House of GodCast

Van  Hippocrates tot Roy Basch, Aletta Jacobs en Diederik Gommers, alle dokters zijn ooit hun carrière begonnen op de verpleegafdeling. Zo ook jij binnenkort of misschien loop jij al rond in deze microcosmos van ziekte, genezing, supervisie en cafeïne. 
Het is wel fijn om iemand te hebben die je wegwijs maakt in hoe de verpleegafdeling werkt, wat er van jou verwacht wordt en hoe jij het snelst stappen maakt om een goede zaaldokter te worden. Die iemand is voor jou de House of GodCast, dus check deze aflevering en wij geven antwoord op de meest prangende vragen. Hoe loop ik het meest effectief visite? Wat is de golden hour op de verpleegafdeling? Wat kun je doen tijdens de ochtendoverdracht? Hoe maak je een babbeltje met jouw patiënt? Op welke vraag had Tim recent geen antwoord tijdens de grote visite?
In deze aflevering nemen Tim en Ernst-Jan je mee op de dagje op de verpleegafdeling en geven je essentiële tips en tricks. Deel 2 komt er binnenkort aan.

Shownotes
03:20 De ochtendoverdracht
Neem pen en papier mee om aantekeningen te maken als een patient van jouw afdeling wordt besproken. 

07:23 Voorbereiding
Soms moet je direct na de overdracht naar een patiënt toe, bijvoorbeeld bij instabiele controles of hevige pijn, maar meestal heb je direct na de overdracht even de tijd om een kopje koffie te halen en je voor te bereiden op de visite zodadelijk.

10:55 Visite lopen
Met een papieren visite wordt bedoeld dat je eerst met de verpleegkundige samenkomt om een aantal zaken door te nemen (vitale parameters, infuusbeleid, voeding) en daarna pas naar de patient loopt. Met de visite aan bed wordt bedoeld dat je samen met de verpleegkundige naar het bed van patient gaat en daar in bijzijn van de patient deze zaken bespreekt en tegelijkertijd de patient spreekt. Dit format varieert per verpleegafdeling.

Bedenk een vast rijtje aan zaken die je moet bespreken tijdens de visite en herhaal dit rijtje elke keer weer zodat je niets vergeet. Denk aan: vitale parameters, infuusbeleid, ADL-afhankelijkheid, voeding, antibiotica, antistolling, voorlopige ontslagdatum. Dit is niet altijd bij elke patiënt relevant en ook niet altijd een compleet rijtje, maar als je in ieder geval dit rijtje onthoudt en benoemt tijdens de visite, dan vergeet je het niet.

17:52 Naar de patiënt toe
Vergeet niet dat je niet alleen informatie komt halen, maar ook komt brengen. Dus bespreek met de patiënt wat je vandaag voor die patiënt gaat doen, waarom dit goed is voor de behandeling van die patiënt en wanneer je de patiënt weer ziet voor terugkoppeling (later vandaag of morgenochtend bij de ochtendvisite).

22:50 De grote visite
 
26:00 Statussen
Over het algemeen bestaat een status uit een aantal vaste punten: visite (wat heb je met de verpleegkundige besproken en welke afspraken heb je gemaakt), anamnese (wat heeft de patient je verteld), lichamelijk onderzoek (beginnend met de vitale parameters en algemene indruk en wat voor lichamelijk onderzoek je hebt gedaan), aanvullend onderzoek (bloedonderzoek, ECGs, CTs, etc) en conclusie en beleid. 

29:10 Aanvullend onderzoek
Vraag dit zo vroeg mogelijk aan, er is vaak een wachtrij voor de CT-scan, ECG-apparaat, MRI-scan of echokamer. Dus vraag het onderzoek zo vroeg mogelijk aan en bel er (indien nodig) achteraan.

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen en we zouden het erg waarderen als je onze podcast een waardering zou willen geven op spotify, dank!

Alles wat we de afgelopen weken niet hebben gezien bij het Nederlands voetbalelftal zien we wel terug in het legioen aan bloedplaatjes in ons lichaam: goede coördinatie, intense teamgeest, ijzersterke tactiek en een hoge effectiviteit. Toch gaat er ook weleens iets fout in deze sterrenploeg. In dit een-tweetje tussen Ernst-Jan en Tim bespreken zij welke trombocytenproblemen je in het ziekenhuis (en daarbuiten) kunt verwachten, wat de favoriete bloedcel van Tim is, hoe je een trombocytopenie kunt tackelen en hoe je je niet buitenspel laat zetten door een bloeding.

Shownotes
00.00 Mededelingen

01:45 De fysiologie van bloedplaatjes in het kort

03:45 De primaire hemostase en de rol van trombocyten

07:37 Trombocytopenie en bloedingen
Normaalwaarden voor trombocyten zitten tussen de 150 en 400 (x10^9/ml), vaak heb je weinig ziekteverschijnselen zolang het trombocytengetal boven de 50 zit. Tussen de 20 en de 50 heb je een hoger risico op (kleine) bloedingen, onder de 10 gaat het risico op ernstige bloedingen sterk omhoog. Deze getallen verschuiven wat bij het gebruik van antistolling of rondom chirurgie/trauma.

10:00 Trombocytopenie en trombose
Je zult bij een trombopenie vaak denken aan bloedingen, maar bij sommige ziekten is er juist een relatief tussen die trombopenie en trombose, denk hierbij aan een aantal ziekten met afkortingen namelijk de TMA (trombotische microangiopathie, zoals een HUS of TTP), DIS (diffuse intravasale stolling) of HIT (heparine-geinduceerde trombopenie). Hierbij worden trombocyten vaak (ten onrechte) geactiveerd wat leidt tot overmatige stolselvorming

11:20 De differentiaal diagnose van de trombopenie
Beenmergfalen (hierbij zie je vaak zowel trombopenie als leukopenie en anemie): alcoholgebruik, toxisch-medicamenteus, maligniteit, tekort aan vitamine B12/foliumzuur
Verhoogde afbraak: ITP (immuun-gemedieerde trombopenie), geneesmiddelen
Verhoogd verbruik:  HIT, TMA (HUS of TTP) of DIS

26:55 Trombocytopenie tijdens de zwangerschap

28:05 Pseudotrombocytopenie

30:05 Analyse van een trombocytopenie

32:20 Behandeling van bloedingsneiging bij een trombocytopenie
Over het algemeen transfundeer je een patiënt als iemand een trombocytenwaarde onder de 10 heeft, ook als de patiënt niet bloedt (profylactisch), MAAR bij ziektes waarbij trombopenie geassocieerd is met trombose (denk TMA, DIS, HIT) doe je dit liever niet omdat je hierbij (theoretisch) het risico op trombose verhoogt. 

36:00 Transfusie van trombocyten

37:30 Trombocytose
Veelal reactief; denk aan een trombocytose secundair aan infectie, trauma, bloeding, ijzergebrek, inflammatoire ziekte of operatie. Behoeft geen behandeling (behalve dan de onderliggende oorzaak). Ook iemand na miltverwijdering of bij dysfunctie van de milt kun je een trombocytose zien (en Howell-Jolly bodies in de rode bloedcel).

42:00 Trombocytopathie

44:10 Afsluiting

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen en we zouden het erg waarderen als je onze podcast een waardering zou willen geven op spotify, dank!

Heb je weleens een CT-scan van het abdomen voorbij zien komen en je afgevraagd, waar zijn die bijnieren toch eigenlijk de hele dag mee bezig? Meer dan dan je denkt! Sure, je kent cortisol natuurlijk wel, en je weet misschien ook wel dat de hypofyse er iets mee te maken heeft, maar na deze aflevering van de House of Godcast weet jij echt alles van deze twee mysterieuze vetkwabbetjes en wat er allemaal mee mis kan gaan! Ok, bijna alles, we focussen ons voor nu even op hyperaldosteronisme, Cushing, Addison en een kleine beetje feochromocytoom, enjoy!

Shownotes
00.00 Introductie

02.10 Anatomie
De bijnier bestaat uit de cortex en medulla, dus een schors en een merg. De cortex produceert steroïde hormonen, waaronder glucocorticoïden, mineralocorticoïden en androgenen, en de medulla produceert de catecholamines, epinefrine en noradrenaline.

05:00 Aldosteron 
De twee primaire regulatoren van afgifte van aldosteron zijn het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en hoge kaliumspiegels.

08:10 Hyperaldosteronisme
Denk hieraan bij een patiënt met een hoge bloeddruk en een lage kaliumwaarde (hoewel een normale kaliumwaarde een "hyperaldo"  niet uitsluit). De diagnostiek is lastig omdat je een renine- en aldosteron-bepaling in het bloed uitvoert, waarbij het nadeel is dat een hoop antihypertensiva die bepalingen verstoren en je daarbij minder betrouwbare bepalingen krijgt. Een hyperaldosteronisme komt best vaak voor overigens!

14:00 Cortisol

17:40 Syndroom van Cushing 
Het syndroom van Cushing is een verzameling aan klachten en symptomen die worden veroorzaakt door chronisch verhoogde cortisolconcentraties. De oorzaak ligt vaak buiten de bijnier overigens! Bij 80-85 van de patiënten is het syndroom afhankelijk van hypersecretie van ACTH. Dit is meestal een hypofyseadenoom, soms gebeurt dit door een tumor buiten de hypofyse die ACTH gaat maken ("ectopische" ACTH-secretie). In overige gevallen ligt de oorzaak van de verhoogde cortisol-productie in de bijnier zelf (dan is het "ACTH-onafhankelijk").

25:40 Ziekte van Addison
Bij een primaire bijnierinsufficientie is er sprake van een tekort van zowel glucocorticoïden EN mineralocorticoïden. De diagnose wordt gesteld met een ochtend-cortisolwaarde onder de 80 nmol/l. Een normale cortisol-waarde sluit een hypocortisolisme niet altijd uit. Onder stressvolle omstandigheden hoort de cortisolconcentratie namelijk verhoogd te zijn, in zo'n stressvolle situatie is een normale cortisolwaarde inadequaat. Een willekeurige cortisolwaarde >500 sluit een bijnierinsufficientie wel uit!

35:00 Bijniercrisis

39:00 Feochromocytoom

40:20 Incidentaloom

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen en we zouden het erg waarderen als je onze podcast een waardering zou willen geven op spotify, dank!

Het doet pijn, het ziet er troebel uit en het stinkt een beetje, zou best eens een urineweginfectie kunnen zijn! Toch is het ingewikkelder dan dat. Een urineweginfectie komt weliswaar heel vaak voor, maar de diagnose wordt niet zelden onterecht op een patiënt geplakt (met alle gevolgen van dien). In deze aflevering bespreken wij wanneer je wel en wanneer je niet aan een UWI moet denken, hoe je de diagnose stelt en nog het meest belangrijk, hoe je dit effectief en veilig behandelt. Dus pak er een cranberrysapje bij en ga er eens lekker voor zitten, aflevering 32 is hier.

Shownotes
00.00 Introductie

02:10 Definities
Bedenk je dat bacteriurie (de aanwezigheid van bacteriën in de urine) niet gelijk is aan een urineweginfectie! Asymptomatische bacteriurie komt (zeker bij ouderen) vaak voor en hoeft (meestal) niet behandeld te worden. Bij een urineweginfectie heb je bacteriurie EN symptomen!

10:35 Risicofactoren

12:33 Urineweginfecties en blaaskatheters
Bijna elke patiënt met een blaaskatheter heeft bacteriurie, dit hoef je NIET te behandelen. Daarnaast heeft bijna elke patient met een CAD daar wel enigszins last van, dus dit is een hele lastige diagnose.  Als iemand met een blaaskatheter koorts heeft of septisch wordt, dan moet je wel een hoge verdenking hebben op een katheter-gerelateerde urineweginfectie.

15:00 Meest voorkomende verwekkers
Als je een coschap interne geneeskunde aan het doen bent, dan gaat je dit gevraagd worden: de meest voorkomende verwekkers van een UWI zijn de E. coli, K. pneumoniae en de Proteus mirabilis. Dit zijn allemaal gram-negatieve bacteriën (er zijn ook wel gram-positieve bacteriën die een UWI geven).

18:10 Urinestick en urinesediment
Als je dit lastig vindt, check dan ook de aflevering over urineonderzoek, daarin bespreken wij deze diagnostiek nog een stuk uitgebreider.

23:30 Urinekweek

27:20 Beeldvorming bij een urineweginfectie?
Hoeft niet altijd, ook niet als je denkt aan een gecompliceerde urineweginfectie, maar als je denkt aan een obstructie dan kun je een CT-scan of een echo abdomen overwegen, bijvoorbeeld bij een hoge urine pH (kans op stenen!) of bij een gestegen kreatinine-waarde.

28:30 Behandeling van een cystitis

32:40 Behandeling van een gecompliceerde urineweginfectie
Sommige mensen hebben nu eenmaal vaak UWIs en dan moet je kijken naar eerdere urinekweken (binnen ongeveer 1 jaar van de huidige UWI) en overwegen om de toen gevonden micro-organismen te behandelen!

38:40 Tips voor op de SEH

40:00 Acute nierinsufficiëntie bij een urineweginfectie

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen en we zouden het erg waarderen als je onze podcast een waardering zou willen geven op spotify, dank!

Denk jij dat jij een goede multitasker bent? Niet in vergelijking met de lever.  Geen enkel orgaan heeft zo'n grote to-do-list als het grootste buikorgaan van jouw lichaam, hij zorgt ervoor dat je voldoende glucose hebt, dat je je bilirubine kwijt raakt, hij slaat ijzer en vitamines voor je op, maakt stollingsfactoren voor je aan en breekt toxines voor je af. Toch hebben wij het nog niet over deze ondergewaardeerde teamplayer gehad in onze podcast, maar daar komt vandaag verandering in. In deze aflevering bespreken wij wat precies bedoeld wordt met leverchemie en met leverfunctie, vertellen wij jou waar je precies aan moet denken bij welke afwijkingen, zoeken wij op hoe vaak Gilbert precies voorkomt en geef we jou wat handvaten voor verdere diagnostiek. 

00.00 Introductie

02:15 Anatomie en functie van de lever (in een notendop)

04:00 Leverchemie/leverwaarden en leverfunctie

06:55 Verder inzoomen op leverchemie

08:50 Verder inzoomen op leverfunctie

10:10 ASAT en ALAT
Bedenk dat ASAT ook uit de spieren kan komen.

11:39 Alkalisch fosfatase en gGT

13:40 LDH
Bedenk dat LDH niet heel specifiek is voor de lever, een hoog LDH is een teken van celverval, maar zit niet alleen maar in levercellen.

14:30 Bilirubine

19:14 Patroonherkenning: hepatocellulair patroon

27:40 Patroonherkenning: cholestatisch patroon

30:00 Patroonherkenning: geïsoleerd verhoogd bilirubine

33:23 Verder onderzoek

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en wekelijkse tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen en we zouden het erg waarderen als je onze podcast een waardering zou willen geven op spotify, dank!

"Diuretica zijn heel erg belangrijk, daar moeten we allemaal iets over leren, iedereen heeft te maken met diuretica!" Diuretica dus....  daar gaan we het deze week over hebben. Je kunt deze middelen gebruiken als antihypertensiva of voor de behandeling van volume-overbelasting. In deze aflevering bespreken we hoe je deze middelen inzet, waar ze werken, welk diureticum zichzelf de 'celebrity' onder de diuretica mag noemen en wat je allemaal moet doen om jouw patient te 'ontwateren' (maar gebruik liever de term recompenseren!).

00.00 Inleiding

02:20 Volume-overbelasting

04:40 Hoe werken diuretica

06:30 De reis langs het nefron

08:30 De proximale tubulus en SGLT2-remmers
Wij zijn fan van SGLT2-remmers.

10:44 Lisdiuretica
Remmen de Na/K/CL-cotransporter in het dikke opstijgende deel van Lis van Henle. Als je deze transporter remt, dan wordt het merg van de nier minder hypertoon en daarom wordt het in de distale tubulus moeilijker om vocht te resorberen (dat hypertone milieu in het merg van de nier is daar immers de centrale kracht achter). En zo plas je meer vocht uit!

Mocht je om een of andere reden (bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen of omdat je het idee hebt dat het niet goed wordt opgenomen) willen switchen van furosemide naar bumetanide, dan is het wel fijn om ongeveer te weten wat de equivalente doseringen zijn,  dat is furosemide 80 mg oraal = furosemide 40 mg i.v. = bumetanide 1 mg.

19:00 Thiazidediuretica
Zijn minder effectieve diuretica dan lisdiuretica, maar worden in tegenstelling tot lisdiuretica wel vaker ingezet als antihypertensiva. Wat betreft bijwerkingen, zowel lisdiuretica als thiazidediuretica kunnen een hypokaliemie veroorzaken, maar lisdiuretica zorgen voor meer calciumverlies in de urine terwijl thiazidediuretica juist zorgen voor meer calciumresorptie.

24:00 Kaliumsparende diuretica
Hierbij is met name spironolacton van belang. Het belangrijkste effect van spironolacton is minder natriumresorptie waardoor je indirect ook minder kalium verliest, dus je plast natrium en vocht uit, maar in tegenstelling tot andere diuretica hou je meer kalium vast!

30:11 Hoe pak je overvulling aan?
Vaak begin je met een zogeheten 'bolus' (dat is een relatief hoge dosering diuretica in een paar minuten) van ongeveer 40-80 mg i.v. (maximale dosering voor een bolus is 120 mg), gevolgd door een continu infuus (hierbij geen je continu een klein beetje diureticum (gebruikelijke hoeveelheden zijn dan 120-500 mg per 24 uur). Bedenk je dat je bij een slechtere nierfunctie MEER diureticum moet geven!

33:50 Hoe weet je of een diureticum effectief is en wat doe je als er onvoldoende effect is?
Als een diureticum nou niet leidt tot een merkbaar effect, denk dan ook na of er inderdaad wel sprake is van volume-overbelasting voordat je blind een nieuwe shot diuretica geeft.

39:50 Als furosemide alleen onvoldoende werkt

41:00 In het geval van een hypokaliemie/kreatinine-stijging/hypernatriemie

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en wekelijkse tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen en we zouden het erg waarderen als je onze podcast een waardering zou willen geven op spotify, dank!

"Tsja... een pancreatitis, iets met buikpijn, pijnstilling, 4L infuus en afwachten toch?" Nee! Er komt veel meer kijken bij de diagnose en behandeling van een acute pancreatitis. Sterker nog, patiënten met een gecompliceerde acute pancreatitis kunnen de meest zieke patiënten van jouw ziekenhuis zijn.  Laat ons jou daarom in net onder de 45 minuten helemaal bijpraten en je wordt nooit meer verrast door dit verraderlijke ziektebeeld!

Shownotes
00.00 Inleiding

02:10 Functie en anatomie van de pancreatitis

05:00 Ontstaan van een acute pancreatitis

06:30 Uitlokkende factoren

14:30 Presentatie

15:45 Anamnese en lichamelijk onderzoek

19:45 Diagnose acute pancreatitis

20:10 Aanvullend- en beeldvormend onderzoek

28:30 Behandeling 

31:00 Voeding

33:40 Complicaties

35:15 Behandeling een biliaire pancreatitis

40:11 Timing van een cholecystectomie voor bilaire pancreatitis

41:27 Laatste puntjes

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en wekelijkse tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen.

We zijn weer terug voor seizoen 2 van de House of GodCast! Deze week verdiepen we ons in de diabetische ketoacidose en het hyperosmolair hyperglykemisch syndroom. In deze afleveringen leggen wij jou uit hoe een DKA/HHS ontstaat, waar je op moet letten bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek, en natuurlijk ook hoe je de pH, osmolaliteit en glucosewaardes weer in het gareel krijgt. 

00.00 Introductie

01:40 Overeenkomsten en verschillen

05:00 Ontstaanswijze van de diabetische ketoacidose en het hyperosmolair hyperglykemisch syndroom

11:40 Onderliggende oorzaken
Denk een een urineweginfectie, pancreatitis, myocardinfarct, intoxicatie, CVA of een psychologische stressor. Zoek altijd naar een uitlokkende oorzaak bij een DKA of HHS!

15:30 Anamnese en lichamelijk onderzoek

19:50 Aanvullend onderzoek

24:50 Elektrolyten bij een DKA/HHS

28:35 Behandeling

34:00 Hersenoedeem
Om het risico op hersenoedeem te verminderen moet je de effectieve osmolaliteit van het bloed blijven vervolgen (dit bereken je door 2x de natriumconcentratie op te tellen bij de glucoseconcentratie). Moet niet sneller dalen dan 1 mosmol/l per uur.

40:00 Wanneer over op subcutane insuline-behandeling?
Zorg dat je altijd eerst 1 a 2 uur voor het stoppen van de insulinepomp subcutaan insuline toedient!

41:30 Volledig subcutane behandeling?

42:40 Wanneer wel en wanneer niet een insuline-pomp

47:10 Tips en tricks

Volg ons op onze linkedin-pagina voor handige weetjes en feitjes die de podcast niet hebben gehaald, maar wel leuk zijn om te weten, nieuws over de podcast en wekelijkse tips die jij kunt gebruiken om een betere dokter te worden. We zijn ook nog steeds erg benieuwd naar wat jullie van onze podcast vinden, dus geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], laat ons weten waar je in de toekomst nog meer afleveringen over zouden willen horen.

Op 4 september zijn we er weer, dan komt aflevering 28 over DKA en HHS online, tot dan zijn wij beschikbaar via [email protected] voor vragen, suggesties en opmerkingen, tot het nieuwe seizoen!

Laws of the House of God:

I. Gomers don’t die.

II. Gomers go to the ground.

III. At a cardiac arrest, the first procedure is to take your own pulse.

IV. The patient is the one with the disease.

V. Placement comes first.

VI. There is no body cavity that cannot be reached with a #14 needle and a good strong arm.

VII. Age + BUN = Lasix dose.

VIII. They can always hurt you more.

IX. The only good admission is a dead admission.

X. If you don’t take a temperature, you can’t find a fever.

XI. Show me a BMS who only triples my work, and I will kiss his feet.

XII. If the radiology resident and the BMS both see a lesion on the chest X-ray, there can be no lesion there.

XIII. The delivery of medical care is to do as much nothing as possible.