Hipótese Nula

Entrevista exclusiva à Mestre Mariana Barosa, que concluiu com distinção o seu Mestrado no final do ano passado. Nesta breve conversa ficaremos a saber um pouco de Filosofia, Ciência, Medicina e, sobretudo, do seu tema de mestrado sobre Multimorbilidade, Medicina baseada na evidência e Guidelines.

• Mestrado: History and Philosophy of Science na University College of London (UCL)
• Dissertação: What multimorbidity show us about guideline-driven evidence-based medicine (MSc Dissertation)
• Artigos da Mariana: https://www.researchgate.net/profile/Mariana_Barosa4/research

Na imagem conseguem ver o póster em resumo, apresentado na semana passado no Congresso Europeu de Medicina Interna em Istambul.

TEMA: Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy - ARCADIA | JAMA

--> Comentário no blogue

--> Discussão no Sensible Medicine:

• John Mandrola questionou
• ...deu direito a discussão.

--> Os 2 ECAs de Apixabano vs Ácido Acetilsalicílico em doentes diferentes

• ARTESIA (NEJM 2023) (FA subclínica)
• AVERROES (NEJM 2014) (FA c/ risco de AVC)

--> Os 2 ECAs de NOAC no AVC Criptogénico

• Rivaroxabano (NAVIGATE ESUS, NEJM 2018)
• Dabigatrano (RE-SUS ESUS, NEJM 2019)

Outros temas:

--> Inventário de Fevereiro 2024

Recomendações culturais:

• La Sociedad de la Nieve (Bernardo)
• "Europa do Centro-Norte" (Pedro)
  • Realizador polaco "Krzysztof Kieślowski", p. e. "Trilogia das Cores" e "Decálogo"
  • Escritor norueguês "Jon Fosse", p. e. "Septalogia"
• Filmes "Dias Perfeitos", "The holdovers", "Folhas Caídas", "Zona de Interesse" (Pedro e Mariana)
• Passear na Natureza (Mariana)

Depois de uma ausência para hibernação invernil, voltamos.

1º - Breve resumo do mais interessante que tem sido publicado (e que podem ver no blogue)

2º - Efficacy and safety of an early oral switch in low-risk Staphylococcus aureus bloodstream infection (SABATO) | Lancet Infectious Diseases

--> Comentário no blogue (Janeiro 2024 #1) --> Ensaios de não-inferioridade:

- Non-Inferiority Trials in Medicine: Practice Changing or a Self-Fulfilling Prophecy?

- You don't understand non-inferiority trials (and neither do I)

Recomendações finais:

• Lord of the Rings
• Perfect Days

Este mês falamos sobre dois estudos relevantes, ambos no campo da fibrilhação auricular, 1º RSMA de ECAs sobre escolha de "Antagonistas dos receptores de mineralocorticóides e FA" (AJC) --> Effectiveness of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Reducing the Risk of Atrial Fibrillation --> Comentário no blogue: Outubro 23 #1-2 Big Doc is watching you *outros: Do Mineralocorticoid Receptor Antagonists Suppress Atrial Fibrillation/Flutter? (JACC) --- 2º RSMA de ECAs "COCHROACH" sobre "anticoagulação oral em FA após hemorragia intracraniana" (Lancet Neuro) --> Effects of oral anticoagulation in people with atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage (COCROACH) --> Comentário no blogue: Outubro 23 #3 - Trata do cérebro com delicadeza *outros: Anticoagulation in patients with cerebral amyloid angiopathy --- Recomendações culturais do mês:

• Gilberto Gil e MPB (música popular brasileira
• Meeting Lisboa 2023 - "O que me espanta é a Esperança"

(esqueci-me do cabo do microfone, perdoem a pior qualidade de voz deste mês) 1º - ECA "FRAIL-AF" sobre substituição de antagonista de vitamina K por NOAC em Idosos Frágeis --> Switching from a VKA to a NVK Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients w/ AF - FRAIL-AF | Circulation --> Comentário no blogue *outros: ELDERCARE-AF | Don't Assume Newer Is Better for All -- Randomize: Lessons From FRAIL-AF --- 2º ECA "PALACE" sobre teste de penicilina oral em "história de alergia a penicilina pouco consistente (PEN-FAST<3)" --> Clinical Decision Rule to Enable Direct Oral Challenge in Patients w/ Low-Risk Penicillin Allergy - PALACE | JAMA IM --> Comentário no blogue *outros: PEN-FAST Score | Ethics of antibiotic allergy --- Menção honrosa:

• Ensaios relevantes da ESC 2023
• Less is more: FRAIL-AF + ECLS-SHOCK + ARREST

--- Recomendações do mês:

• Arcade Fire! | "The end of the affair", Graham Greene
• Peça "A porteira do 23"

Este mês falamos sobre dois estudos muito relevantes

1º Meta-análise de ECAs sobre escolha de "anti-agregação simples" (JACC)

--> P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events | JACC

--> Comentário no blogue

*outros: HOST-EXAM (1 dos 7 ECAs, aspirina vs clopidogrel, Lancet 21)

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2º ECA "SYMPTOMS" sobre enoxaparina profiláctica em doentes idosos internados

--> Enoxaparin to Prevent Symptomatic VTE in Hospitalized Older Adult Medical Patients - SYMPTOMS | NEJM Evidence

--> Comentário no blogue

*outros: revisão da Therapeutics Initative | vídeo do Aaron Tejani (TI)

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Menção honrosa: Mês das calorias --> Comentários no blogue

• DM2
  • Novo agonista triplo (reatrutido) eficaz em fase 2
  • Semaglutido PO 25 ou 50mg melhor que 14mg?
  • Orfoglipron (agonista parcial GLP1 PO) agora também na DM2
  • CagriSema (cagrilintido=amilina + semaglutido) não superior a...semaglutido
• Obesidade
  • Jejum intermitente igual a restrição calórica
  • Semaglutido PO 50mg eficaz mas muitos EAs
  • Tirzepatido (agonista duplo) em fase 3

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Recomendações culturais do mês:

• Teatro
• Pop Up (rádio Observador)

Caros,

A Mariana Barosa e o Tiago Barroso decidiram estudar a chamada "nefropatia associada ao contraste". Existe mesmo? É mito? Fará este nome jus à verdade?

Oiçam a entrevista em 1ª-mão feita pela "2ª taskforce dos esFOAMeados" a estes dois médicos, autores e membros esFOAMeados, qual Just News, qual Público, qual quê.

Para quem tiver maior interesse, já tínhamos falado sobre isto há uns tempos no SGEM PT e há inúmeras outras fontes na FOAM e na literatura sobre o tema.

Até amanhã

esFOAMeados

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Artigo:

Clinically significant contrast-associated AKI after emergent CT angiography of the cerebral arteries | EJIM

Imagem mencionada:

Outros:

SGEM Portugal 4 - Veneno renal ou nefromitologia de contraste?

SGEM#234: Contrast Induced Nephropathy – A Unicorn?

Contrast nephropathy, myth thereof - IBCC

Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast-Associated Acute Kidney Injury - First10EM

2º episódio, aqui vai ele.

Ficou um pouco maior do que queria, sobretudo porque estava sem o travão dos meus amigos Pedro e Mariana.

Espero que 40 minutos não seja demasiado. Caso seja, acho que o principal é dito nos 1os 20-30minutos.

Até amanhã.

Blogue esFOAMeados

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GLOSSÁRIO

RS de ECAs

Doente crítico/urgente

· Patient-Level Meta-Analysis of Low-Dose Hydrocortisone in Adults with Septic Shock | NEJM Evidence

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

· Evaluation of Oseltamivir Used to Prevent Hospitalization in Outpatients With Influenza | JAMA Internal Medicine

ECAs

Cardiovascular

· Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Mildly Reduced or Preserved EF and Worsening Heart Failure | JACC

· Self-administered IN etripamil w/ symptom-prompted, repeat-dose regimen for AVN-dependent SVT - RAPID | Lancet

Doente crítico/urgente

· Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults - DEVICE | NEJM

Endocrinologia

· Insulina icodec

o Once-Weekly Insulin Icodec vs Once-Daily Insulin Degludec in Insulin-Naive T2D - ONWARDS 2 | JAMA

o Weekly Icodec versus Daily Glargine U100 in Type 2 Diabetes without Previous Insulin - ONWARDS 1 | NEJM

· Incretinas

o Daily Oral GLP-1 Receptor Agonist Orforglipron for Adults with Obesity | JAMA Network Open

o Triple–Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity — A Phase 2 Trial | NEJM

Gastroenterologia & Hepatologia

· Randomized placebo-controlled phase 3 trial of vibrating capsule for chronic constipation | Gastroenterology

Geral, Geriatria & Paliativos

· Intervention to Promote Communication About Goals of Care for Hospitalized Patients With Serious Illness | JAMA

Hematologia

· Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia - PACER | NEJM

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

· Continuous vs Intermittent Meropenem Administration in Critically Ill Patients With Sepsis - MERCY | JAMA

Nefrologia

· Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure - CONVINCE | NEJM

· Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation - BEST-Fluids | Lancet

Neurologia

· Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation - ELAN | NEJM

· Panax notoginseng Saponins in the Treatment of Adults With Ischemic Stroke in China | JAMA Network Open

· Butylphthalide in Patients With Acute Ischemic Stroke - BAST | JAMA Neurology

Neurologia/ORL/Doente urgente

· Semont-Plus or Epley Maneuver in Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo | JAMA Neurology

--- Normas de Orientação ---

Diagnóstico / Raciocínio Clínico e MCDs

· Joint Advisory Statement: Emergency CT scans and IV Iodinated Contrast | RCEM-RCR

--- Observacionais ---

Revisões Sistemáticas

Doente crítico/urgente

· Observation, aspiration, or tube-thoracostomy for primary spontaneous pneumothorax | Chest

Primários - Sub-análise / Coorte / Caso-controlo / Inquéritos / Análises económicas

Cardiovascular

· P2Y12 Inhibitor Monotherapy / Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI | JACC

· Clinical Outcomes of Intensive Inpatient Blood Pressure Management in Hospitalized Older Adults | JAMA IM

· Bleeding-Related Hospitalizations During Use of Amiodarone With Apixaban or Rivaroxaban in Patients w/ AF | AIM

Diagnóstico & Raciocínio Clínico

· Accuracy of a Generative Artificial Intelligence Model in a Complex Diagnostic Challenge | JAMA Network Open

· Clinically significant contrast-associated AKI after emergent CT angiography of the cerebral arteries | EJIM

Meta-investigação & MBE

· Lack of Treatment Efficacy Derived From Statistically Nonsignificant Results of Randomized Clinical Trials | JAMA

· Prolific non-research authors in high impact scientific journals: meta-research study | Scientometrics

Perspectiva

Geral

· Update in Outpatient General Internal Medicine: Practice-Changing Evidence Published in 2022 | AJM

Meta-investigação & MBE

· Detecting Selection Bias in Observational Studies—When Interventions Work Too Fast | JAMA Internal Medicine

· Promoting Ethical Integrity in Authorship Attribution: Who Can Help More? | Acta Médica Portuguesa

· Catalogue of bias: novelty bias | BMJ-EBM

O dia chegou: a primeira taskforce baseada na prova a reunir 5 médicos internos portugueses de especialidades e coordenadas de GPS distintas.

O tema de hoje é "Plaquetas, CVCs e transfusões profilácticas" em contexto do recente ensaio PACER publicado no NEJM.

Resumido muito sucintamente pelo Bernardo no blogue.

Discutido agora com mais rigor, vigor e amizade.

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Comentário do Bernardo no blogue (não representa a opinião/teor desta discussão):

Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia - PACER | NEJM

n=373 / 338 na PPA, NIT, não-oculto (apenas investigador), 10 UCI nos Países Baixos, 2016-?

P - Necessidade de CVC (UCI ou Hematologia) + Trombocitopénia 10-50x10^9/L + INR<3 + Sem ACO ou AAD

I - Sem UCP pré-CVC +- outras UCP

C - 1 UCP pré-CVC +- outras UCP

O:

1º » NÃO NÃO-INFERIOR (= INFERIOR) hemorragia de grau 2-4 - 11.9 vs 4.8 % (NNH 14)

2º » Não-inferior/Mais hemorragia de grau 3-4 - 4.9 vs 2.1 % (NNH 36, IC 95% do RR 0.75 - 7.93)

» Menos 382 euros por CVC

Comentário: Antes de começar a comentar, acho essencial analisar as características basais e as análises pré-especificadas, que aqui deixo com os meus destaques:

Ou seja, e sobretudo para CVC na veia subclávia, não me parece que tenham sido salvaguardadas as condições de maior segurança de inserção de CVC. Mesmo que a VSC tenha muitas vantagens (e devia ser mais utlizada na minha interpretação do maior e melhor ECA no tema à data, o 3SITES), este não é definitivamente o grupo de doentes em que nos queremos dar ao luxo de arriscar o maior risco hemorrágico. Depois, também estranho o maior risco no departemento de hematologia. Será pela população de maior risco hemorrágico? Será por terem usado menos ecógrafo? É mencionado no artigo vagamente que utilizaram ecógrafo, mas tal não consta do protocolo nem dos critérios de inclusão e, estranhamente, não quantificaram essa importantíssima variável. Terão utilizado em todos? Muito estranho também foi não parecer haver diferenças no grupo com menos plaquetas, o que deixa algumas dúvidas em relação à validade biológica de utilizar um cutoff binário de plaquetas como critério. Por último, os mais 2% de doentes do grupo sem transfusão que receberam transfusão de plaquetas pré-aleatorização pode ter enviesado os resultados na direcção de favorecimento desse grupo. Por enquanto, acho que se mantêm muitas dúvidas. Mas, num doente com trombocitopénia >10x10^9/L e INR<3 em que se coloque CVC eco-guiado na VJI (sobretudo se virmos uma veia bem cheia com a carótida lá longe no ecógrafo), não me parece mal não transfundir.

Conclusão: Estratégia de não transfusão plaquetária pré-colocação de CVC em qualquer veia ou serviço em doentes com trombocitopénia entre 10 e 50x10^9/L foi inferior. Não foi inferior se apenas considerada colocação na VJI ou na UCI.

Índice:

• Ensaios de insulina semanal (icodec) - ONWARDS 2 e ONWARDS 4, Lancet
• Ensaio de ervas chinesas na sépsis - EXIT-SEP, JAMA Internal Medicine
• Outros:

a. Revisão sistemática dos anti-hipertensores em dose-mínima

b. MASTER-DAPT (re-análise aos 15 meses)

c. Guidelines GRACE / 3ª guideline GRACE (vertigens no SU)

d. Meta-investigação - Medical necessity | Investigação clínica em PT | ...

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