最小限の検査（血液検査、微生物学検査、画像検査）を行っても診断がつかない臨床症候群と定義される。近年の定義改定では、免疫不全患者は診断・治療のアプローチが異なるため除外されている。

原因は主に、感染症、非感染性炎症性疾患、腫瘍、その他の疾患、および診断不明の5つのカテゴリーに分類される。これらは地理的領域や患者の年齢によって異なり、例えば低・中所得国では感染症が多く、高所得国では非感染性炎症性疾患の割合が高い傾向にある。重要な点は、不明熱の多くは稀な疾患ではなく、一般的な疾患の非典型的な現れであるということである。

診断の基本は、旅行歴や職業歴を含む包括的な病歴聴取と身体診察である。これらから得られる潜在的な診断の手がかり（PDCs）に基づいて検査を進める。最小限の標準検査には、血算、炎症反応（CRP、赤沈）、フェリチン、自己抗体、培養検査、HIV検査、結核検査、および胸腹部の画像診断が含まれる。画像診断では、18FDG-PET/CTが84〜98%という高い診断率を示し、特に炎症部位の特定に有用である。

管理面では、特定の診断がつくまで原則として経験的な治療（抗菌薬やステロイドの投与）を控えることが推奨される。非特異的な治療は診断を遅らせる可能性があるためである。ただし、敗血症が疑われる場合や、視力喪失のリスクがある巨細胞性動脈炎、結核の疑いが極めて強い場合などは例外的に早期治療を検討する。一般外来での評価で診断がつかない場合は、専門医への早期紹介が推奨される。

• 内的妥当性本論文は、2024年のデルファイ法を用いた国際的なコンセンサス勧告に基づいており、専門家の知見が高レベルで集約されている。しかし、不明熱の定義自体が歴史的に専門家の合意に依存しており、すべての患者に適用可能な単一の客観的な基準が確立されているわけではない。また、引用されているPDCs（潜在的な診断の手がかり）の有用性については、先行研究によって誤解を招く割合（19.0%〜81.0%）に大きな開きがあり、臨床現場での判断には慎重さが求められる。
• 外的妥当性世界保健機関（WHO）の地域別に原因疾患の統計を提示しており、地理的な多様性を考慮した構成となっている。一方で、推奨される18FDG-PET/CTや次世代シーケンシング（mNGS）などの高度な診断技術は、高コストであることや利用可能な施設が限られていることから、リソースの乏しい地域や小規模な医療機関では、本論文のアルゴリズムをそのまま適用することが困難な場合がある。また、免疫正常な成人に焦点を当てているため、小児や高齢者、免疫不全者への適用には別途検討が必要である。